kasus hematemesis melena
DESCRIPTION
modul GEHTRANSCRIPT
Wanita dengan Keluhan Hematemesis Melena
Kelompok XIII
030.06.181 Nourma Yunita Sigiro
030.07.103 Helen Indah Rqmaasi P
030.08.231 Stefanry
030.08.232 Stephanie M. C.
030.08.234 Suci D. P
030.08.235 Suryo Nugroho S
030.08.236 Syahreza Manefo
030.08.239 Theresia
030.08.240 Tiara Rahmawati
030.08.251 Vilma Swari
030.08.252 Vithia Ghozalla
030.08.267 Zainal Abidin
030.08.299 Nurul Aina bt Tali
Jakarta
30 Maret 2010
1
BAB I
PENDAHULUAN
Perdarahan saluran makanan bagian atas (upper gastrointestinal bleeding) merupakan
suatu masalah medis yang sering menimbulkan kematian yang tinggi. Oleh karena itu harus
dianggap masalah yang serius serta perlu penanganan segera yang tepat dan cermat. Factor
utama yang berperan dalam tingginya angka kematian adalah kegagalan klinis yang gawat
dan kesalahan diagnostic dalam menentukan sumber perdarahan.
Sebagai akibat perdarahan saluran makan bagian atas sering mengakibatkan muntah darah
(hematemesis) dan buang air besar darah yang berwarna hitam (melena). Lokalisasi
hematemesis dimulai dari farings sampai dengan intestine di tempat perlekatan Ligamentum
Treitz..
Penyebab perdarahan SCBA sebenarnya terbagi atas pecah varises esofagus dan non
varises sepertai tukak peptik, gastritis erosif, tumor dan lain-lain. Kelainan SCBA non varises
biasanya berhubungan dengan adanya infeksi Helicobacter pylori, obat anti inflamasi non
steroid dan stres.
BAB II
2
LAPORAN KASUS
Seorang wanita usia 38 tahun, obese, dating ke UGD RSAL Dr.Mintoharjo pada pukul
23.00 dengan keluhan muntah cairan seperti kopi disertai BAB warna hitam.
Dari anamnesis pada nyonya tersebut ternyata pasien mempunyai riwayat sering
mengkonsumsi obat-obat anti rematik untuk mengatasi keluhan nyeri pada kedua lututnya
yang telah diderita sejak 2 tahun terakhir ini. Pasien juga mempunyai keluhan nyeri ulu hati,
mual, dan muntah-muntah, dan bila makan terasa cepat kenyang.
BAB III
3
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI SALURAN CERNA
Saluran pencernaan (Traktus Digestivus) merupakan
suatu saluran sekitar 9 m yang berjalan melalui bagian
tengah tubuh ke anus. Saluran pencernaan mencakup
organ-organ berikut : mulut, faring, esophagus, lambung,
usus halus (duodenum, jejunum, dan ileum), usus besar,
rectum, dan anus.
VASKULARISASI SALURAN CERNA
Vaskularisasi Arteri pada saluran cerna di rongga abdomen
berasal dari aorta abdominalis yang kemudian
mempercabangkan 3 cabang arteri besar yang berfungsi memperdarahi organ-organ saluran cerna,
yaitu : Truncus Coeliacus, A. Mesenterica Superior dan A. Mesenterica Inferior.
Arteri Asal Distribusi
Truncus Coeliacus
Pars abdominalis aortae,
tepat distal dari hiatus
aorticus pada diafragma
Mendarahi Esophagus, Gaster,
duodenum (proksimal terhadap
ductus choledochus), Hepar,
Saluran Empedu dan Pancreas.
A. Mesenterica Superior Pars abdominalis aortae
Jejunum, Ileum, Intestinum
Crassum (Colon Ascendens dan
2/3 Colon Transversum),
Sebagian Gaster dan Duodenum.
4
A. Gastrica Sinistra
Truncus Coeliacus
Bagian Distal Esophagus dan
Curvatura Gastrica Minor.
A. Splenica (Lienalis)
Corpus Pankreaticus, Spleen
(lien), dan Curvatura Gastrica
Major.
A. Hepatica Communis
Hepar, Vesica Biliaris, Gaster,
Pancreas, Duodenum dan Lobus-
Lobus Hepar.
A. Gastrica Dextra
A. Hepatica Communis
Bagian Kanan Curvatura Gastrica
Major.
A. Gastroduodenalis
Superior
Gaster, Pancreas, Bagian
Proksimal Duodenum dan Bagian
Distal Ductus Choledochus.
