i

i

Karya Tulis Ilmiah

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R POST PARTUM SPONTAN

HARI I DI RUANG BOUGENVIL RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH SUKOHARJO

Disusun untuk memenuhi salah satu persyaratan

dalam menyelesaikan program

Diploma III Keperawatan

Oleh :

Sri Yulianti

NIM 2011.938

AKADEMI KEPERAWATAN MAMBAUL ULUM

SURAKARTA

2014

ii

Halaman Persetujuan

Karya Tulis Ilmiah

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R POST PARTUM SPONTAN

HARI I DI RUANG BOUGENVIL RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH SUKOHARJO

Disusun Oleh :

Sri Yulianti

NIM. 2011.938

Telah disetujui untuk diujikan dalam ujian sidang Karya Tulis Ilmiah

Tanda Tangan

Pembimbing Utama :

Sri Sayekti Heni Sunaryanti,S.Kep.,Ns.,M.Kes ..

Pembimbing Pendamping :

Mahrifatulhijah, S.Kep.Ns,

iii

Halaman Pengesahan

Karya Tulis Ilmiah

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R POST PARTUM SPONTAN

HARI IDI RUANG BOUGENVIL RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH SUKOHARJO

Disusun Oleh :

Sri Yulianti

NIM. 2011.938

Telah dipertahankan di depan penguji pada tanggal 04 Juni 2014

Dengan susunan penguji :

Tanda Tangan

Penguji I :

Tri Yuniarti, S.K.M,M.P.H ....

Penguji II :

Sri Sayekti Heni Sunaryanti,S.Kep.,Ns.,M.Kes ....

Penguji III :

Mahrifatulhijah, S.Kep.Ns ....

Surakarta, Juni 2014

Akademi Keperawatan

Mambaul Ulum Surakarta

Direktur

iv

PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam karya tulis ilmiah dengan judul

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R POST PARTUM SPONTAN HARI I

DI RUANG BOUGENVIL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKOHARJO ini

merupakan karya asli yang penulis susun dan sepanjang pengetahuan saya tidak

terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain,

kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam Daftar

Pustaka.

Surakarta, Mei 2014

Sri Yulianti

NIM 2011.938

v

INTISARI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R POST PARTUM SPONTAN

HARI I DI RUANG BOUGENVIL RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH SUKOHARJO

Sri Yulianti1_ Mahrifatulhijah2_Sri Sayekti Heni Sunaryanti 3

Periode pascapartum ialah masa enam minggu sejak bayi lahir sampai organ-

organ reproduksi kembali ke keadaan normal sebelum hamil. Periode ini kadang-

kadang disebut puerperium atau trimester keempat kehamilan(Bobak, 2005: 492).

Diperkirakan bahwa di Indonesia 60% angka kematian ibu (AKI) termasuk

kehamilan terjadi setelah persalinan dan 50% kematian masa nifas terjadi dalam 24

jam.

Asuhan Keperawatan Postpartum Spontan dilakukan pada tanggal 11-

13November 2013 di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Sukoharjo dengan identitas

pasien Ny. R umur 29 tahun dengan data subjektif pasien mengatakan masih

perdarahan, kadang-kadang masih mulas, sedikit pusing dan Pasien mengatakan

tidak bisa merawat payudara dengan baik, payudara tampak bengkak. Pasien

mengatakan nyeri pada P: Nyeri setelah persalinan, Q : Tertusuk-tusuk, R : Bekas

laserasi, S: 7(0-10), T : Sering. Data objektif : pasien tampak meringis menahan

sakit, vulva tampak kotor dan berbau, Payudara tampak bengkak, puting menonjol,

tidak panas, suhu 36,5oC, pasien tampak lemas, vulva terlihat ada darah warna

merah.

Masalah yang muncul, sesuai teori ada 3 yaituGangguan rasa nyaman nyeri

berhubungan dengan adanya kontraksi uterus, cemas berhubungan dengan kurang

pengetahuan, dan defisit perawatan diri berhubungan dengan personal hygiene

kurang. Perencanaan penulis susun sesuai dengan diagnosa diatas.Pelaksanaan

tindakan sesuai dengan perencanaan, namun terdapat dua perencanaan dari masing-

masing diagnosa yang belum terlaksana. Evaluasi dari 3 diagnosa diatas adalah satu

masalah teratasi dan 2 masalah teratasi sebagian.

Kata Kunci : Post Partum, Spontan

1. Mahasiswa Akper Mambaul Ulum Surakarta 2. Dosen Akper Mambaul Ulum Surakarta ( Pembimbing Pendamping ) 3. Dosen Akper Mambaul Ulum Surakarta ( Pembimbing Utama )

vi

PRAKATA

Assalamualaikum Wr. Wb.

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah

melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada seluruh hamba-Nya. Sholawat serta

salam tak lupa penulis tujukan kepada Rosul pembawa kabaikan Nabi Muhammad

SAW sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan Karya Tulis Ilmiah

sebagai persyaratan uji akhir program D-III keperawatan yang diselenggarakan

oleh Akademi Keperawatan Mambaul Ulum Surakarta.

Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-

besarnya pada berbagai pihak yang berkaitan dengan proses penyusunan Karya

Tulis Ilmiah ini dapat selesai pada waktunya untuk itu perkenankan penulis

mengucapkan terima kasih kepada :

1. Sri Iswahyuni, S.Kep.Ns.,M.Kes, selaku direktur Akademi Keperawatan

Mambaul Ulum Surakarta yang telah memberi motivasi dalam penyusunan

Karya Tulis ilmiah.

2. Sri Sayekti Heni Sunaryanti, S.Kep.Ns.,M.Kes danMahrifatulhijjah, S.Kep.Ns,

selaku pembimbing dan penguji Akademi Keperawatan Mambaul Ulum yang

telah memberi pengarahan dan motivasi dalam menyelasaikan penyusunan

Karya Tulis Ilmiah.

3. Suratmi, Amd.Keb selaku CI di RSUD Kota Sukoharjo, yang telah

membimbing penulis dalam penyusunan asuhan keperawatan dan dengan sabar

menyemangati penulis di lahan praktek.

4. Tri Yuniarti, S.K.M,M.P.H selaku dosen penguji dalam Karya Tulis Ilmiah di

Akademi Keperawatan Mambaul ulum Surakarta.

5. Ayah, Ibu selaku orang tua dan kakak tercinta saya yang telah memberikan doa

dan dukungan moril serta material sehingga penulis dapat terus semangat dan

dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah.

6. Karyawan serta dosen Akademi Kaperawatan Mambaul Ulum Surakarta.

7. Sahabat dan teman-teman angkatan 2011 yang penulis sayangi dan cintai.

vii

8. Semua pihak yang tidak bisa penulis sebutkan satu per satu yang telah berperan

dalam penyusunan selama ini.

Semoga amal baik semua pihak akan mendapat balasan dari Allah SWT.

Penulis menyadari bahwa Karya Tulis Ilmiah ini tidak menutup

kemungkinan adanya kesalahan baik dari isi maupun tulisan untuk itu kritik dan

saran yang bersifat membangun sangat Penulis harapkan demi kesempurnaan

Karya Tulis Ilmiah ini. Semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi

mahasiswa Akademi Keperawatan Mambaul Ulum Surakarta pada khususnya dan

bagi pembaca pada umumnya. Amin Ya Robbil Alamin.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Surakarta, Mei 2014

Sri Yulianti

viii

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Asuhan Keperawatan pada Ny. R Post Partum Spontan Hari I di

Ruang Bougenvil Rumah Sakit Umum Daerah Sukoharjo

Lampiran 2 : Lembar Konsultasi

ix

DAFTAR ISI

Halaman

Halaman Judul ............................................................................................... i

Halaman Persetujuan .................................................................................... ii

Halaman Pengesahan .................................................................................... iii

Halaman Pernyataan ..................................................................................... iv

Intisari ........................................................................................................... v

Prakata ........................................................................................................... vi

Daftar Lampiran ............................................................................................ viii

Daftar Isi ........................................................................................................ ix

BAB I : PENDAHULUAN ........................................................................... 1

A. Latar Belakang ......................................................................... 1

B. Tujuan Penulisan ..................................................................... 2

C. ManfaatPenulisan .................................................................... 3

BAB II : TINJAUAN PUSTAKA DAN RESUME KASUS ....................... 4

A. Tinjauan Pustaka ...................................................................... 4

1. Pengertian .......................................................................... 4

2. Etiologi ............................................................................... 5

3. Manifestasi Klinik ............................................................. 5

4. Perubahan Fisiologi Post Partum ........................................ 6

5. Adaptasi Psikologis Post Partum ........................................ 10

6. Fokus Pengkajian ................................................................ 11

7. Pemeriksaan Diagnostik ..................................................... 12

8. Penatalaksanaan Medis ...................................................... 12

9. Pathway ............................................................................... 14

10. Diagnosa dan Rencana Keperawatan ................................. 15

B. Resume Kasus .......................................................................... 20

x

Halaman

BAB III: PEMBAHASAN ............................................................................ 27

A. Pengkajian ................................................................................ 27

B. Diagnosa, Intervensi, Implementasi dan Evaluasi ................... 30

BAB IV: SIMPULAN DAN SARAN .......................................................... 40

A. Simpulan .................................................................................. 40

B. Saran ........................................................................................ 42

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

1

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada

kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), tanpa komplikasi baik pada ibu maupun

pada janin (Taufan, 2011: 03). Masa nifas atau puerperium dimulai setelah

kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan

sebelum hamil.Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu (Prawirohardjo,

2007:122). Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta)

yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau

melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (Sulistyawati, 2010: 4).

Kematian ibu dibagi menjadi kematian langsung dan tidak langsung.

Kematian ibu langsung adalah sebagai akibat komplikasi kehamilan, persalinan,

atau masa nifas, dan segala intervensi atau penanganan tidak tepat dari komplikasi

tersebut. Kematian ibu tidak langsung adalah sebagai akibat dari penyakit yang

sudah ada atau penyakit yang timbul sewaktu kehamilan yang berpengaruh

terhadap kehamilan, misalnya malaria, anemia, HIV, dan penyakit kardiovaskuler.

Secara global 80% kematian ibu tergolong pada kematian ibu langsung. Pola

penyebab langsung yaitu perdarahan (25%), (biasanya perdarahan pasca

persalinan), sepsis (15%), hipertensi dalamkehamilan (12%), partus macet (8%),

komplikasi aborsi tidak aman (13%), dan sebab-sebab lain (8%)(Prawirohardjo,

2008:54).

2

Asuhan masa nifas diperlukan dalam periode ini karena merupakan masa

kritis baik ibu maupun bayinya. Diperkirakan bahwa 60% kematian ibu akibat

kehamilan terjadi setelah persalinan dan 50% kematian masa nifas terjadi dalam 24

jam pertama (Wulandari, 2011: 2).

Dari data RSUD Sukoharjo di dapatkan angka persalinan secara spontan

dari tahun 2013 sebanyak 297 pasien, dan persalinan dengan tindakan sebanyak 436

pasien.

Berdasarkan latar belakang diatas penulis tertarik untuk menyusun Karya

Tulis Ilmiah dengan judul Asuhan Keperawatan pada Ny. R dengan Post Partum

Spontan Hari ke-1 di RSUD Sukoharjo.

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Memperoleh gambaran dan pengalaman nyata dalam pelaksanaan Asuhan

Keperawatan Post Partum Spontan Hari ke- 1 pada Ny. R di Ruang Bougenvil

RSUD Sukoharjo.

