katarína schwarzová - preveda

of 54/54
Katarína Schwarzová Arbobaktérie, leptospiry, kapnocytofágy, streptobacily – baktérie s patogénnym potenciálom prenosné na človeka 2019 Editori: Miroslav Ferko, Pavol Farkaš ISBN: 978-80-972360-3-8 Preveda, 2019

Post on 20-Nov-2021

3 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

2019
Preveda, 2019
Arbobaktérie, leptospiry, kapnocytofágy, streptobacily – baktérie s  patogénnym potenciálom prenosné na loveka
Editori Ing. Miroslav Ferko, PhD., Ústav pre výskum srdca, Centrum experimentálnej medicíny, Slovenská akadé- mia vied, Dúbravská cesta 9, 841 04, Bratislava Ing. Pavol Farkaš, PhD., Chemický ústav, Slovenská akadémia vied, Dúbravská cesta 9, 845 38, Bratislava
Autor RNDr. Katarína Schwarzová, PhD., Mikrobiologický ústav, Lekárska fakulta, Univerzita Komenského v Bra- tislave, Špitálska 24, 813 72 Bratislava
Recenzenti Prof. Ing. Ivan inár, DrSc., Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave, Limbová 12, 833 03 Bratislava doc. MUDr. Mária Avdiová, PhD., Oddelenie epidemiológie, Regionálny úrad verejného zdravotníctva so sídlom v Banskej Bystrici, Cesta k nemocnici 1, 975 56 Banská Bystrica MVDr. Marián Prokeš, PhD., Ústav epizootológie a preventívnej veterinárskej medicíny, Katedra epizoo- tológie a parazitológie, Univerzita veterinárskeho lekárstva a farmácie v  Košiciach, Komenského 73, 041 81 Košice
© 2019 Obianske zdruenie Preveda
EDITORIÁL
Spoluitie loveka a zvierat je oddávna obojstranne výhodný barter. V súasnosti mnostvo domácich zvierat a zvierat chovaných ako zdroj potravy loveka násobne prevýšil potom, ale aj hmotnosou celé udstvo. Zvieratá ako celok však neijú v izolovanom mikrosvete a preto sú rezervoárom stálych ako aj nedávnych zoonóz. Dnes poznáme pribline 500 patogénov od vírusov a baktérií, cez plesne a parazity a po helminty. V modernej dobe dokáeme vyuíva aktívnu prevenciu, liebu chorôb i u u zvierat alebo aj u udí. Napriek tomu situáciu neustále komplikujú i u zvýšená migrácia udí a zvierat, pri- om u zvierat je hlavným dôvodom globálna zmena klímy. Ako riešenie všetkých uvedených problémov je nutná interdisciplinárna spolupráca a zapojenie síl mnostva vedcov a odborníkov z praxe. Jedným z  ohniviek dlhej reaze je vzdelávanie mládee ale aj širšej odbornej verejnosti o tejto problematike. Táto monografia má ambíciu prispie v oblasti baktérií s potenciálom prenosu patogénov na loveka. Monografia svojou komplexnosou prináša trendový, vysoko cenný pohad na klinickú symptomatológiu bakteriálnych pôvodcov, ktorá asto zostáva etiologicky neobjasnená, ím nadobúda atribút cenného zdroja informácii pre študentov a odborníkov prevane prírodovedných a lekárskych odborov.
Editori
4
ARBOBAKTÉRIE ...................................................................................................................................... 11 Rod Ehrlichia a Anaplasma ................................................................................................................... 11 Rod Bartonella .......................................................................................................................................... 15 Rod Borrelia................................................................................................................................................ 19 Rod Brucella ............................................................................................................................................... 26 Rod Coxiella ............................................................................................................................................... 30 Rod Francisella .......................................................................................................................................... 33 Rody Rickettsia a Orientia ...................................................................................................................... 36
VYBRANÉ PATOGÉNY, PRENÁŠANÉ ZVIERATAMI ................................................................ 41 Rod Leptospira .......................................................................................................................................... 41 Rod Capnocytophaga ............................................................................................................................. 44 Rod Streptobacillus .................................................................................................................................. 47
ZÁVER ......................................................................................................................................................... 49
LITERATÚRA ............................................................................................................................................ 50
RNDr. Katarína Schwarzová, PhD., pôsobí ako odborný asistent na Mikrobiologickom ústave Lekárskej fakulty Univerzity Komenského a  Univerzitnej nemocnice v  Bratislave, kde sa venuje teoretickej i prak- tickej výube študentov medicíny, ale aj vedecko-výskumnej a  diagnostickej innosti v odbore klinická mikrobiológia. Je riešitekou a spoluriešitekou viacerých projektov za- meraných na izoláciu a charakterizáciu intracelulárnych baktérií prenášaných kliešami, venuje sa tie výskumu imunologických a molekulárno-biologických vlastností pôvod- cov zoonóz. Jej odborné aktivity sú zamerané na mikrobiologickú diagnostiku Borrelia burgdorferi, etiologického agens lymskej boreliózy, s dôrazom na výskum faktorov pato- genity pôvodcu tejto antropozoonózy. Je spoluautorkou ôsmich monografií, autorkou a spoluautorkou viac ako 25 vedeckých publikácií, ktoré boli za posledných pä rokov publikované v zahraniných karentových a vedeckých asopisoch, ako aj na domácich a zahraniných vedeckých konferenciách. Vaka grantu Federácie európskych mikro- biologických spoloností (FEMS) sa zúastnila odbornej stáe v Institut Pasteur v Parí- i. Okrem svojej práce na molekulárnej analýze slovenských kmeov borélií na tomto pre mikrobiológa tak významnom mieste o výsledkoch svojho výskumu aj prednášala. Je lenkou Národnej odbornej vedeckej skupiny pre biologické riziká na Ministerstve pôdohospodárstva a rozvoja vidieka SR (EFSA) a dlhé roky pracovala vo výbore s. spo- lonosti mikrobiologickej (SSM).
6
Publikácia RNDr. K. Schwarzovej je spracovaná na vysokej odbornej úrovni. Je veno- vaná vemi aktuálnej problematike výskytu nákaz spôsobených patogénnymi mikro- organizmami, ako sú arbobaktérie, leptospiry, kapnocytofágy, streptobacily, t. j. ako je v názve uvedené – baktérie s patogénnym potenciálom prenosné na loveka. Význam tejto publikácie je najmä v tom, e upozoruje itatea, i u to budú študenti, alebo zdravotnícki odborníci z praxe, na celkom špecifickú skupinu mikroorganizmov, ktoré môu u loveka vyvola rôzne klinické formy ochorení bez špecifickej symptomatológie, ktorá by napovedala na etiológiu a klinickú diagnózu. Spomínané mikroorganizmy spô- sobujú u loveka rôznorodú klinickú symptomatológiu, asto zostávajú etiologicky ne- objasnené. A preto je potrebné pri objasovaní etiológie takýchto stavov siahnu práve po ich diagnostike, a to najmä u pacientov s pozitívnou epidemiologickou anamnézou. Spracovanú publikáciu poda jednotlivých etiologických agens s komplexným popisom všetkých dôleitých klinických, diagnostických a epidemiologických atribútov hodno- tím ako vemi uitonú. Za vysoko prínosné pozitívum publikácie je sprostredkovanie a spracovanie kazuistík vybraných nákaz, ktoré vhodne dopajú obraz ich výskytu a do- padu na zdravie populácie.
Publikácia obsahuje 59 literárnych odkazov (11 domácich a 48 zahraniných), o do- kazuje jednak autorkin vedecký rozhad v danej problematike, ale zárove je aj výrazom záujmu vedeckej obce vo svete o uvedené nákazy. Záverom si dovoujem vyslovi pre- svedenie, e publikácia si nájde široký okruh itateov z radov odborných medicínskych pracovníkov, ktorí v dennej praxi riešia diferenciálnu diagnostiku prenosných nákaz bez špecifickej symptomatológie.
