kasus ruangan ugd chf
TRANSCRIPT
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. W
DENGAN CHOLELITHIASIS
DI YOSEF 3 SURYA KENCANA
RUMAH SAKIT SANTO BORROMEUS BANDUNG
I. PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data
1. Data Umum
a. Identitas Klien
Nama : Ny.W
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/Bangsa : Sunda
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal, jam masuk : 16/06/2012
Tanggal, jam pengkajian : 18/06/2012
Diagnosa Medis : Cholelithiasis
Dr. Yang Merawat : dr. W
Alamat : Jl. S No.22 Bandung
b. Identitas Keluarga/Penanggung Jawab
Nama : Tn.S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Kepala Rumah Tangga
Hubungan Dengan Klien : Suami
Alamat : Jl. S No.22 Bandung
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Klien
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan Masuk Rumah Sakit :
Pasien mengatakan nyeri di perut kanan atas sejak 2 hari lalu dan lemas. Pasien langsung dibawa oleh suami pasien ke Klinik Penyakit Dalam RS. Santo Borromeus. Kesadaran Compos Mentis. GCS 15 (E=4; V=5; M=6), keadaan umum lemah.
b) Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri di perut kanan atas sejak 2 hari yang lalu.
c) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh nyeri di perut kanan atas, nyeri menyebar ke arah
punggung. Semakin nyeri saat beraktivitas dan berkurang saat
beristirahat. Nyeri seperti ditusuk-tusuk. Nyeri yang dirasakan
pada skala 6 (0-10)
Keterangan Skala Nyeri menurut Bartganis:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak Nyeri Nyeri Nyeri Berat Nyeri Berat
Nyeri Ringan Sedang Terkontrol Tidak Terkontrol
d) Keluhan Yang Menyertai
Lemas.
e) Riwayat Tindakan Konservatif dan Pengobatan Yang Telah
Didapat: Pasien belum pernah dirawat sebelumnya
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Riwayat penyakit anggota keluarga yang menurun atau menular :
Tidak ada.
2) Keadaan Kesehatan Lingkungan Rumah :
Perumahan padat penduduk.
3. Data Biologis
a) Penampilan umum
Compos Mentis [Eye/Respn Buka Mata: 4 (spontan) ,Verbal: 5 (Orientasi
baik), Motorik:6 (mengikuti perintah)=15]
b) Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah : 100/70 mmHg,lengan kanan
Nadi : 80x/menit,teraba penuh , teratur,di radialis
Suhu : 35,8 oC/axila
Pernapasan : 17x/menit, tidak teratur
c) Tinggi Badan : 163 cm
Berat Badan : 67 kg
IMT : 25
Index Massa Tubuh [IMT] :
IMT = Berat badan (kg)
(tinggi badan cm/100)2
= 39 kg
(155/100)2
= 39
2,4
= 16,2 [<17,0 Kategori: Sangat Kurus]
d) Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik per Sistem
1) Sistem pernafasan
Anamnesa
Pasien tidak ada keluhan
Inspeksi
Hidung : tidak menggunakan cuping hidung, deviasi septum
nasi tidak ada, mukosa hidung lembab, secret/lender tidak ada, tidak ada
polip, tidak terpasang alat bantu pernapasan.
Bentuk dada : simetris,
pergerakan dada : simetris
Deviasi trakea : tidak ada, retaksi dada tidak ada
Pola irama pernapasan: 17 kali/menit
Palpasi :
Daerah sinus paranasalis: tidak ada nyeri
Perkusi :
Vocal Terdengar : sonor
Auskultasi :
Vesikular : diseluruh lapang paru
Bronchial : diatas trachea
Bronkhovesikuler : di daerah bronkus
Suara nafas tambahan : tidak ada
l/taktil premitus : simetris ka= ki
Masalah keperawatan :
Tidak ditemukan.
2) Sistem kardiovaskular
Anamnesa
Pasien tidak ada keluhan.
Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat, tidak ada edema
Clubbing of the finger tidak ada, epitaksis tidak ada, cyanosis tidak ada
Palpasi
Capilary reftil time < 2 detik, edema tidak ada
Perkusi
Terdengar pekak
Batas- batas jantung : Atas ICS 2 clavikula kiri
Bawah ICS 5 clavikula kanan
Kiri ICS 2- 5 clavikula kanan
Kanan ICS 2-5 clavikula kanan
Auskultasi
Bunyi jantung I terdengar
HR 75 kali/menit
Bunyi jantung II terdengar
Bunyi jantung tambahan: murmur tidak ada, irama gallop tidak ada
Masalah Keperawatan:
Tidak ada.
