kelainan degeneratif vertebra cervical.docx
TRANSCRIPT
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
1/44
Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical
Epidemiologi
Perubahan degeneratif vertebra cervical biasanya disebut sebagai spondilosis
cervical. Entitas ini merupakan kelompok campuran patologi yang melibatkan
diskus intervertebralis, vertebra, dan/atau sendi yang berkaitan dan dapat
disebabkan oleh penuaan ("keausan", degenerasi) atau sekunder terhadap trauma.
Gejala klinis utama kelainan ini adalah nyeri leher, yang sering dikaitkan dengan
nyeri bahu. Perubahan degeneratif yang terjadi dapat menyebabkan stenosis
sentral atau foraminal yang menekan radiks atau sumsum tulang belakang
(Gambar 1). Kelainan ini masing-masing disebut dengan radikulopati spondilotik
cervical (CSR) dan mielopati spondilotik cervical (CSM). CSR harus dibedakan
dari radikulopati akibat herniasi diskus.
Dalam sebuah survei nasional Belanda, terdapat 23,1 kejadian per 1.000
orang/tahun untuk nyeri leher dan 19,0 per 1.000 orang/tahun untuk gejala bahu
[38]. Dokter umum Belanda memberikan konsultasi sekitar tujuh kali setiap
minggu untuk keluhan yang berhubungan dengan leher atau ekstremitas atas, tiga
di antaranya berupa keluhan baru atau episode baru [38]. Kejadian tahunan nyeri
leher adalah 14,6% dalam penelitian kohort yang melibatkan 1100 Saskatchewan
dewasa yang dipilih secara acak, 0,6% di antaranya mengalami nyeri leher yang
menyebabkan disabilitas [66]. Perempuan lebih mungkin untuk mengalami nyeri
leher dibandingkan laki-laki [66]. Pada sebuah penelitian yang melibatkan 4415
subyek di Swedia, diperoleh angka prevalensi nyeri leher sebanyak 14,5%. Lima
puluh satu persen subyek dengan nyeri leher juga mengalami nyeri punggung
bawah kronis [108]. Riwayat cedera leher dilaporkan oleh 25% pasien dengan
nyeri leher [108].
Dalam penelitian prospektif longitudinal di Perancis, angka prevalensi dan
insidensi nyeri leher dan bahu dinilai dalam situasi okupasional [48]. Peneliti
menemukan bahwa prevalensi (laki-laki 7,8%, perempuan 14,8% pada tahun
1990) dan insidensi (laki-laki 7,3%, perempuan 12,5% untuk periode 1990-1995)
nyeri leher dan nyeri bahu kronis meningkat sesuai dengan usia, dan lebih tinggi
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
2/44
pada perempuan daripada laki-laki. Angka hilangnya nyeri leher dan nyeri bahu
kronis menurun seiring bertambahnya usia. Penelitian ini juga menegaskan bahwa
kondisi kerja yang merugikan (misalnya pekerjaan berulang-ulang di bawah
tekanan waktu, pekerjaan yang berat pada pria, pekerjaan berulang-ulang pada
wanita) memberikan kontribusi terhadap terjadinya nyeri leher dan bahu, terlepas
dari usia [48]. Radikulopati cervical lebih jarang terjadi daripada nyeri leher dan
bahu dengan prevalensi 3,3 kasus per 1000 orang. Insidensi tahunan puncak
adalah 2,1 kasus per 1000 orang dan terjadi pada dekade ke-4 dan ke-5 kehidupan
[278].
Pada populasi Sisilia yang terdiri dari 7653 subyek [237], terdapat radikulopati
spondilotik cervical dengan prevalensi sebanyak 3,5 kasus per 1000 orang, yang
memuncak pada usia 50-59 tahun, dan menurun setelahnya. Prevalensi spesifik
usia secara konsisten lebih tinggi pada perempuan [237]. Sebuah survei
epidemiologi radikulopati serviks di Mayo Clinic di Rochester [222]
mengungkapkan bahwa rata-rata angka insidensi tahunan yang disesuaikan
menurut umur per 100.000 populasi untuk radikulopati cervical adalah 83,2
(107,3 untuk laki-laki, 63,5 untuk perempuan). Angka insidensi tahunan spesifik
usia per 100.000 penduduk mencapai puncak pada kelompok usia 50-54 tahun
yaitu sejumlah 202,9 kasus. Riwayat aktivitas fisik atau trauma sebelum
timbulnya gejala terjadi pada hanya 14,8% kasus. Durasi median dari gejala
sebelum diagnosis adalah 15 hari. Monoradikulopati yang melibatkan radix
nervus C7 merupakan yang paling sering, diikuti oleh C6. Protrusi diskus
bertanggung jawab untuk terjadinya radikulopati cervical pada 21,9% pasien,
pada 68,4% pasien berkaitan dengan spondilosis. Selama median durasi follow up
4,9 tahun, terjadi rekurensi pada 31,7% pasien dan 26% pasien menjalani operasi
untuk radikulopati cervical. Pada follow up terakhir, 90% pasien menjadi
asimtomatik atau hanya mengalami disabilitas ringan akibat radikulopati cervical
[222]. Data epidemiologi mielopati spondilotik cervical belum dieksplorasi
dengan baik. Hasil proses penuaan pada perubahan degeneratif tulang cervical,
pada stadium lanjut, dapat menyebabkan kompresi sumsum tulang belakang. Hal
ini merupakan penyebab paling sering dari disfungsi sumsum tulang belakang
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
3/44
pada orang tua [300]. Suatu bentuk khusus dari mielopati cervical disebabkan oleh
osifikasi ligamentum longitudinal posterior. Penyakit ini adalah penyakit
multifaktorial di mana faktor genetik dan lingkungan yang kompleks berinteraksi.
Penyakit ini terutama ditemukan di populasi Asia [134]. Pada populasi Jepang,
angka prevalensi yang dilaporkan berkisar dari 1,8% hingga 4,1% [169, 196, 254].
Angka prevalensi osifikasi ligamentum longitudinal posterior vertebra cervical
secara signifikan lebih rendah pada populasi Cina (0,2%) dan Taiwan (0,4%)
[169]. Penilaian radiografik pada film vertebra cervical di Rizzoli Orthopaedic
Institute di Bologna, Italia, menunjukkan angka prevalensi 1,83% dengan
puncaknya pada kelompok usia 45-64 (2,83%). Prevalensi ini lebih tinggi
daripada prevalensi yang dilaporkan sejauh ini pada populasi ras kulit putih [266].
Patogenesis
Perubahan berkaitan dengan usia pada diskus intervertebralis memulai kaskade
degeneratif
dan menyebabkan kerusakan progresif dari segmen gerak (lihat Bab 4).
