karolinska institutetpingpong.ki.se/public/pp/public_courses/course05933...härstammar från...

Vårdpersonals attityd och relation till personer med borderline

personlighetsstörning och självskadebeteende

Attitude and relation amongst health personnel towards people with

borderline personality disorder and self harm behavior

KAROLINSKA INSTITUTET Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Omvårdnad Examensarbete, 15 hp Vårterminen 2008

Författare: Malin Andersson och Sofie Ungestål


Vårdpersonals attityd och relation till personer med borderline personlighetsstörning och självskadebeteende Abstrakt Bakgrund: Borderline personlighetsstörning (BPS) karaktäriseras främst av känslor med tydlig impulsivitet, växlande självbild samt en kronisk tomhetskänsla. Vanligt förekommande är bland annat självskadebeteende och upprepade suicidförsök. Vårdpersonalens attityder i mötet med patienter med BPS och självskadebeteende är genomgripande negativ i jämförelse med andra patientgrupper. Syfte: Syftet är att undersöka vilka omvårdnadsfaktorer som sjuksköterskan anser vara viktiga för en bra attityd och relation till personer med BPS och självskadebeteende. Metod: Metoden som användes var en litteraturstudie där 12 vetenskapliga artiklar analyserades och bearbetades, varav sex var kvantitativa och sex var kvalitativa. Resultat: Utifrån artiklarnas resultat identifierades tre kategorier: kunskap, stöd och relationen till patienten. Ökad kunskap genom utbildning om BPS och självskadebeteende förbättrade den negativa attityden. Sjuksköterskorna ansåg att organisatoriskt och emotionellt stöd var viktiga omvårdnadsfaktorer för etablerandet och upprätthållandet av en meningsfull relation till patienten. De betonade även betydelsen av att visa empati och att kunna sätta gränser. Diskussion: Resultatet har diskuterats utifrån Travelbees kommunikationsbegrepp. Centrala diskussionsämnen var kommunikationens betydelse för att kunna etablera en relation mellan sjuksköterska och den sjuke samt att kunna se den sjukes omvårdnadsbehov. Konklusion: Kunskap och stöd till sjuksköterskorna är förutsättningar för att etablera en meningsfull relation. Åtgärderna kan vara ekonomiskt kostsamma, men kommer på lång sikt att gynna vården. Nyckelord: borderline personlighetsstörning, självskadebeteende, attityder, relation, kommunikation, omvårdnadsfaktorer


Attitude and relation amongst health personnel towards people with borderline personality disorder and self harm behavior Abstract Background: Borderline personality disorder (BPD) is characterized mainly of emotions with a distinct impulsiveness, changing self image and a chronic feeling of emptiness. Self harm and repeated suicidal attempts are common. The attitudes amongst health personnel towards patients with BPD and self harm are more negative in comparison to other patient groups. Aim: The aim of the study was to investigate which nursing factors nurses thought were important for a good attitude and relation to patients with BPD and self harm. Method: The method used was a literature review which included 12 scientific articles that were analyzed and processed whence six were quantitative and six were qualitative. Results: There were three categories identified from the results of the articles: knowledge, support and the relation to the patient. Increased knowledge through education about BPD and self harm improved the negative attitudes. The nurses emphasized that organizational and emotional support were important nursing factors for the establishment and maintenance of a meaningful relation to the patient. They also stressed the importance of showing empathy and setting limits. Discussion: The result is illuminated based on Travelbee´s concept of communication. Central themes for discussion was the importence of communication to establish a relation between the nurse and the person who is ill, and be able to se the need for nursing care. Conclusion: Knowledge and support for the nurses are requirements for establishing a meaningful relation. The motions can be economically expensive, but on a long term basis it will benefit the care. Keywords: borderline personality disorder, self harm, attitudes, relation, communication, nursing factors

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING .......................................................................................................................... 1

BAKGRUND .......................................................................................................................... 1

Borderline personlighetsstörning ......................................................................................... 1 Etiologi ........................................................................................................................... 2

Attityder ............................................................................................................................... 3 PROBLEMFORMULERING .............................................................................................. 6

TEORETISK REFERENSRAM .......................................................................................... 4

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR .............................................................................. 6

METOD .................................................................................................................................. 7

Metodval .............................................................................................................................. 7 Datainsamling ...................................................................................................................... 7 Dataanalys............................................................................................................................ 8

RESULTAT ............................................................................................................................ 9

Kunskap ............................................................................................................................... 9 Stöd .................................................................................................................................... 10

Organisatoriskt............................................................................................................. 10 Emotionellt ................................................................................................................... 11

Relationen till patienten ..................................................................................................... 11 DISKUSSION ....................................................................................................................... 13

Metoddiskussion ................................................................................................................ 13 Resultatdiskussion.............................................................................................................. 14

Kommunikationsprocessen ........................................................................................... 14 Interaktionsprocessen................................................................................................... 14 Kommunikationens innehåll ......................................................................................... 15 Kommunikationsfärdigheter och förmågor .................................................................. 16 Kommunikationstekniker och misslyckanden ............................................................... 16

Konklusion......................................................................................................................... 17 REFERENSER..................................................................................................................... 18

BILAGA

INLEDNING Vi har, genom vår kliniska erfarenhet, upplevt att patienter med borderline personlighetsstörning väcker mycket känslor hos personal och andra patienter. Detta leder ofta till diskussioner, motsättningar och svåra etiska ställningstaganden bland vårdpersonalen. De känslomässiga svårigheter som personalen upplever med dessa patienter kan medföra ett dåligt patientbemötande samt att vården blir bristfällig. Alla som arbetar inom hälso- och sjukvården, oavsett arbetsplats, kommer att möta denna patientgrupp. Vi tror att denna studie kommer att gynna oss i vårt framtida yrke och likväl vara till glädje för andra. BAKGRUND

Borderline personlighetsstörning En personlighetsstörning definieras som ett mönster av inre upplevelser och beteenden som skiljer sig markant från förväntningarna i individens kultur, som är genomgripande och oföränderlig. Den uppkommer i tonåren eller i tidig vuxen ålder och leder till lidande och funktionsnedsättning (APA, 2000). I en enkätundersökning gjord år 2001 konstateras förekomsten av personlighetsstörning i Sverige vara 11 procent. Prevalensen av de specifika personlighetsstörningarna bedöms variera mellan 0,5 och 3 procent (Svenska psykiatriska föreningen [SPF], 2006). Det finns tio olika typer av personlighetsstörningar samt en ospecificerad. De grupperas i tre kluster A, B och C. Vanligt förekommande är att individer med personlighetsstörning uppfyller kriterier från olika kluster (APA, 2000). I kluster B ingår antisocial-, histrionisk-, narcissistisk- och borderline personlighetsstörning. ICD-10 är Världshälsoorganisationens (WHO) klassificeringssystem för olika diagnoser (Socialstyrelsen, 2002). Där är borderline personlighetsstörning (BPS) underordnat emotionellt instabil personlighetsstörning tillsammans med aggressiv- och explosiv personlighetsstörning (a.a.). BPS kännetecknas främst av känslor med tydlig impulsivitet, växlande självbild samt en kronisk tomhetskänsla. Personer med diagnosen BPS försöker intensivt undvika verkliga och förmodade separationer, som väcker rädsla och ilska, vilket kan leda till självskadebeteende och suicidala handlingar. Dessa personer har ofta instabila och intensiva förhållanden. De kan idealisera relationer, men kan skifta snabbt till att nedvärdera dem på grund av en upplevd bristande omtanke (APA, 2000).

1

Impulsiviteten leder till plötsliga och dramatiska förändringar i mål, värderingar, karriär och sexualitet. Vanligt förekommande är spel- och substansmissbruk, osäkert sex, ett oansvarsfullt spenderande av pengar, självskadebeteende och upprepade suicidförsök (APA, 2000). 10 procent av personer som har BPS begår självmord (Nehls, 1999).

Självskadebeteende är ett uttryck för att stilla en outhärdlig spänning och kan användas för att tillfälligt lindra ångest och annan psykisk smärta. Det kan även vara ett rop på hjälp. Initialt är avsikten inte att dö, men när livssituationen blir svårhanterlig kan självskadebeteendet övergå i självmordshandlingar (Ottosson, 2004). Självdestruktivitet kan även ”smitta” till andra (Allgulander, 2005). En aggressiv och impulsiv personlighet tycks spela större roll för suicidalt beteende bland vuxna (a.a.).

Av de personer som är diagnostiserade med BPS är 70-77 procent kvinnor. Osjälvständighet, ilska, krävande och promiskuösa beteenden hos kvinnor uppfattas ofta som symptom på BPS. Men dessa egenskaper hos män är förbisedda, då detta ses som ett stereotypt manligt beteende. Män diagnostiseras istället oftare med antisocial personlighetsstörning (APS) (Nehls, 1998). Både APS och BPS karakteriseras av ett manipulativt beteende. Personer med BPS anses manipulativa i syfte att erhålla vårdpersonalens omsorg och bekräftelse (APA, 2000). Ett självskadebeteende upplevs ofta som manipulation hos personalen, och kan även ses som ett försök att få uppmärksamhet (Bowers, 2003). Det finns ett litet forskningsunderlag gällande effektiv behandling av BPS. En terapiform som i studier har visats vara effektiv är dialektisk beteendeterapi, DBT (Allgulander, 2005). Patienten får lära sig att hantera och bli medveten om smärtsamma känslor för att förhindra självdestruktivt beteende. Antidepressiva läkemedel (SSRI) och antipsykosmedel kan prövas, men eftersom många med BPS även har ett substansmissbruk försvåras behandlingen och utvärderingen av dessa (a.a.). Uppföljningsstudier 10 år efter diagnostisering visar att fler än hälften av personer med BPS inte längre uppfyller samtliga kriterier för diagnosen (APA, 2000).

