LAPORAN KASUS UJIAN

FRAKTUR TERTUTUP TIBIA FIBULA DEXTRA 1/3 TENGAH COMMINUTED

DISPLACE NON KOMPLIKATA

PEMBIMBING :

dr. Wahyu Rosharjanto, Sp. OT

PENYUSUN :

Melissa Rosari Hartono 030.09.150

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SOESELO SLAWI

PERIODE 15 JULI 2013 – 28 SEPTEMBER 2013

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus Ujian dengan judul :

“ Fraktur tertutup tibia fibula dextra 1/3 tengah comminuted displace

non komplikata.”

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik

Ilmu Bedah RSUD dr. Soeselo periode 15 Juli – 28 September 2013.

Disusun oleh :

Melissa Rosari Hartono 030.09.150

Telah diterima dan disetujui oleh dr. Wahyu Rosharjanto, Sp.OT selaku dokter pembimbing Bedah Orthopedi RSUD dr. Soeselo pada tanggal 24 September 2013.

Slawi, 24 September 2013

Mengetahui,

dr. Wahyu Rosharjanto, Sp.OT

STATUS ILMU PENYAKIT BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SOESELO SLAWI

Nama Mahasiswa : Melissa Rosari Hartono

NIM : 030.09.150

Dokter Peguji : dr. Wahyu Rosharjanto, Sp. OT

I. IDENTITAS

Nama : Tn. Karsa Wibowo

Usia : 40 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Cerai mati

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : Sekolah Dasar

Alamat : Dukun Anggamaya RT.03 RW.05, Kelurahan

Kedungbokor, Kecamatan Larangan

Tanggal Masuk : 12 September 2013

Tiba di IGD pukul : 21.40 WIB

No CM : 326751

II. ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis dan Alloanamnesis keluarga pasien (adik

perempuan pasien) pada tanggal 13 September 2013, pukul 10.20 WIB.

A. Keluhan Utama

Nyeri tungkai bawah kanan.

B. Keluhan Tambahan

Tungkai bawah kanan tidak dapat digerakkan.

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD dr. Soeselo Slawi pukul 21.40 WIB

diantar keluarganya dengan menggunakan mobil box dalam keadaan

sadar setelah kecelakaan lalu lintas ± 3 jam SMRS. Pasien mengeluhkan

tungkai kanan bawahnya nyeri dan tidak dapat digerakkan.

Pasien mengaku saat menaiki sepeda dari arah sebelah kanannya

terdapat motor dengan kecepatan tinggi yang menabrak dirinya. Pasien

langsung terjatuh dari sepeda dengan tungkai kanan membentur aspal,

kemudian pasien jatuh terguling. Pasien tidak merasakan nyeri maupun

mendengar bunyi “krek” pada saat terjatuh. Saat itu pasien tidak pingsan

dan tetap sadarkan diri, namun penglihatannya menjadi berkunang-

kunang sesaat setelah kejadian tersebut. Menurut pasien kepalanya tidak

terbentur. Pasien tidak dapat langsung berdiri lagi setelah kejadian

dikarenakan kaki kanannya sangat nyeri. Pasien kemudian langsung

dibawa ke RSUD dr. Soeselo Slawi oleh keluarganya.

Pasien sadar penuh saat tiba di Rumah Sakit, tidak merasakan

pusing, tidak ada rasa sakit pada leher, tidak ada rasa kesemutan pada

tungkai, penglihatan yang jelas, tidak sesak, tidak merasakan mual, dan

tidak muntah. Pasien mengaku tidak BAK dan BAB di tempat kejadian,

selain itu juga tidak ada cairan maupun darah yang keluar dari telinga dan

hidung pasien sesaat setelah terjadi kecelakaan.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma dan operasi sebelumnya tidak ditemukan. Pasien

belum pernah mengalami hal yang sama sebelumnya. Pasien tidak pernah

menderita darah tinggi, penyakit jantung, kencing manis maupun asma.

Tidak ada riwayat keganasan.

 

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat patah tulang

dengan atau tanpa trauma. Riwayat darah tinggi, penyakit jantung,

kencing manis, asma maupun keganasan dalam keluarga disangkal.

