KARYA TULIS ILMIAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CEREBRO VASKULER ACCIDENT (CVA) INFARK DI RUANG ICU

CENTRAL RUMKITAL Dr. RAMELAN

SURABAYA

Oleh :

VIRDA NUZULAH

NIM. 162.0079

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

2019

KARYA TULIS ILMIAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CEREBRO VASKULER ACCIDENT (CVA) INFARK DI RUANG ICU

CENTRAL RUMKITAL Dr. RAMELAN

SURABAYA

Karya Tulis Ilmiah ini diajukan sebagai salah satu syarat

untuk memperoleh gelar Ahli Madya Keperawatan

Oleh :

VIRDA NUZULAH

NIM. 162.0079

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

2019

ii

SURAT PERNYATAAN

Saya bertanda tangan dibawah ini dengan sebenernya menyatakan bahwa

karya tulis ini saya susun tanpa plagiat sesuai dengan peraturan yang berlaku di

Stikes Hang Tuah Surabaya.

Jika kemudian hari ternyata saya melakukan tindakan plagiat saya akan

bertanggung jawab sepenuhnya dan menerima sanksi yang dijatuhkan oleh Stikes

Hang Tuah Surabaya.

iii

HALAMAN PERSETUJUAN

Setelah kami periksa dan amati, selaku pembimbing mahasiswa

Nama : VIRDA NUZULAH

NIM : 162.0079

Program Studi : D-III Keperawatan

Judul KTI : Asuhan Keperawatan Pada Ny. K dengan

Diagnosa Medis Cerebro vaskuler Accident (CVA)

Infark di Ruang ICU Central Rumkital Dr.

Ramelan Surabaya.

Serta perbaikan–perbaikan sepenuhnya, maka kami menganggap dan dapat

menyetujui bahwa karya tulis ini diajukan dalam sidang guna memenuhi sebagian

persyaratan untuk memperoleh gelar :

AHLI MADYA KEPERAWATAN (A.Md.Kep)

Surabaya, 16 Juli 2019

Pembimbing

Dwi Priyantini, S.kep., Ns., M.Sc

NIP. 03006

iv

HALAMAN PENGESAHAN

Karya Tulis Ilmiah Dari

Nama : VIRDA NUZULAH

NIM : 162.0079

Program Studi : D-III Keperawatan

Judul KTI : Asuhan Keperawatan Pada Ny. K dengan

Diagnosa Medis Cerebro vaskuler Accident (CVA)

Infark di Ruang ICU Central Rumkital Dr.

Ramelan Surabaya.

Telah dipertahankan dihadapan dewan Sidang Karya Tulis Ilmiah Stikes Hang

Tuah Surabaya, pada :

Hari, tanggal : Selasa, 16 Juli 2019

Bertepat di : Stikes Hang Tuah Surabaya

Dan dinyatakan LULUS dan dapat diterima sebagai salah satu syarat untuk

memperoleh gelar AHLI MADYA KEPERAWATAN pada Prodi D-III

Keperawatan Stikes Hang Tuah Surabaya.

iPenguji : Dwi Priyantini, S.kep.,Ns.,M.Sc

Penguji II : Sifira Kristiningrum, S.Kep.,Ns

v

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan

hidayahnya sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis ini sesuai dengan

waktu yang telah ditentukan.

Karya tulis ini disusun sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan

program Ahli Madya Keperawatan.

Pelakanaan dan menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini penulis

mendapatkan bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada

kesempatan ini pekenankan penulis mengucapkan banyak terima kasih sebesar-

besarnya kepada :

1. Laksamana Pertama TNI dr. Ahmad Samsulhadi selaku Kepala Rumkital

Dr.Ramelan Surabaya yang telah memberikan ijin dan lahan praktik untuk

penyusunan Karya Tulis Ilmiah dan selama kami berada di Sekolah Tinggi

Ilmu Kesehatan Hang Tuah Surabaya.

2. Ibu Wiwiek Liestyanigrum, S.Kp., M.Kep selaku ketua Stikes Hang Tuah

Surabaya yang telah memberikan kesempatan penlis praktek di Rumkital

Dr.Ramelan Surabaya, menyelesaikan pendidikan di Sekolah Tinggi Ilmu

Kesehatan Hang Tuah Surabaya.

3. Ibu Dya Sustrami, K.Kep., Ns., M.Kes selaku kepala prodi D-III keperawatan

yang selalu memberi motivasi penuh dengan wawasan dalam upaya

meningkatkan kualitas sumber daya manusia.

vi

4. Ibu Dwi priyantini, S.Kep., Ns., M.Sc selaku pembimbing tenaga dan pikiran

untuk memberikan arahan dan bimbingan dalam penyusun karya tulis ilmiah

ini.

5. Ibu Sifira Kristiningrum, S.Kep., Ns selaku pembimbing II yang dengan sabar

dan ikhlas dalam memberikan arahan dan bimbingan dalam penyusunan karya

tulis ilmiah ini.

6. Bapak dan Ibu dosen Stikes Hang Tuah Surabaya, yang telah memberikan

bekal bagi penulis melalui materi-materi kuliah yang penuh nilai dan makna

dalam penyempurnaanpenulisan karya tulis ilmiah ini juga kepada tenaga

adminitrasi yang ikhlas melayani keperluan penulis selama menjalani studi

penulisan.

7. Sahabat – sahabat seperjuangan tersayang dalam naungan Stikes Hang Tuah

Surabaya yang telah memberi dorongan semangat sehingga karya tulis ilmiah

ini dpat terselesaikan, saya hanya dapat mengucapkan semoga hubungan

persahabatan tetap terjalin.

8. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, terima kasih atas

bantuannnya. Penulis hanya bisa berdo’a semoga Allah SWT membalas amal

baik seua pihak yang telah membantu dalam proses penyelesaian karya tulis

ilmiah ini.

Penulis menyadari bahwa karya tulis ilmiah ini masih banyak kekurangan

dan masih jauh dari kata kesempurnaan. Maka dari itu saran dan kritik yang

konstruktif senantiasa penulis harapkan. Akhirnya penulis berharap semoga karya

tulis ilmiah ini dapat memberikan manfaat bagi siapa saja yang membaca terutama

bagi Civitas Stikes Hang Tuah Surabaya.

Surabaya, 16 Juli 2019

vii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ......................................................................................... ii

SURAT PERNYATAAN ................................................................................. iii

HALAMAN PERSETUJUAN ........................................................................ iv

HALAMAN PENGESAHAN ........................................................................... v

KATA PENGANTAR ...................................................................................... vi

DAFTAR ISI ................................................................................................... viii

DAFTAR TABEL ............................................................................................. x

DAFTAR GAMBAR ........................................................................................ xi

DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................... xii

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang ........................................................................................ 1

1.2 Rumusan Masalah ................................................................................... 3

1.3 Tujuan Penulisan ..................................................................................... 3

1.4 Manfaat Penulisan ................................................................................... 4

1.5 Metode Penulisan .................................................................................... 5

1.6 Sistematiaka ............................................................................................ 6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Penyakit ..................................................................................... 8

2.1.1 Anatomi Fisiologi .................................................................................... 8

2.1.2 Pengertian Stroke .................................................................................. 16

2.1.3 Etiologi ................................................................................................. 16

2.1.4 Klasifikasi .............................................................................................. 18

2.1.5 Manifestasi Klinis ................................................................................ 19

2.1.6 Tanda dan Gejala .................................................................................. 22

2.1.7 Patofisiologi ......................................................................................... 23

2.1.8 Komplikasi ........................................................................................... 24

2.1.9 Pemeriksaan Penunjang ......................................................................... 25

2.1.10 Faktor Terjadinya Stroke ...................................................................... 28

2.1.11 Pencegahan ........................................................................................... 29

2.2 Konsep Penyakit .................................................................................... 29

2.2.1 Pengertian .............................................................................................. 29

2.2.2 Perencanaan........................................................................................... 38

2.2.3 Pelaksanaan ........................................................................................... 43

2.2.4 Evaluasi ................................................................................................. 43

2.3 Kerangka Masalah ................................................................................. 44

BAB 3 TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian ............................................................................................. 45

3.1.1 Data Umum ........................................................................................... 45

3.1.2 Riwayat sakit dan Kesehatan ................................................................ 45

3.1.3 Pemeriksaan Fisik ................................................................................. 46

3.1.4 Pemeriksaan Penunjang ........................................................................ 49

3.1.5 Terapi Medis ......................................................................................... 50

3.1.6 Lembar Observasi ................................................................................. 53

3.2 Diagnosa Keperawatan.......................................................................... 54

viii

3.2.1 Analisa Data .......................................................................................... 54

3.3 Prioritas Masalah ................................................................................... 56

3.4 Rencana Keperawatan .......................................................................... 57

3.5 Implementasi dan Evaluasi ................................................................... 61

BAB 4 PEMBAHASAN

4.1 Pengkajian ............................................................................................. 75

4.2 Diagnosa Keperawatan.......................................................................... 81

4.3 Perencanaan........................................................................................... 83

4.4 Pelaksanaan ........................................................................................... 84

4.4 Evaluasi ................................................................................................ 85

BAB 5 PENUTUP

5.1 Kesimpulan ........................................................................................... 88

5.2 Saran ...................................................................................................... 89

DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 91

viii

DAFTAR TABEL

Tabel 3.1 Pemeriksaan Darah ......................................................................... 49

Tabel 3.2 Pemberian Terapi ............................................................................. 50

Tabel 3.3 Lembar Observasi 1 ......................................................................... 53

Tabel 3.4 Analisa Data ..................................................................................... 54

Tabel 3.5 Prioritas Masalah.............................................................................. 56

Tabel 3.6 Rencana Keperawatan ...................................................................... 57

Tabel 3.7 Implementasi dan Evaluasi ............................................................. 61

Tabel 3.8 Lembar Observasi hari ke 2 ............................................................. 94

Tabel 3.9 Lembar Observasi hari ke 3 ............................................................. 95

x

DAFTAR GAMBAR

Daftar Gambar 2.1 Pelindung Otak ............................................................... 12

Daftar Gambar 2.2 Bagian – bagian Otak ..................................................... 13

Daftar Gambar 2.3 Kerangka Masalah.......................................................... 44

xi

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Hasil Foto CT - Scan .................................................................... 92

Lampiran 2 Hasil EKG (Elektrokardiogram) ................................................. 93

Lampiran 3 Lembar Observasi 2 ..................................................................... 94

Lampiran 3 lembar observasi 3 ........................................................................ 95

Lampiran SOP ROM ........................................................................................ 96

xii

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah

CVA atau Cerebro Vaskuler Accident biasa dikenal oleh masyarakat

dengan istilah stroke. Istilah ini lebih popular dari pada CVA. Kelainan ini terjadi

pada organ otak. Lebih tepatnya adalah gangguan pembuluh darah otak. Berupa

penurunan kualitas pembuluh darah otak. Stroke merupakan salah satu gangguan

pada jaringan otak akibat kelainan kardiovaskular. Kelainan ini dapat disebabkan

kondisi iskemik ataupun perdarahan (Departemen Bedah Saraf FKUI-RSCM,

2011). Penurunan kemampuan ini biasanya disebabkan stroke arteri serebral

anterior atau media sehingga mengakibatkan infark pada bagian otak yang

mengontrol (saraf motorik) dari bagian depan (Joyce and Janne, 2014).)

Jumlah penyakit stroke di Indonesia tahun 2013 berdasarkan diagnosis tenaga

kesehatan (Nakes) diperkirakan 1.236.825 orang (0.7%) , sedangkan berdasarkan

diagnose Nakes / gejala di perkirakan sebanyak 2.137.941 orang (12.1%)

berdasarkan diagnosis Nakes maupun diagnosis/gejala, provinsi jawa barat

memiliki estimasi jumlah penderita terbanyak yaitu sebanyak 238.001 orang

(7.4%) dan 533.895 orang (16.6%) sedangkan provinsi papua barat memiliki

jumlah penderita paling sedikit yaitu sebanyak 2.007 orang (3.6%) dan 2.955

orang (5.3%) (Kementrian Kesehatan R.I, 2014). Stroke (CVA) merupakan

penyakit yang menyerang siapapun dengan kejadian sangat mendadak dan

merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan neurologi utama di

1

Indonesia selain penyakit jantung dan kanker. Diperkirakan prevalensi

stroke dipopulasi 47 per 10.000 yang umumnya mengalami kecacatan. Hasil

penelitian menunujukkan bahwa pasien dengan stroke mengalami gangguan

kongnitif (33%), gangguan ekstermitas (30%) dan gangguan bicara (27%)

(Tarwoto, 2013).

Pada CVA infark sering terjadi dikarenakan benda asing yang berada pada

pembuluh darah seperti udara, lemak, atau bakteri sehingga dapat menimbulkan

konkulasi atau penyumbatan pada pembuluh darah ke otak apabila terjadi

penyumbatan pembuluh darah akan muncul masalah keperawatan salah satunya

adalah penurunan kapasitas adaptif intrakranial ini terjadi karena adanya

penyumbatan aliran darah otak didaerah coronaradiata dengan gejala penurunan

kesadaran, refleks neurologis yang terganggu. Gangguan mobilitas fisik ini terjadi

karena kekurangan suplai oksigen yang menuju ke otak yang akan menyebabkan

kelemahan neuromuscular ekstremitas. Gangguan komunikasi verbal ini terjadi

karena adanya penurunan sirkulasi serebral sehingga bagian-bagian otak tidak

mendapat suplai oksigen dengan cukup sehingga nervus/refleks neurologis yang

mensarafi sistem komunikasi terganggu biasanya dengan gejala afasia (tidak jelas

dalam berbicara), saat ditanya menunjukkan respon yang tidak sesuai.

Pada penyakit CVA infark dapat di cegah dengan pola hidup sehat seperti

makan makanan yang bergizi seperti sayur, buah dan ikan dengan olahraga yang

teratur, dan tidak merokok, hindari pengunaan obat obat tertentu seperti aspirin

dan obat antiplatelet. Pada seseorang yang sudah mengalami stroke dapat

mengalami stroke berulang agar tidak terjadi stroke berulang cek rutin kesehatan

dirumah sakit terdekat atau di puskesmas.

2

1.2 Rumusan Masalah

Untuk mengetahui lebih lanjut perawatan pada pasien dengan stroke infark

maka penulis akan melakukan kajian lebih lanjut dengan melakukan asuhan

keperawatan Stroke/CVA infark dengan membuat rumusan masalah sebagai

berikut “Bagaimanakah asuhan keperawatan Stroke/CVA Infark di ruang Icu

Central Rumkital Dr. Ramelan Surabaya?”

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Mahasiswa mampu mengidentifikasi dan memberikan asuhan keperawatan

pada pasien dengan diagnosa medis CVA Infark di ruang ICU Central Rumkital

Dr. Ramelan Surabaya.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mengkaji pasien dengan diagnosa medis CVA Infark di Ruang ICU

Central Rumkital Dr. Ramelan Surabaya.

2. Merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis

CVA Infark di Ruang ICU Central Rumkital Dr. Ramelan Surabaya.

3. Merencanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis

CVA Infark di Ruang ICU Central Rumkital Dr. Ramelan Surabaya.

4. Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis

CVA Infark di Ruang ICU Central Rumkital Dr. Ramelan Surabaya

3

5. Mengevaluasi pasien dengan diagnosa medis CVA Infark di Ruang ICU

Central Rumkital Dr. Ramelan Surabaya.

6. Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnosa

medis CVA Infark di Ruang ICU Central Rumkital Dr. Ramelan Surabaya.

1.4 Manfaat

Terkait dengan tujuan, maka tugas akhir ini diharapkan dapat memberi

manfaat :

1.4.1 Akademis

Hasil studi kasus ini merupakan sumbangan bagi ilmu pengetahuan

khususnya dalam hal asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis

CVA Infark.

1.4.2 Non-akademis

1. Bagi pelayanan keperawatan di rumah sakit.

Hasil karya tulis ilmiah ini dapat menjadi masukan bagi pelayanan

kesehatan di rumah sakit agar dapat melakukan asuhan keperawatan pada

pasien dengan diagnosa medis CVA Infark dengan baik.