3) Sistem pencernaan
Anamnesa
Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bagian atas, nafsu makan sedikit,
BAB 1 kali/2 hari konsistensi lunak
Inspeksi:
Mulut : bibir terlihat lembab, stomatitis tidak ada, lidah lembab,
gingivitis tidak ada, gusi tidak berdarah, tonsil T1
Gigi : caries tidak ada, gigi tanggal tidak ada.
Abdomen : bentuk abdomen datar, bayangan/ gambaran bendungan
pembuluh darah vena tidak ada, spider naevi tidak ada, distensi abdomen
tidak ada
Anus : Hemorrhoid tidak ada, fisure tidak ada, fistula tidak ada,
tanda- tanda keganasan tidak ada
Auskultasi
Bising 18 kali/menit, di umbilicus
Palpasi
Nyeri tekan di regio/ kuadran tidak ada
Nyeri lepas di regio/ kuadran tidak ada
Massa/ benjolan tidak ada
Nyeri tekan/ lepas titik Mc Burney ada
Hepar tidak teraba nyeri tekan tidak ada
Limpa tidak teraba nyeri tekan tidak ada
Perkusi
Terdengar tympani
Masalah Keperawatan :
Tidak ditemukan masalah keperawatan
4) Sistem perkemihan
Pasien mengatakan tidak ada nyeri saat berkemih, BAK 4-6 kali/hari
Inspeksi
Distensi pada regio hipogastrika tidak ada
Tidak terpasang kateter, warna urine kuning jernih
Jumlah urine: ± 1500 cc/ hari
Palpasi
Nyeri tekan regio hipogastrika tidak ada
Perkusi
Nyeri ketuk daerah costo vertebral angle kanan tidak ada dan kiri tidak ada
Masalah Keperawatan:
Tidak ditemukan masalah keperawatan
5) Sistem persarafan
Anamnesa
Tidak ada keluahan.
Inspeksi
Bentuk muka : simetris
Mulut : simetris
Sensibilitas ekstremitas atas tidak baal
Sensibilitas ekstremitas bawah tidak baal
Pergerakan terkoordinir
Tingkat kesadaran : kualitatif : composmentis
kuantitatif : GCS 15 ( E=4, M=6, V=5)
Uji saraf cranial :
Nervus I ( olfaktorius ) :
Klien dapat mencium bau -bauan
Nervus II ( optikus ) :
Klien dapat membaca denganjelas
Nervus III ( oculomotorius ) :
Klien mampu menggerakan bolamata
Nervus IV ( troklearis ) :
Ukuran pupil normal, d : 3 mm
Nervus VI ( abdusen ) :
Refleks cahaya sama antarakanan dan kiri
Nervus V ( trigeminus ) :
Klien dapat merasakan sentuhanpada wajah
Nervus VII ( facialis ) :
Klien mampu mengangkat alis,menggerakkan dahi, tersenyum dan
meringis.
Nervus VIII ( vestibulokoklear ) :
Klien mampu mendengarsuara baik telinga kanan maupun kiri
Nervus IX ( glosofaringeus ) :
Klien mampu menelan
Nervus X ( vagus ) :
Uvula berada di tengah
Nervus XI ( accesorius ) :
Klien mampu mengangkat bahukiri dan kanan dengan tahan tangan
pemeriksa
Nervus XII ( hipoglosus ) :
Klien mampu menjulurkan lidah,mampu menggerakan lidah.
6) Sistem muskuloskeletal
Anamnesa : Pasien mengeluh lemas
Inspeksi : Ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan
Palpasi : Nyeri tekan pada ekstremitas tidak ditemukan
Kekuatan otot : 5 5
5 5
Masalah Keperawatan :
Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai oksigen ke
jaringan dengan kebutuhan dengan akibat sekunder dari penurunan
curah jantung
7) Sistem Pancaindera
Anamnesa : Tidak ditemukan masalah
Inspeksi : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak iterik, palpebra
tidak edema, pupil normal.
Pendengaran tidak ada lesi
Palpasi : Penglihatan : TIO kedua mata sama
Pendengaran : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah
8) Sistem endokrin
Anamnesa:
Tidak ada keluhan.