doc. MUDr. Mária Avdiová, PhD., epidemiológ
Kniná publikácia autorky RNDr. K. Schwarzovej, PhD., Arbobaktérie, leptospíry, kap- nocytofágy, streptobacily – baktérie s  patogenetickým potenciálom prenosné na loveka predstavuje ucelené dielo. Je zamerané na mikroorganizmy, ktoré len v nedávnej mi- nulosti zaali púta zvýšenú pozornos mikrobiológov, epidemiológov, infektológov a ostatných odborníkov z oblasti starostlivosti o zdravie loveka. Snaha po poznaní ešte stále pred lovekom skrytého ivota a aktivity mikroorganizmov spolu s kvalitnejšími diagnostickými prostriedkami a  metódami boli hnacou silou posilujúcou toto úsilie. Hoci niektoré z  patogénov, ktorým autorka publikácie venuje pozornos, majú svoju históriu s koremi na konci IXX. a zaiatku XX. storoia, nevzbudzovali dostatoný zá- ujem ako rizikový faktor ohrozenia zdravia populácie. S prispením nových poznatkov o zmenách ekosystémov obklopujúcich loveka, jeho sociálno-ekonomických pomerov, rozmachu obchodu, transportu, migrácie obyvatestva a zmien ivotného štýlu sa zaa- li tieto mikroorganizmy objavova ako nové patogény, ktoré charakterizoval prívlastok „emergentné“, novo sa objavujúce. Poda údajov WHO len za obdobie rokov 1975 a 2010 sa objavilo na svete 38 nových patogénov. Ochorenia, ktoré vyvolávajú, patria a v 70 % do kategórie zoonóz. Ako uvádza autorka v predloenej publikácii, v súasnos- ti je evidovaných na svete viac ne 250 ochorení zoonotickej etiológie. A, samozrejme, tento trend sa nezastavil. Autorka publikácie sa sústreuje na súasný stav poznatkov vybranej skupiny týchto mikroorganizmov. Opisuje výskyt, patogénny potenciál, riziká prenosu, monosti prevencie ochorení, ktoré vyvolávajú. Pritom súasný stav poznat- kov neuzatvára ako finálny, ale ponecháva priestor pre zamyslenie a formuláciu alších otázok, ktoré ostávajú stále otvorené a inšpirujúce pre výskumných pracovníkov, tímy a inštitúcie starostlivosti o zdravie loveka. V prvej asti monografie pojednáva autorka o arbobaktériach, pri ktorých úlohu vektora zohrávajú lánkonoce. Popri všeobecnej
2019
7
charakteristike a pohadu do histórie podáva informácie o ich fyziológii, morfológii, pa- togenite, aktívnej imunite hostitea, epidemiológii, klinických prejavoch, laboratórnej diagnostike, prevencii a terapii. V druhej asti monografie sa potom zaoberá vybraný- mi patogénmi prenášanými zvieratami, konkrétne rodmi Leptospira, Capnocytophaga a Streptobacillus. V nasledujúcich statiach, pri dodraní štruktúry kapitol ako pri arbo- baktériach, opisuje vlastnosti a  aktivity týchto patogénov vo vzahu k  hostiteskému organizmu, ktorým je lovek. Monografia, aj ke zachádza opisom do hbky vedeckých poznatkov na molekulovej úrovni, je celkove napísaná jazykom, ktorý ju robí prístup- nou aj laickej itateskej obci. Tak sa stáva cenným prostriedkom pozdvihujúcim celkovú vedomostnú úrove o  mikroorganizmoch, ktoré sú neodmyslitenou súasou ivota loveka. Záverom mono konštatova, e publikácia prichádza k itateom v pravý as a môe tak slúi ako cenný zdroj informácii pre študentov ako lekárskych, tak aj verejno- -zdravotníckych a  ošetrovateských fakúlt, tie pre vedecko-pedagogických pracovní- kov a ostatných odborníkov z oblasti starostlivosti o zdravie loveka.
prof. Ing. Ivan inár, DrSc., mikrobiológ
Zoonózy sú choroby spoloné pre loveka a zviera, alebo prenosné zo zvierat na udí a opane. Význam štúdia pôvodcov zoonóz bol, je a bude mimoriadne dôleitý a stále aktuálny. V  období nárastu turizmu a  migrácie udí i vplyvom klimatických zmien je prenos infekných agens uahený. Výskyt vektorov a rezervoárov pôvodcov infekných chorôb v nových oblastiach ivotného prostredia zohráva nezanedbatenú úlohu v šíre- ní vybraných zoonóz.
Vedecká monografia podáva prehad o skupine bakteriálnych pôvodcov, ich mikro- biologickej charakteristike, epidemiologických a epizootologických súvislostiach, výsky- te, patogenéze, klinickej a laboratórnej diagnostike, terapii a prevencii. Monografia obo- hatená o originálne vedecké poznatky o baktériách a kazuistike vybraných infekných chorôb vhodne dopa portfólio odbornej a vedeckej literatúry z oblasti bakteriálnych zoonóz v slovenskom jazyku.
MVDr. Marián Prokeš, PhD., parazitológ
8
ÚVOD
Zámerom tejto publikácie je upozorni na niektoré patogénne mikroorganizmy, ktoré sa prenášajú zo zvieraa na loveka asto priamym kontaktom, pomocou vektorov, alebo prostredníctvom iných fak- torov prenosu. Väšina z patogénov uvedených v predloenej publikácií sa vyskytuje aj na našom území, asto kolujú v prírodných ohniskách, no priebeh ochorenia, ktoré vyvolávajú, sa u  nás môe prejavi v miernejšej forme, ako v iných krajinách sveta. Ide napr. o anaplazmy, ehrlichie, ricketsie, bartonely a pod. Infekné choroby, na ktorých sa tieto baktérie podieajú, sa prejavujú širokou škálou asto ne- správne rozpoznaných klinických príznakov. Rovnako laboratórne potvrdenie etiologického agens v kli- nických vzorkách pacientov nie je bene dostupné a nie vdy spoahlivé alebo jednoznané. Týka sa to predovšetkým baktérií ako anaplazmy, ehrlichie, ricketsie, bartonely, ale aj kapnocytofágy alebo strepto- bacily. Navyše, prenos spomenutých patogénov môe prebehnú aj prostredníctvom priameho kontak- tu, kontaminovaným aerosólom, alebo príleitostne aj pri diagnostických a terapeutických postupoch, napr. pri transfúzií krvi alebo transplantáciou orgánov. Niektoré uvedené patogény sú obzvláš nebez- pené, ak sa ako bakteriologické zbrane ocitnú v nesprávnych rukách. Preto sú z hadiska biologického nebezpeenstva zaradené do tretej, t. j. najrizikovejšej kategórie a patria medzi baktérie vyuitené ako potenciálne biologické zbrane. Takéto patogény s charakterom hromadného šírenia medzi obyvatemi a s potenciálne vysokou mierou morbidity a mortality sú napr. brucely, coxiely, francisely, orientie a al- šie. Uvedené patogénne baktérie môu vyvola závané ochorenie nielen u udí, ale aj u zvierat. Vzha- dom na moný zoonotický prenos môe výskyt týchto baktérií v konkrétnych lokalitách znamena vány problém najmä z hadiska produknej výkonnosti agrosektoru a tým aj ekonomiky kraja.
Ambíciou predloenej práce je informova o takýchto druhoch mikroorganizmov a zvýši tak pove- domie medzi odbornou verejnosou, ale aj študentami. Doteraz nemáme na Slovensku vea podobných publikácií, a to aj napriek tomu, e uvedené mikroorganizmy môu predstavova asto a smrtené ne- bezpeenstvo, ak sa podcení rozpoznanie, prevencia a terapia ochorenia, ktoré vyvolávajú.
Predkladaná publikácia je výsledkom spracovania aktualizovaných a miestami aj originálnych poznat- kov, ktorá si môe nájs svoje uplatnenie v širokom okruhu záujemcov, ím prispeje k hlbšiemu záujmu o tieto patogénne mikroorganizmy.
2019
9
ABSTRAKT
V niektorých baktériách sa v priebehu evolúcie vyvinul asto a sofistikovaný mechanizmus, vaka ktorému sú schopné unika imunitnému systému a odoláva fagocytóze (napr. tvorbou cýst, morfolo- gických foriem bez bunkového obalu a pod.). Ich patogenetický potenciál je aj v dnešnej dobe stále nedoriešeným problémom a u loveka môu vyvola komplikované a dlhotrvajúce ochorenia konia- ce niekedy a smrou. Sú to mikroorganizmy, ktoré pre svoj rast a rozmnoovanie potrebujú ovea ná- ronejšie podmienky ako bene kultivovatené patogény, prípadne sú to obligátne intracelulárne bakté- rie schopné i len vo vnútri hostiteských buniek. V podmienkach in vitro vyadujú špecifické zloenie kultivaných pôd, ktoré bývajú bohaté na iviny, prítomnos CO2 a iné zloky, no i napriek vhodným podmienkam je ich rast väšinou vemi pomalý.
Ochorenia, ktoré sú prirodzene prenosné zo stavovcov na loveka i u priamym kontaktom, prostred- níctvom vektorov, alebo kontaminovanými potravinami, vodou, kontaktom so ivotným prostredím a pod., poda WHO oznaujeme pojmom „zoonózy“. ivoíchy tak u po celé stároia zohrávajú zásadnú úlohu pri prenose a udriavaní mnohých ochorení v prírode. Zoonózy, ktorých je v súasnosti u viac ako 250, predstavujú vemi širokú skupinu chorôb, vo väšine prípadov bakteriálneho, vírusového alebo parazitického pôvodu. Zámerom tejto publikácie bolo zhrnú doteraz známe poznatky o konkrétnych bakteriálnych patogénoch a  lepšou informovanosou tak prispie k ochrane zdravia udí a domácich zvierat.
Kúové slová: baktérie prenosné kliešami a zvieratami, antropozoonózy, diagnostika, terapia
ABSTRACT
During the evolution, some bacteria have evolved sophisticated mechanisms to escape the immune system and to resist phagocytosis (e.g. by formation of cysts, morphological forms without cell wall, etc.). At the present, their pathogenic potential is still an unresolved problem, and they can cause complicated and long-term illnesses in humans, sometimes lethal. These microorganisms require much more demanding conditions for their growth and reproduction than commonly cultivated pathogens. Some of them are obligate intracellular bacteria able to survive only within the host cells. In the in vitro conditions they require a specific composition of nutrient-rich cultivation soils, the presence of CO2 and other components, but despite the appropriate conditions their growth is usually very slow.
Diseases that are naturally transmissible from vertebrates to humans through direct contact, by vectors or by contaminated food, water, environmental contact, etc., are according to WHO referred as “zoonoses”. For centuries, animals have played an essential role in the transmission and maintenance of infections in nature. Zoonoses, currently there are more than 250 known, represent a wide range of diseases, in most cases of bacterial, viral or parasitic origin. The aim of this publication is to summarize the already-known knowledge about specific bacterial pathogens and to contribute to the protection of human and animal health by better awareness.