Penurunan ketinggian diskus menyebabkan pembengkakan diskus akibat
perubahan progresif pada matriks ekstraseluler diskus. Mikroinstabilitas
mengakibatkan hiperostosis reaktif dengan pembentukan osteofit pada lempeng
vertebra yang dapat menembus ke dalam kanalis spinalis dan menekan medulla
spinalis dan radiks (Gambar 1 ). Osteofit pada sendi facet dan sendi uncovertebra
mengurangi mobilitas segmen. Ketidakstabilan segmen menyebabkan hipertrofi
ligamen kuning dan menyebabkan penyempitan kanalis spinalis dan foramen
spinal. Selama stadium degenerasi segmental berikutnya, dapat terjadi kifosis dari
vertebra cervical dan selanjutnya dapat menekan radiks dan medulla spinalis [250]
. Meskipun spondilosis cervical dapat menyebabkan gejala seperti nyeri leher,
radikulopati spondilotik cervical dan mielopati spondilotik cervical, perlu
ditekankan bahwa sebagian besar perubahan tidak menunjukkan gejala
(asimptomatik) [29].
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
4/44
Nyeri Leher
Penyebab paling umum dari nyeri leher subaxial adalah faktor muskuler dan
ligamen
yang berhubungan dengan postur yang tidak benar, ergonomi yang buruk dan
kelelahan otot [223]. Diskus intervertebralis dan sendi facet memiliki banyak
persarafan [51, 81, 176]. Oleh karena itu, perubahan degeneratif dapat
menyebabkan timbulnya nyeri (lihat Bab 4, 5)
yang menunjukkan penyebab spesifik dari nyeri leher. Namun pada sebagian
besar kasus, tidak dapat ditemukan adanya kelainan struktural yang berkorelasi
untuk menjelaskan nyeri leher aksial, misalnya nyeri leher paling sering adalah
non-spesifik.
Herniasi Diskus Cervical
Radikulopati cervical karena herniasi biasanya terjadi selama tahap awal
degenerasi segmen gerak dan terutama mempengaruhi individu pada dekade ke-4
dan ke-5 kehidupan [222]. Penyebab utama herniasi diskus adalah perubahan
yang berkaitan dengan usia pada diskus intervertebralis yang menyebabkan anulus
fibrosus rentan terhadap robekan (lihat Bab 4). Yang disebut "herniasi lunak"
menunjukkan kemampuan resorpsi spontan terutama pada kasus dengan ekstrusi
dan sekuestrasi diskus. Suplai vaskular mungkin berperan dalam mekanisme
resorpsi. Tahap dan posisi ekstrusi dianggap sebagai faktor penting yang
mempengaruhi resorpsi herniasi diskus cervical [177]. Patofisiologi radikulopati
melibatkan deformasi mekanik dan iritasi kimiawi dari radiks [232]. Pelepasan
sitokin proinflamasi dan faktor pertumbuhan saraf (NGF) akhir-akhir ini
diidentifikasi memiliki peran besar dalam perkembangan nyeri lengan radikuler
[27]. Pemahaman kita saat ini tentang patogenesis herniasi diskus terkait
radikulopati terutama didasarkan pada studi tentang vertebra lumbal. Oleh karena
itu, penulis lebih memilih untuk memberikan gambaran rinci masalah ini dalam
Bab 18.
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
5/44
Radikulopati Spondilotik Cervical
Radikulopati spondilotik terjadi selama tahap akhir dari degenerasi segmen gerak
dan disebabkan oleh osteofit pada lempeng, sendi facet dan uncovertebral yang
mempersempit kanalis spinalis dan neuroforamen (Gambar 1). Penjepitan radiks
ini (sering disebut sebagai "herniasi keras") tidak secara spontan membaik dan
biasanya menunjukkan kerusakan progresif perlahan-lahan. Humphreys et al.
[130] menunjukkan bahwa pada pasien simptomatik, tinggi, lebar, dan luas
foramen lebih kecil daripada kelompok kontrol asimptomatik. Stenosis foramen
dapat menyebabkan iritasi radiks secara permanen atau intermiten dan dapat
menyebabkan hipoksia dari radiks saraf dan ganglion radiks dorsalis. Pelepasan
sitokin proinflamasi dan NGF berikutnya bertanggung jawab atas pembentukan
nyeri radikuler [272]. Resolusi spontan dari proses inflamasi ini dapat terjadi dan
menjelaskan mengapa beberapa pasien dapat mengalami periode asimtomatik
yang lama. Hal ini didukung oleh temuan bahwa kejadian radikulopati tidak
berkorelasi erat dengan usia meskipun terdapat perubahan radiologis yang
meningkat sesuai usia [278].
Mielopati Spondilotik Cervical (CSM)
Berbeda dengan vertebra lumbal, penyempitan kanalis spinalis oleh herniasi
diskus atau osseus spurs dapat menyebabkan defisit neurologis berat karena
penekanan langsung medulla spinalis mengakibatkan sindrom klinis mielopati.
Mielopati spondilotik cervical biasanya dapat menyebabkan berbagai gangguan
neurologis seperti gaya berjalan spastik, ataksia, hiperefleksia, gangguan sensorik,
gangguan sfingter, dan defisit motorik. Derajat dan kombinasi setiap gejala dapat
bervariasi secara luas dan tidak ada hubungan erat antara derajat kompresi dan
gejala klinis. Patofisiologi CSM melibatkan [16, 32, 80]:
- Faktor statis- Faktor dinamis- Faktor biologis dan molekuler
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
6/44
Faktor Statis
Diameter sagital normal kanalis spinalis (C3-7) adalah 14-22 mm [44, 74, 119,
207] dengan cukup ruang untuk elemen saraf, ligamen dan lemak epidural.
Medulla spinalis menempati sekitar tiga perempat ukuran kanalis spinalis di
vertebra subaxial [80]. Penyempitan ukuran kanalis spinalis dapat terjadi akibat
degenerasi diskus, osseus spur vertebra, pembentukan osteofit pada tingkat sendi
facet, dan hipertrofi, kalsifikasi atau osifikasi ligamen kuning [205]. Pasien
dengan kanalis spinalis sempit secara kongenital (< 13 mm) memiliki risiko lebih
tinggi untuk mengalami gejala mielopati servikal [9, 74]. Penning et al. [209]
menunjukkan bahwa kompresi konsentris medulla spinalis mengakibatkan tanda
long tract hanya setelah luas penampang medulla spinalis berkurang sekitar 30%
menjadi sekitar 60 mm2 atau kurang. Hal ini sesuai dengan penelitian yang
dilakukan oleh Teresi dkk. [267], yang melaporkan bahwa kompresi medulla
spinalis ditemukan pada tujuh dari 100 pasien asimtomatik. Persentase
pengurangan daerah medulla spinalis tidak pernah melebihi 16% dan rata-rata
sekitar 7%. Ogino et al. [194] menemukan bahwa tingkat kompresi medulla
spinalis berkorelasi baik dengan rasio diameter anteroposterior dan diameter
transversal, yang disebut sebagai rasio kompresi anteroposterior.
