kasus miopia astigmat

7/23/2019 Kasus Miopia Astigmat

1/37

BAB I

LAPORAN KASUS

Anamnesa (autoanamnesa) dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal

26 mei 2014

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. D

Umur : 2 ta!un

"enis #elamin :$erempuan

Agama : %slam

$eker&aan : #arya'an

Alamat : e&i etan 2*4+ ,uru!+ #a-. ,emarang

gl pemeriksaan : 26 /ei 2014

No. / : 00 2 3 2012

II. ANAMNESIS

A. Keluhan utama : /ata kanan dan kiri ka-ur

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

#urang le-i! se&ak 1 ta!un yang lalu pasien mengelu!kan mata kanan dan

kiri pasien ka-ur dan sulit untuk meli!at pada &arak &au!./ata yang kanan

dirasakan le-i! ka-ur dari mata kiri.$asien &uga mengelu! kesukaran untuk

meli!at saat di tempat ker&a./ata mera! ()+ nro5os ().$using ().

. Riwayat Penyakit Dahulu

- i'ayat sakit serupa : ()

- i'ayat Asma : disangkal

- i'ayat Alergi : disangkal

- i'ayat rauma : ()

i'ayat ka5a mata : memakai ka5amata dari ,/$.


2/37

D. Riwayat Penyakit Keluarga

-

. Asma : disangkal- . Alergi : disangkal

- . sakit serupa : (7) Aya! pasien. ,e&ak ke5il

III. PEMERIKSAAN !ISIK

A. Statu" #enerali"

#eadaan umum : aik

#esadaran : ompos /entis (8,: 94/6)anda ital : ekanan Dara! : 120*30

Nadi : 30;*menit : 20 ;*menit+ regular ,u!u : tidak diperiksa

#ulit : ,a'o /atang#epala : /esosefal!orak

"antung : DN$aruparu : DN

A-domen


3/37

>5uli De;tra $emeriksaan >5uli ,inistra2*60 isus 6*406*0 #oreksi #a5amata

=ama6*3.

,2+2 0+? A1? A ,0+0 0+? A1?idak dilakukan ,ensus oloris idak dilakukan

8erak -ola mata -e-as di

segala ara! ortop!ri+eksoftalmus ()

$arese* $aralysis 8erak -ola mata -e-as di

segala ara!+ ortop!ri+eksoftalmusrikiasis ()+ distikiasis ()+

-ulu mata rontok ()+krusta ()

,uper5ilia rikiasis ()+ distikiasis ()+-ulu mata rontok ()+

krusta ()


4/37

ulat+ 5entral+ reguler+diameter mm+ reflek

5a!aya (N 7)

$upil ulat+ 5entral+ reguler+diameter mm+ reflek

5a!aya (N 7)"erni! =ensa "erni!

idak dilakukan undus eflek idak dilakukanidak dilakukan orpus itreum idak dilakukanidak dilakukan ensio >5uli idak dilakukanidak dilakukan ,ystem analis

=a5rimalisidak dilakukan

idak dilakukan es loures5in idak dilakukanidak dilakukan undus5opy idak dilakukan

I&. RESUME

$erempuan+ 2 ta!un datang dengan kelu!an pengli!atan -uram pada kedua mata+

pusing -ila meli!at &au!. Disarankan ole! perusa!aan untuk mem-uat ka5amata

-aru. $asien suda! memakai ka5amata se&ak ,/$.

,tatus >ftalmologi >5uli De;tra >5uli ,inistra

isus 2*60 6*40

#oreksi #a5amata =ama 6*0 6*3.

A ,2+2 0+? A1? ,0+0 0+? A1?

&. DIA#NOSIS BANDIN#

- >D miopi

- >, miopi

&I. DIA#NOSIS

- >D Astigmatisme /iopia ,impleks

- >, Astigmatisme /iopia ,impleks

&II. TERAPI

esep #a5amata

>D: ,2+2 0+2 A 1?

4


5/37

>,: ,0.0 0+0 A 1?

"arak pupil 64 mm

I'. PRO#NOSIS

>D >,

Ad @itam -onam -onam

Ad sanam -onam -onam

Ad kosmetikum -onam -onam

Ad fungsionam -onam -onam

BAB II


6/37

TIN(AUAN PUSTAKA

II.) De$ini"i

/iopia adala! suatu -entuk kelainan refraksi dimana sinarsinar

se&a&ar yang datang dari &arak tak ter!ingga ole! mata dalam keadaan tidak

-erakomodasi di-iaskan pada satu titik di depan retina./iopia -erasal dari

-a!asa yunani B muopiaC yang memiliki arti menutup mata. /iopia

merupakan manifestasi ka-ur -ila meli!at &au!+ istila! populernya adala!

Bnearsightedness.1+

Astigmat adala! suatu keadaan dimana sinar yang masuk ke dalam

mata tidak terpusat pada satu titik sa&a. Astigmat merupakan kelainan

pem-iasan mata yang menye-a-kan -ayangan pengli!atan pada satu -idang

fokus pada &arak yang -er-eda dari -idang sudut.$ada astigmatisma -erkas

sinar tidak difokuskan ke retina tetapi di dua garis titik api yang saling

tegak lurus.2+6

Astigmat /yopi5us ompositusyaitu dimana sinarsinar se&a&ar yang

masuk ke -ola mata di-iaskan ole! media refrakta dalam sum-u or-ital akan

ter-entuk fokus -ayangan dua titik di depan retina semua. Astigmatisme

&enis ini+ titik fokus dari daya -ias terkuat -erada di depan retina+ sedangkan

titik fokus dari daya -ias terlema! -erada di antara titik A dan retina.+?

II.* E+i,emi%l%gi

$re@alensi glo-al kelainan refraksi diperkirakan sekitar 300 &uta

sampai 2+ milyar. Di %ndonesia pre@alensi kelainan refraksi menempati

urutan pertama pada penyakit mata.#asus kelainan refraksi dari ta!un ke

ta!un terus mengalami peningkatan. Ditemukan &umla! penderita kelainan

6


7/37

refraksi di %ndonesia !ampir 2 populasi penduduk atau sekitar &uta

&i'a.4

%nsidensi miopia dalam suatu populasi sangat -er@ariasi dalam !al

umur+ negara+ &enis kelamin+ ras+ etnis+ peker&aan+ lingkungan+ dan faktor

lainnya.$re@alensi miopia -er@ariasi -erdasar negara dan kelompok etnis+

!ingga men5apai ?00 di -e-erapa negara.,edangkan menurut /at!s

A-ra!amsson dan "o!an ,&ostrand ta!un200+ angka ke&adian astigmat

-er@ariasi antara 0?0.4

II.- !i"i%l%gi Penglihatan N%rmal

$em-entukan -ayangan di retina memerlukan empat proses. $ertama+

pem-iasan sinar*5a!aya.


