kasus jiwa azmi
DESCRIPTION
case jiwaTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
SKIZOFRENIA PARANOID
Disusun Oleh:
Azmi Ikhsan Azhary (030.09.043)
Pembimbing :
dr. Siti Khalimah, SpKJ
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA
RS DR. H. MARZOEKI MAHDI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
2015
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 19 Tahun
Tempat/Tanggal Lahir : Sukabumi, 5 Agustus 1995
Agama : Islam
Suku bangsa /warga Negara : Sunda / Indonesia
Status Pernikahan : Belum menikah
Pendidikan Terakhir : Tidak tamat SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Pelabuhan Ratu Sukabumi
Tanggal Masuk IGD Jiwa : 10 Juli 2015
Tanggal Masuk R. Kresna : 10 Juli 2015
Tanggal Masuk R. Gatot Kaca : 15 Juli 2015
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis
R. Gatot Kaca pada 15 Juli 2015 pukul 16.00 WIB
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis:
1) Tn. A (41 tahun, ayah pasien)
2) Tn. E (33 tahun, kakak pasien)
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke IGD Jiwa RSMM dibawa oleh pihak keluarga karena
sering mengamuk sejak ± 1 bulan SMRS.
2
B. Keluhan Tambahan
Pasien sulit tidur, keluyuran keluar rumah, berbicara sendiri, tertawa
sendiri, tidak mau makan , dan sering menarik bajunya sampai robek.
C. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Marzoeki Mahdi (RSMM)
diantar oleh keluarganya pada tanggal 10 Juli 2015. Anamnesis yang
dilakukan kepada Ayah dan kakak kandung pasien yaitu menurutnya
keluhan yang dialami pasien sekarang belum pernah dialami sebelumnya.
Pasien jadi sering mengamuk dan berbicara kacau sejak 1 bulan yang lalu.
Menurut keluarga pasien sering berbicara tentang pacarnya yang telah
memutuskan pasien sejak 1 tahun yang lalu, pasien tidak terima atas
keputusan pacarnya untuk memutuskan hubungan mereka, pasien percaya
bahwa penyebab pasien putus dengan pacarnya adalah orang tua pacarnya
tidak suka dengan pasien sehingga berusaha untuk memisahkan pasien
dengan pacarnya. setelah itu pasien beralih pembicaraan tentang menikah
(pasien mengajak kekasihnya untuk menikah saat ini juga), bernyanyi, dan
bacaan shalat serta mengaji, terkadang pasien juga tertawa sendiri saat di
rumahnya.
Pasien juga sering melempar barang yang ada di dekat pasien,
menarik baju yang dikenakan sampai sobek. Bahkan menurut keluarga,
pasien juga sempat ingin membakar rumah. namun, hal itu di cegah oleh
kakaknya. Pasien tidak pernah mengancam atau membahayakan keluarga
dan orang lain maupun dirinya sendiri dengan benda tajam.
Pasien sering mendengar ada orang yang berbisik dan mendengar
suara kucing di sekitarnya, dimana saat itu tidak terlihat kucing dan orang
lain disekitarnya, pasien mengaku kucing dan orang yang dilihatnya
tersebut selalu berusaha ingin mengejar-ngejar dan menerkam pasien saat
pasien sedang sendirian, pasien juga mengaku pernah mendengar bisikan
seseorang yang ingin membunuh pasien suatu saat nanti. Saat di rumah
3
pasien tidak dapat makan sendiri karena selalu mengacak-ngacak makanan
sehingga harus di bantu untuk makan. Pasien juga setiap malam tidak
dapat tidur, selalu ingin keluar rumah, menurut ayah nya pasien ingin
pergi ke kuburan atau ke suatu tempat selain di rumah sehingga tidak
jarang pasien diikat di rumah agar tidak keluar setiap malam. Namun
setelah diikat pasien sedikit tenang dan bersedia untuk diikat.
