Karma Karışık Depresyon

Kürşat Altınbaş

Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi

Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı

Çanakkale, Türkiye

2.Psikiyatri Zirvesi/9.Ulusal Anksiyete Kongresi

12.03.17, Antalya

Karma Durumlar Fenomenoloji

Yaygınlık ve Klinik Görünüm

Seyir ve Tedavi Yansımaları

Sözün özü

7 dakika

5 dakika

8 dakika

5 dakika

1899-Weygandt karma durumlar

üzerine ilk kitabı yayınladı

1899-Kraepelin karma durumları

kavramsallaştırdı (6th sürüm)

1896-İlk kez Kraepelin karma

durumlar tanımlamasını

kullandı (5th sürüm)

1913-Kraepelin karma

durum sınıflamasının son

hali (8th sürüm)

1952-DSM-I

Karma Durumların Tarihsel Evrimi

1987-DSM-III-R

1994-DSM-IV

2000-DSM-IV-TR 1968-DSM-II

1980-DSM-III 2013-DSM-5

1957-Leonhard

UP ve BP

duygudurum boz.

ayrımı yaparak

hastalıkların

tekrarlayıcı

doğasını vurgular

2007-Koukopoulos ve ark.

fiziksel-motor ajitasyonu

ajite depresyonun özelliği

olarak tanımlar

2000-Benazzi karma depresyonu

depresyona eşlik eden en az 2

hipomanik belirti olarak tanımlar

1999-

Koukopoulos ve

ark. ajite

depresyonun

DSM’de

tanınmadığına

dikkat çeker

1998-

Akiskal ve

ark. maniye

eşlik eden en

az 2 depresif

belirtiyi

karma mani

olarak

tanımlar ve

irritabiliteye

vurgu yapar.

1997-Perugi

ve ark.

depresif

karma

durumlar için

Pisa-San

Diego

ölçütlerini

tanımlar

1

Saf mani Saf depresyon

Karma Durumlar

Manik Depresif Karma

Karma Durumlar?

Duygudurum Psikomotor etkinlik Düşünce akışı

(Saf) mani

İnhibe mani

Fakir düşünceli mani

Manik stupor

Depresif-anksiyöz mani

Uyarılmış depresyon

Fikir uçuşmalı

depresyon

(Saf) depresyon

Fornaro ve ark. Expert Opin Pharmacother. 2012;13(14):2037-51.

Uyarılmış Depresyon

Depresif-Anksiyöz

Mani

Saf Depresyon

Fikir Uçuşmalı

Depresyon

- Düşünce + Düşünce

+ Motor

Etkinlik

- Motor

Etkinlik

Depresif

Duygudurum

Malhi ve ark. CNS Spectrums 2016’dan

uyarlanmıştır.

Eksite depresyon,

fikir uçuşmasıyla birlikte

Depresyon

Mani

Karma

Dönem

Disforik mani

Goldberg ve ark. Am J Psyh 2009;166:173-181.

Borderline KB

Şizoaffektif

Bozukluk

Akut ve Geçici Psikotik

Bozukluklar

Karma mani Karma depresyon

≥3 manik

belirti

≥3

depresyon

belirtisi

Karma Dönem& Karma Durum

Karma Dönem

Kraepelin‘in

Dikotomisi Tanısal Sınıflandırma

Sistemleri

Kraepelin‘in

Karma Durumları

DSM-5

Karma Belirtiler

“Gidiş Belirleyicisi”

Kategorik

Boyutsal

DSM-5 Karma Gidiş Belirteci

Eğer baskın olarak depresyon var ise, Majör Depresif Dönem ölçütleri tamamen

karşılanmalı, ve aşağıdaki belirtilerden en az 3’ü hastalık dönemi boyunca neredeyse

her gün bulunmalı

1. Yükselmiş, kabarmış duygudurum

2. Benlik saygısında artma veya grandiyözite

3. Normalde olduğundan daha konuşkan olma veya basınçlı konuşma

4. Fikir uçuşması veya düşüncelerin yarışmasına ilişkin öznel deneyim

5. Enerji veya amaca yönelik etkinlik artışı

6. Olumsuz sonuçları olabilecek etkinliklere artmış veya aşırı katılma

7. Uyku ihtiyacında azalma

Karma belirtiler başkaları tarafından gözlenebilir ve kişinin olağan davranışlarında

değişimi gösterir

Hem Mani hem de Depresyon dönemi ölçütlerini karşılayan kişiler ‘Karma (belirtili)