8/37

indek -ias udara adala! 1+ kornea 1.3+ !umor aEueous 1.+ lensa

kristalinaa (ratarata) 1.40+ dan !umor @itreous 1.4. 3

ila semua permukaan refraksi mata di&umla!kan se5ara al&a-ar dan

-ayangan se-agai se-ua! lensa. ,usunan optik mata normal akan terli!at

seder!ana dan skemanya sering dise-ut se-agai reduced eye. ,kema ini

sangat -erguna untuk per!itungan seder!ana. $ada reduced eyedi-ayangkan

!anya terdpat satu lensa dengan titik pusat 1? mm di depan retina+ dan

mempunyai daya -ias total dioptri pada saat mata meli!at &au!. Daya

-ias mata -ukan di!asilkan ole! lensa kristalinaa melainkan ole! permukaananterior kornea. Alasan utama dari pemikiran ini adala! karena indeks -ias

kornea &au! -er-eda dari indeks -ias udara. ,e-aliknya+ lensa kristalinaa

dalam mata+ yang se5ara normal -ersinggungan dengan 5airan disetiap

permukaannya+ memiliki daya -ias total !anya 20 dioptri+ yaitu kirakira

sepertiga dari daya -ias total susunan lensa mata. ila lensa ini diam-il dari

mata dan kemudian lingkungannya adala! udara+ maka daya -iasnya akan

men&adi 6 kali lipat. ,e-a- dari per-edaan ini iala! karena 5airan yangmengelilingi lensa mempunyai indeks -ias yang tidak &au! -er-eda dari

indeks -ias lensa. Namun lensa kristalinaa adala! penting karena lengkung

permukaannya dapat men5em-ung se!ingga memungkinkan ter&adinya

BakomodasiC. 3

$em-entukan -ayangan di retina sama seperti pem-entukan -ayangan

ole! lensa ka5a pada se5arik kertas. ,usunan lensa mata &uga dapat

mem-entuk -ayangan di retina. ayangan ini ter-alik dari -enda aslinya+

namun demikian presepsi otak ter!adap -enda tetap dalam keadaan tegak+

tidak ter-alik seperti -ayangan yang ter&adi di retina+ karena otak suda!

dilati! menangkap -ayangan yang ter-alik itu se-agai keadaan normal. 3

3


9/37

#amar ). $er-edaan %ndeks ias

/ata kita men&alani serangkaian proses untuk dapat meli!at. $roses

ini mirip dengan proses yang ter&adi dalam se-ua! kamera saat digunakan

untuk memotret. 8elom-ang 5a!aya masuk mele'ati se&umla! lensa kamera

yang kemudian memfokuskan gam-ar yang kita potret sertamemproyeksikannya ke permukaan film. $ada mata kita+ yang -erfungsi

se-agai film adala! retina. ,aat mata kita meli!at suatu -enda+ mata kita

menerima 5a!aya yang dipantulkan ole! -enda terse-ut. a!aya masuk

melalui lensa mata yang memfokuskan gam-ar dan memproyeksikannya ke

retina yang terletak di -elakang. etina merupakan lapisan selsel yang

sangat sensitif ter!adap 5a!aya. agian retina yang dapat menerima dan

meneruskan detildetil gam-ar dise-ut macula. Macula tersusun darilapisanlapisan sel yang dapat mengu-a! energi 5a!aya men&adi impuls

elektrokimia. %nformasi ini kemudian dikirim ke syaraf optik yang akan

meneruskannya ke otak yang kemudian memprosesnya se!ingga dapat

mengenali gam-ar terse-ut. %tula! 5ara kita meli!at sesuatu. 3

,elsel yang menyusun retina pada mata kita terdiri dari selsel

-er-entuk -atang (rod)+ keru5ut (cone)+ dan selsel ganglia. otal sel yang


10/37

-er-entuk -atang dan keru5ut -isa men5apai &umla! 12 &uta sel. ,emuanya

-erfungsi se-agai sensor 5a!aya atau photoreceptor. asio per-andingan

rod dan cone-isa men5apai 13 -anding 1 (rod le-i! -anyak dari cone).Rod

merupakan selsel yang paling sensitif karena 'alaupun !anya ada sedikit

5a!aya (misalnya !anya ada satu partikel foton) selsel ini masi! tetap dapat

mendeteksinya. ,elsel ini &uga dapat memproduksi gam-ar !itamputi!

tanpa memerlukan -anyak 5a!aya. Cone -aru -erfungsi saat ada 5ukup

5a!aya+ misalnya saat siang !ari atau saat kita sedang menyalakan lampu

yang terang di dalam ruangan. Cone-erfungsi untuk mem-erikan kita detil

detil o-yek -eserta 'arnanya. %nformasiinformasi yang diterima selsel rod

dan cone ini kemudian dikirimkan ke selsel ganglia (ada sekitar satu &uta

sel) dalam retina. 8anglia inila! yang kemudian mengartikan informasi

terse-ut dan mengirimkannya ke otak dengan -antuan syaraf optik. 3

$engli!atan -inokular adala! kesinkronan pengli!atan dengan kedua

mata. $engli!atan -inokular ini le-i! -ersifat stereoskopis dan dimensi.

anyak faktor &uga turut mempengaru!i -agaimana seorang manusiamempersepsikan apa yang dili!atnya. /isalnya ukuran -enda+ 5a!aya di

sekitarnya+ inter@ensi 5a!aya lain+ pan&ang dan ukuran -ayangan+ aspek

perspektif+ sudut pandang+ akomodasi mata+ dan usa!a kon@ergensi

pengli!atan (agar -enda yang dili!at tampak &elas).

aal pengli!atan yang optimal di5apai seseorang apa-ila -enda yang

dili!at ole! kedua mata dapat diterima seta&amta&amnya ole! kedua fo@ea+

kemudian se5ara simultan dikirim ke susunan saraf pusat untuk diola!