Key words: bacteria transmitted by ticks and animals, anthropozoonoses, diagnosis, treatment
10
AG – ancestral group, „rodová“ skupina ricketsií A. phagocytophilum – Anaplasma phagocytophi-
lum ARDS – Acute respiratory distress syndrome, syn-
dróm akútnej respiranej tiesne B. bacilliformis – Bartonella bacilliformis B. quintana – Bartonella quintana Beps – efektorové proteíny (Bartonella effector
proteins) B. afzelii – Borrelia afzelii B. burgdorferi – Borrelia burgdorferi B. burgdorgeri s.l. – Borrelia burgdorferi sensu lato B. burgdorferi s.s. – Borrelia burgdorferi sensu stricto B. garinii – Borrelia garinii B. recurrentis – Borrelia recurrentis B. melitensis – Brucella melitensis C. canimorsus – Capnocytophaga canimorsus C. burnetii – Coxiella burnetii CME – canine monocytic ehrlichiosis, ehrlichióza
psov CSD – cat scratch disease, choroba z maacieho
poškriabania D. marginatus – Dermacentor marginatus DEBONEL – Dermacentor-borne necrosis erythe-
ma and lymphadenopathy, nekrotická lymfade- nopatia
E. chaffeensis – Ehrlichia chaffeensis ELISA – enzýmová imunoadsorbentová analýza,
enzyme-linked immunosorbent assay EM – erythema migrans, koný erytém, lézia EME – equin monocytic ehrlichiosis, monocytárna
ehrlichióza koní EMLA – Ehrlichia muris-like, doasný názov nové-
ho druhu ehrlichie izolovanej z  myši (Ehrlichia muris subsp. muris) a  pacienta (Ehrlichia muris subsp. eauclairensis)
EIA – enzyme immunoassay, enzymová imuno- analýza, enzymatický imunotest
F. tularensis – Francisella tularensis HEE – human ehrlichiosis ewingii, humánna ehrli-
chióza, vyvolaná Ehrlichia ewingii HGA – human granulocytic anaplasmosis, humán-
na granulocytárna anaplazmóza HGE – human granulocytic ehrlichiosis, humánna
granulocytárna ehrlichióza HIV – human immunodeficiency virus, vírus ud-
skej imunitnej nedostatonosti
HME – human monocytic ehrlichiosis, humánna monocytárna ehrlichióza
IFA – indirect immunofluorescence assay, nepria- ma imunofluorescencia
IgG – imunoglobulín G IgM – imunoglobulín M I. ricinus – Ixodes ricinus kDa – kilodalton KFR – komplement fixaná reakcia LB – Lymská borelióza L. interrogans – Leptospira interrogans LPS – lipopolysacharid MALDI TOF – hmotnostná spektrofotometria (mat-
rix assisted laser desorption/ionization) MAT – microscopic agglutination test, mikrosko-
pický aglutinaný test MIF – mikroimunofluorescenný test MLEE – multilocus enzyme electrophoresis, multi-
lokusová enzýmová elektroforéza Mr. – relatívna molekulová hmotnos v kDa MSF – Mediterrenean spotted fever, stredomorská
škvrnitá horúka Omp, Osp – outer membrane proteins, proteíny
vonkajšej membrány, povrchové proteíny O. tsutsugamushi – Orientia tsutsugamushi PCR – polymerázová reazová reakcia PHF – Potomac horse fever alebo EME, monocytár-
na ehrlichióza koní p44 – špecifický antigén, proteín (44 kDa) RBT – Rose Bengal test, aglutinaný test na dôkaz
brucelózy RIA – radioimmunoassay, rádioimunoanalýza RFLP – restriction fragment length polymorphism R. slovaca – Rickettsia slovaca rRNA – ribozomálna ribonukleová kyselina RMSF – Rocky Mountain spotted fever, horúka
Skalistých hôr, americká kliešová horúka RTG – röntgenové iarenie, röntgen SFG – spotted fever group, skupina škvrnitých
horúok S. moniliformis – Streptobacillus moniliformis TG – typhus group, skupina týfusových horúok TIBOLA – Tick-borne lymphadenopathy, kliešová
lymfadenopatia TRG – transitional group, „prechodová“ skupina
ricketsií VlsE – rekombinantný, variabilný povrchový 35 kDa
lipoproteín (špecifický pre B. burgdorferi) WB – Western blot
2019
11
Patogény prenášané lánkonocami (najmä krv cicajúcimi lánkonocami z  kmea Arthropoda, triedy Insecta) sú známe aj ako arbobaktérie (Gürt- ler et al., 2009). Medzi najznámejšie arbobaktérie patria zástupcovia rodov Anaplasma, Bartonella, Borrelia, Coxiella, Ehrlichia, Francisella a Rickettsia (Tabuka 1). Choroby, ktoré tieto baktérie vyvolá- vajú, je moné zaradi aj medzi antropozoonózy. Niektoré z  tejto skupiny patogénov predstavujú hrozbu aj pre ich moné zneuitie na bioteroristic- ké útoky. Patria sem pôvodcovia tularémie, bruce- lózy alebo Q-horúky.
Mnohé z  týchto patogénnych baktérií patria do kmea Proteobacteria. Rody Bartonella, Brucel- la, Orientia a Rickettsia patria do triedy Alphaprote- obacteria, zástupcovia rodu Bordetella sa zaraujú do triedy Betaproteobacteria, rody Coxiella a Fran- cisella do triedy Gammaproteobacteria. Na zákla- de výsledkov molekulárno-biologickej analýzy sa Anaplasma, Ehrlichia, Orientia a  Rickettsia radia do spoloného radu Rickettsiales.
Väšina arbobaktérií rastie prevane intracelu- lárne, borélie však môu rás ako intracelulárne, tak aj extracelulárne. Pri prenose prostredníctvom kliešov vykazujú arbobaktérie sezónny výskyt a  sú charakteristické iastone zmeneným spekt- rom antigénov vo vektoroch aj v cicavcoch. Hlavné klinické príznaky majú spoloné a prejavujú sa ho- rúkou, exantémom, bolesou hlavy fa  opuchom lymfatických uzlín, ako aj iastone výrazným ery- témom v mieste bodnutia. Pri aplikácií terapie je proti väšine z týchto baktérií vobou doxycyklín, prípadne chloramfenikol a cefalosporíny. U F. tu- larensis je vhodná aplikácia streptomycínu alebo gentamycínu, doxycyklínu alebo ciprofloxacínu.
V prípade R. prowazekii sú chinolóny neúinné.
Jednotlivé kapitoly obsahujú základné informá- cie o niektorých rodoch baktérií a radené sú do podkapitol: všeobecná charakteristika, história, fyziológia a štruktúra, patogenita a imunita, epide- miológia, klinické prejavy, laboratórna diagnosti- ka, terapia a prevencia.
Rod Ehrlichia a Anaplasma
phaproteobacteria, radu Rickettsiales (Bauerfeind et al., 2016; Murray et al., 2016). Poda súasnej kla- sifikácie sa do eade Anaplasmataceae zaraujú rody Anaplasma, Ehrlichia, Neorickettsia a Wolba- chia. Baktérie sú prenášané vektorom (Anaplasma spp. a Ehrlichia spp.) alebo hlístami (Neorickettsia spp.), ale aj endosymbiontami bezstavovcov (Wol- bachia spp.).
Do rodu Anaplasma (Tabuka 2) patria etiologic- ké agens humánnej anaplazmózy, A.  phagocyto- philum (pôvodca HGA), ale predovšetkým patogé- ny zvierat, ako sú A. centrale, A. marginale, A. platys, A. ovis a A. bovis. Na základe genetickej príbuznosti patria do rodu Ehrlichia kliešami prenosné pato- gény, z ktorých tri druhy infikujú aj udí: Ehrlichia chaffeensis (pôvodca HME), E. ewingii (pôvodca HEE) a nový druh oznaovaný ako EMLA (Ehrlichia muris-like, Ehrlichia muris subsp. muris a Ehrlichia muris subsp. eauclairensis). Druhy E. phagocytophi- la, E. equi  a E. canis (pôvodca CME) spôsobujú aj monocytárnu ehrlichiózu zvierat.
Humánne ochorenia vyvolané druhmi E. chaf- feensis a E. ewingii sú oznaované ako ehrlichióza,
Tabuka 1. Prehad hlavných rodov arbobaktérií a spôsob ich prenosu Patogén Prenos
Kliešte Vši Blchy Roztoe Kútovky Iný Anaplasma × × Bartonella × × × × × Borrelia × × Brucella × × Coxiella × × Ehrlichia × × Francisella × × × × Orientia × × Rickettsia × × × ×
12
pojmom anaplazmóza sú charakterizované infek- cie spôsobené Anaplasma phagocytophilum.
Priebene sa objavujú noví zástupcovia rodov Ehrlichia a  Anaplasma. Napr. mikroorganizmus príbuzný s E. ruminantium a známy ako „Panola Mountain Ehrlichia“, je patogénom jeleov v Sever- nej Amerike. O tomto organizme sa vie len málo, je zaznamenané, e vyvolal humánnu ehrlichiózu v USA. V roku 2010 bol identifikovaný nový druh Ehrlichia príbuzný s E. canis, ktorý môe vyvola ochorenie severoamerického dobytku a v roku 2011 bol izolovaný mikroorganizmus u štyroch pacientov s potvrdenou ehrlichiózou v USA, ktorý je príbuzný s E. muris. alšie druhy Ehrlichia a Ana- plasma s doteraz neznámou patogenitou u  udí alebo zvierat sa identifikovali v kliešoch po celom svete. Niektoré bývalé druhy Ehrlichia boli prekla- sifikované do iných rodov Anaplasmataceae. Neo- rickettsia risticii (predtým Ehrlichia risticii) spôsobu- je infeknú chorobu koní známu aj ako EME alebo PHF, N. sennetsu (predtým E. sennetsu) je pôvodcom humánnej horúky Sennetsu. V r. 2010 sa prvýkrát potvrdila patogenita baktérií Candidatus Neoehrli- chia mikurensis. Jej DNA bola v Európe dokázaná v krvných vzorkách pacientov s horúkami (Rar & Golovljova, 2011; Bauerfeind et al., 2016).