D. Riwayat Gangguan Dahulu
1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya
Keluarga pasien mengaku pasien tidak pernah mengalami
keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien pernah berobat jalan di rumah
sakit lain dan mendapatkan obat haloperidol, triheksipenidil,
klorpramazin. Sudah 12 hari pasien sudah konsumsi obat. Pasien di
bawa ke rumah sakit sebelumnya karena pasien sering mengamuk.
2. Riwayat Penyakit Medis Lainnya
Keluarga pasien mengaku tidak memiliki riwayat penyakit
sebelumnya. Riwayat pernah kejang, terbentur dikepala, panas tinggi,
riwayat infeksi, pernah dirawat atau dioperasi sebelum ini disangkal.
3. Riwayat Penggunaan Zat dan Alkohol
Pasien tidak pernah minum alkohol dan menggunakan obat-obatan
terlarang.
Grafik perjalanan penyakit
4
E. Riwayat Hidup
1. Riwayat Prenatal dan perinatal
Pasien merupakan anak ketujuh dari 9 bersaudara. Pasien adalah anak
yang direncanakan. Pasien lahir cukup bulan, ditolong dukun di rumah dan
langsung menangis.
2. Riwayat masa Kanak Awal (0 – 3 tahun)
Tumbuh kembang pasien normal seperti anak-anak seusianya.
Riwayat demam tinggi dan kejang tidak ada.
3. Riwayat masa Kanak Pertengahan (3 – 11 tahun)
Saat tingkat Sekolah Dasar pasien rajin sekolah. Menurut ayahnya
pasien senang bergaul dengan siapapun sehingga memiliki teman banyak.
4. Riwayat masa Kanak Akhir (pubertas dan remaja)
a. Hubungan Sosial
Pasien mempunyai cukup teman dan bermain dengan teman
sebayanya. Banyak teman pasien yang sering datang ke rumahnya
untuk bermain.
a. Riwayat Sekolah
Pasien bersekolah sampai Sekolah Menengah Pertama. Pasien
merasa biasa-biasa saja di sekolah, kadang bolos dari pelajaran,
pasien juga pernah ikut tawuran sekolah sekali.
b. Perkembangan kognitif dan motorik
5
Pasien dapat membaca dan menulis. pasien juga dapat mengingat
benda dengan baik
b. Problem emosi atau fisik khusus remaja
Pasien termasuk orang yang terbuka dan senang bergaul sehingga
menurut ayahnya pasien memiliki teman yang banyak
c. Riwayat Psikoseksual
Pasien tidak pernah menceritakan kepada orang tua ataupun
temannya.
d. Latar Belakang Agama
Pasien sekeluarga beragama islam. Pasien termasuk rajin
menjalankan ibadah
5. Riwayat masa dewasa.
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak memiliki pekerjaan tetap. Pasien pernah bekerja
sebagai ojeg
b. Aktivitas Sosial
Pasien memiliki banyak teman. Banyak teman pasien yang datang
ke rumah pasien untuk bermain.
c. Kehidupan Psikoseksual dan Pernikahan
Pasien belum menikah. Pasien pernah memiliki pacar 1 tahun yang
lalu namun sekarang sudah putus karena tidak di restui oleh orang
tuanya
d. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam, pasien menjalankan ibadah umat islam
sebagaimana mestinya.
e. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah terlibat dalam proses pengadilan yang
berkaitan dengan hukum.
6
F. Riwayat Keluarga
Sejak lahir pasien diasuh oleh ibu dan ayahnya, pasien merupakan
anak pertama dari 5 bersaudara.
G. Genogram
H. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tidak memiliki pekerjaan yang dapat menghasilkan uang.
I. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya Dan Kehidupan
1. Impian
Pasien ingin menjadi anak yang berbakti dan memiliki pekerjaan tetap
kemudian menikah
2. Sistem Nilai
Pasien mengetahui bahwa dirinya sakit kejiwaan.
3. Dorongan kehendak:
Pasien ingin pulang ke rumah, kembali berkumpul dengan keluarga.