Faktor Dinamis
Kompresi dinamis tampaknya berperan penting dalam mielopati spondilotik
cervical . Fleksi vertebra cervical menyebabkan pemanjangan medulla spinalis
yang dapat diregangkan melebihi spondilosis vertebra posterior. Pada kanalis
spinalis yang telah mengalami penyempitan gerakan ini dapat merusak struktur
medulla spinalis anterior [80]. Ekstensi vertebra cervical menyebabkan
ligamentum flavum melengkung dengan kompresi dorsal medulla spinalis,
ditambah lagi dengan kompresi anterior akibat bulging diskus posterior dan/ atau
osteofit corpus vertebra [80]. Hal ini mengakibatkan efek jepitan yang berisiko
besar pada neuron medulla spinalis [40, 201, 205]. Degenerasi diskus tahap lanjut
dan penurunan tinggi badan memungkinkan gerakan translatif dengan
spondilolisthesis pada arah anterior atau posterior mempersempit kanalis spinalis
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
7/44
2-3 mm. Penurunan ketinggian diskus dan hipermobilitas dari sendi facet dapat
menyebabkan hilangnya lordosis dan akhirnya kyphosis. Perubahan dinamis dan
kifosis yang memberat menyebabkan regangan dan gaya geser pada medulla
spinalis [16].
Faktor Biologis dan Molekuler
Faktor vaskuler dapat berperan penting dalam pembentukan mielopati.
Mekanisme mekanik dan vaskuler dapat menambahkan satu sama lain. Medulla
spinalis yang terkompresi tidak akan mentolerir berkurangnya perfusi dan medulla
spinalis yang memiliki vaskularisasi sedikit tidak akan mentolerir kompresi [98,
252].
Pada medulla spinalis akan berdampak pada pola iskemia yang terjadi dan juga
pada degenerasi aksonal. Pembuluh darah melintang yang masuk muncul melalui
sulcus anterior dari system arterial sangat rentan terhadap tekanan dan sangat
mungkin mengakibatkan iskemia awal dan degenerasi dari substansia grissea dan
bagian medial substansia alba (sindrom medulla spinalis anterior). Iskemiaa
medulla spinalis terutama berdamak pada oligodendrosit yang mengakibatkan
terjadinya demyelinisasi sehingga muncul gejala gangguan degenerasi kronis
(seperti multiple sklerosis). Pada umumnya traktus kortikospinalis sangat rentan
dan mengalami demyelinisasi awal yang menginisiasi dari perubahan patologis
dai myelopati cervical.
Mekanisme statis mengakibatkan kompresi, pencukuran dan distraksi, dan akibat
dari repetisi dinamis tersebut terlihat sebagai luka awal dimana iskemia dan
mekanisme setelahnya terlihat pada tingkat molecular dan selular sehingga
dianggap sebagai luka sekunder. Mekanisme sekunder tersebut terdiri dari :
Toksisitas glutamatergis Perlukaan sel yang dimediasi radikal bebas Perlukaan sel yang dimediasi oleh kation Apoptosis
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
8/44
Perubahan sekunder tingkat selular dan molecular yang mempengaruhi fungsi
medulla spinalis
Trauma dan iskemia mengakibatkan peningkatan kadar glutamate ekstraselular
yang dianggap bersifat eksitotoksik yang mengakibatkan kematian neuron.
Pembentukan radikal bebas dan reaksi peroksidase lipid memperburuk sensitivitas
neuron terhadap efek eksitotoksik dari glutamate. Kegagalan pompa Natrium-
kalium adenosine triphospatase mengakibatkan penumpukan dari Na-aksonal
melalui kanal Natrium yang aktif. Kanal natrium dapat mengakibatkan masuknya
Kalsium yang mengaktifkan berbagai enzim (misalnya calpain, fosfologase dan
protein kinase C) yang mengakibatkan perlukaan pada sitoskeletal. Apoptosis
nampak sebagai proses biologis yang mendasari deficit neurologis progresif yang
diamati pada spondilitis cervicalis myelopaty. Temuan umum dari berbagai
pengamatan dari gangguan medulla spinalis adalah bahwa oligodendrosit
nampaknya menjadi sensitive terhadap berbagai perlukaan oleh karena proses
oksidatif, kimiawi, dan mekanis. Semuanya mengakibatkan ologodendrosit
menjadi apoptosis. Apoptosis dari oligodendrosit dianggap sebagai awal dari
degenerasi aksonal dan berperan terhadap ekspresi dari deficit neurologis yang
ireversibel oleh karena perubahan destruktif medulla spinalis patologis dibawah
kompresi mekanis kronis yang terlihat pada CSM.
Polimorfisme gen terkait dengan OPLL
Salah satu kesatuan adalah Osifikasi dari ligamentum longitudinalis Posterior
(Ossification of the posterior longitudinal ligament /OPPL), yang berdampak
sebagian pada orang Jepang dan mengakibatkan pada stenosis progresif pada
kanalis spinalis cervivalis dan sebagian CSM. OPPL merupakan penyakit
multifactor dimana terdapat kompleks genetic dan faktor-faktor lingkungan yang
berperan penting terhadap penyakit tersebut. Analisis genetic telah
mengidentifikasikan kolagen spesifik polimorfisme gen yang mungkin terkait
dengan OPLL, yang mengkode matriks protein ekstraselular. Baru-baru ini,
terlihat bahwa polimorfisme dari gen-gen pyrophatase nukelotida (NPPS)
berperan penting pada pathogenesis OPLL. NPPS meruakan suatu glikoprotein
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
9/44
yang terikat dengan membrane yang dianggap memproduksi pyrophospatase yang
berperan seperi inhibitor utama dari proses kalsifikasi dan mineralisasi. Lebih
jauh lagi, terlibatnya berbagai faktor seperti sitokin sitokin termasuk protein
morfogenetik dan faktor pertumbuhan q, telah teridentifikasi pada berbagai
analisis histokimia dan sitokimia. Penelitian epidemiologis terbari
mengkonfirmasi temuan awal dimana penyakit Diabetes Mellitus merupakan
faktor nyata dari penyakit OPLL.
Gejala klinis
Pasien dengan gangguan cervicalis degenerative dapat menunjukkan berbagai
gejala mulai dari yang bersifat rigan, nyeri leher yang terbatas pada hingga nyeri
ekstremitas atas dengan deficit neurologis progresif. Tujuan utama dari penilaian
klinis adalah untuk mendifferensiasikan gangguan servikal spesifik (semisal
dengan adanya korelasi patomorfologikal) dengan gangguan servikal non spesifik
dimana tidak terdapat korelasi patomorfologikal.
Pada gangguan servikal spesifik, korelasi patoorfologikal dapat ditemukan dimana
konsisten dengan gejala klinis. Sedangkan pada gangguan servikalis non spesifik
sulit ditemukan korelasi. Pasien hanya dapat diklasifikasikan pada grup non
spesifik setelah pasien tersebut menjalani pemeriksaan klinis dan diagnostic.
Pasien seringnya menunjukkan sindroma nyeri pada leher dan bahu, dimana
kadang sulit untuk membedakan apakah keluhan tersebut berasal dari leher atau
bahu. Sebelum diagnosis nyeri leher non spesifik dapat dibuat, perlu
menyingkirkan diferensial diagnosis lainnya seperti gangguan pada bahu, atau
sindrom jepitan saraf. Pada bab ini, kami akan fokus pada pendekakan
berorientasi patologi. Aspek umum dari anamnesis dan pemeriksaan fisk akan
dijelaskan di bab 8.