2. Bagi peneliti

Hasil penelitian ini dapat menjadi salah satu rujukan bagi peneliti

berikutnya, yang akan melakukan karya tulis ilmiah pada asuhan

keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis CVA Infark

4

3. Bagi profesi kesehatan

Sebagai tambahan ilmu bagi profesi keperawatan dan memberikan

pemahaman yang lebih baik tentang asuhan keperawatan pada pasien

dengan diagnosa medis CVA Infark.

1.5 Metode Penulisan

1.5.1 Metode

Metode yang digunakan dalam karya tulis ilmiah ini adalah deskriptif,

dimana penulis menggambarkan asuhan keperawatan pada pasien dengan

diagnosa medis CVA Infark melalui pendekatan proses keperawatan meliputi

pengkajian, perumusan diagnosis keperawatan, perencanaan, pelaksanaan hingga

evaluasi.

1.5.2 Teknik Pengumpulan Data

1. Wawancara

Data diambil atau diperoleh melalui anamnesa langsung dengan pasien,

percakapan dengan keluarga pasien maupun dari tim kesehatan lain.

2. Observasi

Data yang diambil adalah melalui pengamatan yang secara langsung

terhadap keadaan, reaksi, sikap dan perilaku pasien yang dapat diamati.

3. Pemeriksaan

Data didapatkan meliputi pemeriksaan fisik dan laboratorium yang dapat

menunjang untuk menegakkan diagnosis dan penanganan selanjutnya.

5

1.5.3 Sumber data

1. Data Primer

Data primer penulis yang dapatkan dari pasien.

2. Data Sekunder

Data sekunder adalah data yang diperoleh dari keluarga atau orang

terdekat klien, catatan medik perawat, hasil-hasil pemeriksaan dan tim

kesehatan lain.

1.5.4 Studi Kepustakaan

Studi kepustakaan yaitu mempelajari buku, jurnal, e-book, serta beberapa

sumber yang berhubungan dengan judul studi kasus dan masalah yang dibahas

oleh penulis. Penulis mempelajari beberapa buku yang berhubungan dengan

diagnosis medis CVA Infark.

1.6 Sitematika Penulisan

Supaya lebih jelas dan lebih mudah dalam mempelajari dan memahami

karya tulis ilmiah ini, secara keseluruhan di bagi menjadi tiga bagian yaitu:

1. Bagian awal

Memuat halaman judul, persetujuan komisi pembimbing, pengesahan, kata

pengantar, daftar isi, daftar tabel, daftar gambar.

2. Bagian inti, terdiri dari lima bab, yang masing-masing terdiri dari sub bab

berikut ini:

BAB 1 : Pendahuluan, berisis tentang latar belakang masalah, tujuan,

manfaat penelitian, dan sistematika penulisan karya tulis ilmiah

6

BAB 2 : Tinjauan Pustaka, berisi tentang kosep penyakit dari sudut medis

dan asuhan keperawatan pasien dengan diagnosa medis CVA

Infark, serta kerangka masalah.

BAB 3 : Tinjauan Kasus berisis tentang diskripsi data hasil pengkajian,

diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

BAB 4 : Pembahasan berisi tentang perbandingan antara teori dengan

kenyataan yang ada dilapangan.

BAB 5 : Penutup, berisi tentang simpulan dan saran.

3. Bagian akhir, terdiri dari daftar pustaka dan lampiran.

7

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

Bab 2 ini akan diuraikan secara teoritis mengenai konsep penyakit dan

asuhan keperawatan CVA Infark. Konsep penyakit akan diuraikan definisi,

etiologi, dan cara penanganan secara medis. Asuhan keperawatan akan diuraikan

masalah-masalah yang muncul pada penyakit CVA Infark dengan melakukan

asuhan keperawatan yang terdiri dari Pengkajian, Diagnosa, Perencanaan,

Penatalaksanaan dan Evaluasi.

2.1 Konsep Penyakit

2.1.1 Anatomi Fisiologi Otak

Otak adalah suatu alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat

komputer dari semua alat tubuh. Yang mengatur semua kegiatan di dalam

aktivitas tubuh. Berat otak orang dewasa kira-kira 1400 gram mencapai 2% dari

keseluruhan berat tubuh, mengkonsumsi 25% oksigen dan menerima 1,5% curah

jantung. Setengah padat dan berwarna kelabu kemerahan. Otak dibungkus oleh

tiga selaput otak (meningeal) dan dilindungi oleh tengkorak. Otak mengapung

dalam suatu cairan untuk menunjang otak yang lembek dan halus. Cairan ini

bekerja sebagai penyerap goncangan akibat pukulan dari luar terhadap kepala.

(Setiadi, 2016). Perkembangan otak terletak pada rongga cranium (Tengkorak)

berkembang dari sebuah tabung yang mulanya memperlibatkan tiga gejala

8

pembesaran otak awal, yaitu otak depan, otak tengah dan otak belakang.

(Setiadi, 2016)

1. Otak depan sebagai hemisfer serebri, korpus striatum, thalamus serta

hipotalamus. Fungsi menerima dan mengintegrasikan informasi mengenai

kesadaran dan emosi.

2. Otak tengah, mengkoordinir otot yang berhubungan dengan penglihatan dan

pendengaran. Otak ini menjadi tegmentum, krus serebrium, korpus

kuadrigeminus.

3. Otak belakang (pons) bagian otak yang menonjol kebanyakan tersusun dari

lapisan fiber (berserat) dan termasuk sel yang terlibat dalam pengontrolan

pernafasan.

Otak belakang ini menjadi :

a. Ponsvorali, membantu meneruskan informasi

b. Medulla oblongata, mengendalikan fungsi otomatis organ dalam (internal)

c. Serebelum, mengkoordinasikan pergerakan dasar. (Setiadi, 2016)

Otak dilindungi oleh beberapa bagian yaitu kulit kepala, rambut, tulang

tengkorak dan kolumna vertebral dan meningeal (selaput otak ) lapisan meningeal

terdiri dari Durameter, lapisan araknoid dan durameter, cairan serebrospinalis.:

(Setiadi, 2016)

Durameter yaitu lapisan terluar tebal yang terdiri dari dua lapisan. lapisan ini

biasanya terus bersambung tetapi terputus pada beberapa sisi spesifik lapisan

periosteal luar pada durameter melekat dipermukaan dalam cranium dan dan

berperen sebagai periosteum dalam pada tulang tengkorak. lapisan meningeal

9

pembesaran otak awal, yaitu otak depan, otak tengah dan otak belakang.

(Setiadi, 2016)

4. Otak depan sebagai hemisfer serebri, korpus striatum, thalamus serta

hipotalamus. Fungsi menerima dan mengintegrasikan informasi mengenai

kesadaran dan emosi.

5. Otak tengah, mengkoordinir otot yang berhubungan dengan penglihatan dan

pendengaran. Otak ini menjadi tegmentum, krus serebrium, korpus

kuadrigeminus.

6. Otak belakang (pons) bagian otak yang menonjol kebanyakan tersusun dari

lapisan fiber (berserat) dan termasuk sel yang terlibat dalam pengontrolan

pernafasan.

Otak belakang ini menjadi :

d. Ponsvorali, membantu meneruskan informasi

e. Medulla oblongata, mengendalikan fungsi otomatis organ dalam (internal)

f. Serebelum, mengkoordinasikan pergerakan dasar. (Setiadi, 2016)

Otak dilindungi oleh beberapa bagian yaitu kulit kepala, rambut, tulang

tengkorak dan kolumna vertebral dan meningeal (selaput otak ) lapisan meningeal

terdiri dari Durameter, lapisan araknoid dan durameter, cairan serebrospinalis.:

(Setiadi, 2016)

Durameter yaitu lapisan terluar tebal yang terdiri dari dua lapisan. lapisan ini

biasanya terus bersambung tetapi terputus pada beberapa sisi spesifik lapisan

periosteal luar pada durameter melekat dipermukaan dalam cranium dan dan

berperen sebagai periosteum dalam pada tulang tengkorak. lapisan meningeal

dalam pada :

10

1. Durameter tertanan sampai ke dalam fisura otak dan terlipat kembali di

arahnya untuk membentuk falks serebrum dan tentorium serebelum dan sela

diafragma. Ruang subdural memisahkan durameter dari araknoid pada regia

cranial dan medulla spinalis. Ruang epidural adalah ruang potensial antara

perioteal luar dan lapisan meningeal dalam pada durameter di regia medulla

spinalis.

2. Araknoid, yaitu bagian yang terletak dibagian eksternal pia meter dan

mengandung sedikit pembuluh darah. Ruang araknoid memisahkan lapisan

araknoid dari pia meter dan mengandung cairan cerebrospinalis, pembuluh

darah serta jaringan penghubung serta selaput yang mempertahankan posisi

araknoid terhadap piameter dibawahnya.

3. Piameter, yaitu adalah lapisan terdalam yang halus dan tipis serta melekat erat

dalam otak.

Diantara arachnoid dan Piameter disebut subrakhnoid, yang berisi cairan

serebrospinal dan pembuluh – pembuluh darah. Ruang subarachnoid dibawah L2

dinamakan sakus atau teka lumbalis, tempat dimana cairan serebrospinal diambil

pada waktu fungsi lumbal. Cairan serebrospinal yang berada diruang

subarachnoid merupakan salah satu proteksi untuk melindungi jaringan otak dan

medulla spinalis terhadap trauma atau gangguan dari luar. Rata – rata cairan

serebrospianal dibentuk sebanyak 0,35 ml/menit atau 500 ml/hari, sedangkan total

volume cairan serebrospinal berkisaran 75-150 ml dalam sewaktu. Ini merupakan

suatu kegiatan dinamis, berupa pembentukan, sirkulasi dan absorpsi. Untuk

mempertahankan jumlah cairan serebrospinal tetap dalam sewaktu, maka cairan

serebrospinal diganti 4-5 kali dalam sehari. Perubahan dalam cairan

11

serebrospinal dapat merupakan proses dasar patologi suatu kelainan klinik.

Pemeriksaan cairan serebrospinal adalah suatu tindakan untuk menetapkan

diagnose, mengidentifikasi organism penyebab serta dapat untuk melakukan test

sensitivitas antibiotika.

Gambar 2.1

Pelindung Otak (copyright pearson education, Inc. Publising as Benjamin

cumings: 2003)

Cairan serebrospinal dibentuk dari kombinasi filtrasi kapiler dan

sekresi aktif dari epitel. Cairan serebrospinal hampir menyerupai ultrafiltrat dari

plasma darah tapi berisi konsentrasi Na, K, bikarbonat, cairan, glukosa yang

lebih kecil dan klorida yang lebih tinggi dengan PH cairan serebrospinal lebih

rendah dari darah. (Setiadi, 2016)

Cairan serebrospinal mempunyai fungsi yaitu : (Setiadi, 2016).

a. Menyediakan keseimbangan dalam system saraf, dimana unsur – unsur

pokok pada cairan serebrospinal berada dalam keseimbangan dengan cairan

otak ekstraseluler, jadi mempertahankan lingkungan yang konstan terhadap

sel – sel dalam system saraf.

12

b. Menghantar makanan kesistem syaraf pusat

c. Melindungi otak dan sumsum tulang belakang dari goncangan dan trauma.

d. Sebagai buffer

e. Mempertahankan tekanan intracranial. Dengan cara pengurangan cairan

serebrospinalis dengan mengalirkan ke luar rongga tengkorak, baik dengan

mempercepat pengalirannya melalui berbagai foramina, hingga mencapai

sinus venosus atau masuk kedalam rongga subaracnoid lumbal.

f. Mengalirkan bahan – bahan yang tidak diperlukan otak, seperti CO2, laktat,

dan ion hydrogen. (Setiadi, 2016).

Bagian dari otak secara garis besar terdiri dari : (Setiadi, 2016)

Gambar 2.2

Bagian – bagian Otak (copy right pearson education,Inc.Publising as Benjamin

Cumings:2003)

1. Otak besar (cerebrum)

Berpasangan bagian atas dari otak kecil yang mengisi lebih dari

setengah masa otak. Permukaannya berasal dari bagian yang menonjol dan

lekukan Cerebrum di bagi dalam 4 lobus yaitu : (Setiadi, 2016)

a. Lobus frontalis, menstimulasi pergerakan otot yang bertanggung jawab

untuk proses berfikir, pusat fungsi intelektual yang lebih tinggi seperti

kemampuan berpikir abstrak dan nalar motoric bicara, pusat penghirup,

pusat pengonrolan gerakan volunteer di gyrus presentralis (area motoric

primer).

b. Lobus Parientalis merupakan area sensoris dari otak yang merupakan

sensasi perabaan, tekanan, dan sedikit menerima perubahaan temperature

c. Lobus Occipitalis mengandung area visual yang menerima sensasi dari

mata, berfungsi sebagai menginterpretasikan dan memperoses rangsang

penglihatan dari nervus optikus

d. Lobus temporalis, mengandung area auditori yang menerima sensasi dari

telingga dan berperan dalam pembentukan dan perkembangan emosi.

Area khusus otak besar (cerebrum) adalah :

e. Somatic sensory, area yang menerima implus dari reseptor sensori tubuh

yang terdiri dari area sensorik primer, dan visual primer, area auditori

primer. Area olfaktori primer dan area pengecap primer.

f. Primary motor, area yang mengirim implus ke otot skeletal area primar

terdapat dalam girus presentral. Disini neuron mengedalikan sisi anterior

girus presentral. Neuron mengendalikan aktivitas motoric yang terlatih dan

berulang seperti mengetik.

g. Brocas area yang terlibat dalam kemampuan bicara.

2. Otak depan (diachepalon)

Terletak diantara serebrum dan otak tengah yang tersembunyi di balik

hermisfer serebral, terletak dibagian atas batang otak didepan mesenchepalon

yang terdari dari : (Setiadi, 2016)

a) Thalamus, berfungsi untuk stasiun pemancar bagi implus yang sampai di

otak dan medulla spinalis

b) Hipotalamus, berfungsi sebagai pusat pusat pengaturan suhu.

c) Subtalamus, nucleus motoric ekstrapiramidal penting mempunyai

hubungan nucleus rubra, substansia nigra dan globus palidus dari ganglia

basalis

d) Epitalamus adalah membentuk langit – langit tipis ventrikel telinga.

3. Otak tengah ( mesencephalon)

Merupakan bagian otak pendek dan terkonriksi yang menghubungkan

pons dan serebelum dan sereblum dan berfungsi sebagai jalur penghantar dan

pusat refleks.

4. Otak belakang ( hidrain: pons varolli, serebelum, medulla oblongata)

Otak tengah, pons dan medulla oblongata disebut sebagai batang otak. Batang

otak (brain stem: mesenhepalon, pons, dan medulla oblongata )

5. Pons menghubungkan medulla yang panjang dengan berbagai bagian otak

melalui pedunkulus serebral. Pusat respirasi

6. Medulla oblongata adalah sumsum lanjutan yang terletak langsung setelah

otak dan dan menghubungkan dengan medulla spinalis.

7. Otak kecil (cerebellum)

Bagian otak yang terletak dibagian belakang otak besar. Berfungsi sebagai

pusat pengaturan koordiansi gerakan yang disadari dan keseimbangan tubuh

serta posisi tubuh. (Setiadi, 2016)

2.1.2 Pengertian Stroke

Stroke adalah kehilangan fungsi otak diakibatkan oleh berhentinya suplai

darah ke bagian otak, biasanya merupakan akumulasi penyakit serebrovaskular

selama beberapa tahun (Ariani, 2012). Stroke merupakan sindrom klinis yang

timbul mendadak, progresif cepat, serta berupa defisit neurologis lokal dan atau

global yang berlangsung 24 jam atau lebih. Selain itu juga dapat menimbulkan

kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non-traumatik

(Ariani, 2012).

Cerebral Ventrikular Accident (CVA) infark adalah infark kecil

berdiameter kurang dari 15 mm dan dakam yang disebabkan oleh oklusi arteri

penetrans. Infark subkortikal tersebut terutama terletak pada ganglia basalis,

talamus, kepala interna, korona radiata dan batang otak.

2.1.3 Etiologi

stroke biasanya diakibatkan dari salah satu empat kejadian yaitu sebagai berikut.

(Ariani, 2012).