men&adi suatu sensasi -erupa -ayangan tunggal. aal pengli!atan optimal

seperti terse-ut di atas+ yang ter&adi pada semua ara! pengli!atan dise-ut

se-agai pengli!atan -inokular yang normal.2

aal pengli!atan yang normal dapat mem-edakan -entuk+ 'arna dan

intensitas 5a!aya. isus yang normal dapat ter&adi apa-ila disertai fiksasi

dan proyeksi yang normal pula. ,eorang -ayi yang -aru la!ir+ !anya dapat

10


11/37

mem-edakan gelap dan terang+ -elum ada daya fiksasi. $erkem-angan

fo@ea sentralis ter-aik terdapat pada umur 6 -ulan setela! la!ir. ila

setela! -erumur 6 -ulan -ayi masi! terdapat kelainan de@iasi+ !arus segera

di-eri tindakan dengan maksud untuk mendapat pem-entukan @isus yang

-aik dan &uga mempertinggi kemungkinan !asil fungsional untuk meli!at

-inokular yang -aik.2

Agar ter&adi pengli!atan -inokular yang normal+ diperlukan

persyaratan utama+ -erupa :2

). ayangan yang &atu! pada kedua fo@ea se-anding dalam

keta&aman maupun ukurannya+ !al ini -erarti -a!'a ta&am

pengli!atan pada kedua mata tidak terlalu -er-eda sesuda! koreksi

dan tidak terdapat aniseikonia+ yang -aik dise-a-kan karena

refraksi maupun per-edaan susunan reseptor.

*. $osisi kedua mata dalam setiap ara! pengli!atan adala!

sedemikian rupa se!ingga -ayangan -enda yang men&adi

per!atiannya akan selalu &atu! tepat pada kedua fo@ea. $osisi

kedua mata ini adala! resultante ker&asama seluru! otototot

ekstrinsik pergerakan -ola mata.

-. ,usunan saraf pusat mampu menerima rangsangan yang datang

dari kedua retina dan mensintesa men&adi suatu sensasi -erupa

-ayangan tunggal.

Apa-ila sala! satu dari ketiga persyaratan terse-ut di atas tidak dipenu!i+

maka akan tim-ul keadaan pengli!atan -inokuler yang tidak normal.

II./ Eti%l%gi

). Mi%+ia

11


12/37

erdasarkan penye-a-nya dikenal dua &enis myopia+ yaitu:

/yopia aksial0adala! myopia yang dise-a-kan ole! sum-u or-ita yang

le-i! pan&ang di-andingkan pan&ang fokus media refrakta. Dalam !al

ini+ pan&ang fokus media refrakta adala! normal (F 22+6 mm) sedangkan

pan&ang sum-u or-ita G 22+6 mm.

/yopia aksial dise-a-kan ole! -e-erapa faktor sepertiH

1. /enurut $lempius (162)+ meman&angnya sum-u -olamata

terse-ut dise-a-kan ole! adanya kelainan anatomis.2. /enurut Donders (1364)+ meman&angnya sum-u -olamata terse-ut

karena -olamata sering mendapatkan tekanan otot pada saat

kon@ergensi.. /enurut =e@inso!n (12)+ meman&angnya sum-u -olamata

diaki-atkan ole! seringnya meli!at ke -a'a! pada saat -eker&a di

ruang tertutup+ se!ingga ter&adi regangan pada -olamata.2+

/yopia refraktif0 adala! myopia yang dise-a-kan ole!-ertam-a!nyaindek-ias media refrakta.

$ada myopia refraktif+ menurut Al-ert 9. ,loane dapat ter&adi karena

-e-erapa ma5am se-a-+ antara lain :

1. #ornea terlalu melengkung (I ?+? mm).2. er&adi !ydrasi * penyerapan 5airan pada lensa kristalinaa se!ingga

-entuk lensa kristalinaa men&adi le-i! 5em-ung dan daya -iasnya

meningkat.


13/37

2. as*etnis. ernyata+ orang Asia memiliki ke5enderungan myopia

yang le-i! -esar (?0 J 0) dari pada orang 9ropa dan Amerika

(0 J 40). $aling ke5il adala! Afrika (10 J 20).. $erilaku. #e-iasaan meli!at &arak dekat se5ara terus menerus dapat

memper-esar resiko myopia. Demikian &uga ke-iasaan mem-a5a

dengan penerangan yang kurang memadai.

*. A"tigmat

$enye-a- ter&adinya astigmatismus adala! :

a. #ornea/edia refrakta yang memiliki kesala!an pem-iasan yang paling

-esar adala! kornea+ yaitu men5apai 30 s*d 0 dari astigmatismus+

sedangkan media lainnya adala! lensa kristalin. #esala!an pem-iasan

pada kornea ini ter&adi karena peru-a!an lengkung kornea dengan tanpa

pemendekan atau peman&angan diameter anterior posterior -olamata.

$eru-a!an lengkung permukaan kornea ini ter&adi karena kelainan

kongenital+ ke5elakaan+ luka atau parut di kornea+ peradangan kornea

serta aki-at pem-eda!an kornea.

-. =ensa #ristalin

,emakin -ertam-a! umur seseorang+ maka kekuatan akomodasi

lensa kristalin &uga semakain -erkurang dan lama kelamaan lensa

kristalin akan mengalami kekeru!an yang dapat menye-a-kan

astigmatismus. Astigmatismus yang ter&adi karena kelainan pada lensa

kristalin ini dise-ut &uga astigmatismus lentikuler.

II.1 Kla"i$ika"i

1. Kla"i$ika"i Mi%+ia

/enurut per&alanan myopia:

1


14/37

1. /yopia stasioner+ myopia simpleks+ myopia fisiologis

/yopia yang menetap setela! de'asa.

2. /yopia progresif

/yopia yang -ertam-a! terus pada usia de'asa aki-at

-ertam-a! pan&angnya -ola mata.

. /yopia maligna+ myopia pernisiosa+ myopia degenerati@e

/yopia yang -er&alan progresif+ yang dapat mengaki-atkan

a-lasi retina atau ke-utaan.2

/enurut klinis:

1. ,impel myopia: adala! myopia yang dise-a-kan ole! dimensi

-olamata yang terlalu pan&ang+ atau indeks -ias kornea maupun

lensa kristalinaa yang terlalu tinggi.2. Nokturnal myopia: adala! myopia yang !anya ter&adi pada saat

kondisi sekeliling kurang 5a!aya. ,e-enarnya+ fokus titik &au!

mata seseorang -er@ariasi ter!adap le@el pen5a!ayaan yang ada.