A. Gastro-omentalis
(Epiploica) SinistraA. Splenica pada Hilum
Splenicum
Bagian Kiri Curvatura Gastrica
Major.
Aa. Gastrica Brevis Fundus Gastricus
A. Gastro-omentalis
(Epiploica) DextraA. Gastroduodenalis
Bagian Kanan Curvatura Gastrica
Major.
A. PancreaticoduodenalisBagian Proksimal Duodenum dan
Caput Pancreaticus.
Sedangkan Vaskularisasi Vena pada saluran cerna, semua vena dari organ-organ cerna
akan menuju ke vena porta hepatica yang membawa semua nutrisi hasil pencernaan yang
masih akan mengalami metabolism di hepar, baru kemudian akan mengalami sirkulasi
menuju vena cava inferior terus mengalir ke jantung dan kembali mengikuti aliran darah
5
sistemik yang membawa nutrisi dan
oksigen untuk metabolism sel dan
jaringan di seluruh tubuh.
HISTOLOGI
Secara histologis saluran cerna terdiri atas 4 lapisan, yaitu :
1. Mukosa
2. Submukosa
3. Muskularis
4. Serosa
Gambaran Histologis Saluran Cerna Bagian Atas
Rongga Mulut - Epitel Berlapis Gepeng Tanpa Lapisan Tanduk
Esophagus Terdiri dari epitel berlapis gepeng tanpa
lapisan tanduk
Di lamina propria bisa terdapat nodulus
limfatikus
Terdapat juga tunika muscularis mukosa
Terdiri dari :
6
Cervical oesophagus
Thoracal oesophagus
Hyatal oesophagus
Abdominal oesophagus
Gaster
Pada peralihan dari oesophagus ke gaster ( epitel selapis
torax) terdapat foveola gastrica
7
Terdapat sel-sel gaster yang
memproduksi enzim- enzim pencernaan:
a. Chief cell ( sel zimogenik) memproduksi pepsinogen
b. Neck cell memproduksi mukus asam
c. Parietal cell memproduksi faktor intrinsik gaster dan HCl
d. Sel tunas (stem cell) untuk regenerasi sel-sel mukosa
e. Sel-sel enteroendokrin
Terdiri dari :
Fundus
Corpus
Antrum
Duodenum
Mukosanya terdiri dari epitel selapis torax dengan sel goblet
yang mempunyai micro villi
Terdapat villi- villi intestinalis, yang berfungsi menyerap sari-sari
makanan
Dalam vilus intestinalis, terdapat juga central lacteal (pembuluh
8
limfa), serat otot polos (T. muscularis mukosa), dan pembuluh
darah kecil
Terdapat kriptus liberkunh yang di dasarnya terdapat sel paneth
yang berfungsi menghancurkan dinding bakteri tertentu, agar flora
normal tetap terjaga
Terdiri dari :
Bagian superior
Bagian descending
Bagian inferior
Jejunum
Epitel selapis torax dengan sel goblet, lapisan mukosanya kurang
lebih sama dengan duodenum tetapi villus intestinalnya lebih
langsing dan sel gobletnya lebih banyak
Terdapat plica semi sirkularis kerkringi pada T. Mukosa dan T.
Sub mukosa
FISIOLOGI
9
Proses pengosongan lambung
Pengosongan lambung diatur oleh faktor lambung yaitu volume kimus dan derajat keenceran,
faktor duodenum yaitu adanya lemak, asam, hipertonisitas, atau peregangan, serta faktor
diluar sistem pencernaan yaitu emosi, nyeri hebat, dan penurunan pemakaian glukosa di
hipotalamus. Dengan sedikit menimbulkan depolarisasi otot polos lambung, faktor-faktor
tersebut mempengaruhi eksitabilitas otot, yang pada gilirannya menentukan tingkat aktivitas
peristaltic antrum. Semakin tinggi eksitabilitas, semakin sering BER menghasilkan potensial
aksi sehingga semakin besar peristaltic antrum dan semakin cepat pengosongan lambung.
Suatu kontraksi peristaltic yang berasal dari fundus dan menyapu ke bawah kea rah sfingter
pylorus menjadi semakin kuat sewaktu mencapai antrum yang berotot tebal. Pada saat
kontraksi antrum tersebut mendorong kimus maju, sebagian kecil kimus terdorong melewati
sfingter yang sedikit terbuka ke duodenum.
SALURAN CERNA BAGIAN ATAS
Saluran Cerna Bagian Atas (SCBA) adalah saluran cerna di atas (proksimal)
ligamentum Treitz, mulai dari jejunum proksimal, duodenum, gaster dan esofagus.