2. Tujuan Khusus

Mendiskripsikan asuhan keperawatan pada Ny. R, meliputi :

a) Pengkajian yang telah dilakukan.

b) Diagnosa yang dirumuskan

c) Rencana tindakan yang telah disusun.

d) Implementasi yang telah dilakukan.

e) Evaluasi yang dilaksanakan.

f) Dokumentasi yang disusun selama melakukan asuhan keperawata

3

C. Manfaat Penulisan

1. Bagi pasien dan keluarga

Memberikan pengetahuan kepada pasien dan keluarga agar dapat melakukan

perawatan sesuai dengan kemampuan serta dapat menggunakan fasilitas dan

pelayanan kesehatan dengan baik.

2. Bagi penulis atau perawat

Menambah pengetahuan,memperluas wawasan dan memberikan pengalaman

langsung bagi penulis dalam melaksanakan asuhan keperawatan serta

mengaplikasikan berbagai teori dan konsep yang di dapatkan dalam kuliah ke

dalam bentuk asuhan keperawatan yang terkait dengan post partum spontan.

3. Bagi petugas kesehatan

Dapat memberikan informasi dan masukan bagi tenaga kesehatan khususnya

perawat di rumah sakit dalam meningkatkan pelayanan keperawatan pada ibu

post partum, serta intervensi yang tepat sesuai permasalahan yang dihadapi.

4. Bagi Institusi Pendidikan

a. Sebagai wacana dan pengembangan ilmu keperawatan terutama kajian pada

ibu dengan post partum spontan.

b. Dapat menjadi panduan dalam memberikan asuhan keperawatan post

partum spontan.

5. Bagi profesi.

Memberikan masukan pada profesi keperawatan untuk meningkatkan Sumber

Daya Manusia (SDM) perawat dengan memperbanyak pelatihan-pelatihan

tentang asuhan keperawatan pada ibu post partum spontan.

4

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA DAN RESUME KASUS

A. Tinjauan Pustaka

1. Pengertian

Periode pascapartum ialah masa enam minggu setelah sejak bayi lahir

sampai organ-organ reproduksi kembali ke keadaan normal sebelum hamil

(Bobak, dkk. 2012:492).

Masa nifas (puerpurium) adalah masa pulih kembali, mulai dari

persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti pra-hamil. Lama

masa nifas ini yaitu 6-8 minggu (Wulandari, 2011: 1)

Post partum adalah waktu penyembuhan dan perubahan, waktu kembali

pada keadaan tidak hamil, serta penyesuaian terhadap hadirnya anggota

keluarga baru (Mitayani, 2009:122).

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta)

yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir

dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Proses ini dimulai

dengan adanya kontraksi persalinan, yang disertai dengan perubahan serviks

secara progresif dan diakhiri dengan kelahiran plasenta. Dari pengertian diatas

dapat disimpulkan bahwa post partum adalah setelah kelahiran bayi dan

pengeluaran plasenta, ibu mengalami suatu periode pemulihan kembali ke

kondisi fisik dan psikologisnya, yang diharapkan periode setelah melahirkan

adalah semua sistem tubuh ibu mulai pulih pada keadaan sebelum hamil.

5

2. Etiologi

Adanya penyebab terjadinya periode post partum adanya kelahiran bayi.

Dan pada proses sistem reproduksi terjadi dilatasi serviks dan vagina kemudian

jika wanita melahirkan pervagina makamenyebabkan luka perineum yang dapat

menimbulkan terputusnya kontinuitas jaringan mengakibatkan nyeri dan resiko

tinggi infeksi. Pada sistem endokrin ada hipofise anterior dan hipofise

posterior, terutama hipofise anterior terjadi peningkatan prolaktin yang

memproduksi ASI, kemudian akan terjadi proses laktasi sehingga jika pasien

kurang informasi mengenai manajemen laktasi maka akan terjadi kurang

pengetahuan. Eliminasi ada BAB & BAK terjadi penurunan peristaltik dan

tonus otot, kemudian akan terjadi konstipasi dan distendi kandung kemih

(Wulandari, 2011: 97-102 & Bobak, 2005:493).

3. Manifestasi Klinik

Gejala persalinan menurut Manuaba (2007: 283) adalah sebagai berikut:

a. Kekuatan his makin sering terjadi dan teratur dengan jarak kontraksi yang

semakin pendek. Dapat terjadi pengeluaran pembawa tanda yaitu lendir,

lendir bercampur darah. Dapat disertai ketuban pecah. Pada pemeriksaan

dalam,dijumpai perlunakan, pendataran, pembukaan serviks (Manuaba,

2007: 283).

b. Selama 2 jam pertama setelah melahirkan, aliran lokia banyak dan

menyerupai mestruasi. Uterus tetap keras dan berada disekitar 1 cm diatas

umbilikus. Nyeri tekan payudara mungkin muncul pada hari ke dua, suhu

6

mungkin meningkat hingga 380 C selama 24 jam pertama (Green dan

Wilkinson, 2012: 620). Faktor faktor penting dalam persalinan ialah :

1) Power : his (kontraksi otot rahim), kekuatan his yang adekuat dan

tambahan kekuatan mengejan.

2) Pasanger : janin, plasenta, dan selaput ketuban.

3) Passage: jalan lahir tulang, jalan lahir otot (Manuaba, 2007: 283).

4. Perubahan Fisiologis Post Partum

a. Sistem Reproduksi

Secara fisiologis perubahan yang dapat digambarkan pada masa

nifas meliputi :

1) Uterus proses kembalinya uterus ke keadaan sebelum hamil setelah

melahirkan disebut involusi, proses ini di mulai segera setelah plasenta

keluar akibat kontraksi otot-otot polos oterus. Pada akhir tahap ketiga

persalinan, uterus berada di garis tengah kira-kira 2 cm di bawah

umbilicus. Dalam waktu 12 jam, tinggi fundus uteri kurang lebih 1 cm

diatas umbilicus. Dalam beberapa hari kemudian, fundus turun 1-2 cm

setiap 24 jam. Setelah 1 minggu, fundus normal akan berada di

pertengahan antara umbilicus dan simfisis pubis (Bobak, 2005: 493).

2) Servikmenjadi lunak setelah ibu melahirkan, muara servik yang dilatasi

10 cm sewaktu melahirkan, menutup secara bertahap. Dua jari mungkin

masih dapat dimasukan ke dalam muara serviks pada hari ke-4 sampai

ke-6 pasca partum (Bobak, 2005: 495).

7

3) Vulva / vagina mengalami penekanan serta peregangan yang sangat

besar selama proses melahirkan bayi,dan dalam beberapa hari pertama

sesudah proses tersebut,kedua organ ini kerap berada dalam keadaan

kendur.

4) Lokia (lokia rubra: berwarna merah, pada hari 1-4, lokia sanguinolenta:

berwarna merah kecoklatan dan berlendir, pada hari 4-7, lokia serosa:

berwarna kuning kecoklatan, pada hari 7-14, lokia alba: berwarna putih,

pada 2-6 minggu).

5) Saluran kemih awal periode post partum karena diuresis,ibu kesulitan

mengosongkan kandung kemih,pembengkakan dan memar pada jari

sekeliling uretra. Trauma bisa terjadi pada uretra dan kandung kemih

selama proses melahirkan, uretra dan meatus urinarius bisa juga

mengalami edema. Kombinasi trauma akibat kelahiran, peningkatan

kapasitas kandung kemih setelah bayi lahir, dan efek konduksi anastesi

menyebabkan keinginan untuk berkemih menurun. Selain itu, rasa nyeri

pada panggul yang timbul akibat dorongan saat melahirkan, laserasi

vagina, atau episiotomy menurunkan reflek berkemih (Sukarni dan

Wahyu, 2013:348-349).

6) Mammae setelah melahirkanakan melunak, lembut dan memperlihatkan

perubahan dalam pigmentasi, adanya sertiase, karakteristik kehamilan.

7) Mammae setelah melahirkanakan melunak, lembut dan memperlihatkan

perubahan dalam pigmentasi, adanya sertiase, karakteristik kehamilan.

8

8) Perineum: Setelah melahirkan perinium menjadi kendur karena

sebelumnya teregang oleh tekanan bayi yang bergerak maju. Pada post-

natal hari ke-5, perinium sudah mendapatkan kembali sebagian

tonusnya, sekalipun tetap lebih kendur daripada keadaan sebelum

hamil(Sulistyawati, 2010:74-78).

b. Sistem Pencernaan

1) Nafsu makan

Ibu biasanya lapar segera setelah melahirkan, sehingga ia boleh

mengonsumsi makan ringan. Setelah benar-benar pulih dari efek

analgesia, anastesia dan keletihan, biasanya ibu merasa sangat lapar.

2) Motilitas

Secara khas penurunan tonus dan motilitas otot traktus cerna menetap

selama waktu yang singkat setelah bayi lahir. Kelebihan analgesia dan

anastesia bisa memperlambat pengembalian tonus dan motilitas ke

keadaan normal.

3) Pengosongan Usus

Buang air besar secara spontan bisa tertunda selama 2-3 hari setelah ibu

melahirkan. Keadaan ini bisa disebabkan karena tonus otot usus

menurun selama proses persalinan dan pada awal masa pascapartum,

diare sebelum persalinan, enema sebelum melahikan, kurang makan

atau dehidrasi. Ibu seringkali sudah menduga nyerisaat defekasi karena

nyeri yang dirasakannya di perineum akibat episiotomi, laserasi atau

hemoroid. Kebiasaan buang air besar yang teratur perlu dicapai kembali

9

setelah tonus usus kembali ke normal (Sukarni dan Wahyu, 2013: 345-

346).

4) Defekasi

Cenderung melambat karena masih ada efek progesterone, penurunan

tegangan otot abdomen dan kurang cairan serta darah.

c. Sistem Kardiovaskuler

1) Volume darah, perubahan volume darah tergantung pada beberapa

factor, misalnya kehilangan darah selama melahirkan. Hipervolemia

yangdiakibatkan kehamilan sekurang-kurangnya 40% dari volumedarah

tidak hamil. Saat melahirkan secara spontan ibu kehilangan 300 sampai

400 ml.

2) Curah jantung meningkat sepanjang masa hamil. Segera setelah

melahirkan, keadaan ini akan meningkat bahkan lebih tinggi selama 30

sampai 60 menit karena darah yang biasanya melintasi sirkuit

uteroplasenta tiba-tiba kembali ke sirkulasi umum.

3) Tanda-tanda vital: suhu, nadi, pernapasan, peningkatan tekanan darah.

Ekstermitas bagian bawah stasis darah pada kaki berhubungan dengan

posisi, trauma pada pembuluh darah, dan penggunaan pijakan kaki

meningkatkan resiko tromboflebitis (Ladewig, 2006:228 & Bobak,

2005:493).

5. Adaptasi Psikologi Post Partum

a. Instinct keibuan adalah perasaan-perasaan dan dorongan-dorongan dari

dalam untuk melakukan sesuatu yang dibawa sejak manusia itu dilahirkan,

10

tiga tahap adaptasi psikologis ibu masa nifas antara lain: fase taking in, fase

taking hold, fase letting go. Rooming-in adalah rencana perawatan ibu dan

bayi merupakan perawatan bersama.

b. Tingkat ketergantungan ibu

1) Fase dependen yaitu fokus ibu hanya pada dirinya sendiri, ibu merasa

kecewa karena tidak mendapatkan apa yang diinginkan terhadap

bayinya, ketidaknyamanan terhadap fisiologis post partum, rasa

bersalah karena belum bisa menyusui bayinya, ibu tidak nyaman dengan

tanggung jawabnya.

