kauno krašto kardiologų draugijos konferencija - lcs.lt 2007 1-5/kp_2007_3.pdf · ar lengviausių...

kardiologijos praktika 2007 / 3 3

Pranešimų tezės

Konferencijos pranešimų tezės

2007 m. gegužės mėn. 29 d. Kauno medicinos universiteto Kardiologijos klinika

Kauno kraštokardiologų draugija

Kauno krašto kardiologų draugijos

KonferencijavožtuvųreKonstruKcinės oPeracijos –

Kardiologo ir chirurgo Požiūris

Prof. j. vaškelytė

1957 metais JAV C. Waltonas Lillihei pirmą kartą atliko mitralinio vožtuvo anuloplastiką. 1960 me-tais Dwight McGoon (Mayo klinika, JAV) aprašė prolabuojančios mitralinės burės dėl nutrūkusios chordos segmento trikampę rezekciją. Pradiniu nepasitikėjimo periodu, vėlyvaisiais 1970 ir anks-tyvaisiais 1980 metais mitralinio vožtuvo plastika buvo vystoma A. Carpentier ir C. Diurano pastan-gomis. 1983 m. A. Carpentier išleido seminarų rinkinį „Širdies vožtuvų chirurgija: prancūziškoji korekcija“, pristatydamas kelis plastikos būdus bei pateikdamas funkcinę mitralinio vožtuvo pažeidi-mų klasifikaciją. Tai turėjo įtakos mitralinio vožtu-vo plastikos indikacijų išplėtimui, todėl mitralinio vožtuvo plastika tapo priimtina alternatyva vožtuvo protezavimui, kai yra įvairios mitralinio vožtuvo nesandarumo priežastys.

Mitralinio vožtuvo plastikos tikslas yra ne tik pataisyti vožtuvą taip, kad jis būtų sandarus, bet

Mitralinio vožtuvo plastika: indikaci-jos, privaluMai, trūkuMai

Prof. Jolanta Justina Vaškelytė, KMU Kardiologijos klinika

Pastaruoju metu mitralinio vožtuvo plastika laikoma pagrindiniu mitralinio vožtuvo nesandarumo gydymo metodu.

Vožtuvų protezai imituoja natūralių vožtuvų darbą, tačiau protezo siuvimo žiedas ir uždaromieji elementai sukelia didesnį pasipriešinimą kraujo srovei nei natūralūs vožtuvai, be to, protezai nėra visiškai sandarūs. Mitralinio vožtuvo plastika įgalina išsaugoti nuosavą vožtuvą, išvengti lėtinės an-tikoaguliacijos rizikos, išskyrus pacientus, sergančius prieširdžių virpėjimu, išvengti protezinio vož-tuvo disfunkcijos vėlyvuoju pooperaciniu periodu, užtikrinti geresnę pooperacinę kairiojo skilvelio funkciją ir išgyvenamumą.

taip pat atstatyti mitralinio vožtuvo aparato kom-ponentų anatomiją ir sumažinti mechaninį krūvį vožtuvo struktūroms, kurių audinys yra pakitęs. Sėkminga mitralinio vožtuvo plastika yra pagrįsta teisingu mitralinio vožtuvo anatomijos ir funkcijos pokyčių supratimu.

Funkciškai mitralinio vožtuvo aparatą sudaro keliolika komponentų: kairiojo prieširdžio sienelė, mitralinis žiedas, burės, chordos, papiliariniai rau-menys ir kairiojo skilvelio miokardas ties papilia-riniais raumenimis. Kiekvieno mitralinio vožtuvo komponentų disfunkcija ar pakitusi anatomija gali sąlygoti mitralinės regurgitacijos atsiradimą. Mi-tralinė regurgitacija vadinama organine, jei yra or-ganiniai-anatominiai mitralinio vožtuvo aparato po-kyčiai, ir funkcine, jei mitralinio vožtuvo burės ir chordos nėra pažeistos, tačiau regurgitacija išsivysto dėl dilatuoto mitralinio vožtuvo žiedo ar dilatuoto kairiojo skilvelio ir pakitusios povožtuvinio aparato

� kardiologijos praktika 2007 / 3

Pranešimų tezės

erdvinės padėties bei funkcijos. Bet kurios etiolo-gijos mitralinis nesandarumas gali būti gydomas atliekant vožtuvo plastiką, išskyrus atvejus, kai yra labai ryškūs organiniai burių pokyčiai (dėl reumato, endokardito, jungiamojo audinio ligų). Dažniausiai mitralinio vožtuvo plastika taikoma, kai yra dege-neraciniai mitralinio vožtuvo pakitimai – mitralinio vožtuvo prolapsas (užpakalinės, priekinės ar abie-jų burių) ir tais atvejais, kai yra išeminis mitralinis

82–87 proc. vožtuvų normaliai funkcionuoja 15 metų laikotarpiu po plastikos ir 72–82 proc. – po protezavimo.

Mitralinio vožtuvo plastikos privalumai:1) Sėkminga mitralinio vožtuvo plastika sumažina

simptomus, išsaugo kairiojo skilvelio funkciją ir įgalina išvengti protezinio vožtuvo sutrikimų. Mitralinio vožtuvo plastika galima pacientams, kuriems yra toli pažengusi simptominė mitrali-nė regurgitacija ir bloga kairiojo skilvelio funk-cija, nes ji išsaugo iki operacijos buvusią kai-riojo skilvelio funkciją – mitralinis aparatas yra kairiojo skilvelio integruota dalis ir svarbi išlai-kyti normaliai kairiojo skilvelio formai, tūriui ir funkcijai. Mitralinio vožtuvo protezavimas, kai yra suardomas mitralinio vožtuvo aparatas, gali labai pabloginti skilvelio funkciją, sukelti mir-tiną kairiojo skilvelio disfunkciją pooperaciniu laikotarpiu (izoliuotos mitralinio vožtuvo plas-tikos operacinis mirštamumas – 1–2 proc., mit-

nesandarumas. Amerikos širdies asociacijos ir kar-diologų draugijos ir Europos kardiologų draugijos rekomendacijose nurodoma, kad mitralinio vožtuvo nesandarumą gydant chirurgiškai pirmenybė teikia-ma vožtuvo plastikai (1 pav., 1 lentelė). Mitralinio vožtuvo plastika rekomenduojama tais atvejais, kai atsiranda simptomai ar pablogėja kairiojo skilvelio funkcija ir kairiojo skilvelio galinis diastolinis skers-muo padidėja daugiau nei 45 mm.

operacijos indikacijos, kai yra mitralinio vožtuvo nesandarumas

Lėtinė ženkli mitralinė regurgitacija

Nėra simptomų

Echokardiografija

KS IF > 0,6 ir KSGSD < 45 mm

KS IF ≤ 0,6 ir KSGSD > 45 mm

Nėra PV ar PH

PV arba PH

Klinikinė ir echokardiografinė

stebėsena

Mitralinio vožtuvo opera-cinis gydymas (jei techniš-kai įmanoma, pirmenybė

teikiama plastikai)

Simptomai

Echokardiografija

Galima plastika Plastika negalima

KS IF ≥ 0,3 KS IF < 0,3

Mitralinio vožtuvo protezavimas

Medikamentinis gydymas

1 PaV. oPeracijos indiKacijos, Kai yra mitralinio vožtuvo nesandarumas. gss – galinis sistolinis sKers-muo, if – išstūmio fraKcija, Ks – Kairysis sKilvelis, Ph – Plaučių hiPertenzija, Pv – Prieširdžių virPėjimas

ralinio vožtuvo protezavimo operacinis miršta-mumas – 6 proc. (Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Database, 2004).

2) Mitralinio vožtuvo plastika indikuotina ir be-simptomiams pacientams, kurių gera kairiojo skilvelio funkcija, nes vožtuvo plastika pa-deda išvengti skilvelio disfunkcijos dėl tūrio perkrovos.

3) Profilaktinė mitralinio vožtuvo plastika besimp-tomiams pacientams, kuriems yra mitralinė re-gurgitacija ir gera kairiojo skilvelio funkcija, reikalinga didelės sėkmingos plastikos tikimy-bės. Mitralinio vožtuvo plastikos sėkmės prog-nozavimas priklauso nuo chirurgo patirties bei mitralinio vožtuvo ligos tipo. Besimptomiams pacientams, esant normaliai kairiojo skilvelio funkcijai, rekomenduojama mitralinio vožtu-vo plastika, tačiau nėra randomizuotų studijų, kurios įgalintų rekomenduoti šią operaciją vi-siems pacientams. Amerikos širdies asociacijos ir kardiologų draugijos rekomendacijos nurodo

kardiologijos praktika 2007 / 3 �

Pranešimų tezės

mitralinio vožtuvo plastiką kaip tinkamą gydy-mo metodą pacientams, kurių normali kairiojo skilvelio funkcija, tais atvejais, kai yra didelė plastikos sėkmė. Plastika rekomenduojama, jeigu yra 90 proc. sėkmingos mitralinio vožtu-vo plastikos tikimybė ir centras turi didelę šios procedūros atlikimo patirtį.

Mitralinio vožtuvo plastika yra techniškai sudėtin-gesnė nei protezavimas, jai reikia ilgesnės dirbtinės kraujo apytakos, vožtuvo morfologija ir chirurgo patirtis yra patys svarbiausi veiksniai, lemiantys vožtuvo plastikos sėkmę.

Apibendrinant galima pasakyti, jog mitralinio vožtuvo plastika yra pranašesnė už protezavimą, nes esti mažesnė operacijos rizika, geriau išsaugo-

ma kairiojo skilvelio funkcija, mažesnė trombo-embolinių komplikacijų rizika ir antikoaguliacijos poreikis, geresnė hemodinamika, ilgalaikis išgyve-namumas, mažesnė endokardito rizika ir kaina.

Yra duomenų, kad geriausi ryškios mitralinės regurgitacijos (degeneracinės kilmės) plastikos re-zultatai pasiekiami, kai operuojami besimptomiai ar lengviausių simptomų turintys pacientai ir chi-rurginis metodas yra rekomenduojamas remiantis kiekybinės echokardiografijos duomenimis. Nusta-čius, kad mitralinio vožtuvo plastika yra pranašes-nė nei mitralinio vožtuvo protezavimas, ir siekiant, kad mitralinio vožtuvo plastika taptų rutinine pro-cedūra, ypač jei numatoma ją rekomenduoti be-simptomiams pacientams, turi būti užtikrinti aukšti šios procedūros standartai (2 lentelė).

1 lentelė. oPeracinio gydymo indiKacijos esant mitralinio vožtuvo nesandarumui (ameriKos širdies asociacijos ir Kardiologų draugijos reKomendacijos, 2006)

Indikacijos Klasė Įrodymų lygmuo

1. Mitralinio vožtuvo chirurgija rekomenduojama simptominiams pacientams, kuriems yra ūmi ir sunki mitralinė regurgitacija

I B

2. Mitralinio vožtuvo chirurgija yra naudinga pacientams, kuriems yra lėtinė sunki mitralinė regurgitacija ir II, III, IV NYHa f. kl., kai nėra ženklios kairiojo skilvelio disfunkcijos (ženkli kairiojo skilvelio disfunkcija – išstūmio frakcija <30 proc. ir/ar kairiojo skilvelio galinis sistolinis skersmuo didesnis nei 55 mm)

I B

3. Mitralinio vožtuvo chirurgija indikuotina besimptomiams pacientams esant lėtinei ryškiai mitralinei regurgitacijai ir lengvai ar vidutinei kairiojo skilvelio disfunkcijai (kairiojo skilvelio išstūmio frakcija 30–60 proc. ir/ar kairiojo skilvelio galinis sistolinis skersmuo ≥ 40 mm)

I B

4. Mitralinio vožtuvo plastika rekomenduojama labiau nei mitralinio vožtuvo protezo implantavimas daugumai pacientų, sergančių sunkia lėtine mitraline regurgitacija, kuriems reikalinga operacija, kardiochirurgijos centruose, turinčiuose didelę mitralinio vožtuvo plastikų patirtį

I C

5. Mitralinio vožtuvo plastika indikuotina kardiochirurgijos centruose, turinčiuose didelę mitralinio vožtuvo plastikos patirtį, besimptomiams pacientams, kuriems yra lėtinė sunki mitralinė regurgitacija ir gera kairiojo skilvelio funkcija (IF > 60 proc., galinis sistolinis skersmuo < 40 mm), kuriems yra didelė (> 90 proc.) gero vožtuvo plastikos rezultato tikimybė

II a B

6. Mitralinio vožtuvo chirurgija yra indikuotina besimptomiams pacientams, kuriems yra lėtinė sunki mitralinė regurgitacija, išsaugota kairiojo skilvelio funkcija ir naujai atsiradęs prieširdžių virpėjimas

II a C

7. Mitralinio vožtuvo chirurgija yra indikuotina besimptomiams pacientams, kuriems yra lėtinė sunki mitralinė regurgitacija, išsaugota kairiojo skilvelio funkcija ir plaučių hipertenzija (plaučių arterijos sistolinis spaudimas > 50 mm Hg ramybėje ar > 60 mm Hg krūvio metu)

II a C

8. Mitralinio vožtuvo chirurgija yra indikuotina pacientams, kuriems yra lėtinė sunki mitralinė regurgitacija dėl pirminio mitralinio vožtuvo aparato pažeidimo ir III, IV NYHa f. kl. bei sunki kairiojo skilvelio disfunkcija (IF < 30 proc. ir/ar galinis sistolinis skersmuo > 55 mm), kuriems yra galima mitralinio vožtuvo plastika

II a C

9. Mitralinio vožtuvo plastika gali būti rekomenduojama pacientams esant sunkiai lėtinei antrinei mitralinei regurgitacijai dėl ryškios kairiojo skilvelio disfunkcijos (IF < 30 proc.), kuriems yra III, IV NYHa f. kl., nepaisant optimalaus širdies nepakankamumo gydymo, tarp jų ir biventrikulinės stimuliacijos

II b C

10. Mitralinio vožtuvo chirurgija nėra indikuotina besimptomiams pacientams esant mitralinei regurgitacijai ir išlikusiai kairiojo skilvelio funkcijai (IF > 60 proc. ir galinis sistolinis skersmuo < 40 mm), kuriems maža sėkmingos vožtuvo plastikos tikimybė

III C

11. Izoliuota mitralinio vožtuvo chirurgija nėra indikuotina pacientams, kuriems yra neženkli vidutinė mitralinė regurgitacija

III C

6 kardiologijos praktika 2007 / 3

Pranešimų tezės

2 lentelė. mitralinio vožtuvo PlastiKos geros PraKtiKos standartai

A. Chirurgų paruošimas

1. Chirurgai, atliekantys mitralinio vožtuvo plastikas, turi būti specialiai mokomi šių procedūrų bei dalyvauti nustatytose patyrusių specialistų atliekamose operacijose.

