kasus serial ruptur lien akibat trauma abdomen: …

18 Januari 2013: 18 - 28

Mochamad Aleq Sander JURNAL KEPERAWATAN, ISSN 2086-3071

KASUS SERIAL RUPTUR LIEN AKIBAT TRAUMA ABDOMEN:BAGAIMANA PENDEKATAN DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAANNYA

Serial cases rupture of spleen due to abdominal trauma: How to diagnose and thetreatment?

Mochamad Aleq Sander

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah MalangJalan Bendungan Sutami 188A Malang 65145

e-mail: [email protected]

ABSTRAK

Salah satu organ kita yang paling sering mengalami cedera pada suatu trauma tumpul pada daerahperut atau toraks kiri bagian bawah adalah lien. Penyebab utamanya adalah cedera langsung atau tidaklangsung yang menyebabkan laserasi kapsul lien dan avulsi pedikel lien sebagian atau menyeluruh. Padatrauma lien yang perlu diperhatikan adalah adanya tanda-tanda perdarahan yang memperlihatkan keadaanhipotensi, syok hipovolemik, dan nyeri abdomen pada kuadran atas kiri dan nyeri pada bahu kiri karenairitasi diafragma. Perdarahan lambat yang terjadi kemudian pada trauma tumpul lien dapat terjadi dalamjangka waktu beberapa hari sampai beberapa minggu setelah trauma. Untuk menentukan diagnosis traumatumpul maka diperlukan anamnesis adanya riwayat trauma abdomen bagian kiri bawah, pemeriksaan fisik,dan pemeriksaan penunjang, yang menunjukkan tanda-tanda trauma tumpul dengan ruptur lien. Kamimelaporkan dua buah kasus ruptur lien akibat trauma tumpul abdomen. Keduanya adalah korban kecelakaanlalu lintas dan masih tergolong usia muda atau produktif. Pada kedua pasien dilakukan tindakan operasiberupa laparotomi eksplorasi dan splenectomy karena didapatkan tanda-tanda syok hipovolemik dan nyerihebat di daerah abdomen.

Kata kunci: trauma tumpul abdomen, laserasi kapsul lien, avulsi pedikel lien, syok hipovolemik, iritasidiafragma, splenectomy.

ABSTRACT

One of our organs most frequently injured in blunt trauma to the abdomen or thorax bottom left is alien. The main cause is the direct or indirect injury that causes a laceration splenic capsule and pedicleavulsion or partial lien. In trauma lien to note is the presence of signs of bleeding that showed hypotensive,hypovolemic shock and abdominal pain in the left upper quadrant and left shoulder pain due to irritationof the diaphragm. Slow bleeding that occurs later in blunt splenic trauma can occur within a few days toa few weeks after the trauma. To determine the required diagnosis of blunt trauma history a history ofabdominal trauma bottom left, a physical examination, and investigation, which showed signs of blunttrauma with splenic rupture. We reported two cases of splenic rupture due to blunt abdominal trauma.Both are victims of a traffic accident and is still relatively young age or productive. In two patientsunderwent surgery in the form of exploratory laparotomy and splenectomy as found signs of hypovolemicshock and severe pain in the abdominal area.

Keywords: abdominal blunt trauma, lacerations of the spleen capsule, splenic pedicle avulsion,hypovolemic shock, irritation of the diaphragm, splenectomy

LATAR BELAKANG

Ruptur pada trauma tumpul abdomenadalah terjadinya robekan atau pecahnya lienyang merupakan organ lunak yang dapatbergerak, yang terjadi karena trauma tumpul,

secara langsung atau tidak langsung. Rupturlien merupakan kondisi rusaknya lien akibatsuatu dampak penting kepada lien daribeberapa sumber. Penyebab utamanya adalahcedera langsung atau tidak langsung yang

19Kasus Serial Ruptur Lien Akibat Trauma Abdomen: Bagaimana Pendekatan Diagnosis dan Penatalaksanaannya

Volume 4, Nomor 1 Versi online / URL:

http://ejournal.umm.ac.id/index.php/keperawatan/article/view/2377

menyebabkan laserasi kapsul linealis danavulsi pedikel lien sebagian atau menyeluruh(Lee et al, 2007; Stuhlfaut et al, 2007).