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
10/44
Anamnesis
Membedakan nyeri pada leher dan lengan
Gejala yang predominan yang muncul pada pasien dengan gangguan servikalis
degenerative adalah nyeri. Jarang sekali pasien mengeluh gejala neurologis tanpa
disertai nyeri. Pertanyaan kunci untuk membedakan asal nyeri terdapat di tabel 2.
Pada pasien dengan gejala predominan nyeri lengan, maka gejala tersebut
seringnya merupakan bagian dari sindrom radiks atau myelopati (lihat tabel 3)
Kunci untuk menemukan pasien dengan sindrom radikular adalah nyeri radikular
semisal nyeri yang menjalar dengan distribusi dermatomal. Deficit pada saraf
sensoris, motoris dan refleks tergantung pada akar saraf yang terlibat. Perlu
dicatat bahwa nyeri tidak hanya menjalar pada kuit (dermatom) tapi juga pada otot
(miotom) dan tulang (sklerotom)
Perbedaan antara nyeri alih lengan yang kadang sulit dibedakan
Nyeri alih kadang sulit untuk dibedakan dari nyeri menjalar yang tidak spesifik,
yang tidak disebabkan karena gangguan radiks saraf. Nyeri radikular dapat
diawali dari nyeri leher dari herniasi diskus semisal oleh karena penarikan atau
penekanan pada annulus.
Faktor Biologis dan Molekular
Faktor vaskular memainkan peran penting dalam perkembangan myelopati.
Faktor mekanis dan vaskular sama-sama berperan dalam proses ini. Corda spinal
yang tertekan sangat membutuhkan pasokan nutrisi dan jika vaskularisaasinya
berkurang maka corda spinalis akan rentan terhadap kompresi. Radikulopati
servikal dapat terjadi karena :
herniasi diskus spondilosis stenosis
Berbeda dengan radikulopati, sindroma myelopati akan memberikan gambaran
klinis yang jelas, seperti mati rasa, ras abaal, bahkan nyeri pada tangan. Pemeriksa
sebaiknya memeriksa fungsi motorik halus pasien, seperti memeriksa kemampuan
menulis pasien. Derajat nyeri leher sangat bervariasi. Kelainan patoanatomis
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
11/44
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
12/44
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
13/44
-. gangguan gait dan ataksia
-. spastisitas, hiperrefleksia, dan klonus
-. refleks patologis, tanda Babinski positif
-. defisit sensorik dan vibratorik
-. kelemahan otot dengan tanda Lhermitte positif
Gait myelopatik sangatlah luas, aneh, dan kadang-kadang palsu.
Myelopati spondilotik adalah kombinasi gejala akibat dari gangguan yakni
kerusakan neural segmental dan gangguan traktus panjang. Kerusakan segmental
meliputi defisit sensorimotor yang konsisten dengan defsit radikular. Gejala awal
adalah kebas, tangan yang lemah dan kemudian atrofi otot iteroseus. Good et al.,
melaporkan sekelompok pasien dengan myelopathy servikal di mana keluhan
utamanya adalah kehilangan sensasi pada tangan. Pada konteks ini, hilangnya
kekuatan aduksi dan ekstensi pada sisi ulnar dengan dua atau tiga jari serta
ketidakmampuan untuk menggenggam dan melepas genggaman dengan cepat
pada jemari tersebut dapat diamati. Pasien-pasien telah mengalami penurunan
penginderaan getaran dan posisi, serta hilangnya gerak halus pada tangan.
Gangguan gait terjadi kemudian pada myelopati spondilotik servikal. Gangguan
gait bermanifestasi sebagai spastisitas dan disfungsi paretik pada ekstremitas
bawah. Gejala tambahan adalah kehilangan keseimbangan, tidak dapat tenang,
kekakuan ketika digerakkan, dan komplain hilangnya kekuatan pada ekstremitas
bawah.. Gait myelopatik pada dasarnya luas dengan gangguan gerakan terkadang
lebh sering terjadi dan nyata.
Gait didalami dengan meminta pasien untuk berjalan pada gari dan berjalan
dengna mata tertutup. Ataksia spinal muncul pada kasus tes Rhomberg positif
(Bab 11) atau ketika gait pasien yang tak baik akan memburuk dengan mata
tertutup. Perubahan-perubahan sensorik bervariasi secara luas sesuai denga lokasi
dan luas dari disfungsi corda spinalis. Temuan lesi upper motor neuron seperti
spastisitas, klonus, dan hiperrefleksia mungkin akan muncul pada ekstremitas atas
dan bawah. Tanda traktus panjang seperti Babinski, Oppenheimer, dan Gordon
juga adanya klonus adalah indikasi ke arah lesi upper motor neuron. Gangguan
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
14/44
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
15/44
hingga 5) dengan disabilitas progresif untuk gerakan (tak berpengaruh terhadap
chairbound/bedridden). Japanese Orthopaedic Association (JOA) mengajukan
suatu sistem grading yang lebih komprehensif (skor JOA) untuk mendalami
keparahan dari myelopathy, merekam fungsi motorik dari ekstremitas atas dan
bawah, fungsi sensorik dari ekstremitas atas dan bawah serta badan, juga fungsi
kandung kemih. Walau demikian, aplikasi skor ini untuk pasien non-Asia dibatasi
fakta bahwa satu assessment memerlukan kemampuan penggunaan sumpit.
Modifikasi kemudian diajukan oleh Benzel et al, dan Keller et al. Di Eropa,
sesuatu yang disebut dengan European Myelopathy Score telah dikembangkan
dan dapat dibandingkan sesuai dengan keluaran dengan perangkan assessment
CSM lainnya
Tindakan Diagnostik
Penulusuran riwayat menyeluruh dan pemeriksaan fisik membuat diagnosis
radiculopati dan myelopati tegak pada sebagian besar kasus. Dalam hal ini,
pencitraan sangat membantu dalam menentukan tinggi pasti dari gangguan neural
yang terjadi. Sebaliknya, tindakan diagnostik untuk nyeri leher tetap menantag
karena perubaha degeneratif sering ditemui pada individu yang asimtomatis.
Korelasi perubahan struktural pada nyeri leher seingkali memerlukan penelitian
lebih jauh. Bahkan dengan injeksi spinal, sumber dari nyeri leher aksial tak dapat
diidentifikasi dengan pasti.
Pencitraan
Radiographs provide
an excellent initial appraisal
of cervical spondylosis
Radiografi memberikan pendekatan awal untuk spondilosis servikal.
Walaupun MRI telah menjadi modalitas pilihan, radiografi standar masih tetap
membantu karena memberikan pendalaman yang lurus mengenai spondilosis
servikal. Walau demikian, tak adanya tanda radikulopati atau myelopati,
pencitraan tak perlu dilakukan dalam 4-6 minggu pertama setelah onset gejala dan
terapi konservati awal diindikasikan.