História K objaveniu prvého ricketsiálneho patogénu
Anaplasma marginale viedol v rokoch 1908 – 1909 výskum Arnolda Theilera, ktorý vytvoril základ pre vývoj a  aplikáciu úinnej ivej vakcíny zaloenej na pouití menej virulentného kmea A. marginale subsp. centrale. Anaplasma phagocytophilum bola prvýkrát popísaná v r. 1932 v Škótsku a ochorenie u udí bolo identifikované v  r. 1990 vo Wisconsi-
ne. Rod Ehrlichia nesie meno po nemeckom mi- krobiológovi Paulovi Ehrlichovi. Samotný mikro- organizmus bol izolovaný v roku 1925 pod názvom Rickettsia ruminantium, neskôr premenovaný na Ehrlichia ruminantium. Infekcie domácich zvie- rat spôsobené rodmi Anaplasma a Ehrlichia sú známe od zaiatku 20. storoia (Bauerfeind et al., 2016).
Fyziológia a štruktúra Anaplasma a Ehrlichia majú podobnú morfo-
lógiu, organizáciu genómu a ivotné cykly. Sú to malé, v priemere 0,2 – 1,0 μm gramnegatívne, obligátne intracelulárne baktérie (Bauerfeind et al., 2016; Murray et al., 2016). Tieto intracelulár- ne baktérie sa mnoia vo vnútri vakuoly (morula) v  cytoplazme krvných buniek (neutrofily, mono- cyty, makrofágy a erytrocyty) alebo endotelových buniek. Cieovými bunkami patogénov sú bunky hemopoetického a  lymforetikulárneho systému, najastejšie granulocyty. Mikroorganizmy rastú vo fagozómoch viazaných na membránu a sú uvo- nené pri lýze bunky. Existujú dve morfologické formy baktérií: malé (0.4 – 0.6 μm) elementár- ne telieska a väšie (0.4 – 0.6 μm × 0.7 – 1.9 μm) retikulárne telieska. Predpokladá sa, e retikulárne telieska sú charakteristické pre štádium vegetatív- neho vývoja, zatia o elementárne telieska pred- stavujú stacionárnu etapu vývoja. Niekoko dní po infikovaní buniek sa replikujúce elementárne telieska zhlukujú do tzv. morulí, ktoré dosahujú vekos a 6 µm a  lyzujú infikovanú bunku, bak- térie sa uvoujú a následne infikujú nové bunky. Moruly týchto patogénov vyzerajú v  mikroskope ako intracytoplazmatické inklúzie pripomínaj- úce moruše a  sú tmavomodrej a fialovej farby
Tabuka 2. Hlavné patogény rodov Anaplasma a Ehrlichia (Bauerfeind et al., 2016) Druh Hostite Vektor Choroba Anaplasma phagocytophilum
Preúvavce, kô, pes, lovek
Ehrlichia chaffeensis Jele, pes Amblyomma americanum HME, ehrlichióza psov a koní
Ehrlichia ewingii Pes, lovek Amblyomma americanum, Riphicephalus sanguineus
HEE, ehrlichióza psov
CME, ehrlichióza psov
Horúka sennetsu
2019
13
Katarína Schwarzová
(farbenie poda Giemsa–Romanovského). Zaují- mavé je, e niektoré dôleité faktory patogenity, ako sú lipopolysacharidy a peptidoglykán, v bun- kovej stene týchto gramnegatívnych baktérií chýbajú. Bunková stena ehrlichií je však bohatá na cholesterol, ktorý vyuíva z hostiteskej bunky a môe ma význam vo vzahu k preitiu patogénu a jeho prechodu do hostiteskej bunky (Gürtler et al., 2009; Rar & Golovljova, 2011).
Rody Ehrlichia a Anaplasma majú jeden cirku- lárny chromozóm, relatívne malé genómy (1.2 × 106 –1.5 × 106 bp), ktoré prešli niekokými typmi redukných evoluných procesov, pretoe stratili niektoré gény a vyvinuli si závislos na hostiteskej bunke. Ako Ehrlichia spp., tak aj Anaplasma spp. obsahujú jeden ribozomálny RNA operón. Porov- naním sekvencií Ehrlichia a Anaplasma so sekven- ciami iných baktérií eade Anaplasmataceae sa zistilo, e väšina genómov Ehrlichia a Anaplasma obsahujú gény kódujúce proteíny, ktoré sú zapo- jené do biosyntézy nukleotidov, vitamínov, ako aj do syntézy bielkovín. Tieto gény sú nevyhnut- né pre ivotne dôleitú aktivitu patogénov. Medzi génmi, ktoré kódujú klasický systém sekrécie typu IV, je VirB gén spoloný pre všetky druhy Ehrlichia a súvisí so sekréciou toxínov. V súlade s ich ivot- ným cyklom sa exprimujú dva rozdielne proteíny s tandemovým opakovaním (TRP); TRP120 a TRP47. Proteín TRP47 interaguje s mnohými proteín- mi hostiteskej bunky a  podiea sa na signalizácii buniek, transkripnej regulácii a pod. E. chaffeen- sis, E. ewingii, E. canis a A. phagocytophilum majú imunodominantné proteíny vonkajšej membrány zo skupín OMP-1, MSP2, P44. Veká antigénna va- riácia týchto proteínov u oboch rodov umouje zvýšenú perzistenciu baktérii v  hostiteoch. Vý- znam expresie týchto proteínov v odlišnom pro- stredí však nie je doteraz známy (Rar & Golovljova., 2011; Luo et al., 2017).
Patogenita a imunita ivotný cyklus týchto baktérií úzko súvisí s prí-
rodnými hostitemi, pretoe nie sú schopné i vo vonej prírode. Vo väšine európskych krajín je v priemere 0,4 – 67 % kliešov infikovaných tými- to patogénmi, infikovaná je aj široká škála hosti- teov (divá zver, hlodavce, plazy, vtáky). Ehrlichia a Anaplasma sa prenášajú kliešami z eade Ixo- didae (Tabuka 2). Tieto mikroorganizmy sa zvy- ajne udrujú v cykloch medzi kliešami a divými alebo domestikovanými hostitemi aj vemi dlhú dobu. Kliešte môu by vektorom aj iných pato-
génov, hlavne borélií a babézií. Anaplasma spp. sú v  organizme hostitea schopné vyvola pretr- vávajúcu infekciu a slúia ako rezervoáre infekcie. Kliešte prenášajú ehrlichie a anaplazmy astejšie transštadiálne (od lariev cez nymfy a po dospe- lých) ako transovariálne (od vajíok a po novú ge- neráciu kliešov). V slinných epiteliálnych bunkách klieša prebieha druhý replikaný cyklus baktérií, tieto prenikajú do slinných liaz a  takto infikova- né kliešte môu v alšom štádiu prenies infekné agens na cicavce (Bauerfeind et al., 2016; Murray et al., 2016).
Patogény sa môu príleitostne prenies aj iný- mi spôsobmi, napr. pri diagnostických a terapeu- tických postupoch – infekcia krvou alebo kostnou dreou (Rar & Golovljova, 2011). Ehrlichia a Ana- plasma sa zriedkavo môu prenáša transfúziou krvi. Taktie je moný prenos patogénov trans- plantáciou orgánov. Známy je tie prenos perina- tálny, ako aj nozokomiálny priamym kontaktom zdravotníckych pracovníkov s  krvácajúcimi alebo intubovanými pacientmi. Anaplazmy sa môu pre- náša aj pouitím chirurgických nástrojov, nástro- jov na tetovanie a ihiel, ktoré neboli pred pouitím sterilizované.
Epidemiológia E. canis a A. phagocytophilum sa vyskytujú
na celom svete, ich rozšírenie v oblasti sa mení v  závislosti od prítomnosti kliešov (Gürtler et al., 2009). V  Európe infikuje A.  fagocytophilum vo vonej prírode široké spektrum hostiteov a patria sem jeleovité (Cervus elaphus), ale hlav- ne srnec (Capreolus capreolus) a kamzík (Rupica- pra rupicapra), ktoré hrajú významnú úlohu ako rezervoáre patogénu. V Európe infekcia prebieha asto asymptomaticky. Najväší výskyt ochore- ní je zaznamenaný v Severnej Amerike, kde je hlásených aj niekoko stoviek prípadov rone (v USA bývajú úmrtia spájané s oportúnnymi in- fekciami). U nás sa ochorenie vyskytuje sporadic- ky, no predpokladá sa, e klinickej aj laboratórnej diagnostike tejto infekcie sa nevenuje dostato- ná pozornos . V roku 2017 neboli na Slovensku hlásené ochorenia na HGA, zistila sa však prítom- nos DNA A. fagocytophilum u hospitalizovaného pacienta. Prevalencia A. phagocytophilum v klieš- och cicajúcich na uoch, ako aj u psov, vzrástla oproti minulým rokom na viac ne 9 % (Rar & Go- lovljova, 2011; Antolová et al, 2018).