Pada trauma lien yang perludiperhatikan adalah adanya tanda-tandaperdarahan yang memperlihatkan keadaanhipotensi, syok hipovolemik, dan nyeriabdomen pada kuadran atas kiri dan nyeripada bahu kiri karena iritasi diafragma.Perdarahan lambat yang terjadi kemudianpada trauma tumpul lien dapat terjadi dalamjangka waktu beberapa hari sampai beberapaminggu setelah trauma. Pada separuh kasus,masa laten ini kurang dari 7 hari. Hal ini terjadikarena adanya tamponade sementara padalaserasi yang kecil atau adanya hematomsubkapsuler yang membesar secara lambatdan kemudian pecah. Untuk menentukandiagnosis trauma tumpul maka diperlukananamnesis adanya riwayat trauma abdomenbagian kiri bawah, pemeriksaan fisik, danpemeriksaan penunjang, yang menunjukkantanda-tanda trauma tumpul dengan ruptur lien(Lee et al, 2007; Moore et al. 2008).

Di rumah sakit yang besar dengantenaga dan fasilitas yang baik dianjurkanuntuk memberikan pertolongan konservatif,bila dengan perawatan konservatif ini denganobservasi yang ketat keadaan penderitamemburuk maka segera dilakukan operatif.Dengan majunya teknik bedah, makapandangan bahwa setiap ruptur lien harusdibuang telah diubah. Pandangan sekarangbahwa sedapat mungkin lien harusdipertahankan, kecuali bila hal tersebut tidakmungkin dilakukan.

METODE

Dengan majunya teknik bedah, makapandangan bahwa setiap ruptur lien harusdibuang telah diubah pandangan sekarangbahwa sedapat mungkin lien harusdipertahankan, kecuali bila hal tersebut tidakmungkin dilakukan. Splenektomi total bukanlagi merupakan pengobatan yang paling tepatdengan alasan:

• Kecenderungan terjadinyaoverwhelming post splenectomyinfection sindrome (OPSI) padapenderita post splenektomi baik padapenderita bayi maupun penderita orangdewasa.

• Fungsi lien yang melindungi tubuhterhadap infeksi bakteri, terutamaorganisme-organisme yaitupneumococcus dan meningacoccusyang mempunyai kapsul dan dianggapsebagai benda asing.

• Adanya kemungkinan perdarahan padalien dapat berhenti spontan.

• Lien yang robek dapat disembuhkandengan penjahitan.

Dengan demikian maka terapi padaruptur lien adalah:

Non operatif atau konservatif

Hal umum yang per lu mendapatpertolongan segera pada pasien trauma yaitu:• Evaluasi terhadap saluran pernafasan

dan tulang vertebra.Dengan memperhatikan adanyasumbatan pada saluran pernafasankebawah dan mencakup larynx, sertabenda asing yang harus dikeluarkan danadanya kemungkinan fraktura vertebracervicalis, sehingga dilakukanhiperekstensi kepala dan leher pasienuntuk mempertahankan saluranpernafasan atau untuk memasukkanpipa endotracheal atau cara sederhanadengan satu metode dengan mengangkatdagu. Bila tindakan ini gagal untukmenghilangkan obstruksi, maka pipaendotracheal dipasang melalui hidunguntuk mencegah hiperekstensi leherpada fraktur vertebrae cervicalis. Bilaintubasi trachea nasal tidak berhasil,maka diindikasikan krikotiroidotomibedah dengan membuat insisi kulitvertikal atau transversa yang meluasmelalui ligamentum cricothyroidea yang

20 Januari 2013: 18 - 28


diikuti pemasangan pipa trakeostomikecil.

• Pertukaran udara : Perhatian selanjutnyapada tercukupinya pertukaran udara,pemberian oksigenasi yang adekuat.

• Sirkulasi : Nadi dipalpasi dan dinilaikecepatan dan irama. Dilakukanpemeriksaan terhadap tensi ataupengukuran untuk mengetahui adanyatanda-tanda syok yang perlu segeradilakukan tranfusi darah dan terapicairan yang seimbang diberikan secaracepat untuk mengatasi syokhipovolemik.

• Pemasangan pipa lambung (NGT) untukmencegah muntah dan aspirasi danpemasangan kateter untukmengosongkan kandung kencing danmenilai jumlah urin yang keluar.