2) Fase dependen mandiri ibu merasa khawatir akan ketidakmampuan dan

rasa tanggung jawab untuk merawat bayinya.

3) Fase interdependen ibu milai menyesuaikan diri dengan ketergantungan

bayi dan keinginan untuk merawat bayinya.

c. Bonding Attachment yaitu sebuah ikatan yang terjadi antara orang tua dan

bayi, meliputi pemberian kasih sayang, pencurahan perhatian dengan

sentuhan dan kontak mata ibu dengan bayinya.

d. Sibling Rivalry yaitu kecemburuan dan kemarahan yang lazim terjadi pada

anak sehubungan dengan kehadiran anggota keluarga baru dalam keluarga

yang dalam hal ini adalah saudara kandung(Bobak, 2005:512 & Wulandari,

2011:85).

6. Fokus Pengkajian

Pada pemeriksaan fisik, yang harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh

dan terutama berfokus pada masa nifas, yaitu :

11

a. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis.

b. Aktivitas/istirahat:Klien tampak berenergi, kelelahan, dan mengantuk.

c. Vital sign: nadi meningkat, suhu tubuh stabil, tekanan darah meningkat

karena nyeri dan kecemasan yang mengakibatkan tekanan darah meningkat

8-15 mmHg.

d. Fisik: payudara (pembesaran, puting susu menonjol, ASI sudah keluar,

adakah pembengkakan), Abdomen (Tinggi fundus uteri, kontraksi uterus),

Saluran kemih (kosong/penuh), Genetalia dan perineum (pengeluaran

lochea, oedem, peradangan, keadaan jahitan, nanah, tanda infeksi,

kebersihan perineum), Ekstremitas (pergerakan, oedem,

varises)(Wulandari, 2011:164).

e. Kehilangan berat badan, pada masa postpartum ibu biasanya akan

kehilangan berat badan lebih kurang 5-6 kg yang disebabkan oleh keluarnya

plasentadengan berat lebih kuran 750 gr, darah dan cairan amnion lebih

kurang 1000 gr, sisanya berat badan bayi.

f. Lokhea, bila darah mengalir dengan cepat, curigai terjadinya robekan

serviks.

g. Sistem Muskuloskeletal, pada periode postpartum penurunan tonus otot

jelas terlihat. Abdomen menjadi lunak, lembut dan lemah, serta muskulus

rektus abdominis memisah (Mitayani, 2009:122-123).

7. Pemeriksaan diagnostik

a. Urinalisis, mungkin diintruksikan untuk mengidentifikasi proteinuria dan

infeksi. Karena terjadi autolysis untuk memulihkan uterus ke ukuran

12

sebelum hamil, protein dalam urine dengan nila 1+ selama 2 hari pertama

postpartum adalah normal.

b. Hitung sel darah putih, mungkin diinstruksikan untuk mengkaji adanya

infeksi, nilai sel darah putih normal 20.000 hingaa 25.000/mm3 umum

terjadi selama minggu pertama hingga kedua postpartum.

c. Hemoglobin (Hb) dan hematokrit (Ht), untuk mengkaji adanya kehilangan

darah berlebih dan atau anemia. Hb dan Ht mungkin sulit untuk dievaluasi

dalam 48 hingga 72 jam pertama setelah melahirkan, karena perubahan

volume darah dan kehilangan volume plasma yang lebih banyak dibanding

dengan kehilangan sel darah merah. Penurunan presentase Ht 2 poin dari

nilai saat masuk rumah sakit mengindikasikan kehilangan darah sekitar 500

ml (Varney, 1987 dalam (Green dan Wilkinson, 2012:609).

8. Penatalaksanaan Medis

a. Pencegahan komplikasi, misal: infeksi, retensi urine, hematoma dan

hemoragi.

b. Kontrol nyeri melalui analgesic narkotika oral misal: asetaminofen

(Tylenol) dengan kodein, obat anti inflamasi nonsteroid (nonsteroidal anti-

inflammatory drugs (NSAID), missal naproksen /anaprox ) dan antiseptic

topical atau salep atau semprotan anastesi (Green dan Wilkinson,

2012:609).

c. Pemantauan nilai laboratorium untuk komplikasi.

13

d. Mengobservasi: keadaan umum, tanda-tanda vital, tinggi fundus uteri,

kontraksi uterus, menganjurkan ibuunruk segera berkemih karena apabila

kandung kemih penuh akan menghambat proses involusi uterus.

e. Kebersihan diri: menjaga kebersihan seluruh tubuh terutama daerah

genetalia, mengganti pembalut minimal dua kali sehari.

f. Minum tablet Fe/zat besi selama 40 haripasca persalinan.

g. Minum vitamin A, agar dapat memberikan vitamin A pada bayinya melalui

asi (Wulandari, 2011: 178-179).

14

14

9. Pathway

15

15

10. Diagnosa Dan Rencana Keperawatan

a. Nyeri (akut) berhubungan dengan trauma mekanis edema, efek-efek

hormonal

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

kebutuhan rasa nyaman terpenuhi.

Kriteria hasil: Pasien mengatakan rasa nyeri berkurang bahkan hilang.

Intervensi:

1) Kaji ulang skala nyeri. Rasional: mengidentifikasi kebutuhan dan

intervensi yang tepat.

2) Anjurkan ibu menggunakan teknik relaksasi dan distraksi rasa nyeri.

Rasional: untuk mengalihkan perhatian ibu dan rasa nyeri yang

dirasakan.

3) Motivasi untuk mobilisasi sesuai indikasi. Rasional: memperlancar

pengeluaran lochea, mempercepat involusi dan mengurangi nyeri secara

bertahap.

4) Berikan kompres hangat. Rasional: meningkatkan sirkulasi pada

perineum.

5) Kolaborasi pemberian analgetik. Rasional: melonggarkan sistem saraf

perifer sehingga rasa nyeri berkurang (Mitayani, 2009:124-125).

b. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan atau kerusakan

kulit.

Tujuan: Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan infeksi tidak terjadi

16

Kriteria hasil: Tidak ditemukan adanya tanda-tanda infeksi, suhu tubuh

dalam batas normal, menunjukkan luka yang bebas drainase purulen.

Intervensi:

1) Pantau tanda-tanda vital. Rasional: peningkatan susu sampai 38,3C

menunjukkan adanya infeksi.

2) Kaji area episiotomy. Rasional: kemerahan, pembengkakan,

peningkatan nyeri menandakan adanya infeksi.

3) Kaji tingkatan nyeri. Rasional: peningkatan nyeri setelah nyeri hilang

atau terkontrol dapat mengidentifikasi infeksi lokal.

4) Ajarkan perawatan perineum yang tepat setelah berkemih atau defekasi.

Rasional: untuk mendoronng penyembuhan dan mencegah infeksi.

5) Kolaborasi pemberian antibiotic. Rasional: mencegah penyebaran

infeksi (Green dan Wilkinson, 2012: 623-624).

c. Defisit perawatan diri berhubungan dengan personal hygiene kurang.

Tujuan: setelah dilakukan tindakan 3x24 jam pasien dapat merawat

kebersihan diri khususnya pada daerah genetalia dengan KH: secara verbal

pasien mengatakan mampu untuk merawat genetalianya sendiri, pasien

sudah merasa nyaman dan genetalia bersih.

Intervensi :

1) Bersihkan daerah genetalia/vulva hygiene /Kaji kembali pola kebutuhan

personal hygiene.

Rasional: dengan bersihnya daerah vulva, resiko infeksi tidak terjadi dan

rasa nyaman terpenuhi.

17

2) Anjurkan untuk ganti pembalut bila sudah penuh.

Rasional: untuk mengurangi resiko infeksi dan pasien merasa nyaman.

3) Ajarkan cara merawat genetalia/jaga kebersihan klien dengan

membantu mandi pasien. Rasional: defisit perawatan genetalia tidak

terjadi dan pasien diharapkan dapat mandiri.

4) Observasi tanda-tanda infeksi.

Rasional : mencegah infeksi secara dini.

5) Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan pasien.

Rasional: setelah pulang dari rumah sakit diharapkan keluarga pasien

dapat memberi perawatan dan tidak terjadi defisit tentang perawatan

vulva hygiene (Wartonah, 2006: 83 ).

d. Gangguan pola tidur berhubungan dengan respon hormonal dan psikologis.

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien

melaporkan bebas dari gejala deviprasi tidur, dengan KH: pasien dapat

mengidentifikasi tindakan yang dapat meningkatkan istirahat dan tidur,

pasien dapat mengidentifikasi factor yang menyebabkan kehilangan waktu

tidur.

Intervensi :

1) Kaji pola tidur normal.

Rasional: pola tidur normal ibu menjadi dasar untuk menentukan waktu

tidur adekuat.

2) Jelaskan pada pasien factor yang dapat mengganggu tidur, seperti stress

dan factor lingkungan.

18

Rasional: untuk mengimplementasikan perubahan gaya hidup yang

meningkatkan tidur.

3) Anjurkan mengonsumsi proteintinggi atau susu sebelum tidur.Rasional:

kandungan susu mengandung tripofan yang dapat memperpanjang

waktu tidur.

4) Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat.

Rasional: untuk penyegaran dan penyembuhan.

5) Dorong rutinitas yang biasa dilakukan sebelum tidur.

Rasional: membantu menyiapkan individu dengan meningkatkan

ketenangan mental dan relaksasi fisik (Green dan Wilkinson, 2012:53).

e. Kurang pengetahuan mengenai perawatan diri dan perawatan bayi

berhubungan dengan kurang mengingat dan kesalahan interpretasi.

Tujuan: setelah dilakukan asuha keperawatan selama 3x24 jam diharapkan

pasien mampu merawat diri sendiri dan bayi, dengan KH: pasien

mengungkapkan pemahaman perubahan fisiologis, kebutuhan individu,

hasil yang diharapkan, melakukan aktivitas atau prosedur yang perlu dan

menjelaskan alasan-alasan untuk tindakan.

Intevensi:

1) Pastikan persepsi klien tentang persalinan dan kelahiran, lama

persalinan dan tingkat kelelahan klien.Rasional:Terdapat hubungan

antara lama persalinan dan kemampuan untuk melakukan tanggung

jawab tugas dan aktivitas-aktivitas perawatan diri dan bayi.

19

2) Bantu klien atau pasangan dalam mengidentifikasi kebutuhan.

Rasional:Klien memerlukan waktu untuk bergerak dari fase taking in

ke taking hold dimana penerimaan dan kesiapannya ditingkatkan

secara emosional dan secara fisik.

3) Berikan informasi tentang peran program latihan pasca partum

progresif.Rasional: latihan membantu tonus otot, meningkatkan

sirkulasi, menghasilkan tubuh yang seimbang.

4) Berikan informasi tentang perawatan diri, termasuk perawatan

perineal dan hygiene. Rasional: membantu mencegah infeksi,

mempercepat pemulihan dan penyembuhan.

5) Diskusikan kebutuhan seksualitas dan rencana untuk kontrasepsi,

berikan informasi termasuk keuntungan dan kerugian.Rasional:

pasangan mungkin memerlukan kejelasan mengenai ketersediaan

metode kontrasepsi dan kenyataan bahwa kehamilan dapat terjadi

bahkan sebelum kunjungan minggu ke 6 (Nugroho, 2011:9).

f. Perubahan pola eliminasi b/d konstipasi dan distensi kandung kemih.

