kejang demam simposium

Unit Kerja Koordinasi NeurologiUnit Kerja Koordinasi Neurologi

Ikatan Dokter Anak IndonesiaIkatan Dokter Anak Indonesia

Kejang demam ialah bangkitan kejang yang terjadi karena kenaikan suhu tubuh (suhu rectal diatas 38ºC) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium.

Ismael S.KPPIK-XI,1983.:Soetomenggolo T. Buku Ajar Neurologi Anak.1999

Keterangan :

Biasanya terjadi anak umur 6 bulan – 5 tahun.

AAP, Provisional Committee on QualityImprovement. Pediatrics

1996;97:769-74

Kejang demam ialah bangkitan kejang yang terjadi karena kenaikan suhu tubuh (suhu rectal diatas 38ºC) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium.

Ismael S.KPPIK-XI,1983.:Soetomenggolo T. Buku Ajar Neurologi Anak.1999

Keterangan :

Biasanya terjadi anak umur 6 bulan – 5 tahun.

AAP, Provisional Committee on QualityImprovement. Pediatrics

1996;97:769-74

DEFINISI

Anak yang pernah mengalami kejang tanpa demam, kemudian kejang demam kembali tidak termasuk dalam kejang demam.

ILAE, Commission on Epidemiology and Prognosis. Epilepsia 1993;34;592-8

Kejang disertai demam pada bayi berumur kurang dari 1 bulan tidak termasuk kejang demam.

ILAE, Commission on Epidemioliogy and Prognosis. Epilepsia 1993;34;592-8

Anak yang pernah mengalami kejang tanpa demam, kemudian kejang demam kembali tidak termasuk dalam kejang demam.


Kejang disertai demam pada bayi berumur kurang dari 1 bulan tidak termasuk kejang demam.

ILAE, Commission on Epidemioliogy and Prognosis. Epilepsia 1993;34;592-8

Definisi……….Definisi……….

Bila anak berumur kurang dari 6 bulan atau lebih dari 5 tahun mengalami kejang didahului demam, pikirkan kemungkinan lain misalnya infeksi SSP, epilepsi yang kebetulan terjadi bersama demam.

Kesepakatan Saraf Anak 2005

Bila anak berumur kurang dari 6 bulan atau lebih dari 5 tahun mengalami kejang didahului demam, pikirkan kemungkinan lain misalnya infeksi SSP, epilepsi yang kebetulan terjadi bersama demam.


Definisi……….Definisi……….

Kejang demam terjadi pada 2%-4% dari populasi anak 6 bulan-5 tahun

80% merupakan kejang demam sederhana, sedangkan 20% kasus adalah kejang demam kompleks

8% berlangsung lama (lebih dari 15 menit)

16% berulang dalam waktu 24 jam

Kejang pertama terbanyak di antara umur 17-23 bulan

Fakta Mengenai Kejang DemamFakta Mengenai Kejang Demam

Anak laki-laki lebih sering mengalami kejang demam

Bila kejang demam sederhana yang pertama terjadi pada umur kurang dari 12 bulan, maka resiko kejang demam kedua 50% dan bila kejang demam sederhana pertama terjadi setelah umur 12 bulan menurun menjadi 30%.

Setelah kejang demam pertama, 2-4% anak akan berkembang menjadi epilepsi dan ini 4 kali resikonya dibandingkan populasi umum

Hirz DG, Febrile seizures. Ped in Rev 1997;18:5-9Baumer JH.Evidance based Guideline for post-seizure

management in children presenting acutely to secondary careAcrh Dis Child 2004;89:278-280.

Fakta Mengenai Kejang Demam…………

Fakta Mengenai Kejang Demam…………

1. Kejang demam sederhana (Simple Febrile Seizure)

2. Kejang demam kompleks (Complex Febrile Seizure)


KLASIFIKASI

Kejang Demam SederhanaKejang Demam Sederhana

Kejang demam yang berlangsung singkat, kurang dari 15 menit, umum tonik dan atau klonik, umumnya akan berhenti sendiri, tanpa gerakan fokal atau berulang dalam waktu 24 jam


Statstrom CE. The incidence and prevalence of febrile seizures. Dalam : Batam TZ

Shinnar S, eds, febrile seizures, San Diego : Academic Press 2002;p.1-20

Kejang Demam Kompleks Kejang Demam Kompleks

Kejang demam dengan ciri (salah satu dibawah ini):

1. Kejang lama > 15 menit

2. Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang parsial

3. Berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam

Keterangan :