14
Klinické prejavy Ehrlichióza a anaplazmóza majú podobné klinic-
ké prejavy, z vekej asti sú najmä v poiatoných štádiách na nerozoznanie. Charakterizované sú akútnym nástupom nešpecifického febrilného sta- vu asto (hoci nie vdy) sprevádzaného trombo- cytopéniou, leukopéniou a  zvýšenými hladinami peeových enzýmov v krvi. Medzi jednotlivými infekciami sú však zásadné rozdiely v príznakoch a závanosti ochorení (Bauerfeind et al., 2016; Mur- ray et al., 2016).
A. phagocytophilum je pôvodca humánnej gra- nulocytárnej anaplazmózy (HGA), predtým zná- mej ako udská granulocytárna ehrlichióza (HGE), ale spôsobuje aj anaplazmózu koní a závané ho- rúkové choroby psov a maiek. Názov infekného agens HGE sa neskôr zjednotil s názvom pôvodcov ehrlichiózy hovädzieho dobytka a koní (E. phago- cytophila a E. equi) do spoloného názvu A. phago- cytophilum (Rar & Golovljova, 2011). Prejavy HGA sú klinicky variabilné, väšina pacientov však trpí horúkami, bolesami hlavy, svalov a malátnosou. Menej asté sú boles brucha, nevonos, hnaka a kaše. Asi u 10 % pacientov sa objavia vyráky, meningoencefalitída býva zriedkavá. Benejšie sú syndrómy ako ochrnutie kraniálnych nervov, bra- chiálna plexopatia, demyelinizujúca polyneuropa- tia a bilaterálna obrna tvárového nervu. Neurolo- gické prejavy však môu vyplýva aj zo skríených infekcií (napr. koinfekciou s Borrelia burgdorferi s.l.) alebo z oportúnnych infekcií, ktoré sú výsledkom zhoršenej funkcie neutrofilov alebo leukopénie. alšie hlásené komplikácie zahajú akútne zly- hanie obliiek, syndróm akútnej respiranej tiesne (ARDS), kardiovaskulárny kolaps, krvácanie a syn- dróm septického alebo toxického šoku. Pacienti s HGA sa môu zotavi za 1 – 2 týdne aj bez an- tibiotík; lieba sa však odporúa vo všetkých prí- padoch, pretoe niektorí nelieení pacienti môu ma váne komplikácie. Miera úmrtnosti u HGA je nišia ako 1 %, väšina úmrtí je spôsobená kompli- káciami vyvolanými oportúnnymi infekciami alebo inými súbenými chorobami. Vo väšine prípadov je ochorenie bez viditených vonkajších príznakov, o môe sai jeho prípadnú identifikáciu alebo diagnostiku. Pokia sú príznaky prítomné, prejavia sa po niekokých doch od prisatia klieša, priom najastejšie sa priebeh zaína bolesami hlavy. HGA máva menej závaný priebeh ako HME.
Na rozdiel od iných patogénnych ehrlichií bol E. chaffeensis identifikovaný ako etiologické agens humánnej monocytárnej ehrlichiózy (HME). HME
bola prvýkrát hlásená v USA v r. 1986 a patrí medzi najrozšírenejšiu ivot ohrozujúcu infekciu prená- šanú kliešami v USA. Je to zoonóza, ktorá vyvolá- va ochorenie s priebehom od mierneho febrilného a po fulminantný stav, charakterizovaný multi- orgánovým zlyhaním. Prejavuje sa horúkami, kto- ré trvajú 3 – 7 dní, asto však ovea dlhšie. Sprevá- dzaná býva bolesou hlavy a svalov, len v 20 % sa vyskytuje vyráka. Zväšené sú uzliny, niekedy pe- e a slezina, objavujú sa bolesti svalov, brucha, horúka, malátnos, zvracanie a asté bývajú aj rôzne ochrnutia. Je to ochorenie predovšetkým akútne, niektoré ašie prípady, vas nelieené, pre- chádzajú do chronického stavu a môu ohrozova aj ivot pacienta. Mui ochorejú na túto chorobu astejšie ako eny. Okrem toho sa môu v dôsled- ku imunitnej reakcie zväši lymfatické uzliny a tie pee. Tieto prejavy sa môu podoba aj na iné in- fekné ochorenia, o sauje presnú diagnostiku a najmä vasné odhalenie choroby, o je nevyhnut- né pre úspešnú liebu. Inkubaná doba je obvykle od 7 do 14 dní, výnimone aj viac. Komplikácie môu nasta u udí s oslabenou imunitou,  u udí bez sleziny a u tehotných ien. V priebehu teho- tenstva dochádza k prirodzenému útlmu imunit- ného systému, ím môe ma infekcia vemi vány priebeh s nebezpeenstvom poškodenia plodu. Tehotné eny by preto v iadnom prípade nema- li podceova napadnutie kliešom. Menej asté príznaky zahajú anorexiu, kaše, nevonos, vra- canie, hnaku a boles brucha. Gastrointestinál- ne príznaky sú pozorované astejšie u detí ako u dospelých. Koná vyráka bola hlásená a u 66 % pediatrických pacientov, ale u menej ako 30 % do- spelých. Vyráka je zvyajne nepruritická a  môe by makulopapulárna, petechiálna alebo charak- terizovaná difúznou erytrodermou. Bene hlásené abnormality zahajú trombocytopéniu, miernu a stredne akú leukopéniu (najmä lymfopéniu) a zvýšené hladiny peeových enzýmov v sére. Niektorí pacienti majú aj anémiu. Infekcie CNS zahajú meningitídy alebo meningoencefalitídy. Medzi alšie hlásené komplikácie patria oportún- ne infekcie, kardiovaskulárne zlyhanie, myokardi- tída, dysfunkcia peene, akútne renálne zlyhanie, intersticiálna pneumónia, syndróm respiranej tiesne, krvácanie a roztrúsená intravaskulárna koagulopatia, ako aj multisystémové ochorenie po- dobajúce sa syndrómu toxického šoku alebo sep- tického šoku. Komplikácie, váne prípady a úmrtia sú pravdepodobnejšie u starších alebo imunokom- promitovaných pacientov alebo u udí s inými sú-
2019
15
Katarína Schwarzová
benými ochoreniami, avšak smrtené prípady boli hlásené aj u predtým zdravých mladých pacientov. Miera úmrtnosti prípadov v hlásených prípadoch HME je pribline 2 – 3 % (Bauerfeind et al., 2016; Murray et al., 2016; Rar & Golovljova, 2011).
Klinický prípad bol popísaný u 82-roného mua, ktorého hospitalizovali pre progresívnu horúku a vnú- torný nepokoj. Pri príjme mal horúku 39,1 °C a prejavo- vala sa u neho hypoxia. Röntgenový snímok hrudníka preukázal púcny edém s pravdepodobným infiltrátom. Poiatoná diagnóza bola kongestívne srdcové zlyha- nie so sprievodnou pneumóniou. Pacient bol prelie- ený intravenózne ceftriaxonom. Nasledujúci de mu z  pravého ramena odstránili prisatého klieša (Ixodes scapularis). Vyšetrenia krvi odhalili zvýšenú aspartáta- minotransferázu (AST), o poukazovalo na poškodenie orgánov a  progresívnu trombocytopéniu. Periférny náter odhalil intracytoplazmatické inklúzie v  granulo- cytoch, konzistentných s ricketsiálnymi morulami, o naznaovalo diagnózu humánnej granulocytárnej ana- plazmózy (HGA). Pacientovi bol nasadený doxycyklín a do 48 hodín sa úplne zotavil. PCR analýza krvi potvr- dila prítomnos Anaplasma phagocytophilum, priom v  odstránenom kliešovi sa DNA A. phagocytophilum nedokázala (upravené poda Parkins et al., 2009).
Laboratórna diagnostika Vzhadom k podobnosti klinického priebehu
sú potrebné diagnostické laboratórne testy, ktoré spoahlivo detegujú a odlišujú pôvodcov infekcie. Súasou diagnostiky je vyšetrenie krvného náte- ru na prítomnos morúl. Pouíva sa farbenie poda Giemsu alebo poda Wrighta, neprítomnos morúl však nevyluuje ochorenie. Mikroskopická detek- cia morúl v  nátere umouje prvotné rozlíšenie medzi anaplasmou a ehrlichiou. Anaplasma pred- nostne infikuje neutrofily, kým Ehrlichia prevane monocyty. Analýza krvného náteru je však málo citlivá. V krvnom obraze mono tie zisti aj prízna- ky anémie, prípadne sa môu vyskytnú zvýšené hodnoty peeových testov. Baktérie je moné kultivova na bunkách HL-60, táto metóda je však vemi nároná a pri benom vyšetrení sa praktic- ky nepouíva. Výhodou PCR detekcie je senzitivita a špecifickos v prvotnej fáze ochorenia (Gürtler et al., 2009; Rar & Golovljova, 2011). Na dôkaz proti- látok tried IgM a IgG sa pouívajú metódy IFA, ELI- SA, prípadne imunoblott na detekciu špecifického antigénu p44. Skríené reakcie medzi baktériami rodu Anaplasma, Ehrlichia a  Neorickettsia môu komplikova definitívnu identifikáciu patogénov (Bauerfeind et al., 2016; Murray et al., 2016).
Terapia a prevencia V  súasnej dobe sa na terapiu infekcií vyvola-
ných rodmi Anaplasma, Ehrlichia a  Neorickettsia vyuívajú predovšetkým doxycyklín, tetracyklín a rifampicín (Parkins et al., 2009). Odpove na lie- bu je rýchla a obvykle sa prejaví v priebehu 24 a 48 hodín. Doba uívania antibiotík sa pohybuje v rozmedzí od 5 a do 14 dní. Výhodnejšia je lieba doxycyklínom,  vhodná je aj pre deti mladšie ako 8 rokov. Rifampicín sa odporúa pacientom, ktorí sú na predošlé antibiotiká alergickí, vhodnejší je aj pre tehotné eny. Pouitie penicilínových (beta- -laktámových) alebo makrolidových antibiotík je neúinné. Pre správne urenie diagnózy a vobu úinnej lieby je vyšetrenie klieša na prítomnos patogénov dôleité.