Inspeksi:
Bentuk tubuh: gigantisme tidak ada, kretinisme tidak ada
Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada
Pembesaran pada ujung-ujung ekstremitas atas dan bawah tidak ada
Palpasi:
Kelenjar tiroid tidak teraba
Masalah Keperawatan:
Tidak ditemukan masalah keperawatan
9) Sistem reproduksi
Tidak ada keluhan, tidak ada massa, tidak ada lesi
10) Sistem Integumen
Anamnesa :Tidak ada keluhan
Inspeksi : Rambut : Hitam, ada uban , distribusi merata.
Palpasi : Kelembaban lembab, Turgor Kulit kurang baik, Nyeri
tekan tidak ditemukan.
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah
4. Data Psikologis
a) Status emosi : baik
b) Konsep diri :
Gambaran diri : Klien merupakan seorang wanita berumur 43 tahun
dengan dengan tinggi badan 155, berat badan 39 kg. Warna kulit putih,
rambut pendek berwarna hitam
Harga diri : klien sudah merasa dihargai karena perhatian
yang diterima.
Peran : klien berperan sebagai ibu rumah tangga yang
mempunyai 2 anak perempuan dan laki-laki
Gaya komunikasi : komunikatif.
Pola interaksi : klien mengatakan saat dirawat di rumah sakit,
suster-suster yang merawatnya sangat baik
Pola mengatasi masalah : dengan tenang
5. Data Sosio-Spiritual
a) Hubungan sosial : Baik
b) Gaya hidup : Sederhana
c) Arti Sakit : Menggangu aktivitas sehari-hari
6. Persepsi keluarga terhadap penyakit pasien : keluarga mengira nyeri dada
biasa.
7. Data Penunjang
a) Laboratorium :
Belum tersedia, karena pasien baru di cek darahnya saat pasien masuk
UGD hari ini juga.
b) Terapi :
Terapi oral :
Cedocard 3 x 40 mg
Ascardia 1 x 80 mg
Captopril 2 x 25 mg
Simvastatin 1 x 20 mg
Lasix 3 x 40 mg
c) Diet jantung III ( 1700 kal ), RG
d) Cairan Infus : Ringer Laktat 20 tts/menit
TERAPI
1. Nama Obat : Cedocard
A. Golongan : Antiangina
B. Dosis : 3 x 40 mg
C. Indikasi : Angina pectoris, payah jantung, dispnea.
D. Kontraindikasi : Hipotensi, syok kardiogenik.
2. Nama Obat : Lasix
A.Golongan : Diuretik
B.Dosis : 3 x 40 mg
C.Indikasi : Edema, liver asites, hipertensi ringan sampai sedang
D.Kontraindikasi : Gagal ginjal akut, hepatik koma, hipokalemia.
3. Nama Obat : Ascardia
A.Golongan : Antikoagulan, Anti platelet dan trombolitik
B.Dosis : 1 x 80 mg
C.Indikasi : Mengurangi resiko kematian dan atau serangan ulang pada
penderita dengan riwayat serangan jantung (infark miokardia) dan
nyeri dada (angina pectoris tidak stabil)
4. Nama Obat : Captopril
A.Golongan : ACE Inhibitor
B.Dosis : 2 x 25 mg
C.Indikasi : Hipertensi ringan s/d sedang
5. Nama Obat : Simvastatin
A. Golongan : Penurun kolestrol
B. Dosis : 1 x 20 mg
C. Indikasi : Mengurangi kadar kolestrol total dan LDL. Sebagai anti
hiperkolesterol primer maupun sekunder.
PENGELOMPOKAN DATA
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
Pasien mengatakan nyeri
dada seperti di tusuk-tusuk
Pasien mengeluh nyerinya
kambuh jika sedang
beraktifitas
Pasien mengatakan karena
nyerinya jadi sulit melakukan
aktifitas
Pasien mengeluh sesak
Pasien mengeluh lemah
Pasien tampak bedrest
Pasien tampak lemah dan lesu
Tekanan darah: 160/90 mmHg
Nadi : 84x/menit ,
Suhu : 37,50 C
Pernafasan : 24x/menit
Hasil EKG: ST Elevasi
Terpasang oksigen menggunakan
binasal canul 3 liter
Terpasang infus Ringer Laktat 20 tetes/menit
Mendapatkan terapi obat :
Cedocard
Lasix
Ascardia
Captopril
Simvastatin
ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1.Nyeri dada b.d kurangnya suplai darah
ke miokardium, perubahan metabolism,
peningkatan asam laktat.