4. Hal yang menjadi sumber kemarahan atau frustrasi dan yang membuat
bahagia atau senang:
7
Pasien sering kali kesal jika mengingat tentang pacarnya
5. Persepsi lingkungan terhadap dirinya:
Menurut keluarga, pasien merupakan anak yang baik, penurut, terbuka
memiliki banyak teman.
III. Status Mental
Deskripsi Umum
a. Penampilan : Pasien seorang laki-laki berpenampilan fisik sesuai dengan
usianya, tampak kurang merawat diri.
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Selama wawancara, pasien duduk
tenang. Kontak mata inadekuat
dan tidak konsentrasi
c. Sikap terhadap pemeriksa : Selama wawancara, pasien kurang kooperatif,
perhatian mudah teralihkan, dan memainkan
barang yang ada di dekatnya.
Mood dan Afek
a. Mood : eutim
b. Afek : luas
c. Keserasian : Serasi antara ekspresi wajah dengan pembicaraan
Pembicaraan
volume suara cukup, intonasi suara cukup baik, artikulasi kurang jelas
dan bahasa cukup dimengerti oleh pemeriksa.
Gangguan persepsi
a. Halusinasi auditorik : Riwayat mendengar suara
kucing dan seseorang yang berbisik
b. Halusinasi visual : Tidak ada
c. Halusinasi taktil : Tidak ada
8
d. Halusinasi olfaktoris : Tidak ada
e. Halusinasi gustatoris : Tidak ada
f. Depersonalisasi : Tidak ada
g. Derealisasi : Tidak ada
Pikiran
a. Proses/bentuk pikir : Berbicara cukup banyak, awalnya koheren, namun
lama kelamaan menjadi inkoheren.
b. Isi pikir : Ditemukan adanya waham kejar, pasien merasa ada
seseorang yang sedang mengejarnya dan ingin
membunuhnya suatu saat nanti
Kesadaran dan kognitif
1. Taraf kesadaran dan Kesigapan
a. Kesadaran biologik/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikologis : Terganggu
c. Kesadaran sosial : Terganggu
2. Orientasi
a. Waktu :Terganggu (Pasien tidak dapat mengidentifikasi hari,
menjawab hari senin padahal hari rabu)
b. Tempat : Baik (Pasien mengetahui dirinya berada di Rumah Sakit)
c. Personal : Baik (Pasien mengetahui siapa yang memeriksanya)
3. Daya ingat
a. Daya ingat jangka panjang : baik
b. Daya ingat jangka menengah : baik
9
c. Daya ingat jangka pendek : baik
d. Daya ingat sesaat : baik
4. Konsentrasi dan Perhatian
Pasien tidak dapat mempertahankan dan memusatkan perhatian
dengan baik. Pasienn tidak dapat berhitung pengurangan 100 dikurang 7
atau 1 ditambah 1
5. Kemampuan membaca dan Menulis
Pasien dapat membaca dan menulis
2. Kemampuan Visuospasial
Baik (Pasien dapat menggambar seperti yang diperintahkan oleh
pemeriksa seperti gunung dan matahari)
3. Pikiran abstrak
Terganggu (Pasien mengetahui arti dari tong kosong nyaring bunyinya,
pasien menjawab lebih nyaring ngomongnya)
4. Intelegensi dan Kemampuan Informasi
a. Taraf pendidikan : SMP
b. Kecerdasan : baik
c. Pengetahuan umum : Pasien mengetahui presiden Indonesia saat
ini
5. Pengendalian impuls
Baik, tidak ada gerakan impulsif
6. Daya nilai
a. Daya nilai sosial :Baik (Saat dilakukan pemeriksaan pasien
menyiapkan kursi untuk pemeriksa dan pasien
lainnya)
10
b. Uji daya nilai :Baik (Ketika diberi pertanyaan jika menemukan
dompet dijalan bagaimana? Pasien menjawab
diumumkan melalui media)
c. Penilaian realita :Terganggu (Saat dilakukan pemeriksaan pasien,
didapatkan adanya riwayat halusinasi)
7. Tilikan
Derajat 2 (Pasien tidak tahu bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa)
8. Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Status Internus
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanandarah : 120/70 mmHg
Nadi : 88 kali / menit
Pernapasan : 20 kali/menit
Suhu : 36,9 0 C
Status gizi : Kesan gizi cukup (normal)
Kulit : Sawo matang
Kepala : Normosefali, Tidak ada deformitas
Rambut : hitam tersebar merata
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
THT : Dalam batas normal
Gigi dan Mulut : Dalam batas normal, karies (+)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Jantung : Bunyi jantung I & II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru : Suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Datar, supel, bising usus normal, hepatomegali (-)
11
Ekstremitas : Akral hangat,edema (-).