F. Riwayat Pengobatan

Pasien belum mendapatkan pengobatan intensif sebelumnya dan

sedang tidak menjalani pengobatan apapun. Riwayat alergi obat-obatan

juga disangkal oleh pasien.

G. Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku mempunyai kebiasaan merokok sehari setengah

bungkus, namun tidak mengkonsumsi alkohol. Pasien tidak pernah

berolahraga.

H. Latar Belakang Sosial dan Pekerjaan

Pasien mengaku sehari-hari pekerjaannya hanya sebagai tukang

bangunan.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Primary Survey

A : Airway clear paten, bicara (+), gargling (-), snoring (-).

B : RR : 21 x / menit, nafas adekuat.

C : TD : 110 / 80 mmHg, N : 88 x / menit.

D : GCS E4 M6 V5 : 15, Pupil isokor diameter 3 mm, RC (+/+).

E : Pada status lokalis.

Secondary Survey

“Status Lokalis Regio Cruris Dextra”

Look :

Ekskoriasi (+)

Deformitas (+) : angulasi (-), rotasi (+) endorotasi pedis dextra

ke arah medial, pemendekan tungkai kanan (+)

Oedem (+)

Jejas (+)

Tanda radang akut (+)

Tak tampak sianosis pada bagian distal lesi

Cara berjalan pasien tidak dapat dinilai

Raut muka pasien tampak kesakitan

Feel :

Nyeri tekan setempat (+)

Sensibilitas (+)

Suhu rabaan normal

Krepitasi tidak dilakukan

Capillary Refill Test < 2 detik (normal)

Arteri dorsalis pedis teraba (normal)

Pengukuran Panjang Tungkai

Tungkai Kanan Tungkai Kiri

Panjang Klinis 80 cm 81 cm

Panjang Anatomis 82 cm 84 cm

Move

Gerakan aktif dan pasif terhambat. Gerakan abduksi tungkai

kanan terhambat, gerakan adduksi tungkai kanan terhambat, sakit

bila digerakkan, ROM terbatas baik aktif maupun pasif,

keterbatasan pergerakan sendi-sendi distal. Gerakan abnormal

tidak dapat dinilai karena adanya rasa nyeri saat digerakkan.

STATUS GENERALIS

A. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, tenang

B. Tinggi Badan : 166 cm

C. Berat Badan : 63 kg

D. IMT : 22,86 kg/m2 (normal)

E. Kesan Gizi : Baik

F. Kesadaran : Composmentis

G. Cara Berjalan : Belum dapat dinilai

H. Vital sign : TD : 110 / 80 mmHg R : 21 x / menit

N : 88 x / menit S : 37,1 ºC 

I. Bahasa / Bicara : Komunikasi verbal : Afasia (-), disartria (-)

Komunikasi non-verbal : Kontak (+)

J. Status Psikis : Sikap : Kooperatif

Perhatian : Wajar

Ekspresi wajah : Wajar

Kontak Psikis : Ada

K. Status Generalis

Kulit

Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit

baik.

Kepala

Simetris, mesocephali, rambut hitam distribusi merata tidak

mudah dicabut, tidak terdapat jejas maupun hematoma.

Mata

Bentuk normal, simetris, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik

(-/-), pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung (+/+), reflex

cahaya tidak langsung (+/+), terdapat vulnus laseratum pada

superior orbita sinistra ± 2 cm.

Hidung

Bentuk normal, tidak ada deformitas, septum deviasi (-), konka

hipertrofi (-/-), konka hiperemis (-/-), discharge (-/-).

Telinga

Simetris, normotia, liang telinga lapang, tidak hiperemis, sekret

(-/-), discharge (-/-), serumen (+/+), membrane timpani utuh intak,

benda asing (-/-).

Mulut

Bibir sianosis (-), luka (-), hematom (-), mukosa baik, coated

tongue (-), trismus (-), gigi geligi utuh, caries dentis (+), oral

hygiene sedang, tonsil (T1-T1 tenang), faring hiperemis (-).

Leher

Inspeksi : Jejas (-), oedem (-), hematom (-)

Palpasi : Deviasi trakea (-), KGB dan kelenjar tiroid tidak

membesar, tidak ada massa, nyeri tekan (-), JVP 5+2

cmH2O.