/yopia ini diper5aya penye-a-nya adala! pupil yang mem-uka

terlalu le-ar untuk memasukkan le-i! -anyak 5a!aya+ se!ingga

menim-ulkan a-erasi dan menam-a! kondisi myopia.. $seudomyopia: diaki-atkan ole! rangsangan yang -erle-i!an

ter!adap mekanisme akomodasi se!ingga ter&adi keke&angan

pada otot J otot siliar yang memegang lensa kristalinaa. Di

%ndonesia+ dise-ut dengan myopia palsu+ karena memang sifat

myopia ini !anya sementara sampai keke&angan akomodasinya

dapat direlaksasikan. Untuk kasus ini+ tidak -ole! -uru J -uru

mem-erikan lensa koreksi.4. Degenerati@e myopia: dise-ut &uga malignant+ pathological+

atau progressive myopia. iasanya merupakan myopia dera&at

14


15/37

tinggi dan ta&am pengli!atannya &uga di -a'a! normal meskipun

tela! mendapat koreksi. /yopia &enis ini -ertam-a! -uruk dari

'aktu ke 'aktu.. %ndu5ed (a5Euired) myopia: merupakan myopia yang

diaki-atkan ole! pemakaian o-at J o-atan+ naik turunnya kadar

gula dara!+ ter&adinya sklerosis pada nukleus lensa+ dan

se-againya.

/enurutdera&at -eratnya miopi 2

1. ingan : lensa koreksinya I +00 Dioptri

2. ,edang: lensa koreksinya +00 J 6+00 Dioptri.. erat: lensa koreksinya G 6+00 Dioptri. $enderita myopia

kategori ini ra'an ter!adap -a!aya pengelupasan retina dan

glaukoma sudut ter-uka.

/enurut umur2

1. ongenital (se&ak la!ir dan menetap pada masa anakanak)

2. Kout!onset myopia (I 20 ta!un)

. 9arly adultonset myopia (2040 ta!un)

4. =ate adultonset myopia (G 40 ta!un).

*. Kla"i$ika"i A"tigmati"me-02

erdasarkan letak titik astigmatismus

a. A"tigmati"me regular.

Astigmatisme dikategorikan regular &ika meredian meredian

utamanya (meredian di mana terdapat daya -ias terkuat dan terlema!

di sistem optis -olamata)+ mempunyai ara! yang saling tegak lurus.

/isalnya+ &ika daya -ias terkuat -erada pada meredian 0L+ maka daya

-ias terlema!nya -erada pada meredian 130L+ &ika daya -ias terkuat

-erada pada meredian 4L+ maka daya -ias terlema! -erada pada

meredian 1L. Astigmatisme &enis ini+ &ika mendapat koreksi lensa

5ylindris yang tepat+ akan -isa meng!asilkan ta&am pengli!atan

1


16/37

normal. entunya &ika tidak disertai dengan adanya kelainan

pengli!atan yang lain.

ila ditin&au dari letak daya -ias terkuatnya+ -entuk

astigmatisme regular ini di-agi men&adi 2 golongan+ yaitu:

1) Astigmatisme it! !e ule.

"ika meredian @ertikal memiliki daya -ias le-i! kuat dari pada

meredian !orisontal. Astigmatisme ini dikoreksi dengan yl pada

a;is @ertikal atau yl 7 pada a;is !orisontal.

2) Astigmatisme Against !e ule.

"ika meredian !orisontal memiliki daya -ias le-i! kuat dari pada

meredian @ertikal. Astigmatisme ini dikoreksi dengan yl pada a;is

!orisontal atau dengan yl 7 pada a;is @ertikal.

16


17/37

Kesepakatan: untuk menyederhanakan penjelasan, titik fokus dari daya bias

terkuat akan disebut titik A, sedang titik fokus dari daya bias terlemah akan

disebut titik B.

,edangkan menurutletak fokusnya ter!adap retina+ astigmatisme regular

di-edakan dalam &enis+ yaitu :

1. Astigmatismus /yopi5us ,imple;.

Astigmatisme &enis ini+ titik A -erada di depan retina+ sedangkan titik

-erada tepat pada retina. $ola ukuran lensa koreksi astigmatisme &enis iniadala! ,p! 0+00 yl K atau ,p! M yl 7K di mana M dan K memiliki

angka yang sama.

2. Astigmatismus


18/37

. Astigmatismus /yopi5us ompositus.


-erada di antara titik A dan retina. $ola ukuran lensa koreksi astigmatisme

&enis ini adala! ,p! M yl K.

4. Astigmatismus


19/37

. Astigmatismus /i;tus.


-erada di -elakang retina. $ola ukuran lensa koreksi astigmatisme &enis ini

adala! ,p! 7M yl K+ atau ,p! M yl 7K+ di mana ukuran terse-ut tidak

dapat ditransposisi !ingga nilai M men&adi nol+ atau notasi M dan K

men&adi sama sama 7 atau .

"ika ditin&au dari ara! a;is lensa koreksinya+ astigmatisme regular ini &ugadi-edakan men&adi &enis+ yaitu:

1. Astigmatisme ,imetris.

Astigmatisme ini+ kedua -olamata memiliki meredian utama yang

de@iasinya simetris ter!adap garis medial. iri yang muda! dikenali

adala! a;is 5ylindris mata kanan dan kiri yang -ila di&umla!kan akan

-ernilai 130L (toleransi sampai 1L)+ misalnya kanan yl 0+0M4L dan

kiri yl 0+?M1L.

1


20/37

2. Astigmatisme Asimetris.

"enis astigmatisme ini meredian utama kedua -olamatanya tidak memiliki

!u-ungan yang simetris ter!adap garis medial.onto!nya+ kanan yl

0+0M4L dan kiri yl 0+?M100L.

. Astigmatisme >-liEue.

Adala! astigmatisme yang meredian utama kedua -olamatanya 5enderung

seara! dan sama sama memiliki de@iasi le-i! dari 20L ter!adap meredian

!orisontal atau @ertikal. /isalnya+ kanan yl 0+0ML dan kiri yl

0+?ML.

. A"tigmati"me Irregular.

entuk astigmatisme ini+ meredian meredian utama -olamatanya

tidak saling tegak lurus.Astigmatisme yang demikian -isa dise-a-kan ole!

ketidak-eraturan kontur permukaan kornea atau pun lensa mata+ &uga -isa

dise-a-kan ole! adanya kekeru!an tidak merata pada -agian dalam

-olamata atau pun lensa mata (misalnya pada kasus katarak stadium

a'al).Astigmatisme &enis ini sulit untuk dikoreksi dengan lensa ka5amata

atau lensa kontak lunak (softlens). /eskipun -isa+ -iasanya tidak akan

mem-erikan !asil ak!ir yang setara dengan ta&am pengli!atan normal.