2. Chirurgų įgūdžių formavimo laboratorijos turi gebėti vystyti, išlaikyti ir išmokyti operacinių technologijų.

B. Intraoperacinė echokardiografija

1. Mitralinio vožtuvo plastika turi būti atliekama tik esant galimybei atlikti aukštos kokybės intraoperacinę echokardiografiją.

2. atliekantys intraoperacinę echokardiografiją anesteziologai ar kardiologai turi būti specialiai akredituoti (JK (aCTa/BSE), Europoje (EaCTa/EaE), ar JaV (NBE)).

C. Įgūdžiai ir patirtis

1. Chirurgai, atliekantys mitralinio vožtuvo plastiką, turi atlikti daugiau kaip 25 plastikas per metus.

2. Ligoninėse, kuriose atliekamos mitralinio vožtuvo plastikos, turi būti atliekama daugiau nei 50 plastikų per metus.

3. audito duomenys turi būti prieinami pacientams ir ligonius konsultuojantiems kardiologams.

D. Operacija esant prieširdžių virpėjimui (PV)

1. Ligoninėse turi būti galimybės atlikti chirurgines PV abliacijas.

2. Chirurgai, atliekantys mitralinio vožtuvo plastiką, turi turėti patirties atliekant chirurginę PV abliaciją.

E. Auditas

1. Chirurgai, atliekantys mitralinio vožtuvo plastikas, turi pateikti operacijos rezultatus reguliariam auditui.

2. Mitralinio vožtuvo chirurgijos auditas turi analizuoti mitralinio vožtuvo procedūras pagal etiologiją.

3. auditas turi analizuoti mirštamumą, liekamąją regurgitaciją išrašant, regurgitacijos recidyvavimą, pakartotinės operacijos dažnį.

4. Mirštamumas pacientų, sergančių degeneracine liga, esant izoliuotai mitralinio vožtuvo plastikai, turi būti mažesnis kaip 1 proc., o pakartotinės operacijos dažnis 5 metų laikotarpiu – mažesnis nei 5 proc.

F. Kardiologija ir vaizdo tyrimai

1. Vietinės pacientų nukreipimo operacijai gairės turi būti prieinamos visiems kardiologams.

2. Ligoninėse, kuriose atliekamos mitralinio vožtuvo plastikos, turi būti bent vienas kardiologas konsultantas, patyręs mitralinio vožtuvo ligomis sergančiųjų diagnostikos ir gydymo specialistas.

3. Turi būti prieinama rutininė echokardiografinė diagnostika.

4. Pacientai po mitralinio vožtuvo plastikos turi būti sekami, atliekant echokardiografiją prieš išrašant iš ligoninės ar per pirmąjį vizitą po operacijos, įvertinant liekamąją regurgitaciją.

5. Tiek priešoperaciniai, tiek pooperaciniai echokardiografiniai duomenys turi būti reguliariai tikrinami audito, siekiant užtikrinti kokybišką kontrolę ir tęstinį mokymą.

6. Turi būti organizuojami multidisciplininiai susirinkimai, diskutuojant apie mitralinio vožtuvo plastiką, įtraukiant diskusijas apie nesutapimus tarp echokardiografinių ir operacinių radinių.


Pranešimų tezės

Mitralinio vožtuvo prolapsas (MVP) – tai vienos ar abiejų burių išvirtimas (įlinkimas) į kairįjį priešir-dį (KPr) ≥ 2 mm virš mitralinio žiedo (MŽ). Jis gali būti pirminis (60 proc.) ir antrinis. Pirminis MVP (I.34.1) atsiranda dėl mezenchimos ląstelių embriogenezės sutrikimo, III tipo kolageno pažeidimo. Jis skiriamas į šeiminį ir nešeiminį. Šeiminis MVP kyla dėl chromosomų pakitimų keliose vietose ir paveldimas autosominiu dominantiniu būdu. Neretai kartu būna ir kitos jungiamojo audinio ligos, Marfano sindromas, koagulopatijos, griaučių deformacijos.

Mitralinio vožtuvo prolapsas ir gydyMo taktikaDoc. Regina Jonkaitienė, KMU Kardiologijos klinika

Pirminis MVP populiacijoje nustatomas 1–2,5 proc. Pirminio MVP sinonimas – Barlow liga, miksoma-tozinė burių degeneracija, fibrodegeneraciniai MV pakitimai.

Antrinis MVP būna reumato, išeminės ligos metu, kai sumažėja kairiojo skilvelio (KS) ertmė (dehidratacija, anorexia nervosa, hipertrofinė kar-diomiopatija).

Patomorfologiniai pakitimai Storos burės, ilgos chordos, sistolinis MŽ judesys. Ant MV burių prieširdžio paviršiaus būna storas miksoidinis spongiozės, kolageno ir elastinio au-dinio sluoksnis, o ant skilvelių paviršiaus – fibro-zinis sluoksnis. Miksoidinė proliferacija mukopo-lisacharido rūgšties spongiozės audinyje sukelia židininius fibrozės įtrūkimus, trombocitinius trom-

bus, fibrino sankaupas MV ir kairiojo prieširdžio (KPr) kampe. Dažniausiai pažeidžiamas dviburis vožtuvas: užpakalinė burė (75 proc.), priekinė (15 proc.) ar abi burės (10 proc.). Gali pakisti ir aor-tos, plaučių arterijos (2–10 proc.) bei triburis vož-tuvai (40 proc.). Kartu neretai yra ir prieširdžių pertvaros defektas.

diagnostikaMVP diagnostikos kriterijai yra savita tipinė aus-kultacija: sistolinis klikas ir telesistolinis ūžesys, kintantys keičiant kūno padėtį, bei tipiniai echokar-diografiniai požymiai. Auskultacija yra pagrindinis pirminio įvertinimo tyrimas. Auskultuojama gulint, atsistojus, pritūpus. Gulint girdimas sistolinis kli-kas ir telesistolinis ar holosistolinis ūžesys. Stovint sumažėja KS ertmė, klikas priartėja prie I tono, o ūžesys sustiprėja. Pritūpus KS tūris padidėja, kli-kas artėja prie II tono, ūžesys susilpnėja. Visada kreiptinas dėmesys į šeiminę anamnezę. Matomi būdingi ekstrakardiniai pokyčiai: asteninė kūno sandara, tiesi, plokščia nugara, skoliozė, pectus ex-cavatum ar carinatum, aukštas gomurys, vienpusė ar abipusė hipomastija, sąnarių mobilumas. EKG būna ST ir T nespecifiniai pokyčiai, ankstyvos re-poliarizacijos sindromas, T neigiamas II ir III, aVF derivacijose, pailgėjęs Q–T intervalas, įvairios aritmijos. Krūtinės ląstos rentgeninio tyrimo metu

nustatoma kabančio lašo širdies forma arba MV ne-sandarumo požymiai, griaučių pakitimai.

2D echokardiografija (2D echoKG) yra pa-grindinis diagnostinis tyrimas. Jo metu nustatomi burių, chordų pakitimai, burių storis (> 3–5 mm), burių įlinkimas į KPr ≥ 2 mm priekrūtinkaulinėje ilgojoje ašyje, MŽ dilatacija, jo sistolinis judesys, ekscentrinė didelio greičio mitralinė regurgitacija (MR). Įvertinamas MR intensyvumas, mechaniz-mas, plastikos galimybė. Tam reikia ir transezofagi-nė echoKG per stemplę. Pastarasis tyrimas svarbus ir operacinėje įvertinant MV plastikos rezultatą. Būtina įvertinti KPr ir KS dydžius, sistolinį bei di-astolinį KS indeksus, plaučių hipertenziją, išstūmio frakciją (IF). MR reikšmingumas gerai koreliuoja su vena contracta ir efektyvios regurgitacinės an-gos (ERA) dydžiais. Kartu nustatomi ir kitų vožtu-vų pakitimai, komplikacijos. MVP gali būti esant ir nesant MR, burių sustorėjimo ≥ 5 mm.

doc. r. jonkaitienė

� kardiologijos praktika 2007 / 3

Pranešimų tezės

natūrali mvP eigaMVP eiga būna įvairi. Prognozė gera, kai simpto-mų nėra ir pacientų gyvenimo trukmė nesikeičia. Pacientus reikia padrąsinti normaliai gyventi ir būti fiziškai aktyviems. Kartais nustatomas MVP

sindromas kartu esant neuroendokrininei disfunk-cijai – nerimui, agorafobijai, panikos atakoms, ortostatinei hipotenzijai. Dėl papildomų įgimtų pluoštų buvimo galimos įvairios aritmijos.

mvP komplikacijosKomplikacijų kyla 1 proc. pacientų. Didelės rizi-kos širdinių komplikacijų grupei priklauso pacien-tai, kuriems nustatomos storos, platesnės nei 5 mm, burės, vidutinė ir ženkli regurgitacija, didesnė nei 60 mm KS dilatacija, mažesnė 50 proc. IF.

MVP komplikacijos yra šios:l MR progresavimas (26 proc.); l chordų plyšimas (48 proc.); l ūminis bei lėtinis širdies nepakankamumas

(ŠN) (33 proc.); l prieširdžių virpėjimas (33 proc.); l infekcinis endokarditas (kai KS normalus – 0,5

proc., kai MR ir KPr bei KS dilatacija, vyrams

virš 45m. – 7 proc.); l įvairios embolijos, dažniausiai smegenų arterijų

(7,5 proc.), pasireiškiančios vyresniems nei 45 metų žmonėms praeinančiu smegenų kraujota-kos sutrikimu, staigiu apakimu.

Dėl embolijos į vainikines arterijas gali ištikti mio-kardo infarktas. Chordų plyšimui būdingi ženklūs ūminio ŠN simptomai, ne visada nustatoma teisin-ga diagnozė, vėliau būklė stabilizuojasi, ir tik pro-gresuojant plaučių hipertenzijai bei ŠN pacientai vėl kreipiasi į gydytoją. Staigi mirtis reta – 2 proc., dažniausiai dėl skilvelių aritmijų, kai pailgėjęs Q–T intervalas.

ambulatorinė priežiūra Besimptomiams pacientams, esant tipinei auskulta-cijai, būtinas pirminis diagnostinis 2D echoKG tyri-mas (I klasės B lygio indikacija). Tačiau kasmetinis 2D echoKG ištyrimas neturėtų būti atliekamas, jei nėra šeiminės anamnezės ar MR, klinikinių duomenų pokyčių. Klinikinė eiga vertinama kas 3–5 metai.

Kai yra vidutinė MR ir normali IF, 2D echoKG

turėtų būti atliekama kas 2 metus. Progresuojant KS ir KPr dilatacijai, IF, siekiama laiku nukreipti chirurginiam gydymui, ypač kai yra segmentinis MVP ir tikėtina sėkminga MV plastika.

Kai yra besimptomė ženkli MR ir IF didesnė nei 60 proc., funkcinė būklė įvertinama kas 6 mėn., o 2D echoKG atliekama kasmet.

gydymasMedikamentinis gydymas

Simptomams gydyti vaistų skiriama saikiai ir mažomis dozėmis. Kai vargina širdies skausmai ir plakimai, gydoma beta adrenoblokatoriais ir trankviliantais. Nitratai didina burių prolabavimą, MR. Skilvelių aritmijos gydomos amiodaronu. Jeigu buvo sutrikusi smegenų kraujotaka, skiria-mas aspirinas 75–325 mg (I C klasė). Taip pat rei-kia vengti kontraceptikų.

Kai yra MR, pacientas vyresnis nei 65 metų, serga arterine hipertenzija, nustatomi PV paroksiz-mai ar permanentinis PV, embolinės komplikacijos ar trombas KPr, burės esti storesnės nei 5 mm, ski-riamas varfarinas, TNS 2–3 ribose. Jeigu emboli-

jos kartojasi, kartu su varfarinu skiriamas aspirinas (II a C). Jei MR ženkli ir kilo PV, nereikia grąžinti ritmo, bet privalu kontroliuoti dažnį ir ruošti MV plastikai. Vazodilatatoriai (AKFi ir kiti), kai yra MR nesant ŠN, nerekomenduojami. Kai neoperuo-jama, o IF sumažėjusi ir yra ŠN, skiriamas įprasti-nis ŠN gydymas, vengiant ženklios bradikardijos, kuri didina MR. Infekcinio endokardito profilakti-ka siūloma tik esant didesnei nei II laipsnio MR ir storoms burėms, KS ir KPr dilatacijai.

Kai yra MVP ir saiki ar vidutinė MR nesant KS ir KPr dilatacijos, nėštumas toleruojamas gerai, moterims leidžiama gimdyti pačioms. Tačiau serganti lėtine sun-kia MR ir ŠN nėščioji priklauso didelės rizikos grupei, todėl rekomenduojama cezario pjūvio operacija.


Pranešimų tezės

Chirurginis gydymas

Operacinis gydymas reikalingas 10–15 proc. paci-entų. Pasaulyje sukaupta didelė operacijų patirtis. Didžiausias centras JAV – 35 metų patirtį turin-ti Majo klinika, kurioje per metus atliekama 450 MV plastikos operacijų. JAV kardiochirurgų drau-gijos duomenimis, atliekant MV plastiką miršta 1,1–1,3 proc. pacientų, tokio tipo operacijas atlie-ka daugiau nei 50 000 chirurgų. Įvairios klinikos pateikia internete savo operuojančių chirurgų pa-vardes, patirtį, straipsnius. Pavyzdžiui, Klivlendo klinikos širdies centre (Floridoje) atliktos 11035 operacijos: 2005 m. – 342 plastikos, pooperacinis mirštamumas 0,3 proc., 2006 m. – 242 plastikos, mirusių nebuvo. Esant neišeminiam MV nesanda-rumui, JAV apie 90 proc., o Europoje – apie 50 proc. atvejų atliekama MV plastika. Vėlyvieji šios operacijos rezultatai yra puikūs. Pakartotinės ope-racijos prireikia retai. Per 35 metus (1970–2005 m.) Majo klinikoje (Suri, Sarano, 2006) pakarto-

tinai operuoti 145 pacientai: 44 proc. atlikta pakar-totinė plastika, 7 iš jų – 3 kartus, 56 proc. – įdėtas dirbtinis vožtuvas. Pakartotinai operuota dėl šių priežasčių: dėl MR – 75 proc., dažniausiai po 4 m., 2 proc. – dėl mitralinės stenozės, 2 proc. – išsi-vysčius infekciniam endokarditui. Dažnesnė buvo pakartotinė priekinės MV burės plastika. Užpaka-linės burės plastika beveik visada esti sėkminga. Operacija gali būti atliekama ne tik vidurinės sternotomijos metodu, bet ir per mažą kosmetinį pjūvį – dešiniąją torakotomiją.