Sedangkan Saluran Cerna Bagian Bawah meliputi jejunum distal dibawah ligamentum Treitz,
ileum, kolon, rectum dan anus.
Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) adalah perdarahan saluran cerna proksimal
diatas ligamentum Treitz. Manifestasi klinik perdarahan saluran cerna atas bisa beragam
tergantung lama, kecepatan dan banyak sedikitnya darah yang hilang dan apakah perdarahan
berlangsung secara terus-menerus atau tidak. Kemungkinan pasien datang dengan anemia
defisiensi besi akibat perdarahan tersembunyi yang berlangsung lama, hematemesis dan atau
10
melena atau tanpa anemia, dengan atau tanpa gangguan hemodinamik, derajat
hipovolemikmenentukan tingkat kegawatan pasien.
Hematemesis adalah muntah darah hitam dari SCBA, dimana besi yang terdapat
didalam Haemoglobin teroksidasi oleh HCl (Asam Lanbung) dan enzim pencernaan menjadi
Hematin (mengandung Fe3+). Melena adalah buang air besar darah hitam dari SCBA yang
bercampur dengan enzim pencernaan serta asam lambung dan kuman, proses ini terjadi
selama beberapa jam sebelum keluar dari tubuh. Sedangkan hematokezia adalah buang air
besar darah merah segar dari saluran cerna bagian bawah (SCBB). Pseudomelena adalah
buang air besar berwarna hitam, tapi penyebab perdarahan berasal dari saluran cerna bagian
bawah disebabkan darah terlalu lama di usus. Pseudohematokezia adalah buang air besar
merah segar tapi disebabkan oleh perdarahan masif dari SCBA, dimana darah yang keluar
tidak empat bercampur dengan asam lambung.
Perbedaan perdarahan yang berasal dari SCBA dengan SCBB, yaitu :
Perdarahan SCBA Perdarahan SCBB
Manifestasi Klinik Pada
Umumnya
Hematemesis dan atau
MelenaHematochezia
Aspirasi Nasogastrik Berdarah Jernih
Rasio (BUN/Kreatinin) Meningkat < 35 % < 35 %
Auskultasi Usus Hiperaktif Normal
11
Beberapa penyakit yang dapat menimbulkan hematemesis-melena pada SCBA antara lain
penyakit Ulkus Peptikum, Gastritis Erosif, dan Sirosis Hepatis.
A. TUKAK PEPTIK (ULKUS PEPTIKUM)
Tukak Peptik adalah kerusakan mukosa lambung atau duodenum, dimana faktor
defensive dari mukosa yang normal terganggu atau terlampaui oleh faktor agresif dari
lumen seperti asam dan pepsin. Penyebab yang paling sering adalah H.pylori yang juga
merupakan faktor resiko yang penting untuk kanker lambung dan tipe-tipe tertentu dari
limfoma lambung. Kerusakan tersebut mencapai lapisan muskularis dan dapat mengenai
semua lapisan dinding yang diikuti dengan fibrosis disekitarnya.
HISTOPATOLOGI
Gambaran patologi anatomi tukak peptic
Pada gambaran histopatologi terdapat ulkus dengan diameter kecil, hampir selalu
menembus muskularis, dapat berdegenerasi menjadi ganas pada tukak peptic di
lambung, tipe tukak tidak tergaung, serta dapat terjadi perforasi.
Etiologi :
OAINS
Infeksi dengan H.pylori
Sindroma Zollinger-Ellison
Stress yang berat
Gejala Klinis
Nyeri epigastrium/dyspepsia (pedih, tumpul, atau seperti lapar)
Nyeri tekan epigastrium
Rasa tidak nyaman disertai muntah
Rasa sakit timbul setelah makan
12
B. GASTRITIS EROSIF
Gastritis adalah proses inflamasi pada mukosa dan submukosa lambung. OAINS
merupakan obat yang dianggap first line therapy untuk arthtritis dan digunakan secara
luas pada kasus trauma, nyeri pasca pembedahan dan nyeri-nyeri lain. Sebagian besar
efek samping OAINS pada saluran cerna bersifat ringan dan reversible. Hanya sebagian
kecil yang menjadi berat, yakni tukak peptic, perdarahan saluran cerna dan perforasi.