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
16/44
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
17/44
terungkap pada radiografi fleksi-ekstensi tak berakibat pada perubahan perawatan
setelah meninjau data medis, dan menganggap paparan radiasi dan radiografi
yang harganya tak tentu ini tak lagi dianggap bermanfaat pada kelainan servikal
degeneratif.
MRI
Citra T2W sangat memperjelas kompresi korda spinalis.
MRI adalah modalitas pilihan untuk pencitraan karena tak invasif, baik dalam
kontras jaringannya dan multiplanar (Gambar 3a-c). Beberapa keterbatasan
ditemui ketika ditujukan untuk mendalami dengan rinci perubahan susunan
tulang. MRI adalah modalitas pencitraan yang amat sensitif tapi spesifitasnya
diganggu oleh tingginya perubahan yang ditemui pada individu asimtomatis. MRI
mengungkap herniasi discus pada 20-35% dan pembesaran discus pada 56%
dewasa yang asimtomatis dengan usia kurang dari 60 tahun. MRI seringkali
mendemonstrasikan perubahan endplate (Modic) (lihat Bab 9) yang telah
menunjukkan sebagai degenerasi discus simtomatis pada lumbar spine. Aspek
penting pada pendalaman CSM adlaah citra CSFA T1W mengoverestimasi
kompresi corda spinalis pada anterior dan posteriornya. Pendalaman ini harus
dilakukan dengan menggunakan metode T1W, karena T2W cenderung terlalu
dalam mencitrakan kompresi. (Gambar 3a, b)
MRI juga memberikan pendalaman sempurna untuk sambungan cranioservikal
(C0-C2). Walau demikian, perubahan pada struktur ligamennya dan khususnya
abnormalitas rotasional seringkali terlihat sama dengan mereka yang asimtomatis.
Perubahan intensitas sinyal MR dalam corda spinalis diperkirakan membentuk
lesi structural dari corda spinalis. Berdasarkan investigasi histopatologis, Oshiho
et al, menemukan bahwa sinyal citra T2W yang secara abnormal tinggi adalah
tidak spesifik pada lesi yang berubah secara sedang atau area dengan edema. Pada
substansia gricea, citra dengan T1W rendah dengan konjungsi dengan intensitas
tinggi citra T2W muncul pada lesi yang parah dengan necrosis, myelomalacia,
atau perubaha spongiform. Pada substancia alba, intensitas citra T1W yang tinggi
secara abnormal muncul pada lesi yang parah. Walau demikian kontroversi
mengenai signifikansi prognostic untuk perubahan ini tetaplah ada. Perhatian
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
18/44
harus diberikan dengan pertimbangan pada diagnosis kasus-kasus di mana rentang
perubahan sinyal tak berkaitan dengan besarnya kompresi. Pada kasus-kasus
tersebut penyebab neurologis lain, yakni multiple sclerosis harus dipertimbangkan
(Gambar 3d).
Myelografi CT
CT myelografi biasanya menggambarkan guratan, ossifikasi, dan stenosis
foraminal.
Sebelum MRI, CT myelografi sering digunakan, dan masih lebih disukai oleh
beberapa ahli bedah karena baiknya penggambaran struktur tulang (yakni osteofit,
OPLL) dengan kaitan terhadap radix nervus spinali dan cordanya (Gambar 4a, b).
reformasi citra pada potongan foraminal sangat membantu untuk perencanaan
preoperative dekompresi CSR (Gambar 4c). Myelografi CT masih memiliki
indikasinya untuk kasus-kasus di mana MRI dikontraindikasikan (yakni
penempatan pacemaker) atau pada kondisi adanya implant. Citra pada keadaan
fleksi dan ekstensi membantu untuk menggambarkan kompresi dinamis corda
spinalis tapi relevansinya tetap tak dapat ditentukan.
Penelitian Injeksi
Diskografi dan blockade sendi faset adalah kontroversial untuk seleksi tinggi fusi.
Masalah dalam mengobati nyeri leher aksial adalah lokalisasi pasti dari sumber
nyeri. Adalah sangat sulit untuk menentukan nyeri leher diskogenik dari MRI
saja. Diskografi pada discus servikal degeneratif memiliki penggunaan yang
tebatas, karena provokasi nyeri terlihat pada berbagai discus. Keputusan operatif
mengenai discus mana yang harus dioperasi adalah sulit karenanya. Mirip, akurasi
dan keterpercayaan blockade facet adalah kontroversial (lihat Bab 10)
Assessment Neurologis
Pemeriksaan neurofisiologis diindikasikan untuk situasi di mana gambaran klinis
tak berkaitan dengan temuan radiologis. Penelitian neurofisiologis (Bab 12)
sangat membantu dalam mengeksklusikan kerusakan syaraf perifer, yakni
sindorma nervus ulnaris dan sindroma carpal tunnel. Penelitian neurofisiologis
mungkin membuat pemahaman mengenai lesi neurogenik tapi seringkali
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
19/44
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
20/44
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
21/44
Pasien dengan migrasi discus menunjukkan regresi yang lebih dibandingkan
pasien dengan protrusion. Discus lunak yang terherniasi spertinya adalah
komponen statis satu-satunya faktor kompresi statis yang hilang secara spontan
seiring waktu. Pasien dengan migrasi discus menunjukkan regresi yang lebih
dibanding pasien dengan protrusion. Herniasi discus lunak seperitnya adalah
faktor kompresi statis satu-satunya yang hilng secara spontan. Tap I radikulopati
sangatlah unik. Pada survey epidemiologis mengenai radikulopati servikal di
Rochester, 90% dari 561 pasien bersifat asimtomatis atau tak terkapasitasi secara
ringan karena radikulopati servikal ketika di follow up selama 5 tahun.
Myelopati servikal
Diameter canalis servikalis adalah faktor risiko paling penting. Perkembangan
ukuran canalis spinalis adlaah salah satu faktor risiko paling penint dalam
mendahului CSM. Humphreys et al menunjukkan bahw tinggi foraminal,
lebarnya, dan areanya adalah lebih lebar pada pasien asimtomatis dibanding
pasien simtomatis. Alah satu laporan pertama dari riwayatalamiah CSM diberikan
oleh Clark dan Robinson. Penulis melaporkan bahwa saat kelainan telah
didiagnosa, remisi lengkap menjadi normal tak pernah terjadi, dan remisi spontan
ke normal juga jarang terjadi. Pada 75% pasien, pemburukan episodic dengan
penurunan neurologis terjadi, 20% memiliki progresi yang lambat dan tetap, di
mana 5% memiliki progresi onset yang cepat. Lees dan Turner melaporkan bahwa
terdapat perkembangan penurunan neurologis, tapi kejadiannya tak dapat
diprediksi. Riwayat alamiah dari myelopati servikal dapat diikuti dengan beberapa
episode penurunan neurologis, tapi hal ini tak dapat diprediksi. Riwayat alamiah
dari myelopati servikal memiliki kondisi klinis yang bervariasi dengan periode
panjang dengan disabilitas stabil yang dapat diikuti oleh periode penurunan yang
progresif. Pada penelitian oleh Symon dan Lavender, dua pertiga pasien
menunjukkan suatu perkembangan yang cenderung linear, bukannnya progresi
episodic. Phillips mengamati suatu perkembangan pada 50% pasien dengan gejala
untuk kurang dari 1 tahun dan 40% pasien dengan gejala antara 1 hingga 2 tahun,
di mana pasien dengan gejala selama lebih dari 2 tahun tak memiliki
perkembangan yang dapat dipastikan. Yonenobu melaporkan bahwa trauma minor
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
22/44
dapat secara signifikan merubah riwayat alamiah dari OPLL. Pada penelitian oleh
komite penyelidikan Jepang mengenai OPLL, 21% pasien mengalami penurunan
akut untuk gejala neurologis pada saat trauma sehari-hari seperti terpeleset. Pada
suatu seri kecil dengan follow up pendek, Kadankan et al. menemukan bahwa
pasien dengan tanpa progresi atau progresi yang sangat lambat dan tak diduga
serta durasi yang relatif lama memiliki perjalanan yang tak lebih baik atau lebih
buruk dibandingkan dengan pembedahan.