1 lentelė. mv PlastiKos oPeracijos indiKacijos [1, �]

Klinika + ženkli MR IF KS GSD (+ plastika galima) Indikacijųklasė, lygis

Be simptomų ≤ 60% > 45 mm (> 25 mm/m²) I C

Be simptomų ir/ar PH, PV

≥ 60% < 45 mm (plastika galima) II b C

Simptomai > 30% < 55 mm I B

Simptomai < 30% > 55 mm (plastika galima ar rizika maža)

II a CII b C

Besimptomių pacientų priežiūraApie besimptomių pacientų priežiūrą, ankstyvo chirurginio gydymo naudą nėra randomizuotų ty-rimų. Svarbiausia laiku nustatyti KS disfunkcijos vystymąsi. Jos požymiai yra šie: KS galinis sistoli-nis skersmuo (KSGSS) didesnis kaip 40–45 mm, IF – didesnė nei 60 proc., yra plaučių hipertenzija bei pirmas prieširdžių virpėjimas. Vienos univer-siteto klinikos duomenimis (Rosenhek, Baumgartner, 2006), esant besimptomei ženkliai mitralinei regurgitacijai, net 8 metus galima saugaus laukimo strategija. Buvo stebėti 132 pacientai, kol atsiras operacijos kriterijai (simptomai, KS dilatacija ar disfunkcija, PH ar PV). Dvejus metus besimpto-miai išliko 92 proc., 4 metus – 78 proc., o 8 metus – 55 proc. pacientų. Laukdami operacijos mirė 8 pacientai, o 38 pacientams atsirado operacijos kri-terijai. Pastarieji buvo sėkmingai operuoti. Tačiau ženkli mitralinė regurgitacija yra pavojinga liga.

Majo klinikos duomenimis (Sarano, 2005), stebėti 456 pacientai. Vertinta ERA ≥ 40 mm² kaip svarbiausias rodiklis laiku paskirtai operacijai, nes tokių pacientų širdinės mirtys buvo 5 kartus dažnesnės, nei esant ERA ≥ 20 mm. ŠN ir PV kilo 33 proc. atvejų. Pagal 2006 m. amerikiečių gaires, besimptomiai pacientai, kurių IF didesnė nei 60 proc., bet yra ir/ar PH, ar PV, tikėtina sėkminga MV plastika, patyrusiame centre yra patyręs chi-rurgas ir maža operacijos rizika, operuotini pagal II b klasės C lygio rekomendacijas. Ši taktika turi privalumą – operacija apsaugos nuo KS dilatacijos ir disfunkcijos blogėjimo ir trūkumą – bet kokia

operacija gali baigtis mirtimi, todėl reikia įvertinti operacijos naudos ir rizikos santykį bei pacientą informuoti. Be to, operacijos išeitį lemia paciento amžius, IF, CD, gretutinės ligos.

Kai yra besimptomis vyresnio amžiaus paci-entas ir didelė operacijos rizika arba abejojama plastikos sėkme ir gali tekti protezuoti MV bei gresia protezuoto vožtuvo problemos, operaciją rekomenduojama atidėti, kol atsiras simptomai ar KS disfunkcija.

KMUK II kardiologijos skyriuje per 8 metus dėl MV prolapso, chordų plyšimo, sąlygoto MR, paruošta operacijai 90 pacientų. Vėlyvieji opera-cijos rezultatai yra geri. 2006 m. operacijos metu nemirė nė vienas ligonis.

Po operacijos visada reikia įvertinti pradinę EKG, rentgenogramą ir 2D echoKG. 2007 m. Europos

2 lentelė. Kmu Kardiologijos KliniKos Pacien-tai, gydyti dėl mvP 1999–2006 m.

Metai MVP Operuoti dėl MVP

1999 12 2

2000 33 4

2001 27 9

2002 42 12

2003 45 18

2004 45 17

2005 27 16

2006 44 12

Iš viso: 275 90 (32,7 %)


Pranešimų tezės

širdies ydų gydymo gairėse po MV plastikos (naudo-jant ir nenaudojant žiedo) patariama 3 mėn. skirti var-fariną, kol endotelizuosis siūlai. Be to, neretai ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu pasikarto-ja ir besimptomiai PV paroksizmai. Bet yra nuo-monių, kad pakanka ir aspirino. Hiustono širdies centre 15 metų stebėtas 561 pacientas. Visais atvejais, esant sinusiniam ritmui ar PV, per pir-mus 6 mėn. nebuvo insultų. Per 15 metų regis-truota 17 insulto atvejų: kai varfarinas neskirtas – 5 proc., esant PV ir skyrus varfarino – 4,9 proc. (p > 0,05). Autorių nuomone, po MV plastikos operaci-

jos, jeigu yra sinusinis ritmas, pakanka aspirino, nes insulto rizika maža (Lawrie G., 2004).

Kai MV plastika negalima, MV protezuoja-mas, bet vėlyvieji rezultatai blogesni nei MV plas-tikos. Kartais, kai yra PV, norint grąžinti sinusinį ritmą operacijos metu kartu atliekama ir MAZE procedūra, bet kompleksinės operacijos reikšmė dar neįvertinta. Tais atvejais varfariną reikia skirti 6 mėnesius.

Perkutaninė transseptalinė MV plastikos patir-tis, atliekant Alfieri tipo „peteliškės“ operaciją ir sujungiant burių kraštus, nepakankamai įvertinta.

Taip

Ne

Stebėti

Simptomai

IF > 60%KSSS < 45mm

Ne

PVPH ramybėje > 50 mm Hg

Taip

Chirurgija(galima MVP plastika)

IF > 30%

Taip Ne

Vaistai

Neefektyvūs Efektyvūs

TęstiPlastika galima, nėra gretutinių ligų

Taip Ne

Širdies transplantacija

schema. lėtinio sunKaus neišeminio mvn gydymo taKtiKa [2]

() (+)

1. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of Patients with valvular heart disease // JACC 2006;48: e 55-59.

2. Avierinos J F et al. Natural history of Asymptomic Mitral Valve Prolapse in the Community // Circulation 2002;106:1655- 57.

3. Braunberger E at al. very long-term results mitral valve insuffici-ency repair // Circulation 2001;104:12.

4. Gazoni L M et al. a simplified approach to degenerative disease:triangular resections of the mitral valve.

5. guidelines for management of valvular heart disease // Eur Heart J 2007;28:243 -247.

6. Lawrie et al. is coumadin necessary after mitral valve repair? Chest 2004;126:734S

7. Otto C M,Salerno Ch T. timing of surgery in asymptomatic mitral regurgitation // N Engl J Med 2005;352:928-932.

8. Rosenhek R et al. outcome of watchful waiting in asimptomatic

severe mitral regurgitation // Circulation 2006;113:2238 -2244. 9. Sarano M E et al. Quantitative determinants of the outcome of

asymptomatic mitral regurgitation // N Engl J Med2005 352: 875-883.10. Shuhaiber J, Anderson R J. meta-analysis of clinical outcomes

following surgical mitral valve repair or replacement // Eur J Cardiothorac Surg 2007;31:267 -275.

11. Stout K.,Otto K Pregnancy in women with valvular heart disease // Heart 2007;93:552 -558.

12. Suri R M et al. recurrent mitral regurgitation after repair: should the mitral valve be re- repaired? // J Thorac Cardiovac Surg 2006;132:1390 -1397.

13. Thourani V et al. outcomes and long – term survival for patients undergoing mitral valve repair versus replacement // Circulati-on 2003;108:298 -304.

l i t e r a t ū r a


Pranešimų tezės

Po vožtuvų plastinių operacijų (prieš išvykstant iš sta-cionaro ar pirmo apsilankymo metu) tikslinga atlik-ti pradinius tyrimus – laboratorinius kraujo tyrimus, EKG, krūtinės ląstos rentgenogramą, echokardiogra-finį (echoKG) tyrimą, – kad prireikus būtų galima pa-lyginti duomenis, ypač pasikeitus klinikinei situacijai, įvertinti chirurginio gydymo efektyvumą. Atliekant dopler-echoKG tyrimą būtina įvertinti mitralinio ar aortos vožtuvo liekamąjį nesandarumą, spaudimų gra-dientą, KS ir dešiniojo skilvelio (DS) dydį, sistolinę funkciją, KS diastolinę funkciją, plaučių hipertenziją.

Jei pacientas po rekonstrukcinių vožtuvų ope-racijų yra besimptomis, pradinis echoKG tyrimas „normalus“, kitą vizitą galima planuoti po metų atliekant fizikinį ištyrimą, detaliai surenkant ligos anamnezę. Nėra įrodymų, patvirtinančių echoKG tyrimo atlikimo kasmet būtinumą. EchoKG tyrimas indikuotinas pasikeitus klinikinei situacijai – atsira-dus dusuliui, širdies ūžesiams ar kt.

Jei paciento funkcinė būklė po vožtuvo plasti-kos nepagerėja ar pablogėja vėlyvuoju laikotarpiu, būtina atlikti detalius tyrimus – transtorakalinį ir/ar transezofaginį echoKG tyrimą, koronarografiją.

Galimos vėlyvosios komplikacijos yra šios: l atsinaujinęs aortos ar mitralinio vožtuvo nesan-

darumas (MVN); l KS ir DS disfunkcija ir nepakankamumas; l plaučių hipertenzija;l aritmijos, laidumo sutrikimai; l tromboembolijos, hemoraginės komplikacijos; l infekcinis endokarditas ir kt.

pacientų stebėjiMo ir gydyMo ypatuMai po vožtuvų rekonstrukcinių operacijų

Dr. Loreta Jankauskienė, KMU Kardiologijos klinika

Širdies chirurgija – puiki terapinė alternatyva gydant daugelį širdies ligų. Ištobulėjusi chirurgijos bei anes-tezijos technika atliekant vožtuvų rekonstrukcines operacijas, naujausios medikamentinės ir instrumen-tinės priemonės įgalina pasiekti pakankamai gerus širdies vožtuvų ligų chirurginio gydymo rezultatus.

Įvertinus liekamojo aortos ar MVN laipsnį, jo ūmumą, numatoma tolesnio gydymo taktika: kon-servatyvi ar pakartotinė operacija.

KS disfunkcija dažniausiai yra pasekmė toli pažengusios širdies ydos, esant tūrio perkrovai, bet gali būti ir dėl išeminės širdies ligos, blogai kon-troliuojamos arterinės hipertenzijos. Sumažėjusi KS funkcija po sėkmingos aortos vožtuvo plastikos dažniausiai yra sąlygota negrįžtamo išplitusio KS pažeidimo, kurį dažnai sunku įvertinti prieš opera-ciją. Simptomai, esant aortos ar MV nesandarumui, atsiranda vėlai ir gali būti blogos prognozės prie-žastimi. Po MVN korekcijos padidėja prieškrūvis, sumažėja pokrūvis; tai, esant sumažėjusiai kontrak-tilinei KS funkcijai prieš operaciją, trukdo KS ne-pakankamumo regresijai po operacijos. Todėl vož-tuvų plastinės operacijos turėtų būti atliekamos kuo anksčiau – iki simptomų atsiradimo.

Triburio vožtuvo nesandarumo (TVN) atsiradi-mas po rekonstrukcinių vožtuvų operacijų, lydimas DS nepakankamumo simptomų ir požymių, yra reikšminga pacientų po aortos ir mitralinio vožtu-vo operacijų sergamumo ir mirštamumo priežastis. Tokių ligonių funkcinė būklė yra bloga dėl suma-žėjusio minutinio tūrio krūvio metu. Išliekantis ar po operacijos atsiradęs TVN atspindi ilgus metus trukusią KS perkrovą. Nekoreguotas TVN atliekant aortos ar mitralinio vožtuvo operacijas gali sąlygoti ydingo rato susidarymą – tolesnį DS didėjimą, žie-do dilataciją, DS funkcijos blogėjimą.

Plaučių hipertenzija yra dažna esant aortos ar mit-ralinio vožtuvo ydoms. Po ydų korekcijos spaudimas

Nors ir nėra randomizuotų klinikinių studijų, lygi-nusių vožtuvų plastinių ir protezavimo operacijų rezultatus, plačiai pripažįstama, kad vožtuvo plas-tika, kai galima, yra optimalus mitralinio, o pas-taruoju metu ir aortinio nesandarumo chirurginio gydymo metodas. Chirurginio gydymo rezultatai priklauso nuo vožtuvo nesandarumą sukėlusios priežasties – pagrindinės ligos, funkcinės ligonio

būklės, kairiojo skilvelio (KS) funkcijos, pacien-to amžiaus. Galiausiai geresnis išgyvenamumas, mažesnis sergamumas po operacijos nemažai pri-klauso nuo pooperacinio ligonių stebėjimo ir gydy-mo, planuojant pirmąjį ir kitus apsilankymus pas kardiologą, kontroliuojant antikoaguliantų terapiją, vykdant infekcinio endokardito profilaktiką, anksti diagnozuojant galimas komplikacijas.

Pacientų po vožtuvų rekonstrukcinių operacijų stebėjimas

dr. l. jankauskienė


Pranešimų tezės

plaučių arterijoje sumažėja ar net visai normalizuoja-si. Vėlyvuoju laikotarpiu išryškėjusi plaučių hiperten-zija gali būti operuoto vožtuvo disfunkcijos ar naujai atsiradusios širdies patologijos pasekmė.

Skilvelių aritmijos po rekonstrukcinių vožtuvų operacijų gali būti sukeltos natūralios ligos eigos, at-siradusios vožtuvo disfunkcijos, gydymo komplika-cijų. Skilvelių aritmijų dažnis didesnis esant kardio-megalijai, miokardo hipertrofijai, KS disfunkcijai.

Laidumo sutrikimai dažnesni gydant aortos vož-tuvo patologiją. Pacientai, besiskundžiantys galvos svaigimu, sinkope, turi būti stebimi dėl galimos at-rioventrikulinės blokados, kairiosios Hiso pluošto kojytės blokados ir kartu skilvelių ritmo sutrikimų.

Tromboembolinės ir hemoraginės komplika-cijos – pagrindinė sergamumo ir mirštamumo po vožtuvų operacijos priežastis, tačiau jas ne visada sukelia buvusi vožtuvų chirurgija. Insulto, tranzi-torinės smegenų išemijos, intrakranialinio krauja-vimo rizika didėja su amžiumi ir siekia 2 proc. per metus tarp vyresnių nei 75 metų pacientų. Priešir-džių ir skilvelių dilatacija, sumažėjusi KS funkcija (KS IF < 35 proc.), lėtinis prieširdžių virpėjimas, prieširdžio trombas, buvusios sisteminės emboliza-cijos, hiperkoaguliacinės būklės (onkologinės ligos, infekcijos procesai) didina tromboembolijų riziką. Ypač tromboembolijų rizika išauga, kai antikoagu-liacinė terapija nutraukiama planuojant chirurgines operacijas. Kai numatomos mažosios chirurginės procedūros (danties traukimas, kitos procedūros, kai kraujavimas lengvai kontroliuojamas), antikoa-guliantų nutraukti nereikia; užtenka INR sumažinti iki 2,0 (I rekomendacijų klasė, B lygio įrodymai). Prieš didžiąsias chirurgines procedūras būtina nu-traukti antikoaguliantus, sumažinant INR < 1,5. Pa-cientas gydomas stacionare ir į veną skiriamas nef-rakcionuotas heparinas (II a rekomendacijų klasė,

C lygio įrodymai). Heparinas nutraukiamas prieš 6 val. ir atnaujinamas po 6–12 val. Mažos molekuli-nės masės (MMM) heparinai gali būti skiriami kaip alternatyva du kartus per parą terapinėmis, bet ne profilaktinėmis dozėmis (II b rekomendacijų klasė, C lygio įrodymai). MMM heparinų efektyvumas nėra įrodytas – randomizuotų studijų nėra, todėl geriau skirti nefrakcionuotą hepariną.