Operatif

Splenektomi total

Splenoktomi total dilakukan jika terdapatkerusakan parenkim lien yang luas, avulsi lien,kerusakan pembuluh darah hilum, dankegagalan splenorrhapi. Tindakan splenektomitotal tidak perlu diragukan, meskipun adakemungkinan terjadinya OPSI. Insiden untukterjadi OPSI lebih berarti bila dibandingkandengan bahaya maut karena perdarahan yanghebat. Lebih dari 50% dari semua ruptur lienmemerlukan splenektomi total untukmengurangi OPSI dikemudian hari adapendapat-pendapat yang menganjurkan:• Autotranplantasi/reimplantasi jaringan

lien, yaitu jaringan lien yang telah robekdi implantasikan kedalam otot-otot padadinding perut atau di pinggang dibelakang peritoneum. Caranya ialah:jaringan lien tadi dimasukkan kedalaminjeksi spuit dan melalui injeksi spuit tadijaringan lien dimasukkan kedalam otot-otot dinding perut.

• Polyvaleat pneumococcal vaccineatau pneumovaks dapat dipakai untukmencegah terjadinya OPSI.

• Prophylaksis dengan antibiotika.Pemberian antibiotika (denicilline,erythomycin, dan tr imethroprim-sulfomethoxazole) setiap bulandianjurkan, terutama kali ada infeksiyang menyebabkan demam diatas38,5°C.

• Anjuran praktis adalah agar setiappenderita post splenektomi dianjurkansupaya segera memeriksakan ke doktersetiap kali menderita panas. Penderitatersebut supaya langsung diberipengobatan antibiotika dan dievaluasilebih lanjut, untuk mendapat perawatanmedis yang sempurna.

Splenektomi partial

Bila keadaan dan ruptur lien tidak totalsedapat mungkin lien dipertahankan, makadikerjakan splenektomi partial dianggap lebihmenguntungkan daripada splenektomi total.Caranya ialah eksisi satu segmen dilakukanjika ruptur lien tidak mengenai hilus danbagian yang tidak cedera masih vital.

Splenorrhapi

Splenorrhapi adalah operasi yangbertujuan mempertahankan lien yangfungsional dengan teknik bedah. Tindak bedahini terdiri dari membuang jaringan non vital,mengikat pembuluh darah yang terbuka danmenjahit kapsul lien yang terluka. Luka dijahitdengan jahitan berat asam poliglikolat ataupolidioksanon atau chromic catgut (0-0, 2-0,3-0) dengan jahitan simple matras atau jahitanfigure of eight.

Jika penjahitan laserasi kurang memadai,dapat ditambahkan dengan pembungkusankantong khusus dengan atau tanpa penjahitanomentum.

HASIL DAN PEMBAHASAN

Laporan Kasus




Kasus Pertama

Seorang @& 16 tahun dibawa ke UGDRS UMM dengan keluhan nyeri hebat diseluruh perutnya setelah menabrak sebuahtruk yang diparkir di tepi jalan. Kejadiantersebut ±45 menit sebelum masuk rumahsakit. Dari hasil anamnesis diketahui bahwasaat korban mengendarai sepeda motor,kecepatan tinggi, dan memakai helm sambilmenerima telepon, pasien tidak sadar kalauada sebuah truk yang terparkir ditepi jalandan korban menabrak bagian belakang trukhingga terjatuh. Saat kejadian korbanmengaku tetap sadar namun perutnya terasasakit akibat membentur stang kemudi sepedamotornya. Korban juga merasakan nyerimenjalar sampai di bahu sebelah kirinyadisertai rasa mual tetapi tidak muntah. Korbanmengaku badan terasa lemas dan mataberkunang-kunang.

Pada pemeriksaan fisik trauma(primary survey) didapatkan airway (A):clear; breathing (B): bentuk dan geraksimetris, vesicular breath sound simetriskanan dan kiri, ronchi dan wheezing negatif;circulation (C): nadi 120x/menit, tensi 85/50mmHg, cappilary refill t ime 4 detik;disability: GCS 15, pupil bulat isokor, reflekcahaya positif. Pada secondary survey(pemeriksaan head to toe) tampakkonjungtiva anemis. Regio abdomen hanyadidapatkan vulnus ekskoriatum (luka lecet)di kuadran kiri atas (gambar 1). Bising ususmasih ada tapi terdengar lemah. Didapatkannyeri tekan diseluruh perut dengan punctummaximum di perut kuadran kiri a tas.Pemeriksaan pekak pindah (shif tingdulness) tidak dilakukan karena pasienmengeluh nyeri saat perubahan posisi. Padapemeriksaan bagian tubuh lainnya tidakdidapatkan kelainan yang berarti selainvulnus ekskoriatum di tangan dan kaki.