1. Trombosis serebral.

Arteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah

penyebab utama trombosis serebral yang merupakan penyebab umum dari

stroke. Tanda-tanda trombosis serebral berfariasi. Sakit kepala adalah

onset yang tidak umum. Beberapa pasien dapat mengalami pusing,

perubahan kognitif, atau kejang, dan beberapa mengalami onset yang tidak

dapat dibedakan dari hemoragik intraserebral atau embolisme serebral.

Secara umum, trombosis serebral tidak terjadi dengan tiba-tiba, dan

kehilangan bicara, hemiplegia, atau parestesia pada setengah tubuh dapat

mendahuli onset paralisis berat pada beberapa jam atau hari.

2. Embolisme serebral.

Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang-cabang

nya sehingga merusak sirkulasi serebral. Onset hemiparisi atau hemipalgia

tiba-tiba dengan afasia, tanpa afasia, atau kehilangan kesadaran pada

pasien dengan penyakit jantung atau pulmonal adalah karakteristik dari

emobolisme serebral

3. Iskemia serebral

Iskemia serebral (insufisiensi suplai darah ke otak) terutama karena

konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak.

4. Hemoragi serebral.

a. Hemoragi ekstra dural (hemoragi epidural) adalah kedaruratan bedah

neuro yang memerlukan perawatan segera. Keadaan ini biasanya

mengikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri tengah dan arteri

meninges lain, dan pasien harus diatasi dalam beberapa jam cedera

untuk mempertahankan hidup.

b. Hemoragi subdural pada dasarnya sama dengan hemoragi epidural,

kecuali bahwa hematoma subdural biasanya jembatan vena robek.

Oleh karena itu, periode pembentukan hematoma lebih lama dan

menyebabkan tekanan pada otak. Beberapa pasien mungkin

mengalami hemoragi subdural kronik tanpa menunjukan tanda atau

gejala.

c. Hemoragi subaraknoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau

hipertensi, tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisme

pada area sirkulus Willisi dan malformasi arterikongenital pada otak.

d. Hemorahi intra serebral adalah perdarahan substansi dalam otak,

paling umum terjadi pada pasien dengan hipertensi dan aterosklerosis

serebral di sebabkan oleh perubahan degeneratif karena penyakit ini

biasa menyebabkan ruptur pembuluh darah. Biasanya onset tiba-tiba

dengan sakit kepala berat. Bila hemoragi membesar makin jelas defisit

neurologi yang terjadi dalam bentuk penurunan kesadaran dan

abnormalitas pada tanda vital.

2.1.4 Klasifikasi Stroke

Gangguan peredaran otak atau stroke dapat diklasifikasikan menjadi dua,

yaitu non hemoragi/iskemi/infark dan stroke hemoragi. (Ariani, 2012)

1. Non hemoragi/iskemi/infark

a) Serangan iskemi sepintas (Transient Ischemic Attack-TIA). TIA merupakan

tampilan peristiwa berupa episode-episode serangan sesaat dari suatu

disfungsi serebral fokal akibat gangguan vaskular, dengan lama serangan

sekitar 2-15 menit sampai paling lama 24 jam

b) Defist Neurologis Iskemik Sepintas (Reversibel Ischemic Nurology Deficit

– RIND). Tanda dan gejala gangguan neurologis yang berlangsung lebih

lama dari 24 jam dan kemudian pulih kembali (dalam jangka waktu kurang

dari 3 minggu)

c) In Evolutional atau Progressing Stroke, gejala gangguan neurologis yang

progresif dalam waktu 6 jam atau lebih.

d) Stroke komplet (Completed Stroke /Permanent Stroke). Gejala dan

gangguan neurologis dengan lesi-lesi yang stabil selama periode waktu 18-

24 jam, tanpa adanya progresivitas lanjut.

2. Stroke Hemoragi

a. Perdarahan intrakranial dibedakan berdasarkan tempat perdarahannya, yakni

di rongga subraknoid atau didalam parenkim otak (intraserebral). Ada juga

perdarahan yang terjadi bersamaan pada kedua tempat diatas seperti:

perdarahan subaraknoid yang bocor ke dalam otak atau sebaliknya.

Selanjutnya gangguan-gangguan arteri yang menimbulkan perdarahan otak

spontan dibedakan lagi berdasarkan ukuran dan lokasi. (Ariani, 2012)

2.1.5 Manifestasi Klinik

Menurut (Tarwoto, 2013) manifestasi klinis stroke adalah sebagai berikut :

1. Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah (hemiparesis) atau

hemiplegia (paralisis) yang timbul secara mendadak. Kelumpuhan terjadi

akibat adanya kerusakan pada area motorik di korteks bagian frontal,

kerusakan ini bersifat kontralateral artinya jika terjadi kerusakan hemisfer

kanan maka kelumpuhan otot pada sebelah kiri. Pasien juga akan

kehilangan kontrol otot vulenter dan sensorik sehingga pasien tidak dapat

melakukan ektensi maupun fleksi.

2. Gangguan stebilitas pada satu atau lebih anggota badan. Gangguan

stenbilitas terjadi karena kerusakan system saraf otonom dan gangguan

saraf sensorik

3. Punurunan kesadaran (konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma),

terjadi akibat perdarahan, kerusakan otak kemudian menekan batang otak

atau terjadinya gangguan metabolik otak akibat hipoksia

4. Afasia (kesuliatan dalam berbicara) afasia adalah defisit kemampuan

komunikasi bicara, termasuk dalam memmbaca, menulis, memahami

bahasa. Afasia ini terjadi jika ada kerusakan area pusat bicara primer yang

berada pada hemisfer kiri dan biasanya terjadi pda stroke dengan gangguan

pada arteri middle serebral kiri. Afasia dibagi menjadi 3 yaitu afasia

motorik, sensorik dan global. Fasia motorik atau ekspresif terjadi jika pada

area broca yang terletak di lobus frontal otak. Pada afasia jenis ini pasien

dapat memahami lawan bicara tetapi pasien tidak bisa mengungkapkan

dan kesulitan mengungkapkan bicara. Afasia sensorik terjadi karena

kerusakan pada area wirnicke yang terletak didaerah temporal. Pada afasia

ini pasien tidak mampu menerima stimulasi pendengaran tetapi pasien

mampu mengungkapkan pembicaraan sehingga bicara tidak nyambung

atau konheren. Pada afasi global pasien dapat merepson pembicaran baik

menerimamaupun merespon mengungkapkan pembicaraan

5. Disatria (bicara cadel atau pelo) merupakan kesulitan bicara terutama

dalam artikulasi sehingga ucapannya menjadi tidak jelas. Namun demikian

pasien dapat memahami pembicaraan, menulis, mendengarkan maupun

membaca. Disatria terjadi karena kerusakan nervus kranial sehingga erjadi

kelemahan dari otot bibir,lidah dan laring. Pasien juga terdapat kesulitan

dalm memngunyah.

6. Gangguan penglihatan, diplopia.pasien dapat mengalmi gangguan

penglihatan atau pandnagn menjadi ganda. Hal ini terjdi karena kerusakan

pada lobus temporal atau pariental yang dapat menghambat saraf optic

pada korteks oksipital.

7. Disfagia, atau kesulitan menelan terjadi karena kerusalakan nervus IX.

Selama menelan bolus didorong oleh lidah dan glottis menutup kemudian

makanan masuk ke esofagus

8. Inkontinensia,baik bowel maupun bladder sering terjadi karena hal ini

terjadi terganggunya saraf yang mensarafi bladder dan bowel

9. Vertigo, mual, muntal dan nyeri kepala, terjadi karena peningkatan

tekanan intrakranial,edema serbri

2.1.6 Tanda Dan Gejala Umum Stroke

Menurut (Tarwoto, 2013) Adapun beberapa tanda gejalanya adalah:

1. Aktifitas

Tanda: Gangguan tonus otot, paralitik (hemiplagia) terjadi kelemahan

umum, gangguan pengelihatan gangguan tingkat kesadaran.

Gejala: Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan,

kehilanga sensasi atau paralis, merasa mudah lelah, susah untuk istirahat.

2. Sirkulasi

Tanda: Frekuensi nadi dapat berfariasi (karena ketidak stabilan fungsi

jantung), disritmia, perubahan EKG, desiran pada karotis.

Gejala: Adanya penyakit jantung, polisitemia.

3. Integritas ego

Tanda: Emosi yang labil dan ketidak siapan untuk marah, sedih, dan

gembira, kesulitan mengekspresikan diri.

Gejala: Perasaan tidak berdaya atau tidak puas.

4. Eliminasi

Gejala: Perubahan pola berkemih.

5. Makanan

Gejala: Napsu makan hilang, mual muntah selama fase aku (peningkatan

TIK), kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah pipi dan tengkorak,

adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak darah.

Tanda: Kesulitan menelan (gangguan pada reflek palatum dan faringeal),

obesitas.

6. Neurosensori

Tanda: Status mental dan tingkat kesadaran biasanya terjadi koma pada

tahap awal, pada wajah terjadi paralis, kehilangan kemampuan untuk

mengenali, kehilangan kemampuan untuk menggunakan motorik saat

pasien ingin bergerak.

Gejala: Pusing (sebelum seangan / selama TIA), sakit kepala, kesemutan,

kebas, pengelihatan menurun, hilangnya rangsangan sensorik, gangguan

rasa pengecapan dan penciuman.

2.1.7 Patofisiologi

Otak kita sangat sensitif terhadap kondisi penurunan atau hilangnya suplai

darah. Hipoksia dapat menyebabkan iskemik serebral karena tidak seperti jaringan

pada bagian tubuh lain, misalnya otot, otak tidak bisa menggunakan metabolisme

anaerobik jika terjadi kekurangan oksigen atau glukosa. Otak diperfusi dengan

jumlah yang cukup banyak dibanding dengan organ lain yang kurang vital untuk

mempertahankan metabolisme serebral. Iskemik jangka pendek dapat mengarah

kepada penurunan sistem neurologis sementara atau TIA. Jika aliran darah tidak

diperbaiki, tejadi kerusakan yang tidak dapat diperbaiki, terjadi kerusakan yang

tidak dapt diperbaiki pada jaringan otak atau infark bergantung pada lokasi dan

ukuran arteri yang tersumbat dan kekuatan sirkulasi kolateral ke arah yang

disuplai.

Iskemik dengan cepat bisa mengganggu metabolisme. Kematian sel dan

perubahan yang permanen dapat terjadi dalam waktu 3-10 menit. Tingkat oksigen

dasar klien dan kemampuan mengkompensasi menentukan seberapa cepat

perubahan-perubahan yang tidak bisa diperbaiki akan terjadi. Aliran darah dapat

terganggu oleh masalah perfusi lokal, seperti pada stroke atau gagguan stroke

secara umum, misalnya pada hipotensi atau henti jantung. Tekanan perfusi

serebral harus turun dua pertiga bawah nilai norma (nilai tengah tekanan arterial

sebanyak 50 mmHg atau dibawahnya dianggap nilai normal) sebelum otak tidak

menerima aliran darah yang adekuat. Dalam waktu yang singkat, klien yang sudah

kehilangan kompensasi autoregulasi akan mengalami manifestasi dari gangguan

neurologis.

Penurunan perfusi serebral biasanya disebabkan oleh sumbatan di arteri

serebral atau perdarahan intraserebral. Sumbatan yang terjadi mengakibatkan

iskemik pada jaringan otak yang mendapatkan suplai dari darah arteri yang

terganggu dan karena adanya pembengkakan di jaringan sekelilingnya. Sel-sel

dibagian tengah atau utama pada lokasi stroke akan mati dengan segerasetelah

kejadian stroke terjadi. Hal ini dikenal dengan istilah cedera sel-sel saraf primer

(primary neuronal injury). Daerah yang mengalami hipoperfusi juga terjadi

disekitar bagian utama yang mati. Bagian ini disebut penumbra ukuran dari bagian

ini tergantung pada sirkulasi kolateral yang ada.sirkulasi kolateral merupakan

gambaran pembuluh darah yang memperbesar sirkulasi pembuluh darah utama

dari Perbedaan ukuran dan jumlah pembuluh darah kolateral dapat menjelaskan

tingkat keparahan manifestasi stroke yang dialami klien (Joyce and Jane, 2014)

2.1.8 Komplikasi

Komplikasi stroke menurut (Ariani, 2012) adalah sebagai berikut.

1. Komplikasi dini (0 - 48jam pertama).

a. Edema serebri

Defisit neurologis cenderung memberat, dapat mengakibatkan tekanan

intrakranial, herniasi dan akhirnya menimbulkan kematian.

b. Infark miokard

Penyebab kematian kematian mendadak pada stroke stadium awal.

2. Komplikasi jangka pendek (1-14 hari pertama).

a. Pneumonia: akibat monilisasi lama.

b. Infark miokard.

c. Emboli paru: cenderung 7 – 14 hari pasca stroke, seringkali pada saat

penderita mulai mobilisasi.

d. Stroke rekuren : dapat terjadi setiap saat.

3. Komplikasi jangka panjang

Stroke rekuren, infark miokard, gangguan vaskuler laiin: penyakit vaskuler

perifer.

Menurut smeltzer (2001) dalam Ariani (2012:52), komplikasi yang terjadi

pada stroke yaitu sebagai berikut.

a. Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberikan oksigenasi.

b. Penurunan darah serebral.

c. Embolisme serebral.

2.1.9 Pemeriksaan Penunjang

Menurut (Ariani, 2012) pemeriksaan penunjang yang dapat

dilakukan pada penderita stroke adalah sebagai berikut.

1. CT scan bagian kepala.

Pada stroke non-hemoragik terlihat adanya infark, sedangkan pada stroke

hemoragik terlihat perdarahan.

2. Pemeriksaan lumbal pungsi.

Pada pemeriksaan lumbal pungsi untuk pemeriksaan diagnostik diperiksa

kima citologi, mikrobiologi, dan virologi. Disamping itu, dilihat pula

tetesan cairan serebrosipinal saat keluar baik kecepatannya, kejernihannya,

warna, dan tekanan yang menggambarkan proses terjadi di intraspinal.

Pada stroke non-hemoragik akan ditemukan tekanan normal dari cairan

serebrospinal jernih. Pemeriksaan fungsi sisternal dilakukan bila tidak

mungkin dilakukan pungsi lumbal. Prosedur ini dilakukan dengan

superfisi neurolog yang telah berpengalaman.

3. Elektro kardiografi (EKG).

Untuk mengetahui keadaan jangtung dimana jantung berperan dalam

suplai darah ke otak.

4. Elektro Enchephalografi.

Elektro enchephalografi mengidentifikasi masalah berdasarkan gelombang

otak, menunjukan area lokasi secara spesifik

5. Pemeriksaan darah.

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui keadaan darah, kekentalan

darah, jumlah sel darah, penggumpalan trombosit yang abnormal, dan

mekanisme pembekuan darah.

6. Angiografi serebral.

Pada serebral angiografi membantu secara spesifik penyebab stroke seperti

perdarahan atau obstruksi arteri, memperlihatkan secara tepat letak oklusi

atau ruptur.

7. Magnetik resonansi imagine (MRI).

Menunjukan darah yang mengalami infark, hemoragi, malformasi arteroir

vena (MAV). Pemeriksaan ini lebih canggih dari CT scan.

8. Ultrasensonografi dopler

Ultrasensonografi dopler dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyakit

MAV

2.1.10 Faktor Terjadinya Stroke

Menurut (Ariani, 2012) yang menentukan timbulnya manifestasi stroke

dikenal sebagai faktor resiko stroke. Adapun factor - faktor tersebut adalah

sebagai berikut.

1. Hipertensi merupakan faktor resiko stroke yang potensial.

hipertensi adalah Tekanan darah diatas normal dimana tekanan darah

sistolik diatas 140 mmHg dan tekanan diastolik 90 mmHg. Hipertensi dapat

mengakibatkan pecahnya maupun penyempitan pembuluh darah otak (junaidi,

2011).

2. Diabetes melitus merupaka faktor resiko terjadi stroke yaitu dengan

peningkatan aterogenesis.

3. Penyakit jantung / kardiovaskuler berpotensi untuk menimbulkan stroke.

Faktor resiko ini akan menimbulkan embolisme serebral yang berasal dari

jantung.

4. Kadar hematokrit normal tinggi yang berhubungan dengan infark serebral.

5. Kontrtasepsi oral, peningkatan oleh hipertensi yang menyertai, usia diatas

35 tahun, perokok dan kadar estrogen tinggi.