Prieš širdies zondavimą sumažinama antikoa-gulianto dozė; kai INR < 2,0, atliekama perku-taninė arterijos punkcija. Transseptalinė punkcija, perikardocentezė galima, kai INR < 1,2 (Europos kardiologų draugijos širdies vožtuvų ligų gydymo gairės, 2007 m.)

Kraujavimo rizika didėja su amžiumi (> 70 m.) esant netinkamai antikoaguliacinio gydymo kontrolei. Rizika didelė, kai INR > 4,5, ypač, kai INR 6,0. Tada būtina nutraukti antikoaguliantą, vitamino K (vitako-no) neskirti, leisti savaime sumažėti INR; kai INR > 10, bet nedaug kraujuoja, tikslinga skirti šviežią šal-dytą plazmą; jei aktyviai kraujuoja, skiriama šviežia šaldyta plazma ir vitamino K.

Trombozių ir kraujavimo riziką galima mažinti apmokant pacientus savikontrolės, įsteigiant specia-lizuotas antikoaguliantų terapijos klinikas, sukūrus naujus antikoaguliantus, kurių skyrimo kontrolė būtų paprastesnė.

Infekcinis endokarditas – grėsminga vožtuvų operacijos komplikacija. Infekcinį endokarditą ga-lima įtarti pradėjus pacientui karščiuoti ar atsiradus naujiems ūžesiams. Transezofaginis echokardio-grafinis tyrimas yra ypač svarbus diagnozuojant pooperacinį infekcinį endokarditą. Gydymo strate-gija – ilgalaikė (6 sav.) antibiotikoterapija plataus veikimo antibiotiku atsižvelgiant į antibiotikogra-mą laiku planuojant chirurginę intervenciją.

Antikoaguliantų terapija orfarinu (TRS (INR) 2–3), po vožtuvų rekonstrukcinių operacijų skiria-ma 3 mėn. Jei yra permanentinis ar paroksizminis prieširdžių virpėjimas, buvusi sisteminė emboliza-cija, diagnozuotas trombas kairiajame prieširdyje, antikoaguliantai tęsiami ilgiau. Įvykus trombo-embolijai, orfarino dozė didinama (INR 2,5–3,5); papildomai skiriamas aspirinas 75–100 mg per dieną. Antikoaguliantai ir antiagregantai kartu skiriami, kai kartu nustatyta išeminė širdies liga. Jei pacientui po rekonstrukcinių vožtuvų operaci-jų atliekama perkutaninė angioplastika ir stentavi-mas, neskiriant antikoagulianto, rekomenduotini 2 antiagregantai – aspirinas ir klopidogrelis. INR kontrolė atliekama kas savaitę.

Pacientų po vožtuvų rekonstrukcinių operacijų gydymas

Po aortos vožtuvo plastikos angiotenziną kon-vertuojančio fermento inhibitoriai (AKFI), beta adrenoblokatoriai indikuotini, jei po operacijos išlieka KS disfunkcija, širdies nepakankamumas (ŠN). Esant Marfano sindromui beta adrenobloka-toriai lėtina aortos dilatacijos progresavimą ir turi būti tęsiami po operacijos.

Po mitralinio vožtuvo plastikos išliekant ŠN klinikai ar jai išryškėjus vėlesniuoju laikotarpiu rekomenduotini AKFI, beta adrenoblokatoriai, spi-ronolaktonas.

Atlikus rekonstrukcines širdies vožtuvų opera-cijas tikslinga išlaikyti sinusinį ritmą. Išsivysčius prieširdžių virpėjimui būtina kontroliuoti širdies susitraukimų dažnį.


Pranešimų tezės

1. Claes N, Buntinx F, Vijgen J et al. the Belgian improvement study on oral anticoagulation therapy: a randomized clinical trial // European Heart Journal 2005; 26: 2159-2165.

2. Gohlke – Barwolf Ch. anticoagulation in valvar heart disease: new aspects and management during non – cardiac surgery // Heart 2000; 84: 567-572.

3. Groves P. surgery of valve disease: late results and late compli-cations // Heart 2001; 86: 715-721.

Pacientams po aortos ar MVN chirurginės ko-rekcijos būtina infekcinio endokardito profilaktika (Europos kardiologų draugijos infekcinio endokar-dito profilaktikos, diagnostikos ir gydymo gairės, 2007; I rekomendacijų klasė, C lygio įrodymai). Profilaktika skiriama prieš odontologines proce-dūras, kai galima gleivinės trauma, tonzilekto-miją, adenoidektomiją, bronchoskopiją rigidišku bronchoskopu, stemplės dilataciją, skleroterapiją, prostatos, šlapimo takų biopsiją, transureterinę prostatos rezekciją, uretros dilataciją ir kitas pro-cedūras, cistoskopiją esant šlapimo takų infekcijai, litotripsiją, ginekologines procedūras esant infekci-

jai. Numatant dantų, burnos, kvėpavimo sistemos, stemplės procedūras, skiriamas geriamasis amok-sicilinas 2 g 1 val. prieš; negalintiems vartoti ge-riamųjų vaistų – amoksicilinas ar ampicilinas 2 g į veną 0,5–1 val. prieš. Alergiškiems penicilinui pa-cientams – klindamicinas 600 mg ar azitromicinas/klaritromicinas 500 mg 1 val. prieš. Urogenitalinio ir virškinamojo trakto procedūrų metu skirtinas amoksicilinas ar ampicilinas 2 g su gentamicinu 120 mg į veną 0,5–1 val. prieš; po 6 val. – geriama-sis amoksicilinas ar ampicilinas 2 g. Alergiškiems penicilinui pacientams – vankomicinas 1 g ir gen-tamicinas 120 mg 1–2 val. prieš.


4. Karjalainen P, Porela P, Ylitalo A et al. safety and efficacy of combi-ned antiplatelet – warfarin therapy after coronary stenting // European Heart Journal 2007; 28: 726-732.

5. Seiler Ch. management and follow up of prosthetic heart val-ves // Heart 2004; 90: 818-824.

6. The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. guidelines on the management of valvular heart disease // European Heart Journal 2007; 28: 230-268.

1� kardiologijos praktika 2007 / 3

Pranešimų tezės

perkutaninių vožtuvų operacijų galiMybės

Širdies vožtuvų ligos nėra tokios dažnos kaip išeminė širdies liga, arterinė hipertenzija ar širdies ne-pakankamumo sindromas, todėl plačių klinikinių tyrimų šioje srityje nėra daug. Tačiau šiuolaikinis patofiziologijos supratimas, echokardiografinės diagnostikos galimybės įgalina anksčiau ir tiksliau diagnozuoti vožtuvų patologiją, numatant optimalų gydymą ir svarstant operacinio ar intervenci-nio gydymo indikacijas.

Šiuolaikinio vožtuvų ligų gydymo strategijos vys-tosi ne tik tobulinant vožtuvų protezų technologi-jas, bet ir gerinant konservatyvųjį gydymą, paren-kant mažiau traumuojančią – intervencinio gydymo naudojant kateterius – metodiką.

Europos kardiologų draugijos parengtas Euro-pos širdies ligų registras ištyrė, kad esamos gydy-mo rekomendacijos neatitinka realaus jų pritaiky-mo kasdienėje klinikinėje praktikoje. Todėl 2007

metų pradžioje, apibendrinus atliktus tyrimus, paskelbtos naujos širdies vožtuvų gydymo reko-mendacijos [1].

Aortos valvuloplastika, esant aortos stenozei, yra svarbi procedūra padiatrinėje kardiologijo-je, bet suaugusiesiems jos reikšmė yra palyginti nedidelė dėl riboto efektyvumo ir dažnų kompli-kacijų (apie 10 proc.). Restenozė atsiranda ir kli-nikiniai reiškiniai atsinaujina per 6–12 mėnesių, todėl vėlyvieji procedūros rezultatai yra tokie pat kaip ir gydant konservatyviai [2]. Balioninė val-vuloplastika gali būti skiriama pacientams, kai yra nestabili hemodinamika ir didelė operacijos rizi-ka, kaip paruošiamoji operacijai procedūra arba pacientams, turintiems ženklią aortos stenozę ir klinikinius simptomus prieš neatidėliotiną didelės apimties kitų organų operaciją (II b klasės C ly-gio rekomendacija). Kartais balioninė aortos val-vuloplastika gali būti atliekama kaip paliatyviojo gydymo metodas pacientams, sergantiems sunkia gretutine liga, esant širdies operacijos kontrain-dikacijų [1].

Perkutaninis aortos vožtuvo protezavimas yra įmanomas, tačiau reikalingi tolesni tyrimai šioje srityje [3]. Pirmąjį perkutaninį protezavimą atli-ko Cribier Prancūzijoje 2002 metų balandžio 14 dieną. Naujai sukurtas vožtuvo protezas (1 pav.), susidedantis iš metalinio stentinio karkaso ir iš gyvulių perikardo suformuotų trijų burių, buvo pavadintas Cribier-Edwards vožtuvu. Numa-tomas tokio vožtuvo naudojimo laikas buvo 15 metų. Artimieji rezultatai buvo neblogi, tačiau greitai išaiškėjo pagrindiniai tokių perkutaninių protezų trūkumai – techniniai sunkumai implan-tuojant vožtuvą, paravožtuvinės fistulės. Toliau išliekant tokių mažiau traumuojančių procedū-rų, lyginant su širdies operacija, poreikiui, buvo sukurta naujų, tobulesnių tipų protezų (2 pav.), implantuojamų išpučiant balionu ar galinčių iš-siskleisti be baliono, tik išstūmus juos iš įterpi-mo sistemos. Dabar jau yra implantuojami šešių kompanijų gaminami perkutaniniai aortos vožtuvai,

Dr. Ramūnas Unikas, KMU Kardiologijos klinika

1 PaV. criBier-edwards PerKutaninis aortos vož-tuvo Protezas

2 PaV. lotus® aortos vožtuvo Protezas

dr. r. unikas

kardiologijos praktika 2007 / 3 1�

Pranešimų tezės

o iki 2006 metų pabaigos pasaulyje buvo atliktos 385 tokios procedūros.

Gana aiškiai apibrėžtos perkutaninės mitrali-nės komisūrotomijos indikacijos esant mitralinei stenozei, nustatyti echokardiografiniai vožtuvo anatomijos kriterijai, turintys įtakos prognozei po procedūros. Yra bandymų gydyti ir mitralinį nesandarumą perkutaniškai įsodinant specialius implantus į koronarinį veninį sinusą ir taip su-siaurinant išsiplėtusį mitralinio vožtuvo žiedą (3 pav.). Jau išbandytos bent keturios tiesioginio mitralinio žiedo sumažinimo metodikos (plika-vimas, remodeliavimas, žiedai). Per kateterius galima atlikti ir panašią į Alfieri operaciją proce-dūrą, sukabinant bures („kampas prie kampo“), patekus transseptaliai iš dešiniojo prieširdžio [4]. Tokių procedūrų jau yra atlikta apie 400. Tolesni tyrimai yra reikalingi, aiškinantis tokių proce-dūrų naudą. Planuojamo pirmojo randomizuoto EVEREST II tyrimo metu bus lyginami perku-taninio ir operacinio mitralinio nesandarumo gy-dymo rezultatai.

Tarptautinėse širdies vožtuvų ligų gydymo reko-

mendacijose kol kas dar nėra vietos perkutaninėms procedūroms, nes nėra ir pakankamo procedūrų skaičiaus, reikalingo rekomendacijoms pagrįsti. Daugėjant tokių procedūrų, tobulėjant priemonėms ir metodikoms, atsiras ir atitinkamos indikacijos.

3 PaV. netiesioginės mitralinio žiedo anuloPlas-tiKos metodiKa naudojant Koronarinio sinuso imPlantus

1. Vahanian A., Baumgartner H., Bax J., et al. Guidelines of the manage-ment of the valvular heart disease. Eur Heart J 2007; 28: 230 – 68.

2. Vahanian A., Palacios IF. Percutaneous approaches of valvular disease. Circulation 2004; 109: 1572 – 9.

3. Cribier A, Eltchaninoff H, Tron C, et al. Treatment of calcific aortic ste-nosis with the percutaneous heart valve: mid term follow – up from


the initial feasibility studies: the French experience. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 1214 – 23.

4. Webb JG, Harnek J, Munt BI, et al. Percutaneous transvenous mitral annuloplasty: initial human experience with device implantation in the coronary sinus. Circulation 2006; 113: 851 –5.


Pranešimų tezės

aortos vožtuvo plastika: indikacijos ir galiMybėsDr. Eglė Ereminienė, Tautvydas Vaišvila, KMU Kardiologijos klinika

Aortos vožtuvo atkūrimas (plastika) – chirurginis aortos vožtuvo nesandarumo gydymas, išsaugant nuosavą aortos vožtuvą. Šis chirurginis gydymo metodas turi savo privalumų, lyginant su prote-zavimo operacijomis, nes pooperaciniu laikotarpiu nereikia ilgai vartoti antikoaguliantų, yra maža tromboembolinių komplikacijų bei infekcinio endokardito rizika, sudaromos optimalios hemodi-namikos sąlygos. Tiriant paaiškėjo, kad 10 metų po operacijos pakartotinių operacijų skaičius dėl progresuojančio nesandarumo tesiekia apie 15 procentų.

1 lentelė. funKcinė KlasifiKacija

I tipas. Normalios burės esant išsiplėtusiam FaŽ.

I a. Kylančiosios aortos distalinės dalies – sinotubulinės jungties (STJ) išsiplėtimas.

I b. Kylančiosios aortos proksimalinės dalies (Valsalvės sinusų ir STJ) išsiplėtimas.

I c. Izoliuotas FaŽ išsiplėtimas.

I d. Burių plyšimas ir FaŽ išsiplėtimas.

II tipas. Burės prolapsas: burių audinio perteklius arba komisūrų suirimas.

III tipas. Burės sutrumpėjimas (restrikcija) ir sustorėjimas.