Tujuan: tidak terjadi konstipasi dan rdistensi kandung kemih.

Kriteria hasil: klien dapat BAB dan BAK secara normal dan mandiri.

Intervensi :

1) Palpasi diatas simfisis pubis.

Rasional: mendeteksi kepenuhan urine dalam kandung kemih

2) Anjurkan belajar berkemih setiap 1-2 jam.

Rasional: membantu pengosongan kandung kemih.

20

3) Atur posisi tegak, alirkan air dari kran.

Rasional: memudahkan berkemih.

4) Pantau suhu, nadi, dan turgor kulit.

Rasional: memantau derajat dehidrasi.

5) Kateterisasi sesuai indikasi.

Rasional:kandung kemih yang terlalu distensi menyebabkan atonia.

B. Resume Kasus

Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 11 November 2013 pada jam 19.00 WIB

dengan sumber data diperoleh dari keterangan pasien, keluarga pasien dan status

pasien. Identitas pasien nama Ny.R, usia 29 tahun, suku bangsa jawa Indonesia,

agama islam, pendidikan SMA, pekerjaan ibu rumah tangga, alamat Kaliwingko

03/01 madegondo, grogol Sukoharjo, status perkawinan kawin. Identitas suami

nama Tn.E, umur 33 tahun, suku bangsa jawa Indonesia, agama islam, pendidikan

SMA, pekerjaan swasta, alamat Kaliwingko 03/01 madegondo, grogol Sukoharjo.

Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 11 november 2013 pada jam 13.15 WIB,

dengan nomor register 233012. Riwayat keperawatan Persepsi ibu terhadap

kehamilan/persalinan/nifas merupakan fitrah orang yang melahirkan.

Kehamilan/nifas menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari,

perubahannya setiap hari harus mengasuh dan merawat bayinya. Harapan ibu

selama masa nifas ingin segera bisa merawat bayinya sendiri. Ibu tinggal bersama

bapak. Orang terpenting bagi ibu adalah anak dan suaminya, karena anaknya begitu

berarti buat si ibu. Sikap anggota keluarga sangat mengharapkan kehadiran anak

21

ke-2. Kesiapan mental untuk menjadi ibu ya sangat siap untuk menjadi ibu. Setelah

melahirkan ibu mengatakan bahwa pola makan 3x/hari dengan nafsu makan baik

dan bertambah, selama masa hamil trimester 1 makan minnum pasien sedikit

dikarenakan mual dan muntah. Jenis makanan dirumah nasi, lauk, sayur, minum air

putih kurang lebih 5 gelas dan minum teh manis 1 gelas. ibu mengatakan tidak ada

alergi dengan makanan tertentu. Pola eliminasi BAK frekuensi setelah kehamilan

pasien mengatakan lebih sering BAK 5-6x/hari, warna kuning, bau khas. Keluhan

yang berhubungan dengan BAK yaitu perih karena terdapat luka jahitan. BAB

frekwensi 1x, warna kuning kecoklatan, bau khas feses, konsistensi lembek, tidak

ada keluhan dalam BAB. Pola aktivitas dan latihan sesudah melahirkan ibu

mengatakan belum melakukan aktivitas seperti dirumah karena masih berada di

rumah sakit. Olahraga waktu dirumah jalan-jalan waktu hari minggu 1xdalam

seminggu, kegiatan waktu luang selama dirumah adalah mengerjakan pekerjaan

rumah. Pola istirahat dan tidur lama tidur pasien 6jam/hari, tidur siang 2 jam/hari,

selama di rumah sakit tidur kurang karena nyeri. Kebiasaan sebelum tidur adalah

menonton televisi. Pemeriksaan fisik keadaan umum compos mentis, kesadaran E5

M6 V4, tekanan darah 110/80mmHg, nadi 88 x/menit, respirasi 22x/menit, suhu

36,5 oC, berat badan 54 kg, tinggi badan 158 cm. Sistem penglihatan posisi mata

simetris, kelopak mata normal, kelopak mata berwarna kecoklatan, gerakan mata

normal, pergerakan bola mata normal, konjungtiva normal, konjungtiva berwarna

merah muda, kornea normal, berwarna jernih, sclera ikretik, sklera berwarna putih.

Pemeriksaan khusus abdomen inspeksi terdapat garis linea nigra, perut masih

terlihat seperti hamil, terdapat striae, tidak ada luka bekas operasi. Bising usus

22

terdengar samar. Perkusi terdengar bunyi timpani. Palpasi TFU 2 jari di bawah

pusat, kontraksi keras, kondisi vesika urinaria kosong, tidak terdapat DRA. System

urogenital perineum adanya laserasi derajat 2, hecting jelujur, tidak terdapat luka

episiotomy dan ada ruptur, tidak terdapat tanda-tanda infeksi REEDA. Lochea

rubra dengan warna merah volume + 10cc ,bau khas lokhea. Data subjektif: pasien

mengatakan sedikit pusing, mules perut sedikit sakit, pasien mengatakan nyeri P:

Nyeri setelah persalinan, Q: tertusuk tusuk, R: Bekas jahitan, S: 7 (0-10), T:

sering. Data objektif: pasien tampak meringis menahan sakit, vulva tampak kotor

dan berbau. Data subjektif: pasien mengatakan masih keluar darah pervagina

sedikit-sedikit, pasien mengatakan perut sedikit sakit. Data objektif: pasien tampak

lemas, vulva terlihat ada darah warna merah. Data subjektif: pasien mengatakan

tidak bisa merawat payudara dengan baik, payudara bengkak dan sakit. Data

objektif: Payudara tampak bengkak, puting menonjol, tidak panas, suhu 36,5 oC.

Analisa data pasien Ny.R tanggal 11 november 2013 jam 13.15 WIB. Data

subjektif: pasien mengatakan sedikit pusing, mules perut sedikit sakit, pasien

mengatakan nyeri P: Nyeri setelah persalinan, Q: tertusuk tusuk, R: Bekas jahitan,

S: 7 (0-10), T: sering. Data objektif: pasien tampak meringis menahan sakit, vulva

tampak kotor dan berbau. Problem: Gangguan rasa nyaman nyeri. Etiologi: Adanya

kontraksi uterus. Data subjektif: mengatakan tidak bisa merawat payudara dengan

baik, payudara bengkak dan sakit. Data objektif: Payudara tampak bengkak, puting

menonjol, tidak panas, suhu 36,5 oC. Problem: cemas. Etiologi: perubahan status

peran. Data subjektif: pasien mengatakan masih keluar darah pervagina sedikit-

sedikit, pasien mengatakan perut sedikit sakit. Data objektif: pasien tampak lemas,

23

vulva terlihat ada darah warna merah. Problem: Defisit perawatan diri. Etiologi:

personal hygiene kurang. Prioritas masalah gangguan rasa nyaman nyeri

berhubungan dengan adanya kontraksi uterus. Cemas berhubungan dengan

perubahan status peran. Defisit perawatan diri berhubungan dengan personal

hygiene kurang.

Rencana keperawatan pasien: nama Ny.R. Tanggal 11 november 2013. Jam

21.00 WIB. Diagnose 1: Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya

kontraksi uterus. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan nyeri dapat berkurang bahkan hilang dengan kriteria hasil pasien

tampak rileks, pasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri berkurang menjadi

3. Intervensi: Kaji derajat dan lokasi nyeri, anjurkan penggunaan teknik pernapasan

untuk relaksasi, berikan kompres dingin, anjurkan klien untuk beristirahat,

kolaburasi pemberian obat analgetik. Diagnose 2: Cemas berhubungan dengan

kurang pengetahuan. Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x30 menit diharapkan

kurang pengetahuan tentang perawatan payudara dapat teratasi dengan tujuan

pengetahuan klien bertambah, cemas berkurang, kriteria hasil klien mengatakan

rasa cemas berkurang, klien mengerti tentang perawatan payudara. Intervensi:

observasi tingkat pengetahuan pasien tentang perawatan payudara, mengajurkan

ibu untuk sering menyusui, beri informasi yang benar tentang perawatan payudara,

beri posisi nyaman, ajarkan perawatan payudara. Diagnosa 3: Defisit perawatan

diri berhubungan dengan personal hygiene kurang. Setelah dilakukan asuhan

keperawatan 3x24 jam di harapkan gangguan kebutuhan personal hygiene dapat

teratasi dengan tujuan kebersihan diri terpenuhi dengan kriteria hasil genetalia

24

pasien bersih, pasien merasa nyaman. Intervensi: bersihkan daerah genetalia,

mengajarkan untuk ganti pembalut bila sudah penuh, mengajarkan cara merawat

genetalia, observasi tanda-tanda infeksi, melibatkan keluarga dalam pemenuhan

kebutuhan pasien.

Tindakan keperawatan pasien Ny.R tanggal 11 november 2013 nomor

diagnose 1,2,3 jam 07.30 WIB Implementasi: mengobservasi TTV dan keadaan

pasien, respon: subyektif: pasien mengatakan keadaannya hari ini baik, obyektif:

keadaan umum pasien cukup, tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 88 x/menit, suhu

36,5 oC, respirasi 22 x/menit. Diagnosa 1 Jam 08.00: implementasi: memberikan

injeksi ceftriaxone 1gr/12jam. Respon: subjektif: Pasien bersedia. Objektif: Obat

masuk melalui selang infus (IV), pasien tampak menahan sakit. Diagnosa 3 jam

09.00: implementasi: Menjelaskan cara membersihkan daerah genetalia, mencuci

genetalia setelah BAK/BAB dari arah depan ke belakang, mengeringkan daerah

genetalia setelah BAK/BAB dengan kain bersih atau handuk bersih. Respon:

subjektif: pasien mengatakan daerah genetalia terasa nyaman, objektif: Daerah

genetalia tampak bersih dan tidak berbau. Diagnosa ke 2 jam 11.30: implementasi:

Mengajarkan cara merawat payudara supaya ASI lancar. Respon subjektif: pasien

mengatakan payudara sudah tidak bengkak, objektif: Payudara sudah tidak keras

lagi. Diagnosa 1 jam 13.00: implementasi: Menjelaskan pada pasien tentang

penyebab rasa mules. Respon subjektif: Pasien mengatakan mengerti, objektif:

Mules sedikit berkurang. Tanggal 12 november 2013 jam 07.30 WIB diagnosa 1 .

Implementasi: Memberikan posisi yang nyaman menggunakan 2 bantal atau posisi

semi fowler. Respon subjektif: Pasien mengatakan mau , objektif: pasien tampak

25

nyaman dan rileks. Diagnosa 1 jam 08.00: implementasi: memberikan injeksi

ceftriaxone 1 gr/12 jam. Respon subjektif: pasien bersedia, objektif: pasien tampak

sedikit kesakitan dan obat masuk melalui selang infus. Diagnosa 3 jam 09.00 WIB

: implementasi: Menganjurkan untuk ganti pembalut apabila sudah penuh. Respon

subjektif: Pasien bersedia, objektif: Tampak nyaman dan bersih. Diagnosa 2 jam

10.30: implementasi: Menganjurkan ibu agar air susunya (ASI) untuk sering

diberikan pada bayinya. Diagnosa 1 jam 11.30: implementasi: Mengajarkan teknik

relaksasi dan distraksi yaitu kompres air hangat dan mendengarkan musik untuk

mengalihkan rasa nyari. Respon subjektif: Pasien bersedia dan mengerti, objektif:

Nyeri berkurang dari skala 7 menjadi 4. Diagnosa 3 jam 13.30: implementasi:

Mengajarkan cara merawat genetalia. Respon subjektif: Pasien mengerti, objektif:

pasien tampak mau membersihkan genetalia. Tanggal 13 november 2013 diagnosa

2 jam 07.30: implementasi: mengajarkan untuk masase payudara dan ASI

dikeluarkan. Respon subjektif: Pasien mengerti, objektif: Pasien tampak masase

payudara. Diagnosa 3 jam 08.00 menganjurkan pada pasien untuk mengikuti peran

program latihan pasca melahirkan. Respon subjektif: Pasien mau, objektif: Pasien

tampak nyama, rileks dan mengerti. Diagnosa 1, 2, 3 jam 09.00: implementasi:

mengobservasi TTV dan keadaan pasien. Respon subjektif: Pasien mengatakan

keadaanya baik, objektif: keadaan umum pasien baik TTV: TD: 110/80 mmHg,

Nadi: 88x/menit, RR: 22x/menit, S: 36,50C.