"ika astigmatisme irregular ini !anya dise-a-kan ole!

ketidak-eraturan kontur permukaan kornea+ peluang untuk dapat dikoreksi

dengan optimal masi! 5ukup -esar+ yaitu dengan pemakaian lensa kontak

kaku (!ard 5onta5t lens) atau dengan tindakan operasi (=A,%#+

keratotomy).erdasarkan tingkat kekuatan Dioptri :

). A"tigmati"mu" Ren,ah

Astigmatismus yang ukuran po'ernya I 0+0 Dioptri. iasanya

astigmatismus renda! tidak perlu menggunakan koreksi ka5amata.Akan

tetapi &ika tim-ul kelu!an pada penderita maka koreksi ka5amata sangat

perlu di-erikan.

2. A"tigmati"mu" Se,ang

20


21/37

Astigmatismus yang ukuran po'ernya -erada pada 0+? Dioptri s*d 2+?

Dioptri. $ada astigmatismus ini pasien sangat mutlak di-erikan ka5amata

koreksi.

. A"tigmati"mu" Tinggi

Astigmatismus yang ukuran po'ernya G +00 Dioptri. Astigmatismus ini

sangat mutlak di-erikan ka5amata koreksi.

II.3 #e4ala Klini"

). Mi%+ia)

8e&ala su-yektif:

#a-ur -ila meli!at &au!. /em-a5a atau meli!at -enda ke5il !arus dari &arak dekat =ekas lela! -ila mem-a5a (karena kon@ergensi yang tidak sesuai

dengan akomodasi)+ asteno@ergens.

8e&ala o-yektif:

/yopia simpleks:

$ada segmen anterior ditemukan -ilik mata yang dalam dan pupil yang

relatif le-ar. #adangkadang ditemukan -ola mata yang agak menon&ol. $ada segmen posterior -iasanya terdapat gam-aran yang normal atau

dapat disertai 5resen myopia (myopiai5 5res5ent) yang ringan di sekitar

papil syaraf optik.

/yopia patologik:

8am-aran pada segmen anterior serupa dengan myopia simpleks

21


22/37

8am-aran yang ditemukan pada segmen posterior -erupa kelainan

kelainan pada:1. adan ka5a: dapat ditemukan kekeru!an -erupa perdara!an atau

degenerasi yang terli!at se-agai floaters+ atau -enda-enda yang

mengapung dalam -adan ka5a. #adangkadang ditemukan a-lasi

-adan ka5a yang dianggap -elum &elas !u-ungannya dengan

keadaan myopia.2. $apil syaraf optik: terli!at pigmentasi peripapil+ kresen myopia+

papil terli!at le-i! pu5at yang meluas terutama ke -agian temporal.

#resen myopia dapat ke seluru! lingkaran papil+ se!ingga seluru!

papil dikelilingi ole! daera! koroid yang atrofi dan pigmentasi

yang tidak teratur. /akula: -erupa pigmentasi di daera! retina+ kadangkadang

ditemukan perdara!an su-retina pada daera! makula.4. etina -agian perifer: -erupa degenerasi sel retina -agian perifer.. ,eluru! lapisan fundus yang terse-ar luas -erupa penipisan koroid

dan retina. Aki-at penipisan retina ini maka -ayangan koroid

tampak le-i! &elas dan dise-ut se-agai fundus tigroid.

*. A"tigmat -

$ada umunya+ seseorang yang menderita astigmatismus tinggi menye-a-kan

ge&alage&ala se-agai -erikut :

/emiringkan kepala atau dise-ut dengan Btitling !is !eadC+ pada umunya

kelu!an ini sering ter&adi pada penderita astigmatismus o-liEue yang

tinggi.

/emutarkan kepala agar dapat meli!at -enda dengan &elas.

/enyipitkan mata seperti !alnya penderita myopia+ !al ini dilakukan untuk

mendapatkan efek pin!ole atau stenopai5 slite. $enderita astigmatismus

&uga menyipitkan mata pada saat -eker&a dekat seperti mem-a5a.

$ada saat mem-a5a+ penderita astigmatismus ini memegang -a5aan

mendekati mata+ seperti pada penderita myopia.


23/37

,edang pada penderita astigmatismus renda!+ -iasa ditandai dengan

ge&alage&ala se-agai -erikut :

,akit kepala pada -agian frontal.

Ada penga-uran sementara * sesaat pada pengli!atan dekat+ -iasanya

penderita akan mengurangi penga-uran itu dengan menutup atau

mengu5eku5ek mata.

II.2 Diagn%"i"

Pemerik"aan Untuk Kelainan Re$rak"i

U4i +inh%le

U&i lu-ang ke5il ini dilakukan untuk mengeta!ui apaka!

-erkurangnya ta&am pengli!atan diaki-atkan ole! kelainan refraksi atau

kelainan pada media pengli!atan+ atau kelainan retina lainnya. ilaketa&aman pengli!atan -ertam-a! setela! dilakukan pin !ole -erarti pada

pasien terse-ut terdapat kelainan refraksi yang -elum dikoreksi -aik. ila

keta&aman penngli!atan -erkurang -erarti pada pasien terdapat kekeru!an

media pengli!atan atau pun retina yang menggangu pengli!atan.10

U4i Re$rak"i

Re$rak"i Suyekti$5

>ptotipe dari ,nellen rial lens

/etode yang digunakan adala! dengan /etoda Otrial and errorP "arak

pemeriksaan 6 meter* meter* 20 kaki. Digunakan kartu ,nellen yang

diletakkan setinggi mata penderita+ /ata diperiksa satu persatu di-iasakan

mata kanan terle-i! da!ulu Ditentukan @isus * ta&am pengli!atan masing

masing mata.10

2


24/37

ila @isus tidak 6*6 dikoreksi dengan lensa sferis positif+ -ila dengan

lensa sferis positif ta&am pengli!atan mem-aik atau men5apai *+ 6*6+ atau

20*20 maka pasien dikatakan menderita !ipermetropia+ apa-ila dengan

pem-erian lensa sferis positif menam-a! ka-ur pengli!atan kemudian

diganti dengan lensa sferis negatif mem-erikan ta&am pengli!atan *+ 6*6+

atau 20*20 maka pasien menderita miopia.10

ila setela! pemeriksaan terse-ut diatas tetap tidak ter5apai ta&am

pengli!atan maksimal mungkin pasien mempunyai kelainan refraksi

astigmat. $ada keadaan ini lakukan u&i penga-uran (fogging technique).11

onto! $er!itungan Ukuran ka5amata

,eseorang dapat normal meli!at -enda di titik dekat (pp Q 2 5m)+

tetapi mengalami kelainan pada lensa mata+ dimana ia !anya mampu

meli!at -enda paling &au! pada &arak 2 meter. Agar pengli!atannya normal+

orang terse-ut ditolong dengan ka5amata. $er!itungan ukuran ka5amata

yang dipakai s--:

"arak ter&au! o-yek*-endayang mampu dili!at 2 meter+ se!ingga

&arak -ayangan pada ka5amata !arus -erada 2 meter (-ayangan maya

-er&arak 2 m) ,1Q 2 m

$Q0+ D

#a5amata yang dipakai -erkekuatan*daya 0+ Dioptri

Re$rak"i Oyekti$

24


25/37

Autorefraktometer (komputer)

Kaitu menentukan myopia atau -esarnya kelainan refraksi dengan

menggunakan komputer. $enderita duduk di depan autorefra5tor+ 5a!aya

di!asilkan ole! alat dan respon mata ter!adap 5a!aya diukur. Alat ini

mengukur -erapa -esar kelainan refraksi yang !arus dikoreksi dan

pengukurannya !anya memerlukan 'aktu -e-erapa detik.6

#amar 6. Automated refra5tometer'''.s!innippon.&p

#amar 7.


26/37

- #eratometri

Adala! pemeriksaan mata yang -ertu&uan untuk mengukur radius

kelengkungan kornea.11#eratometer dipakai klinis se5ara luas dan sangat

-er!arga namun mempunyai keter-atasan4

1. #eratometer mengukur 4 titik pada permukaan

kornea parasentral tanpa menginda!kan kornea -agian sentral dan

perifer.

2. #eratometer menilai se5ara ratarata dan simetris

pada titiktitik pada permukaan kornea semimeridien 130 yang -er

la'anan.

.


27/37

8am-ar 10. #eratometri tipe =

!ttp:**'''.yamout.us*eyeinformation*keratometry.!tm

U4i Pengauran

,etela! pasien dikoreksi untuk myopia yang ada+ maka ta&am

pengli!atannya dika-urkan dengan lensa positif+ se!ingga ta&am pengli!atan

-erkurang 2 -aris pada kartu ,nellen+ misalnya dengan menam-a! lensa

sp!eris positif . $asien diminta meli!at kisikisi &uring astigmat+ dan

ditanyakan garis mana yang paling &elas terli!at.ila garis &uring pada 0

dera&at yang &elas+ maka tegak lurus padanya ditentukan sum-u lensa

silinder+ atau lensa silinder ditempatkan dengan sum-u 130. $erla!anla!an

kekuatan lensa silinder negatif ini dinaikkan sampai garis &uring kisikisi

astigmat @ertikal sama tegasnya atau ka-urnya dengan &uring !oriSontal atau

semua &uring sama &elasnya -ila dili!at dengan lensa silinder ditentukanyang ditam-a!kan. #emudian pasien diminta meli!at kartu ,nellen dan

perla!anla!an ditaru! lensa negatif sampai pasien meli!at &elas.10

#amar 2

2?


28/37

#ipas astigmat

!ttp:**'''.aoa.org*

Dioptri adala! ukuran kekuatan lensa yang diturunkan dari metode al&a-ar

kalkilasi optis.

II.6 Penatalak"anaan

,e&au! ini yang dilakukan adala! men5o-a men5ari -agaimana men5ega!

kelainan refraksi atau men5ega! &angan sampai men&adi para!.

K%rek"ilen"a

#oreksi myopia dengan menggunakan lensa konkaf atau lensa negatif+

perlu diingat -a!'a 5a!aya yang melalui lensa konkaf akan dise-arkan.

#arena itu+ -ila permukaan refraksi mata mempunyai daya -ias terlalu -esar+

seperti pada myopia+ kele-i!an daya -ias ini dapat dinetralisasi dengan

meletakkan lensa sferis konkaf di depan mata.3

esarnya kekuatan lensa yang digunakan untuk mengkoreksi mata

myopia ditentukan dengan 5ara trial and error+ yaitu dengan mulamula

meletakan se-ua! lensa kuat dan kemudian diganti dengan lensa yang le-i!

kuat atau le-i! lema! sampai mem-erikan ta&am pengli!atan yang ter-aik. 3

$asien myopia yang dikoreksi dengan ka5amata sferis negatif terke5il

yang mem-erikan keta&aman pengli!atan maksimal. ,e-agai 5onto! -ila

pasien dikoreksi dengan .00 dioptri mem-erikan ta&am pengli!atan 6*6+

demikian &uga -ila di-eri sferis .2 dioptri+ maka se-aiknya di-erikan

koreksi .00 dioptri agar untuk mem-erikan istira!at mata dengan -aik

setela! dikoreksi. 1

23


29/37

stigmatismus dapat dikoreksi kelainannya dengan -antuan lensa

silinder. #arena dengan koreksi lensa 5ylinder penderita astigmatismus akan

dapat mem-iaskan sinar se&a&ar tepat diretina+ se!ingga pengli!atan akan

-ertam-a! &elas.

Oat8%atan

e-erapa penilitian melaporkan penggunaan atropine dan siklopentolat

setiap !ari se5ara topikal dapat menurunkan progresifitas dari myopia pada

anakanak usia kurang 20 ta!un. 1

Orth%kerat%l%gy

>rt!okeratology adala! 5ara pen5o5okan dari -e-erapa seri lensa

kontak+ le-i! dari satu minggu atau -ulan+ untuk mem-uat kornea men&adi

datar dan menurunkan myopia. #ekakuan lensa kontak yang digunakan

sesuai dengan standar. ergantung dari respon indi@idu dalam

ort!okeratology yang sesekali -eru-au-a!+ penurunan myopia sampai

dengan .00 dioptri pada -e-erapa pasien+ dan ratarata penurunan yang

dilaporkan dalam penelitian adala! 0.?1.00 dioptri. e-erapa dari

penurunan ini ter&adi antara 46 -ulan pertama dari program ort!okeratology+

kornea dengan kelengkungan ter-esar memiliki -e-erapa pemikiran dalam

ke-er!asilan dalam mem-uat pemerataan kornea se5ara menyeluru!. Dengan

follo'up yang 5ermat+ ort!okeratology akan aman dengan prosedur yang

efektif. /eskipun myopia tidak selalu kem-ali pada le@el dasar+ pemakaian

lensa tam-a!an pada -e-erapa orang dalam -e-erapa &am se!ari adala!umum+ untuk keseim-angan dalam memper-aiki refraksi.1

e-erapa lensa kontak yang didesain se5ara k!usus untuk mengu-a!

se5ara maksimal sesuai standarnya. #ekakuan lensa pada kelengkungan

kornea le-i! tinggi dari pada permukaan kornea. rt!okeratology dengan -e-erapa

lensa seragam+ dapat mengurangi permukaan kornea yang tidak rata.