Atrenkant ligonius rekonstrukcinei aortos vožtu-vo operacijai, būtina ne tik tiksliai įvertinti aortos vožtuvo nesandarumo laipsnį, kairiojo skilvelio morfologiją ir funkciją, tačiau ir detaliai nustaty-ti aortos vožtuvo nesandarumo mechanizmą. Tai padeda pasirinkti tinkamą chirurginės korekcijos metodą.

Paskutiniaisiais metais yra patvirtintos chirurgi-nio aortos vožtuvo nesandarumo (AVN) gydymo (protezavimo ir plastikos operacijų) I klasės in-dikacijos:l ūminis ryškus aortos vožtuvo nesandarumas;l lėtinis AVN, kai:a ligoniai, kuriems nustatytas ryškus aortos vož-

tuvo nesandarumas, yra simptominiai nepriklau-somai nuo kairiojo skilvelio sistolinės funkcijos (B lygio įrodymai);

a besimptomiai ligoniai, kuriems diagnozuotas ryškus aortos vožtuvo nesandarumas ir kairiojo skilvelio sistolinė disfunkcija (IF ≤ 50 proc.) (B lygio įrodymai);

a ryškus aortos vožtuvo nesandarumas, jei atlie-kama kita širdies operacija – miokardo revasku-liarizacija, aortos operacija, kitų vožtuvų korek-cija (C lygio įrodymai).

Vertinant aortos vožtuvo nesandarumo laipsnį, re-komenduojama naudotis kiekybiniais skaičiavimo metodais. Ženklus (hemodinamiškai reikšmingas) aortos vožtuvo nesandarumas nustatomas, kai

vena contracta plotis yra didesnis kaip 0,6 cm, re-gurgitacijos tūris (RT) ≥ 60 ml, regurgitacinė frak-cija (RF) ≥ 50 proc., o efektyvi regurgitacinė anga (ERA) ≥ 0,3 cm².

Aortos vožtuvo atkūrimas dažniausiai atliekamas ligoniams, kuriems ženklų aortos vožtuvo nesanda-rumą sukėlė:l aortos žiedo išsiplėtimas;l dviburio aortos vožtuvo suaugusių burių pro-

lapsas;l triburio aortos vožtuvo vienos burės prolapsas;l aortos vožtuvo burių plyšimas dėl infekcinio

endokardito.

Be to, aortos vožtuvo plastika, esant aortos vožtu-vo nesandarumui, gali būti atliekama ir kartu esant A tipo aortos disekacijai, aortos šaknies ir kylan-čiosios aortos aneurizmai bei skilvelių pertvaros defektams.

Kad būtų lengviau nustatyti AVN mechanizmą, pastaruoju metu klinikinėje praktikoje pradėta nau-doti funkcinę aortos vožtuvo nesandarumo klasifi-kaciją (1 lentelė).

Susitarta aortos šaknį ir jos sudedamąsias dalis vadinti funkciniu vienetu. „Funkcinį aortos žiedą“ (FAŽ), kuris atitinka mitralinio žiedo sąvoką, iš vidaus riboja aortos ir kairiojo skilvelio (aortoven-trikulinė) jungtis (AVJ), o iš išorės – sinotubulinė jungtis (STJ). FAŽ susideda iš aortos žiedo, sinusų, burių, komisūrų ir subkomisūrinių trikampių bei si-notubulinės jungties.

I a tipas. Dažniausia priežastis – kylančiosios aortos dalies progresuojanti aterosklerozinė dege-neracija. Šiam tipui būdingas kylančiosios aortos distalinės dalies, sinotubulinės jungties plėtimasis. Dažniausiai į procesą įtraukiamas ir aortos lankas. Atliekant TEE, aortos šaknis neišsiplėtusi, išsiplė-tusi STJ, registruojama centrinė regurgitacinė srovė. Operuojant atliekama STJ rekonstrukcija arba kylančioji aorta pakeičiama Dacron protezu.

dr. e. ereminienė


Pranešimų tezės

Suformuojamas naujas skersmuo, kuris esti iden-tiškas arba mažesnis už AVJ skersmenį. Kartu atlie-kama subkomisūrinė anuloplastika.

I b tipas. Būdingas aortos medijos degenera-cinėms ligoms, Marfano sindromui ir kitoms jun-giamojo audinio ligoms (vystosi Valsalvės sinusų išsiplėtimas). Aortos vožtuvo nesandarumas vysto-si dėl išsiplėtusios sinotubulinės dalies bei dėl to besiplečiančios AVJ (vystosi FAŽ išsiplėtimas). Ilgainiui, esant ryškiam aortos vožtuvo nesanda-rumui, pažeidžiamos vožtuvo burės, gali vystytis burės prolapsas. Atliekant TEE, nustatoma išsi-plėtusi aortos šaknis ir vertikali kairiojo skilvelio išstūmio traktui (centrinė) aortos regurgitacinė sro-vė dėl sumažėjusio burių koaptacijos ploto. Toks regurgitacinės srovės pobūdis nustatomas nesant burės prolapso. Ekscentrinė regurgitacinė srovė re-gistruojama, jei yra ir burės prolapsas. Kai kuriems ligoniams kartu gali būti ir ryškus AVJ išsiplėtimas (anuloaortinė ektazija) (1 pav.).

Pagal I b tipą sukėlusį pažeidimą galimi šie chirur-ginio gydymo būdai:l Yacoub operacija dažniausiai atliekama, jei nėra

aortos regurgitacijos;l David operacija – kai yra aortos vožtuvo nesan-

darumas ir nėra burės prolapso;l David operacija ir burės prolapso korekcija –

kai yra aortos vožtuvo nesandarumas ir burės prolapsas.

I c tipas. Šis aortos vožtuvo nesandarumo tipas izo-liuotai nustatomas labai retai, dažniausiai kartu di-agnozuojami ir kiti nesandarumo tipai. Registruo-jama vertikali kairiojo skilvelio išstūmio traktui (centrinė) regurgitacinė srovė. Aortos vožtuvo ne-sandarumas koreguojamas atliekant subkomisūrinę anuloplastiką ir STJ plastiką.

I d tipas. Burių perforacija esti dėl traumos, o dažniau – dėl infekcinio endokardito. Dėl aortos vožtuvo nesandarumo vystosi FAŽ išsiplėtimas. Operuojant užsiuvamas defektas ir atliekama FAŽ plastika.

II tipas. Burės prolapsas gali būti idiopatinis, vystytis dėl degeneracinių burių pokyčių ar esant įgimtai patologijai. Burės prolapsas gali išsivystyti be morfologinių vožtuvo burių pokyčių dėl komisū-ros pažeidimo esant ūmiai aortos disekacijai. Be to, burės prolapsas gali būti nustatomas progresuojant I b tipo pažeidimui. TEE metu nustatoma ekscentri-nė regurgitacinė srovė tarpskilvelinės pertvaros arba dviburio vožtuvo link priklausomai nuo to, kuri vož-tuvo burė prolabuoja (2 pav.). Aortos vožtuvo pro-lapsas koreguojamas atliekant laisvojo burės krašto plikaciją arba trikampę rezekciją.

III tipas. Šis tipas būdingas reumatiniam burių pažeidimui ar esant burių degeneracijai ir kalcifika-cijai. Mažėja burių judrumas, burės nepakankamai koaptuoja, vystosi centrinė aortos regurgitacinė srovė. Chirurgiškai gydoma atliekant burių laisvųjų kraštų korekciją, burių dekalcifikaciją. Be to, nau-dojant perikardą, gali būti ilginama burė.

Sisteminis ligonių skirstymas pagal aortos vožtu-vo nesandarumo tipą padeda kardiochirurgui tinkamai parinkti operacinę techniką. Tobulinant šią klasifikaci-ją ir chirurginių metodikų pritaikymą, būtinas glaudus kardiochirurgų ir kardiologų bendradarbiavimas, kai derinami kardioechoskopijos duomenys ir operacijos metu nustatyti aortos šaknies ir aortos vožtuvo pakiti-mai. Tai gali padėti atrinkti daugiau ligonių, kuriems būtų atliekamos vožtuvus tausojančios operacijos.

1 PaV. i a (- - -) ir i B (••••) tiPo aortos nesandarumas

2 PaV. aortos nesandaru-mo ii funKcinis tiPas (Bu-rės ProlaPsas)


1. El Khoury G., Glineur D. et al. Functional classification of aortic root/valve abnormalities and their correlation with etiologies and surgical procedures. Curr Opin Cardiol 2005, 20:115-121.

2. Lausberg H.F., Aicher D. et al. Valve repair in aortic regurgitation without root dilatation – aortic valve repair. Thorac Cardiov Surg

2006; 54:15-20.3. Bonow et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the management of pa-

tients with valvular heart disease JACC 2006, 48;3: e1-148;4. El Khoury G., Vanoverschelde JL. et al. Repair of bicuspid aortic valves

in patients with aortic regurgitation. Circulation 2006, 114:610-616.


Pranešimų tezės

vožtuvų plastikos chirurginio gydyMo Metodikos Prof. R. Benetis, KMU Kardiochirurgijos klinika

Vožtuvo disfunkcija dėl morfologinių jo struktūrų pakitimų (stenozės, nesandarumo) koreguojama tik mechaniškai, protezuojant ar atliekant vožtuvo ir jo struktūrų rekonstrukciją – plastiką.

Mechaninių širdies vožtuvų protezų implanta-vimo vidutiniai ir vėlyvieji pooperaciniai rezultatai esti blogesni nei biologinių širdies protezų, kurie užtikrina geresnį išgyvenamumą bei gyvenimo ko-kybę. Tai lemia hemodinamiškai optimalesnė biolo-ginio širdies protezo funkcija – nėra liekamosios re-gurgitacijos tūrio, reikalingo uždaryti vožtuvą, be to, yra mažesnis transvalvulinis gradientas. Kita labai svarbi priežastis – nereikia naudoti antikoaguliantų. Skiriant antikoaguliantų, dėl įvairių indikacijų, tarp jų ir dėl mechaninio širdies vožtuvo protezo, tiek tromboembolinių, tiek hemoraginių komplikacijų skaičius siekia 0,3–0,4 proc./pt/metus. Struktūriniai mechaninio širdies vožtuvo sutrikimai šiandien iš-imtinai reti, o pooperacinio protezinio endokardito rizika panaši tiek pacientams su mechaniniais, tiek su biologiniais širdies vožtuvų protezais (<0,3 proc./lig./metus). Biologinių širdies vožtuvų protezų (ypač bestentinių) yra mažesnis transvalvulinis gradientas. Visiems bioprotezams būdinga degradacija, todėl jie ribotai taikomi jaunesniems nei 65 m. pacientams.

Kas būdinga širdies vožtuvų rekonstrukcijai, plačiau vadinamai vožtuvo plastikai, nors rekons-truojamos visos širdies vožtuvo struktūros: aortos šaknis ir burės arba mitralinio vožtuvo žiedas, bu-rės ir vadinamosios povožtuvinės struktūros: chor-dos, speneliniai raumenys ir net kairysis skilvelis.

Atskiruose centruose mitralinio vožtuvo plastinės operacijos sudaro iki 75 proc. visų mitralinio vožtu-vo operacijų. Dabar kardiochirurgai dažniausiai tai-ko septintame dešimtmetyje pradėtą ir išpopuliarintą „prancūzišką“ A. Carpentier mitralinio vožtuvo plas-tiką esant degeneracinių mitralinio vožtuvo pakitimų sukeltam mitralinio vožtuvo nesandarumui.

Chirurginio degeneracinių pakitimų sukelto mi-tralinio vožtuvo nesandarumo gydymo patirtis įga-

lina daryti šias išvadas. Mitralinio vožtuvo plastikos tiek ankstyvi, tiek vėlyvi pooperacinio gydymo re-zultatai yra tokie: išgyvenamumas, daugiau nei 75 proc. pacientų po 10–15 metų gyvenimo kokybė ge-resnė, nei protezuojant mitralinį vožtuvą [1, 2, 3].

Nei priešoperacinė ligonio būklė (NYHA) [4], nei amžius (>70–80 m.), nei operacijos apimtis (prie-šoperaciniai echomorfologiniai mitralinio vožtuvo pakitimai) nesumenkina geresnių mitralinio vožtuvo plastikos ankstyvų, vidutinių ir vėlyvųjų pooperacinių rezultatų nei mitralinio vožtuvo protezavimo [5, 6].

Pastaruoju metu vis daugiau patirties įgyjama ir gydant infekcinį mitralinio vožtuvo endokarditą, kai išsaugomas vožtuvas. Atlikus tausojamąją infekcijos pažeistų vožtuvo dalių rezekciją ir vožtuvo rekons-trukciją bei anuloplastiką, taikant racionalią antibio-tikų terapiją, užtikrinamas mažesnis ankstyvas (2,3 proc. prieš 14,4 proc.) ir vėlyvas pooperacinis mirš-tamumas (7,8 proc. prieš 40,5 proc.). Mitralinio vož-tuvo plastikos grupėje, lyginant su mitralinio vožtu-vo protezavimu (atitinkamai 2,2 proc. ir 12,7 proc.), tenka mažiau atlikti ankstyvų pakartotinių operacijų, rečiau išsivysto infekcinis endokarditas (atitinkamai 1,8 proc. ir 7,3 proc.) [7].

Mitralinio vožtuvo plastika, esant reumatiniam mitralinio vožtuvo pažeidimui, vis dar plačiai svars-toma [9]. Tuo tarpu labai retai operuojant širdies vožtuvų auglius, išsaugant mitralinį vožtuvą, mitra-linio vožtuvo plastika esti labai veiksminga [10].

Išeminio ir degeneracinio mitralinio vožtuvo ne-sandarumo chirurginio gydymo rezultatai natūraliai skiriasi dėl blogesnės kairiojo skilvelio funkcijos įta-kos didesniam pooperacinių komplikacijų skaičiui (liekamasis mitralinio vožtuvo nesandarumas) bei mirštamumui [11]. Mitralinio vožtuvo plastikos re-zultatai užtikrina geresnį ankstyvą ir vėlyvą poope-racinį išgyvenamumą, lyginant su mitralinio vožtuvo protezavimu [12, 13]. Tačiau vėlyvuoju pooperaci-niu laikotarpiu mitralinio vožtuvo plastikos rezul-tatai, kaip ir tikimasi, ligonių, kurių prasta funkcija,

Širdies vožtuvų funkcija svarbi širdies miokardo funkcijai atliekamo miokardo darbu (sunaudoja-ma energija) užtikrinant optimalų širdies išstūmį (cardiac output). Vožtuvo disfunkcija – stenozė ar nesandarumas didina energijos-darbo poreikį, reikalingą užtikrinti fiziologiniam širdies išstūmiui. Esant stenozei padidėja kraujotakos pasipriešinimas (∆ p) per vožtuvo struktūras, o esant vožtuvo nesandarumui – padidėja kraujo kiekis, tekantis per vožtuvą iš vienos širdies kameros į kitą ir atgal. Tai sąlygoja miokardo hipertrofiją ir/arba kardiodilataciją. Pastarieji morfologiniai pakitimai blogina gyvenimo kokybę ir lemia didesnį bei ankstyvą mirštamumą.