Hasil laboratorium didapatkan Hb8,5g%, leukosit 26.500/mm3, Ureum 29mg%,Kreatinin 1,00mg%. SGOT 24U/l, dan SGPT30U/l. Untuk gula darah dan profilpembekuan darah dalam batas normal.

Gambar 1. Tampak vulnus ekskoriatum diabdomen kuadran kiri atas(panah putih). Perut pasienbelum nampak cembung. A.tampak atas, B. tampaksamping.

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, danlaboratorium pasien tersebut diatasdidiagnosis dengan “syok hemorrhagik kelasIII ec suspek ruptur organ solid ec traumatumpul abdomen”. Pemeriksaan penunjanglanjutan yang dilakukan adalah pemeriksaanFAST (Focused Abdomen withSonography for Trauma) guna mengetahuiada tidaknya cairan bebas intraabdomen.Hasilnya adalah ditemukan fluid collectiondi morison pouch, splenorenal, danretrovesica. Tindakan emergency padapasien tersebut di UGD adalah resusitasicairan RL sebanyak 2000cc, pemasangankateter untuk monitoring diuresis dan NGTuntuk dekompresi abdomen. Pemberianantibiotika profilaksis dan H2 blocker untukmencegah stress ulcer. Dilakukan persiapantransfusi darah dengan Pack Red Cell(PRC).

22 Januari 2013: 18 - 28


D

E

Setelah cairan RL masuk sebanyak2000cc dilakukan pengukuran vital signnamun tensi menjadi 80/50mmHg dan nadi120x/menit. Diputuskan untuk dilakukanpembedahan exploratory laparotomy cito.Setelah dilakukan informed consent kepadapenderita dan keluarga, akhirnya operasidilakukan dalam general anesthesia. Saatoperasi ditemukan darah di intra abdomen±1300cc bercampur dengan usus dan organabdomen lainnya. Segera dilakukan evakuasiblood clot dan suction serta packing di 4kuadran abdomen untuk melokalisirperdarahan dan mencari sumber perdarahan.Akhirnya ditemukan bahwa sumberperdarahan berasal dari ruptur lien. Dicobadilakukan Splenorraphy dan tidak berhasil,akhirnya diputuskan dilakukan splenectomytotal dengan memotong pedikel lien terlebihdahulu untuk menghentikan perdarahandilanjutkan dengan memotong ligamentumg a s t r o l i e n a l i s , s p l e n o c o l i c a ,splenophrenica, dan splenorenalis.Akhirnya luka operasi ditutup denganmeninggalkan 2 buah vacuum drain dan 1buah penrose drain di dinding abdomen(gambar 2).A

A

B

C

Gambar 2. Temuan saat operasi: A. Darahintraabdomen ±1300cc; B.Sumber perdarahan adalah rupturlien (panah putih); C. DilakukanSplenorraphy (panah putih); D.Pasca Splenectomy denganmemotong ke-4 ligamenpenggantung lien (panah putih); E.Penutupan dinding abdomendengan meninggalkan 2 buahvacuum drain (panah putih) dan1 buah penrose drain (panahhitam).




Setelah penutupan dinding abdomenselesai, maka dilakukan pengecekan padaorgan lien dan didapatkan robekan pada faciesdiafragmatica berbentuk stellate dan tembus(through end through) sampai ke faciesvisceralis (gambar 3).

]

IGD pasien mengeluh nyeri hebat di seluruhperutnya hingga berteriak kesakitan. Darihasil heteroanamnesis diketahui bahwa pasienadalah korban kecelakaan tunggal sepedamotor di jalan raya Sengkaling Malang. Saatditemukan korban mengerang kesakitansambil memegang perutnya. Hasilautoanamnesis didapatkan keterangan bahwasaat pasien mengendarai sepeda motor,kecepatan tinggi, dan memakai helm, tiba-tibaada seorang anak menyeberang jalan rayasehingga pasien kehilangan kendali danmenabrak trotoar. Pasien terjatuh denganperut membentur pinggiran trotoar. Saatkejadian korban mengaku tetap sadar namunperutnya terasa sakit sekali. Korban jugamerasakan nyeri menjalar sampai ke bahukirinya disertai rasa mual tetapi tidak muntah.Korban mengaku badan terasa lemas danmata berkunang-kunang.