Etiologi

Aktuell forskning visar att orsaken till BPS förmodligen inte består i en händelse, utan en kombination av flera faktorer. BPS omfattar genetiska, biologiska och sociala förhållanden (Nehls, 1998). Det verkar troligt att det finns en genetisk benägenhet; Cullberg menar (2000) att speciellt barn till psykotiska föräldrar löper en större risk att utveckla BPS. Risken att utveckla BPS är fem gånger så stor om en släkting har sjukdomen (APA, 2000). Även tidiga brister i föräldraanknytningen samt upplevelse av en starkt traumatiserande barndom är av stor betydelse (a.a.). Hummelvoll menar (2005) att föräldrarnas oförmåga att sätta gränser för acceptabelt beteende och vara tydliga gällande krav, stöd och omsorg kan spela in. Det kan leda till en instabil identitetsuppfattning (a.a.).

2

Attityder Orden attityd och inställning har samma etymologiska ursprung i nästan alla språk (Helkama, Myllyniemi & Liebkind, 2000). Attityder är de antaganden och känslor som förutsäger våra reaktioner till objekt, personer och händelser (Myers, 2004). Ajzen (2005) anser att det är en tendens att påverkas fördelaktigt eller ofördelaktigt på dessa företeelser som skapar attityden. Gemensamt för socialpsykologer är att begreppet attityd kännetecknas av att vara värderingsbart (a.a.). Helkama et al. (2000) menar att eftersom attityderna är socialt konstruerade företeelser i vår sociala värld, erhålls attityder genom inlärning. En tradition som härstammar från filosofen Platon är att definiera en attityd så att den inkluderar känsla, tanke och handling (a.a.). Ajzen (2005) menar att känsloresponsen (affekt) kan delas upp i verbal- och icke verbal respons. Den verbala uttrycker känslor gentemot attitydobjektet, som exempelvis beundran eller avsky. Den ickeverbala responsen innefattar ansiktsmimik, kroppshållning, och fysiologiska reaktioner som puls- och blodtrycksökning (a.a.).

Tankeresponsen (kognition) reflekterar uppfattning och tankar om attitydobjektet som uttrycks verbalt, som att tro att något är på ett visst sätt. Den ickeverbala responsen är svårare att bedöma och dess information är mer indirekt än den verbala (Ajzen, 2005). Den verbala handlingsresponsen (konation) är uttryck för avsikter eller beteenden gentemot attitydobjektet, som att personer med en negativ attityd mot sjukvårdspersonal utrycker att de inte tänker besöka sjukhus i onödan. Samma person som visar detta på ett ickeverbalt sätt besöker inte sjukhuset alls (Ajzen, 2005). Vårdpersonalens attityder i mötet med BPS-patienter liksom självdestruktivt beteende är genomgripande negativ i jämförelse med andra patientgrupper, som schizofreni och depression (Fraser & Gallup 1993; McAllister, Creedy, Moyle & Farrugia, 2002). Patienterna blir inte bekräftade då personalen uppträder nonchalant och otillgängligt (Fraser & Gallup, (1993). I en studie av Markham och Trower (2003) deltog 48 sjuksköterskor, där majoriteten hade negativa erfarenheter av att arbeta med patienter med BPS, medan arbetet med schizofrena och deprimerade upplevdes som positivt. I en studie med 352 akutvårdssjuksköterskor (McAllister et al, 2002) ansåg de flesta att det var slöseri med tid att handskas med patienter med självskadebeteende. Sjuksköterskor tenderar att vara mindre empatiska mot patienter med BPS-diagnos (Fraser & Gallup, 1993). De har svårt att hantera patientens känslor, vilka uppfattas som en ”attack” och inte som ett uttryck för patientens lidande (a.a.). Personer med BPS beskrivs som ”inte sjuka”, ”manipulativa”, ”svårare”, ”arga” och ”hatfulla”. Det visar på empatibrist som kan leda till en otillräcklig vård (Nehls, 1998). I en litteraturstudie av Hamilton & Manias (2006) har sjuksköterskors muntliga och skriftliga språk inom den psykiatriska slutenvården studerats. Studien visade att sjuksköterskorna ofta använde sig av interna uttryck som beskrev förhållandet mellan sjuksköterska och patient, där de till exempel beskrev patienten som ”föraktad återvändare” (Hamilton & Manias, 2006, s. 90). Språket som användes beskrev även patientens beteende och händelser på ett värdeladdat och negativt sätt som inte hade något att göra med det terapeutiska arbetet.

3

Då sjuksköterskorna anser att prognosen är dålig, och patienter med BPS inte alltid tillgodogör sig behandlingen tillfredsställande, påverkar detta deras attityd mot patienterna (Markham, 2003). Markham och Trower (2003) menar att patienter med BPS uppfattas av vårdpersonalen som att de har större möjlighet att kontrollera sitt beteende, jämfört med patienter med schizofreni och depression. Detta leder till att personalen känner mindre sympati för dem, vilket bekräftas av Nehls (1998). I James och Cowmans studie (2007) angav sjuksköterskor att det är måttligt till mycket svårt att ansvara för patienter med BPS i öppenvård trots att de anser sig ha förmåga och kunskap. Av 157 sjuksköterskor i studien ansåg 81 procent att det bristfälliga omhändertagandet och tillgängligheten var den största orsaken till dålig vård (a.a.). Detta bekräftades av patienter som såg sin diagnos som en stämpel. De ansåg att de visserligen uppfyller kriterierna för diagnosen, men att den inte leder till adekvat vård (Nehls, 1999). Patienterna i studien önskade att personalen skulle se deras självdestruktiva beteende som ett sätt att kontrollera emotionell smärta och inte som ett sätt att kontrollera andra (a.a.). Rädslan att bli manipulerad kunde leda till att anknytningsprocessen till patienten avstannade (Nehls, 1998). I de fall sjuksköterskorna menade att det fanns goda förutsättningar för behandling, och patienterna inte tillgodosåg sig den, väckte det ilska och mindre empati i jämförelse med patienter med diagnosen egentlig depression (Forsyth, 2007). När sjuksköterskorna uppfattar patienternas negativa beteende som avsiktligt och envetet leder det till att de känner en hopplöshet inför behandlingens effektivitet (Nehls, 1998). I Markham och Trowers studie (2003) känner vårdpersonal till en början optimism inför BPS-patienters behandling, men den utmanas när patienterna misslyckas. Då kan personalen förlora tilltron till sin egen förmåga vilket leder till en känsla av hopplöshet. Sjuksköterskor upplever att patienter med BPS är farligare än patienter med schizofreni och depression. Skötare gjorde däremot ingen sådan åtskillnad (Markham, 2003).

TEORETISK REFERENSRAM Som teoretisk referensram används begreppet kommunikation i Joyce Travelbees teori om mellanmänskliga relationer. Den utvecklades som en reaktion på den avhumanisering som hon upplevde i USA efter andra världskriget. Travelbee menade att det behövdes en humanistisk revolution där den enskilda individen skulle stå i centrum (Travelbee, 2001). Travelbee (2001) menar att det är sjuksköterskans mål att skapa en mellanmänsklig relation mellan patienten och sjuksköterskan. Genom denna relation hjälper sjuksköterskan patienten att finna hopp och mening för att kunna hantera upplevelse av sjukdom och lidande. Travelbee väljer att inte använda sig av ordet patient, då hon anser att det etiketterar och är stereotypt. Författarna har dock valt att använda detta ord för att underlätta för läsaren (a.a.). Kommunikation är ett av flera begrepp i hennes teori; den sker genom samtal och tystnad, som utseende, beteende, hållning, ansiktsuttryck och gester (Travelbee, 2001). Begreppet kommunikation delas in kommunikationsprocess, kommunikation- och interaktionsprocess,