Dua puluh tiga tahun lalu, Henry LaRocca menerangkan bahwa penentu
perjalanan klinis tidaklah diketahui dengan cukup baik untuk menentukan
perjalanan yang mungkin terjadi pada pasien yang baru ada. Pernyataan ini masih
dipegang hingga kini.
Modalitas Terapi Konservatif
Bukti ilmiah untuk sebagian besar modalitas terapi adalah buruk. Nyeri leher non-
spesifik dan nyeri leher terkait spondylosis paling baik dirawat dengan tindakan
non operatif karena strukturnya yang jelas bisa dioperas tidaklah ada. Pada kasus
radikulopati, perawatan non-operatif awal sangatlah disarankan walaupun tak
ditemukan deficit motorik yang relevan (MRC Grade >3). Herniasi pada soft discs
berespon lebih baik terhaap terapi konservatif CSR. Walau demikian, inidikasi
bedah harus diajukan setelah kegagalan suatu pendekatan non operatif sebagai
percobaan. Pendekatan non operatif tak disarankan pada bentuk ringan dari CSM,
tapi kasus dengan pemburukan kompresi corda spinalis melingkar di bawah
perhatian konservatif harus diperkirakan. Untuk banyak modalitas terapi, data
ilmiah yang tak mencukupi untuk bisa dibuat pedoman terapi berbasis bukti.
Medikasi Oral
Terapi obat untuk nyeri leher terdiri atas
- Analgesic- NSAID- Muscle relaxant- Obat psikotropika
Berlawanan dengan lumbar spine, pengobatan oral umumnya digunakan pada
praktik klinis (NSAID, antidepressant trisiklik, agen neuroleptik dan analgesic
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
23/44
opioid) kurangnya bukti akan efektivitas untuk nyeri leher mekanis. Tak ada
analisis komprehensif yang ada untuk nyeri leher akut dan nyeri leher radikuler.
Cervical collar
Efek terapi untuk cervical collar tidaklah terbukti. Pada episode nyeri leher akut,
tak ada manfaat dari cervical collar di atas penggunaan biasanya atau mobilisasi
akut yang didapat. Di sisi lain, penggunaan cervical collar tak lebih baik atau
lebih buruk dibandingkan dengan terapi untuk radikulopati (yakni fisioterapi atau
operasi). Tak ada rekomendasi berbasis bukti dapat diberikan untuk penggunaan
cervical collar.
Terapi manipul ative
Terdapat bukti yang cukup baik untuk efektivitas terapi manipulative. Terapi
manipulative masih tetap sebagai terapi utama atau terapi konservatif untuk
kelainan degeneratif pada cervical spine. Khususnya, traksi telah dilaporkan
berakibat pada perbaikan jangka pendek dari radikulopati. Debat berlanjut pada
keamanan terapi manipulative untuk cervical spine.Berdasarkan survey nasional
terhadap 19122 pasien, efek samping minor (nyeri kepaal, bingung/pusing, mati
rasa/kesemutan) tak banyak ditemukan hingga 7 hari setelah intervensi, dengan
rentang insidensi berentang dari 4 hingga 15/1000. Efek simpang serius (berakibat
pada hospitalisasi atau disabilitas permanen) adalah sangat jarang (1/10.000).
Walau demikian, ini tak menghapuskan perjalanan penyakit yang merusak pada
individu pasien. Rubinstein et al. menyimpulkan bahwa manfaat dari perawatan
chiropraktik dari nyeri leher sepertinya mengalahkan potensi manfaatnya.
Terdapat bukti cukup bahwa terapi manipulative spinal (SMT) dan mobilisasi
lebih unggul pada penanganan oleh dokter umum untuk pengurangan nyeri jangka
pendek dari nyeri leher kronis. Walau demikian, SMT menawarkan manfaat
pemulihan nyeri yang hampir sama dengan exercise rehabilitative teknologi tinggi
baik pada jangka pendek maupun jangka panjang. Pada nyeri leher campuran akut
dan kronis, terdapat bukti menengah bahwa mobilisasi lebih baik dibandingkan
dengan terapi fisik dan perawatan oleh dokter keluarga. Terdapat sedikit
penelitian dalam nyeri leher aku dan bukti masih tak konklusif.
Aktivitas F I sik
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
24/44
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
25/44
Bukti akupuntur untuk terapi ini tidaklah konklusif dan sulit untuk
diinterpretasikan.
Elektroterapi
Telaah sistematis oleh Kroeling et al tak dapat memberik kesimpulan definitif
mengenai elektroterapi pada nyeri leher. Adanya bukti terkini untuk arus galvanic
(langsung atau pulsasi), iontrophoresis, electromuscle stimulation (EMS),
transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), pulsed electromagnetic field
(PEMF) dan magnet permanen, bukti ini masih sedikit, terbatas, atau bahkan
berlawanan.
Terapi Laser I nf ramerah
Telaah oleh Chow memberikan bukti terbatas dari satu RCT saja dalam
penggunaan inframerah laser sebagai terapi untuk nyeri leher akut dan 4 RCT
nyeri leher kronis.
