kelainan neurologis.docx
TRANSCRIPT
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 1/47
Kelainan Neurologi
Pendahuluan
Kondisi neurologis pada wanita usia reproduksi akan dihadapi selama kehamilan.
Tabel 49-1 menunjukkan kejadian beberapa penyakit neurologis. Banyak kasus relati jarang
sehingga membatasi pengalaman klinis dari kedua dokter kandungan dan sara. !elain itu"
pengembangan ilmu ini terhambat oleh terbatasnya jumlah inormasi spesiik pada
kehamilan yang ada. !eringnya tumpang tindih gejala yang berhubungan dengan keluhankehamilan umum" kadang-kadang menonaktikan dan mematikan konsekuensi dari penyakit"
dan eek janin pengobatan ibu membuat diagnosis dan manajemen penyakit neurologis
selama kehamilan tugas sering menakutkan.
#anajemen yang optimal dan eekti umumnya membutuhkan keahlian beberapa
disiplin. $ni jelas termasuk dokter kandungan atau spesialis kedokteran ibu-janin dan ahli
sara. Keterlibatan seorang ahli anestesi sangat penting pada saat persalinan dan melahirkan
untuk memberikan analgesia approriate atau anasthesia. Keterlibatan dokter anak atau
neonatologist penting untuk mengantisipasi kebutuhan neonatal dan mampu merawat bayi
yang baru lahir. Pengobatan dibahas sebagaimana didatar kategori aktor risiko yang
digunakan oleh %ood and &rug 'dministrations (%&'). Kategori dan deinisi ditunjukkan
pada Tabel 49-*. 'da beberapa uji klinis untuk membantu pengobatan di bidang komplikasi
neurologis pada kehamilan.
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 2/47
$n+iden+e o Neurologi+ &isease in ,hildbearing Population
#igraine 1 /
0pilepsy 1 1/
#ultiple s+lerosis 1 1.
,erebral 2enous thrombosis 1 *./ 3 1. deli2eries
uptured +erebral aneurysm 1 1. pregnan+ies
Bleed rom +erebral '5# 1 1. pregnan+ies
#yasthenia gra2is 1 */.
#alignant brain tumor 1 /.
6uilain-Barre syndrome 1"/ 1.
Kejang
Komplikasi Neurologis &ari Preeklamsia &an 0klampsia
isiko ibu dan janin
Preeklamsia dan eklamsia juga dibahas dalam +hupters 78 dan 84. $nsiden yang
dilaporkan eklampsia di kedua negara maju dan berkembang adalah sekitar "/ dari
kelahiran. !eperti pada preeklamsia" penyebab dan patoisiologi eklampsia tidak diketahui
se+ara spesiik. aktor termasuk edema serebral" 2asospasme" iskemia" perdarahan" atau
hipertensi ensealopati.
:ipertensi merupakan aktor penting yang terkait dengan kejang-kejang. Peningkatan
tekanan darah sistolik dan diastolik di merupakan tantangan pasien sebelumnya normotensi
siat autoregulatory pembuluh darah otak. Pada pasien normotensi" autoregulasi yang dijaga
antara tekanan arteri rata-rata (#'P) nilai dari / mm:g sampai 1/ mm:g. &i luar
jangkauan" pembuluh darah otak kehilangan nada dan pola angiograik dari 2asodilatasi
dengan segmen 2asokonstriksi berkembang. terganggunya perdarahan-otak dan itu pada
;per+abangan ke+il;" dan edema 2asogenik kemudian terjadi. Proses ini terjadi se+ara
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 3/47
istimewa di lobus oksipital dan di daerah ;wather-shed; dari otak. Perubahan nerophatologi+
tersebar luas di seluruh neura<is tersebut. 0dema serebral jelas" dan adanya perdarahan
petekie sekitarnya arteriol men+olok" menurut pikiran render populasi sara tertentu
hypere<+itable. . #eskipun hipertensi melalui kaskade kejadian ini dapat memulai proses
patogenik kejang dalam banyak kasus" tetapi itu tidak menjelaskan semua kasus. 0klampsia
dapat juga terjadi pada pasien tanpa peningkatan tekanan darah yang signiikan. !ebanyak
7= dari semua a+lampti+s telah dilaporkan tidak memiliki hipertensi atau proteinuria
diidentiikasi sebelum kejang !e+ara dini.