2


30/37

>rt!okeratology adala! penampilan yang umum pada anak muda 'alaupun

menggunakan lensa yang kaku tetapi dapat mengontrol myopia+ lensa kontak

yang permea-le pada anakanak men&adi pili!an yang disukai. 3

/engurangi kelengkungan (artinya+ mem-uat kondisinya men&adi le-i!

flat*rata) permukaan depan kornea+ yang tu&uannya adala! mengurangi daya

-ias sistem optis -olamata se!ingga titik fokusnya -ergeser mendekat ke

retina. /etode non operatif untuk ini adala! ort!okeratology+ yaitu dengan

menggunakan lensa kontak kaku untuk (selama -e-erapa 'aktu) memaksa

kontur kornea mengikuti kontur lensa kontak terse-ut. 3

$ada astigmatismus irregular dimana ter&adi pemantulan dan

pem-iasan sinar yang tidak teratur pada dataran permukaan depan kornea

maka dapat dikoreksi dengan memakai lensa kontak. Dengan memakai lensa

kontak maka permukaan depan kornea tertutup rata dan terisi ole! film air

mata.

=ensa kontak merupakan suatu lensa tipis dari -a!an fleksi-el (soft

5onta5t lens) atau rigid (rigid gas permea-le lens) yang -erkontak dengan

kornea.=ensa kontak menm-erikan koreksi pengli!atan yang le-i! -aik

di-anding ka5amata. =ensa kontak dapat diresepkan untuk mengoreksi

miopia+ !iperopia+ astigmatisma+ anisometropia+ anisokonia+ afakia+ setela!

operasi katarak+ atau pada keratokonus. ,oft 5onta5t lens atau rigid gas

permea-le lens dapat mengoreksi miopia+ !iperopia+ dan pres-iopia. =ensa

kontak tori5 yang memiliki kir@atura -er-eda yang disatukan pada permukaandepan lensa dapat diresepkan untuk mengoreksi astigmatisma. 6+12

0


31/37

#amar ))

$er-edaan soft 5onta5t lens dan 8$

!ttp:**'''[email protected]*5onta5ts*

#omplikasi yang dapat ter&adi adala! mi5ro-ial keratitis yang

dapat menye-a-kan !ilangnya pengli!tan. #omplikasi lain yang dapat

ter&adi adala! tarsal papillary 5on&un5ti@itis dan peru-a!an -ul-ar

5on&un5ti@al+ epit!elial keratopat!y+ 5orneal neo@as5ulariSation+nonmi5ro-ial infiltrates+ dan 5orneal 'arpage. $eru-a!an endotel dapat

ter&adi termasuk polymeget!ism+ pleomorp!ism+ dan &arang -erupa reduksi

densitas sel endotelial.,tromal edema sering ter&adi+ penipisan kornea &uga

perna! dilaporkan.8e&ala klinisnya dapat -erma5amma5am. Asupan

oksigen ke kornea penting diper!atikan terutama pada pasien dengan

kelainan refraksi tinggi aki-atnya lensa kontak yang dipakai le-i! te-al

dan le-i! -erpotensi menim-ulkan masala!.12

1. ,oft onta5t =ens

,oft 5onta5t lens ter-uat dari poly2!ydro;yet!yl met!a5rylate

dan plastik fleksi-el serta 0? air.Diameternya sekitar 11 mm

dan menutupi seluru! kornea.lensa ini dapat digunakan untuk miopia

dan !iperopia. #arena lensa ini mengikuti lengkung kornea maka tidak

dapat dipakai untuk mengoreksi astigmatisma yang le-i! dari

astigmatisma minimal.#arena ukurannya yang le-i! -esar soft 5onta5t

lens le-i! gampang dipakai dan &arang kemasukan -enda asing antara

pada ruang lensa dan kornea serta adaptasinya &uga 5epat.6+12

8am-ar 12

1
http://www.allaboutvision.com/contacts/http://www.allaboutvision.com/contacts/


32/37

soft 5onta5t lens

!ttp:**'''[email protected]*losangeles*latestne's.!tm

8am-ar 1

=ensa kontak -ifokus

!ttp:**'''[email protected]*

2. 8$ (rigid gas permea-le) lens

=ensa 8$ ter-uat dari fluoro5ar-on dan 5ampuran polymet!yl

met!a5rylate.Diameternya 6.10 mm in diameter dan !anya menutupi

se-agian kornea mengapung di atas lapisan air mata.

=ensa 8$ mem-erikan pengli!atan yang le-i! ta&am

di-anding soft 5onta5t lens+ pertukaran oksigen yang le-i! -aik

se!ingga dapat men5ega! infeksi dan gangguan mata lain. Durasi

pemakaian lensa 8$ dapat le-i! lama di-anding soft 5onta5t

lens.=ensa 8$ disesuaikan ukurannya pada setiap mata dengan le-i!

tepat dan teliti. #erugiaannya adala! lensa 8$ kurang nyaman

di-anding soft 5onta5t lens dan masa adaptasinya yang le-i! lama.

=ensa 8$ dapat mengoreksi kelainan seperti kerato5onus dimana

terdapat irregularitas -entuk kornea yang tidak dapat dikoreksi soft

5onta5t lens.6+12=ensa kontak tori5 dipakai untuk mengoreksi astigmat.=ensa ini memiliki dua po'er untuk sferis dan silindris. Agar -erada

pada posisi yang tepat dan sta-il -iasanya lensa ini le-i! -erat dan

memiliki penanda di -a'a!.6+12

2


33/37

8am-ar 14

=ensa kontak tori5

!ttp:**'''[email protected]*losangeles*latestne's.!tm

. 8a-ungan

erdapat pula lensa kontak yang merupakan ga-ungan soft

5onta5t lens dan 8$ yang memadukan keuntungan keduanya yakni

le-i! muda! dipakai dan pertukaran oksigen yang -aik.