özellikli Manik Dönem’ olarak tanımlanmalı

Karma gidiş belirteci Majör Depresif Bozukluk, Bipolar I ve Bipolar II bozukluklar ve BTA

Bipolar Bozukluk’ta yaşanılan depresif dönemler için kullanılabilir.

Karma belirtiler bir maddenin doğrudan psikolojik etkilerine bağlı değildir

APA. DSM-5, 2013

DSM-5 Karma Gidiş Belirteci

Eğer baskın olarak depresyon var ise, Majör Depresif Dönem ölçütleri tamamen

karşılanmalı, ve aşağıdaki belirtilerden en az 3’ü hastalık dönemi boyunca neredeyse

her gün bulunmalı

1. Yükselmiş, kabarmış duygudurum

2. Benlik saygısında artma veya grandiyözite

3. Normalde olduğundan daha konuşkan olma veya basınçlı konuşma

4. Fikir uçuşması veya düşüncelerin yarışmasına ilişkin öznel deneyim

5. Enerji veya amaca yönelik etkinlik artışı

6. Olumsuz sonuçları olabilecek etkinliklere artmış veya aşırı katılma

7. Uyku ihtiyacında azalma

Karma belirtiler başkaları tarafından gözlenebilir ve kişinin olağan davranışlarında

değişimi gösterir

Hem Mani hem de Depresyon dönemi ölçütlerini karşılayan kişiler ‘Karma (belirtili)

özellikli Manik Dönem’ olarak tanımlanmalı

Karma gidiş belirteci Majör Depresif Bozukluk, Bipolar I ve Bipolar II bozukluklar ve BTA

Bipolar Bozukluk’ta yaşanılan depresif dönemler için kullanılabilir.

Karma belirtiler bir maddenin doğrudan psikolojik etkilerine bağlı değildir

APA. DSM-5, 2013

DSM-5 Karma Gidiş Belirteci

Eğer baskın olarak depresyon var ise, Majör Depresif Dönem ölçütleri tamamen

karşılanmalı, ve aşağıdaki belirtilerden en az 3’ü hastalık dönemi boyunca neredeyse

her gün bulunmalı

1. Yükselmiş, kabarmış duygudurum

2. Benlik saygısında artma veya grandiyözite

3. Normalde olduğundan daha konuşkan olma veya basınçlı konuşma

4. Fikir uçuşması veya düşüncelerin yarışmasına ilişkin öznel deneyim

5. Enerji veya amaca yönelik etkinlik artışı

6. Olumsuz sonuçları olabilecek etkinliklere artmış veya aşırı katılma

7. Uyku ihtiyacında azalma

Karma belirtiler başkaları tarafından gözlenebilir ve kişinin olağan davranışlarında

değişimi gösterir

Hem Mani hem de Depresyon dönemi ölçütlerini karşılayan kişiler ‘Karma (belirtili)

özellikli Manik Dönem’ olarak tanımlanmalı

Karma gidiş belirteci Majör Depresif Bozukluk, Bipolar I ve Bipolar II bozukluklar ve BTA

Bipolar Bozukluk’ta yaşanılan depresif dönemler için kullanılabilir.

Karma belirtiler bir maddenin doğrudan psikolojik etkilerine bağlı değildir

APA. DSM-5, 2013

• Tanı ölçütlerine göre değişken

– Katı ölçüt = düşük oranlar

– Geniş ölçüt = yüksek oranlar

• ≥1 manik belirti UP %22-50 BP ≥%50

• ≥3 manik belirti UP %7-23 BP %10-16

Karma Depresyon-Yaygınlık

Koukopoulos & Sani Acta Psychiatr Scand. 2014: 129: 4–16.