Prof. r. Benetis


Pranešimų tezės

grupėje gali nebesiskirti nuo mitralinio vožtuvo pro-tezavimo grupės rezultatų dėl apskritai blogos šios grupės ligonių priešoperacinės būklės [11,12,13]. Todėl, esant mažai kairiojo skilvelio išstūmio frakci-jai (<25 proc.), pakankamai gera alternatyva gali būti ir mitralinio vožtuvo protezavimas bioprotezu [14], nei bandymas atstatyti mitralinio vožtuvo funkciją, koreguojant labai išplėstą kairiojo skilvelio ir kartu mitralinio vožtuvo žiedą, ryškią mitralinio vožtuvo užpakalinės burės restrikciją ir didelį (IV°) mitrali-nio vožtuvo nesandarumą [15].

Vis dažniau domimasi ir plastinėmis aortos vožtu-vo operacijomis, tačiau jų taikymą riboja subtili aortos šaknies ir pačių burių sąveika. Lengviausiai koreguo-jamas aortos vožtuvo nesandarumas. Šiai patologijai priklauso Morfano ar marfanoidų sindromas [34, 35], aortos anuloektazija, aortos aneurizma ar disekacija [3, 4], dalis dviburių aortos vožtuvų. Šiai patologijai koreguoti būtinas aortos šaknies remodeliavimas ar pakeitimas. Pačių aortos vožtuvo burių patologija: dviburis aortos vožtuvas, aortos vožtuvo burių prolap-sas ar restrikcija, bet esant normaliai aortos šakniai.

Pirmuoju atveju atliekamas aortos šaknies pakei-timas, dažniausiai Valsalvos (Gelweave) ar Dacron protezu reimplantuojant vožtuvą (Yacoub, T. David operacija). Kartu ar be aortos vožtuvo burių plasti-kos (burės krašto plikacijos, kylinės rezekcijos, lais-vo burės krašto sutvirtinimo GoreTex siūlu) [29, 30]. Atskirais atvejais remodeliuojama sinutubulinė dalis

1. Zhao L, Kolm P, Borger MA, Zhang Z, Lewis C, Anderson G, Jurkovitz CT, Borkon AM, Lyles RH, Weintraub WS. Comparison of recovery after mitral valve repair and replacement. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007; 133(5):1257-63.

2. Zalaquett R, Scheu M, Campla C, Moran S, Irarrazaval MJ, Becker P, Arretz C, Cordova S, Braun S, Chamorro G, Godoy I. [Long-term results of repair versus replacement for degenerative mitral valve regurgita-tion] Rev Med Chil. 2005; 133(10):1139-46. Epub 2005 Dec 5.

3. Lawrie GM, Earle EA, Earle NR. Feasibility and intermediate term outcome of repair of prolapsing anterior mitral leaflets with artifi-cial chordal replacement in 152 patients. Ann Thorac Surg. 2006; 81(3):849-56; discussion 856.

4. Heikkinen J, Biancari F, Satta J, Salmela E, Mosorin M, Juvonen T, Lepojarvi M. Predicting immediate and late outcome after surge-ry for mitral valve regurgitation with EuroSCORE. J Heart Valve Dis. 2007;16(2):116-21.

5. Kouris N, Ikonomidis I, Kontogianni D, Smith P, Nihoyannopoulos P. Mitral valve repair versus replacement for isolated non-ischemic mitral regurgitation in patients with preoperative left ventricular dysfunction. A long-term follow-up echocardiography study. Eur J Echocardiogr. 2005;6(6):435-42. Epub 2005 2.

6. Chaudhry FA, Upadya SP, Singh VP, Cusik DA, Izrailtyan I, Sanders J, Hargrove C. Identifying patients with degenerative mitral regurgitati-on for mitral valve repair and replacement: a transesophageal echo-cardiographic study. J Am Soc Echocardiogr. 2004;17(9):988-94.

7. Feringa HH, Shaw LJ, Poldermans D, Hoeks S, van der Wall EE, Dion RA, Bax JJ. Mitral valve repair and replacement in endocarditis: a systema-tic review of literature. Ann Thorac Surg. 2007;83(2):564-70. Review.

8. Wilhelm MJ, Tavakoli R, Schneeberger K, Horstrupp S, Reuthebuch O, Seifert B, Turinal M, Genoni M. Surgical treatment of infective mitral valve endocarditis. J Heart Valve Dis. 2004;13(5):754-9.

9. Kuwaki K, Kawaharada N, Morishita K, Koyanagi T, Osawa H, Maeda T, Higami T. Mitral valve repair versus replacement in simultaneous mi-tral and aortic valve surgery for rheumatic disease. Ann Thorac Surg.


(susiaurinama protezu ar specialia siūle [31]) arba aortoventrikulinė jungtis (subkomisūrinių trikampių anuloplastika ar specialių žiedų ar juostelių [26] im-plantavimas). Esant tik burių patologijai – perfora-cijai, restrikcijai, pastarosios užsiuvamos arba įsiu-vamas autoperikardo [27, 28] arba trivarčio vožtuvo audinio lopas, padidinantis burės plotą [33].

Nepaisant operacijos kompleksiškumo, šių ope-racijų sąlygojamas mirštamumas retai siekia 2 proc. Skubių pakartotinių operacijų (tos pačios operacijos ar dar gulėjimo intensyviosios terapijos palatoje metu) prireikia 2–4 proc. pacientų. Aortos vožtuvo ≥ 2 laips-nio nesandarumas 2 metų laikotarpiu recidyvuoja 5–9 proc. operuotų pacientų. Pakartotinai operuoti po 1–2 m. nereikia 98–100 proc., po 5 m. – 88–92 proc., po 10 m. – 80–97 proc. pacientų. Reikėtų pažymėti, kad šie rezultatai panašūs tiek pacientams, kuriems nustatyta priešoperacinė dilatuota aortos šaknis ir taikyta jos ko-rekcija [21,22,23,24], tiek pacientams, kurių normali aortos šaknis (18,19,20) bei dviburis [21,22,23,24] ar triburis aortos vožtuvas [25, 32]. Aortos vožtuvo burių plastika teikia papildomos aortos vožtuvo endokardi-to ir siūlių nelaikymo išplyšimo rizikos, susijusios su pradine patologine audinių būkle.

Pastaruoju metu atskirų širdies chirurgijos centrų patirtis atliekant aortos ir aortos vožtuvo plastines operacijas užtikrina gerus ankstyvus bei priimtinus vėlyvus aortos vožtuvo funkcijos ir poo-peracinio išgyvenamumo rezultatus.

2007 ;83(2):558-63.10. Piazza N, Chughtai T, Toledano K, Sampalis J, Liao C, Morin JF. Primary

cardiac tumours: eighteen years of surgical experience on 21 pa-tients. Can J Cardiol. 2004;20(14):1443-8.

11. Glower DD, Tuttle RH, Shaw LK, Orozco RE, Rankin JS. Patient survival characteristics after routine mitral valve repair for ischemic mitral re-gurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;129(4):860-8.

12. Al-Radi OO, Austin PC, Tu JV, David TE, Yau TM. Mitral repair versus replacement for ischemic mitral regurgitation. Ann Thorac Surg. 2005;79(4):1260-7; discussion 1260-7.

13. Calafiore AM, Di Mauro M, Gallina S, Di Giammarco G, Iaco AL, Teodori G, Tavarozzi I. Mitral valve surgery for chronic ischemic mitral regurgi-tation. Ann Thorac Surg. 2004;77(6):1989-97.

14. Gillinov AM. Is ischemic mitral regurgitation an indication for surgical repair or replacement? Heart Fail Rev. 2006;11(3):231-9. Review.

15. Kongsaerepong V, Shiota M, Gillinov AM, Song JM, Fukuda S, McCarthy PM, Williams T, Savage R, Daimon M, Thomas JD, Shiota T. Echocardiographic predictors of successful versus unsuccessful mitral valve repair in ischemic mitral regurgitation. Am J Cardiol. 2006 15;98(4):504-8. Epub 2006 Jun 21.

16. Pacini D, Settepani F, De Paulis R, Loforte A, Nardella S, Ornaghi D, Gallotti R, Chiariello L, Di Bartolomeo R. Early results of valve-sparing reimplantation procedure using the Valsalva conduit: a multicenter study. Ann Thorac Surg. 2006;82(3):865-71; discussion 871-2.

17. Patel ND, Williams JA, Barreiro CJ, Bethea BT, Fitton TP, Dietz HC, Lima JA, Spevak PJ, Gott VL, Vricella LA, Cameron DE. Valve-sparing aortic root replacement: early experience with the De Paulis Valsalva graft in 51 patients. Ann Thorac Surg. 2006 ;82(2):548-53.

18. Lausberg HF, Aicher D, Kissinger A, Langer F, Fries R, Schafers HJ. Valve repair in aortic regurgitation without root dilatation--aortic valve re-pair. Thorac Cardiovasc Surg. 2006 ;54(1):15-20.

19. Gleason TG. Current perspective on aortic valve repair and valve-spa-ring aortic root replacement. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Summer;18(2):154-64. Review.

(Visas literatūros sąrašas – redakcijoje)


Pranešimų tezės

pacientų paruošiMas Mitralinio vožtuvo plastikos operacijaiDoc. Regina Jonkaitienė, KMU Kardiologijos klinika

Pacientų paruošimas planinei mitralinio vožtuvo (MV) plastikos operacijai turi būti kruopštus ir at-sakingas. Jis nesiskiria nuo pacientų ruošimo vožtuvų protezavimo operacijai, nes, esant mažai MV plastikos operacijos rizikai, svarbu išvengti pooperacinių komplikacijų.

Siūloma atlikti visus tyrimus pagal algoritmą.

Pacientų ištyrimo algoritmas Prieš Planinę širdies vožtuvų oPeraciją

I. Laboratoriniai tyrimai:

Klinikiniai:1. Bendras kraujo vaizdas, CRB (C reaktyvusis baltymas), retikulocitai, jei yra anemija.2. Šlapimo tyrimas.3. Kraujo grupė, rezus faktorius.4. Krešėjimo rodikliai: SPa, TNS, aDTL.

Biocheminiai:1. Kalis, natris, urea, kreatininas, glikemija.2. Kepenų funkcijos rodikliai: bilirubinas (tiesioginis ir netiesioginis): l asparagininė transaminazė (GOT); l alanininė transaminazė (GPT); l šarminė fosfotazė (ŠF); l gama gliutamiltransferazė (γ GT).3. Lipidograma (atliekama po koronarografijos, jeigu numatoma ir aVaJO).4. Bendras baltymas ir frakcijos (jeigu ženklus širdies nepakankamumas).

Imunologiniai:1. Hepatito B ir C žymenys: HBs ag; antiHCV.

II. Instrumentiniai tyrimai:1. Elektrokardiograma.2. Priekinė krūtinės ląstos rentgenograma.3. Dvimatė ir transezofaginė echokardiograma. 4. Viršutinio pilvo aukšto ultragarsinis tyrimas.5. Fibrogastroskopija (esant klinikai).6. Spirograma.7. Koronarografija (vyrams, jei >40 m., moterims, jei > 50 m. arba jei yra rizikos veiksnių, kai >35 m.

III. Specialistų konsultacijos:1. Odontologas (ambulatoriškai: gydomi infekcijos židiniai ir atliekama profesionali burnos higiena, skiriant infekcinio endokardito profilaktiką).2. Ginekologas (moterims, ambulatoriškai).3. Urologas (ambulatoriškai, vyrams, jei > 40 m., atliekama ir prostatos antigeno reakcija – PSa).

IV. Kiti tyrimai pagal specialias indikacijas:1. Kaklo kraujagyslių ultragarsinis tyrimas (jei sirgo insultu ar > 65 m.).2. Kojų venų ultragarsinis tyrimas (yra venų varikozė ar buvęs tromboflebitas).3. Izotopinės nefrogramos (jeigu randami pakitimai šlapime).4. ŽIV reakcija (rizikos grupės pacientams).

Šis ištyrimo planas padeda paneigti gretutines ligas, galinčias turėti neigiamą įtaką pooperaciniu laiko-tarpiu. Daugelį tyrimų galima atlikti ambulatoriškai ar II lygio gydymo įstaigos stacionare, paliekant III

lygio stacionarui koronarografiją ir transezofaginę echokardioskopiją, siekiant išaiškinti MV plastikos sėkmės tikimybę bei numatyti operacijos apimtį bei metodą.

doc. r. jonkaitienė


Pranešimų tezės

sinusinio Mazgo fiziologija ir if sro-vės inhibicijos reikšMė Mažinant šir-dies susitraukiMų dažnį

Doc. A. Puodžiukynas, KMU Kardiologijos klinika

Širdies susitraukimų dažnis (ŠSD) yra viena svarbiausių kintamų širdies veiklos funkcijų, įgalinančių pri-sitaikyti prie kintamų organizmo hemodinaminių poreikių. ŠSD, kaip ir visą širdies susitraukimą, lemia elektrinio sužadinimo banga, susiformuojanti ir sklindanti širdies laidžiąja sistema ir miokardu.

Žmogaus širdies ląstelių membrana yra selektyviai pralaidi skirtingiems jonams, kuriuos specializuo-tos struktūros – jonų siurbliai – aktyviai paskirsto abipus membranos, sudarydami didesnę K+ jonų koncentraciją ląstelės viduje, o Na+ ir Ca++ – ląste-lės išorėje. Dėl šios nevienodos jonų koncentracijos širdies ląstelėms yra būdingas vadinamasis ramy-bės potencialas, kuris miocituose siekia apie -90 mV (1 pav.), ląstelė yra poliarizuota.

Ląstelės ramybės potencialui sumažėjus iki tam tikros kritinės ribos, vadinamos slenkstiniu poten-cialu, vienas po kito atsiveria jonų kanalai ir jonai ima laisvai judėti pagal elektrocheminį gradientą: jonų koncentracijos abipus membranos išsilygina, įvyksta ląstelės depoliarizacija. Kalcio jonams pa-tekus į ląstelės vidų ir prisijungus prie raumeninių baltymų – aktino ir miozino, pastarieji susitraukia, kartu įvyksta mechaninė miocito kontrakcija. Ka-dangi jonų kanalai atsidaro ne tuo pat metu, ląstelė depoliarizuojasi, o vėliau repoliarizuojasi tam tikra seka: tai yra ląstelės veikimo potencialas, kuriam yra būdingos keturios fazės (2 pav.): l 0 fazė: depoliarizacija (greita Na+ srovė į ląste-

lės vidų);l 1 fazė: pradinė repoliarizacija (Cl- srovė į ląste-

lės vidų);l 2 fazė: plato (Ca++ srovė į ląstelės vidų);l 3 fazė: galutinė repoliarizacija (K+ srovė į išorę).