6. Penurunan tekanan darah yang berlebihan atau dalam jangka panjang

dapat menyebabkan iskemik serebral umum.

7. Penyalahgunaan obat, terutama pada remaja dan dewasa muda.

8. Konsumsi alkoho.

2.1.11 Pencegahan

Menurut (Ariani, 2012) kematian dan deteriosasi neurologis minggu

pertama stroke iskemia terjadi karena adanya edema otak. Edema otak timbul

dalam beberapa jam setelah stroke iskemik dan mencapai puncaknya 24-96 jam.

Edema otak mula-mula cytofosic karena terjadi gangguan pada metabolisme

seluler kemudian terdapat edema vasogenik karena rusaknya sawar darah otak

setempat. Untuk menurunkan edema otak, dilakukan hal-hal berikut ini.

1. Naikkan posisi kepala dan badan bagian atas setinggi 20-30º.

2. Hindarkan pemberian cairan intravena yang berisi glukosa atau cairan

hipotonik.

3. Pemberian osmoterapi seperti berikut ini:

a. Bolus marital 1 gr/KgBB dalam 20-30 menit kemudian dilanjutkan

dengan dosis 0,25 gr/KgBB setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam.

Target osmolaritas 300-320 mmol/liter.

b. Gliserol 50% oral 0,25 gr/KgBB setiap 4 atau 6 jam atau gliserol 10%

intravena 10 ml/KgBB dalam 3-4 jam (untuk edema serebri ringan,

sedang).

c. Furosemide 1 mg/KgBB intravena.

4. Intubasi dan hiperventilasi terkontrol dengan oksigen hiperbarik sampai

PCO2 = 29-35mmHg.

5. Tindakan bedah dikompresi perlu dikerjakan apabila terdapat supra

tentoral 8, dengan pengerasan linea mediarea atau serebral infark disertai

efek rasa.

6. Steroid dianggap kurang menguntungkan untuk terapi udara serebral

karena disamping menyebabkan hiperglikemia juga naiknya resiko infeksi.

2.2. Asuhan Keperawatan

2.2.1 Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan untuk

mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan.

Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan yaitu pengumpulan data,

pengelompokan data dan merumuskan tindakan keperawatan (Tarwoto, 2013)

a. Pengumpulan Data

Tahap ini merupakan kegiatan dalam menghimpun informasi dan

merupakan proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber

data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien. Data yang

di kumpulkan dalam pengkajian ini meliputi bio-psiko-spiritual. Dalam proses

pengkajian ada dua tahap yang perlu di lalui yaitu pengumpulan data dan analisa

data.

1) Identitas Klien

Menurut (Padila, 2012) Usia diatas 55 tahun merupakan resiko tinggi

terjadinya stroke, jenis kelamin laki – laki lebih tinggi 30 % di bandingkan

wanita, kulit hitam lebih tinggi angka kejadianya.

2) Keluhan Utama

Keluhan yang di dapatkan adalah gangguan motoric kelemahan anggota

gerak setelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi , nyeri kepala,

gangguan sensorik, kejang, gangguan kesadaran.(Tarwoto, 2013)

3) Riwayat Penyakit Sekarang

Serangan stroke infark biasanya didahului dengan serangan awal yang

tidak disadari oleh pasien, biasanya ditemukan gejala awal sering kesemutan , rasa

lemah pada anggota gerak. Serangan stroke hemoragik sering sekali berlangsung

sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi

nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gelaja

kelumpukan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Tarwoto, 2013)

4) Riwayat Penyakit Dahulu

Adanya riwayat hipetensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes militus,

penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama.

Penggunaan obat-obatan anti koagulan, aspirin, vasodilator obat-obat adiktif dan

kegemukan. (Tarwoto, 2013)

5) Pemeriksaan Fisik

Setelah melakukan anamnese yang mengarah pada keluhan klien

pemeriksaan fisik berguna untuk mendukung data dari pengkajian anmnesis.

Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan secara persistem (B1-B6) dengan focus

pemriksaan fisik pada B3 (Brain) yang terarah dan dhubungkan dengan keluhan

keluhan dari klien.

a) B1 (Breathing)

inspeksi biasanya di dapatkan pasien batuk, peningkatan prduksi sputum,

sesak nafas, penggunaan otot bantu nafas, dan peningkatan frekuensi pernafasan.

Auskultasi bunyi nafas tambahan seperti ronchi pada klien dengan peningkatan

produksi secret. (Tarwoto, 2013)

b) B2 (Blood)

Pengkajian pada system kardiovaskuler didapatkan renjatan (syok hipo

volemik) yang sering terjadi pada pasien stroke. Tekanan darah biasanya terjadi

peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masih (tekanan darah >200 mmHg).

(Tarwoto, 2013)

c) B3 (Brain)

Menurut (Ariani, 2012) pasien stroke perlu dilakukan pemeriksaan lain

seperti tingkat kesadaran, kekuatan otot, tonus otot, serta pemeriksaan radiologi

dan laboratorium. Pada pemeriksaan tingkat kesadaran dilakukan pemeriksaan

yang dikenal sebagai Glascow Coma Scale (GCS) untuk mengamati pembukaan

kelopak mata, kemampuan bicara, dan tanggap motoric (gerakan).

Membuka mata : Membuka mata spontan : 4, Membuka dengan perintah : 3,

Membuka mata karena rangsang nyeri : 2, Tidak mampu membuka mata : 1

Kemampuan bicara : Orientasi dan pengertiann baik : 5, Pembicaraan yang kacau

: 4, Pembicaraan tidak pantas dan kasar : 3, Dapat bersuara, merinntih : 2, Tidak

ada suara : 1, Tanggapan motoric : Menanggapi perintah : 6, Reaksi gerakan local

terhadap rangsang : 5, Reaksi menghindar terhadap rangsang nyeri : 4, Tanggapan

fleksi abnormal : 3 Sementara itu, untuk pemeriksaan kekuatan otot adalah

sebagai berikut: Tidak ada kontraksi otot 0, Terjadi kontraksi otot tanpa gerakan

nyata 1, Pasien hanya mampu menggeserkan tangan atau kaki 2 Mampu angkat

tangan, tidak mampu menahan gravitasi 3, Tidak mampu menahan tangan

pemeriksa 4, Kekuatan penuh 5

Menurut (Ariani, 2012) evaluasi masing-masing Aktivitas Kehidupan

Sehari-hari (AKS) menggunakan skala sebagai berikut. Mandiri keseluruhan 0,

Memerlukan alat bantu 1, Memerlukkan bantuan minimal 2, Memerlukan bantuan

dan/atau beberapa pengawasan 3, Memerlukan pengaasan keseluruhan 4,

Memerlukkan bantuan total 5.

Fungsi – Fungsi Saraf Kranial :

1. Nervus Olfaktorius (N.I) : Penciuman

2. Nervus Optikus (N.II) : ketajaman penglihatan, lapang pandang

3. Nervus Okulomotorius (N.III): reflek pupil, otot ocular, eksternal termasuk

otosis dilatasi pupil

4. Nervus Troklearis (N.IV) : gerakan ocular menyebabkan ketidakmampuan

melihat kebawah dan kesamping.

5. Nervus Trigeminus (N.V): fungsi sensori, reflek kornea, kulit wajah dan dahi,

mukosa hidung dan mulut, fungsi motoric, reflek rahang.

6. Nervus Abdusen (N.VI) : gerakan ocular, kerusakan akan menyebabkan

ketidakmampuan ke bawah dan ke samping

7. Nervus Fasialis (N.VII) : fungsi motoric wajah bagian atas dan bawah,

kerusakan akan menyebabkan asimetris wajah dan poresis.

8. Nervus Akustikus (N.VII) : Tes saraf koklear, pendengaran, konduksi udara

dan dan tulang

9. Nervus Glosofaringeus (N.IX) : reflek gangguan faringeal

10. Saraf fagus (N.X) : Bicara

11. Nervus Aesorius (N.XI) : kekuatan otot trapezius dan sternocleidomastoid,

kerusakan akan menyebabkan ketidakmmapuan mengangkat bahu.

12. Nervus Hipoglosus (N.XII) : fungsi motoric lidak, kerusakan akan

menyebabkan ketidakmampuan menjulurkan dan menggerakan lidah.

Menurut (Ariani, 2012) pemeriksaan pada penderita koma antara lain

sebagai berikut.

1) Gerakan penduler tungkai.

Pasien tetap duduk di tepi tempat tidur dengan tungkai tergantung,

kemudian kaki diangkat ke depan dan dilepas. Pada waktu dilepas akan ada

gerakan penduler yang makin lama makin kecil dan biasanya berhenti 6 atau 7

gerakan. Beda pada rigiditas ekstra piramidal aka nada pengurangan waktu, tetapi

tidak teratur atau tersendat-sendat.

2) Menjatuhkan tangan.

Tangan pasien diangkat kemudian dijatuhkan. Pada kenaikan tonnus

(hipertoni) terdapat penundaan jatuhnya lengan ke bawah. Sementara pada

hipotomisitas jatuhnya cepat.

3) Tes menjatuhkan kepala.

Pasien berbaring tanpa bantal, pasien dalam keadaan relaksasi, mata

terpejam. Tangan pemeriksa yang satu diletakkan di bawah kepala pasien, tangan

yang lain mengangkat kepala dan menjatuhkan kepala lambat. Pada kaku kuduk

(nuchal rigidity) karena iritasi meningeal terdapat hambatan dan nyeri pada fleksi

leher.

e) B4 (Bladder)

Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinesia urin sementara

karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan

ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan control

motoric dan postural. Kadang control sfingter urin eksternal hilang atau

berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermitan dengan teknik

steril. Inkontinensia urin yang belanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.

f) B5 (Bowel)

Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun,

mual muntah pada fase akut. Mual sampai munta disebabkan karena peningkatakn

produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola

defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltic usus. Adanya

inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukan kerusakan neurologis luas.

g) B6 (Bone)

Stoke adalah penyakit UMN dan mengakibatkan kehilangan control

volunter terhadap gerakan motoric. Oleh karena neuron motor atas menyilang,

gangguan control motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan

kerusakan pada neuron motor atas sisi yang berlawanan dari otak. Disfusi motoric

paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada

sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan sisi tubuh, adalah tanda

yang lain. Pada kulit, jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika

kekurangan cairan makan tugor kulit akan buruk. Selain itu, perlu juka dikaji

tanda-tanda decubitus terutama pada daerah yang menonjol karena kline stoke

mengalami masalah mobilitas fisik.

Adanya kesulitan untuk beraktifitas kerana kelemahan, kehilangan

sensoria tau patalise atau hemiplegi, serta mudah lelah menyebabkan masalah

pada pola aktifitas dan istirahat.

6) Pemeriksaan Diagnostik

Menurut (Ariani, 2012) pemeriksaan penunjanag yang dapat dilakukan

pada penderita stroke adalah sebagai berikut :

a) CT scan bagian kepala

Pada stroke non hemoragi terlihat adanya infark, sedangkan pada stroke

hemoragi terlihat perdarahan. (Ariani, 2012)

b) Pemeriksaan Lumbal Pungsi

Pada pemeriksaan lumbal pungsi untuk pemeriksaan diagnostik, diperiksa

kimia sitologi, mikrobiologi, dan virologi. Disamping itu, dilihat pula tetesan

cairan serebrospinal saat keluar baik kecepatannya, kejernihannya, warna dan

tekanan yang menggambarkan proses terjadi di intaspinal. Pada stroke non-

hemoragi akan ditemukan ditekanan normal dari cairan cerebrospinal jernih.

Pemeriksaan pungsi sisternal dilakukan bila tidak mungkin dilakukan

pemeriksaan lumbal. (Ariani, 2012)

c) EKG

Untuk menegtahui keadaan jantung dimana jantung berperan dalam suplai

darah ke otak. (Ariani, 2012)

d) Elektro Enchepalo Grafi

Mengidentifikasi masalah berdasarkan gelombang otak,menunujukan area

lokasi secara spesifik. (Ariani, 2012)

e) Pemeriksaan Darah

Untuk mengetahui keadaan darah, kekentalan darah, jumlah sel darah,

penggumpalan trombosit yang abnormal, dan mekanisme pembekuan darah.

(Ariani, 2012)

f) Angiografi Serebral

Pada serebral angiografi membantu secara spesifik penyebab stroke seperti

perdarahan atau obstruksi arteri, memperlihatkan secara tepat letak ruptur atau

oklusi.

g) Magnetik Resonansi Imagine (MRI)

Menunjukkan darah yang mengalami infark, hemoragi, Malformasi

Arterior Vena (MAV).pemeriksaan ini lebih canggih dibanding CT-SCAN.

h) Ultrasonografi Dopler

Ultrasonnografi dopler dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyakit

MAV menurut (Ariani, 2012), pemeriksaan sinar X kepala dapat menunjukkan

perubahan pada galdula pineal pada sisi yang berlawanan dari massa yang meluas,

klasifikasi karotis internal yang dapat dilihat pada trombosis serebral, klasifikasi

parsial pada dinding aneurisme pada perdarahan subaraknoid.

i) Analisa Data

Analisa data dalah kemempuan mengkaitkan data dan menghubungkan

data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat

kesimpulan dalam memnentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien.

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan di tetapkan berdasarkan analisa dan interpretasi

data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Diagnose keperawatan

memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata

(actual) dan kemungkinan akan terjadi (potensial) dimana pemecahannya dapat

dilakukan dalam batas wewenang perawat. Maupun diagnosa yang muncul adalah

Diagnosa Keperawatan (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, 2016) :

1. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial Penurunan kapasitas adaptif

intrakranial berhubungan dengan Edema serebral (stroke iskemik).

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular,

kelemahan, parestresia, paralisis.

3. Gangguan komunikasi Verbal berhubungan dengan gangguan sirkulasi,

gangguan neurosmuskular, kelemahan umum.

4. Gangguan persepsi berhubungan dengan gangguan penerimaan sensori,

transmisi,

5. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

kelemahan otot menelan dan mengunyah.

2.2.3 Perencanaan

Rencana asuhan keperawatan merupakan mata rantai antara penetapan

kebutuhan klien dan pelaksanaan keperawatan. Dengan demikian perencanaan

asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang menggabarkan secara tepat

mengenai rencana tindakan yang dilakukan terhadap klien sesuai dengan

kebutuhannya berdasarkan diagnose keperawatan. Rencana asuhan keperawatan

disusun dengan melibatkan klien secara optimal agar dalam pelaksanaan asuhan

keperawatan terjalin suatu kerja sama yang saling membantu dalam proses tujuan

keperawatan dalam memenuhi kebutuhan klien. Rencana keperawatan dari

diagnosa keperawatan diatas adalah:

a. Diagnosa keperawatan 1

Penurunan kapasitas adaptif intrakranial Penurunan kapasitas adaptif

intrakranial berhubungan dengan Edema serebral (stroke iskemik).

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan

perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal.

Kriteria hasil :

1) Tekanan systol dan dyastol dalam rentang yang diharapkan 120/80 mmHg.

2) Tidak ada ortostatik hiperttensi

3) Tidak ada tanda-tanda peningkatan intrakranial.