Pada pemeriksaan fisik trauma(primary survey) didapatkan airway (A):clear; breathing (B): bentuk dan geraksimetris, vesicular breath sound simetriskanan dan kiri, ronchi dan wheezing negatif;circulation (C): nadi 130x/menit, tensi 70/50mmHg, cappilary refill t ime 5 detik;disability: GCS 15, pupil bulat isokor, reflekcahaya positif. Pada secondary survey(pemeriksaan head to toe) tampakkonjungtiva anemis. Regio abdomen hanyadidapatkan vulnus ekskoriatum (luka lecet)di epigastrium. Bising usus masih ada tapiterdengar lemah. Didapatkan nyeri tekandiseluruh perut dengan punctum maximumdi perut kuadran kiri atas. Pemeriksaan pekakpindah (shifting dulness) tidak dilakukankarena pasien mengeluh nyeri saat perubahanposisi. Pada pemeriksaan bagian tubuhlainnya tidak didapatkan kelainan yang berarti.

Hasil laboratorium didapatkan Hb 7g%,leukosit 31.500/mm3, Ureum 35mg%,Kreatinin 1,02mg%. SGOT 20U/l, dan SGPT35U/l. Untuk gula darah dan profilpembekuan darah dalam batas normal.

Pemeriksaan penunjang yang dilakukanadalah FAST (Focused Abdomen with

Gambar 3. Organ Lien: A. faciesdiafragmatica: tampak rupturbentuk stellate (panah putih).B. facies visceralis: tampakruptur (panah putih) dan sisaligamen penggantung lien(panah hitam).

Hari ke-4 operasi vacuum drain sudahdilepas dan hari ke-5 operasi penrose drainsudah dilepas. Pasien mobilisasi hari ke-5sampai 6 dan pasien sudah bisa pulang denganmembawa obat antibiotika dan analgetika.Benang jahitan baru dilepas setelah 21 haripasca operasi saat kontrol di poli bedah.

Kasus Kedua

Seorang B& 21 tahun dibawa ambulansPuskesmas DAU ke IGD RS UniversitasMuhammadiyah Malang akibat kecelakaanlalu lintas ± 30 menit yang lalu. Saat tiba di

24 Januari 2013: 18 - 28


Sonography for Trauma) guna mengetahuiada tidaknya cairan bebas intraabdomen.Ditemukan fluid collection (FC) dihepatorenal (morison pouch), splenorenal,dan retrovesica (gambar 4). Dari hasilanamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium,dan pemeriksaan penunjang pasien tersebutdiatas kami diagnosis dengan “syokhemorrhagik kelas III ec suspek ruptur organsolid ec suspek ruptur lien ec trauma tumpulabdomen”. Selama di IGD RS UMMdilakukan resusitasi cairan RL sebanyak2000cc, pemasangan kateter untuk monitoringdiuresis sekaligus dekompresi abdomenbagian atas dan pemasangan NGT untukdekompresi abdomen bagian bawah.Pemberian antibiotika profilaksis dan H2

blocker untuk mencegah stress ulcer.Dilakukan persiapan transfusi darah denganPack Red Cell (PRC).

Gambar 4. USG FAST: A. Tampak koleksicairan (FC) berupa bayangananechoik/hitam di hepatorenal(panah putih). B. Koleksi cairandi splenorenal (panah putih). C.Koleksi cairan di retrovesica(panah putih).

Setelah cairan RL masuk sebanyak2000cc dilakukan pengukuran vital signnamun tensi tetap 70/50mmHg dan nadisusah diraba. Diputuskan untuk dilakukanpembedahan exploratory laparotomy cito.Setelah dilakukan informed consent kepadapenderita dan keluarga, akhirnya operasidilakukan dalam general anesthesia. Saatoperasi ditemukan darah di intra abdomen±1800cc bercampur dengan usus dan organabdomen lainnya. Evakuasi blood clot dansuction darah dilakukan serta packing di 4kuadran abdomen untuk melokalisirperdarahan dan mencari sumber perdarahan.Akhirnya ditemukan bahwa sumberperdarahan berasal dari ruptur lien. Karenaterlihat ruptur lien tampak tidak beraturan dantidak mungkin dipertahankan, maka diputuskandilakukan splenectomy total denganmemotong pedikel lien terlebih dahulu untukmenghentikan perdarahan dilanjutkan denganmemotong ke-4 ligamentum penggantung lienyaitu: ligamentum gastrolienalis,splenocolica, splenophrenica, dansplenorenalis. Akhirnya luka operasi ditutupdengan meninggalkan 2 buah vacuum drainyang diletakkan di subdiafragma kiri dan pelvisserta 1 buah penrose drain di dindingabdomen (gambar 5).