4

kommunikationens innehåll, kommunikationsfärdigheter eller – förmågor, kommunikationstekniker samt när kommunikationen misslyckas (a.a.). Kommunikationen är en handling och en process som kräver att det ska finnas en avsändare, en mottagare, och ett budskap (Travelbee, 2001). Den är en dynamisk kraft som har djup inverkan på graden av mellanmänsklig närhet. Kommunikationen kan användas till att närma sig människor, stöta bort dem, att såra eller till att ge hjälp. Sjuksköterskans grundläggande intention och uppfattning av patienten är alltid uttalad i mötet, även om den inte uttrycks med ord (a.a.). Även Ajzen menar (2005) att en negativ ickeverbal attityd kan förmedlas lika effektivt som en verbal. Interaktionsprocessens första av tre mål är att lära känna den sjuke, och för det krävs en insikt om vad som ska uppnås i den mellanmänskliga relationen. Det andra målet är att fastställa och tillvarata den sjukes omvårdnadsbehov. Förutsättningen är att sjuksköterskan vet varför behovet ska tillvaratas. Det tredje målet för en god interaktion är att sjuksköterskan har insikt om hennes mål och syfte. Detta uppnås genom att förstå hur hon kan kommunicera och samspela med den sjuke (Travelbee, 2001). I en studie av Nehls (1998) framgår att anknytningsprocessen mellan patient och sjuksköterska upphör när sjuksköterskan känner en rädsla för att bli manipulerad. Travelbee (2001) vill förtydliga att interaktionsprocessen, inte kommunikationen, är målet (som uppnås genom en verbal eller ickeverbal kommunikation mellan patient och sjuksköterska). Det som avgör om en meningsfull relation kommer att etableras mellan sjuksköterskan och patienten är innehållet i kommunikationen. Känsla av antipati, likgiltighet eller saknad av intresse förmedlas lika effektivt som de känslomässiga omsorgsegenskaperna omtanke, intresse och empati (Travelbee, 2001). En negativ attityd gentemot patienterna leder till ett nonchalant och otillgängligt beteende hos sjuksköterskan. Patienten blir inte bekräftad på grund av bristande kommunikation (Fraser & Gallup, 1993). Sjuksköterskan bör eftersträva en meningsfull dialog med varje person hon möter (Travelbee, 2001). Har hon inte ett gott syfte, så är det förmodligen omöjligt att skapa en relation (a.a.).

Travelbee menar (2001) att alla sjuksköterskor kommunicerar, men inte alla känner till grunden eller motivet för kommunikation i omvårdnadssituationer. Vissa sjuksköterskor förstår rent intellektuellt vad en målinriktad användning av kommunikationsprocessen innebär, men har inte förmågan att omsätta denna kunskap i handling. Andra arbetar på intuition och utan kunskaper på området. De får ofta god kontakt och ett nära förhållande med patienterna, troligen för att de har en god självkännedom och således också förstår andras beteende. Andra kan sakna både kunskap och känslighet och kan reagera automatiskt och stereotypt i omvårdnadssituationer. En person med goda färdigheter har en underliggande kunskap och förmåga att omsätta dessa kunskaper praktiskt. Färdigheter utan kunskap är lika oanvändbart som kunskaper utan förmåga att omsätta dem i handling (a.a.).

Kommunikationstekniker är metoder som används får att nå både specifika och generella mål med sjuksköterskans interaktion med patienten. Teknikerna innefattar inte bara samtalet med patienten, utan även all ickeverbal kommunikation. Kommunikationstekniker är inte hela

5

lösningen vid bristande interaktion. För sjuksköterskor med en människosyn präglad av likgiltighet och brist på engagemang hjälper inga kommunikationstekniker (a.a.). Kommunikation förutsätter att det finns en avsändare och en mottagare, och att budskapet blir förstått av alla parter. När kommunikationen misslyckas betyder det att budskapet inte blir mottaget eller missförstås. Travelbee nämner orsaker till bristfällig kommunikation, som kan vara när patienten inte ses som en unik individ. Förutfattade meningar och stereotyper hindrar sjuksköterskan att kommunicera och etablera en relation till patienten. En annan orsak är att det som sägs ”mellan raderna” inte uppfattas, eller att den ena parten inte hör eller lyssnar. Anklagelser och förebråelser kan också hämma relationen, som när en sjuksköterska anklagar patienten för att vara skuld till sin sjukdom eller skada (a.a.). Författarna kommer att belysa studiens resultat med fokus på kommunikations- och interaktionsprocessen med patienten i Travelbees kommunikations-begrepp. PROBLEMFORMULERING Antaganden och känslor som förutsäger våra reaktioner till objekt, personer och händelser är attityder. De inkluderar tankar, känslor och handlingar. Väl förankrat i forskning är att sjuksköterskors uppfattning om patienter med BPS liksom självskadande beteende är mer negativ i jämförelse med andra patientgrupper, de känner exempelvis mindre empati och sympati. Personalen kan känna en hopplöshet när deras intentioner att hjälpa dessa patienter misslyckas och det upplevs svårt att hantera patienterna då självskadebeteendet kan ses som manipulativt. Det framkommer även att sjuksköterskor använder sig av negativa uttryck mot patienten. För att uppnå en bra relation och en bättre vård krävs en god interaktion och kommunikation mellan patient och sjuksköterska, men anknytningsprocessen kan stanna av om sjuksköterskan upplever en rädsla av att bli manipulerad. Sjuksköterskornas attityd kan leda till ett undvikande beteende som förhindrar att en relation skapas. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet är att undersöka vad sjuksköterskan anser vara viktigt för en mer positiv attityd och relation till personer med borderline personlighetsstörning och självskadebeteende. • Hur kan attityden förbättras till personer med borderline personlighetsstörning och

självskadebeteende? • Hur kan en meningsfull relation skapas till personer med borderline personlighetsstörning

och självskadebeteende.

6

METOD

Metodval Denna uppsats har systematisk litteraturstudie som metod. Syftet med studien är att skapa en sammanställning av tidigare data från empiriska studier. Den ska besvara frågeställningar som avser att användas i klinisk verksamhet (Forsberg & Wengström, 2003), och som kan inspirera till ytterligare forskning (Polit & Hungler, 1996). Litteraturstudie innebär att ”systematiskt söka, kritiskt granska och sammanställa litteraturen inom ett valt ämne eller problemområde” (Forsberg & Wengström, 2003, s. 29).

Datainsamling Datainsamlingen skedde genom CINAHL, som är den viktigaste databasen för omvårdnadsforskning (Polit & Hungler, 1996). Sökning skedde även via PubMed, som är en version av MEDLINE, en databas som täcker omvårdnad, medicin och odontologi (Forsberg & Wengström, 2003). Databasen PSYCINFO som täcker psykologisk forskning användes, men där hittades inga relevanta studier. Vid sökning i databaserna har sökord använts som speglar viktiga och återkommande nyckelord i författarnas problemområde och syfte. För att avgränsa antalet träffar i sökningen använde författarna sig av begränsningar, så kallade limits (Polit & Beck, 2006). I samtliga sökningar gjordes avgränsningen att artiklarna skulle vara på engelska, och vara publicerade de senaste 15 åren för att få aktuell forskning och för att erhålla ett tillfredsställande antal artiklar. I de flesta fall begränsades även sökningen till nursing journals. Artiklarna skulle finnas tillgängliga på Internet via databaserna, eller i tidskrift på Karolinska Institutets bibliotek i Huddinge eller Solna. Sökord som användes till sökningen var borderline personality disorder, borderline personality, interaction, communication, relation, nurse, self harm, attitude, staff, care, qualitative, psychiatric nursing, nurse specialist, difficult. Sökorden användes både enskilt och i kombination med varandra. På vissa ord användes trunkering för att få varianter på sökordet. Artiklar valdes bort som inte svarade mot syftesformuleringen och frågeställningarna. Samtliga valda artiklar tilldelades en bokstav, som kan identifieras i matrisen.

Datum Databas/Limits Sökord Antal träffar Urval

080116 CINAHL/ Engelska, 15 år

borderline personality disorder relation*

105 B & J

7

Datum Databas/Limits Sökord Antal träffar Urval

080116 CINAHL/ Engelska, 15 år, Nursing journals

borderline personality disorder relation* nurs*

32 D

080117 PubMed/ Engelska, 15 år, Nursing journals

”self harm” attitud* 41 F & K

080124

PubMed/ Engelska, 15 år

borderline personality disorder staff

76 C & H


”self harm” nurs* attitud*

38 G


psychiatric nursing ”self harm”

63 L


nurse specialist difficult

46 E

080124 PubMed/ Engelska, 15 år

psychiatric nurs* borderline personality

43 I


borderline personality disorder care qualitative

3 A

Dataanalys Samtliga utvalda artiklar lästes igenom ett flertal gånger av författarna på varsitt håll. Utifrån syfte och frågeställningar markerades relevant resultat med överstrykningspenna. Artiklarnas innehåll diskuterades återkommande mellan författarna under inläsningsprocessen. De 12 vetenskapliga artiklarna namngavs från A till L. En matris upprättades för att ge en översikt (Polit & Hungler, 1996). För att underlätta arbetsprocessen användes ytterligare en kolumn i matrisen ämnat för författarnas egna anteckningar. Bland annat noterades

8

frågeställningar kring artiklarnas metoder och resultat. Materialet lästes och diskuterades sedan på nytt för att få en gemensam uppfattning av innehållet. Utifrån studiernas resultat identifierades likheter och skillnader (Forsberg & Wengström, 2003). Nyckelorden skrevs upp på whiteboardtavla för att ge en överblick och placerades i olika kategorier som namngavs. Tre kategorier identifierades; kunskap, stöd och relationen till patienten. Därefter sammanställdes resultatet. RESULTAT

Kunskap Olika former av utbildningar om BPS visade på goda resultat vad gäller attityden och nivån av kunskap (Krawitz, 2004; Miller & Davenport, 1996; Patterson, Whittington & Bogg, 2006). I en studie av Cleary, Siegfried och Walter (2002) ansåg majoriteten av de 229 deltagarna inom psykiatrin (de flesta sjuksköterskor) att de kunde tänka sig att spendera tid på utbildning kring patienter med BPS. Av de som var positiva till utbildning var 67 procent villiga att spendera två timmar eller mer. En tredjedel av deltagarna hade angett att de hade tidigare utbildning i ämnet och en tredjedel av alla deltagare bedömde att de saknade övning och/eller expertis för att arbeta med dessa patienter. De efterfrågade framförallt mer information om var patienterna kunde hänvisas, seminarier samt regelbunden internutbildning om BPS. I en studie (Krawitz, 2004) där ett seminarie hade använts för att höja kompetensen angående kunskap, ett passande språk och färdigheter för vårdandet av patienterna hade vårdpersonalen signifikant förbättrat attityden (motivation, optimism och entusiasm), samt kunskapen och uppfattningen om sin egen förmåga. Denna förbättring kvarstod även efter sex månader. En självinstruerande utbildning (Miller & Davenport, 1996) där 19 psykiatrisjuksköterskor fick läsa ett häfte som behandlade etiologi, beteende, personalens reaktioner samt behandling höjde signifikant deltagarnas kunskap och attityd kring BPS. Det fanns ingen korrelation mellan förändringen och de demografiska variablerna ålder, arbetsplats eller yrkeskategori (a.a.).