Kejang lama : Sebagian besar peneliti menggunakan batasan 15 menit

Nelson KB, Ellenberg JH, Prognosi in Febrile seizure. Pediatrics 1978;61:720-7Berg AT, Shinnar S. Compleks febrile seizure. Epilepsia 1996;37:126-33

Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang parsial

Annegers J, Hauser W, Shirts SB, Kurtland LT. Factors prognostic of unprovoked seizuresAfter febrile convulsions. NEJM 1987;316:493-8

Kejang berulang adalah kejang 2 kali atau lebih dalam 1 hari, diantara 2 bangkitan kejang sadar

Shinnar S. Febrile seizures In : Swaiman KS, AshwalS,eds.Pediatric Neurology principles and practice. St. Lois : Mosby 1999,p.676-82.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan laboratorium rutin tidak dianjurkan, dan dapat dikerjakan untuk mengevaluasi sumber infeksi atau mencari penyebab, seperti darah perifer, elektrolit dan gula darah (level II-2 dan level III, rekomendasi D). Foto X-ray kepala dan neuropencitraan seperti Computed Tomography (CT) atau magnetic resonance imaging (MRI) jarang dikerjakan, tidak rutin dan atas indikasi.

Gerber dan Berliner, The child with a simple febrile seizure. Appopropriate diagnostic evalution. Archs Dis Child 1981;135:431-3

AAP, The neurodiagnostic evaluation of the child with a first simple febrile seizure. Pediatr 1996;97:769-95

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PUNGSI LUMBALPemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menegakkan atau menyingkirkan kemungkinan meningitis. Resiko terjadinya meningitis bakterialis ialah 0,6% - 6,7%Pada bayi kecil sering manifestasi meningitis tidak jelas secara klinis, oleh karena itu pungsi lumbal dianjurkan dilakukan pada:

1. Bayi kurang dari 12 bulan sangat dianjurkan dilakukan

2. Bayi antara 12-18 bulan : dianjurkan3. Bayi > 18 bulan tidak rutin

Bila yakin bukan meningitis secara klinis tidak perlu dilakukan pungsi lumbal

AAP, The neurodiagnostic evaluation of the child with a first simple febrile seizuresPediatr 1996;97:769-95

Baumer JH. Evidence based guideline for post-seizure management in children presenting acutely to secondarycare. Arch Dis Child 2004;89:278-280

ELEKTROENSEFALOGRAFI

Pemeriksaan elektroensefalografi (EEG) tidak dapat memprediksi berulangnya kejang, atau memperkirakan kemungkinan kejadian epilepsi pada pasien kejang demam. Oleh karenanya tidak direkomendasikan (level II-2, rekomendasi E).AAP, The neurodiagnostic evaluation of the child with a first simple febrile seizures Pediatr 1996;97:769-95

Baumer JH. Evidence based guideline for post-seizure management in children presenting acutely to secondarycare. Arch Dis Child 2004;89:278-280

Pemeriksaan EEG masih dapat dilakukan pada keadaan kejang demam yang tidak khas. Misalnya : kejang demam kompleks pada anak usia lebih dari 6 tahun, atau kejang demam fokal.


PENCITRAAN

Foto X-ray kepala dan neuropencitraan seperti Computed tomography (CT) atau magnetic resonance imaging (MRI) jarang sekali dikerjakan, tidak rutin dan atas indikasi. Seperti :

1.Kelainan neurologik fokal yang menetap (hemiparesis)

2.Parese nervus VI

3.Papiledema

Wong V dkk, Clinical Guideline on Management of Febrile Convulsion. HK J Paediatr 2002;7:143-151

Kejang demam akan terjadi kembali pada sebagian kasus. Faktor resiko berulangnya kejang demam adalah :

1. Riwayat kejang demam dalam keluarga

2. Usia kurang dari 15 bulan

3. Temperatur yang rendah saat kejang

4. Cepatnya kejang setelah demamBila seluruh faktor diatas ada, kemungkinan berulang 80%, sedangkan bila tidak terdapat faktor tersebut hanya 10%-15% kemungkinan berulang. Kemungkinan berulang paling besar pada tahun pertama.

Berg dkk.Predictors of recurrent febrile seizure : a prospective study of the circumstancessurrounding the initial febrile seizure,.NEJM 1992;327:1122-7

Annegers dkk, Reccurrence of febrile convulsion in a population based cohort. Epilepsy Res 1990;66:1009-14

Knudsen, Recurrence risk after first febrile seizure and effect short term diazepam prophylaxis Archs Dis Child, 1996;17:33-8

FAKTOR RISIKO BERULANGNYA KEJANG FAKTOR RISIKO BERULANGNYA KEJANG DEMAMDEMAM

Faktor resiko lainnya adalah terjadinya epilepsi di kemudian hari.