Intervensi :

1) Berikan informasi kepada keluarga dengan rasional keluarga lebih

berpartisipasi dalam proses penyembuhan

2) Catat respon pasien terhadap stimulasi dengan rasional mengetahui setiap

perubahan yang terjadi pada pasien secara dini untuk penetapan tindakan

yang tepat

3) Monitor tekanan intrakranial dan respon neurology terhadap aktifitas dengan

rasional rangsangan aktifitas yang meningkat dapat meningkatkan TIK

4) Posisikan pasien pada posisi semi fowler dengan rasional mengurangi tekanan

arteri dan meningkatkan sirkulasi serebral.

b. Diagnosa Keperawatan 2

Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan gangguan

neurovaskular

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan

pasien akan memiliki mobilitas fisik yang maksimal

Kriteria hasil :

1) Tidak ada kontraktur otot

2) Tidak ada amkilosis pada sendi

3) Tidak terjadi penyusutan otot

Intervensi :

1) Kaji fungsi motorik dan sensorik dengan mengobservasi setiap ekstermitas

terhadap kekuatan dan gerakan normal, respon terhadap rangsang

2) Ubah posisi pasien setiap 2 jam dengan rasioanal agar tidak terjadi kekauan

pada Otot

3) Lakukan latihan ROM (pergerakan sendi) 4 x sehari dengan rasional lengan

dapat menyebabkan nyeri dan keterbatasan pergerakan berhubungan dengan

fibrosis sendi atau sublukasi

4) Lakukan latihan ditempat tidur, lakukan latihan kaki sebanyak 5 x sehari

dengan rasional pasien hemiplegia dapat belajar menggunakan kakinya yang

terkena kelumpuhan

5) Gunakan kursi roda bagi klien hemiplegia dengan rasional klien hemiplegia

perlu latihan untuk belajar berpindah tempat dengan cara aman dari kursi,

toilet, dan kursi roda.

c. Diagnosa Keperawatan 4

Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan sirkulasi serebral.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan

pasien dapat berkomunikasi secara efektif

Kriteria Hasil :

1. Mampu menggunakan metode komunikasi yang efektif baik verbal

maupun non verbal

2. Terhindar dari tanda tanda frustasi

3. Mampu mengkomunikasikan kebutuhan dasar

4. Mampu mengekspresikan diri dan memahami orang lain.

Intervensi :

1) Kaji dan catat status komunikasi pasien. Komunikasi yang cocok

diperlukan untuk melakuakan intervensi dengan rasional untuk mengetahui

tingkat komunikasi verbal pasien

2) Dorong pasien yang mengalami disartria untuk berbicara pelan dan

berkonsentrasi, dukung pasien untuk berbicara lebih pelan dan lebih keras,

tanpa berteriak dengan rasional untuk memfasilitasi komunikasi yang lebih

jelas dan mengurangi perasaan frustasi

3) Gunakan frasa pendek dan sederhana dan pertanyaan ya atau tidak dengan

rasional untuk mencegah frustasi atau ansietas pasien terhadap komunikasi

4) Demonstrasikan kepada pasien dan anggota keluarga atau pasangan

tentang teknik berkomunikasi (seperti isyarat, bahasa isyarat dan kedipan

mata) dengan rasional untuk menegnbangkan keterampilan komunikasi

alternatif

5) Berikan waktu yang cukup bagi pasien untuk berespons. Jangan

menjawabkan pertanyaan – pertanyaan untuk pasien dengan rasional

tindakan ini menurunkan frustasi untuk hambatan komunikasi

6) Kolaborasi dengan fisioterapi untuk latihan bicara dengan rasional melatih

pasien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar.

d. Diagnosa Keperawatan 4

Gangguan persepsi berhubungan dengan gangguan penerimaan sensori,

transmisi, intrasi, stress psikologis

Tujuan : Tidak ada gangguan persepsi.

Kriteria Hasil :

1) mempertahankan tingkat kesadran dan fungsi persepsi

2) mendemonstrasikan tingkah laku untuk mengkompensasikan

kekurangan

Intervensi :

1. Kaji kemampuan persepsi pasien dan penerimaan sensorik dengan rasional

mengantisipasi defisit dan upaya perawatnya

2. Ciptakan lingkungan yang sederhana dan pindahkan alat – alat yang

berbahaya dengan rasional menurunkan resiko cedera

3. Tempatkan barang pada tempat semula dengan rasional menghindari

kebingungan

4. Orientasikan pasien pada lingkungan, staf dan prosedur tindakan

berhubungan dengan menghindari kesalahan persepsi terhadap realitas

5. Bantu pasien dalam aktifitas dan mobilitas untuk mencegah injuri dengan

rasional memenuhi kebutuhan sehari – hari dan mencegah injuri.

e. Diagnosa Keperawatan 5

Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

kelemahan otot menelan dan mengunyah.

Tujuan : Tidak terjadi gangguan nutrisi.

Kriteria Hasil :

1) Berat badan dapat dipertahankan / ditingkatkan

2) Hb dan albumin dalam batas normal

Intervensi :

1) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk

dengan rasional untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada

pasien.

2) Letakan posisi kepala lebih tinggi pada waktu makan dan sesudah makan

dengan rasional agar pasien lebih mudah menelan karena gaya gravitasi

3) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan

menekan ringan diatas bibir/ dibawah dagu jika dibutuhkan dengan rasional

membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol

muskuler.

2.2.4 Pelaksanaan

Tahap ini di lakukan pelaksanaan dan perencanaan keperawatan yang telah

ditentukan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal.

Pelaksanaan adalah pengelolahan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang

telah di susun pada tahap pencanaan. (Muttaqin, 2012)

2.2.5 Evaluasi

Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi

adalah kegiatan yang disengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien,

perawat, dan anggota tim lainnya. Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang

kesehatan, patofisiologi, dan strategi evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk

menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk

melakukukan. (Muttaqin, 2012)

BAB 3

TINJAUAN KASUS

Pada bab 3 ini gambaran nyata tentang pelaksanaan asuhan keperawatan

gawat darurat pada pasien Ny. K dengan diagnosis medis Cerebro Vaskuler

Accident (CVA) Infark di Ruang ICU Central, maka penulis menyajikan suatu

kasus yang penulis amati mulai tanggal 28 Juni 2019 pukul 08:00 wib sampai

tanggal 30 Juni 2019 pukul 14.00 wib. Sumber data didapat rekam medis dan

keluarga . Data yang didapat sebagai berikut :

3.1 Pengkajian

3.1.1 Data Umum

Pasien bernama Ny. K berjenis kelamin perempuan berumur 83 tahun

beragama islam dengan diagnosis medis Cerebro Vaskuler Accident

(CVA) Infark di ruang ICU Central Rumkital Dr. Ramelan Surabaya sejak

tanggal 28 Juni 2019 jam 08:00 wib

3.1.2 Riwayat sakit dan kesehatan

1. Keluhan utama

Data objektif pasien tampa lemas dengan terpasang nasopharingeal airway

(NPA) dan Kesadaran somnolen .

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang Ke IGD tanggal 27-6-2019 jam 00:19 wib diantar oleh

anaknya menggunakan kendaraan pribadi/mobil, kluarga mengatakan Ny. K

mengalami penurunan kesadaran sejak 1 minggu yang lalu, pelo, lemah separuh

badan, GCS : 335, tekanan darah : 122/74 mmHg, nadi : 56

x/menit suhu : 36

x/menit, SpO2: 97%, pemasangan kateter No 14, dan

dilakukan pemasangan NGT no 16 pasien mendapatkan terapi dari

dr.imam,SpS, infus RL, Furtolit 2:1, Ceftriaxon dan meropenen, injeksi

cefoprazon 3x1 Untuk obat dari Rumah sakit UA di lanjutkan Fenofibrat

1x300 mg, Allopurinnol 1x300 mg, Miniaspi 1x80 ,simvastatin 1x20 mg,

paracetamol 3x500 mg(k/p), pemeriksaan Laboratorium WBC : 8.16, RBC

: 3.87, HGB : 12.1, HCT : 36.0, MCV : 93.2, MCH : 31.3, MCHC : 33.5,

RDW_CV : 15.2, RDW_SD : 52.8, PLT : 179, MPV : 11.1, PDW : 16.0,

PCT : 0.199, GDA : 155 mg/dL, BUN : 14 mg/dL, Kreatinine : 0.9 mg/dL,

Natrium : 149.3 mmol/L, Kalium : 3.06 mmol/L, Clorida : 112.0 mmol/L.

pada jam 07:00 pasien dipindahkan diruang 4 lantai 2, pada pukul 07:15

kesadaran pasien menurun Tekanan Darah : 143/76 mmHg, Suhu : 36 oC,

Nadi : 69 x/menit, RR: 22

x/menit, SpO2 :98 %, GCS : 334, Blus: 7,

terpasang 3 lpm, pada jam 08:30 pasien dipindah Di ruangan ICU Central,

pasien terpasang nasal kanul 3 Lpm, infus RL, SpO2 :98%, Tekanan darah

: 143/76 mmHg, Suhu : 36 oC, Nadi : 69

x/menit, RR: 22

x/menit, EWS:7.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga mengatakan Ny. K mempunyai riwayat penyakit hipertensi

hiperkolesterol dan hiperuricema.

4. Riwayat Alergi

Keluarga mengatakan Ny. K tidak memiliki alergi pada makanan ataupun

obat.

3.1.3 Pemeriksaan Fisik

1. B1 : (Breathing)

Bentuk dada Normochest, Pasien terpasang NPA, adanya secret di dalam

mulut bewarna hijau, tidak ada bau pada secret, Frekuensi Nafas 25 x/menit,

irama nafas regular, suara nafas vasikuler, adanya suara tambahan Ronkhi

pada lapang paru kiri atas .

2. B2 : (Blood)

Tekanan darah 118/66 mmHg, nadi : 96 x/menit, suhu 36

oC, akral dingin,

bunyi jantung S1S2 tunggal, konjungtiva anemis, terpasang infus tangan

sebelah kanan hari ke 2, CRT <2 detik.

MAP : (2distole + systole ) = (132+110)= 83 mmHg

3 3

(normal : 70-110)

3. B3 : (Brain )

Pasien mengalami penurunan kesadaran, GCS 315, reflek cahaya segala

arah, pupil isokor, kesadaran somnolen.

Reflek Fisiologis :

Biceps : -/+ , Triceps: -/+, Patela -/+ , Babinsky: -/+ , Refleks achiles: -/+

Nervus Kranial Saat dilakukan pengkajian persarafan didapatkan

kelemahan fisik pada ekstermitas atas dan bawah bagian kanan. Nervus

Olfaktorius (N.I) tidak terkaji. Nervus Opticus (N.II) tidak terkaji. Nervus

Okulomtorius (N.III) Pada kedua mata pasien mampu membuka mata.

Nervus Trochlearis (N.IV) Pada kedua mata pasien mampu menggerakan

bola mata. Nervus Trigeminus (N.V) tidak terkaji. Nervus Abducens (N.IV)

Pasien mampu menggerakan bola matanya. Nervus Fasialis (N.VII) Wajah

pasien simetris, dapat membuka mata dengan stimulus tepukan dan suara.

Nervus Akustikus (N.VIII) fungsi Pendengaran menurun. Nervus

Glosofaringeus (N.IX) tidak terkaji. Nervus Vagus (N.X) saat pasien di

ajak bicara dengan perawat pasien hanya diam. Nervus Asesorius ( N.XI)

Pasien kesulitan mengangkat lengan dan kaki bagian kanan. Nervus

Hipoglosus (N.XII) tidak terkaji.

4. B4 : (Bladder)

Pasien terpasang kateter hari ke 2 Nomer 14, urine diukur setiap 3 jam

sekali, urine kuning jernih , produksi urine dalam 3 jam 100 cc selama 24

jam urine pasien 500 cc, tidak terdapat distensi vesika urinaria.

5. B5 : (Bowel)

Mulut kering, sedikit kotor, membrane mukosa pucat, lidah sedikit kotor,

tidak ada gigi, pasien terpasang NGT (Naso Gastro Tube) terpasang hari ke

2 dengan nomer 14, Diet susu 6 x/ 24 Jam/ 300 cc. tidak ada oedem pada

abdomen, tidak ada pembesaran Hepar, tidak ada diare. Bising usus 10

x/menit.

6. B6 (Bone)

Tidak terdapat fraktur, Kemampuan bergerak terbatas. ROM terbatas pada

anggota tubuh bagian kanan, persendian ekstermitas kanan tampak kaku.

Kekuatan Otot :

Ekstremitas Atas tangan kiri dapat mengenggam dan dapat digerakan

dengan bebas, Tangan kanan tidak dapat digerakkan. Ekstremitas bawah

kaki kiri dapat bergerak melawan tahanan tetapi kekuatanya berkurang

kaki kanan tidak dapat digerakkan.

Adanya decubitus Panjang 2 cm kedalam 1 cm lebar 1 cm, grade 1, warna

luka merah muda.

3.1.4 Pemeriksaan penunjang

1. Laboratorium

Tabel 3.1 Hasil pemeriksaan laboratorium pada pasien Ny. K dengan

diagnosis CVA Infark di ruang ICU Central Rumkital Dr. Ramelan

Surabaya

Hari/ tanggal Hasil

pemeriksaan

Hasil Hasil Normal

27-6-2019 WBC 6.16 4.00- 10.00

RBC 3.87 3.50-5.50

HGB 12.1 11.0-16.0

HCT 36.0 37.0-54.0

MCV 93.2 80.0-100.0

MCH 31.3 27.0-34.0

MCHC 33.5 32.0-36.0

RDW_CV 15.2 11.0-16.0

RDW_SD 52.8 35.0-56.0

PLT 179 150-400

MPV 11.1 7.0-11.0

PDW 16.0 9.0-17.0

PCT 0.199% 0.108-0.282

GDA 155 mg/Dl < 200

BUN 14 mg/Dl 10-24

Kreatinin 0.9 mg/Dl 0.6-1.5

Natrium 149.3 mmol/L 135-147.0

Kalium 3.06 mmol/L 3.00-5.00

Chlorida 112.0 mmol/L 95.0-105.0

3.1.5 Lembar Pemberian Terapi Medis

Tabel 3.2 lembar pemberian terapi pada pasien Ny. K dengan diagnosis

CVA Infark di ruang ICU Central Rumkital Dr. Ramelan Surabaya

Hari /

tanggal

Medikasi Dosis Indikasi

28-6-2019 Cefoprazone 3x1gram Obat antibiotik sefalosporin

yang digunakan untuk

menangani infeksi karena

bakteri

Fenotibrate 300 gram

1x1

Obat yang digunakan

bersama dengan diet yang

tepat dengan fungsi untuk

membantu menurunkan

kolestrol jahat dan lemak

(seperti LDL, trigliserin )

dan meningkatkan kolestrol

baik (HDL)

Allopurinol 300 gram

1x1

Obat yang digunakan untuk

menurunkan kadar asam

urat didalam darah

Miniaspi 80 gram 1x1 Obat ini digunakan untuk

mencegah agregesi platelet

atau pembekuan darah pada

pembuluh darah

(trombosisi)

Simvastatin 2 gram 1x1 Obat yang digunakan untuk

menurunkan kolestrol dan

lemak jahat seperti LDL

29-6-2019 Cefoprazone 3x1gram Obat antibiotik sefalosporin

yang digunakan untuk

menangani infeksi karena

bakteri

Citicolin 2x200 gram Obat yang bekerja dengan

cara meningkatkan senyawa

kimia otak phospholipid

phosphatidylcholine

Fenotibrate 300 gram

1x1

Obat yang digunakan

bersama dengan diet yang

tepat dengan fungsi untuk

membantu menurunkan

kolestrol jahat dan lemak

(seperti LDL, trigliserin )

dan meningkatkan kolestrol

baik (HDL)

Allopurinol 300 gram

1x1

Obat yang digunakan untuk

menurunkan kadar asam

urat didalam darah

Miniaspi 80 gram 1x1 Obat ini digunakan untuk

mencegah agregesi platelet

atau pembekuan darah pada

pembuluh darah

(trombosisi)

Simvastatin 2 gram 1x1 Obat yang digunakan untuk

menurunkan kolestrol dan

lemak jahat seperti LDL

30-6-2019 Cefoprazone 3x1gram Obat antibiotik sefalosporin

yang digunakan untuk

menangani infeksi karena

bakteri

Citicolin 2x200 gram Obat yang bekerja dengan

cara meningkatkan senyawa

kimia otak phospholipid

phosphatidylcholine

Fenotibrate 300 gram

1x1

Obat yang digunakan

bersama dengan diet yang

tepat dengan fungsi untuk

membantu menurunkan

kolestrol jahat dan lemak

(seperti LDL, trigliserin )

dan meningkatkan kolestrol

baik (HDL)

Allopurinol 300 gram

1x1

Obat yang digunakan untuk

menurunkan kadar asam

urat didalam darah

Miniaspi 80 gram 1x1 Obat ini digunakan untuk

mencegah agregesi platelet

atau pembekuan darah pada

pembuluh darah

(trombosisi)

Simvastatin 2 gram 1x1 Obat yang digunakan untuk

menurunkan kolestrol dan

lemak jahat seperti LDL

53

3.1.6 Lembar observasi

Tabel 3.3 lembar obeservasi pada pasien Ny.K dengan diagnosis CVA INFARK diRuang ICU CENTRAL Rumkital Dr.