Değerlendirme Aracı UP Depresyon

(%)

Bipolar Depresyon

(%)

ICD-10

AMPD-Sistemi

Motor huzursuzluk (35)

Irritabilite (15)

Çelinebilirlik(7)

Motor huzursuzluk (29-16)

Irritabilite (17-16)

Fikir uçuşması (14-20)

SCID-CV

Hypomania Interview

Guide

Psikomotor ajitasyon(30.5) Artmış zevk veren etkinlik (26.5)

Irritabilite (13.8)

Konuşkanlık (11.7)

RDC

SADS

Artmış amaca yönelik etkinlik(12)

Olağandışı enerjik (11)

Yükselmiş/kabarmış

duygudurum(11)

Artmış amaca yönelik etkinlik (12)

Olağandışı enerjik (11)

Yükselmiş/kabarmış

duygudurum(11)

Psychiatric Diagnosis

Screening Questionnaire

(self report) DSM-IV-TR

Etkinliklere aşırı katılım(15)

Konuşkanlık(14.9)

Itkisellik(14.3)

DSM-IV-TR RDC

SADS

Irritabilite(57)

Psikomotor ajitasyon(39.4)

Kabarmış duygudurum(13.4)

Karma Depresyon Yaygınlık

Koukopoulos & Sani. Acta Psychiatr Scand 2014’ten uyarlama

Değerlendirme Aracı UP Depresyon

(%)

Bipolar Depresyon

(%)

ICD-10

AMPD-Sistemi

Motor huzursuzluk (35)

Irritabilite (15)

Çelinebilirlik(7)

Motor huzursuzluk (29-16)

Irritabilite (17-16)

Fikir uçuşması (14-20)

SCID-CV

Hypomania Interview

Guide

Psikomotor ajitasyon(30.5) Artmış zevk veren etkinlik (26.5)

Irritabilite (13.8)

Konuşkanlık (11.7)

RDC

SADS

Artmış amaca yönelik etkinlik(12)

Olağandışı enerjik (11)

Yükselmiş/kabarmış

duygudurum(11)

Artmış amaca yönelik etkinlik (12)

Olağandışı enerjik (11)

Yükselmiş/kabarmış

duygudurum(11)

Psychiatric Diagnosis

Screening Questionnaire

(self report) DSM-IV-TR

Etkinliklere aşırı katılım(15)

Konuşkanlık(14.9)

Itkisellik(14.3)

DSM-IV-TR RDC

SADS

Irritabilite(57)

Psikomotor ajitasyon(39.4)

Kabarmış duygudurum(13.4)

Karma Depresyon Yaygınlık

Koukopoulos & Sani. Acta Psychiatr Scand 2014’ten uyarlama

Değerlendirme Aracı UP Depresyon

(%)

Bipolar Depresyon

(%)

ICD-10

AMPD-Sistemi

Motor huzursuzluk (35)

Irritabilite (15)

Çelinebilirlik(7)

Motor huzursuzluk (29-16)

Irritabilite (17-16)

Fikir uçuşması (14-20)

SCID-CV

Hypomania Interview

Guide

Psikomotor ajitasyon(30.5) Artmış zevk veren etkinlik (26.5)

Irritabilite (13.8)

Konuşkanlık (11.7)

RDC

SADS

Artmış amaca yönelik etkinlik(12)

Olağandışı enerjik (11)

Yükselmiş/kabarmış

duygudurum(11)

Artmış amaca yönelik etkinlik (12)

Olağandışı enerjik (11)

Yükselmiş/kabarmış

duygudurum(11)

Psychiatric Diagnosis

Screening Questionnaire

(self report) DSM-IV-TR

Etkinliklere aşırı katılım(15)

Konuşkanlık(14.9)

Itkisellik(14.3)

DSM-IV-TR RDC

SADS

Irritabilite(57)

Psikomotor ajitasyon(39.4)

Kabarmış duygudurum(13.4)