Najúinnejšou prevenciou je zamedzi kontak- tu s kliešami. Je treba dáva si pozor v ohniskách s astým výskytom kliešov, o sú najmä lesy a lúky. V biotopoch s kliešami by sa mali nosi ko- šele a nohavice svetlej farby (kliešte sú ahšie vi- ditené) a  dobrá obuv. Profylaktická antibiotická lieba sa neodporúa, pretoe riziko infekcie je relatívne nízke a antibiotiká môu ma nepriazni- vé úinky (vrátane vývoja rezistencie voi antibio- tikám). Proti ehrlichióze alebo anaplazmóze ne- existuje vakcína (Bauerfeind et al., 2016; Murray et al., 2016).
Rod Bartonella
Všeobecná charakteristika Baktérie rodu Bartonella patria do eade Bar-
tonellaceae, triedy Alphaproteobacteria, radu Rhi- zobiales, sú príbuzné brucelám. V súasnosti je známych viac ako 35 druhov, z ktorých najmenej 13 druhov sú humánne patogény (Bauerfeind et al., 2016; Jacomo et al., 2002) (Tabuka 3).
História Prvé zmienky o  bartonelóze ako infeknej vy-
erpávajúcej chorobe, ktorú sprevádzal výsev bra- davíc, pochádzajú od Pedra Pizarra z r. 1571 (Jaco- mo et al., 2002). Rod Bartonella bol pomenovaný po peruánskom lekárovi a mikrobiológovi Alber- tovi L. Bartonovi, ktorý v roku 1909 objavil pôvod- cu bartonelózy, Bartonella bacilliformis (Gürtler et al., 2009).
A do roku 1993 bola B. bacilliformis jediným známym druhom rodu Bartonella. Vaka ana- lýze génu 16S rRNA došlo k reorganizácii rodu.
16
2019 Katarína Schwarzová
Pôvodne sa druh Rochalimaea quintana (neskôr Rickettsia quintana) odlišoval od ostatných ricket- sií schopnosou rás na umelých ivných médiách a aj vaka genetickej odlišnosti sa rod Rochalimaea zalenil k B. bacilliformis. Vyuitím moderných me- tód molekulárnej biológie sa k rodu prilenili aj alšie dva druhy rodu Grahamella, ako aj tri druhy alších novoobjavených mikroorganizmov a vzni- kol tak rod Bartonella (Bauerfeind et al., 2016; Mur- ray et al., 2016).
Fyziológia a štruktúra Bartonely sú gramnegatívne, mikroaerofilné, mier-
ne zakrivené paliky (0,3 – 0,5 μm × 1,0 – 1,7 μm). Sú fakultatívne intracelulárne, oxidáza negatívne, farbia sa poda Giemsu do modra a ervenofi- alova. Genóm jednotlivých druhov bartonel má 1,6 – 2,0 × 106 bázových párov s obsahom 39 – 41 % guanín-cytozínových párov. Bartonely neobsahu- jú plazmidy, ale majú profágy, ktoré sú schopné sprostredkova medzidruhovú výmenu genetic- kého materiálu. Rastú na médiách obsahujúcich krv (králiiu, oviu, udskú, konskú) alebo he- mín a  v  prítomnosti 5 – 10 % CO2. Rastú pomaly a v malých kolóniách po dobu 9–40 dní. Bartonel- la quintana vyaduje pre rozmnoovanie prítom- nos hemínu a ako zdroj energie uprednostuje sukcinát, pyruvát, glutamát alebo glutamín, nie však glukózu. Môe sa rozmnoova intracelulárne v udských endotelových a epitelových bunkách, hoci pôvodne sa jej prisudzovala iba epicelulárna lokalizácia. B. henselae sa mnoí v udských epi- telových bunkách, vo Vero bunkách (Obrázok 1) a v maacích erytrocytoch. B. bacilliformis sa v ud-
ských erytrocytoch mnoí a lyzuje ich. Má unipo- lárny biík a od iných bartonel sa líši tie obsahom mastných kyselín a menšími kolóniami na krvnom agare. Na rozmnoovanie vyaduje nišiu teplotu (25 – 28 °C) ako iné bartonely (34 – 37 °C) a nevy- aduje prítomnos 5 % CO2 (Bauerfeind et al., 2016; Liu, 2011; Murray et al., 2016).
Obrázok 1. Bunková monovrstva Vero buniek (bunky izolované z  opiích obliiek), elektrónová mikroskopia, zväšenie 1500×.
Patogenita a imunita Výskumy ukázali, e bartonely obsahujú veké
mnostvo faktorov patogenity, ktoré modulujú odpove napadnutých buniek. Rozhodujúcim faktorom patogenity u bartonel je adhézia k hos- titeským bunkám (Gürtler et al., 2009). Adhezíny sprostredkovávajú aj naprogramovanie hostite- skej bunky. Pre adhéziu sú významné napr. tzv. Trw – konjugané systémy bartonel, ktoré v hos-
Tabuka 3. Hlavné druhy zástupcov rodu Bartonella pre loveka patogénne, podmienene patogénne a nepatogénne (upravené poda: Bauerfeind et al., 2016)
Patogénne druhy Podmienene patogénne druhy Nepatogénne druhy B. bacilliformis B. elizabethae B. australis B. quintana B. alsatica B. birtlesii B. henselae B. koehlerae B. capreoli
B. clarridgeiae B. chomelii B. grahamii B. doshiae B. rochalimae B. peromysci B. tamiae B. phoceensis B. vinsonii subsp. arupensis B. rattimassiliensis B. vinsonii subsp. berkhoffii B. schoenbuchensis
B. talpae B. taylorii B. tribocorum B. vinsonii subsp. vinsonii
2019
17
Katarína Schwarzová
titeovi umoujú špecifickú prinavos k erytrocy- tom. alšími potenciálnymi adhezínmi sú vláknité hemaglutiníny a proteíny vonkajšej membrány. Infekný proces bartonel je podporovaný aj efek- torovými proteínmi „Beps“, ktoré sú transportova- né do hostiteských buniek pomocou sekreného systému IV. typu (VirB/D4 T4SS). Patogén okrem erytrocytov napáda aj endotelové bunky, mo- nocyty, makrofágy a dendritické bunky. Fimbrie u B. henselae a v menšej miere aj v prípade B. quin- tana umoujú baktériám ich adherenciu a prienik do buniek (erytrocyty, endotelové bunky). Násled- ne sú baktérie vyplavené do krvného rieiša, kde napádajú erytrocyty a  vzniká typická intraerytro- cytárna bakteriémia. B.  bacilliformis a B. henselae môu stimulova proliferáciu endotelových buniek a vyvoláva angiogenézu, o môe vysvetova patogenézu niektorých príznakov bartonelovej infekcie (napr. angiomatóza, verruga peruana). B. henselae a v menšej miere aj B. quintana (pôvod- ne Rickettsia quintana, neskôr Rochalimaea quin- tana) sú schopné pohybu pomocou fimbrií, ktoré majú dôleitú funkciu v bunkovej adherencií. U al- ších dvoch druhov, B. bacilliformis a B. clarridgeiae,
sa dokázala prítomnos biíkov (Bauerfeind et al., 2016; Murray et al., 2016).
Epidemiológia Ochorenia spôsobené bartonelami zarauje-
me do skupiny nových a  znovu sa objavujúcich ochorení. Okrem endemického výskytu Carrióno- vej choroby sú infekcie evidované na celom svete (Tabuka 4). Choroba z maacieho poškriabania je relatívne bene sa vyskytujúce ochorenie. Rone je zaznamenaných viac ako 2000 hospitalizácií sú- visiacich s touto diagnózou. Incidencia ochorenia sa odhaduje na 9,3 prípadov na 100 000 obyva- teov rone. V benej populácii sa séropozitivita proti bartonelám pohybuje medzi 3,1 – 61,6 % v závislosti od krajiny výskytu (Klement et al., 2011; Bauerfeind et al., 2016). Na Slovensku sú informácie o výskyte bartonel pomerne zriedkavé. Nedávnym výskumom sa zistila prevalencia bartonel u  cca 65 % hlodavcov (o. i. aj u krtkov), priom sa iden- tifikovali druhy B. taylorii, B. rochalimae, B. elizabe- thae, B. grahamii a Bartonella sp. wbs11 (Špitalská et al., 2017; Antalová et al., 2018).