Status Neurologis
GCS : 15 (E4, M6, V5)
Kaku kuduk : (-)
Pupil : Bulat, isokhor, refleks cahaya langsung (+) / (+),
refleks cahaya tak langsung (+) / (+)
Kesan parese nervus kranialis: (-)
Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-),
eutrofi, hipotoni (-),spasme (-),tidak ada gangguan
keseimbangan dan koordinasi.
Sensorik : Gangguan sensibilitas (-)
Refleks fisiologis : Normal
Refleks patologis : (-)
Gejala ekstrapiramidal : (-)
Gaya berjalan dan postur tubuh : Normal
Stabilitas postur tubuh : Stabil
Tremor kedua tangan : (-)
V. Ikhtisar Penemuan Bermakna:
Pasien laki-laki 19 tahun datang ke IGD RSMM bersama
keluarganya dengan keluhan mengamuk sejak 1 bulan sebelum masuk
rumah sakit. Pasien juga sering berbicara sendiri, mengaji, kemudian
tertawa sendiri. Pasien pernah mencoba membakar rumahnya namun hal
itu dicegah oleh kakaknya. Melempar barang yang ada didekat pasien,
menarik baju pasien sampe sobek. Menurut pengakuan ayah pasien tidak
pernah mengancam siapapun yang ada di rumahnya, tidak ada percobaan
bunuh diri. Saat malam hari pasien tidak dapat tidur, kadang keluyuran
keuar rumah sehingga pernah pasien diikat saat di rumah. pasien juga
tedapat halusinasi auditori dan visual. Gejala ini muncul setelah beberapa
bulan putus dengan pacarnya. Pasien sering mendengar ada orang yang
12
berbisik dan mendengar suara kucing di sekitarnya, dimana saat itu tidak
terlihat kucing dan orang lain disekitarnya, pasien mengaku kucing dan
orang yang dilihatnya tersebut selalu berusaha ingin mengejar-ngejar dan
menerkam pasien saat pasien sedang sendirian, pasien juga mengaku
pernah mendengar bisikan seseorang yang ingin membunuh pasien suatu
saat nanti
Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini, tidak ada keluarga
yang mengalami hal yang sama. Tidak ada riwayat trauma kepala, tidak
ada rawat inap karena sakit kronis dan sistemik, tidak ada riwayat
penggunaan obat-obatan jangka panjang, tidak ada riwayat konsumsi
alkohol. Pasien sebelumnya rawat jalan di rumah sakit lain dan
mendapatkan obat Haloperidol, triheksipenidil, Klorpramazin selama 12
hari.
Berdasarkan pemeriksaan status mental, pada pasien didapatkan
adanya halusinasi auditorik dan visual. Saat pemeriksaan kontak mata
pasien tidak adekuat, kurang kooperatif dan perhatian mudah teralihkan.
Tilikan pada pasien adalah derajat 2 karena tidak tahu jika terdapat
gangguan kejiwaan. Dan pada pemeriksaan fisik dalam batas normal.
VI. Formulasi Diagnosis
Diagnosis Aksis 1
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk gangguan mental
organik (F00-09) dapat disingkirkan karena tidak terdapat riwayat trauma
kepala dan gangguan organik lainnya.
Pasien juga tidak memiliki riwayat penggunaan zat psikoaktif,
sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat
psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan.