Catatan keperawatan pasien Ny. R tanggal 13 November 2013, jam 11.00

WIB, No Diagnosa 1: Perkembangan: Subjektif: Pasien mengatakan tidak merasa

nyeri lagi pada jahitan. P: Nyeri setelah persalinan, Q: tertusuk-tusuk, R: bekas

26

jahitan, S: 4 (0-10), T: sering. Objektif: Ekspresi wajah pasien tampak rileks, pasien

terlihat tidak gelisah. Assesment: masalah gangguan rasa nyaman nyeri dapat

teratasi sebagian, skala nyeri berkurang menjadi 4. Planning: Intervensi

dipertahankan untuk meganjurkan mengompres air hangat dan mengajarkan tehnik

relaksasi dan distraksi. Diagnosa 2: Perkembangan: Subjektif: pasien mengatakan

payudara tidak bengkak. Objektif: Payudara tampak tidak bengkak. Assesment:

Masalah cemas teratasi. Planning: Tindakan keperawatan dihentikan. Diagnose 3 :

Perkembangan: Subjektif: pasien mengatakan masih keluar darah pervagina sedikit.

Objektif: Genetalia tampak bersih. Assessment: Masalah defisit perawatan diri

teratasi sebagian. Planning: Intervensi dilanjutkan untuk mengajarkan atau

menjelaskan cara perawatan genetalia agar tidak terjadi infeksi.

27

27

BAB III

PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan menguraikan pembahasan kasus tentang Asuhan

Keperawatan pada Ny.R di ruang Bougenvil Rumah Sakit Umum Daerah

Sukoharjo. Asuhan keperawatan dilakukan selama tiga hari yaitu tanggal 11-13

November 2013. Dalam bab ini penulis membahas tentang pengertian, diagnosa

yang muncul pada pasien, alasan mengapa diprioritaskan, rencana tindakan yang

telah dilakukan serta evaluasi. Penulis menetapkan tiga diagnosa yang muncul

dalam kasus dan ada dalam teori.

A. Pengkajian

Pengkajian adalah langkah pertama dalam proses keperawatan. Proses

ini meliputi langkah-langkah sebagai berikut: pengumpulan data secara

sistematis, verifikasi data, organisasi data, interpretasi data, pendokumentasian

data. Tujuan pengkajian untuk mendapatkan data dasar tentang kesehatan klien

baik fisik, psikologis, maupun emosional. Data dasar ini digunakan untuk

menetapkan status kesehatan klien, menemukan masalah aktual ataupun

potensial, serta sebagai acuan dalam memberikan edukasi pada klien (Debora,

2011: 3).

Tiga metode yang digunakan dalam pengumpulan data pada tahap

pengkajian antara lain: komunikasi efektif (wawancara), observasi dan

pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik dalam keperawatan digunakan untuk

mendapatkan data objektif dari riwayat keperawatan klien. Pemeriksaan fisik

28

sebaiknya dilakukan bersamaan dengan wawancara. Tujuan pengkajian fisik di

dalam keperawatan adalah untuk menentukan status kesehatan klien,

mengidentifikasi masalah kesehatan dan mengambil data dasar untuk

menentukan rencana tindakan keperawatan. Ada empat teknik pemeriksaan

yang digunakan dalam pemeriksaan fisik yaitu: inspeksi, palpasi, perkusi dan

auskultasi (Handayaningsih,2007:3842).Data subjektif merupakan ungkapan

dan persepsi yang dikemukakan oleh pasien. Hasil yang diperoleh penulis

dalam melakukan pemeriksaan fisik Head to toe pada Ny. R sebagian sudah

dicantumkan dalam resume kasus.

Pengkajian dilakukan pada tanggal 11-13 November 2013 jam 19.00

WIB di RSUD Kota Sukoharjo. Pengkajian tentang kesanggupan dan

pengetahuandalam merawat bayi khususnya tentang senam nifas dan breast

care, penulis belum mendokumentasikan sebab ibu tidak ingin mengetahui

tentang senam nifas dan breast care, dimana senam nifas sangat penting untuk

membantu proses involusi uterus dikarenakan pasien menganggap senam nifas

tidak penting untuk ibu post partum, dan breast care berfungsi untuk

merangsang kelenjar-kelenjar air susu sehingga produksi asi lancar. Penulis

juga tidak mengkaji luka episiotomi dikarenakan pada pasien tidak terdapat luka

bekas episiotomi.Penulis sudah melakukan pemeriksaan fisik dada pada pasien,

tapi belum mengkaji pemeriksaan fisik axila, dimana pemeriksaan fisik axila

penting untuk mengetahui adanya benjolan atau pembesaran getah bening,

dikarenakan kelalaian penulis belum mengkaji secara lengkap tentang

pentingnya pemeriksaan axila.

29

Dari pengkajian di dapatkan data fokus: Data subjektif: Pasien

mengatakan sedikit pusing, mules, perut sedikit sakit. Pasien mengatakan

lemas. Pasien mengatakan masih keluar darah pervagina sedikit-sedikit. Pasien

mengatakan tidak bisa merawat payudara dengan baik, payudara bengkak.

Paien mengatakan nyeri. Provoking: nyeri setelah persalinan, quallity: tertusuk-

tusuk, region: bekas jahitan, skala: 7 dari 0-10, timing: sering. Data objektif:

pasien tampak meringis menahan sakit, vulva tampak kotor dan berbau.

Tekanan darah 110/80mmHg, nadi 88 x/menit, suhu 36,50C, respirasi 22

x/menit. Vulva tampak kotor. Vulva terlihat ada darah warna merah. Payudara

tampak bengkak, puting menonjol, tidak panas suhu 36,50 C. Pasien tampak

lemas. Implementasi untuk diagnosa gamgguan rasa nyaman nyeri

berhubungan dengan kontraksi uterus antara lain: mengkaji nyeri, mengajarkan

tehnik relaksasi tarik nafas, menganjurkan ibu untuk latihan

mobilisasi.Evaluasi: S: pasien mengatakan nyeri berkurang skala 4 (0-10), O:

pasien tampak rileks, dapat bergerak tanpa rasa nyeri. A: Masalah nyeri teratasi

sebagian, P: intervensi dilanjutkan yaitu lakukan tehnik relaksasi distraksi,

anjurkan pasien untuk beristirahat. Diagnosa cemas implementasi: mengkaji

pengetahuan pasien, mengajarkan cara perawatan payudara dan breastcare.

Evaluasi S: pasien mengatakan sudah tahu dan paham cara perawatan payudara

dan breastcare, O: pasien tampak paham saat ditanya, payudara tampak tidak

bengkak,A: masalah teratasi, P: intervensi dihentikan. Diagnosa defisit

perawatan diri implementasinya adalah membersihkan daerah genetalia,

menganjurkan ganti pembalut bila sudah penuh, mengajarkan cara merawat

30

genetalia, Observasi tanda-tanda infeksi. Evaluasi 13 November 2011 pukul

14.00 WIB dengan hasil S: Pasien mengatakan genetalia bersih, dan masih

keluar darah pervagina sedikit, O: Pasien nampak tidak risih, tampak nyaman,

genetalia tampak bersih, A: Masalah defisit perawatan diri teratasi sebagian, hal

ini disebabkan karena pasien masih dalam masa nifas sehingga keluar darah

pervagina masih dapat terjadi. P: Tindakan keperawatan dilanjutkan, monitor

keadaan umum pasien dan tanda-tanda vital pasien, observasi perdarahan,

ajarkan perawatan genetalia.

Hambatan saat melakukan pengkajian pada pasien Ny. R adalah

terkadang pasien mengatakan kecapekan saat akan diwawancarai, penulis

kurang mendapatkan hasil yang maksimal karena hanya melakukan tindakan

3x24 jam. Kekuatan data yang diperoleh dari pasien adalah pasien kadang

sangat kooperatif saat diwawancarai, data-data pasien terdapat di status pasien.

B. Diagnosa, Intervensi, Implementasi, Evaluasi

Setelah penulis melakukan pengkajian, penulis menegakkan tiga

diagnosa keperawatan yang penulis tegakkan berdasarkan atas aspek tahapan

proses keperawatan, yaitu:

Diagnosa yang ditegakkan pada Ny.R sesuai dengan prioritas

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya kontraksi uterus.

Diagnosa keperawatan diatas tersebut salah, yang benar adalah nyeri

berhubungan dengan diskontinuitas jaringan.Nyeri akut adalah keadaan

yang tidak menyenangkan baik secara sensori maupun emosional yang

berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan (Asmadi, 2009: 145).

31

Batasan karakteristik nyeri meliputi mayor: pengungkapan tentang

deskriptor nyeri. Minor: Mengatupkan rahang atau mengepalkan rahang,

perubahan kemampuan untuk melanjutkan aktivitas sebelumnya, ansietas,

peka rangsang, perubahan pada poal tidur dll (Carpenito, 2007: 53).

Diagnosaini penulis tegakan karena adanya data yang mendukung yaitu

pasien mengatakan nyeri pada bekas jahitan, provoking: nyeri setelah

persalinan, quallity: tertusuk- tusuk, region: bekas jahitan, skala: 7 dari 0-

10, timing: sering. Data objektif: pasien tampak meringis menahan sakit,

vulva tampak kotor dan berbau. Tekanan darah 110/80mmHg, nadi 88

x/menit, suhu 36,50C, respirasi 22 x/menit.

Darikebutuhan dasar menurut maslow penulis memprioritaskan

diagnosa ini menjadi masalah utama karena nyeri merupakan kebutuhan

fisiologis yang menjadi masalah yang harus diatasi lebih utama dari pada

kebutuhan lainnya (Hidayat, 2004:119). Penulis memprioritaskan nyeri

menjadi diagnosa pertama karena pasien mengatakan terganggu dengan rasa

nyeri tersebut, pasien tidak dapat bergerak bebas, dan sangat menganggu

aktifitas pasien. Dampak bila masalah ini tidak diatasi ialah individu merasa

tersiksa, sehingga mengganggu aktivitas, psikis dan lain-lain (Asmadi,

2009: 145).