8am-ar 1

=ensa kontak ga-ungan soft 5onta5t lens dan 8$

!ttp:**[email protected]*

Be,ah Re$rak"i

/et!ode -eda! refraksi yang digunakan terdiri dari:

adial keratotomy (#)
http://ads.allaboutvision.com/http://ads.allaboutvision.com/


34/37

Dimana pola &ari&ari yang melingkar dan lema! diinsisi di

parasentral.agian yang lema! dan 5uram pada permukaan kornea di-uat

rata."umla! !asil peru-a!an tergantung pada ukuran Sona optik+ angka dan

kedalaman dari insisi. /eskipun pengalaman -e-erapa orang men&alani

radial keratotomy menun&ukan penurunan myopia+ se-agian -esar pasien

sepertinya menyukai dengan !asilnya. Dimana dapat menurunkan

pengguanaan lensa kontak.

#omplikasi yang dilaporkan pada -eda! radial keratotomy seperti

@ariasi diurnal dari refraksi dan keta&aman pengli!atan+ silau+ pengli!atanganda pada satu mata+ kadangkadang penurunan permanen dalam koreksi

ta&am pengli!atan dari yang ter-aik+ meningkatnya astigmatisma+

astigmatisma irregular+ anisometropia+ dan peru-a!an se5ara pelanpelan

men&adi !iperopia yang -erlan&ut pada -e-erapa -ulan atau ta!un+ setela!

tindakan pem-eda!an. $eru-a!an men&adi !iperopia dapat mun5ul le-i!

a'al dari pada ge&ala pres-iopia.adial keratotomy mungkin &uga menekan

struktur dari -ola mata.

$!otorefra5ti@e kerate5tomy ($#)

Adala! prosedur dimana kekuatan kornea ditekan dengan a-lasi laser

pada pusat kornea.Dari kumpulan !asil penelitian menun&ukan 432

pasien men5apai @isus 6*6 (20*20) setela! dilakukan p!otorefra5ti@e

kerate5tomy.11. dari koreksi ta&am pengli!atan yang ter-aik didapatkan

!asil kurang dari 0.42. dari pasien.

#ornea yang keru! adala! keadaan yang -iasa ter&adi setela!

p!otorefra5ti@e kerate5tomy dan setela! -e-erapa -ulan akan kem-ali

&erni!. $asien tanpa -antuan koreksi kadangkadang menyatakan

pengli!atannya le-i! -aik pada 'aktu se-elum operasi.$!otorefra5ti@e

kerate5tomy refraksi menun&ukan !asil yang le-i! dapat diprediksi dari pada

radial keratotomy.

4


35/37

- =aser Assisted in ,itu %nterlameral #eratomilieusis (lasik)

/erupakan sala! satu tipe $#+ laser digunakan untuk mem-entuk kur@a

kornea dengan mem-uat sli5e (potongan laser) pada kedua sisi kornea.

BAB III

KESIMPULAN

$erempuan+ 2 ta!un datang dengan kelu!an pengli!atan -uram pada

kedua mata+ dan pusing -ila meli!at &au!. $asien memakai ka5amata untuk

kegiatan se!ari!ari+ tapi se-ulan terak!ir dirasakan pangli!atan -ertam-a! -uram

dan mengganggu peker&aan. Disarankan ole! perusa!aan untuk mem-uat

ka5amata -aru. $asien suda! memakai ka5amata se&ak ,/$. Dari !asil

pemeriksaan didapatkan:

,tatus >ftalmologi >5uli De;tra >5uli ,inistra

isus 2*60 6*40

#oreksi #a5amata =ama 6*0 6*3.

A ,2+2 0+? A1? ,0+0 0+? A1?

Dari !asil anamnesa dan pemeriksaan autorefrakter disimpulkan -a!'a

pasien menderita myopia astigmatisme.Diagnosis ditegakkan -erdasarkan kelu!an

pasien yang merasa pengli!atan men&adi -uram dan sulit meli!at -enda pada &arak

&au!.

$asien dikoreksi menggunakan trial and error set didapatkan !asil >D: ,

2+2 0+2 A 1? H >,: ,0.0 0+0 A 1? dengan "arak pupil 64 mm

didapatkan @isus >D 6*6 H >, 6*6.


36/37

DA!TAR PUSTAKA

1. Despopoulos A. and ,il-ernagi ,+ olor Atlas of $!ysiology rd 9dition.=ondon: !ieme+ 200H 4446.

2. >l@er " and assidy =+ asi5 >pti5s and efra5tion. %n >l@er " and assidy =+

>p!talmology at a 8lan5e. Ne' Kork: la5k'ell ,5ien5e+ 200H 222.. "ames + !e' and ron A+ =e5ture Notes on >p!talmology. Ne' Kork:la5k'ell $u-lis!ing+ 200H 2026.

4. !it5!er " $ and 9@a $ + =o' ision. %n !it5!er " $ and 9@a $ + aug!an As-uryPs 8eneral >p!talmology. Ne' Kork: /5 8ra' p!t!almology A ,!ort e;t-ook :>pti5s and efra5ti@e9rrors+ !ieme+ p. 12?16+ 2000.

3. De-ora!+ $a@an=angston+/anual of >5ular Diagnosis and !erapy+ 6t!

9dition:efra5ti@e ,urgery+ =ippin5ott illiams and ilkins+ :?100+2003.. oEue /.+ 200. Astigmatism+ $#. Diundu! dari:

!ttp:**emedi5ine.meds5ape.5om*arti5le*122034o@er@ie'Ta010110. p!t!almol 2010H 24(6) : 20. Diundu! dari:!ttp:**'''.n5-i.nlm.ni!.go@*pm5*arti5les*$/016030*pdf*146110V@103Vp0??.pdftoolQpm5entreS

6
http://emedicine.medscape.com/article/1220845-overview#a0101http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2706277/pdf/nihms114434.pdf??tool=pmcentrezhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2706277/pdf/nihms114434.pdf??tool=pmcentrezhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3016080/pdf/1545-6110_v108_p077.pdf??tool=pmcentrezhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3016080/pdf/1545-6110_v108_p077.pdf??tool=pmcentrezhttp://emedicine.medscape.com/article/1220845-overview#a0101http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2706277/pdf/nihms114434.pdf??tool=pmcentrezhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2706277/pdf/nihms114434.pdf??tool=pmcentrezhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3016080/pdf/1545-6110_v108_p077.pdf??tool=pmcentrezhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3016080/pdf/1545-6110_v108_p077.pdf??tool=pmcentrez


37/37

kasus miopia astigmat

Documents