Thorax

Inspeksi : bentuk simetris saat statis maupun dinamis,

jejas (-), retraksi sela iga (-), gerak nafas

yang tertinggal (-), spider nervi (-), tidak

ada ginekomastia.

Palpasi : nyeri tekan costae (-), krepitasi pada bagian

anterior costae (-), vocal fremitus simetris.

Perkusi : Paru-paru Sonor di seluruh lapang paru,

batas paru hepar di ICS V midclavicula

dextra perajakan (+) 2cm.

Jantung Batas atas ICS III linea

parastrenal sinistra, batas kanan ICS IV linea

parasternal dextra, batas kiri ICS VI 1 cm

medial linea midclavicula sinistra.

Auskultasi : Paru-paru Suara napas vesikuler (+/+),

ronkhi (-/-), wheezing (-/-).

Jantung BJ I-II murni reguler, murmur (-),

gallop (-).

Abdomen

Inspeksi : Datar, sagging of the flanks (-), smiling umbilicus (-),

dilatasi vena (-), jejas (-).

Palpasi : Soepel, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan lepas

(-), defans mucular (-), massa (-), hepar/lien tak

teraba, ballottement (-), nyeri ketok CVA (-).

Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-).

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Refleks dinding perut baik.

Ekstremitas

Anggota gerak

lengan

Kanan Kiri

Otot massa Eutrofi Eutrofi

Tonus Normotonus Normotonus

Sendi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Gerakan Aktif Aktif

Kekuatan 5 5

Oedem Tidak ada Tidak ada

Luka Multiple vulnus

eksoriatum

Multiple vulnus

eksoriatum

Tungkai (kaki) Kanan Kiri

Otot massa Eutrofi Eutrofi

Tonus Normotonus Normotonus

Sendi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Gerakan Terbatas Aktif

Kekuatan 2 5

Oedem Ada Tidak ada

Luka Multiple vulnus

eksoriatum

Multiple vulnus

eksoriatum

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium

Bangsal : Bougenvil III

Tanggal Order : 13-09-2013 08:39

Tanggal Terima : 13-09-2013 09:52

Tanggal Pelaporan : 13-09- 013 11:00

Pasien : Karsa Wibowo

Alamat : Kedong Bokor

Umur : 40 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

No. RM : 326751

No. Lab : 13036577

PEMERIKSAAN HEMATOLOGI

Paket Darah Lengkap

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Leukosit 11.4 (H) 103 / uL 3.8 – 10.6

Eritrosit 4.2 (L) 106 / uL 4.40 – 5.90

Hemoglobin 11.9 (L) g / dL 13.2 – 17.3

Hematrokrit 35 (L) % 40 – 52

MCV 83 fL 80 – 100

MCH 29 Pg 26 – 34

MCHC 34 g / dL 32 – 36

Trombosit 212 103/uL 150 – 400

Diff count :

Eosinofil

Basofil

Neutrofil

Limfosit

Monosit

0.10 (L)

0.10

87.30 (H)

7.30 (L)

5.20

%

2.00 – 4.00

0 – 1

50 – 70

25 – 40

2 – 8

LED - % -

APTT 34.3 detik 25.5 – 42.1

PT 12.8 detik 9.7 – 13.1

Golongan darah A

Rhesus factor

Positif

PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK

Paket Kimia Lengkap

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

GDS 138 mg/dL 75 – 140

Ureum 42.4 mg/dL 17.1 – 42.8

Creatinin 0.90 mg/dL 0.40 – 1.00

Uric Acid 5.6 mg/dL 2.0 – 7.0

Cholesterol Total 139 (L) mg/dL 150 – 200

Trigliserida 34 (L) mg/dL 35 – 150

Bilirubin Total 1.7 (H) mg/dL 0.20 – 1.30

Bilirubin Direk 0.20 mg/dL 0.1 – 0.3

Bilirubin Indirek 1.50 (H) 0 – 0.75

Total Protein 7.20 g/dL 6.7 – 8.2

Albumin 4.30 g/dL 3.8 – 5.3

Globulin 2.90 mg/dL 1.3 – 3.1

SGOT 39 (H) U/L 13 – 33

SGPT 37 (H) U/L 6.0 – 30.0

PEMERIKSAAN SERO IMUNOLOGI

Pemeriksaan Hasil Rujukan

HBsAG Non Reaktif Non reaktif

b. EKG

Dalam batas normal.

c. Radiologi

Rontgen Tibia Fibula Dextra Anterior Posterior (AP) : tampak

garis fraktur comminuted 1/3 tengah os. tibia fibula dextra

displace non komplikata.