Karma Depresyon Yaygınlık

Koukopoulos & Sani. Acta Psychiatr Scand 2014’ten uyarlama

mHCL ölçütleri Toplam UP BP

Daha az utangaç veya tutuk olurum 27.6 26.2 29.5

Dikkatim daha kolay dağılır 61.9 62.3 61.4

Düşüncelerim konudan konuya sıçrar 44.8 45.9 43.2

Daha fazla sabırsızım ve/veya daha kolay sinirlenirim 54.3 65.6 38.6

Başkaları için tüketici veya sinirlendirici olabilirim 41.0 36.1 47.7

Duygudurumum daha yüksek, daha iyimserdir 27.6 21.3 36.4

Daha fazla çay/kahve içerim 30.5 21.3 43.2

Daha fazla sigara içerim 29.5 31.1 27.3

Karma Depresyonda Manik Belirtiler

UP: Unipolar depresyon

BP: Bipolar depresyon

Yayımlanmamış veri. mHCL Çalışma Grubu.

“Daha fazla seksle ilgilenirim

ve/veya artmış cinsel arzularım

vardır”

“Daha fazla tartışmaya girerim”

“Daha fazla çay/kahve içerim”

“Daha fazla sabırsızım

ve/veya daha kolay

sinirlenirim”

Altınbaş ve ark. J Affect Disord. 2014;152-154:478-82.

UP & BP Karma Depresyon

Unipolar depresyon Bipolar depresyon

• Erken başlangıç

• Yüksek oranda psikiyatrik (anksiyete-, stres-, alkol/madde

–ilişkili bozukluklar) ve diğer tıbbi hastalık eş tanısı

• Daha uzun hastalık ve daha kısa düzelme dönemleri

• Yüksek özkıyım oranları

• Daha sık psikotik belirti ve kötü işlevsellik

Malhi ve ark. Exclusion of overlapping symptoms in DSM-5 mixed features specifier: heuristic diagnostic and treatment

Implications. CNS Spectrums 2016;21:1-8.

Klinik Seyir

Fiedorowicz et al. Am J Psych 2011;168:40-48.

Bipolaritenin Öngörücüsü

Olabilir mi?

Uyku ihtiyacında azalma

Olağandışı enerji

Amaca yönelik etkinlik artışı

Grandiyözite

Yükselmiş/kabarmış duygudurum

Mani ya da hipomaniye kadar geçen zaman

Değişken HR %95 G.A. HR p değeri

Fiedorowicz ve ark. Am J Psych 2011;168:40-48

Bugünkü Karma UP Depresyonlar

Gelecekte BP mı Oluyor?

Karma depresyonda bipolariteye dönüşüm oranı ilk

5 yılda her yıl yaklaşık %2.5

İlk yazar adı (Yıl) N Ort. (SS)

İzlem süresi

(yıl)

Bipolar II

(%)

Bipolar I

(%)

Toplam

Dönüşüm

(%)

Beesdo (2009) 649 ~ 7 1.7 2.3 4.0

Coryell (1995) 381 10 5.0 5.2 10.2

Geller (2001) 72 9.9 (1.5) 15.3 33.3 48.6

Goldberg (2001) 74 14.7 25.7 14.9 40.5

Kovacs (1994) 60 6.3 15.0

McCauley (1993) 65 3 6.2 1.5 7.7

Rao (1995) 26 7.0 (0.5) 19.2

Strober (1982) 60 3-4 0 20.0 20.0

Strober (1993) 58 2 8.6

Bugünkü Karma UP Depresyonlar Gelecekte

BP mı Oluyor?

Fiedorowicz ve ark. Am J Psych 2011’den uyarlama

Soru?

Karma belirtilerle karşılaştığınızda

tedavi planınızı değiştirir misiniz?

Goldberg ve ark. Am J Psyh 2009;166:173-181.