Akutsjuksköterskorna i McCann, Clark, McConnachie och Harveys studie (2005a) hade generellt en positiv attityd till självskadebeteende. De hade inte genomgått någon utbildning inom ramen för studien, men sjuksköterskor med mer utbildning om självskadebeteende, de äldre (över 35 år) och de mer erfarna sjuksköterskorna (minst fem års erfarenhet på akutmottagning) hade en mer positiv attityd till beteendet. Yngre, mer oerfarna och de med mindre utbildning var mer osäkra på studiens påståenden, som exempelvis om individer som försökt att begå självmord har gjort det i syfte att få uppmärksamhet från andra.

God vård bygger inte bara på utbildning, enligt de 12 sjuksköterskorna i Lakowskis studie (2001). Oavsett om strategierna att handskas med problematiska patienter var framgångsrika eller inte, så beskrev de en ökning av den kliniska och personliga erfarenheten. Om vården av dessa patienter var lyckad så menade de även att de fick bättre självförtroende, kände sig mer professionellt kompetenta och mer skickliga i att kunna tolka en patients beteende (a.a.)

9

Vårdpersonalens attityder till självskadebeteende har även undersökts av Patterson et al. (2006), där deltagarna (mestadels sjuksköterskor) hade medverkat i en utbildning som behandlade bland annat förklaringar, orsaker, möjligheter till prevention, bedömning samt hantering av självskadebeteende. Antipatin i gruppen som genomförde kursen var signifikant lägre i slutet än den var innan kursens början. De fyra faktorer som framförallt förbättrades efter utbildningen var förståelsen för patientens beteende (manipulationen), vårdpersonalens rättigheter och skyldigheter samt hur de värderar sin kompetens (självförtroendet i sitt yrke). Jämförelsegruppen som hade deltagit i en orelaterad utbildning om forskningsmetoder ökade sin antipati direkt efter utbildningstillfället, men det var inte statistiskt säkerställt. Vid det sista mättillfället 18 månader senare hade jämförelsegruppen minskat sin antipati till en lägre nivå än före utbildningen (a.a.). Sjuksköterskor uttryckte en önskan om att personal som förstod patienter med självskadebeteende skulle få vårda dem på små avdelningar utan att blanda olika patientgrupper (Wilstrand, Lindgren, Gilje & Olofsson, 2006). De skulle även vilja ha tillräckligt med tid och utbildad personal (a.a.). Två tredjedelar av studiens 29 deltagare i Bergman och Eckerdals studie (1999) såg utbildning om BPS som ett bra sätt att kunna åstadkomma en gemensam struktur. Men vissa var oroliga för att glömma bort individen bakom diagnosen och få en ensidig bild av patienten istället för en mångfacetterad (a.a.).

Deltagarna i Krawitz studie (2004) ansåg att seminariet i kunskaper, färdigheter och ett passande språk för patienter med BPS var relevant för deras arbete och 99 procent var villiga att rekommendera seminariet till kollegor.

Stöd

Organisatoriskt Personalen upplevde att de saknade stöd i sitt arbete av kollegor och ledning (Bergman, & Eckerdal, 1999; Wilstrand, et al., 2006). Vårdpersonalen upplevde ett bristande deltagande av kollegor i debriefing efter svåra händelser, och en känsla av att ledningen inte lyssnade eller förstod omvårdnadens omfattning som patienter med BPS behöver, likväl personalens behov av stöd (Bergman & Eckerdal, 1999). Resurser i form av tid ansågs viktigt då det tar tid att etablera en relation till patienten (Bergman & Eckerdal, 1999; Langley & Klopper, 2005). Brist på tid ledde till att personalen kände sig otillräckliga (Bergman & Eckerdal, 1999). De önskade struktur och gemensamma mål i arbetet, framför allt då det var flera olika professioner som vårdade patienten i både öppen- och slutenvård (Bergman & Eckerdal, 1999; Cleary et al., 2002). När personalens känslor pendlade mellan hopp och hopplöshet i arbetet med patienten ansågs det viktigt att ha en gemensam grundsyn att utgå ifrån, vilket upplevdes svårt då personalen hade olika utbildning och synsätt (Bergman & Eckerdal, 1999). Vidare menar vårdpersonalen i studien att det är viktigt med ett uttryckligt ledarskap och ett tydligt förhållningssätt, för att

10

förhindra att patienten blir lidande i en konfliktfylld organisation som kan komma att påverka patientens känsla av trygghet. De ansåg även att kontaktpersoner för patienterna är betydelsefulla i syfte att följa behandlingsplanen (a.a.). Det fanns en efterfrågan och önskan om små egna enheter för personer med BPS och självskadebeteende (Bergman & Eckerdal, 1999; Cleary et al, 2002; Wilstrand et al., 2006). Små enheter med kompetent personal och en ökad flexibilitet för möjligheten att tillgodose patientens komplexa behov som daglig sysselsättning, akut behandlig och boendestöd ansågs viktigt (Bergman & Eckerdal, 1999).

I en studie av McCann et al. (2005a) visade det sig att två tredjedelar av 43 sjuksköterskor tagit del av de riktlinjer som fanns på kliniken om vården till patienter med självskadebeteende. Av dessa följde 95,5 procent riktlinjerna och generellt var det en bra attityd till patientgruppen.

Emotionellt Att arbeta med patienter som suicidhotade och självskadade sig väckte känslor hos personalen som var svåra att hantera (Wilstrand et al, 2006). Det kunde leda till att personalen förlorade kontrollen över sina känslor och förödmjukade patienten genom att skrika eller tillrättavisa fysiskt (a.a.). Då patienterna väckte mycket känslor hos personal upplevdes handledning som ett viktigt stöd i arbetet (Bergman, & Eckerdal, 1999; Laskowski, 2001; Wilstrand et al, 2006). Handledning är en hjälp till att hantera projektionerna från patienterna (Bergman & Eckerdal, 1999), och att skapa en förståelse över sina egna känslor (Laskowski, 2001). Viktigt ansågs att handledaren till gruppen var kompetent och opartisk; att den inte hade någon relation till personal på arbetsplatsen (Bergman & Eckerdal, 1999). Sjuksköterskorna i Laskowskis studie (2001) ansåg att humor var en hjälp i arbetet då situationen upplevdes som svår. Även mentorer, handledning och sökande efter ytterligare kunskap upplevdes vara till hjälp. Förståelse, riktlinjer och stöd i arbetet sågs av sjuksköterskorna i studien som ett sätt att undvika utbrändhet och att behålla motivationen (a.a.). För att minska känslan av ensamhet i arbetet med patienten sökte personalen förståelse och bekräftelse av kollegor (Laskowski, 2001; Langley & Klopper, 2005), men även familj och vänner ansågs vara viktiga (Langley & Klopper, 2005). Känslan av ensamhet minskade även då personalen tog del av kollegors upplevelser som liknade deras egen (Wilstrand et al., 2006).