Rontgen Tibia Fibula Dextra Lateral : tampak garis fraktur

comminuted 1/3 tengah os. tibia fibula dextra undisplace

non komplikata, allignment baik, terlihat adanya gambaran

fragmen tulang.

Rontgen Thorak PA dalam batas normal.

V. RESUME

Pasien laki-laki, usia 40 tahun datang ke IGD RSUD dr. Soeselo

Slawi diantar keluarganya pada pukul 21.40 WIB dengan angkot dalam

keadaan sadar setelah kecelakaan lalu lintas ± 3 jam SMRS. Saat

kejadian, pasien terjatuh dengan tungkai kanan membentur aspal,

kemudian pasien jatuh terguling. Pasien tidak merasakan nyeri maupun

mendengar bunyi “krek” pada saat terbentur. Saat itu pasien tidak pingsan

dan tetap sadarkan diri. Pasien sadar penuh saat di Rumah Sakit. Pasien

mengeluh tungkai kanan bawahnya nyeri dan tidak dapat digerakkan.

Pasien tidak pusing, tidak sesak, tidak merasakan mual, dan tidak

muntah. Pasien mengaku tidak BAK dan BAB di tempat kejadian. Hasil

pemeriksaan fisik, status lokalis :

Look :

Ekskoriasi (+)

Deformitas (+) : angulasi (-), rotasi (+) endorotasi pedis dextra

ke arah medial, pemendekan tungkai kanan (+)

Oedem (+)

Jejas (+)

Tanda radang akut (+)

Tak tampak sianosis pada bagian distal lesi

Cara berjalan pasien tidak dapat dinilai

Raut muka pasien tampak kesakitan

Feel :

Nyeri tekan setempat (+)

Sensibilitas (+)

Suhu rabaan normal

Krepitasi tidak dilakukan

Capillary Refill Test < 2 detik (normal)

Arteri dorsalis pedis teraba (normal)

Pengukuran Panjang Tungkai

Tungkai Kanan Tungkai Kiri

Panjang Klinis 80 cm 81 cm

Panjang Anatomis 82 cm 84 cm

Move

Gerakan aktif dan pasif terhambat. Gerakan abduksi tungkai

kanan terhambat, gerakan adduksi tungkai kanan terhambat, sakit

bila digerakkan, ROM terbatas baik aktif maupun pasif,

keterbatasan pergerakan sendi-sendi distal. Gerakan abnormal

tidak dapat dinilai karena adanya rasa nyeri saat digerakkan.

VI. DIAGNOSA KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

Fraktur tertutup tibia fibula dextra 1/3 tengah comminuted

displace non komplikata.

Dasar Diagnosis :

Diagnosis diatas diambil karena pada anamnesis didapatkan

adanya benturan yang keras pada saat kejadian di daerah

fraktur. Selain itu pada pemeriksaan fisik juga didapatkan

adanya jejas pada tungkai kanan, pemendekan tungkai kanan

dilihat dari inspeksi maupun hasil pengukuran panjang klinis

dan panjang anatomis, endorotasi pedis dextra ke arah medial

dan ROM yang terbatas. Selain itu ditunjang lagi dari hasil

foto rontgen.

VII. PENATALAKSANAAN

1. Non - Operatif

Medikamentosa

Infus RL 20 tpm.

Inj. Cefazolin 2 x 1 gr.

Inj. Ketorolac 2 x 30 mg.

Inj. Ranitidine 2 x 1 amp.

Non – Medikamentosa

Pemasangan Spalk (terapi initial awal).

Diet bebas TKTP.

Edukasi kepada pasien untuk immobilisasi dan

perencanaan operasi.

2. Operatif

Rencana program ORIF Tibia.

VIII. PROGNOSIS

Ad Vitam : Ad bonam.

Ad Sanationam : Dubia ad bonam. 

Ad Fungsionam : Dubia ad bonam.