Po šių fazių eina 4 fazė, kuri apibūdinama kaip ra-mybės arba diastolinis potencialas.

Skirtingų širdies struktūrų ląstelės atlieka skirtin-gą funkciją, todėl jų veikimo potencialai skiriasi [1]. Miocitams nėra būdingas spontaninis elektrinis ak-tyvumas, todėl tarpuose tarp depoliarizacijų miocitų ramybės potencialas nekinta. Miocitų sužadinimą, kartu ir mechaninį jų susitraukimą turi aktyvuoti su-žadinimo banga, atsklindanti širdies laidžiąja sistema. Pagrindinis širdies laidžiosios sistemos elementas, le-miantis reguliarų savaiminį širdies susitraukimą, yra sinusinis mazgas, esantis viršutinėje dešiniojo prie-širdžio dalyje. Sinusinio mazgo ląstelių veikimo po-tencialas nuo miocitų veikimo potencialo skiriasi tuo,

1 PaV. širdies ląstelė (miocitas) ramyBėje

Dep

olia

riza

cija

Repo

liari

zaci

ja

2 PaV. miocito veiKimo Potencialas

3 PaV. širdies ląstelė (miocitas) ramyBėje


Pranešimų tezės

jog po repoliarizacijos į sinusinio mazgo ląstelę pro specifinį f kanalą pradeda lėtai tekėti Na+ jonai. Dėl to atsiranda spontaninės diastolinės depoliarizacijos sro-vė If, dėl kurios po tam tikro laiko ląstelės potencialas vėl pasiekia kritinę ribą ir įvyksta kita sinusinio maz-go ląstelės depoliarizacija bei sužadinimas (3 pav.).

Ląstelės membranoje yra nepaprastai daug f kanalų. Kuo daugiau jų yra atvirų, tuo stipresnė If srovė ir tuo greičiau ląstelė pasiekia kritinę depo-liarizacijos ribą, nuo kurios prasideda kitas širdies susitraukimas: didėja širdies susitraukimų dažnis.

Širdies susitraukimų dažnį reguliuoja vegeta-cinė nervų sistema, kuri per ląstelės energetinius mechanizmus didina arba mažina aktyvių f kanalų skaičių (4 pav.).

Didėjant simpatinės nervų sistemos aktyvumui, katecholaminai, kaip antai noradrenalinas, stimuliuoja adenilciklazės aktyvumą, todėl daugėja laisvo ciklinio adenozino monofosfato (cAMF), kuris, jungdamasis prie f kanalų, juos aktyvuoja. Didėjant aktyvių kana-lų skaičiui, stiprėja srovė ir didėja ŠSD. Atvirkščiai: parasimpatinės nervų sistemos mediatorius acetilcho-linas mažina cAMF gamybą, todėl mažėja atvirų f ka-nalų skaičius, silpnėja srovė ir mažėja ŠSD [2].

Kardiologijoje ŠSD retinimas yra pageidau-jamas įvairių patologinių būklių metu, tačiau kla-sikiniai beta adrenoblokatoriai ne visada gali būti panaudoti dėl pernelyg neselektyvaus jų veikimo. Kadangi beta adrenoblokatoriai mažina energetinio mediatoriaus cAMF kiekį, mažėja ir kitų jonų ka-nalų, pavyzdžiui, Ca++, aktyvumas, silpnėja Ca++, kuris tiesiogiai aktyvuoja aktiną ir mioziną, srovė į ląstelės vidų, todėl silpnėja ir miocitų kontrakcija. Dėl neselektyvaus poveikio beta adrenoblokatoriai, retindami ŠSD, turi ir neigiamą inotropinį poveikį.

Specifinės molekulinės f kanalų struktūros nustatymas įgalino sukurti preparatą ivabradiną (Procoralan), kuris selektyviai jungiasi prie atvirų sinusinio mazgo f kanalų [3], užblokuodamas juos iš ląstelės vidaus [4] (5 pav.), kartu mažindamas If srovę ir retindamas ŠSD, bet nemažindamas kon-trakcinio miokardo pajėgumo (6 pav.).

Ivabradinas jungiasi tik prie atvirų f kanalų, todėl juo sinusinio mazgo aktyvumas didesnis, juo stipresnis ir ŠSD retinantis vaisto poveikis. Tuo tar-pu naktį, kai atvirų f kanalų skaičius mažėja ir ŠSD retėja dėl parasimpatinės nervų sistemos vyravimo, ivabradino poveikis silpnėja, tikimybė pernelyg su-retinti ŠSD yra maža, vaistas yra saugus [5].

If inhibitoriai – tai nauja vaistų klasė, sukurta selektyviai mažinti ŠSD, neveikiant kitų širdies parametrų (inotropijos, repoliarizacijos, laidumo). Kol kas vienintelis šios klasės atstovas yra ivabra-dinas (Procoralan), kurio tiesioginis ŠSD retinantis poveikis gali būti naudingas gydant pacientus, ser-gančius stabiliąja krūtinės angina.

6 PaV. šsd retėjimas veiKiant ivaBradinui

caMF

4 PaV. srovės reguliacijos mechanizmas: camf tiesiogiai jungiasi Prie Kanalų, juos aKtyvuodamas: didėja diastolinės dePoliarizaci-jos greitis, Kartu ir šsd

adeniciklazė

Gi Gs

acetilcholinas

Muskarininiai receptoriai

βreceptoriai

Noradrenalinas

+

caMF

PP

ICa, T

ICa, L IK

5 PaV. ivaBradino veiKimo mechanizmas

1. Antzelzvitch C, Sicouri S, Lukas A, et al. Cardiac Electrophysiology: from Cell to Bedside. 2nd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1995:228-245.

2. DiFrancesco D. Pacemaker mechanisms in cardiac tissue. Annu Rev Physiol. 1993;55:455-472.3. DiFrancesco D, Camm AJ. Heart rate lowering by specific and selective If current inhibition with

ivabradine. Drugs. 2004;64:1757-1765.4. Bucchi A, Baruscotti M, DiFrancesco D. Current-dependent block of rabbit sino-atrial node If chan-

nels by ivabradine. J Gen Physiol. 2002;120:1-13.5. DiFrancesco D. If current inhibitors: properties of drug-channel interaction. In: Fox K, ed. Selective

and Specific If Channel Inhibition in Cardiology. London, UK: Science Press Ltd; 2004:1-13.



Pranešimų tezės

Lėtinis išeminis mitralinis nesandarumas (MN) – tai mitralinis nesandarumas, išsivystęs praėjus dau-giau kaip savaitei po įvykusio miokardo infarkto (MI), kai nustatoma daugiau kaip vieno kairiojo skilvelio (KS) segmento kontrakcijos sutrikimai, hemodinamiškai svarbūs vainikinių arterijų, mai-tinančių sutrikusios kontrakcijos zonas, susiaurėjimai bei struktūriškai nepakitusios mitralinio vož-tuvo (MV) burės ir sausgysliniai siūlai. Išeminio mitralinio nesandarumo išsivystymas lemia širdies nepakankamumo progresavimą po miokardo infarkto, patikimai mažesnį išgyvenamumą.

išeMinio Mitralinio nesandaruMo Me-chanizMų ir plastikos vėlyvųjų rezul-tatų sąsajos

Dr. Eglė Ereminienė, dr. Loreta Jankauskienė, prof. Jolanta Vaškelytė, KMU Kardio-logijos klinika

1 LENTELė. išeminio mn mechanizmai Pagal carPentier KlasifiKaciją

1. Normalus MV burių judesys:

išsiplėtęs mitralinis žiedas, sumažėjęs burių koaptacijos plotas.

2. Per didelis burių judrumas:

spenelinių raumenų pailgėjimas: komisūrinis prolapsas,

spenelinių raumenų plyšimas (po MI).

3. Sumažėjęs burių judrumas:

3B – burės restrikcija sistolės metu (KS dalinis ir visiškas remodeliavimasis, spenelinio raumens dislokacija).

2 LENTELė. iKioPeracinio ir vėlyvojo PooPeracinio echoKardiografi-nio tyrimo duomenys

Prieš ope-raciją

Vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu

Patikimumas

MVN laipsnis 2,69±0,06 0,42±0,08 p<0,0001

KSIF (%) 34,01±1,03 36,21±1,02 p<0,0001

KSGDD (mm) 57,3±0,66 55,5±0,87 p<0,003

KSGSD (mm) 44,8±1,4 41,36±1,61 p<0,004

Plaučių hipertenzija (mm Hg)

35,39±1,08 32,03±1,08 p<0,0001

Nėra atliktų randomizuotų studijų, patvirtinančių medikamentinio gydymo naudą gydant mitrali-nį nesandarumą. Diagnozavus hemodinamiškai reikšmingus vainikinių arterijų susiaurėjimus ir ≥II laipsnio išeminį MN (ERA>20 mm², RT≥30 ml), rekomenduojama atlikti kompleksinę širdies operaciją (miokardo revaskuliarizaciją bei MN chirurginę korekciją). Nepaisant kardiochirur-gijos pasiekimų, operacinis šios grupės ligonių mirštamumas tebėra didelis (7–18 proc.) Viena tokio mirštamumo priežasčių – sudėtinis išemi-nio mitralinio nesandarumo mechanizmas, kuris dažnai būna nepakankamai tiksliai įvertintas ir nevisiškai koreguotas.

Išeminio mitralinio nesandarumo atveju vožtu-vo burės yra morfologiškai nepakitusios, vožtuvo

nesandarumą sąlygoja MV deformacija, išsiplėtus mitraliniam žiedui, išsiplėtus KS, dažniausiai po įvykusio miokardo infarkto. Pakitus KS geomet-rijai, pasikeičia erdvinė spenelinių raumenų pa-dėtis, MV burių koaptacijos linija pasislenka KS viršūnės link, išsivysto vožtuvo burių restrikcija (sumažėjęs judrumas), sumažėja burių koaptaci-jos plotas, vystosi mitralinis nesandarumas, kuris savo ruožtu tūriu perkrauna KS, lemia tolesnį KS remodeliavimąsi.

Išeminis MN, atsižvelgiant į anatominę-funk-cinę klasifikaciją pagal Carpentier, skiriamas į pa-grindinius tris tipus (1 lentelė).

Vadovaujantis Carpentier funkcine klasifikaci-ja, III B MV nesandarumo tipas diagnozuojamas dažniausiai. Izoliuotas mitralinio žiedo išsiplėti-mas nustatomas rečiau, rečiausiai diagnozuojamas komisūrinis prolapsas dėl spenelinio raumens dis-funkcijos. Kiekvienam skirtingam MN funkciniam tipui yra taikomos skirtingos chirurginės technikos, ir tik detaliai nustačius MN mechanizmą ir visiškai koregavus visas mitralinio nesandarumo priežastis, galima tikėtis gero pooperacinio rezultato.

Mūsų studijos tikslas buvo įvertinti MN laipsnį ir KS funkcijos pokyčius vėlyvuoju pooperaciniu periodu po kompleksinių širdies operacijų – mio-kardo revaskuliarizacijos ir MV plastikos ir išsiaiš-kinti, ar yra ryšys tarp išeminio MN mechanizmų ir KS funkcijos vėlyvuoju pooperaciniu periodu.

Tiriamųjų grupę sudarė 157 ligoniai, kuriems KMU Kardiochirurgijos klinikoje 1995–2005 metais buvo atliktos plastinės MV operacijos bei aortos vainikinių arterijų jungčių suforma-vimo operacijos. Tirtų ligonių amžiaus vidurkis 65,4±0,74 m., dauguma ligonių buvo vyrai – 75,8 proc., 92 proc. tiriamųjų buvo III–IV NYHA funkcinės klasės, visi ligoniai persirgę MI, 90 proc. – diagnozuota trijų vainikinių arterijų liga.

kardiologijos praktika 2007 / 3 2�

Pranešimų tezės

3 LENTELė. funKcinio išeminio mn mechanizmai ir taiKyta mv PlastiKos metodiKa

Grupė MN tipas

MN mechanizmas Regurgitacijos tėkmės kryptis

Ligonių skaičius

MV plastikos technika

1 I Žiedo dilatacija Centrinė 22 1. anuloplastika žiedu (10 lig.)2. anuloplastika siūlais (12 lig.)

2 II Posteromedialinis MV dalies komisūrinis prolapsas dėl išeminio posteromedialinės spenelinio raumens pažeidimo ir pailgėjimo po MI

Dvikryptė regurgitacijos tėkmė ties posteromedialine komisūra

11 anuloplastika ir spenelinio raumens trumpinimas (11 lig.)

3 IIIb 1. Užpakalinės MV burės medialinės dalies restrikcija dėl burės įtempimo ir priekinės burės krašto pseudoprolapso (spenelinio raumens išeminis pažeidimas, fibrozė)

1. Ekscentrinė regurgitacijos tėkmė ties posteromedialine komisūra šoninės – užpakalinės KPr sienos link

13 1. anuloplastika ir priekinės burės pirminių chordų trumpinimas (13 lig.)

2. Užpakalinės MV burės restrikcija po apatinio MI ir spenelinio raumens poslinkio nesant išeminio pažeidimo

2. Centrinė tėkmė ir ekscentrinė tėkmė ties posteromedialine komisūra

7 2. anuloplastika (7 lig.)