DS :
Pasien mengatakan nyeri dada
seperti di tusuk-tusuk
Pasien mengeluh nyerinya kambuh
jika sedang beraktifitas
Pasien mengatakan karena
nyerinya jadi sulit melakukan
aktifitas
DO :
Hasil EKG: ST Elevasi
curah jantung↓
↓
Hipertrofi ventrikel↓
Pemendekan miokard↓
Pengisian LV↓↓
Aliran tidak adekuat ke jantung dan otak
↓Penurunan suplai o2 ke
miokardium↓
Peningkatan hipoksia jaringan miokardium
↓Perubahan metabolisme
miokardium↓
Nyeri Dada
Hasil Tanda-Tanda Vital :
Tekanan darah: 160/90 mmHg
Nadi : 84x/menit ,
Suhu : 37,50 C
Pernafasan : 24x/menit
2. Aktual/risiko tinggi gangguan
pertukaran gas yang berhubungan dengan
perembesan cairan,kongesti paru akibat
sekunder
DS :
Pasien mengeluh sesak
DO:
Pasien menggunakan oksigen
melalui binasal canul (O2 3 liter)
Hasil Tanda-Tanda Vital :
Tekanan darah: 160/90 mmHg
Nadi : 84x/menit ,
Suhu : 37,50 C
Pernafasan : 24x/menit
3. Intoleransi aktivitas b.d
ketidakseimbangan antara suplai oksigen
ke jaringan dengan kebutuhan dengan
akibat sekunder dari penurunan curah
jantung
DS:
Nyeri dada
Gagal Jantung↓
Kongesti pulmonalis >>i↓
Tekanan hidrostatik >> tekanan osmotik
↓Pembesaran cairan ke alveoli
↓Kerusakan pertukaran gas
Curah jantung ↓↓
Pengisian LV ↓↓
Kelemahan fisik↓
Gangguan pemenuhan aktivitas sehari-hari
Sesak Napas
Gangguan
pemenuhan
aktivitas sehari-
hari
Pasien mengatakan bahwa ia masih
lemah untuk bergerak
DO:
Mobilisasi pasien masih bedrest
Pasien tampak berbaring saja
Hasil Tanda-Tanda Vital :
Tekanan darah: 160/90 mmHg
Nadi : 84x/menit ,
Suhu : 37,50 C
Pernafasan : 24x/menit
Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas masalah
1. Nyeri dada b.d kurangnya suplai darah ke miokardium, perubahan metabolism,
peningkatan asam laktat.
2. Aktual/risiko tinggi gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan perembesan
cairan,kongesti paru akibat sekunder
3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai oksigen ke jaringan dengan
kebutuhan dengan akibat sekunder dari penurunan curah jantung
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri dada
b.d kurangnya
suplai darah ke
miokardium,
perubahan
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
3x24 jam diharapkan
nyeri dada berkurang
1. Catat karakteristik
nyeri, lokasi, intensitas,
lama dan penyebarannya.
2.Anjurkan kepada
Variasi penampilan dan perilaku
pasien karena nyeri terjadi
sebagai temuan pengkajian.
Nyeri berat dapat menyebabkan
metabolism,
peningkatan
asam laktat.
berangsur hingga
hilang, dengan
Kriteria hasil :
Secara
subjektif
pasien
menyatakan
penurunan
nyeri dada.
Secara
objektif,
didapatkan
TTV dalam
batas normal,
wajah rileks,
tidak terjadi
penurunan
perfusi
perifer, urin
urin> 600
ml/hari
pasien untuk melaporkan
nyeri dengan segera.
3.Lakukan manajemen
nyeri keperawatan . atur
posisi fisiologis,
istirahatkan pasien,.
Manajemen lingkungan :
lingkungan tenang dan
batasi pengunjung .
4.Ajarkan teknik
relaksasi pernapasan
dalam .
5.Ajarkan teknik
distraksi pada saat nyeri .
6.Lakukan manajemen
sentuhan
7.Kolaborasi pemberian
terapi farmakologis
antiangina.
syok kardiogenik yang
berdampak pada kematian
mendadak.
Posisi fisiologis akan
meningkatkan asupan O2 ke
jaringan yang mengalami
iskemia. Lingkungan tenang
akan menurunkan stimulus nyeri
eksternal.
Meningkatkan asupan oksigen
sehingga akan menurunkan nyeri
sekunder dan iskemia jaringan
otak
Distraksi dapat menurunkan
stimulus internal.
Manajemen sentuhan pada saat
nyeri berupa sentuhan dukungan
psikologis dapat membantu
menurunkan nyeri.
Bertujuan untuk meningkatkan
aliran darah.
2.