Tabuka 4. Prehad druhov rodu Bartonella a ich klinických príznakov (upravené poda Bauerfeind et al., 2016) Pôvodcovia antroponóz Vektor Rezervoár Ochorenie Výskyt
B. baciliformis Lutzomyia spp. (kútovky) lovek Horúka Oroya J. Amerika
B. quintana Pediculus humanus humanus (voš šatová) lovek Zákopová horúka J. Amerika, USA
      Volynská horúka Európa, Afrika Pôvodcovia zoonóz – výber Vektor Rezervoár Ochorenie Výskyt
B. henselae Ctenocephalides felis (blcha maacia), kliešte
Maka, pes CSD, bakteriémia Európa, USA,
      Endokarditída, angiomatóza J. Amerika, Ázia
      Pelióza Afrika
Maka, pes
CSD, endokarditída
Horúka, myokarditída Európa, USA
Potkan, pes
B. grahamii Ctenophthalmus nobilis (blcha) Myš, hraboš Neuroretinitída Európa, Ázia,
Kanada B. vinsonii subsp. arupensis Pulex spp. (blcha) Myš
Horúka, bakteriémia Európa, USA
2019 Katarína Schwarzová
Bartonely infikujú široké spektrum cicavcov (vrátane loveka), ktoré sa kontaminujú trusom bch. Infikované maky sú väšinou bez klinických príznakov ochorenia. Pribline 70 – 90 % prípadov ochorenia sa vyskytne na jese a v skorých zim- ných mesiacoch. Patogén sa do udského orga- nizmu dostane najmä pri poškriabaní infikovanou makou (viac ako v 90 % prípadov), po uhryznu- tí psom, alebo po poranení ostrými predmetmi (napr. klince, hroty, repiny, triesky) (Klement et al., 2011).
Klinické prejavy U udí aj zvierat vyvolávajú zástupcovia rodu
Bartonella široké spektrum infekných ochorení. Infekcia sa u  loveka najastejšie prejavuje opa- kujúcimi sa horúkami a  angioproliferatívnymi léziami.
Medzi humánne bartonelózy patrí Carriónova choroba (horúka Oroya alebo verruga peruana), bacilárna angiomatóza, bacilárna pelióza (peliosis hepatis, peliosis lienis), choroba z  maacieho po- škriabania (felinóza, CSD), chronická bakteriémia, endokarditída a  neurologické ochorenia. Poda lokalizácie patologických prejavov sa bartonelózy rozdeujú na 2 skupiny. Medzi extrakutánne infek- cie bartonelózy patria lymfadenitídy (najastejšia je CSD), pelióza (peliosis hepatis, peliosis liensis) a zriedkavé meningitídy, prípadne endokarditídy. Druhou skupinou ochorení sú koné infekcie, naj- mä baciliárna angiomatóza a  endemická verruga peruana, „peruánske bradavice“ (Bauerfeind et al., 2016; Jacomo et al., 2002; Murray et al., 2016).
B. bacilliformis je pôvodcom Carriónovej cho- roby (horúka Oroya). Je to endemická choroba v Peru pomenovaná po peruánskom meste Oroya (Jacomo et al., 2002). V snahe potvrdi pôvodcu in- fekcie zomrel v r. 1885 na horúku Oroya študent medicíny D. Carrión po tom, o sa vedome infikoval z koných lézií pacientov s verruga peruana. Ide o dvojfázové ochorenie. Akútne štádium sa preja- vuje ako aká, ivot ohrozujúca hemolytická bakteriémia s horúkou a anémiou. Prítomné sú lymfadenopatia, petéchie, trombocytopénia, prí- padne aj meningoencefalitída s delirantnými stav- mi a kmi, dyspnoe a prejavmi orgánovej ischémie. Táto fáza ochorenia koní po vytvorení humorálnej imunity. Letalita v prvej fáze Carriónovej choroby je od 10–40 %. U nelieených pacientov ochorenie prechádza do chronického vazoproliferatívneho štádia oznaovaného ako verruga peruana, kedy dominujú vaskulárne koné proliferatívne zmeny
a vznikajú krvácajúce lézie podobné hemangiómu. Okrem endemického výskytu v andských údoliach sa podobná infekcia sporadicky vyskytuje v USA, Pakistane, Thajsku a v Sudáne. Jediným známym rezervoárom tohoto agensu je lovek a vektorom prenosu je kútovka z rodu Lutzomyia (Jacomo et al., 2002).
B. quintana je pôvodcom zákopovej (volynskej) horúky. Názov ochorenia pochádza z obdobia 1. svetovej vojny, kedy sa vyskytovala u vojakov poas zákopových bojov. Ochorenie sa prená- ša všou šatovou a prejavuje sa náhlou horúkou do 40 °C, triaškou, silnými bolesami hlavy, bolesa- mi kríov a dlhých kostí a s makulárnou vyrákou. Horúka sa môe opakova zvyajne v 5-dových intervaloch („quintana“). Väšina pacientov úplne vyzdravie po 5 – 6 týdoch, u niektorých sa obja- ví opakovaný relaps. Aj ke zákopová horúka ne- konieva smrou infikovaného loveka, môe ma závaný priebeh. Infekcia sa sporadicky objavila vo forme epidémií v 1. a 2. svetovej vojne. Ende- micky sa vyskytuje v oblastiach východnej Európy, severnej Afriky a Etiópie (Jacomo et al., 2002).
U pacientov s  imunodeficitom (napr. HIV-pozi- tívnych) vyvoláva B. quintana rekurentné horúky s bakteriémiou, ktorá môe vies k endokarditíde alebo k vaskulárnemu proliferatívnemu ochoreniu koe, subkutánneho tkaniva alebo kostí (bacilárna angiomatóza). Koné lézie majú charakter 2 – 3 cm vekých ervených papúl a nodúl, ktoré pripo- mínajú hemangiómy. Môe sa jedna o solitérnu léziu, ale astejšie sú lézie mnohopoetné (a nie- koko sto lézií). Sú bolestivé a tvoria sa kdekovek na tele. Podobné prejavy vznikajú aj na sliznici du- tiny ústnej.
V súasnosti sa prípady infekcií vyvolaných B. quintana s horúkou a bakteriémiou vyskytujú hlavne u bezdomovcov a alkoholikov v mestách („urban trench fever“) (Bauerfeind et al., 2016; Murray et al., 2016).
Choroba z maacieho poškriabania (CSD), alebo aj Teenyho choroba, inokulaná lymforetikulóza, subakútna regionálna lymfadenitída, je zvyajne benígna infekná choroba, ktorú vyvoláva B. hen- selae. Najastejšie sa vyskytuje u detí po poškriaba- ní alebo pohryznutí makou. U typicky prebieha- júceho ochorenia trvá inkubaný as od 3 – 12 dní. Charakteristickým znakom je zdurenie regionál- nych lymfatických uzlín (na hlave a šiji, v podpazu- ší a na slabinách), ktoré sú tvrdé a niekedy hnisajú. V mieste inokulácie sa objavuje jedna alebo viace- ro koných papúl, vezikúl alebo pustúl. Primárna
2019
19
Katarína Schwarzová
lézia pretrváva 1 – 3 týdne, potom ustúpi a  ob- javí sa ohraniená lymfadenopatia. V  prevanej väšine prípadov je lymfadenopatia charakteris- ticky najvýraznejším prejavom a zvyajne i sym- ptómom, ktorý urýchuje stanovenie diagnózy. Primárne postihuje axilárne uzly, asto postupuje od krnej oblasti do oblasti slabín. Lymfatické uzliny sú asto bolestivé a hnisajú (v 25 – 30 % prípadov). Choroba z maacieho poškriabania spontánne vy- mizne aj bez lieby antibiotikami. Je to ochorenie s výbornou prognózou, dokonca aj u pacientov s vemi silným prejavom. Medzi zdravými jedinca- mi sa stav spontánne zlepší v priebehu 2 – 5 me- siacov. Trvalé následky sú zriedkavé. U imunosup- rimovaných jedincov môe v uritých prípadoch infekcia prebieha ako ivot ohrozujúce ochore- nie. Vo vemi zriedkavých prípadoch sa môe roz- vinú pneumónia, encefalitída, hepatitída. Jeden zo vzácnych prejavov tejto infekcie (v 5 – 6 % prípa- dov) vyústi do Parinaudovho okuloglandulárneho syndrómu charakterizovaného granulomatóznou konjuktivitídou a  lymfadenitídou (Bauerfeind et al., 2016; Jacomo et al., 2002; Murray et al., 2016).
Štrnásroná pacientka ijúca na vidieku bola v as- tom kontakte s makou, psom aj králikmi. Pri hre so zvieratami ju poškriabalo maiatko na avej ruke. Po pia tich doch sa jej na ruke vytvoril výrazný opuch a erytém s palpane bolestivou lymfatickou uzlinou vekosti 2 cm × 2 cm. Vzhadom na anamnézu bola zva- ovaná aj choroba z maacieho poškriabania – felinó- za. Po excízii uzliny pacientka podstúpila chirurgickú drená, evakuáciu hnisu, výplach rany a taktie liebu doxycyklínom. Následne bola prepustená do domácej starostlivosti. Infekcia baktériou Bartonella henselae bola potvrdená kontrolným sérologickým vyšetrením (upravené poda: Mihál et al., 2015).
Laboratórna diagnostika Laboratórna diagnostika bartonelóz sa opiera
predovšetkým o priamy dôkaz pôvodcu, histopa- tologické vyšetrenie a sérologické vyšetrovacie metódy. Z  metód priameho dôkazu sú vhodné predovšetkým molekulárno-biologické analýzy. Analýzou PCR je moné dokáza prítomnos bar- tonel v klinickom materiáli, ale slúi aj na rozlíšenie jednotlivých druhov rodu Bartonella. Pri izolácii bartonel treba myslie na rozdielne rastové nároky jednotlivých druhov, ako aj na rôzne metódy od- beru materiálu. Pri prvotnej izolácii trvá kultivácia 15 – 45 dní. Bartonely je moné izolova aj na bun- kových kultúrach, prípadne sa kultivuje bioptický materiál spolu s bunkovými kultúrami. V klinickom
materiáli sa baktérie rozlišujú aj pomocou špeci- fických protilátok s vyuitím imunofluorescennej metódy. Histopatologickým vyšetrením je moné analyzova vzorky koe, lymfatických uzlín alebo vnútorných orgánov. Sérologická diagnostika nie je v prípade dôkazu bartonel v sére pacienta ve- mi spoahlivá, pretoe pre výskyt skríených reak- cií s  chlamýdiami, koxielami, ale aj pre skríené reak cie antigénov jednotlivých izolátov bartonel, sa môu vyskytova falošné negatívne/pozitívne výsledky (Klement et al., 2011; Bauerfeind et al., 2016; Murray et al., 2016).