Relationen till patienten För att förhindra att bli känslomässigt belastad så underströk personalen vikten av att upprätthålla gränser och att vara ärliga med dessa gentemot patienten (Langely & Klopper, 2005). Det ansågs även viktigt för bevarandet av relationen och för att förhindra utbrändhet hos personalen (a.a.). För de 17 case managers i Nehls studie (2000) fungerade gränssättning som ett gemensamt förhållningssätt, men kunde även ses som en fara, eftersom både personal och patienter ibland upplevde det som ett hinder för utvecklandet av en samarbetande relation

11

(a.a.). De sex sjuksköterskorna i studien av Wilstrand et al., (2006) menade att gränssättning var en strategi för att förhindra splitting i personalgruppen och ett självdestruktivt beteende hos patienterna. Viktigt ansågs vara att kontinuerligt reflektera över gränserna i relationen till patienten (Nehls, 2000), samt att personalen var informerad om ett gemensamt förhållningssätt, vilket betonades av en deltagare i Wilstrand et al. (2006). Vårdpersonalens gränssättning sågs som en nödvändighet av patienterna, även om den inte alltid uppskattades (Langely & Klopper, 2005). Sjuksköterskor uppfattade gränssättandet som något svårt som krävde lyhördhet, förståelse och engagemang (Wilstrand et al., 2006). Det användes ibland vid ett verkligt behov, och i andra fall oavsett patientens beteende (Nehls, 2000). De ansåg även att gränssättandet kunde inge en känsla av hoppfullhet för patienternas möjlighet att ansvara för dem själva (a.a.). Något som uppmuntrade patienterna att ta eget ansvar var det gemensamma behandlingsprogram för patienter med BPS som Nehls (1994) har utvärderat. Det syftade bland annat till att undvika konflikter när patienten var i behov av heldygnsvård, att minska de långa vårdtiderna inom slutenvården och att patienterna själva fick ta initiativ till inläggning. Sjuksköterskorna i studien ansåg att behandlingsprogrammet var självstärkande för patienten, eftersom de kunde lägga över ett visst ansvar och ge patienten kontroll över sin situation. Programmet uppmuntrade till personligt ansvar även hos sjuksköterskorna (a.a.). De som arbetade nära tillsammans med andra yrkesgrupper kände en mindre oro över ansvaret för patienten (Laskowski, 2001). Vårdpersonal förespråkade användningen av en gemensam skriftlig överenskommelse. Detta för att tydliggöra förhållningssätt i relationen i syfte att öka patienternas eget ansvar samt för att stärka deras delaktighet i vården (Langely & Klopper, 2005). Sjuksköterskor betonade vikten av att minska utövandet av makt i relationen till patienten och användningen av mindre kontrollerande strategier för att förhindra risken för våldsamt beteende, som självskada (Laskowski, 2001). När personalen inte kan uttrycka sin oro på ett adekvat sätt till patienter med självskadebeteende kan vårdpersonalen uppfattas som okonventionell eller likgiltig (Nehls, 2000). När McCann, Clark och McConnachie (2005b, s. 1708) frågade om de 43 akutsjuksköterskorna någon gång hade hört en kollega säga ”Why didn´t he do it right this time and save us a lot of trouble?” angående patienters självskadebeteende svarade 88,4 procent att de hade gjort det. 97,4 procent av dessa menade att de inte lät detta påverka vården (a.a.). Då patienterna hade skadat sig upplevde sjuksköterskorna i Wilstrand et al. (2006) att det var en svår balansgång att ge uppmärksamhet till patienten som individ men inte till själva självskadehandlingen. Att knyta an till patienten, att känna empati och intresse var något som case managers uppfattade som en förutsättning för en god relation, men det var ibland svårt att leva upp till (Nehls, 2000). Om inte sjuksköterskorna visade tillräcklig empati upplevde de att miljön på avdelningen kunde bli negativ och provocerande för patienterna (Bergman & Eckerdal, 1999). Även sjuksköterskorna i Langely och Kloppers studie (2005) såg empatin som en förutsättning för tilliten i relationen. Vårdpersonalen visade omsorg genom sin närvaro, att finnas där för patienten. En deltagare poängterade vikten av ”just simple, basic human respect” (Nehls, 1994, s. 309) och att ha vardagliga samtal tillsammans. För att kunna

12

upprätta och bevara tillit i relationen sågs personalens ärlighet och förmåga att agera som ställföreträdande hopp som en nödvändighet (Langely & Klopper, 2005). DISKUSSION

Metoddiskussion Författarna har valt att använda termen borderline personlighetsstörning framför, som det även kan kallas, emotionellt instabil personlighetsstörning (Socialstyrelsen, 2002). Det därför att emotionellt instabil personlighetsstörning även inkluderar aggressiv- och explosiv personlighetsstörning, och inbegriper således inte bara BPS. Borderline personality disorder är även den term som huvudsakligen förekommer inom forskningen. Litteraturstudien innehåller 12 artiklar, varav lika många kvantitativa som kvalitativa och har en representation från Europa, Nordamerika, Australien, Afrika och Oceanien, vilket författarna anser vara styrkor i studien. Det fanns ett relativt stort forskningsunderlag gällande den negativa attityden, men inte lika stort beträffande hur attityden och relationen kan förbättras. Det är även samma personer som ofta återkommer som författare till studierna. Patienters upplevelse av vården är något som är väl belyst i forskningen, men mindre om hur sjuksköterskor kan förbättra den. Författarna upplever att de utvalda studierna omfattar det aktuella forskningsläget, men att två eventuellt relevanta studier i Contemporary Nurse och Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health inte funnits tillgängliga. Det finns relativt mycket forskning om BPS från 80-talet, men de studierna valdes bort eftersom de ansågs för gamla. Därför satte författarna en limit på 15 år. I det initiala skedet av artikelsökningen gjordes urvalet utifrån artiklarnas abstrakt, vilket kan ha lett till att författarna har gått miste om betydelsefulla resultat. När sedan abstraktet har svarat mot syftesformuleringen har artikeln lästs i heltext. Eftersom engelska inte är författarnas modersmål har det vid några tillfällen funnits svårigheter att översätta vissa ord till det svenska språket. Författarna har använt lexikon och har sökt ordet i olika sammanhang för att på så sätt få en så korrekt översättning som möjligt. De artiklar som inte svarade mot syftesformuleringen valdes bort, samt även en kvalitativ studie med en deltagare. Den valdes bort för att en högre trovärdighet och generaliserbarhet eftersträvades. Då majoriteten av materialet bestod av kvantitativa artiklar, och det var svårt att finna kvalitativa, gjordes mot slutet en sökning med sökordet ”qualitative”. McCann et al. (2005a) är en del av en större studie (McCann et al., 2005b) och anledningen till att författarna vill ha med båda artiklarna är att McCann et al. (2005a) behandlar attityd i förhållande till demografiska variabler medan McCann et al. (2005b) rör attityd i förhållande till behandlingsintentioner. Författarna anser att båda artiklarna är relevanta för resultatet. I efterhand kan det ha varit lättare om författarnas anteckningar kring tillvägagångssätt, idéer och tankar varit mer omfattande. Det var tidskrävande att ibland samla ihop och finna dem på

13

nytt. I anteckningarna skulle resonemanget ha utvecklats i högre grad för att senare ha underlättat förståelsen.

Analysprocessen var tidskrävande, men författarna fick en bra överblick genom att skriva upp resultaten på whiteboardtavla. Eftersom det fanns många gemensamma nämnare i artiklarna upplevdes inga svårigheter att namnge de olika kategorierna. När resultatet sedan skulle sammanställas under kategorierna var det en svårighet att återfinna artikeln som resultatet tillhörde. Därför skulle författarna ha varit mer exakta och noterat artikeln bakom resultatet. Målsättningen med denna litteraturstudie var att samtliga artiklar skulle ha en dokumenterad etisk övervägning. Men författarna har inte kunnat uppfylla målsättningen, då tillgången till relevanta artiklar var mindre än väntat. Dock har majoriteten av artiklarna uppfyllt målsättningen.

Resultatdiskussion Författarna kommer att belysa resultatet utifrån delarna ur Travelbees kommunikationsbegrepp.

Kommunikationsprocessen Vårdpersonal har generellt en negativ attityd till personer med BPS och självskadebeteende. De anser att det är slöseri med tid att handskas med dessa personer och de visar mer ilska och mindre empati än till andra patientgrupper (Forsyth, 2007; Fraser & Gallup, 1993; McAllister et al., 2002). Travelbee (2001) menar att sjuksköterskans grundläggande intention och uppfattning av patienten alltid är uttalad i mötet, även om den inte uttrycks med ord. Ett första steg till att etablera en meningsfull relation mellan sjuksköterska och patient är att sjuksköterskan har en god intention i mötet med patienten. Författarna anser att det är av största vikt att försöka att påverka den rådande negativa attityden då, som nämnts tidigare, attityder förmedlas lika effektivt ickeverbalt som verbalt (Ajzen, 2005). I vissa fall då attityderna tar sig fysiska uttryck, som när personalen är oförmögen att hantera sina känslor, (Wilstrand et al., 2006) kränks och förödmjukas patienten. Dessa attityder hos personalen hotar att belasta sjuksköterskorna med deras egna känslor och kan hindra deras tillgänglighet till patienterna, som är en förutsättning för att en bra relation ska kunna etableras.

Interaktionsprocessen Kommunikationen i interaktionsprocessen är ett verktyg för att uppnå den mellanmänskliga relationen (Travelbee, 2001). Sjuksköterskan måste veta vilka behov som ska uppfyllas, varför och hur det ska gå till (a.a.). En förutsättning för detta är att personalen har en förståelse för patientens beteenden, som exempelvis självskadebeteendet som ofta upplevs manipulativt.