Faktor resiko menjadi epilepsi adalah :

1. Kelainan neurologis atau perkembangan yang jelas sebelum kejang demam pertama

2. Kejang demam kompleks

3. Riwayat epilepsi pada orang tua atau saudara kandung

Masing-masing faktor resiko meningkatkan kemungkinan kejadian epilepsi sampai 4%-6%, kombinasi dari faktor resiko tersebut meningkatkan kemungkinan epilepsi menjadi 10 – 49% (level II – 2). Kemungkinan menjadi epilepsi tidak dapat dicegah dengan pemberian obat rumat pada kejang demam

Nelson dan Ellenberg. Prognosis in children with febrile seizure. Pediatr 1978;61:720-7

Annegers, dkk, Factor prognotic of unprovoked seizure after febrile convulsions. NEJM 1987;316:493-8

FAKTOR RESIKO TERJADINYA EPILEPSI

Kemungkinan mengalami kecacatan atau kelainan neurologis karena kejang demam

Kejadian kecacatan sebagai komplikasi kejang demam tidak pernah dilaporkan

Ellenberg dan Nelson. Febrile seizure and leter intellectual performance. Arch Neurol 1978;35:17-21

Maytal dan Shinnar. Febrile status epilepticus. Pediatr1990;86:611-7

Kemungkinan mengalami kematian

Kematian karena kejang demam tidak pernah dilaporkan

National Institutes of Health. Febrile seizure : consensus development conference

Summary. Vol3. no 2 Bethesda.Md: National Institute of Health 1980

Biasanya kejang demam berlangsung singkat dan datang kejang sudah berhenti. Apabila datang dalam keadaan kejang obat yang paling cepat untuk menghentikan kejang

adalah diazepam yang diberikan secara

intravena. Dosis diazepam intravena adalah

0,3-0,5 mg/kg perlahan-lahan dengan

kecepatan 1-2 mg/menit atau dalam waktu

lebih dari 2 menit, dengan dosis maksimal 20 mg.

PENATALAKSANAAN KEJANG

Obat yang praktis dan dapat diberikan oleh orang tua atau dirumah adalah diazepam rektal (level II-2, level II-3, rekomendasi B).

1.Diazepam rektal : 0,5-0,75 mg/kg atau

2.Diazepam rectal : 5 mg untuk BB < 10 kg 10 mg untuk BB > 10 kg. Atau 3.Diazepam rektal : 5 mg untuk usia < 3 tahun atau 7,5 mg untuk usia > 3 tahun.Knudsen. Rectal administration of diazepam solution in the acute treatment of

convulsionIn infants and children. Arch Dis Child 1979;54:855-7Dieckman. Rectal diazepam for prehospital status epilepticus An Emerg Med 1994;23:216-24Knudsen. Practical management approaches to simple and complex febrile seizures.Dalam: Baram TZ, Shinnar S, eds, Febrile seizure. San Diego: Academic Press 2002;p. 1-20

Penatalaksanaan Kejang……………Penatalaksanaan Kejang……………

•Kejang yang belum berhenti dengan diazepam rektal dapat diulang lagi dengan cara dan dosis yang sama dengan interval waktu 5 menit

•Bila 2 kali dengan diazepam rektal masih kejang, dianjurkan kerumah sakit. Dan disini dapat diberikan diazepam intravena : 0,3-0,5 mg/kg

•Bila kejang tetap belum berhenti diberikan fenitoin intravena dosis awal : 10-20 mg/kg/kali; kecepatan 1 mg/kg/menit atau kurang dari 50 mg/menit. Bila kejang berhenti dosis selanjutnya: 4-8 mg/kg/hari, yaitu 12 jam setelah dosis awal


Bila dengan fenotoin kejang belum berhenti maka pasien harus dirawat diruang intensif

SoetomenggoloT.Buku Ajar Neurologi Anak.1999 Fukuyama Y, Seki T, Ohtsuka C. Miura H, Hara M Practical guidelines for physician in the management of febrile seizures. Brain Dev 1996;18:479-484

Bila kejang telah berhenti, pemberian obat selanjutnya tergantung dari jenis kejang demamnya dan faktor resikonya, apakah kejang demam sederhana atau kompleks


ANTIPIRETIK Antipiretik pada saat demam dianjurkan, walaupun

tidak ditemukan bukti bahwa penggunaan antipiretik mengurangi resiko terjadinya kejang demam (level I, rekomendasi E).• Asetaminofen : 10-15 mg/kg/kali ; 4

kali/hari dan tidak lebih dari 5 kali. • Ibuprofen 5-10 mg/kg/kali; 3-4 kali/hari