Berdasarkan PPDGJ III pasien lebih mengarah ke F20.0 yaitu
Skizofrenia paranoid dimana asien terdapat halusinasi auditorik dan waham
kejar selama kurang lebih 1 bulan.
13
Diagnosis banding pasien ini adalah skizofrenia hebefrenik dengan
ditemukannya onset pada usia muda, riwayat keluyuran dan mengumpulkan
sampah.
Diagnosis Aksis II
Menurut keluarga pasien sebelumnya memiliki banyak teman dan
senang bergaul.
Diagnosis Aksis III
Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan fisik.
Diagnosis Aksis IV
Terdapat masalah lingkungan dalam satu tahun terakhir yaitu pasien putus
dengan pacarnya
Diagnosis Aksis V
GAF 51 yaitu beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan
komunikasi, disabilitas sedang dalam beberapa fungsi.
VII. Diagnosis Multiaksial
Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid
Aksis II : Gangguan kepribadian tidak dapat ditentukan.
Tidak ada retardasi mental.
Aksis III : tidak ada gangguan organik
Aksis IV : Terdapat masalah lingkungan
Aksis V : GAF current 51
VIII. Daftar Masalah Biopsikososial
1. Organobiologis
14
Tidak terdapat faktor herediter dan gangguan organik
2. Psikologis
Pasien terganggu dengan halusinasi auditoriknya serta visual
3. Sosial dan Lingkungan
Pasien saat ini dapat bersosialisasi dengan baik dengan orang sekitarnya.
IX. Rencana Tatalaksana
1. Psikofarmaka
Risperidone : 1 x 2 mg p.o.
2. Psikoterap i
Psikoterapi suportif dilakukan bersamaan dengan pemberian
psikofarmaka
Pasien diberikan kesempatan seluas-luasnya untuk
mengungkapkan isi hatinya atau permasalahan yang sedang
dihadapinya, sehingga pasien lebih merasa tenang.
Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan
jangan bosan untuk minum obat karena obat yang diberikan
merupakan pengontrol agar menghindari timbulnya gejala dan
bisa mengurangi gejala yang dirasakan pasien.
Memberikan dukungan kepada pasien bahwa ia dapat kembali
melakukan aktivitas seperti sebelum sakit kalau gejala yang
dirasakan pasien bisa terkontrol.
Sosioterapi
Mengajak anggota keluarga untuk mengerti keadaan pasien dan
ikut berpartisipasi dalam penatalaksanaan pasien.
Memberikan perhatian dari seluruh pihak keluarga kepada
pasien.
Memberikan informasi dan edukasi tentang penyakit yang
diderita pasien, gejala-gejala, dampak-dampak faktor-faktor
15
penyebab, cara pengobatan, prognosis dan kekambuhan kepada
keluarga.
Menjelaskan bahwa pengobatan akan berlangsung lama,
adanya efek samping obat dan pengaturan dosis obat hanya
boleh diatur oleh dokter kepada keluarga.
Menganjurkan pasien untuk lebih mendalami agama sesuai
dengan kepercayaannya.
Mengikutsertakan paseien dalam kegiatan RSMM agar dapat
berinteraksi dengan baik dengan orang lain.
Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan kemampuan
dan pendidikannya
Memberikan informasi pentingnya aktivitas daily living dalam
kehidupannya sehari-hari karena bisa mengalihkan perhatian
pasien kepada hal – hal yang positif.
Meyakinkan pasien agar mau melaksanakan kegiatan-kegiatan
yang bermanfaat bagi pasien.
Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti
keadaan pasien dan selalu memberi dukungan kepada pasien
Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke Rumah
Sakit Jiwa dan mengambil obat secara teratur.
X. Prognosis
Quo ad vitam : ad Bonam
Quo ad fungsionam : Dubia ad Bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
Faktor yang memperingan
Motivasi pasien untuk sembuh
Motivasi dari keluarga kuat
Motivasi untuk hidup lebih baik
Faktor yang memperburuk
Awitan muda
Pasien tidak mampu merawat diri
16
Tidak memiliki pasangan hidup
17