14

När patienterna anses som ”inte sjuka” (Nehls, 1998) kan det vara svårt för sjuksköterskorna att se att det finns behov att tillvarata. Enligt Travelbee (2001) är förutsättningen för att sjuksköterskorna ska kunna tillgodose patientens omvårdnadsbehov att de har vetskap om att omvårdnadsbehoven existerar. I denna litteraturstudie har olika former av utbildning visats öka förståelsen och kunskapen. Det finns en vilja hos personalen att öka sin kunskap (Cleary et al., 2002), genom exempelvis internutbildning. Något som även ökar förståelsen för patienterna är den personliga erfarenheten (McCann et al., 2005a). Genom bland annat en ökad kunskap kan sjuksköterskan på ett bättre sätt identifiera patientens olika omvårdnadsbehov. För att bevara relationen till patienter med BPS ses gränssättning som en nödvändighet (Langely & Klopper, 2005). För att kunna använda sig av gränssättning krävs det en förståelse hos sjuksköterskorna om varför gränserna ska sättas och hur de kan nyttjas på bästa sätt. Detta för att förhindra det slentrianmässiga användandet som kan skada tilliten i relationen. Sjuksköterskan måste även kunna motivera användandet av gränser till patienten för att klargöra syftet och för att förhindra att relationen påverkas negativt. Handledning kan vara en hjälp för sjuksköterskorna att kunna identifiera omvårdnadsbehoven och att få stöd i hur de ska hanteras. Resultatet visar även vikten av en stödjande och samarbetande organisation i arbetet med patienter med BPS och självskadebeteende. När personalen inte känner trygghet i organisationen kan det tänkas leda till en bristande interaktion med patienten, då osäkerheten gällande struktur och förhållningssätt gör att relationen påverkas negativt.

Kommunikationens innehåll Travelbee (2001) menar att innehållet i kommunikationen kommer att avgöra om en meningsfull relation kan etableras. Författarna förmodar att känslan av att bli manipulerad eller känslomässigt tyngd leder till ett undvikande beteende och risken är då att en meningsfull relation aldrig etableras. De negativa känslorna (som antipati) förmedlas lika effektivt som de positiva (Travelbee, 2001). För sjuksköterskorna ansågs det viktigt att känna intresse (Nehls, 2000), empati (Bergman & Eckerdel, 1999; Langely & Klopper, 2005; Nehls, 2000) och att vara ärlig (Langely & Klopper, 2005). Om sjuksköterskorna finns tillgängliga för vardagliga samtal med patienten så visas genom detta intresse och engagemang. I studien av Patterson et al. (2006), där gruppen personal som inte fått relevant utbildning för en mer positiv attityd, minskade antipatin 18 månader efter utbildningstillfället. Författarna antar att vårdpersonalens attityd har förbättrats genom att de kollegor som erhöll den relevanta utbildningen indirekt genom en positiv kommunikation har förändrat hela avdelningens inställning till dessa patienter. Då personer med BPS ofta har en växlande självbild, instabila förhållanden och är impulsiva (APA, 2000) kan tydlighet i kommunikationen vara av stor betydelse. Eftersom patienterna även har snabba skiftningar där de från att favorisera kan nedvärdera personalen krävs

15

tydlighet och ärlighet i kommunikationen från personalen för att undvika splitting av personalgruppen.

Kommunikationsfärdigheter och förmågor Studiens resultat visar att utbildning i olika former leder till en förbättrad attityd och kunskap om BPS och självskadebeteende (Krawitz, 2004; Miller & Davenport, 1996; Patterson et al., 2006). Travelbee (2001) anser att endast kunskap inte är tillräcklig för att etablera en meningsfull relation. Den måste kunna omsättas i praktisk färdighet för att kunna användas på ett bra sätt. Även erfarenhet och ålder har visats spela roll för en bra attityd till patienter med självskadebeteende (McCann et al., 2005a). Däremot visar Miller och Davenports studie (1996) inte samma korrelation. Författarna tror att detta kan bero på att sjuksköterskorna i Miller och Davenports studie (1996) var specialistutbildade i psykiatri och således redan borde ha en generellt högre kunskap och en bättre attityd gentemot patienter med självskadebeteende. Sjuksköterskorna i studien av McCann et al. (2005a) arbetade på en akutmottagning och saknade specialistutbildning i psykiatri. Författarna kan även tänka sig att yngre sjuksköterskor skulle ha en ökad förståelse för självskadebeteende, eftersom beteendet troligen har uppmärksammats mer nu än tidigare, och enligt Hawton, Fagg, Simkin, Bale & Bond (2000) även har ökat på senare år. Men studierna av McCann et al. (2005a) och Miller och Davenport (1996) visar på motsatsen. En god kommunikation, attityd och kunskap bygger inte endast på utbildning. Författarna menar att kunskap även erhålls genom erfarenhet samt att självkännedomen ökar med åldern och därigenom förståelsen för dessa patienter.

Kommunikationstekniker och misslyckanden Vanligt förekommande hos patienter med BPS och självskadebeteende är suicid- och självskadehot, vilket är ett uttryck för deras psykiska smärta (Ottosson, 2004). Hoten medför att sjuksköterskor känner en större oro och ett ökat ansvar för att patienten inte ska ta sitt liv. Som författarna har uppfattat resultatet är det detta som sjuksköterskor främst uppfattar som manipulation; att patienten lägger över ansvaret för sitt liv hos sjuksköterskan. Det ökade ansvaret hos sjuksköterskorna leder ofta till en belastad arbetssituation, som upplevs svår att hantera. I resultatet framkommer en vilja hos personal att öka patienternas eget ansvar och delaktighet i behandlingen (Langely & Klopper, 2005; Nehls, 1994). För att underlätta sjuksköterskornas känslomässiga belastning krävs det tekniker för att lägga tillbaka ansvaret hos patienten. Som Travelbee (2001) menar är kommunikationstekniker metoder för att uppnå specifika och generella mål med sjuksköterskans interaktion med patienten. Hon anser även att kommunikationsteknikerna inte hjälper om sjuksköterskans människosyn präglas av likgiltighet och brist på engagemang. Majoriteten av sjuksköterskorna i studien av McCann et al. (2005b) uppgav att de hört kollegor tala negativt om patienter med självskadebeteende. De hävdade att de inte lät detta påverka vården till dessa patienter. Författarna ställer sig frågande

16

till detta, då studien fokuserade på sjuksköterskornas omvårdnadsintentioner för dessa patienter, och inte på vad de har gjort i praktiken. Travelbee (2001) menar vidare att anklagelser och förebråelser kan komma att hämma relationen till patienten, som när patienten anklagas för att vara skuld till sin sjukdom. Som tidigare nämnts tror vårdpersonalen i Markham och Trowers studie (2003) att personer med BPS har större möjligheter att kontrollera sitt beteende jämfört med andra patientgrupper. Detta kan tänkas vara ett hinder i etablerandet och upprätthållandet av relationen då vårdpersonal inte ser självskadebeteendet som ett uttryck för patientens psykiska smärta, utan som ett sätt att få uppmärksamhet.

Konklusion Resultatet har visat att utbildning förbättrar vårdpersonalens negativa attityd till personer med BPS och självskadebeteende. Men för att en meningsfull relation ska etableras är detta inte tillräckligt. Även emotionellt och organisatoriskt stöd är en förutsättning. Författarna är medvetna om att dessa åtgärder kan vara ekonomiskt kostsamma, men om de leder till en bättre relation så kommer det i förlängningen att generera minskade kostnader. Detta genom att patienterna får en bättre upplevelse av vården och har en större möjlighet att tillgodose sig den, vilket kan leda till ett minskat vårdbehov. Genom att ge sjuksköterskor det stöd som krävs så ökar även tillfredsställelsen med arbetssituationen och risken för att de drabbas av utbrändhet minskar. Travelbees kommunikationsbegrepp belyser vikten av en förändrad attityd för att kunna etablera en relation mellan vårdpersonal och personer med BPS och självskadebeteende. Författarna anser att det vore intressant om vidare forskning skulle kunna fokusera på hur sjuksköterskors kommunikation med varandra påverkar och upprätthåller positiva som negativa attityder, samt hur detta förmedlas i mötet med patienten.

17

REFERENSER Ajzen, I. (2005) Attitudes, personality and behaviour (2nd ed). Maidenhead: Open

University Press Allgulander, C. (2005). Introduktion till klinisk psykiatri. Lund: Studentlitteratur American Psychiatric Association, (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, forth edition Bergman, B. & Eckerdal, A. (1999). Professional Skills and Frame of Work Organization in Managing Borderline Personality Disorder. Scandinavia Journal of Caring Science, 14, 245-252 Bowers, L. (2003). Manipulation: description, identification and ambiguity.

Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 10, 323-328 Cleary, M., Siegfried, N., & Walter, G. (2002). Experience, knowledge and

attitudes of mental health staff regarding clients with a borderline personality disorder. International Journal of Mental Health Nursing, 11, 186-191

Cullberg, J. (2000). Dynamisk psykiatri i teori och praktik. Stockholm: Natur och kultur Forsberg, C. & Wengström, Y. (2003). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur och Kultur Forsyth, A. (2007). The effects of diagnosis and non-compliance attributions on

therapeutic alliance processes in adult acute psychiatric settings. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 14, 33-40

Fraser, K. & Gallup, R. (1993). Nurses Confirming/Disconfirming Responses to Patients

Diagnosed With Borderline Personality Disorder. Archives of psychiatric nursing, 7, (6), 336-341

Hamilton, B. & Manias, E. (2006) ”She´s manipulative and he´s right off”: A

critical analysis of psychiatric nurses´ oral and written language in the acute inpatient setting. International Journal of Mental Health Nursing, 15, 84-92

Hawton, K., Fagg, J., Simkin, S., Bale, E., & Bond, A. (2000). Deliberate self harm in adolescents in Oxford, 1985-1995. Journal of Adolescence, 23, 47-55 Helkama, K., Myllyniemi, L. & Liebkind, K. (2000). Socialpsykolgi – en

introduktion. Malmö: Liber

18

Hummelvoll, J. K. (2005). Helt – ikke stykkevis og delt. Oslo: Gyndendal Norsk Forlag

James, P. D. & Cowman, S. (2007). Psychiatric nurses´ knowledge, experience

and attitudes towards clients with borderline personality disorder. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 14, 670-678

Krawitz, R. (2004). Borderline personality disorder: attitudinal change following

training. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 38, 554-559 Langley, G. C. & Klopper, H. (2005). Trust as a foundation for a therapeutic

intervention for patients with borderline personality disorder. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 12, 23-32

Laskowski, C. (2001). The mental health clinical nurse specialist and the

“difficult” patient: Evolving meaning”. Mental Health Nursing, 22, 5-22 Markham, D. (2003). Attitudes towards patients with a diagnosis of “Borderline

personality disorder”: Social rejection and dangerousness. Journal of mental health, 12, (6), 595-612

Markham, D. & Trower, P. (2003). The effects of the psychiatric label

“borderline personality disorder” on nursing staff´s perceptions and causal attributions for challenging behaviours. British journal of Clinical Psychology, 42, 243-25

McAllister, M., Creedy, D., Moyle, W., & Farrugia, C. (2002). Nurses´ attitudes towards clients who self-harm. Journal of Advanced Nursing, 40, (5), 578-86

McCann, T., Clark, E., McConnachie, S., & Harvey, I. (2005a). Accident and

emergency nurses´ attitudes towards who self-harm. Accident and Emergency Nursing, 14, 4-10

McCann, T., Clark, E., McConnachie, S., & Harvey, I. (2005b). Deliberate self-

harm: emergency department nurses´ attitudes, triage and care intentions. Journal of Clinical Nursing, 16, 1704-1711

Miller, S. A. & Davenport, N. (1996). Increasing Staff Knowledge of and

Improving Attitudes Toward Patients With Borderline Personality Disorder. Psychiatric Services, 47, (5), 533-535

Myers, D. G. (2004). Psychology (7th ed). New York: Worth Publishers Nehls, N. (1994). Brief Hospital Treatment Plans for Persons With Borderline

Personality Disorder: Perspectives of Inpatient Psychiatric Nurses and Community Mental Health Center Clinicians. Archives of Psychitric Nursing, 8, (5), 303-311

19

20

Nehls, N. (1998). Borderline personality disorder: Gender stereotypes, stigma, and limited system of care. Issues in mental health nursing, 19, 97-112

Nehls, N. (1999). Borderline personality disorder: The voice of patients. Research

in nursing & health, 22, 285-283 Nehls, N. (2000). Being a Case Manager for Persons With Borderline Personality

Disorder: Perspectives of Community Mental Health Center Clinicians. Archives of Psychiatric Nursing, 14, (1), 12-18

Ottosson, J.-O. (2004) Psykiatri. Stockholm: Liber Patterson, P., Whittington, R., & Bogg, J. (2007). Testing the effectiveness of an

educational intervention aimed at changing attitudes to self harm. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 14, 100-105

Polit, D., & Beck, C. (2006) Essentials of Nursing Research. Methods, Appraisal

and Utilization. (6th ed.). Philadelphia: Lippincott Polit, D., & Hungler, B. P. (1996). Essentials of Nursing Research. Methods,

Appraisal and Utilization (4th ed.). Philadelphia: Lippincott Socialstyrelsen (2002) Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997.

Stockholm: Socialstyrelsen Svenska psykiatriska föreningen. (2006). Personlighetsstörningar – kliniska

riktlinjer för utredning och behandling. Stockholm: Förlagshuset Gothia AB Travelbee, J.(2001). Mellommennneskelige forhold i sykepleie. Oslo: Gyldendal

Norsk Forlag Wilstrand, C., Lindgren, B.-M., Gilje, F., & Olofsson, B. (2007). Being burdened

and balancing boundaries: a qualitative study of nurses´ experience caring for patients who self-harm. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 14, 72-78

BILAGA

Författare Årtal Land

Syfte med studien Metod – datainsamling – dataanalys

Resultat

Bergman, B., & Eckerdal, A. 1999 Sverige A

Att öka förståelsen för vad det innebär att vårda personer med BPS.

Metod: Kvalitativ. Datainsamling: 29 personer anställda i psykiatrisk öppen- och slutenvård intervjuades enskilt. Varav 63 procent sjuksköterskor. Dataanalys: Grounded theory. Intervjuerna transkriberades och undersöktes rad för rad, därefter kodades teman.

Två kategorier identifierades: Professionella förmågor hos psykiatrisk personal samt struktur av arbetets organisation. Förmågor hos personal som identifierades var att ha empati, intresset av att behandla BPS, känslan av frustration och behovet av en gemensam uppfattning. Arbetets organisation innehöll: ambivalensen mellan olika professioner, behov av struktur i organisationen, former av emotionellt stöd till personal och delat synsätt och etik om vården till personer med BPS.

Cleary, M., Siegfried, N., & Walter, G. 2002

Metod: Kvantitativ. Datainsamling: Ett hemskickat formulär med 23 frågor besvarades av 229 personer anställda inom psykiatrin, därav 152 sjuksköterskor

1. Att inhämta grundläggande kunskap om personer med BPS hos psykiatrisk personal för att bestämma riktlinjer för utbildning. 2. Att fastställa personalens motivation att deltaga i utbildning.

Australien Dataanalys: Genom SPSS (1998). Frekvens och grad presenterades.

B

85 procent av personalen hade kontinuerlig kontakt med personer med diagnosen BPS. 80 procent ansåg att det var måttligt till svårt att hantera personer med BPS och alla utom en procent tyckte denna patientgrupp var svårare att hantera än övriga. 82 procent av personalen ansåg att de själva hade en betydande roll för patienten vid bedömning, behandling, vägledning samt vid utbildning och information. 95 procent var positiva till ytterligare utbildning och kunskap om personer med BPS. De som efterfrågades hos personalen var mer information om var patienten kan remitteras, specialistmottagningar för BPS-patienter, seminarier för att få specialistträning samt kontinuerlig utbildning för att lära sig hantera patienterna. Personalen ansåg att ytterligare utbildning och träning var nödvändig.



Resultat

Krawitz, R. 2004 Nya Zeeland C

Att bedöma personalens attityder av att arbeta med personer med BPS efter en två dagars workshop, som ämnade tillföra ytterligare kunskap, färdigheter och ett passande språk.

Metod: Kvantitativ Datainsamling: 418 deltagare inom den psykiatriska öppenvården och missbruksvården fick svara på en enkät vid tre tillfällen; ett före och två efter seminariet.

Metod:Langley, G. C., & Klopper, H. 2005 Sydafrika D

Att utveckla en användbar modell för att stödja BPS patienters mentala hälsa.

Kvalitativ. Datainsamling: 22 BPS-diagnostiserade patienter intervjuades enskilt. Fyra personal med erfarenhet av patienter med BPS intervjuades enskilt eller i fokusgrupp. Sex personal deltog i en fokusgrupp för diskussion. Materialet spelades in och transkriberades ord för ord. Dataanalys: Materialet analyserades systematiskt i åtta steg beskrivet av Tesch (1990). Gabas modell användes för att säkra trovärdighet av data.

Fyra teman identifierades utifrån patientintervjuerna och därefter fyra teman utifrån personalintervjuerna. Gemensamma teman i båda grupperna var: tillit, en fungerande relation, fokus samt kontinuitet i patientgruppen och hållbarhet hos personalen. Av dessa teman valdes tillit ut som det mest viktiga och betydelsefulla för relationen med patient/personal. Därefter indelades temat tillit in i undergrupper utifrån både patienter och personal. Det patienterna värdesatte hos sjuksköterskan var grundläggande tillit, omhändertagande, tillgänglighet, lyssnande och förstående, ge hopp samt ett professionellt omhändertagande. Det personalen ansåg viktigt för relationen: Att känna patienten, att gå långsamt fram, att låta det ta tid, att finnas där, tillgänglighet, ärlighet, hopp, en fast punkt samt att bekräfta patientens verklighet.

Dataanalys: Analysinstrumentet ANOVA användes för att jämföra resultat från enkättillfälle ett, två och tre.

Alla sex variablerna motivation, optimism, entusiasm, självförtroende, teoretisk kunskap och praktiska färdigheter visade en signifikant förbättring efter workshopen, som antingen bestod eller minskade något, dock ej under första enkätsvarens nivå. Det fanns ingen korrelation mellan attitydförändring och de demografiska variablerna ålder, arbetsplats och profession. Utbildningen var väl mottagen och ansågs vara relevant för deltagarnas arbete.