Patogenesis OAINS terhadap terjadinya kerusakan mukosa adalah akibat dari efek
toksik/iritasi langsung pada mukosa yang merangkap OAINS yang bersifat asam
sehingga terjadi kerusakan epitel dalam berbagai tingkat, tapi yang lebih utama adalah
efek OAINS yang menghambat kerja dari enzim siklooksigenase (COX) pada asam
arakhidonat sehingga menekan produksi prostaglandin/prostasiklin ( sangat berperan
dalam memelihara keutuhan mukosa dengan mengatur aliran darah mukosa, proliferasi
sel-sel epitel, sekresi mucus dan bikarbonat, mengatur fungsi imunosit mukosa serta
sekresi basal lambung.
Kerusakan mukosa akibat hambatan produksi prostaglandin pada penggunaan
OAINS melalui tahap-tahap, yaitu :
Menurunnya sekresi mucus dan bikarbonat.
Terganggunya sekresi asam dan proliferasi mukosa
Kerusakan mikrovaskuler yang diperberat kerja sama platelet dan mekanisme
koagulasi.
Secara Skematis :
13
C. SIROSIS HEPATIS
Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis
hepatik yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar
dan pembentukan nodulus regenerative. Gambaran ini terjadi akibat nekrosis
hepatoseluler. Jaringan penunjang retikulin kolaps disertai deposit jaringan ikta, distorsi
jaringan vascular dan regenerasi nodularis parenkim hati.
Gejala klinis
Spyder angioma-spiderangiomata (suatu lesi yang dikelilingi beberapa vena-vena
kecil. Tanda ini sering ditemukan di bahu, muka dan lengan atas)
Eritema Palmaris, warna merah saga pada thenar dan hypothenar telapak tangan
Ginekomastia
14
Hepatomegali
Splenomegali
Ascites
Ikterus
Warna urin terlihat gelap seperti air teh
15
BAB IV
PEMBAHASAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. NN
Umur : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat : -
Pekerjaan : -
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Muntah cairan seperti kopi disertai BAB warna hitam
Keluhan Tambahan : Nyeri ulu hati, mual dan muntah-muntah, dan bila makan terasa
cepat kenyang
Riwayat Pengobatan : Konsumsi obat-obatan anti reumatik.
Anamnesis Tambahan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak kapan terjadinya perdarahan dan berapa perkiraan darah yang keluar
Riwayat perdarahan sebelumnya
Ada tidaknya perdarahan di bagian tubuh yang lain
Lokalisasi, frekuensi dan intensitas nyeri
Rasa sakit sebelum atau sesudah makan atau pada malam hari
Produksi urin
Apakah disertai penurunan berat badan yang drastic
16
Apakah disertai diare
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Pernah menderita penyakit apa sebelumnya
Apakan pernah dirawat sebelumnya
Apakah pernah mengkonsumsi jenis obat2 tertentu (OAINS) dan berapa lama
Riwayat trauma
c. Riwayat Kebiasaan
Kebiasaan merokok dan minum alkohol
Kebiasaan konsumsi jenis makanan sehari-hari (pedas, asam)
Faktor pemicu timbulnya stress
d. Anamnesis mengarah ke diagnosis banding
Tukak Peptik Gastritis Erosif Sirosis Hepatis
1. Riwayat Maag ?
2. Nyeri setelah makan ?
3. Muntah setelah makan ?
4. Riwayat Maag ?
5. Riwayat Pengobatan lain ?
6. Berapa macam jenis obat
anti reumatik yang
dikonsumsi dan berapa kali
sehari ?
7. Riwayat minum
alcohol atau merokok ?
8. Riwayat Hepatitis
III.PEMERIKSAAN FISIK
b. Keadaan Umum
c. Tanda Vital :
Suhu
Tekanan darah
Denyut nadi
17
Frekuensi pernapasan
d. Inspeksi
Wajah : apakah ditemukan tanda-tanda sclera ikterik, konjungtiva anemis
Thorax
Abdomen : Apakah ditemukan oedem, ascites, splenomegali, hepatomegali, spider
nevi, smilling umbilicus, atau caput medusa
Kulit : warna seperti jaundice atau anemia
Ekstremitas : Eritema Palmaris, atau akral
e. Palpasi
Nyeri tekan di epigastrium/ulu hati
Apakah ada gangguan sirkulasi
Apakah ditemukan oedem, ascites, splenomegali, hepatomegali
Sudut hepar tumpul, permukaan irreguler
f. Perkusi
Thorax
Abdomen
g. Auskultasi
Thorax : Jantung, Paru
Abdomen : Bising Usus
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis
PemeriksaanTukak Peptik
Gastritis Erosif/ Tukak
Peptik
ec OAINS
Sirosis Hepatis
USG/CT - - Sudut hati, permukaan
ukuran, massa sirosis,
18
splenomegali,
hepatomegali,
pelebaran V Porta/A.
