Załącznik nr 3 do uchwały nr 151/2007 Prezydium Krajowej Rady PZD z dnia 18.09.07 r.

NR DZIAŁKI POLSKI ZWIĄZEK DZIAŁKOWCÓW RODZINNY OGRÓD DZIAŁKOWY

im w ul

c Karta Rejestracyjna CZŁONKA/ÓW ZWYCZAJNEGO/NYCH ROD I DZIAŁKI

I. DANE CZŁONKOWSKIE 1. Członkostwo Związku przyznano: 1.1. Panu© uchwałą Nr Zarządu ROD/Prezydium OZ PZD z dnia 1.2 Członkostwo Związku przyznano współmałżonkowi: Panu(i) uchwalą Nr Zarządu ROD/Prezydium OZ PZD z dnia 2. Adres Członka Związku: ul , Nr kod pocztowy □□ - □□□ miejscowość teł. domowy , tel. służbowy 3. Użytkowanie działki: 3.1 Zarząd decyzją z dnia przydzielił w użytkowanie działkę nr o powierzchni 3.2 Prawo użytkowania działki potwierdzono aktem notarialnym Nr w Kancelarii Notarialnej w ul w dniu i wpisano do księgi wieczystej w Sądzie Rejonowym w w dniu. numer Kw 3.4 Prawo użytkowania ujawnione zostało na wniosek członka w księdze wieczystej numer K w prowadzonej przez Sąd Rejonowy w 3.5 członek wskazuje jako następcę 4. Ustanie Członkostwa nastąpiło na: 4.1 wygaśnięcia * 4.2.skreślenia * 4.3 pozbawienia*

II. URZĄDZENIA NA DZIAŁCE 1. Altana (murowana, drewniana)** m2, 2. Nawodnienie (abisynka, sieć wodociągowa, studnia kopana) szt, 3. Ogrodzenie (tak, nie)** 4. Szklarnia m2

5. Tunel foliowy m2. 6. Okna inspektowe m2

7. Basen, brodzik, oczko wodne** m2

8. Inne urządzenia (wymienić jakie)

*należy podać przyczynę ustania członkostwa i numer uchwały organu, który podjął decyzję **niepotrzebne skreślić

69

III. SCHEMAT POŁOŻENIA DZIAŁKI W OGRODZIE NA PODSTAWIE PLANU ZAGOSPODAROWANIA ROD

(Podać szerokość i długość działki, z zachowaniem skali, położenia w stosunku do najbliższych alejek i dróg ogrodowych, z uwzględnieniem ich nazwy, usytuowania do stron świata i numerów działek sąsiednich. Skala I kratka = 1 m)

31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. ALEJA

70

IV. NASADZENIA I UPRAWY

Lp.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Drzewa owocowe

Jabłonie

Grusze

Śliwy

Wiśnie

Czereśnie

Brzoskwinie

Morele

Orzechy włoskie

Pozostałe drzewa owocowe

Drzewa owocowe ogółem

Liczba w latach

20... 20... 20... 20... 20...

Lp.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Krzewy owocowe

Porzeczki

Agrest

Winorośl

Jeżyna bezkolcowa

Leszczyna

Borówka amerykańska

Aronia

Pozostałe krzewy owocowe

Krzewy owocowe ogółem

Liczba w latach

20... 20... 20... 20... 20...

Sporządzający:

Pieczęć ROD

Data

Lp.

1.

2.

3.

Drzewa i krzewy ozdobne

Drzewa ozdobne ogółem

Krzewy ozdobne ogółem

w tym róże

Liczba w latach

20... 20... 20... 20... 20...

Lp.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Inne uprawy

Warzywa

Maliny

Truskawki, poziomki

Kwiaty

Trawnik

Powierzchnia uprawy ogółem

Powierzchnia w m2 w latach

20... 20... 20... 20... 20...

V. INNE INFORMACJE

* Niniejsza Karta Rejestracyjna powinna być aktualizowana co 4 lata ** Przy zmianie użytkownika dziatki należy założyć nową Kartę Rejestracyjną zachowując dotychczasową dla ciągłości informacji

Prezes ROD

podpis

72