Terapi Operatif
Prinsip Umum
Kelainan degeneratif dari cervical spine adalah suatu kelompok patologi
heterogen dengan spectrum modalitas terapi yang luas. Untuk mayoritas entitas
klinis, bedah tak hanya diindikasikan setelah terapi non operatif percobaan yang
adekuat telah gagal. Seperti yang diterangkan pada paragraph awal, bukti ilmiah
untuk berbagai tindakan konservatif adalah sangat terbatas. Mirip, bukti juga
terbatas untuk pilihan pembedahan. Sedangkan bedah untuk nyeri leher kronis tak
didukung secara luas, sepertinya pasien dengan CSR dan CSM dapat mengambil
manfaat dari bedah setelah terapi non bedah telah gagal. Indikasi untuk CSR dan
CSM meliiputi (Tabel 6)
Tabel 6. Indikasi Operasi
- Deficit motorik yang progresif, penting secara fungsional- Bukti definitif untuk kompresi radix nervi- Gejala tambahan dan tanda untuk radikulopati- Nyeri terus menerus walau diberi terapi non operatif selama 6-12 minggu- Myelopati progresif terjadi meski diberi terapi non operatif- Onset akut, penurunan atau progresi dari deficit neurologis
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
26/44
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
27/44
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
28/44
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
29/44
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
30/44
Pada pasien yang menderita CSM, diskesktomi anterior dan osteofiektomi
mungkin tak cukup untuk mendekompresi corda spinalis dengan baik. Corda
spinalis mungkin hanya dapat diganggu dengan protrusion discus dan oleh
sponilofit, tapi juga oleh gagal penempatan (kifosis) atau canalis spinalis yang
menyempit. Pada kasus ini, korpektomi subtotal diperlukan. Reseksi corpus
vertebra dan dekompresi pada awalnya digunakan untuk mengobati kelainan
servikal yang traumatis dan kemudian diadopsi untukpenanganan penyakit
degeneratif.
Dibandingkan dengan ACDF, suatu korpektomi median memberi kelebihan dalam
- Memperbesar canalis spinalis- Meningkatkan tingkat fusi
Corpectomy membuat dekompresi lebih baik dan memberi angka fusi yang lebih
tinggi.
Berbagai teknik dikembangkan untuk menstabilisasi cervical spine setelah
dekompresi melalui vertebrectomy. Perkembangan hingga di mana dekompresi
harus dilakukan berdasar pada patologi dan ukuran canalis spinalis. Sebagian
besar penulis mendorong untuk mengangkat seluruh osteofit posterior dan PLL
untuk mencapai dekompresi maksimal (Gambar 5). Dibandingkan dengan ACDF,
korpektomi menawarkan manfaat dalam menurunkan reaksi host-graft. Swank et
al telah menunjukkan bahwa angka gagal menyatu untuk ACDF dua level adalah
36% sedangkan satu level adalah 10% (Kasus Pembelajaran 2). Hasil serupa
didapat oleh Hillibrand et al yang melaporkan angka non union sebesar 34%
untuk ACDF (satu dari empat level) dan 7% untuk corpectomi.
Corpectomi satu level terbaik direkonstruksi menggunakan autograft crista iliaca.
Angulasi crista iliaca akan membatasi kemanfaatannya pada rekonstruksi anterior.
Maka dari itu, allograft topangan fibula telah digunakan dengan hasil memuaskan.
Walau demikian, tingkat penyatuan fibula entah bagaimana lebih rendah
dibandingkan dengan autograft. Keterbatasan ini dapat diatasi dengan fusi
instrumentasi posterior. Baru-baru ini, kerangka pembentuk telah digunakan untuk
rekonstruksi kolumna anterior. Kekurangan kerangka untuk rekonstruksi servikal
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
31/44
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
32/44
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
33/44
Bryan, PCM, ProDisc-C, Cervicore, Discover). Desain TDA terkini meliputi
sepotong implant dan implant lain dengan glider artikulasi tunggal atau ganda
dengan bahan permukaan kontak metal-metal atau metal-polimer. Indikasi dan
kontraindikasi terkini untuk TDA adalah meliputi (Tabel 7).
Tabel 7. Indikasi dan kontraindikasi TDA.
Indikasi
- Penyakti servikal simtomatis- Satu atau dua perlibatan (C3-T1)- Korelasi structural (yakni nucleus pulposus yang terherniasi, spondilosis
servikal)
- Kegagalan terapi konservatif 6 minggu- Usia antara 20 dan 70 tahun- Tak ada kontraindikasi
Kontraindikasi
- Tiga level vertebra memerlukan penanganan- Instabilitas servikal (translasi >3mm dan/atau >11 derajat untuk perbedaan
angulasi)
- Fusi servikal dekat level target- Pembedahan sebelumnya/fraktur pada level target- Diketahui memiliki alergi terhadap material implant- Spondilosis berat (osteofit bridging, hilangnya tinggi discus >50%, dan tak
adanya pergerakan 40)
Keluaran TDA tak lebih baik dibandingkan dengan teknik ACDF konvensional
anterior maupun posterior.
Data keluaran awal menunjukkan bahwa TDA mempertahankan gerakan
segmental dalam jangka pendek dan dapat dibandingkan lebih baik dari ACDF
dalam hal keluaran klinis. Walau demikian, tak ada data meyakinkan yang ada
sejauh ini bahwa TDA akan mencegah degenerasi segmen yang berdekatan.
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
34/44
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
35/44
kokoh. Teknik penggunaan baut ini ditelaah pada Bab 13. Dengan teknik yang
tepat, risiko komplikasi (cedera arteri vertebralis atau radix nervi spinalis) adalah
minimal. Fiksasi baut servikal pedikel (lihat Bab 13) adalah alternatif tapi jarang
diperlukan pada kelainan degeneratif dengan kualitas tulang yang baik. Untuk
kasus di mana koreksi deformitas kifosis dilakukan, fiksasi baut pedikel sangat
disarankan untuk pembentukan tulang yang lebih baik.
Foraminotomy Posterior
Foraminotomi posterior tetap merupakan terapi alternatif untuk CSR.
Foraminotomi posterior untuk penanganan kompresi radix nervi spinalis pertama
kali dijelaskan oleh Frykholm (Gambar 7) dan kemudian oleh Scoville dan
Murphey. Selain hasil yang baik, pendekatan ini tak lebih baik karena keterbatasn
dalam mengobati kompresi neural anterior dari patologi medianus. Maka banyak
ahli bedah yang memilih menggunakan pendekatan dengan diskektomi dan
osteofitektomi dengan paduan fusi antar korpus. Walau demikian, foraminotomi
posterior tetap merupakan opsi terbaik pada kasus dengan CSR yang utamanya
disebabkan oleh reseis stenosis lateral dan herniasi discus lateralis. Otot leher
sangat kaya akan propioseptor yang mengirim aferen langsung ke neuron
vestibular dan opticus untuk mengendalikan posisi badan. Ini bisa menjadi
penyebab utama untuk nyeri leher posoperatif yang persisten.
Teknologi akses membuat pendekatan posterior lebih menarik.
Baru-baru ini, prosedur invasif minimal diperkenalkan untuk meminimalisir
trauma pada otot leher untuk menghindari pelepasan otot servikal ekstensor dari
lamina dan processus spinosus. Burke dan Caputy melaporkan pada suatu teknik
mikroendoskopik melalui suatu akses transmuskular dengan hanya pemisahan dan
pelebaran otot. Boehm et al menggunakan suatu saluran kerja dengan diameter
luar 11 mm untuk mengekspos daerah faset interlaminar dan melaporkan hasil
yang baik dengan teknik ini. Clarke et al telah menunjukkan bahwa foraminotomi
posterior dikaitkan degnan penyakit segmen yang sama atau berdekatan dengan
tingkat rendah.