Lienalis.
Foro Rontgen
(OMD)
Penonjolan besar
berbentuk nodular
pada kurvatura minor
gaster
Gambaran kawah dengan
batas jelas disertai lipatan
mukosa yang teratur
keluar dari pinggiran
tukak
Varices Esophagus
Endoskopi
Luka terbuka dengan
pinggiran teratur,
bertepi tajam, mukosa
licin,disertai lipatan
yang teratur keluar
dari pinggiran tukak
Kongesti mukosa, erosi
disertai perdarahanTidak bisa dilakukan
Esofagogastro-
duodenoskopi
Pemeriksaan penunjang yang
paling penting karena dapat
memastikan diagnosis
pecahnya varises esofagus atau
penyebab perdarahan lainnya
dari esofagus, lambung dan
duodenum.
Biopsi/Histologi Biopsi lambung Regenerasi
epithelial, hiperplasi
foveolar, edema
Membedakan hepatitis
kronik aktif yang berat
dengan sirosis hepatis
19
lamina propria,
ekspansi serabut otot
polos kearah mukosa
(1/3 bagian atas)
dini.
Lab
Dapat ditemukan anemia,
leukositosis, pemeriksaan
tinja dan serologi.
Dapat ditemukan
anemia dan
leukositosis
Hb turun, trombosit
turun , SGOT/PT
naik , GGT naik ,
albumin turun, Ureun
kreatinin naik, Gula
darah
V. DIAGNOSIS
Gastritis erosive et causa OAINS
VI. DIAGNOSIS BANDING
Tukak peptikum et causa OAINS
VII.PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan pasien ini terdiri dari :
1. Non Medika mentosa
a. Istirahat yang cukup
b. Memperbaiki/menghindari faktor predisposisi atau risiko seperti gizi, stres,
lingkungan, sosioekonomi.
c. Menghindari/menghentikan paparan bahan atau zat yang agresif seperti asam,
cuka, OAINS, rokok, kortikosteroid dan lainnya.
20
d. Makan bahan makanan yang lunak dan mencukupi gizi
Bahan
makanan
Dianjurkan Tidak dianjurkan
Karbohidrat
Nasi tim, bubur, kentang,
macaroni, mie rebus, roti, biskuit,
sagu, tapioca, maizena, puding
Nasi digoreng, ketan,
ubi, singkong talas
Protein
1. Hewani
Daging, ikan, ayam, (tidak
berlemak, direbus, dikukus),
susu, yoghurt
Daging, ikan, ayam
(berlemak dan digoreng)
2. NabatiTempe, tahu (direbus, dikukus,
ditumis)
Tempe, tahun
(digoreng), kacang
merah
Sayuran
Tidak banyak serat, bayam,
kangkung, labu siam/kuning,
tomat, wortel (direbus)
Banyak serat, daun
singkong, katuk, melinjo,
nagka muda, pare, rebug,
kol dll.
Buah-Buahan Rendah serat Banyak serat, bergas
2. Medika mentosa
Kondisi Pemakaian obat
OAINS continued AH2 dan PPI
OAINS non continued AH2
VIII.PROGNOSIS
21
Ad vitam : dubia ad bonamAd fungsionam : dubia ad bonamAd sanationam : dubia
BAB V
KESIMPULAN
22
Pasien ini mengalami gastritis erosive et causa OAINS. Penatalaksanaan terdiri dari non medika
mentosa dan medika mentosa,yaitu :
Kondisi Pemakaian obat
OAINS continued AH2 dan PPI
OAINS non continued AH2
BAB V
DAFTAR PUSTAKA
23
1. Sherwood L, Santoso L [ed]. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 2. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2001.
2. Sudoyo A, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S [ed]. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Jilid I, edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam ; 2007.
3. Prince, Wilson. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Vol 1. Edisi 6.
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta ; 2006. p 449-50,502-3.
4. Ganong, Wiliam. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 20. Penerbit Buku Kedokteran
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2003. Hal 480-6.
5. Tierney, Mc Phee, Papadakis. Current Medical Diagnosa & Treatment. 14th ed. McGraw
Hill ; 2001.
6. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Buku Ajar Patologi. Edisi 7. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC ; 2007.
7. Hadi S. Gastroenterologi. Bandung : Penerbit P.T Alumni Bandung ; 2002.
24