Camfiled dkk. The first febrile seizures-Antypyretic instruction plus either pnenobarbital orPlacebo to prevent recurrence. J Pediatr 1980;97:16-21 Scanaiderman dkk. AntipyreticUhari dkk. Effect of acetaminophen and of low intermittent doses of diazepam onPreventation of recurrences of febrile seizures. J Pediatr 1995;126:991-5

• Acetaminofen dpt menyebabkan sindrom Reye terutama pada anak kurang dari 18 bulan, meskipun jarang. Parasetamol 10mg/kg sama efektifnya dengan ibuprofen 5 mg/kg dalam menurunkan suhu tubuh.

Van Esch A, dkk. Antipyretic efficacy of ibuprofen and acetaminophen in children with febrile seizures. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995;149:632-

PEMBERIAN OBAT PADA SAAT DEMAM

Diazepam oral : 0,3 mg/kg /8jam pada saat demam menurunkan resiko berulangnya kejang (1/3-2/3 kasus); Diazepam rektal : 0,5 mg/kg / 8 jam pada suhu > 38,5º C (level I, rekomendasi E)

Dosis tersebut cukup tinggi dan menyebabkan ataksia, iritabel dan sedasi yang cukup berat pada 25-39% kasus

Rosman dkk.A.controlled trial of diazepam administered during febrile illneses to preventRecurrence of febrile seizures. NEJM 1993;329:79-84Knudsen. Intermitten diazepam prophylaxis in febrile convulsion: Pros and cos . ActaNeurol Scand 1991; 83 (suppl. 135):1-24Uhari dkk. Effect of acetaminophen and low dose intermitten diazepam on preventation of recurrences of febrile seizures. J.Pediatr. 1995;126:991-5

Fenobarbital, karbamazepin, fenitoin pada saat demam tidak berguna untuk mencegah kejang demam

Knudsen. Practical management approaches to simple and complex febrile seizuresDalam: Baram TZ, Shinnar S, eds, Febrile seizures. San Diego: Academic Press 2002;p.1-20

ANTIKONVULSAN

Pemberian obat fenobarbital atau asam valproat setiap hari efektif dalam menurunkan resiko berulangnya kejang (level I)

Mamelle dkk. Prevention of recurrent febrile convulsion-a randomised therapeutic assay:

Sodium valproate, phenobarbital and placebo. Neuropediatrics 1984;15:37-42

Farwell dkk. Phenobarbital for febrile seizures-effects on intelligence and on seizure recurrence.

NEJM 1990:322:364-9

PEMBERIAN OBAT RUMATPEMBERIAN OBAT RUMAT

Dengan meningkatnya pengetahuan bahwa kejang demam ‘benign’ dan efek samping penggunaan obat terhadap kognitif dan perilaku, profilaksis terus menerus diberikan dalam jangka pendek, kecuali pada kasus yang sangat selektif (rekomendasi D). Pemakaian fenobarbital setiap hari dapat menimbulkan gangguan perilaku dan kesulitan belajar (40-50%). Obat pilihan saat ini adalah asam valproat meskipun dapat menyebabkan hepatitis namun insidensnya kecil.

Asam valproat 15-40 mg/kg/hr; 2-3 dosis, Fenobarbital 3-4 mg/kg/hr; 1-2 dosis

AAP, Committee on drugs. Behavioral and cognitive effects of anticonvulsant therapy Pediatr 1995;96:538-40

AAP. Practice parameter : Longterm treatment of the child with simple febrile seizures Pediatr 1999;103;1307-9

Knudsen. Febrile seizures-treatment and outcome. Epilepsia 2000;41;2-9

Pemberian Obat Rumat………………..Pemberian Obat Rumat………………..

Pengobatan rumat hanya diberikan bila kejang demam menunjukkan ciri sebagai berikut (salah satu) :

1.Kejang lama > 15 menit

2.Adanya kelainan neurologis yang nyata sebelum atau sesudah kejang, misalnya hemiparesis, paresis Todd, Cerebral Palsy, retardasi mental, hidrosefalus

3.Kejang fokal

4.Pengobatan rumat dipertimbangkan bila :Kejang berulang dua kali atau lebih dalam 24 jam

Kejang demam terjadi pada bayi kurang dari 12 bulan

Kejang demam ≥ 4 kali per tahun

Pemberian Obat Rumat………………..Pemberian Obat Rumat………………..