Gambar 5. Temuan saat operasi: A. Darahintraabdomen ±1800cc; B.Blood clot dievakuasi (panahputih); C. Sumber perdarahanadalah ruptur lien (panah putih);D. Dilakukan splenectomydengan mengangkat lien kepermukaan abdomen (panahputih); E. Ligamen penggantunglien yang telah dipotong (panahputih); F. Penutupan dindingabdomen dengan meninggalkan2 buah vacuum drain (panahputih) dan 1 buah penrose drain(panah hitam).

Setelah penutupan dinding abdomenselesai, maka dilakukan pengecekan padaorgan lien dan didapatkan robekan pada faciesvisceralis yang tidak beraturan dengansebagian tembus (through end through)sampai ke facies diafragmatica (gambar 6).

26 Januari 2013: 18 - 28


Hari ke-3 operasi vacuum drain sudahdilepas dan hari ke-4 operasi penrose drainsudah dilepas dan pasien langsung mobilisasisampai hari ke-5. Hari ke-6 pasien sudah bisapulang dengan membawa obat antibiotika dananalgetika pada. Benang jahitan baru dilepassetelah 21 hari pasca operasi saat kontrol dipoli bedah.

Gambar 6. Organ Lien: A. tampak ruptur(panah putih). B. Sebagian darahdan bekuan darah yang dievakuasidari intraabdomen.

Pembahasan

Kedua kasus diatas adalah kecelakaanlalu lintas tunggal akibat ketidak hati-hatianpengendara sepeda motor di jalan raya danditemukan pola trauma yang sama yaituterjadi benturan pada perut bagian atas yangberakibat ruptur lien.

Kedua kasus diatas menjadi menarikkarena pasien saat datang ke IGD rumah sakitada beberapa tanda dan gejala sertapemeriksaan penunjang sama yangmengindikasikan bahwa telah ter jadiperdarahan intraabdomen akibat ruptur organsolid terutama lien yaitu: 1) anemis baik padakonjungtiva maupun pada acral; 2)cappilary refill time > 2 detik; 3) nyeriseluruh perut baik dengan palpasi ataupuntidak; 4) nyeri yang menjalar dari perut kebahu kiri (Kehr’s sign); 5) Hemoglobindibawah normal; 6) Leukosit diatas normal;7) USG FAST adanya koleksi cairan di

hepatorenal (morison pouch), splenorenal,dan retrovesica.

Anemis dan cappilary refill time yangmemanjang menunjukkan bahwa pasienkehilangan darah yang cukup banyaksehingga waktu pengisian pembuluh darahkapiler di perifer menjadi lambat. Dalamkondisi kekurangan darah maka suplai darahakan dialirkan ke organ-organ penting sepertijantung, paru, otak, dan ginjal. Hal inimenyebabkan blood flow ke organ di perifermenjadi sangat berkurang sehingga bisa kitalihat adanya anemis dan cappilary refill timeyang memanjang.

Nyeri seluruh perut baik dengan palpasiataupun tidak, hal ini disebabkan adanyaakumulasi darah di intrabdomen yangmenimbulkan iritasi pada peritoneum(pembungkus abdomen). Hal ini berakibattimbulnya nyeri pada setiap pergerakandinding abdomen dan dikenal dengan istilahperitonismus.

Kehr’s sign adalah tanda patognomonisuntuk suatu ruptur lien dimana darah akanmengiritasi diafragma kiri sehingga terjadinyeri di bahu kiri akibat dermatome saraf disekitar diafragma adalah sama dengandaerah di bahu kiri.