Terapia a prevencia Pri liebe bartonelóz sa pouívajú beta-laktámy,
aminoglykozidy, makrolidy, tetracyklíny a rifampicí- ny (Gürtler et al., 2009). Najvhodnejšie sú antibioti- ká, ktoré prenikajú do buniek a dosahujú v nich vy- soké koncentrácie. Pri liebe choroby z maacieho poškriabania sa vyuíva doxycyklín alebo azitromy- cín (Mihál et al., 2015). U imunokompromitovaných pacientov s granulomatóznymi hnisajúcimi léziami spôsobenými B. henselae a B. quintana antibiotiká nezaberajú. Takýto pacienti by sa mali vyhýba kon- taktu najmä so zablšenými divými alebo domácimi makami. Obzvláš nebezpené sú pre nich škra- bance (Klement et al., 2011).
Prevencia by mala zaha osobnú hygienu pri manipulácii so zvieratami, treba sa vyhýba kon- taktu s neznámymi zvieratami (najmä makami) a pouívanie repelentov proti ektoparazitom (Bauerfeind et al., 2016).
Rod Borrelia
ca Lymskej boreliózy a návratnej horúky) patrí do kmea Spirochaetae (spirochéty), triedy Spiro- chaetes, radu Spirochaetales a eade Borreliaceae (Bauerfeind et al., 2016; Liu, 2011).
Spirochéty sú tenké gramnegatívne pohyblivé špirálovité baktérie, ktoré spôsobujú humánne ochorenia ako syfilis, Lymská borelióza, epidemic- ká a endemická návratná horúka, leptospiróza, ale aj periodontálne ochorenia. V práci sú zástup- covia rodu Borrelia zaradené medzi arbobaktérie, baktérie z rodu Leptospira spôsobujú antropozo- onózy prenosné na loveka.
Doteraz je známych 52 zástupcov rodu Borrelia, priom 12 druhov borélií je potenciálne vysoko
20
2019 Katarína Schwarzová
patogénnych pre loveka, ktoré môu vyvola rôz- ne formy Lymskej boreliózy (LB). LB vyvolávajú predovšetkým Borrelia burgdorferi, Borrelia afzelii a Borrelia garinii. Do rodu Borrelia patria aj spiro- chéty, ktoré spôsobujú návratnú horúku, ochore- nie s opakujúcimi sa horúkami. Etiologické agens návratnej horúky môe by prenášané všami Pe- diculus humanus (voš šatová) alebo kliešami rodu Ornithodoros. Pôvodcami návratnej horúky je 15 druhov borélií. Zástupcami prvej skupiny, ktorej vektorom sú vši, sú hlavne Borrelia hermsii, B. tu- ricatae, B. parkeri, B. mazzottii, B. venezuelensis, B. duttoni, B. crocidurae, B. persica, B. hispanica, B. latyschewii, B. caucasia a B. recurrentis. Hlavný- mi vektormi druhej skupiny borélií sú kliešte. Sem patria druhy B. hermsii, B. parkeri alebo B. miyamo- toi (prenášaný najmenej šiestimi druhmi kliešov rodu Ixodes) (Bauerfeind et al., 2016; Murray et al., 2016).
História Vedci predpokladajú, e borélie sa v Európe vy-
skytovali u v dobe adovej a prenosom virulent- ných foriem sa dostali aj do Ameriky. Lymfocytóm aj EM boli zdokumentované ako v  Európe, tak aj v Amerike u pred viacerými storoiami. Prítom- nos borélií sa dokázala vo vzorkách fosílnych kliešov starých 20 miliónov rokov v múzeu v Ore- gone. DNA borélií sa taktie dokázala v  bioptic- kom materiáli u 5300 rokov starej múmie z  ne- olitu, Ötziho. Výskum múmie potvrdil, e Ötzi, v tom ase asi 45-roný mu, trpel bolesami k- bov a degeneráciou chrbtice (Schwarzová, 2017). V roku 1909 švédsky dermatológ A. Afzelius pome- noval konú léziu ako EM (Gürtler et al., 2009). V ro- koch 1960 – 1970 v meste Old Lyme (štát Connecti- cut, USA) prepukla z neznámych príin artritída u viacerých udí. Novodobé dejiny LB sa datujú od r. 1983, kedy bol izolovaný dovtedy neznámy druh spirochét z kliešov, neskôr aj z bioptického mate- riálu (Åsbrink et al., 1984; Burgdorfer et al., 1982; Steere et al., 1983). Po identifikácii B. burgdorferi ako pôvodcu LB sa koncom dvadsiateho storoia zaala éra testovania antibiotík. V bývalom esko- slovensku sa LB prvýkrát diagnostikovala v r. 1984 (Kmety et al., 1987).
Návratná horúka bola známa u v starovekom Grécku. Po vypuknutí epidémie v  Edinburghu v r. 1840 sa choroba opísala, no jej etiológia stále nebola objasnená. S  ochorením sa spájajú mená ako D. Livingstone (v roku 1857 opísal infekciu v Angole a  Mozambiku), v  r.  1873 O. Obermeier
prvýkrát opísal mechanizmy prenosu spirochét, J. Dutton vykonal autopsiu infikovaného, priom sa infikoval a infekcii podahol (Cutler, 2015; Bauer- feind et al., 2016).
Fyziológia a štruktúra Do rodu Borrelia patria malé (0,2 – 0,5 µm ×
8 – 30 µm) špirálovité, mikroaerofilné gramnega- tívne baktérie. Borélie majú 7 – 12 periplazmatic- kých biíkov po oboch koncoch bunky, na rozdiel od ostatných patogénnych borélií (B. recurrentis, B. hermsii), ktoré majú 15 – 20 flagel. Tieto flage- ly im umoujú pre ne typický skrutkovitý, rýchly pohyb (dokáu dosiahnu rýchlos viac ako 2 mm/ min). Týmto spôsobom pohybu prenikajú endote- lom krvných ciev a prekonávajú aj hematoencefa- lickú bariéru. Sú schopné vstupova do fibroblas- tov, dendritických buniek a makrofágov, v ktorých preívajú. Borélie nemajú kompletnú metabolickú výbavu, preto sú závislé na hostiteovi (získavajú od neho aminokyseliny, mastné kyseliny a nuk- leotidy). Vyadujú kompletnú rastovú pôdu obo- hatenú o  N-acetylglukozamín (borélie ho inkor- porujú do bunkovej steny a je aj zdrojom energie, aj základnou zlokou chitínu, ktorý tvorí kutikulu klieša).
B. burgdorferi s.l. nie je schopná prei vo vonkaj- šom prostredí, preto poas svojho ivotného cyklu musí tolerova rôzne faktory ivotného prostredia, ke prechádza z vektora (klieš) na hostitea (ho- moitermné, poikilotermné, príp. heterotermné stavovce). Tento ivotný cyklus vyaduje schop- nos adaptova sa vo vemi rozdielnom prostredí a teplotách. Napríklad B. burgdorferi s.s. rastie pri teplote 33 °C, ale B. garinii (Obrázok 2) rastie pri 37 °C. Maximálna teplota, pri ktorej sú borélie ešte schopné rastu je 39 – 41 °C. Maximálne, optimál- ne a  minimálne teploty rastu sú pre borélie vý- znamnou charakteristikou s dopadom na sympto- matológiu, epidemiológiu a epizootológiu LB. Teplota prostredia má vplyv aj na rozdielnu expre- siu proteínov vonkajšej membrány, ako aj na ex- presiu proteínov teplotného šoku. Tento proteíno- vý dimorfizmus borélií môe výrazným spôsobom ovplyvova imunitnú odpove organizmu. Boré- lie je moné kultivova na kompletnom komerne pripravenom BSK-H (Barbour–Stonner–Kelly mé- dium) s pridaním králiieho séra a  elatíny, ale v poslednom ase sa uplatujú aj jeho modifikácie (Kelly–Pettenkofer – MKP médium, BSK II médium a  pod.). Výskumy zamerané na analýzu sachari- dov dôleitých pre ivot borélií ukázali, e spiro-
2019
21
chéty vyuívajú monosacharidy glukózu, manózu a N-acetylglukózamín rovnako ako disacharidy maltózy a chitobiózy. Kee podporná lieba ar- tritídy zaha aj aplikáciu chondroitín sulfátu a  N-acetylglukozamínu, treba zvái podávanie N-acetylglukózamínu v  prípade lymskej artritídy,
kee lieba môe by kontraindikovaná (von Lac- kum & Stevenson, 2005).
Etiologické agens Lymskej boreliózy, B. burg- dorferi s.l., je jedným z mikroorganizmov, u kto- rého je známa sekvencia celého genómu. Genóm B. burgdorferi s.s., typového kmea B31, obsahuje lineárny chromozóm a minimálne 17 lineárnych a cirkulárnych plazmidov. V prípade nepriaznivých podmienok sú borélie schopné tvori extracelulár- ne membránové cystické formy (gemma, blebs), o sú útvary (Obrázok 3) so zníenou metabolic- kou aktivitou pokryté transparentnou mukoidnou kapsulou, ktorá zabrauje penetrácii protilátok a antibiotík. V tejto forme môu prei dlh&e