Ramelan Surabaya pada tanggal 28 juni 2019

Jam Tensi RR HR SUHU MAP SPO2 CVP Resp Mode FIO2 Input (cc) Output

(cc)

07.00 110/80 25 82 36 98 %

08.00 131/90 23 76 36 99% 362.5 100

09.00 130/87 24 84 36 98%

10.00 140/80 24 80 36,1 98%

11.00 130/80 25 90 36,3 98% 62.5/425 50/150

12.00 133/80 19 80 36 98%

13.00 126/88 19 79 36,9 99%

14.00 130/71 18 80 36,5 98% 362.5/787.5 50/200

15.00 120/80 19 87 36 97%

16.00 120/74 20 80 36 98%

17.00 130/80 20 90 36 97% 362,5/1150 50/250

18.00 120/80 20 87 36 98%

19.00 110/70 20 91 36 98%

20.00 120/80 20 79 36 97% 362,5/1512,5 100/300

21.00 123/80 19 82 36 98%

22.00 120/80 19 81 36 96%

23.00 130/70 21 85 36 97% 362,5/1875 50/350

24.00 130/80 20 85 36 98%

01.00 120/80 20 89 36 95%

02.00 125/80 19 90 36 97% 362.5/2237,5 100/450

03.00 130/70 20 92 36 99%

04.00 120/80 20 80 36 97% 362,5/2600 50/500

3.2 Diagnosa Keperawatan

3.2.1 Analisa Data

Tabel 3.4 analisa data pada pasien Ny. K dengan diagnosis CVA Infark di

Ruang ICU CENTRAL Rumkital Dr. Ramelan Surabaya

No Data / Faktor Resiko Etiologi Masalah

1 Ds : -

Do :

1. Pasien tampa lemas

2. Pasien terpasang NPA tanggal

28 -6 – 2019

3. Adanya secret di dalam mulut

bewarna hijau kental, tidak

berbau

4. Frekuensi Nafas 25 x/menit

5. Irama nafas regular

6. suara nafas vasikuler

7. Adanya suara nafas tambahan

ronkhi pada lapang paru

sebalah kiri bagian atas.

Sekresi yang

tertahan

Bersihan jalan

nafas tidak

efektif

(SDKI,Hal 18)

2 Ds : -

Do :

1. Tidak terdapat fraktur

2. Kemampuan bergerak

terbatas.

3. ROM terbatas pada anggota

tubuh bagian kanan,

persendian ekstermitas kanan

tampak kaku

- Ekstremitas Atas tangan kiri

dapat mengenggam dan dapat

digerakan dengan bebas,

- Tangan kanan tidak dapat

digerakkan.

- Ekstremitas bawah kaki kiri

dapat bergerak melawan

tahanan tetapi kekuatanya

Penurunan

kekuatan otot

Mobilitas Fisik

(SDKI,Hal 124)

berkurang

- kaki kanan tidak dapat

digerakkan.

3 Ds : -

Do :

1. Pasien tampa lemas

2. Kesadaran Somnolen

3. GCS 315

4. Nervus Vagus (N.X) Saat

pasien di ajak berbicara

dengan perawat pasien hanya

diam

5. Tidak ada respon untuk

berbicara

Gangguan

neuromuscular

Gangguan

komunikasi

Verbal

(SDKI,Hal 264)

4 Ds :-

Do :

1. Adanya luka decubitus

Panjang 2 cm kedalam 1 cm

lebar 1 cm grade 1. Luka

bewarna merah muda, grade 1

2. tidak ada oedem,

Penurunan

Mobilitas

Gangguan

integritas kulit.

(SDKI,Hal 282)

3.3 Prioritas Masalah

Tabel 3.5 prioritas masalah pada pasien pasien Ny. K dengan diagnosis CVA

Infark diruang ICU Central Rumkital Dr. Ramelan Surabaya

No Diagnosa Keperawatn

Tanggal Nama Perawat

Ditemukan Teratasi

1.

2.

3.

Bersihan jalan nafas

tidak efektif

(SDKI,Hal 18)

Mobilitas Fisik

(SDKI,Hal 18)

Gangguan komunikasi

Verbal

(SDKI,Hal 264)

28-06-2019 Masalah

teratasi Virda

Virda

Virda

28-06-2019

28-06-2019

Masalah

sebagian

teratasi

Masalah

belum tertasi

88

3.4 Rencana Keperawatan Tabel 3.6 rencana keperawatan pada pasien Ny. K dengan diagnosis CVA Infark di ruang ICU Central Rumkital Dr. Ramelan

Surabaya

No

Dx

Diagnosa

Keperawatan

Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Bersihan jalan

nafas tidak efektif

(SDKI,Hal 18)

Setelah dilakukan Tindakan

keperawatan selama 3 x 24

jam diharapkan bersihan

jalan nafas efektif dengan

kriteria hasil sebagai berikut

:

1. Pasien dapat

mengeluarkan sputum

secara mandiri seperti

menggunakan tissue)

2. Saturasi oksigen dalam

batas normal 90 – 100 %.

1. Monitor Tanda – tanda Vital

setiap 1 jam.

2. Monitor bunyi nafas

tambahan

3. Monitor sputum (warna,

aroma ) setiap 2 jam sekali

4. Lakukan suction kurang lebih

dari 15 detik

5. Posisikan semi Fowler

( SIKI, Hal 187)

1. Untuk mengetahui

perkembangan ststus kesehatan

pasien

2. Untuk mengetahui tindakan

intervensi selanjutnya yang

akan dilakukan.

3. Untuk mengetahui seberapa

banyak sputum yang tertahan di

jalan nafas.

4. Mempermuda mengeluarkan

secret.

5. Untuk menstimulasi batuk dan

membersihkan jalan nafas.

89

3. Frekuensi nafas dalam

batas normal 16-20 x/menit

(Menurut Depkes)

4. Tidak ada suara nafas

tambahan

5. Tidak ada dyspnea

6. Tidak ada sianosis

( Nanda NIC- NOC,

Hal 305)

2 Mobilitas Fisik

(SDKI,Hal 182)

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24

jam diharapkan tidak ada

gangguan mobilitas fisik

dengan kriteria hasil sebagai

berikut :

1. Kemampuan Otot

Bertambah.

1. Monitor kekuatan Otot

2. Ubah posisi pasien setiap 2

jam

3. Berikan atau bantu pasien

untuk melakukan latihan

rentang gerak pasif dan aktif

4. Libatkan keluarga untuk

membantu dalam

meningkatkan pergerakan

1. Untuk mengetahui peningkatan

kekuatan otot

2. Menurunkan resiko terjadinya

iskemia jarinagn akibat sirkulasi

darah yang jelek pada daerah

yang tertekan

3. Dapat meningkatkan kemapuan

pasien untuk melakukan rentang

gerak aktif dan pasif

90

2. Tidak terjadi kontraktur

sendi

3. Pasien menunjukan

tindakan untuk

meningkatkan mobilitas

4. agar dapat mempercepat

kesembuhan pasien dan pasien

dapat melakukan aktifitas sesuai

kemampuanya

3 Gangguan

komunikasi

Verbal

(SDKI,Hal 264)

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24

jam diharapkan pasien tidak

ada gangguan komunikasi

verbal dengan kriteria hasil :

1. GCS Normal 456

2. Pasien mampu

menggunkan metode

komunikasi yang efektif

baik verbal maupun non

verbal

3. Pasien dapat

meningkatkan komunikasi

1. Kaji kemampuan komunikasi

2. Pertahankan kontak mata saat

berkomunikasi

3. Ajarkan pasien menyebutkan

kata – kata sederhana seperti

nama dirinya sendiri dan

keluarga dll.

4. Edukasi keluarga / pasien

agar tetap memberika

stimulus komunikasi

1. Agar mengetahui tingkat

kemampuan komunikasi

2. Pasien dapat memperhatikan

ekspresi dan gerakan bibir

lawan bicara sehingga dapat

mudah menginterpretasikan

3. Untuk mempermudah

penerimaan pasien

4. Keluaga adalah sebagai system

pendukung utama

91

dalam bicara seperti

mengucapkan 2 kata atau

3 kata

4. tidak ada afasia

5. pasien dapat

mempertahankan

komunikasi

92

3.4 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

Tabel 3.7 implementasi dan evaluasi pada pasien Ny. K dengan diagnosis CVA Infark di Ruang ICU Central Rumkital Dr. Ramelan

Surabaya

No

Dx

Tgl/jam Tindakan TT Tgl/jam Catatan perkembangan TT

1

28-6-2019

Dinas Pagi

07.00

07:15

Operan dengan sift malem

- Memonitoring Tanda – Tanda

Vital

Tekanan Darah : 110/80 mmHg,

Nadi : 82 x/menit, RR : 25

x/Menit,

Suhu : 36 OC

- Memonitoring sputum

Adanya sputum pada mulut pasien

bewarna hijau , kental, tidak

berbau

- Memonitoring bunyi nafas

tambahan

Pada lapang paru bagian kiri atas

Virda 28-6-2019

13:00

Diagnosa Keperawatan 1

S : -

O :

1. Pasien belum bisa

mengeluarkan sputum secara

mandiri .

2. SpO2 98 %

3. Frekuensi Nafas 19 x/menit

4. Tidak ada suara nafas

tambahan

5. Tidak ada dyspnea

A : Masalah sebagian teratasi

Virda

93

1

2

2

2

2

1

07:25

08:00

08:15

terdengar suara ronkhi

- Memonitoring Tanda – Tanda

Vital

Tekanan Darah : 131/90 mmHg,

Nadi : 76 x/menit, RR : 23

x/Menit,

Suhu : 36 OC

- Kaji Kemampuan Otot

- Mengubah posisi pasien setiap 2

jam sekali

Miring kanan dan miring kiri

- Melatih pasien latihan gerak aktif

dan pasif

Mengajarkan gerak abduksi, adduksi,

fleksi, rotasi

- Melibatkan keluarga pasien

dalam latihan mobilitas fisik

- Memonitoring Tanda – Tanda

13:30

14:00

P : intervensi dilanjutkan 1,2,3,4

Diagnosa Keperawatan 2

1. Kemampuan Otot

2. Terjadi kontraktur sendi pada

kaki dan tangan sebelah kanan

3. Pasien tidak menunjukan

tindakan untuk meningkatkan

mobilitas

A : Masalah belum teratasi

94

3

3

1

1

08:20

08:30

08:40

09:00

Vital

Tekanan Darah : 130/87 mmHg,

Nadi:84 x/menit, RR : 24

x/Menit,

Suhu : 36 OC

- Mengkaji kemampuan

komunikasi pasien

Saat pasien diajak berbicara dengan

perawat pasien hanya diam

- Edukasi keluarga pasien untuk

memberikan stimulus komunikasi

- Memonitoring Tanda – Tanda

Vital

Tekanan Darah : 140/80 mmHg,

Nadi:80 x/menit, RR : 24

x/Menit,

Suhu : 36 OC

P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4

Diagnosa Keperawatan 3

S : -

O :

1. GCS 315

2. Saat pasien diajak berbicara

dengan perawat pasien hanya

diam

3. Adanya afasia

4. pasien belum bisa

berkomunikasi

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4

95

2

1

1

1

1

1

09:10

10:00

- Memonitoring Tanda – Tanda

Vital

Tekanan Darah : 130/80 mmHg,

Nadi:80 x/menit, RR : 24

x/Menit,

Suhu : 36 OC

- Mengubah posisi pasien

miringkanan dan miring kiri

- Monitoring adanya sputum

Adanya sputum bewarna putih

- Melakukan penghisapan suction

Adanya sputum bewarna hijau, tidak

berbau.

- Memposisikan Semi Fowler

- Memonitoring Tanda – Tanda

Vital

96

2

1

11:00

11.10

11:30

11:50

Tekanan Darah : 133/80 mmHg,

Nadi:80 x/menit, RR : 19

x/Menit,

Suhu : 36 OC

- Memonitoring Tanda – Tanda

Vital

Tekanan Darah : 126/88 mmHg,

Nadi:79 x/menit, RR : 19

x/Menit,

Suhu : 36 OC

- Mengubah posisi pasien

miringkanan dan miring kiri

- Memonitoring Tanda – Tanda

Vital

Tekanan Darah : 130/71 mmHg,

Nadi:80 x/menit, RR : 19

x/Menit,

Suhu : 36 OC

97

11:55

12:00

13:00

98

13:10

14.00

29-6-2019 Operan dengan sift malem 29-6-2019 Diagnosa Keperawatan 1

99

1

1

1

1

1

Dinas Pagi

07.00

07:15

07:25

- Memonitoring Tanda – Tanda

Vital

Tekanan Darah : 110/80 mmHg,

Nadi : 92 x/menit, RR : 24

x/Menit,

Suhu : 36 OC

- melakukuan suction kepada

pasien

Adanya sputum bewarna putih

kental

- Memonitoring bunyi nafas

tambahan

Tidak ada suara nafas tambahan

- Memberikan posisi semi fowler

Tidak ada suara nafas tambahan

- Memonitoring Tanda – Tanda

Vital

Tekanan Darah : 131/90 mmHg,

13:30

13:50

S : -

O :

1. Pasien belum bisa

mengeluarkan sputum

secara mandiri .

2. SpO2 98 %

3. Frekuensi Nafas 19

x/menit

4. Tidak ada suara nafas

tambahan

5. Tidak ada dyspnea

A : Masalah sebagian teratasi

P : intervensi dilanjutkan 1,2,3,4

Diagnosa Keperawatan 2

100

2

2

2

2

2

07:30

08:00

08:15

08:20

Nadi : 80 x/menit, RR : 20

x/Menit,

Suhu : 36 OC

- Kaji Kemampuan Otot

- Mengubah posisi pasien setiap 2

jam sekali

Miring kanan dan miring kiri

- Melatih pasien latihan gerak aktif

dan pasif

Mengajarkan gerak abduksi, adduksi,

fleksi, rotasi

- Melibatkan keluarga pasien

dalam latihan mobilitas fisik

- Memonitoring Tanda – Tanda

Vital

Tekanan Darah : 130/80 mmHg,

Nadi:80 x/menit, RR : 19

x/Menit,

Suhu : 36 OC

S: -

O:

1. Kemampuan Otot bertambah

2. Tidak terjadi kontraktur sendi

pada tangan kiri dan kaki kiri.

Adanya kontraktur sendi pada

tangan dan kaki sebelah kanan

3. Pasien menunjukan tindakan

untuk meningkatkan mobilitas

A : Masalah teratasi sebagian

101

3

3

1

2

1

08:50

08:55

09:00

09:10

- Mengkaji kemampuan

komunikasi pasien

Saat pasien diajak berbicara dengan

perawat pasien hanya diam

- Mengedukasi keluarga pasien

untuk memberikan stimulus

komunikasi

- Memonitoring Tanda – Tanda

Vital

Tekanan Darah : 140/80 mmHg,

Nadi:80 x/menit, RR : 24

x/Menit,

Suhu : 36 OC

- Mengubah posisi pasien setiap 2

jam sekali

Miring kanan dan miring kiri

- Memonitoring Tanda – Tanda

Vital

Tekanan Darah : 125/80 mmHg,

Nadi:90 x/menit, RR : 20

x/Menit,

14:00

P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4

Diagnosa Keperawatan 3

S : -

O :

- Pasien tidak ada tanda tanda

frustasi

- Pasien belum bisa

mengkomunikasikan

kebutuhan dasar

- Mampu mengekspresikan diri

dan memahami orang lain.