Aktual/risiko
tinggi
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
1.Berikan tambahan
oksigen 6 liter/menit.
Untuk meningkatkan konsentrasi
oksigen dalam pertukaran gas
gangguan
pertukaran gas
yang
berhubungan
dengan
perembesan
cairan,kongesti
paru akibat
sekunder
3x24 jam diharapkan
penurunan respon
sesak napas
berangsur sampai
tidak ada keluhan
sesak, dengan
Kriteria hasil :
Secara
subjektif
klien
menyatakan
penurunan
sesak napas,
Secara
objektif
didapatkan
tanda vital
dalam batas
normal (RR
16-20)
2.Pantau Ph,BE,HCO3
dengan analisa gas darah.
3.Koreksi keseimbangan
asam basa.
4.Kolaborasi :
RL 500cc/24jam
Digoxin
Furosemid
Untuk mengetahui tingkat
oksigenisasi pada jaringan
sebagai dampak adekuat
tidaknya proses pertukaran gas.
Mencegah asidosis yang dapat
memperberat fungsi pernapasan.
Meningkatkan kontraktilitas otot
jantung sehingga dapat
mengurangi timbulnya edema
sehingga mencegah gangguan
pertukaran gas.
3. Intoleransi
aktivitas b.d
ketidakseimbangan
antara suplai
oksigen ke
jaringan dengan
kebutuhan dengan
akibat sekunder
dari penurunan
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
3x24 jam
diharapkan terdapat
respon perbaikan
dengan
meningkatnya
kemampuan
1.Tingkatkan istirahat,
batasi aktivitas dan
berikan aktivitas
senggang yang tidak
berat.
2.Jelaskan pola
peningkatan bertahap
dari tingkat aktivitas.
Menurunkan kerja miokard
Aktivitas yang maju dapat
memberikan kontrol jantung,
meningkatkan regangan dan
curah jantung
beraktivitas klien,
dengan
Kriteria hasil :
Pasien
menunjukan
kemampuan
beraktivitas
tanpa gejala-
gejala yang
berat
Klien tidak
mengalami
sesak napas
akibat
sekunder
dari
beraktivitas.
Contoh : bangun dari
kursi bila tidak ada
nyeri, ambulasi, dan
istirahat selama 1 jam
setelah makan.
3.Pertahankan rentang
gerak pasif selama sakit
kritis
mencegah aktivitas berlebihan.
Meningkatkan kontraksi otot
Untuk mendapatkan cukup
waktu resolusi bagi tubuh dan
tidak terlalu memaksa kerja
jantung.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal dan Jam No.DK Implementasi Nama dan Tanda
Tangan
09-05-2012
10.30 Mengobservasi tanda-tanda vital:
Tekanan Darah: 160/90
mmHg,lengan kanan
Nadi: 84 x/menit,teraba
penuh , teratur,di radialis
Suhu: 37,5 oC/axila
Pernapasan: 24x/menit, tidak
Ester
10.40
10.50
11.00
11.20
12.00
12.20
12.25
teratur
Memberikan oksigen melalui binasal
canul (O2 3 liter)
Memberi posisi semi fowler
Melakukan perekaman EKG
Hasil: ST Elevasi
Membantu memberikan obat peroral:
-Cedocard 3 x 40 mg
-Ascardia 1 x 80 mg
-Captopril 2 x 25 mg
-Simvastatin 1 x 20 mg
-Lasix 3 x 40 mg
Melakukan pengkajian dan
pemeriksaan fisik. Keadaan umum
klien tampak sakit sedang, kesadaran
composmentis [Eye/Respon Buka
Mata: 4 (spontan) ,Verbal: 5
(Orientasi baik), Motorik:6
(mengikuti perintah)=15]
Memberikan lingkungan yang cukup
nyaman untuk pasien
Memberikan penjelasan tentang
batasan – batasan beraktivitas
Ester
Ester
Ester
Ester
Ester
Ester
Ester
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal dan Jam No. DK Evaluasi Nama dan
Tanda tangan
09.05 I
II
III
S: Pasien mengeluh nyeri dada
O: Hasil EKG: ST Elevasi
A: masalah belum teratasi
P: DK I dilanjutkan
S: Pasien mengeluh sesak napas
O: Pasien menggunakan oksin
melalui binasal canul (O2 3 liter)
A: masalah belum teratasi
P: DK II dilanjutkan
S: Pasien mengeluh lemas
O: Pasien tampak bedrest
A: masalah belum teratasi
Ester
Ester
Ester
P: DK III dilanjutkan.