BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN PROGRAM PRA-IJAZAHENROLMENT TO UNDERGRADUATE PROGRAMS FORM

SESI KEMASUKAN / INTAKE

KEGUNAAN PEJABAT FOR OFFICE USE

Nombor. ID / ID Number

1) Satu salinan kad pengenalan. A copy of IC. 2) Satu salinan keputusan SPM / O-Level yang disahkan. A certified copy of SPM / O-Level result. 3) Satu salinan keputusan STPM/ A-Level yang disahkan. A certified copy of STPM / A-Level result. 4) Satu salinan keputusan Sijil / Matrikulasi/Diploma dan transkrip. A certified copy of Certificate/ Matriculation/Diploma and transcript . 5) Satu salinan keputusan kelayakan Bahasa Inggeris yang disahkan. A certified copy of English Qualification result.

A) PERMOHONAN KEMASUKAN / APPLICATION ADMISSION

1) KURSUS PILIHAN / COURSES PREFERRED

i)

ii)

iii)

B) MAKLUMAT PERIBADI / PERSONAL PARTICULARS

Nama mengikut K.P / Name as per I.C

No. Kad Pengenalan / NRIC

Jantina / Gender P / F Agama / Religion

Alamat Surat-menyurat / Correspondance Address

Poskod Postcode

BandarCity

NegeriState

* Surat tawaran akan dihantar ke alamat yang dinyatakan / Letter of offer will be sent to the specified address

Alamat E-mel / E-mail Address

Tel. Rumah / Home Tel Bimbit / HP 1 Bimbit / HP 2

C) LATAR BELAKANG AKADEMIK / ACADEMIC BACKGROUND

NAMA SEKOLAH / INSTITUSI / NAME OF SCHOOL / INSTITUTE NAMA SEKOLAH / INSTITUSI / NAME OF SCHOOL / INSTITUTE

SPM / SPMV / O-LEVEL

STPM / STAM / A-LEVEL

NO MATA PELAJARAN / SUBJECT PERINGKAT GRADE

NO MATA PELAJARAN / SUBJECT PERINGKAT / GRADE

*NGMP/ SGP

1 Bahasa Melayu 1 Pengajian Am

2 Matematik 2 Bahasa Melayu

3 Bahasa Inggeris 3

4 Sejarah 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9

10

11

*Nilai Gred Mata Pelajaran / Subject Grade Point

REV : 02UNISEL - MA01-F01

L / M

SENARAI SEMAK / CHECKLIST

Wajib diisi oleh pemegang sijil STPM/Mandatory for STPM holders

*PNGK/CGPA

TAHUN TAHUN

D) LATAR BELAKANG AKADEMIK / ACADEMIC BACKGROUND (JIKA BERKAITAN / IF RELATED)

KELAYAKAN BAHASA INGGERIS / ENGLISH QUALIFICATION

Perkara / Detail Tarikh Keputusan / Date of Result Pencapaian / Band Achieved

Pengkhususan Majoring

Sijil/Diploma/IjazahCertificate/Diploma/Degree

Nama Institusi / Universiti Name of Institute / University NGMP / CGPA

Tarikh Tamat Date of Completion

E) PENGAKUAN / DECLARATION

Saya mengaku bahawa segala maklumat dan bukti yang diberikan di dalam borang ini adalah benar dan betul.I hereby declare that all information contained in this form is correct.

Tandatangan Pemohon / Applicant’s Signature Tarikh / Date

F) KEGUNAAN FAKULTI SAHAJA / FOR FACULTY USE ONLY

KEPUTUSAN / RESULT Ditawarkan ke kursus / Course Offered

Program Tahun Asas / Foundation Program

Program Diploma & Ijazah / Diploma & Degree Program

Kemasukan / Intake

Kemasukan / Intake

Tarikh / DateTandatangan & Cop Rasmi / Signature & Official Stamp

Malaysian University English Test (MUET)

International English Language Testing System (IELTS)

Test Of English Foreign Language (TOEFL)