Penulis melakukan tindakan untuk mengatasi diagnosa pertama

berdasarkan rencana yang penulis susun, tindakan yang penulis lakukan

sesuai dengan intervensi yaitu penulis menetapkan tujuan untuk diagnosa

nyeri yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nyeri

32

berkurang dengan kriteria hasil penulis mengatakan nyeriberkurang skala 3,

ekspresi wajah tampak rileks. Penulis melakukan tindakan keperawatan

pada diagnosa nyeri berdasarkan intervensi yang penulis susun, yaitu: a)

Kaji ulang skala nyeri. Rasional: Mengidentifikasi kebutuhan dan intervensi

yang tepat. b) Anjurkan ibu agar menggunakan teknik relaksasi dan

distraksi rasa nyeri.Rasional: Untuk mengalihkan perhatian ibu dan rasa

nyeri yang dirasakan. c) Motivasi untuk mobilisasi sesuai indikasi.Rasional:

Memperlancar pengeluaran lochea, mempercepat involusi dan mengurangi

nyeri secara bertahap. d) Berikan kompres hangat.Rasional: Meningkatkan

sirkulasi pada perineum. e) Kolaborasi pemberian analgetik.Rasional:

Melonggarkan sistem saraf perifer sehingga rasa nyeri berkurang (Mitayani,

2009:124-125).

Implementasi yang sudah penulis lakukan pada tanggal 11 - 13

November 2013 adalah mengukur TTV, mengkaji keluhan nyeri,

mengajarkan tehnik relaksasi, menganjurkan mobilisasi sesuai

toleransi.Intervensi yang penulis tidak lakukan adalah melakukan kompres

hangat pada daerah perineum karena pada saat penulis menganjurkan pasien

untuk melakukan kompres pada perineum, pasien menolak karena takut

akan semakin perih pada lukanya dan penulis tidak memberikan obat asam

mefenamat 200mg/oral, karena obat tersebut sudah diberikan oleh perawat

ruangan.

Evaluasi untuk diagnosa pertama penulis lakukan tanggal 13

November 2011 pukul 14.00 WIB dengan masalah nyeri teratasi sebagian,

33

data yang mendukung pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang, skala

nyeri 4, wajah pasien tampak rileks dan tenang, tindakan atau planning

selanjutnya didelegasikan kepada perawat ruangan: monitor keadaan umum

dan tandatanda vital pasien, obsevasi nyeri, berikan posisi nyaman,

lanjutkan terapi pemberian anagetik (asam mefenamat).

Kekuatan: Keluarga memberikan dukungan atas pengkajian dan

tindakan yang dilakukan pada Ny. R, keluarga dan Ny.R kooperatif saat

dilakukan asuhan keperawatan, penulis bekerja sama dengan keluarga

dalam meningkatkan peran serta keluarga. Kelemahan: keterbatasan penulis

dalam memantau keadaan umum klien, prasarana dirumah sakit kurang

memadai.

2. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan.

Diagnosa keperawatan diatas tersebut salah, yang benar adalah

cemas berhubungan dengan perubahan status peran.Cemas adalah keadan

ketika individu/kelompok mengalami perasaan gelisah (penilaian atau

opini) dan aktivasi sistem autonom dalam berespons terhadap ancaman

yang tidak jelas, non spesifik ( Carpenito, 2007: 11).

Batasan karakteristik untuk cemas adalah perilaku antara lain

penurunan produktivitas, gerakan yang irelevan, gelisah, melihat sepintas,

insomnia, kontak mata yang buruk, mengekspresikan kekhawatiran karena

perubahan dalam peristiwa hidup, agitasi. Afektif antara lain gelisah,

kesedihan yang mendalam, distres, ketakutan dll. Faktor yang berhubungan

perubahan dalam status ekonomi, lingkungan, status kesehatan, pola

34

interaksi, fungsi peran, status peran, stres dll (Nanda, 2012: 445-446).

Penulis menegakkan diagnosa cemas pada prioritas kedua, karena

keselamatan dankeamanan berhubungan dengan sesuatu yang mengancam

tubuh, ancaman bisa nyata misalnya penyakit, nyeri, cemas, dan sebagainya

(Asmadi, 2009: 4).Diagnosa ini penulis tegakkan berdasarkan data yang

muncul dan mendukung yaitu, pasien mengatakan masih merasa cemas dan

takut dalam merawat payudara, (payudara tampak bengkak).

Penulis menetapkan tujuan untuk diagnosa ini yaitu setelah

dilakukan tindakan selama 1 x 30 menit pasien dapat belajar dalam merawat

payudara khususnya agar tidak bengkak,kriteria hasil secara verbal pasien

mengatakan mampu untuk merawat payudaranya, pengetahuan, klien

bertambah, pasien sudah tidak bingung dan cemas berkurang. Penulis

melakukan tindakan untuk mengatasi diagnosa kedua berdasarkan rencana

yang telah penulis susun, rencana tindakan yang disusun antara lain: a)

Pastikan persepsi klien tentang persalinan dan kelahiran, lama persalinan

dan tingkat kelelahan klien.Rasional :Terdapat hubungan antara lama

persalinan dan kemampuan untuk melakukan tanggung jawab tugas dan

aktivitas-aktivitas perawatan diri dan bayi. b) Bantu klien atau pasangan

dalam mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan.Rasional:Klien

memerlukan waktu untuk bergerak dari fase taking in ke taking hold

dimana penerimaan dan kesiapannya ditingkatkan secara emosional dan

secara fisik. c) Berikan informasi tentang peran program latihan pasca

partum progresif.Rasional: latihan membantu tonus otot, meningkatkan

35

sirkulasi, menghasilkan tubuh yang seimbang dan meningkatkan perasaan

sejahtera secara umum. d) Berikan informasi tentang perawatan diri,

termasuk perawatan perineal dan hygiene.Rasional: membantu mencegah

infeksi, mempercepat pemulihan dan penyembuhan. e) Diskusikan

kebutuhan seksualitas dan rencana untuk kontrasepsi, berikan informasi

tentang ketersediaan metode termasuk keuntungan dan kerugian.Rasional:

Pasangan mungkin memerlukan kejelasan mengenai ketersediaan metode

kontrasepsi dan kenyataan bahwa kehamilan dapat terjadi bahkan sebelum

kunjungan minggu ke 6 (Nugroho, 2011:9).

Implementasi yang di lakukan penulis pada tanggal 11-13

November 2013 yaitu mengkaji pengetahuan pasien, mengajarkan cara

perawatan payudaradan breastcare.

Evaluasi yang sudah dilakukan penulis pada tanggal 13 November

2013 dengan hasil S: pasien mengatakan sudah tahu dan paham cara

perawatan payudara dan breastcare, O: pasien tampak paham saat ditanya,

payudara tampak tidak bengkak, A: masalah cemas teratasi, P: intervensi

dihentikan.

Kekuatan saat melakukan implementasi untuk diagnosa kurang

pengetahuan adalah pasien dapat bekerjasama dengan perawat karena

pasien mau untuk menerima informasi yang akan diberikan oleh perawat

dan pasien mengerti cara perawatan payudara.Kelemahan saaat melakukan

implementasi diagnosa cemas adalah kurangnya media yang memadai

untuk menyampaikan cara-cara perawatan payudara.

36

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan personal hygiene kurang.

Personal hygiene adalah suatu tindakan untuk memelihara

kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikis

(Wartonah, 2006:78). Higiene vulva merupakan tindakan keperawatan yang

dilakukan pada klien yang tidak mampu secara mandiri dalam

membersihkan vulva (Hidayat, 2005: 36). Batasan karakteristik personal

hygiene adalah kurang mandi sendiri (meliputi membasuh keseluruh tubuh,

menyisir rambut, menggosok gigi, melakukan perawatan kulit dan kuku

serta menggunakan tatarias. (Carpenito, 2007: 396).

Diagnosa ini ditegakkan karena adanya data yang mendukung antara

lain, pasien mengatakan keluar darah sedikit dari vagina dan merasa risih,

vulva terlihat ada darah, warna merah, dan kotor. Penulis memprioritaskan

diagnosa keperawatan ini pada urutan ke tiga karena apabila tidak ditangani

dengan benar dapat mempengaruhi kesehatan secara umum (Wartonah,

2006: 78).

Penulis memprioritaskan diagnosa personal hygiene sebagai

diagnosa terakhir karena pasien mengatakan masih keluar darah pervagina

sedikit-sedikit, pasien mengatakan perut sedikit sakit, vulva terlihat ada

darah warna merah dan pasien tampak lemas.

Penulis menetapkan tujuan untuk diagnosa ini setelah dilakukan

tindakan selama 3x45 menit pasien dapatmerawat kebersihan diri

khususnya pada daerah genetalia,kriteria hasil secara verbal pasien

mengatakan mampu untuk merawat genetalianya sendiri, pasien sudah

37

merasa nyaman dan genetalia bersih. Penulis melakukan tindakan untuk

mengatasi diagnosa ketiga berdasarkan rencana yang telah penulis susun,

rencana tindakan yang disusun antara lain: a) Bersihkan daerah genetalia /

vulva hygiene /Kaji kembali pola kebutuhan personal hygiene.

Rasionalisasi: dengan bersihnya daerah vulva, resiko infeksi tidak terjadi

dan rasa nyaman terpenuhi. b) Anjurkan untuk ganti pembalut bila sudah

penuh.Rasionalisasi: untuk mengurangi resiko infeksi dan pasien merasa

nyaman. c) Ajarkan cara merawat genetalia / jaga kebersihan klien dengan

membantu mandi pasien. Rasionalisasi: defisit perawatan genetalia tidak

terjadi dan pasien diharapkan dapat mandiri. d). Observasi tanda-tanda

infeksi. Rasional: mencegah infeksi secara dini. e) Libatkan keluarga dalam

pemenuhan kebutuhan pasien.Rasionalisasi: setelah pulang dari rumah sakit

diharapkan keluarga pasien dapat memberi perawatan dan tidak terjadi

defisit tentang perawatan vulva hygiene (Wartonah, 2006: 83).

Implementasi yang sudah penulis lakukan untuk mengatasi diagnosa

ketiga berdasarkan rencana yang penulis susun, tindakan yang penulis

lakukan sesuai dengan intervensi adalah membersihkan daerah genetalia,

menganjurkan ganti pembalut bila sudah penuh, mengajarkan cara merawat

genetalia, observasi tanda-tanda infeksi. Intervensi yang tidak penulis

lakukan adalah melibatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan pasien.

Evaluasi untuk diagnosa ketiga penulis lakukan tanggal 13

November 2011 pukul 14.00 WIB dengan hasil S: Pasien mengatakan

genetalia bersih, dan masih keluar darah pervagina sedikit, O: Pasien

38

nampak tidak risih, tampak nyaman, genetalia tampak bersih, A: masalah

defisit perawatan diri teratasi sebagian, P: Tindakan keperawatan

dilanjutkan, monitor keadaan umum pasien dan tanda-tanda vital pasien,

observasi perdarahan, ajarkan perawatan genetalia.

Kekuatan: keluarga memberikan dukungan dalam tindakan yang

dilakukan pada Ny.R. keluarga dan Ny.R sangat kooperatif dalam asuhan

keperawatan ini. Kelemahan: pasien masih dalam masa nifas sehingga

keluarnya darah pervaginam masih dapat terjadi.

C. Dua diagnosa yang seharusnya diangkat penulis

1. Resiko infeksi berhubungan dengan port de entry kuman patogen.

Resiko infeksi adalah keadaan ketika seseorang individu beresiko

terserang oleh agen pathogen atau oportunistik (virus, jamur, bakteri,

protozoa, atau parasit lain) dari sumber-sumber eksternal, sumber endogen

atau eksogen (Carpenito, 2007: 239).Infeksi nifas merupakan salah satu

penyebab kematian ibu (prawirohardjo, 2008: 358).