- Pasien masih kesulitan dalam

berbicara

- pasien belum bisa

102

3

1

1

1

1

2

09:15

10:00

10:30

Suhu : 36 OC

- Pertahankan kontak mata saat

berkomunikasi

- Mengajarkan pasien menyebutkan

kata – kata sederhana seperti

nama sendiri dan keluarga

- Monitoring adanya sputum

Adanya sputum bewarna putih

- Memonitoring Tanda – Tanda

Vital

Tekanan Darah : 130/80 mmHg,

Nadi:80 x/menit, RR : 19

x/Menit,

Suhu : 36 OC

berkomunikasi

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4

103

1

11:00

11:05

11:15

- Memonitoring Tanda – Tanda

Vital

Tekanan Darah : 126/88 mmHg,

Nadi:75 x/menit, RR : 19

x/Menit,

Suhu : 36 OC

- Mengubah posisi pasien setiap 2

jam sekali

Miring kanan dan miring kiri

- Memonitoring Tanda – Tanda

Vital

Tekanan Darah : 130/71 mmHg,

Nadi:80 x/menit, RR : 19

x/Menit,

Suhu : 36 OC

104

12:00

13:00

13:30

105

14.00

106

1

1

1

1

1

30-6-2019

Dinas Pagi

07:00

07:20

07:30

07:40

08:00

Operan Dengan sift malem

- Memonitoring Tanda – Tanda

Vital

Tekanan Darah : 126/88 mmHg,

Nadi:79 x/menit, RR : 19

x/Menit,

Suhu : 36 OC

- Melakukuan suction kepada

pasien

Adanya sputum bewarna putih

sedikit encer

- Memonitoring bunyi nafas

tambahan

Tidak ada suara nafas tambahan

- Memberikan posisi semi fowler

- Memonitoring Tanda – Tanda

Vital

Tekanan Darah : 130/87 mmHg,

Nadi:84 x/menit, RR : 24

x/Menit,

13:30

13:40

Diagnosa Keperawatan 1

S : -

O :

1. Pasien belum bisa

mengeluarkan sputum secara

mandiri .

2. SpO2 98 %

3. Frekuensi Nafas 19 x/menit

4. Tidak ada suara nafas

tambahan

5. Tidak ada dyspnea

A : Masalah sebagian teratasi

P : intervensi dilanjutkan 1,2,3,4

Diagnosa Keperawatan 2

S: -

107

3

3

1

2

08:15

08:30

09:00

09:05

Suhu : 36 OC

- Mengkaji kemampuan

komunikasi pasien

Saat pasien diajak berbicara dengan

perawat pasien bicara dengan tidak

jelas/pelo

- Edukasi keluarga pasien untuk

memberikan stimulus komunikasi

- Memonitoring Tanda – Tanda

Vital

Tekanan Darah : 140/80 mmHg,

Nadi:80 x/menit, RR : 24

x/Menit,

Suhu : 36 OC

- Mengkaji kekuatan otot

14:00

O:

1. Kemampuan Otot bertambah

2. Tidak terjadi kontraktur sendi

pada tangan kiri dan kaki kiri.

Adanya kontraktur sendi pada

tangan dan kaki sebelah kanan

3. Pasien menunjukan tindakan

untuk meningkatkan mobilitas

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4

108

2

1

1

2

1

09:15

09:20

10.00

10:05

11.00

- Mengubah posisi pasien

miringkanan dan miring kiri

- Monitoring adanya sputum

Adanya sputum bewarna putih

- Memonitoring Tanda – Tanda

Vital

Tekanan Darah : 133/80 mmHg,

Nadi : 80 x/menit, RR : 19

x/Menit,

Suhu : 36 OC

- Melatih pasien latihan gerak aktif

dan pasif

Mengajarkan gerak abduksi, adduksi,

Diagnosa Keperawatan 3

S : -

O :

a. Pasien tidak ada tanda tanda

frustasi

b. Pasien belum bisa

mengkomunikasikan

kebutuhan dasar

c. Mampu mengekspresikan diri

dan memahami orang lain.

d. Pasien masih kesulitan dalam

berbicara

e. pasien belum bisa

berkomunikasi

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4

109

2

1

3

1

1

11:30

12.00

12:15

13.00

14.00

fleksi, rotasi

- Memonitoring Tanda – Tanda

Vital

Tekanan Darah : 126/88 mmHg,

Nadi:79 x/menit, RR : 19

x/Menit,

Suhu : 36 OC

- Mengubah posisi pasien

miringkanan dan miring kiri

- Memonitoring Tanda – Tanda

Vital

Tekanan Darah : 130/71 mmHg,

Nadi : 80 x/menit, RR : 19

x/Menit, Suhu :36

- Mengajarkan pasien menyebutkan

kata – kata sederhana

- Pertahankan kontak mata saat

berkomunikasi

- Memonitoring Tanda – Tanda

Vital

110

Tekanan Darah : 130/71 mmHg,

Nadi : 80 x/menit, RR : 19

x/Menit, Suhu :36

- Memonitoring Tanda – Tanda

Vital

Tekanan Darah : 130/71 mmHg,

Nadi : 80 x/menit, RR : 19

x/Menit, Suhu :36

111

BAB 4

PEMBAHASAN

Dalam pembahasan ini penulis akan menguraikan tentang kesenjangan yang terjadi antar tinjauan pustaka dan tinjauan kasus dalam

asuhan keperawatan pada Ny. K dengan diagnosa medis CVA Infark di ruang ICU Central Rumkital Dr. Ramelan Surabaya. Adapun

pembahasan berupa pustaka data yang diperoleh dari pelaksanaan asuhan keperawatan dan opini yang meliputi pengkajian, diagnosis,

perencanaan, penatalaksanaan, dan evaluasi.

Pelaksanaan asuhan keperawatan pada Ny. K dengan diagnosa medis CVA Infark di ruang ICU Central Rumkital Dr.Ramelan

Surabaya.

4.1. Pengkajian

Pengkajian adalah pendekatan sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisanya (Manurting, 2011).

112

Pada tahap pengumpulan data , penulis tidak mengalami kesulitan karena penulis telah mengadakan perkenalan dan menjelaskan

maksud penulis yaitu untuk melaksanaan asuhan keperawatan pada pasien sehingga pasien dan keluarga terbuka dan mengerti serta

koopratif.

Pengkajian kasus didapatkan data pasien adalah seorang perempuan berumur 83 tahun. Menurut (Padila, 2012) Usia diatas 55 tahun

merupakan resiko tinggi terjadinya stroke, jenis kelamin laki – laki lebih tinggi 30 % di bandingkan wanita, kulit hitam lebih tinggi angka

kejadianya. Menurut penulis dikarenakan gaya hidup yang tidak sehat.

Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama

Keluhan utama pada Ny. K pada saat CVA Infark adalah Data objektif Pasien terpasang NPA dengan kesadaran somnolen. Menurut

(Tarwoto, 2013) Keluhan yang di dapatkan adalah gangguan motoric kelemahan anggota gerak setelah badan, bicara pelo, dan tidak

dapat berkomunikasi , nyeri kepala, gangguan sensorik, kejang, gangguan kesadaran. menurut penulis kesadaran menurun di sebabkan

karena terganggunya pada system saraf yang diakibatkan penyumbatan pembuluh darah.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

113

Riwayat penyakit pasien ditemukan pada tanggal 27 – 6 – 2019 pasien dibawa ke IGD oleh keluarganya dengan penurunan

kesadaran sudah 1 minggu yang lalu, pelo lemah separuh badan. Hal ini seperti yang dijelaskan menurut (Tarwoto, 2013) Serangan

stroke infark biasanya didahului dengan serangan awal yang tidak disadari oleh pasien, biasanya ditemukan gejala awal sering

kesemutan , rasa lemah pada anggota gerak. Serangan stroke hemoragik sering sekali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien

sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gelaja kelumpukan

atau gangguan fungsi otak yang lain.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan mempunyai riwayat penyakit hiperkolesterol dan hiperuricema sejak 2 tahun

yang lalu. Pada bulan maret 2019 pasien kontrol di rumah sakit Universitas Airlangga untuk penyakit hiperkolesterol dan

hiperuricema , Pada tanggal 27 juni 2019 pasien mengalami penurunan kesadaran, lemah separu badan dan pelo dan dibawa Ke

Rumah sakit Dr. Ramelan Surabaya Menurut (Tarwoto, 2013) Adanya riwayat hipetensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes

militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama. Penggunaan obat-obatan anti koagulan,

aspirin, vasodilator obat-obat adiktif dan kegemukan.

114

Pemeriksaan Persistem

1. B1 (Breathing)

Pengkajian pemeriksaan didapatkan Pada Ny. K Bentuk dada Normochest, Pasien terpasang NPA, adanya secret di dalam

mulut bewarna hijau, tidak ada bau pada secret, Frekuensi Nafas 25 x/menit, irama nafas regular, suara nafas vasikuler, adanya suara

tambahan Ronkhi pada lapang paru kiri bagian atas. Menurut (Tarwoto, 2013) inspeksi biasanya di dapatkan pasien batuk,

peningkatan prduksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot bantu nafas, dan peningkatan frekuensi pernafasan. Auskultasi bunyi nafas

tambahan seperti ronchi pada klien dengan peningkatan produksi secret. Menurut penulis pasien terpasang NPA diakibatkan

kemampuan batuk yang menurun yang sering di dapatkan pada pasien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran.

2. B2 (Blood)

Pemeriksaan Tekanan darah 118/66 mmHg, nadi : 96 x/menit, suhu 36

oC, akral dingin, bunyi jantung S1S2 tunggal, konjungtiva

anemis, terpasang infus tangan sebelah kanan hari ke 2, CRT <2 detik.

MAP : (2distole + systole ) = (132+110)= 83 mmHg

3 3

115

(normal : 70-110) menurut (Tarwoto, 2013) Pengkajian pada system kardiovaskuler didapatkan renjatan (syok hipo volemik) yang

sering terjadi pada pasien stroke. Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masih (tekanan darah >200

mmHg). Menurut penulis Ny. K sudah tidak mengalami Hipertensi karena sudah mendapatkan pengobatan

3. B3 (Brain)

Pemeriksaan Pasien mengalami penurunan kesadaran, GCS 315, reflek cahaya segala arah, pupil isokor, kesadaran somnolen.

Reflek Fisiologis :

Biceps : -/+ , Triceps: -/+, Patela -/+ , Babinsky: -/+ , Refleks achiles: -/+

Nervus Kranial Saat dilakukan pengkajian persarafan didapatkan kelemahan fisik pada ekstermitas atas dan bawah bagian

kanan. Nervus Olfaktorius (N.I) tidak terkaji. Nervus Opticus (N.II) tidak terkaji. Nervus Okulomtorius (N.III) Pada kedua mata pasien

mampu membuka mata. Nervus Trochlearis (N.IV) Pada kedua mata pasien mampu menggerakan bola mata. Nervus Trigeminus

(N.V) tidak terkaji. Nervus Abducens (N.IV) Pasien mampu menggerakan bola matanya. Nervus Fasialis (N.VII) Wajah pasien

simetris, dapat membuka mata dengan stimulus tepukan dan suara. Nervus Akustikus (N.VIII) fungsi Pendengaran menurun. Nervus

Glosofaringeus (N.IX) tidak terkaji. Nervus Vagus (N.X) saat pasien di ajak bicara dengan perawat pasien hanya diam. Nervus

Asesorius ( N.XI) Pasien kesulitan mengangkat lengan dan kaki bagian kanan. Nervus Hipoglosus (N.XII) tidak terkaji.. hal ini sesuai

116

dengan pernyataan (Tarwoto, 2013) Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah (hemiparesis) atau hemiplegia (paralisis) yang

timbul secara mendadak. Kelumpuhan terjadi akibat adanya kerusakan pada area motorik di korteks bagian frontal, kerusakan ini

bersifat kontralateral artinya jika terjadi kerusakan hemisfer kanan maka kelumpuhan otot pada sebelah kiri. Pasien juga akan

kehilangan kontrol otot vulenter dan sensorik sehingga pasien tidak dapat melakukan ektensi maupun fleksi, Menurut penulis Pada Ny.

K terjadi penurunan kesadaran dengan GCS 315 diakibatkan penurunan sirkulasi darah darah mengakibatkan di otak tidak diperdarahi

darah secara maksimal sehingga pada nervus VIII, X, X1 mengalami gangguan

4. B4 (Bladder)

Menurut (Ariani, 2012) Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinesia urin sementara karena konfusi, ketidakmampuan

mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan control motoric dan postural.

Kadang control sfingter urin eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermitan dengan teknik steril.

Inkontinensia urin yang belanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas. Hal ini terjadi pada Ny. K karena pasien terpasang kateter hari

ke 2 Nomer 14, urine diukur setiap 3 jam sekali, urine kuning jernih , produksi urine dalam 3 jam 100 cc selama 24 jam urine pasien 500

cc, tidak terdapat distensi vesika urinaria. Menurut penulis hal ini terjadi dikarenakan Ny. K terjadi ketidakmampuan mengomunikasin

kebutuhan dikarenakan penurunan kesadaran, dan gangguan pada kerusakan control motorok

117

5. B5 (Bowel)

Pengkajian Ny. K Mulut kering, sedikit kotor, membrane mukosa pucat, lidah sedikit kotor, tidak ada gigi, pasien terpasang NGT

(Naso Gastro Tube) terpasang hari ke 2 dengan nomer 14, Diet susu 6 x/ 24 Jam/ 300 cc. tidak ada oedem pada abdomen, tidak ada

pembesaran Hepar, tidak ada diare. Bising usus 10 x/menit. Menurut (Ariani, 2012) Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu

makan menurun, mual muntah pada fase akut. Mual sampai munta disebabkan karena peningkatakn produksi asam lambung sehingga

menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltic usus. Adanya

inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukan kerusakan neurologis luas. Menurut pendapat pasien terpasang NGT karena pasien

mengalami penurunan kesadaran dan terdapat gangguan sirkulasi sehingg kesulitan untuk makan

6. B6 (Bone)

Pengkajian pada Ny. K Tidak terdapat fraktur, Kemampuan bergerak terbatas. ROM terbatas pada anggota tubuh bagian kanan,

persendian ekstermitas kanan tampak kaku. Kekuatan Otot :

118

Ekstremitas Atas tangan kiri dapat mengenggam dan dapat digerakan dengan bebas, Tangan kanan tidak dapat digerakkan.

Ekstremitas bawah kaki kiri dapat bergerak melawan tahanan tetapi kekuatanya berkurang

kaki kanan tidak dapat digerakkan. Menurut (Tarwoto, 2013) Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah (hemiparesis) atau

hemiplegia (paralisis) yang timbul secara mendadak. Kelumpuhan terjadi akibat adanya kerusakan pada area motorik di korteks

bagian frontal, kerusakan ini bersifat kontralateral artinya jika terjadi kerusakan hemisfer kanan maka kelumpuhan otot pada sebelah

kiri. Pasien juga akan kehilangan kontrol otot vulenter dan sensorik sehingga pasien tidak dapat melakukan ektensi maupun fleksi.

Menurut pandangan penulis pasien mengalami kelemahan otot disebabkan tidak cukupnya aliran darah untuk memperdarahi area

yang mensyarafi N XI (berfungsi untuk mengangkat ekstermitas atas) .

4.2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan

aktual atau potensial dimana berdasarkan pendidikan dan pengalaman, perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan

memberikan intervensi secara pastiuntuk menjaga atau menurunkan membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien.

(Herdman, 2012) pada Ny. K muncul 5 diagnosa keperawatan yaitu :

119

1. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan Edema serebral (stroke

iskemik).

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular, kelemahan,parestresia, paralisis.

3. Gangguan komunikasi Verbal berhubungan dengan gangguan sirkulasi, gangguan neurosmuskular, kelemahan umum.

4. Gangguan persepsi berhubungan dengan gangguan penerimaan sensori, transmisi,

5. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot menelan dan mengunyah.

Dari lima diagnose kepearawatan pada tinjauna puastaka tidak semua ada pada tinjauan kasus. Terdapat dua diagnose yang muncul

pada tinjauan kasus yaitu :

1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular, kelemahan,parestresia, paralisis.

2. Gangguan komunikasi Verbal berhubungan dengan gangguan sirkulasi, gangguan neurosmuskular, kelemahan umum

Dari enam diagnose keperawatan pada tinjauan pustaka tidak semua ada pada tinjauan kasus yaitu :

1. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan Edema serebral

(stroke iskemik).

120

Penulis tidak mengunakan diagnose tersubut karena Ny. Karena pasien sudah tidak terjadi hipertensi tidak ada edema

serebral.

2. Gangguan persepsi berhubungan dengan gangguan penerimaan sensori, transmisi,

Penulis tidak menggunakan diagnose tersebut dikareanakan pasien tidak ada gangguan persepsi

3. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot menelan dan mengunyah.