Hemoglobin yang rendah berhubungandengan adanya blood lost yang meningkatpada ruptur lien, sedangkan leukosit yangtinggi menandakan adanya proses inflamasiakibat ruptur lien sehingga tubuhmengeluarkan sel-sel radang akut (sel PMN)untuk counter attack terhadap inflamasiyang telah terjadi.

Pemeriksaan USG FAST telah diterimasecara luas sebagai alat untuk evaluasi traumaabdomen. Alatnya yang portabel sehinggadapat dilakukan di area resusitasi atauemergensi tanpa menunda tindakan resusitasi,kecepatannya, sifatnya yang non-invasif, dandapat dilakukan berulang kali menyebabkanFAST merupakan studi diagnostik yang ideal.Namun tetap didapatkan beberapakekurangan, terutama karenaketergantungannya terhadap jumlah koleksi




cairan bebas intraperitoneal untukmendapatkan hasil pemeriksaan yang positif.Adanya koleksi cairan di ke-3 area terendahdi abdomen menunjukkan bahwa adaperdarahan akut yang cukup banyak.

Kedua pasien tersebut diatas sangatberuntung bisa segera dibawa ke rumah sakitterdekat sehingga diagnosis segera bisaditegakkan. Hal ini tidak lepas juga dari perantenaga medis (dokter umum dan perawat) diIGD dalam mengenali tanda dan gejala sedinimungkin adanya kemungkinan perdarahaninternal dan segera mengkonsulkan kespesialis bedah.

Resusitasi dan stabilisasi yang cepat dantepat menjadi faktor penentu kedua dalampenyelamatan nyawa pasien. Resusitasidengan cairan RL (ringer lactate) bertahapsampai 2000cc dan penilaian respon pascaresusitasi masih menjadi standar ATLS(advanced trauma life support).

Pada kedua pasien diatas dikatakantidak berespon (no respons) terhadapresusitasi cairan karena tensi tidak naik seiringdengan cairan RL yang dimasukkan. Hal inimenunjukkan bahwa perdarahan (blood lost)sangat hebat sehingga cairan yang masuktidak dapat mengimbangi jumlah darah yanghilang secara akut. Bila kondisi demikianterjadi maka pilihan akhir adalah surgicalresuscitation yaitu dilakukan pembedahanguna menghentikan sumber perdarahansecara langsung.

Splenectomy total dilakukan pada keduapasien tersebut diatas karena ruptur lien yanghebat dan tidak beraturan sehingga ahli bedahkesulitan dalam melakukan repair dengansplenorraphy. Keputusan pengangkatantotal lien ini juga mempertimbangkan bahwaperdarahan masih terus berlangsung dariparenkim lien yang robek dan hal ini sangatberbahaya apabila dibiarkan terlalu lamaakibat ahli bedah berusaha menjahit rupturlien yang luas dan tidak beraturan. Kehilangandarah yang semakin banyak akanmenyebabkan pasien jatuh dalam keadaanhipotermia dan DIC (disseminated

intravascular coagulation) yangmengancam nyawa dan bisa berakibat deathon table (meninggal di atas meja operasi)(Moore et al. 2008).

Memang pasien yang liennya telahdiangkat merupakan pasien dengan risikoinfeksi yang signifikan, karena lien adalahjaringan limfoid terbesar dalam tubuh.Overwhelming Post Splenectomy Infection(OPSI) adalah infeksi berat pascapengangkatan lien yang merupakan suatuproses fulminant serius yang membawatingkat kematian yang tinggi. Tanpa lien,produksi antibodi segera terhadap antigenyang baru ditemui terganggu dan bakteridapat berkembang biak secara cepat. Olehkarena itu, risiko penyakit Pneumoccocusinvasif pada pasien tanpa lien adalah 12-25kali lebih besar dari populasi pada umumnya.Penyakit invasif pada pasien asplenic karenaorganisme yang berkapsul sepertiStreptcoccus pneumoniae (50% -90%),Neisseria meningitides, Hemophilusinfluenzae, dan Streptococcus pyogens(25%) menyebabkan pertumbuhan bakteriyang berlebihan tanpa hambatan. Namunrisiko tersebut bisa diatasi dengan beberapacara yaitu: 1) melakukan implantasi lien yangmasih sehat dengan cara memotong kecil-kecil parenkim lien dan menjahitkan padaomentum (penggantung usus); 2) memberikanvaksin pneumovax 23/pneuimune 23 untukmencegah infeksi Pneumococcus danHemophilus influenzae; 3) pemberianantibiotika broad spectrum pasca operasisampai leukosit normal kembali; 4) pemberianantibiotika (penicilline, erythomycin,trimethroprim-sulfomethoxazole) setiap bulandianjurkan, terutama bila ada infeksi yangmenyebabkan demam diatas 38,5°C; 5)Setiap penderita post splenektomi dianjurkansupaya segera memeriksakan ke dokter setiapkali menderita panas. Penderita tersebutsupaya langsung diberi pengobatan antibiotikadan dievaluasi lebih lanjut, untuk mendapatperawatan medis yang sempurna.