Diagnosaini seharusnya penulis tegakkan berdasarkan data yang

ditemukan yaitu data obyektif terdapat luka jahitan atau laserasi, hecting

jelujur, tidak bengkak, tidak kemerahan, kondisi luka kering, leukosit:

13.700/mm2,S: 36,5oC, N: 88 x/menit, TD: 110/80 mmHg, RR: 22 x/menit.

Penulis seharusnya menetapkan diagnosa ini menjadi diagnosa

kedua karena menurut maslow resiko infeksi termasuk dalam kebutuhan

aman dan perlindungan, contoh kebutuhan keamanan dan keselamatan

adalah lingkungan, kondisi tempat tinggal, perlindungan, pakaian, bebas

39

dari infeksi dan rasa takut (Asmadi, 2008: 03).Penulis tidak mengangkat

diagnosa ini dikarenakan suhu tubuh masih normal, kemudian kondisi luka

juga tidak menunjukan adanya tanda-tanda infeksi.

2. Perubahan pola tidur berhubungan dengan hospitalisasi

Tidur merupakan suatu kondisi tidak sadar dimana individu

dapatdibangunkan oleh stimulus atau sensori yang sesuai (Hidayat,

2009:123).Diagnosa perubahan pola tidur ini seharusnya penulis tegakkan

berdasarkan data yang ditemukan yaitu data objektif yaitu pasien

mengatakan tidur malam 6-7 jam. Pasien tampak tidak lelah, tidak sering

menguap, tidak tampak adanya lingkar hitam dibawah mata kanan dan kiri.

Penulis seharusnya menetapkan diagnosa ini menjadi diagosa ke tiga

karena menurut hirarki maslow kebutuhan dasar pada tingkat pertama yaitu

kebutuhan fisiologis yaitu merupakan suatu kebutuhan yang sangat primer

dan mutlak harus dipenuhi untuk kelangsungan hidup manusia. Apabila

kebutuhan ini tidak terpenuhi maka dapat mempengaruhi kebutuhan yang

lain (Asmadi, 2009:3).

40

40

BAB IV

SIMPULAN DAN SARAN

Pada bab ini penulis menyimpulkan dari pembahasan dan selanjutnya

memberikan saran dari hasil kesimpulan pada klien dengan post partum hari 1.

Setelah melakukan tindakan asuhan keperawatan langsung pada pasien Ny. R

dengan Post Partum Spontan Hari ke I di Ruang Bougenvil RSUD Sukoharjo, dapat

diambil beberapa kesimpulan, dan digunakan sebagai bahan pertimbangan bagi

pemberian asuhan keperawatan pada pasien Post Partum Spontan.

A. Simpulan

Asuhan keperawatan yang dilakukan pada Ny. R mulai dari pengkajian,

perumusan diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi.Asuhan

Keperawatan Postpartum Spontan dilakukan pada tanggal 11- 13November

2013 di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Sukoharjo dengan identitas pasien

Ny. R umur 29 tahun dengan data subjektif pasien mengatakan masih

perdarahan, kadang-kadang masih mulas, sedikit pusing dan pasien mengatakan

tidak bisa merawat payudara dengan baik, payudara tampak bengkak. Pasien

mengatakan nyeri pada P: Nyeri setelah persalinan, Q: Tertusuk-tusuk, R:

Bekas laserasi, S: 7(0-10), T: Sering. Pada kasus Ny. R muncul 3 masalah.

Tindakan keperawatan dilaksanakan sesuai intervensi yang ada dengan hasil

evaluasi masalah dapat teratasi sesuai kriteria hasil. Namun ada 2 masalah

hanya teratasi sebagian karenamasalah ini masih memerlukan tindakan yang

lebih lanjut sehingga gangguan rasa nyaman nyeri dapat teratasi dan genetalia

41

bersih dan tidak ada tanda- tanda infeksi. Hambatan saat melakukan pengkajian

pada pasien Ny. R adalah terkadang pasien mengatakan kecapekan saat akan

diwawancarai, penulis kurang mendapatkan hasil yang maksimal karena hanya

melakukan tindakan 3x24 jam. Keterbatasan waktu dan kurangnya ketelitian

dalam memberikan asuhan keperawatan, rencana tindakan dilanjutkan.

Kekuatan data yang diperoleh dari pasien adalah pasien kadang sangat

kooperatif saat diwawancarai, data-data pasien terdapat di status pasien.

Adanya kerjasama yang baik antara penulis dengan pasien, perawat bidan di

ruang bougenvil sehingga asuhan keperawatan pada Ny. R ini dapat

dilakukan.Pelaksanaan rencana tindakan atau implementasi pada kasus ini

dilakukan selama kurang lebih 3 hari dengan metode tim sehingga

pelaksanaannya tidak hanya dilakukan penulis tetapi oleh perawat yang lain.

B. Saran

1. Bagi Institusi Pendidikan

Hendaknya menambah referensi kepustakaan yang terbaru dan lengkap

untuk menambah pengetahuan dan pengalaman bagi pembaca dan merupakan

sarana bagi para mahasiswa Akademi Keperawatan Mambaul Ulum Surakarta.

2. Bagi Perawat

Para perawat hendaknya meminimalkan tingkat kebisingan sekitar

ruang rawat inap. Perawat diharapkan mampu memberikan asuhan keperawatan

yang komprehensif baik bio-psiko-sosio dan spiritual sehingga mampu

meningkatkan mutu asuhan keperawatan, meningkatkan pengetahuan dan

wawasan sehingga klien yang dilayani dapat teratasi masalah kesehatannya dan

42

mencegah terjadinya komplikasi. Untuk pendokumentasian hendaknya

dilengkapi mulai dari pengkajian sampai evaluasi agar pelaksanaan asuhan

keperawatan lebih terfokussehingga intervensi dapat dilakukan dan informasi

yang diberikan harus lebih jelas agar dalam pelaksanaannya tidak terjadi salah

paham antar anggota perawat.

3. Bagi Rumah Sakit

Hendaknya rumah sakit menambah informasi-informasi tentang

kesehatan pada pasien dengan menggunakan media leaflet agar dapat

diinformasikan pada orang lain, sehingga pengetahuan masyarakat tentang

kesehatan meningkat yang bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan

masyarakat,dapat meningkatkan mutu atau kualitas pelayanan kesehatan pada

pasien

4. Bagi Penulis

Untuk menambah pengetahuan dan pendalaman penulis tentang asuhan

keperawatan post partum spontan. Penulisan ini dapat juga digunakan sebagai

acuan pembelajaran dalam memberikan asuhan keperawatan dengan post

partum spontan.

43

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2009. Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan

Dasar Kien. Salemba Medika :Jakarta

Bobak, Irene M. 2005. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. EGC: Jakarta

Bobak, Irene M. 2012. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. EGC: Jakarta

Carpenito,L. J. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. EGC: Jakarta

Debora, Oda. 2011. Proses Keperawatan dan Pemeriksaan Fisik. Salemba Medika:

Jakarta

Green, Carol J.2012. Rencana Asuhan Keperawatan Maternal dan Bayi baru lahir.

EGC: Jakarta

Handayaningsih, Isti.2007. Dokumentasi Keperawatan DAR. Mitra Cendikia Press: Jogjakarta

Hidayat, A. 2004. Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Salemba Medika:

Jakarta

Hidayat, A. 2009. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Salemba Medika: Jakarta

Ladewig. 2006. Buku Saku Asuhan Ibu dan Bayi Baru Lahir. EGC: Jakarta

Manuaba, I. A. 2007. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, dan Keluarga

Berencana. EGC: Jakarta

Mitayani. 2009.Asuhan Keperawatan Maternitas. Salemba Medika: Jakarta

Nanda. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. EGC: Jakarta

Nugroho, Taufan. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah, dan

Penyakit Dalam. Nuha Medika: Yogyakarta

Prawirohardjo, Sarwono. 2007. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.

Yayasan Bina Pustaka: Jakarta

Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan. PT Bina Pustaka: Jakarta

Sukarni K, Icemi dan Wahyu P.2013. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Nuha

Medika: Yogyakarta

Sulistyawati, A. 2010. Asuhan Kebidanan pada Ibu Bersalin. Salemba Medika:

Jakarta

Tarwato, Wartonah.2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan.

Salemba Medika: Jakarta

Wulandari. 2011. Asuhan Kebidanan Ibu Masa Nifas. Gosyen Publishing:

Yogyakarta

LAPORAN PENDAHULUAN

POST PARTUM SPONTAN

Disusun Oleh:

Sri Yulianti

NIM 2011.938

AKADEMI KEPERAWATAN MAMBAULULUM

SURAKARTA

2013

LAPORAN PENDAHULUAN POST PARTUM SPONTAN

A. Pengertian

Post partum adalah masa sesudah persalinan berakhir hingga

pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya6 minggu (Rustam

Mochtar, 2007).

Periode setelah kelahiran sampai dengan 6 minggu yang diperlukan

uterus dan organ reproduksi lainnya untuk kembali ke keaadaan seperti

sebelum hamil (Arlene Burroght).

Periode post partum di bagi menjadi 3 yaitu :

a. 24 jam post partum (immediate post partum).

b. Minggu pertama post partum ( tarly post partum).

c. Minggu kedua sampai dengan post minggu ke enam post partum (

late post partum).

Post partum adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang

dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar (google, 2013).

B. Perubahan fisiologi

a. Sistem kardiovaskuler

1. Cardiac out put

Meningkat selama kala 1 dan 2 persalinan. Cardiac out put

kembali pada keadaan seperti sebelum hamil dalam 2 sampai 3

minggu.

2. Tanda-tanda vital

a. Suhu : Selama 24 jam pertama, post partum dapat meningkat

hingga 38 derajat celcius akibat dari pengaruh dehidrasi

perubahan hormonal.

b. Nadi : Bardikardi sering ditemukan dalam 6-8 hari post partum.

c. Respirasi : akan menurun sampai pada keadaan normal.

d. Tekanan darah sedikit berubah atau tidak berubah sama sekali.

b. Sistem perkemihan.

c. Sistem endokrin.

d. Sistem gastrointestinal.

e. Sistem integumen.

f. Sistem muskoloskeletal.

g. Kehilangan berat badan.

C. Perubahan psikologis : Fase taking in ( ketergantungan), fase taking hold

( tergantung-tidak tergantung), fase independent (letting go).

D. Etiologi

Etiologi post partum dibagi menjadi 2 yaitu :

1. Etiologi post partum dini : Atoniauteri, laserasi jalan lahir : robekan

jalan lahir, hematoma

2. Etiologi post partum lambat : Tertinggalnya sebagian plasenta,

subinvolusi di daerah insersi plasenta, dari luka bekas secsio sesaria.

E. Tanda dan gejala

1. Perubahan fisik.

a. Sistem reproduksi uterus.

Involusi : kembalinya uterus ke kondisi normal setelah hamil.

N

o

Waktu TFU Konsistens

i

After pain Kontraks

i

1 Segera

setelah

lahir

Pertengaha

n simpisis

dan

umbilikus

Terjadi

2 1 jam

setelah

lahir

Umbilikus Lembut

3

4

12 jam

setelah

lahir

Setela

h 2

hari

1 cm di atas

pusat

Turun 1

cm/hari

Berkuran

g

Proses ini di percepat oleh rangsangan pada puting susu,

lochea, komposisi: jaringan endometrial,darah, dan limfe.

Tahap.

a. Rubra (merah) : 1-3 hari

b. Serosa (pink kecoklatan )

c. Alba (kuning-putih)

Lochea terus keluar sampai dengan 3 minggu.