Keterangan

Sebagian besar peneliti setuju bahwa kejang demam > 15 menit merupakan indikasi pengobatan rumat

Kelainan neurologis tidak nyata misalnya keterlambatan perkembangan ringan bukan merupakan indikasi

Kejang fokal atau fokal menjadi umum menunjukkan bahwa anak mempunyai fokus organik

Kesepakatan Saraf Anak, 2005

Pengobatan diberikan selama 1

tahun bebas kejang, kemudian

dihentikan secara bertahap selama

1-2 bulanSoetomenggolo T. Buku Ajar Neurologi Anak 1999

Knudsen FU. Febrile seizures: treatment and outcome.Brain Dev 1996;18:438-49

LAMA PENGOBATAN RUMAT

Kejang selalu merupakan peristiwa yang menakutkan bagi orang tua. Pada saat kejang sebagian besar orang tua beranggapan bahwa anaknya telah meninggal. Kecemasan ini harus dikurangi dengan cara :

1.Meyakinkan bahwa kejang demam umumnya ‘benign’

2.Memberikan cara penanganan kejang3.Memberikan informasi kemungkinan

kejang kembali

4.Terapi memang efektif mencegah rekurensi tatapi mempunyai efek samping

5.Tidak ada bukti bahwa terapi akan mengurangi kejadian epilepsi Wong V dkk, clinical Guideline on Management of Febrile Convulsion. HK J Paediatr 2002;7:143-151

EDUKASI PADA ORANG EDUKASI PADA ORANG TUATUA

1. Tetap tenang dan tidak panik2. Kendorkan pakaian yang ketat terutama disekitar

leher3. Bila tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan

kepala miring. Bersihkan muntahan atau lendir dimulut atau hidung. Walaupun kemungkinan lidah tergigit, jangan memasukkan sesuatu kedalam mulut

4. Ukur suhu, observasi dan catat lama dan bentuk kejang

5. Tetap bersama pasien selama kejang6. Berikan diazepam rektal. Dan jangan diberikan bila

kejang telah berhenti7. Bawa kedokter atau rumah sakit bila kejang

berlangsung 5 menit atau lebihFukuyama Y, dkk. Practical guidelaines for physician in the management of febrile seizures. Brain Dev

1996;18:479-484

BEBERAPA HAL YANG HARUS BEBERAPA HAL YANG HARUS DIKERJAKAN, DIKERJAKAN,

BILA KEMBALI KEJANGBILA KEMBALI KEJANG

Sejauh ini tidak ada kontra indikasi dengan standar vaksinasi. Kejang setelah demam karena vaksinasi jarang. Angka kejadian pasca vaksinasi

• DPT : 6-9 kasus per 100.000 • MMR : 25-34 kasus per 100.000.

Dianjurkan untuk memberikan diazepam oral atau rektal bila anak demam, terutama setelah vaksinasi DPT atau MMR. Beberapa dokter anak merekomendasikan acetaminofen pada saat vaksinasi hingga 3 hari kemudian

Fukuyama Y,dkk. Practical guidelaines for physician in the management of febrile seizures. Brain Dev 1996;18:479-484

Zempsky WT. Pediatric, febrile seizures. Http://www.emedicine.com/emerg/topic376.htm.

VAKSINASI

1. Diazepam rektal 0,5 mg/KgBB atauBerat badan < 10 kg : 5 mg Berat badan > 10 kg : 10 mg

2. Diazepam IV 0,3 – 0,5 mg/kgBB

BAGAN PENGHENTIAN KEJANG BAGAN PENGHENTIAN KEJANG DEMAMDEMAM

Keterangan :1. Bila kejang berhenti terapi

profilaksis intermiten atau rumatan diberikan berdasarkan kejang demam sederhana atau kompleks dan faktor risikonya

2. Pemberian fenitoin bolus sebaiknya secara drip intravena dicampur dengna cairan NaCl fisiologis, untuk mengurangi efek samping aritmia dan hipotensi

KEJANGDiazepam rektal

KEJANGDiazepam IVKecepatan 0,5 – 1 mg/menit (3 – 5 menit)(Depresi pernapasan dapat terjadi)

KEJANGFenitoin bolus IV 10 – 20 mg/kgBBKecepatan 0,5 – 1 mg/kgBB/menit(Pastikan ventilasi adekuat)

KEJANG

(5 menit)

Di Rumah Sakit

KEJANGTransfer ke ICU

Knudsen FU. Febrile seizures: treatment and outcome. Brain Dev 1996;18:438-49.

Fukuyama Y, dkk. Practical guidelines for physician in the management of febrile seizures. Brain Dev 1996;18: 479-484.

Kesepakatan saraf anak

kejang demam simposium

Documents