Laminoplasti
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
36/44
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
37/44
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
38/44
- Deformitas spinal (kifosis)- Jumlah segmen/level yang terlibat- Lebar canalis spinalis- Perubahan sinyal MRI corda spinalis
Nyeri leher
Bukti ilmiah untuk efektivitas bedah nyeri leher adalah buruk.
Nyeri leher aksial bersifat multifaktorial dan seringkali kurang memiliki kaitan
strutktural yang dapat diobati dengan bedah. Maka dari itu, bedah untuk nyeri
leher jarang diindikasikan. Walau demikian, sebagian dari pasien ini yang datang
dengan nyeri radikulr atipikal khusunya ketika radix nervus superior dilibatkan
dan mungkin bisa mendapat perbaikan dengan pembedahan. Pada kondisi ini,
kompresi dari akar nervus C4 telah dianggap sebagai sumber nyeri leher yang
akan sukses diobati dengan pembedahan.
Pada pasien dengan nyeri leher parah, berat yang gagal setelah usaah pengobatan
konservatif yang adekuat, inidikasi untuk pembedahan dapat dieksplorasi dengan
menggunakan pencitraan detail dan penelitian injeksi. Walau demikian,
identifikasi sumber nyeri dan tinggi nyeri (missal dengan diskografi atau blockade
sendi faset) tetap menantang dan seringkali tak dapat dipercaya. Tindakan untuk
nyeri aksial leher oleh fusi hanya didukung oleh sedikit penelitian kohort. Walau
tak tercatat, nyeri leher saja sebagai gejala utama ketika datang dianggap sebagai
salah satu kontraindikasi untuk TDA.
Jarang, pasien datang dengan osteoarthritis yang berat pada sambungan
kranioservikal, yang mungkin memerlukan fusi. Pada kasus tertentu, fusi dapat
berakibat pada perbaikan yang signifikan.
Radikulopati Servikal
Perawatan konservatif lebih baik bila dibandingkan degan pembedahan untuk
CSR.
Sejauh ini hanya satu penelitian yang secara sistematis membandingkan tindakan
non-operatif dan pembedahan untuk mengobati radikulopati. Pada penelitian
prospektif oleh Persson et al, 81 pasien yang dimasukkan ke penelitian adalah
yang datang dengan nyeri servikobrakial setidaknya selama 3 bulan durasi karena
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
39/44
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
40/44
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
41/44
Walaupun penelitian yang tak terhitung jumlahnya telah dilaporkan untuk setiap
pendekatan ini, bukti ilmiah untuk rekomendasi perawatan masih terbatas. Hanya
sedikit penelitian yang memberikan beberapa bukti yang sangat membantu untuk
membuat keputusan pembedahan. Terdapat bukti moderat bahwa ACDF
multilevel terkait dengan angka gagal menyatu yang tinggi dan bukti yang
terbatas untuk korpektomi berakibat pada angka penyatuan yang lebih rendah
untuk dekompresi multilevel. Pada ACDF dengan tiga atau lebih level atau
korpektomi, fiksasi plat anterior tak memadai dan fikasis posterior tambahan
adalah disarankan. Terdapat bukti yang terbatas bahwa korpektomi multilevel dan
laminoplasti efektif secara seimbang dalam menahan progresi myelopati pada
myelopati servikal multilevel dan dapat berakibat pada pemulihan neurologis
yang signifikan dan penurunan nyeri pada mayoritas pasien. Pemulihan neurologis
sepertinya tak beragntung pada teknik laminoplasti. Walau demikian, terdapat
bukti yang terbatas bahwa pasien yang diobati degnan laminoplasti membentuk
keterbatasan pada ROM servikal serupa dengan yang terlihat setelah laminektomi
dan fusi.
Faktor yang Mempengaruh i Keluaran
Dimensi canalis spinalis dan intensitas perubahan sinyal dapat memprediksi hasil.
Keluaran bedah sepertinya memang sangat bergantung pada luas stenosis canalis
dan kompresi corda. Yamazaki et al menganalisis faktor menganalisis faktor
prognostic dengan membandingkan kelompok pasien tua dan muda berdasar data
klinis dan radiografik preoperative. Penulis menemukan bahwa untuk pasien tua,
area transvers dari corda spinalis pada setinggi kompresi dan durasi gejala adalah
faktor yang memprediksi kompresi maksimal dan durasi gejala di mana faktor
yang memprediksi pemulihan yang sempurna. Usia, skor preoperative JOA,
diameter canalis, dan perubahan intensitas pada corda spinalis tidak bernilai
prediktif pada kedua kelompok usia. Fujiwara et al menunjukkan bahwa area
transversa corda pada lokasi kompresi maksimal berhubungan dengan hasil
pembedahan secara signifikan. Pada sebagian besar pasien dengan area spinal
cord kurang dari 30 mm2, hasilnya buruk. Pasien dengan perubahan intrameduler
yang tinggi pada pencitraan T2W yang tak memiliki klonus atau spastisitas
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
42/44
mungkin akan mengalami keluaran pembedahan yang baik jika diprediksi dengan
adanya sinyal intrameduler yang rendah pada pencitraan T1W, clonus, atau
spastisitas. Berdasarkan temuan ini, Alafifiet et al mendorong bahwa mungkin
dapat ada suatu celah untuk kesempatan untuk mendapat keluaran pembedahan
optimal pada pasien dengan CSM. Yonenobu telah mengindikasikan bahwa
pembedahan yang dilakukan terlalu terlambat pada stadium dengan myelopati
yang sudah berat umumnya memiliki prognosis yang buruk dan maka dari itu
akan mengakibatkan pembedahan dini.
Dekompresi anterior/posterior bertahap untuk myelopati adalah lebih aman.
Beberapa perdebatan berlanjut mengenai pertanyaan apakah bedah kombinasi
anterior/posterior untuk mendekompresi myelopati moderat hingga berat harus
dilakukan secara bertahap atau pada satu pembedahan. Tak ada bukti untuk
mendukung salah satu pendekatan di atas lainnya. Secara anecdotal, kami telah
melihat pasien dimasukkan ke unit cedera corda spinalis kami yang mengalami
penurunan neurologis nyata setelah pembedahan kombinasi. Kami maka dari itu
merekomendasikan pelaksanaan dekompresi corda spinal anterior/posterior dalam
tahapan untuk kasus myelopati moderat ke berat untuk meminimalisir edema dan
membuat suplai darah ke corda spinalis beradaptasi ulang di antara tahapan
pembedahan.
Komplikasi
Suatu telaah komprehensif dari komplikasi diberikan pada Bab 39. Secara umum,
komplikasi pembedahan untuk CSR dan CSM tidaklah umum tapi dapat meliputi
hal berikut
- Kebocoran cairan serebrospinal (0,2-0,5%)- Cedera nervus recurens laringeus (0,8-3,1%)- Disfagia (0,02-9,5%)- Sindroma Horner (0,02-1,1)- Cedera akar nervus servikalis (0,2-3,3%)- Hematoma (0,2-5,6%)- Kematian (0,1-0,8%)- Infeksi (0,1-1,4%)
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
43/44
-
7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx
44/44