1) Bau normal seperti menstruasi, jumlah meningkat saat

berdiri. Jumlah keluarnya rata-rata 240-270 ml.

2) Siklus menstruasi ibu mneyusui paling awal 12 minggu,

rata-rata 18 minggu. Untuk itu tidak menyusui akan kembali

ke siklus normal.

3) Ovulasi ada tidaknya tergantung tingkat prolaktin. Ibu

menyusui mulai ovulasi pada bulan ke tiga atau lebih.

4) Servik segera setelah melahirkan mengalami edema, bentuk

distensi, untuk beberapa hari struktur internal kembali ke

dalam 2 minggu, struktur eksternal melebar dan tampak

bercelah.

5) Vagina kembali mendekati ukuran seperti tidak hamil,

dalam 6-8 minggu bentuk ramping lebar, produksi mukus

normaldengan ovulasi.

F. Patofisiologis

Dalam persalinan pembuluh darah yang ada uterus melebar untuk

meningkatkan sirkulasi, atopi uteri dan subinfolusi uterus menyebabkan

kontraksi uterus, menurun sehingga pembuluh darah- pembuluh darah yang

lebar taditidak menutup sempurna. Sehingga perdarahan terjadi terus

menerus. Trauma jalan lahir seperti episiotomi yang lebar, laserasi

perineum, dan ruptur uteri yang menyebabkan perdarahan, karena

terbukanya pembuluh darah, penyakit darah pada ibu. Hipovibriogenia

karena tidak ada atau kurang vibrin, untuk membantu proses pembekuan

darah yang merupakan penyebab dari perdarahan post partum, perdarahan

yang sulit di hentikan, bisa mendorong pada keadaaan syok hemoragik dan

hemoglobin juga bisa menurun.

51

G.

52

H. Pemeriksaan penunjang

a. Darah lengkap : Hb, WBC, PLT

b. Elektrolit sesuai indikasi.

I. Penatalaksanaan medis

1. Observasi ketat 2 jam post partum ( adanya komplikasi perdarahan ).

2. 6-8 jam pasca persalinan : istirahat dan tidur tenang, usahakan miring

kanan kiri.

3. Hari ke 2 : memberikan kebersihan diri, cara menyusui yang benar dan

perawatan payudara. Perubahan-perubahan yang terjadi pada masa

nifas, pemberian informasi tentang senam nifas.

4. Test diagnostik (jumlah darah lengkap) : Hemoglobin, hematokrit,

urinalisis : kadar urin, darah

5. Terapi : memberikan tablet zat besi untuk mengatasi anemia,

memberikan antibiotik bila ada indikasi.

6. Perawatan luka dan pemberian cairan.

J. Fokus pengkajian

1. Pengkajian

a. Biodata

b. Riwayat kehamilan

c. Riwayat persalinan ( G.P.A. , masa gestasi, tanggal persalinan,

jenis persalinan, lama persalinan, keadaan anak, dan apgar

score).

d. Vital sign : TD, Nadi, Respirasi, suhu

e. Payudara dan puting susu : tanda pembengkakan, puitng susu

menonjol/tidak,lecet atau tidak, kebersihan buah dada,

colustrum dan ASI).

f. Abdomen dan fundus uteri

Palpasi : TFU, posisi, kontraksi, DRA.

Anamnesa : suda BAK/BAB belum

Auskultasi : bising usus.

g. Lochea : Jumlah, warna, bau.

h. Perineum : Luka episiotomi dan jahitan ( REEDA scale),

Nyeri, kebersihan, hemoroid.

i. Ekstermitas bawah ( odema, kekuatan, hangat).

j. Nutrisi, istirahat, status psikologis, data spiritual, penegtahuan

(KB, seksualitas, post pertum dll).

k. Pemeriksaan laboratorium.

K. Fokus Intervensi

g. Nyeri (akut) berhubungan dengan trauma mekanis edema, efek-

efek hormonal

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

kebutuhan rasa nyaman terpenuhi

Kriteria hasil: Pasien mengatakan rasa nyeri berkurang bahkan

hilang

Intervensi:

6) Kaji ulang skala nyeri. Rasional: mengidentifikasi kebutuhan

dan intervensi yang tepat.

7) Anjurkan ibu menggunakan teknik relaksasi dan distraksi rasa

nyeri. Rasional: untuk mengalihkan perhatian ibu dan rasa

nyeri yang dirasakan.

8) Motivasi untuk mobilisasi sesuai indikasi. Rasional:

memperlancar pengeluaran lochea, mempercepat involusi dan

mengurangi nyeri secara bertahap.

9) Berikan kompres hangat. Rasional: meningkatkan sirkulasi

pada perineum.

10) Kolaborasi pemberian analgetik. Rasional: melonggarkan

sistem saraf perifer sehingga rasa nyeri berkurang.

h. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan atau

kerusakan kulit.

Tujuan: Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan infeksi tidak terjadi

Kriteria hasil: Tidak ditemukan adanya tanda-tanda infeksi, suhu

tubuh dalam batas normal, menunjukkan luka yang bebas drainase

purulen.

Intervensi:

6) Pantau tanda-tanda vital. Rasional: peningkatan susu sampai

38,3C menunjukkan adanya infeksi.

7) Kaji area episiotomy. Rasional: kemerahan, pembengkakan,

peningkatan nyeri menandakan adanya infeksi.

8) Kaji tingkatan nyeri. Rasional: peningkatan nyeri setelah nyeri

hilang atau terkontrol dapat mengidentifikasi infeksi lokal.

9) Ajarkan perawatan perineum yang tepat setelah berkemih atau

defekasi. Rasional: untuk mendoronng penyembuhan dan

mencegah infeksi.

10) Kolaborasi pemberian antibiotic. Rasional: mencegah

penyebaran infeksi.

i. Defisit perawatan diri berhubungan dengan personal hygiene

kurang.

Tujuan: setelah dilakukan tindakan 3x24 jam pasien dapat merawat

kebersihan diri khususnya pada daerah genetalia dengan KH:

secara verbal pasien mengatakan mampu untuk merawat

genetalianya sendiri, pasien sudah merasa nyaman dan genetalia

bersih.

Intervensi :

6) Bersihkan daerah genetalia/vulva hygiene /Kaji kembali pola

kebutuhan personal hygiene. Rasional: dengan bersihnya

daerah vulva, resiko infeksi tidak terjadi dan rasa nyaman

terpenuhi.

7) Anjurkan untuk ganti pembalut bila sudah penuh. Rasional:

untuk mengurangi resiko infeksi dan pasien merasa nyaman.

8) Ajarkan cara merawat genetalia/jaga kebersihan klien dengan

membantu mandi pasien. Rasional: defisit perawatan

genetalia tidak terjadi dan pasien diharapkan dapat mandiri.

9) Observasi tanda-tanda infeksi. Rasional : mencegah infeksi

secara dini.

10) Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan pasien.

Rasional: setelah pulang dari rumah sakit diharapkan

keluarga pasien dapat memberi perawatan dan tidak terjadi

defisit tentang perawatan vulva hygiene.

j. Gangguan pola tidur berhubungan dengan respon hormonal dan

psikologis.

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

pasien melaporkan bebas dari gejala deviprasi tidur, dengan KH:

pasien dapat mengidentifikasi tindakan yang dapat meningkatkan

istirahat dan tidur, pasien dapat mengidentifikasi factor yang

menyebabkan kehilangan waktu tidur.

Intervensi :

6) Kaji pola tidur normal. Rasional: pola tidur normal ibu

menjadi dasar untuk menentukan waktu tidur adekuat.

7) Jelaskan pada pasien factor yang dapat mengganggu tidur,

seperti stress dan factor lingkungan. Rasional: untuk

mengimplementasikan perubahan gaya hidup yang

meningkatkan tidur.

8) Anjurkan mengonsumsi protein tinggi atau susu sebelum tidur.

Rasional: kandungan susu mengandung tripofan yang dapat

memperpanjang waktu tidur.

9) Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat. Rasional: untuk

penyegaran dan penyembuhan.

10) Dorong rutinitas yang biasa dilakukan sebelum tidur.

Rasional: membantu menyiapkan individu dengan

meningkatkan ketenangan mental dan relaksasi fisik.

DAFTAR PUSTAKA

Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Salemba Medika: Jakarta

Ladewig. 2006. Buku Saku Asuhan Ibu dan Bayi Baru Lahir. EGC: Jakarta

Bobak, Irene M. 2005. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. EGC: Jakarta

Bobak, Irene M. 2012. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. EGC: Jakarta

Green, Carol J.2012. Rencana Asuhan Keperawatan Maternal dan Bayi baru lahir.

EGC: Jakarta

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R POST PARTUM SPONTAN

HARI 1 DI RUANG BOUGENVIL RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH SUKOHARJO

Disusun Oleh:

Sri Yulianti

NIM 2011.938

AKADEMI KEPERAWATAN MAMBAULULUM

SURAKARTA

2013

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R POST PARTUM

SPONTAN HARI 1 DI RUANG BOUGENVIL

RSUD SUKOHARJO

Pengkajian dilakukan pada tanggal 11 November 2013 pada jam

19.00 WIB dengan sumber data diperoleh dari keterangan pasien, keluarga

pasien dan status pasien. Identitas pasien nama Ny.R, usia 29 tahun, suku

bangsa jawa Indonesia, agama islam, pendidikan SMA, pekerjaan ibu

rumah tangga, alamat Kaliwingko 03/01 madegondo, grogol Sukoharjo,

status perkawinan kawin. Identitas suami nama Tn.E, umur 33 tahun, suku

bangsa jawa Indonesia, agama islam, pendidikan SMA, pekerjaan swasta,

alamat Kaliwingko 03/01 madegondo, grogol Sukoharjo. Pasien masuk

rumah sakit pada tanggal 11 november 2013 pada jam 13.15 WIB, dengan

nomor register 233012. Riwayat keperawatan Persepsi ibu terhadap

kehamilan/persalinan/nifas merupakan fitrah orang yang melahirkan.

Kehamilan/nifas menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari,

perubahannya setiap hari harus mengasuh dan merawat bayinya. Harapan

ibu selama masa nifas ingin segera bisa merawat bayinya sendiri. Ibu tinggal

bersama bapak. Orang terpenting bagi ibu adalah anak dan suaminya,

karena anaknya begitu berarti buat si ibu. Sikap anggota keluarga sangat

mengharapkan kehadiran anak ke 2. Sikap anggota keluarga terhadap

keadaan saat ini baik. Kesiapan mental untuk menjadi ibu ya sangat siap

untuk menjadi ibu. Keluhan utama pasien mengeluh masih perdarahan,

kadang-kadang masih mulas,sedikit pusing, pasien mengatakan tidak bisa

merawat payudara dengan baik, payudara bengkak, nyeri padajahitan. P:

nyeri setelah persalinan, Q : tertusuk-tusuk, R: Jhitan, S: 7(0-10), T: sering.

Riwayat obtetri, riwayat menstruasi, menarche umur 12tahun, Banyaknya

darah 2-3x ganti pembalut/hari, siklus teratur, lamanya7 hari, keluhan nyeri

perut mulas. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu.

Anak ke Kehamil

an

Umur

kehamila

n

Persalinan

Jenis dan penolong,

penyulit

Komplikasi

nifas

Laserasi, infeksi,

perdarahan

Anak

Jenis, BB, PJ

Anak

1,tahun

2010

38

minggu

Jenis normal,

penolong bidan,