Karma depresyonda lityum ve antidepresanlar

daha az tercih edilmiş

Karma Depresyonda Tedavi

Karma Depresyon Saf Depresyon Mani

Manik Kayma

Karma Depresyonda

Antidepresanlar

Goldberg ve ark. Am J Psychiatry 2007; 164:1348–1355

Depresyondan düzelmeye kadar geçen zaman farksız

Manik belirti sayısında anlamlı artma

BP depresyonda ≥2 manik belirti

• Manik kayma grubunda

anlamlı daha fazla olan

YMRS ölçütleri

– Artmış motor etkinlik-enerji

– Konuşma

– Düşünce içeriği

Frye ve ark. Am J Psychiatry 2009.

AD Tedavi Öncesi Mani Belirti Şiddeti

Antidepresana

Yanıtsız

N=44

Antidepresana

Yanıt var

N=84

Manik

Kayma

N=44

Karma Depresyonda

Antidepresanlar

• 51 UP depresyon tanılı hasta

• Antidepresan tedavi sonrası 3 aylık izlem

• 0, 1 ve 3. aylarda YMRS, HAMDRS, mHCL-32

ile değerlendirme

• 3 aylık izlem sonunda 3 hastada manik kayma

• Manik belirti sayısı açısından fark yok

Karma Depresyonda

Antidepresanlar

Altınbaş K, Seyhanlı Aksoy S. Impact of Antidepressant Treatment on the Number of Manic Symptoms in Unipolar

Depression: 3 months follow-up study. ISBD 2017 Poster presentation.

Fornaro et al. Atypical antipsychotics in the treatment of acute bipolar depression with mixed features: a systematic

review and exploratory meta-analysis of placebo-controlled clinical trials. Int J Mol Sci. 2016;17: 241.

Karma Depresyonda

Antipsikotikler

Plaseboya kıyasla antipsikotikler ile

YMRS ve MADRS puanlarında anlamlı düşme

Karma belirtiler tedavi planını

değiştirmeli mi?

• Antidepresana kötü yanıt1

• Antipsikotiğe görece iyi yanıt 2-3

• İrritabl duygudurum antipsikotiğe yanıtın bir

göstergesi olabilir4

1. Goldberg ve ark. The Am J Psych 2009;166,173–181.

2. Koukopoulos ve ark. Acta Psych Scand Suppl. 2007;50–57.

3. Fornaro et al. Int J Mol Sci. 2016; 17(2): 241.

4. Pae ve ark. Journ Affect Disord. 2012;136(3):1059-61

Stahl et al. Guidelines for the recognition and management of mixed depression. CNS Spectrums, 2017, 1-17.

Karma Depresyonda Tedavi

Kraepelin’in bulguları Güncel bulgular

Epidemiyoloji Yaşam boyu karma durum %60

Kadınlarda daha sık

%5-70, Ortalama %43

(tanımlamaya göre değişken)

Kadınlarda daha sık

Fenomenoloji Anksiyete, ajitasyon, suisidalite,

psikotik ve katatonik özellikler

Anksiyete, ajitasyon, suisidalite,

psikotik ve katatonik özellikler

Başlangıç yaşı Erken yaşta daha sık, ileri evrelerde

hastalık dönemleri uzama eğiliminde

Erken-Geç başlangıç ve fark yok

yönünde bulgular

Dönem süresi Daha uzun ve tedavisi güç Daha uzun-kısa ve fark yok

yönünde bulgular

Seyir-Sonlanım Çok daha kötü Fark yok ve daha kötü yönünde

farklı bulgular

Komorbidite

----------

Madde kullanım oranı yüksek ve

fark yok yönünde bulgular

Aile çalışmaları ---------- Saf maniye kıyasla fark yok

Özetle…

• Karma depresyon hem UP hem de BP’ta yaygın

• Klinik seyir daha kötü

• Depresyondaki manik belirti sayısı kayma ve

bipolarite ile ilişkili

• Antidepresan ile tedavide dikkat!!

• Yeni kuşak antipsikotikler ile görece iyi yanıt

Cevapsız Sorular?

• Distraktibilite, irritabilite ve psikomotor ajitasyon

dışlanması?

• Hangi değerlendirme araçlarını kullanalım?

• UP-BP karma depresyon ortaya çıkış şekli aynı mı?

• Tedavi seçeneklerinin ödünç kullanımı klinik

uygulamada nasıl riskler getirir?