Penulis tidak menggunakan diagnose ini dikarenakan pasien terpasang NGT pasien sudah terpenuhi kebutuhan nutrisinya.

Terdapat satu diagnose keperawatan yang muncul pada tinajuan kasus namun tidak ada pada tinjauan pustaka karena

disesuaikan dengan kondisi pasien.

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan benda asing yang tertahan,

4.3. Perencanaan keperawatan

Perencanaan merupakan suatu penyusunan tindakan keperawatan yang akan dilakukan untuk menanggulangi masalah sesuai

diagnosa keperawatan (Dermawan, 2012). Pada perencanaan terdapat tujuan dan kriteria hasil diharapkan dapat sesuai dengan

sasaran yang diharapakan terhadap kondisi pasien. Pada perumusan tujuan antara pustaka dan tinjauan kasus. Pada tinjauan kasus .

121

pada tinajuan pustaka perencanaan menggunakan kriteria hasil yang mengacu pada pencapaian tujuan . sedangkan pada tinjauan

kasus perencanaan mengguankan sasaran, dalam intervensiya dengan alas an penulis

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan setelah dilakukan tindakan selama 3 x 8 jam di harapkan

bersihan jalan nafas efektif dengan kriteria hasil : Pasien dapat mengeluarkan sputum secara mandiri seperti dengan tissue atau batuk

efektif. Saturasi oksigen dalam batas normal 90 – 100 %., Frekuensi nafas dalam batas normal 16-20 x/menit (Menurut Depkes),

Tidak ada suara nafas tambahan, Tidak ada dyspnea

2. Mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunun kekuatan otot Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 jam diharapkan

tidak ada gangguan mobilitas fisik dengan kriteria hasil sebagai berikut : Pasien dapat melakukan aktivitas sesuai dengan

kemampuanya, Tidak terjadi kontraktur sendi, Bertambahnya kekuatan otot, Klien menunjukan tindakan untuk meningkatkan

mobilitas.

3. Gangguan komunikasi Verbal berhubungan dengan gangguan neuromuskuler Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 8

jam diharapkan pasien tidak ada gangguan komunikasi verbal dengan kriteria hasil : pasien dapat berkomunikasi dengan baik, pasien

dapat mengungkapkan perasaanya secara verbal, tidak ada afasia, pasien dapat mempertahankan komunikasi

4.4. Pelaksanaan Keperawatan

122

Implementasi adalah melaksanakan order keperawatan yang disusun dalam rencana oleh pasien, perawat, atau orang lain.

Implementasi dapat mencangkup dengan tenaga kesehatan lain dalam menjalankan tanggung jawab (Dermawan, D. 2012).

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan Pelaksanaan yang dilakukan pada pasien bersihan jalan

nafas tidak efektif yaitu Monitor pola nafas (frekuensi nafas ), Monitor bunyi nafas tambahan, Monitor sputum (warna, aroma ),

Lakukan penghisapan lender lebih kurang dari 15 detik Posisikan semi Fowler,

2. Mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunun kekuatan otot Pelaksanaan yang dilakukan pada pasien mobilitas fisik yaitu Monitor

kekuatan Otot, Ubah posisi pasien setiap 2 jam , Berikan atau bantu pasien untuk melakukan latihan rentang gerak pasif dan

aktifmLibatkan keluarga untuk membantu dalam meningkatkan pergerakan,

3. Gangguan komunikasi Verbal berhubungan dengan gangguan neuromuskuler Pelaksanaan yang dilakukan pada pasien bersihan jalan

nafas tidak efektif yaitu Kaji kemampuan komunikasi, Pertahankan kontak mata saat berkomunikasi , Ajarkan pasien menyebutkan

kata – kata sederhana seperti nama dirinya sendiri dan keluarga dll., Edukasi keluarga / pasien agar tetap memberika stimulus

komunikasi

4.5. Evaluasi Keperawatan

123

Evaluasi keperawatan adalah tahap akhir yang bertujuan untuk menilai apakah tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai

atau tidak untuk mengatasi suatu masalah (Meirisa, 2013).

1. Pada diagnosa bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan setelah dilakukan tindakan selama 3 x 8

jam bersihan jalan nafas efektif dengan kriteria hasil pasien dapat mengeluarkan batuk dengan tisssu, SpO2 98 %, Frekuensi Nafas 19

x/menit, Tidak ada suara nafas tambahan, Tidak ada dyspnea masalah teratasi pada hari ke 3 tanggal 30 juni 2019.

2. Pada diagnosa mobilitas fisik berhubungan dengan penurunun kekuatan otot setelah dilakukan tindakan selama 3 x 8 jam

Kemampuan Otot bertambah

Tidak terjadi kontraktur sendi pada kaki dan tangan sebelah kanan dan kiri Pasien menunjukan tindakan untuk meningkatkan

mobilitas masalah teratasi sebagian pada hari ke 3 tanggal 30 juni 2019

3. Gangguan komunikasi Verbal berhubungan dengan gangguan neuromuskuler setelah dilakukan tindakan selama 3 x 8 jam tidak ada

gangguan komunikasi verbal dengan kriteria hasil Kesadaran somnolen, GCS 336, Pasien masih kesulitan dalam bicara, pasien belum

bisa berkomunikasi

124

BAB 5

PENUTUP

125

Setelah penulis melakukan pengamatan dan melaksanakan asuhan keperawatan secara langsung pada klien dengan kasus CVA Infark

di ruang ICU Central Rumkital Dr. Ramelan Suarabaya, maka penulis dapat menarik beberapa kesimpulan sekaligus saran yang dapat

bermanfaat dalam meningkatkan mutu asuahan keperawatan dengan diagnosa CVA Infark.

1.1 Simpulan

Dari hasil uraian yang telah menguraikan tentang asuhan keperawatan pada klien CVA Infark, maka penulis dapat mengambil

kesimpulan sebagai berikut :

1. Pengkajian pada Ny. K Pada B1 di temukan pada pasien Bentuk dada Normochest, Pasien terpasang NPA, adanya secret di dalam

mulut bewarna hijau, tidak ada bau pada secret, Frekuensi Nafas 25 x/menit, irama nafas regular, suara nafas vasikuler, adanya suara

tambahan Ronkhi pada lapang paru sebelah kiri bagian atas sehingga penulis mengambil masalah keperawatan bersihan jalan nafas

tidak efektif. Pada B3 ditemukan pada pasien Tidak terdapat fraktur, Kemampuan bergerak terbatas. ROM terbatas pada anggota

tubuh bagian kanan, persendian ekstermitas kanan tampak kaku

126

Ekstremitas Atas tangan kiri dapat mengenggam dan dapat digerakan dengan bebas, Tangan kanan tidak dapat digerakkan,

Ekstremitas bawah kaki kiri dapat bergerak melawan tahanan tetapi kekuatanya berkurang, kaki kanan tidak dapat digerakkan penulis

mengambil masalah keperawatan

92

Mobilitas Fisik Pada B6 ditemukan pada Pasien tampa lemas, Kesadaran

Somnolen, GCS 315, Nervus Vagus (N.X) Saat pasien di ajak berbicara

dengan perawat pasien hanya diam Tidak ada respon untuk berbicara

penulis mengambil masalah keperawatan Gangguan Komunikais verbal.

2. Masalah keperawatan yang muncul adalah Bersihan jalan nafas tidak efektif,

Gangguan mobolitas fisik, gangguan komunikasi verbal.

3. Rencana tindakan keperawatan yang terdapat dalam tinjauan pustaka tidak

semua tercantum pada tinjauan kasus, tetapi disesuaikan dengan diagnosis

dan etiologi dari masalah keperawatan tersebut.

4. Rencana tindakan keperawatan yang telah dibuat tidak semua dapat

dilaksanakan. Pelaksanaan tindakan keperawatan menyesuaikan dengan

kondisi pasien dan fasilitas yang menunjang.

5. Evaluasi dan analisis tindakan keperawatan pada pasien dengan masalah

keperawatan penurunan kapasitas adaptif intrakranial belum teratasi

sepenuhnya, gangguan menelan teratasi sebagian, gangguan komunikasi

verbal teratasi sebagian.

6. Pendokumentasian tindakan keperawatan dilakukan dalam tertulis yang

diletakan pada catatan perkembangan pasien agar dapat terbaca dan dapat

diketahui secara jelas perkembangan pada Ny. K..

1.2 Saran

Bertolak dari kesimpulan diatas penulis memberikan saran sebagai berikut :

1. Untuk mencapai hasil keperawatan yang diharapkan, diperlukan

hubungan yang baik dan keterlibatan klien, keluarga dan tim kesehatan

yang lainnya.

93

2. Perawat sebagai petugas pelayanan kesehatan hendaknya mempunyai

pengetahuan, ketrampilan yang cukup serta dapat bekerja sama dengan

tim kesehatan lainnya dengan memberikan asuhan keperawatan pada

klien dengan CVA Infark.

3. Dalam meningkatkan mutu asuhan keperawatan yang professional

baiknya dia akan suatu seminar atau suatu pertemuan yang membahas

tentang masalah kesehatan yang ada pada klien.

4. Pendidikan dan pengetahuan perawat secara berkelanjutan perlu

ditingkatkan baik secara formal dan informal khususnya pengetahuan

dalam bidang pengetahuan.

Kembangkan dan tingkatkan pemahaman perawat terhadap konsep manusia

secara komprehensip sehingga mampu menerapkan asuhan kperawatan dengan

baik

94

DAFTAR PUSTAKA

Ariani, Tutu April. 2012. Sistem Neurobehaviour. Jakarta ; Salemba Medika

DBS FKUI-RSCM. 2011. Sinopsis Ilmu Bedah Saraf. Jakarta ; CV Sagung

Setojakarta

Greenberg. 2008. Teks Atlas Kedokteran Kedaruratan. Jakarta ; Erlangga

Kalim. 2012. Mengenal stroke. medicastro.com/strokke+mengenal+jenis-

jenis+stroke.php diakses tanggal 09/06/2017

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta ; Salemba Medika

Satyanegara. 2010. Ilmu Bedah Saraf edisi IV. Jakarta ; Gramedia

Setiadi. 2016. Dasar – Dasar Anatomi dan Fisiologi Manusia. Yogyakarta :

Indomedia Pustaka

Tarwoto. 2013. Keperawatan Medikal Bedah (ganggaun sistem persyarafan).

Jakarta ; CV Sagung Seto

Taylor, C. M. 2010. Diagnosis Keperawatan Dengan Rencana Asuhan. Jakarta ;

EGC.

PPNI, T. P. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan ;

DPP PPNI.

Wilkinson, Judith. M. 2016. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta ; EGC

95

LAMPIRAN

Lampiran 1 FOTO THORAX

93

Lampiran 2 EKG (Elektrokardiogram)

94

LAMPIRAN 3

Tabel 3.8 lembar obeservasi pada pasien Ny.K dengan diagnosis CVA INFARK diRuang ICU CENTRAL Rumkital Dr.

Ramelan Surabaya pada tanggal 29 juni 2019

Jam Tensi RR HR SUHU MAP SPO2 CVP Resp Mode FIO2 Input (cc) Output (cc)

07.00 110/80 23 82 36 98 %

08.00 131/90 22 80 36 99% 362.5 100

09.00 130/87 23 84 36 98%

10.00 140/100 20 80 36,1 98%

11.00 141/100 20 87 36,3 98% 62.5/425 70/170

12.00 153/80 19 84 36 98%

13.00 126/88 19 87 36,9 99%

14.00 130/71 18 88 36,5 98% 362.5/787.5 50/220

15.00 120/80 19 80 36 98%

16.00 130/80 20 90 36 97% 362,5/1,150 50/270

17.00 120/80 20 87 36 98%

18.00 110/70 20 91 36 98%

19.00 120/80 20 79 36 97% 362,5/1512,5 50/320

20.00 123/80 19 82 36 98%

21.00 120/80 19 81 36 96%

22.00 130/70 21 85 36 97% 362,5/1875 50/370

23.00 130/80 20 85 36 98%

24.00 120/80 20 89 36 95%

01.00 125/80 19 90 36 97% 362.5/2237,5 100/470

02.00 130/70 20 92 36 99%

03.00 120/80 20 80 36 97% 362,5/2600 50/530

04.00 130/80 19 82 36 98%

05.00 120/80 19 86 36 98%

95

Lampiran 4

Tabel 3.9 lembar obeservasi pada pasien Ny.K dengan diagnosis CVA INFARK diRuang ICU CENTRAL Rumkital Dr. Ramelan

Surabaya pada tanggal 30 juni 2019

Jam Tensi RR HR SUHU MAP SPO2 CVP Resp Mode FIO2 Input (cc) Output (cc)

07.00 110/80 20 82 36 98 %

08.00 120/80 20 80 36 99% 362.5 110

09.00 130/87 20 84 36 98%

10.00 120/80 21 80 36,1 98%

11.00 110/90 20 87 36,3 98% 62.5/425 80/190

12.00 125/80 21 84 36 98%

13.00 120/88 19 87 36,9 99%

14.00 127/71 19 88 36,5 98% 362.5/787.5 50/240

ii

Lampiran 5

SOP MOBILISASI MIRING KANAN dan MIRING KIRI

1. Pengertian

Mobilisasi dengan sims adalah teknik pemberian posisi dengan

memiringkan tubuh kekanan dan kiri dengan posisi tubuh masih tetap

berbaring.

2. Tujuan

a. Mencegah rasa tidak nyaman pada otot.

b. Mempertahankan tonus otot

c. Mencegah terjadinya komplikasi imobilisasi seperti ulkus

decubitus, kerusakan saraf superficial, kerusakan pembuluh darah

dan kontraktur.

d. Untuk memudahkan dan pemeriksaan pada area parienta

e. Mencegah rasa tidak nyaman pada otot.

f. Mempertahankan tonus otot

g. Mencegah terjadinya komplikasi imobilisasi seperti ulkus

decubitus, kerusakan saraf superficial, kerusakan pembuluh darah

dan kontraktur.

h. Untuk memudahkan dan pemeriksaan pada area parienta

3. Indikasi

a. Klien dengan paralisis atau kelemahan

b. Klien yang mengalami penurunan kesadaran

4. Kontrakindikasi

a. Klien dengan cedera servikal

b. Klien dengan fraktur eksremitas atas atau fraktur klavikula

5. Persiapan klien

a. Berikan salam, perkenalkan diri, dan Tanya kondisi pasien

b. Jelaskan prosedur tinakan yang akan dilakukan , berikan kesempatan

kepada klien untuk bertanya dan jawab seluruh pertanyaan klien.

c. Menjelaskan langka – langka tindakan

6. Persiapan alat

a. Bantal atau guling sepenuhnya

b. Handuk

7. Cara kerja

a. Beri tahu tindakan yang akan segera dimulai

b. Cek alat – alat yang akan digunakan

c. Cuci tangan

d. Buatlah posisi tempat tidur yang memudahkan untuk bekerja

iii

e. Klien dengan keadaan berbaring kemudian miringkan ke kiri / kanan

dengan posisi badan setengah telungkup dan kaki kiri lurus lutut paha

kanna di tekuk diarah kan ke dada

f. Miringkan klien dengan sampai posisi agak terkurap

g. Letakan tangan kiri diatas kepala dan tangan kanan diatas tempat tidur.

h. Letakan bantal di ruang antara dada, abdomen, lengan atas dan tempat

tidur.

i. Letakan bantal diruang antara abdomen, pelvis, paha atas dan tempat

tidur.

j. Pastikan bahwa bahu dan panggul berada pada bidang yang sama.

k. Letakan gulungan handuk dibawah telapak kaki

l. Kaji respon pasien

m. Cuci tangan

n. Observasi posisi dan pindahkan posisi klien pada sisi yang berlawanan

2 jam.

8. Hasil

a. Subjektif

1) Klien merasa lebih nyaman

2) Klien merasa badanya tidak kaku kaku

b. Objektif

1. Tidak Nampak tanda tanda decubitus

2. Tonus otot baik, tidak ada kontraktur

9. Hal – hal yang perlu diperhatikan

1. Pertahankan agar tempat tidur yang digunakan dapat memberikan

sepport yang baik bagi tubuh

2. Pastikan alas tempat tidur tetap rapid an bersih

Observasi keadaan pasien setiap 2 jam