28 Januari 2013: 18 - 28


KESIMPULAN DAN SARAN

Ruptur lien sering disebabkan akibattrauma tumpul pada perut bagian atas denganmanifestasi klinis berupa anemis, peritonismus,dan adanya Kerh’s sign sebagai tandapatognomonis. Diagnosis harus segeraditegakkan saat masuk di IGD denganmengenali tanda dan gejala serta di dukungalat penunjang diagnostik yang memadai.USG portable hendaknya harus selalu adadi setiap IGD, karena alat ini merupakan alatnon-invasif yang dengan cepat dapatmengetahui adanya perdarahanintraabdomen.Tindakan splenectomy totaldilakukan apabila lien tidak mungkindipertahankan akibat robekan parenkim yangberat diser tai perdarahan aktif yanghebat.Risiko OPSI tetap harusdipertimbangkan namun demikian risiko inijangan sampai membuat ahli bedah untukragu-ragu dalam melakukan splenectomytotal, karena risiko kehilangan nyawa akibatperdarahan hebat jauh lebih diperhitungkandibandingkan mempertahankan lien yangrusak berat.Perlu adanya peningkatanpengetahuan dan keterampilan bagi parapetugas medis di setiap IGD baik dokterumum maupun perawat dalam penangananpasien trauma terutama di rumah sakit yangjauh dari rumah sakit rujukan. Kelengkapanalat kesehatan (Alkes) di IGD harus selaludiperiksa terutama USG portable harus selalustandby guna pemeriksaan adanya internalbleeding pada kasus trauma abdomen.Rumah sakit harus bisa secepat mungkindalam mempersiapkan tindakan operasi citodengan membuat SPO (standar proseduroperasional) yang mudah dan bisa dikerjakanoleh semua unit baik IGD, Lab, Radiologi,maupun Instalasi Kamar Operasi (IKO).

DAFTAR PUSTAKA

De Jong W, Sjamsuhidajat. 2005. Buku AjarIlmu Bedah. Ed 2. Penerbit BukuKedokteran EGC.

Lee, BC, Ormsby, EL, McGahan, JP,Melendres, GM, & Richards, JR, 2007,The utility of sonography for the triageof blunt abdominal trauma patients toexploratory laparotomy, AmericanJournal of Roentgenology, Vol. 188,Issue 2.

Mackersie RC. 2001. Abdominal Trauma,dalam: Norton et al. Surgery: BasicScience an Clinical Evidence. NewYork: Spriger-Verlang Inc.; h825-45.

Moore, FA, Davis, JW, Moore, EE, Cocanur,CS,& McIntyre, RC, 2008, Westerntrauma association (WTA) criticaldecisions in trauma: management ofadult blunt splenic trauma, Journal ofTrauma-Injury Infection & CriticalCare, Vol. 65, Issue 5, pp. 1007-1011.

Schroeppel, TTJ & Croce, MA 2007,Diagnosis and management of bluntabdominal solid organ injuries, CurrentOpinion in Critical Care, Vol. 13, Issue4, pp. 399-404.

Stuhlfaut, JW, Anderson, SW, & Soto, JA,2007, Blunt abdominal trauma: currentimaging techniques and CT findings inpatients with solid organ, bowel, andmesenteric injury, Seminars inUltrasound, CT and MRI, Vol. 28,Issue 2, pp. 115-129.

Tood SR. 2004. Critical Concepts inAbdominal Injury. Critical CareClinics; 20(1)

Townsend. 2001. Management of SpesificInjury, dalam: Sabiston Textbook ofSurgery 16th Edition, Philadelphia:W.B. Saunders Co.; h331-43.

kasus serial ruptur lien akibat trauma abdomen: …

Documents