Paaiškinimai: ap < 0,05 prieš ir po operacijos; bp < 0,05 tarp 1 ir 3 grupės; cp < 0,05 tarp 1 ir 2 grupės; MN – mitralinis nesandarumas; ERa – efektyvi regurgitacinė anga; KSgddi – KS galinio diastolinio dydžio indeksas; KSgsdi – KS galinio sistolinio dydžio indeksas; KSIF – KS išstūmio frakcija; SJI – sienelių judėjimo indeksas; PaS sist. – plaučių arterijos sistolinis spaudimas

4 LENTELė. echoKardiografinio tyrimo duomenų dinamiKa Po oPeracijos PriKlausomai nuo mn mechanizmo

1 grupė (n = 22) 2 grupė (n = 11) 3 grupė (n = 20)

Rodiklis Prieš operaciją

10–14 d. po operacijos

Vėlyvuoju periodu po operacijos

Prieš operaciją

10–14 d. po operacijos


Prieš operaciją 10–14 d. po operacijos


MN laipsnis

2,7 ± 0,5 1,1 ± 0,82a 1,95 ± 1,26abc 2,89 ± 0,46 0,89 ± 0,6a 1,35 ± 1,06ac 2,93 ± 0,52 0,8 ± 0,71a 1,26 ± 0,92ab

ERa (mm2)

27,5 ± 4,08 18,75 ± 5,6bc 31,0 ± 7,5 9,7 ± 6,7ac 30,5 ± 8,06 10,1 ± 9,49ab

KSgddi (mm/m2)

31,8 ± 3,05 30,8 ± 4,4 32,6 ± 5,6b 29,8 ± 3,9 28,2 ± 3,1 28,8 ± 4,1 30,17 ± 3,05 28,12 ± 2,9a 28,7 ± 3,3b

KSgsdi (mm/m2)

26,46 ± 3,3bc 25,7 ± 4,8 26,6 ± 6,1bc 22,9 ± 3,1c 22,1 ± 3,3 21,9 ± 4,5c 23,11 ± 2,9b 21,0 ± 2,94a 20,7 ± 3,3b

KSIF (%) 29,05 ± 6,9bc 30,2 ± 9,3 30,5 ± 11,3bc 35,82 ± 8,4c 40,7 ± 9,6a 41,8 ± 8,4ac 34,95 ± 7,78b 39,1 ± 2,72a 41,29 ± 7,9ab

SJI 2,08 ± 0,24 1,98 ± 0,31 2,03 ± 0,44bc 1,92 ± 0,45 1,8 ± 0,42a 1,7 ± 0,54c 1,9 ± 0,32 1,74 ± 0,33a 1,67 ± 0,33ab

PaS sist. (mmHg)

44,2 ± 6,35 43,1 ± 7,7 47,9 ± 9,6bc 42,73 ± 7,5 36,8 ± 11,6 35,8 ± 11,8c 44,25 ± 10,17 38,4 ± 7,9a 37,6 ± 11,2b

Vėlyvuoju periodu po operacijos (18,7±1,2 mėn.) nustatytas patikimai mažesnis MN laipsnis, page-rėjo KS sistolinė funkcija, sumažėjo KS diasto-liniai ir sistoliniai dydžiai, plaučių hipertenzijos laipsnis (2 lentelė).

Šios grupės 53 ligoniams KS funkcijos kitimas buvo vertintas atsižvelgiant į MN mechanizmus. Į tyrimo protokolą įtraukta: MV nesandarumo me-chanizmo nustatymas, MV nesandarumo laipsnio įvertinimas, KS morfologijos ir funkcijos mata-vimai, plaučių hipertenzijos laipsnio įvertinimas. MN mechanizmas buvo patvirtintas operacijos metu chirurgui įvertinant anatominius morfologi-nius pakitimus.

Tiriamieji ligoniai buvo suskirstyti į tris grupes atsižvelgiant į MN mechanizmo tipą. MN chirurgi-nė korekcija buvo atlikta pagal MV nesandarumo tipą (3 lentelė).

Vertinant priešoperacinius duomenis, atkreiptas dėmesys į tai, kad I grupės ligoniams dažniau buvo nustatytas priekinės lokalizacijos MI, tuo tarpu II ir III grupių ligoniams – užpakalinės sienelės MI. MN laipsnis tarp grupių nesiskyrė, I grupės ligo-niams diagnozuotas didesnis KS galinis sistolinis dydžio indeksas (KSgsdi) bei blogesnė KS išstū-mio frakcija (IF) (4 lentelė).

Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu visų gru-pių ligoniams MV nesandarumo laipsnis sumažėjo patikimai ir tarp grupių nesiskyrė. KS geometrijos ir funkcijos parametrai I grupės ligoniams nesikei-tė. III grupės ligonių KS dydžių indeksai, plaučių arterijos spaudimas patikimai sumažėjo, o KSIF pa-gerėjo. II grupės ligoniams pagerėjo KSIF ir siene-lių judėjimo indeksas (SJI). Vėlyvuoju periodu po operacijos MN laipsnis ženkliai padidėjo I grupės ligoniams. Šios grupės tiriamiesiems KS geometrijos


Pranešimų tezės

išvadosIšeminis MV nesandarumas, sąlygotas MŽ išsiplė-timo (I funkcinis tipas), dažniausiai yra susijęs su ryškesne KS disfunkcija prieš operaciją ir tolesniu KS remodeliavimusi bei MN progresavimu poope-raciniu laikotarpiu.

Kai yra išeminis povožtuvinio MV aparato pažei-dimas (III B MN funkcinis tipas – vyraujanti užpakali-nės burės restrikcija bei II funkcinis tipas – komisūrinis

prolapsas), visiška chirurginė MV rekonstrukcija lemia gerus pooperacinius rezultatus: MN neprogresuoja, gerėja KS geometrijos ir funkcijos rodmenys, mažėja klinikiniai širdies nepakankamumo simptomai.

Detalus išeminio MN mechanizmo nustatymas echokardiografiniu metodu yra svarbus parenkant optimalų chirurginės korekcijos metodą, siekiant gerų pooperacinių rezultatų.

ir funkcijos matavimai nesikeitė. Kitų grupių li-gonių MN laipsnis nedidėjo, o KS dydžių indeksai, plaučių hipertenzijos laipsnis patikimai sumažėjo, KS sistolinės funkcijos rodikliai pagerėjo (4 lentelė).

Vertinant funkcinę klinikinę ligonių būklę vė-

lyvuoju pooperaciniu laikotarpiu nustatyta, kad NYHA funkcinė klasė ženkliai pagerėjo II ir III grupės ligoniams (atitinkamai nuo 82 iki 27 proc. ir nuo 90 iki 20 proc.), lyginant su I grupės ligoniais (nuo 100 iki 54,5 proc.).

1. 1. Borger MA., Alam A., Murphy PM et al. Chronic Ischemic Mitral Regur-gitation : repair, replace or rethink? Ann Thorac Surg. 2006; 81: 1153 – 61.

2. Vaskelyte J., Ereminiene E., Benetis R., Zaliunas R., Sirvinskas E. Ische-mic mitral valve repair: Correlations between the mechanisms of mi-tral regurgitation and left ventricular function prior to and following surgery. Scand Cardiovasc J. 2005; 39: 182 – 188.

3. Schwammenthal E., Popescu AC., Popescu BA., Freimark D. et al.

Mechanism of mitral regurgitation in inferior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2002; 90: 306 – 9.

4. Carpentier A. Cardiac valve surgery – the „French Correction“. J Thorac Cardiovasc Surg. 1983; 86: 323 – 37.

5. Timek TA., Lai DT., Tibayan F., Liang D. et al. Annular versus subvalvular approaches to acute ischemic mitral regurgitation Circulation. 2002; 106 Suppl: I – 27 – 32.



Pranešimų tezės

SinuSinio mazgo fiziologija ir If SrovėS inhibicijoS reikšmė mažinant širdieS SuSitraukimų dažnį

Doc. A. Puodžiukynas, KMU Kardiologijos klinika

Širdies susitraukimų dažnis (ŠSD) yra viena svarbiausių kintamų širdies veiklos funkcijų, įgalinančių pri-sitaikyti prie kintamų organizmo hemodinaminių poreikių. ŠSD, kaip ir visą širdies susitraukimą, lemia elektrinio sužadinimo banga, susiformuojanti ir sklindanti širdies laidžiąja sistema ir miokardu.

Žmogaus širdies ląstelių membrana yra selektyviai pralaidi skirtingiems jonams, kuriuos specializuo-tos struktūros – jonų siurbliai – aktyviai paskirsto abipus membranos, sudarydami didesnę K+ jonų koncentraciją ląstelės viduje, o Na+ ir Ca++ – ląste-lės išorėje. Dėl šios nevienodos jonų koncentracijos širdies ląstelėms yra būdingas vadinamasis ramy-bės potencialas, kuris miocituose siekia apie -90 mV (1 pav.), ląstelė yra poliarizuota.

Ląstelės ramybės potencialui sumažėjus iki tam tikros kritinės ribos, vadinamos slenkstiniu poten-cialu, vienas po kito atsiveria jonų kanalai ir jonai ima laisvai judėti pagal elektrocheminį gradientą: jonų koncentracijos abipus membranos išsilygina, įvyksta ląstelės depoliarizacija. Kalcio jonams pa-tekus į ląstelės vidų ir prisijungus prie raumeninių baltymų – aktino ir miozino, pastarieji susitraukia, kartu įvyksta mechaninė miocito kontrakcija. Ka-dangi jonų kanalai atsidaro ne tuo pat metu, ląstelė depoliarizuojasi, o vėliau repoliarizuojasi tam tikra seka: tai yra ląstelės veikimo potencialas, kuriam yra būdingos keturios fazės (2 pav.): l 0 fazė: depoliarizacija (greita Na+ srovė į ląste-

lės vidų);l 1 fazė: pradinė repoliarizacija (Cl- srovė į ląste-

lės vidų);l 2 fazė: plato (Ca++ srovė į ląstelės vidų);l 3 fazė: galutinė repoliarizacija (K+ srovė į išorę).

Po šių fazių eina 4 fazė, kuri apibūdinama kaip ra-mybės arba diastolinis potencialas.

Skirtingų širdies struktūrų ląstelės atlieka skirtin-gą funkciją, todėl jų veikimo potencialai skiriasi [1]. Miocitams nėra būdingas spontaninis elektrinis ak-tyvumas, todėl tarpuose tarp depoliarizacijų miocitų ramybės potencialas nekinta. Miocitų sužadinimą, kartu ir mechaninį jų susitraukimą turi aktyvuoti su-žadinimo banga, atsklindanti širdies laidžiąja sistema. Pagrindinis širdies laidžiosios sistemos elementas, le-miantis reguliarų savaiminį širdies susitraukimą, yra sinusinis mazgas, esantis viršutinėje dešiniojo prie-širdžio dalyje. Sinusinio mazgo ląstelių veikimo po-tencialas nuo miocitų veikimo potencialo skiriasi tuo,

1 pav. Širdies ląstelė (miocitas) ramybėje

Dep

olia

riza

cija

Repo

liari

zaci

ja

2 pav. miocito veikimo Potencialas

3 pav. Širdies ląstelė (miocitas) ramybėje


Pranešimų tezės

jog po repoliarizacijos į sinusinio mazgo ląstelę pro specifinį f kanalą pradeda lėtai tekėti Na+ jonai. Dėl to atsiranda spontaninės diastolinės depoliarizacijos sro-vė If, dėl kurios po tam tikro laiko ląstelės potencialas vėl pasiekia kritinę ribą ir įvyksta kita sinusinio maz-go ląstelės depoliarizacija bei sužadinimas (3 pav.).

Ląstelės membranoje yra nepaprastai daug f kanalų. Kuo daugiau jų yra atvirų, tuo stipresnė If srovė ir tuo greičiau ląstelė pasiekia kritinę depo-liarizacijos ribą, nuo kurios prasideda kitas širdies susitraukimas: didėja širdies susitraukimų dažnis.

Širdies susitraukimų dažnį reguliuoja vegeta-cinė nervų sistema, kuri per ląstelės energetinius mechanizmus didina arba mažina aktyvių f kanalų skaičių (4 pav.).

Didėjant simpatinės nervų sistemos aktyvumui, katecholaminai, kaip antai noradrenalinas, stimuliuoja adenilciklazės aktyvumą, todėl daugėja laisvo ciklinio adenozino monofosfato (cAMF), kuris, jungdamasis prie f kanalų, juos aktyvuoja. Didėjant aktyvių kanalų skaičiui, stiprėja If srovė ir didėja ŠSD. Atvirkščiai: parasimpatinės nervų sistemos mediatorius acetilcho-linas mažina cAMF gamybą, todėl mažėja atvirų f ka-nalų skaičius, silpnėja If srovė ir mažėja ŠSD [2].

Kardiologijoje ŠSD retinimas yra pageidau-jamas įvairių patologinių būklių metu, tačiau kla-sikiniai beta adrenoblokatoriai ne visada gali būti panaudoti dėl pernelyg neselektyvaus jų veikimo. Kadangi beta adrenoblokatoriai mažina energetinio mediatoriaus cAMF kiekį, mažėja ir kitų jonų ka-nalų, pavyzdžiui, Ca++, aktyvumas, silpnėja Ca++, kuris tiesiogiai aktyvuoja aktiną ir mioziną, srovė į ląstelės vidų, todėl silpnėja ir miocitų kontrakcija. Dėl neselektyvaus poveikio beta adrenoblokatoriai, retindami ŠSD, turi ir neigiamą inotropinį poveikį.

Specifinės molekulinės f kanalų struktūros nustatymas įgalino sukurti preparatą ivabradiną (Procoralan), kuris selektyviai jungiasi prie atvirų sinusinio mazgo f kanalų [3], užblokuodamas juos iš ląstelės vidaus [4] (5 pav.), kartu mažindamas If srovę ir retindamas ŠSD, bet nemažindamas kon-trakcinio miokardo pajėgumo (6 pav.).

Ivabradinas jungiasi tik prie atvirų f kanalų, to-dėl juo sinusinio mazgo aktyvumas didesnis, juo stipresnis ir ŠSD retinantis vaisto poveikis. Tuo tar-pu naktį, kai atvirų f kanalų skaičius mažėja ir ŠSD retėja dėl parasimpatinės nervų sistemos vyravimo, ivabradino poveikis silpnėja, tikimybė pernelyg su-retinti ŠSD yra maža, vaistas yra saugus [5].

If inhibitoriai – tai nauja vaistų klasė, sukurta selektyviai mažinti ŠSD, neveikiant kitų širdies parametrų (inotropijos, repoliarizacijos, laidumo). Kol kas vienintelis šios klasės atstovas yra ivabra-dinas (Procoralan), kurio tiesioginis ŠSD retinantis poveikis gali būti naudingas gydant pacientus, ser-gančius stabiliąja krūtinės angina.

6 pav. Šsd retėjimas veikiant ivabradinui

caMF

4 pav. If srovės reguliacijos mechanizmas: camF tiesiogiai jungiasi Prie kanalų, juos aktyvuodamas: didėja diastolinės dePoliarizaci-jos greitis, kartu ir Šsd

adeniciklazė

Gi Gs

acetilcholinas

Muskarininiai receptoriai

β receptoriai

Noradrenalinas

+-

caMF

pp

ICa, T

ICa, L IK

5 pav. ivabradino veikimo mechanizmas

1. Antzelzvitch C, Sicouri S, Lukas A, et al. Cardiac Electrophysiology: from Cell to Bedside. 2nd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1995:228-245.

2. DiFrancesco D. Pacemaker mechanisms in cardiac tissue. Annu Rev Physiol. 1993;55:455-472.3. DiFrancesco D, Camm AJ. Heart rate lowering by specific and selective If current inhibition with

ivabradine. Drugs. 2004;64:1757-1765.4. Bucchi A, Baruscotti M, DiFrancesco D. Current-dependent block of rabbit sino-atrial node If chan-

nels by ivabradine. J Gen Physiol. 2002;120:1-13.5. DiFrancesco D. If current inhibitors: properties of drug-channel interaction. In: Fox K, ed. Selective

and Specific If Channel Inhibition in Cardiology. London, UK: Science Press Ltd; 2004:1-13.


kauno krašto kardiologų draugijos konferencija - lcs.lt 2007 1-5/kp_2007_3.pdf · ar lengviausių...

Documents