Resultat

Laskowski, C. 2001 USA E

Att undersöka psykiatri-sjuksköterskors upplevelser av mötet med ”svåra patienter” i förhållande till mening.

Metod: Kvalitativ. Datainsamling: Intervjuer med 12 specialistsjuksköterskor i den psykiatriska öppenvården. Dataanalys: . Materialet analyserades med Glasers (1992) riktlinjer. Där efter kodades och delades materialet in i sex centrala sociala processer för att utveckla mening. Grounded theory.

De sex centrala processerna var: 1. Personlig mening: Gemensamt för samtliga sjuksköterskor var vikten av att kunna sätta sina egna gränser i relation till patienten. Som svåra patienter identifierades personlighetsstörda, manipulativa, personer med dubbeldiagnoser och personer med paranoida drag. 2. Kliniskt tänkande/personliga känslor: Det kliniska tänkandet infattade diagnos, behandling och förståelse för patientens beteende och upplevelse av ett flertal olika personliga känslor i mötet med patienten, t.ex. frustration och ångest. 3. Förhandling: Strategier för att kunna arbeta med svåra patienter, som att sätta gränser och att söka stöd hos kollegor. 4. Ökad erfarenhet: Oavsett om strategierna var lyckade eller misslyckade så sågs arbetet som en utökad klinisk eller personlig erfarenhet. 5. Upplysande mening: Sjuksköterskorna sökte stöd och hjälp genom handledning och utbildning. Humor och ett gott arbetarklimat ansågs viktigt för samtliga. 6. Utvecklande mening: Den grundläggande sociala processen vilken innebar en ständig utveckling av erfarenheter och förståelse.

Författare Syfte med studien Metod Resultat Årtal – datainsamling Land – dataanalys

Metod: Kvantitativ. McCann, T., Clark, E., McConnachie, S., & Harvey, I.

Att undersöka akutsjuksköterskors attityder till självdestruktiva patienter, och om sjuksköterskornas ålder, erfarenhet eller annan utbildning påverkar attityden.

De yngre sjuksköterskorma (under 35 år) var osäkra på Datainsamling: 43 sjuksköterskor på akutavdelning svarade på en enkät innan en utbildning om självskadebeteenden. Enkäten innehöll frågor om sociodemografik, utbildning, attityder och praktiska riktlinjer och intentioner. Enkäten baserades på Suicide Opinion Questionnaire.

påståendet om individer som försökt begå självmord vill ha sympati från andra. De äldre sjuksköterskorna och de med mest utbildning höll inte med om påståendet. De

2005a erfarna sjuksköterskorna ansåg inte att personer som Australien hotar med suicid inte genomför det. De yngre var osäkra. Generellt hade alla en stödjande attityd till F personer med självskadebeteende, men de äldre

sjuksköterskorna och de med mer utbildning hade en bättre attityd än de yngre och de med mindre utbildning.

Dataanalys: Data analyserades med SPSS version 12. Metod: Kvantitativ. McCann, T.,

Clark, E., McConnachie, S., & Harvey, I.

Att undersöka akutsjuksköterskors attityder, triage- och omvårdnadsåtgärder till självdestruktiva patienter.

Deltagarna hade i nio frågor av 14 goda attityder till personer med självskadebeteende. 88,4 procent hade någon gång hört sina kollegor prata nedvärderade om dessa personer. 97,4 procent hävdade att de inte lät detta påverka vården negativt och 2,6 procent menade att de då gav bättre vård än vanligt. Uppföljningen av studien uteblev då endast fem arbetade kvar efter fem månader.

Datainsamling:. 43 sjuksköterskor på akutavdelning svarade på en enkät innan en utbildning om självskadebeteenden. Enkäten innehöll frågor om sociodemografik, utbildning, praktiska riktlinjer, attityder och triage- och omvårdnadsåtgärer. Enkäten baserades på Suicide Opinion Questionnaire.

2005b Australien G

Dataanalys: Data analyserades med SPSS version 12.


Metod: Kvantitativ. Miller, S., & Davenport, N.

Att undersöka effekten av ett självinstruerande program för sjuksköterskans kunskaper, attityder och avsikter till patienter med BPS.

Experimentgruppen visade signifikant ökning av kunskap och en förbättrad attityd efter utbildningstillfället. Kontrollgruppen visade inte denna ökning. Avsikter gick inte att mäta och utelämnades därför i resultatet. Sjuksköterskornas utbildning hade en positiv korrelation med kunskapen om BPS före experimentutbildningen, men inte efter. Inga andra demografiska variabler korrelerade med kunskap och attityd.

Datainsamling:.19 psykiatri-sjuksköterskor (experiment-gruppen) fick svara på en enkät före och efter utbildningstillfället. Utbildningen berörde etiologi, beteende, personalreaktioner och behandling. Kontrollgruppen (n:13) svarade på samma enkät men fick ingen utbildning. Questionnaire on Borderline Personality Disorder (BPDQ) användes som frågeförmulär.

1996 USA H

Dataanalys: ANOVA användes för att jämföra kunskaper och attityder i den sista enkäten. Metod: Kvalitativ. Nehls, N. Att analysera vårdarbetet

hos sjuksköterskor i psykiatrisk slutenvård och personal i psykiatrisk öppenvård. Och genom det förklara fördelar samt begränsningar med ett gemensamt behandlingsprogram för BPS patienter.

Hjälpandets paradox var tydlig; det personalen sa motsade det de i verkligheten gjorde. Det sammanfattades i två teman: Empowerment och kvalificerad omvårdnad. Sjuksköterskorna menade att det är viktigt att stärka patienterna i att ta eget ansvar, men att det inte alltid efterlevs. Kvalificerad omvårdnad innehöll faktorer som att vara närvarande, vikten av samtal och att ta sig tid för patienten.

Datainsamling: Fem sjuksköterskor från slutenvården och åtta personal från öppenvården (n:13) intervjuades enskilt. Intervjuerna spelades in och transkriberades ord för ord.

1994 USA I

Dataanalys: Hermeneutisk analys beskriven av Diekelmann, Allen och Tanner (1989).


Metod: Kvalitativ. Nehls, N. Att undersöka upplevelsen av att vara case manager för en patient med BPS.

Att övervaka patienternas självdestruktiva handlingar var en signifikant del i deltagarnas dagliga arbete. De uttryckte en osäkerhet över hur mycket de skulle oroa sig och hur på bästa sätt övervakning skulle ske. Deltagarna upplevde att de kränkte patienternas integritet. De uttryckte en oro över att bli ”uppslukade” av deras sjukdom och försökte därför undvika socialt umgänge med patienterna. En viktig egenskap hos sjuksköterskan är att kunna sätta skäliga gränser för att uppnå en bra relation till patienten.

Datainsamling: 17 case managers blev enskilt djupintervjuade om sina upplevelser. Intervjuerna spelades in och transkriberades ord för ord.

2000 USA J

Dataanalys: En forskningsgrupp tolkade texterna. ”Interpretive phenomenology” användes. Datan analyserades utifrån Benners (1994) metod. Metod: Kvantitativ. Patterson, P.,

Whittington, R., & Bogg, J.

Att undersöka effektiviteten av en utbildning för att förbättra sjuksköterskors attityd till självdestruktivt beteende.

Antipatin till självdestruktivt beteende var signifikant lägre efter utbildningen än innan för experimentgruppen. Ännu lägre var den vid det sista enkättillfället 18 månader senare. Även kontrollgruppen hade minskat sin antipati något, men dock inte lika mycket som experimentgruppen. Speciellt fyra faktorer förbättrades efter utbildningen: Förståelse för patientens beteende (manipulationen), vårdpersonalens rättigheter och skyldigheter och hur de värderar sin kompetens.

Datainsamling: En 15-veckors utbildning om självdestruktivt beteende genomfördes av 69 (mestadels) psykiatrisjuksköterskor. De, och kontrollgruppen (n:22) svarade på Self Harm Antipathy Scale (SHAS) en gång före, och två gånger efter utbildningen, men kontrollgruppen genomgick en utbildning som inte var kopplad till självdestruktivt beteende.

2006 Storbritannien K

Dataanalys: ANOVA användes vid första och andra tillfället.



Resultat

Wilstrand, C., Lindgren, B.-M., Gilje, F., & Olofsson, B. 2006 Sverige L

Att undersöka sjuksköterskors upplevelse av att vårda psykiatriska patienter med självdestruktivt beteende.

Metod: Kvalitativ. Datainsamling: Sex sjuksköterskor anställda inom den psykiatriska slutenvården djupintervjuades. Intervjuerna spelades in och transkriberades ord för ord. Dataanalys: Texterna analyserades med ”qualitative content analysis” (Graneheim & Lundman, 2004).

Två huvudsakliga teman definierades: Att sjuksköterskan känner sig känslomässigt belastad, vilket innebar att de kände en oro över patientens suicidhotande handlingar, var tyngda av frustration och hade en känsla av ensamhet i relation till medarbetare och ledning. Att hantera professionella gränser innebar att bevara professionella gränser mellan sig själv och patienten, hantera sina egna känslor, att känna sig bekräftad av medarbetare och att föreställa sig hur en bättre vård skulle kunna se ut.

karolinska institutetpingpong.ki.se/public/pp/public_courses/course05933...härstammar från...

Documents