!elain kejang" berbagai gejala 2isual dapat dilihat. $ni mungkin tidak spesiik tetapi
bisa termasuk ablasio retina dan kebutaan kortikal sekunder hipertensi yang diinduksi arteriol
retina dilatasi" edema papil" oklusi arteri retina sentral" dan 2asospasme. Perubahan 2isual
umumnya membaik setelah melahirkan kemudian mengontrol hipertensi. !akit kepala juga
umum dan dapat melibatkan peningkatan tekanan intrakranial ($,P) yang dihasilkan dari
edema 2asogenik. . Temuan yang lebih parah seperti kelesuan" pingsan" dan koma pada
pasien preeklampsia harus di+urigai dengan risiko berikutnya herniasi otak.
#eskipun angka kematian ibu telah menurun selama beberapa dekade terakhir"
eklampsia terus menjadi kontribusi yang signiikan" khususnya di negara-negara terbelakang.
!elama awal 19=-an di negara-negara bersatu hipertensi akibat kehamilan (P$:) adalah
penyebab utama ketiga kematian ibu" menyumbang **"/. Komplikasi 0klampsia dan
sistem sara pusat (!!P) merupakan aktor lebih dari > dari kematian P$:. &alam kasus
yang baru" sekitar 1 dari kehamilan dengan komplikasi eklampsia masih mengakibatkan
kematian ibu. &i negara berkembang" kematian ibu dilaporkan = - 14 dari pasien dengan
eklampsia. Tingkat komplikasi janin dan bayi baru lahir juga +enderung tinggi dan dikaitkan
dengan prematuritas" insuisiensi plasenta" dan solusio plasenta.
Penanganan
Pranatal" Persalinan" Kelahiran" dan Postnatal
0klampsia yang paling sering terjadi selama periode antepartum dan intrapartum"
tetapi kira-kira sepertiga dari kasus terlihat postpartum. 'ntara *= dan /> dari kejang
postpartum terjadi lebih dari 4= jam setelah melahirkan. &iagnosis klinis" dan penilaiandiagnostik tambahan tidak selalu diperlukan bila preeklamsia khas mendahului kejang.
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 4/47
Ketika presentasi tidak klasik" namun" studi pen+itraan seperti otak +omputed tomography
(,T) dan magneti+ resonan+e imaging (#$)" termasuk diusi-tertimbang pen+itraan (&?$)"
dapat membantu dalam mengidentiikasi komplikasi atau penyebab lain kejang" seperti
perdarahan" inark serebral" atau trombosis 2ena serebral (ig.49-1).
#agnesium sulat telah menjadi andalan kedua proilaksis kejang dan terapi
per+obaan yg gagal di 'merika !erikat. #ekanisme yang tepat pada tindakan masih kurang
dipahami. :ipotesis saat ini meliputi pengurangan 2asospasme serebral melalui kalsium
antagonis" dan N-methyl-&-aspartat (N#&') saluran reseptor blokade menyediakan
;pelindung sara; dari +edera iskemik akibat 2asospasme.
Khasiat magnesium telah ditetapkan. Per+obaan besar baru-baru ini memberikan bukti
kuat bahwa magnesium sulat lebih unggul enitoin dan dia@epam baik pengobatan dan
pen+egahan kejang eklampsia. !ebuah per+obaan multi+enter di seluruh dunia termasuk
lebih dari 1.> pasien eklampsia melaporkan bahwa magnesium sulat dikaitkan dengan
risiko /* lebih rendah dari kejang berulang dari dia@epam" risiko >8 lebih rendah dari
enitoin. !elanjutnya" tingkat morbiditas ibu dan bayi yang lebih rendah pada kelompok
magnesium daripada mereka yang menerima enitoin. #agnesium sulat juga telah terbukti
lebih unggul dengan plasebo dan enitoin bila digunakan sebagai proilaksis untuk men+egah
kejang. !ebuah studi besar di 'merika Atara membandingkan eekti2itas magnesium dan
enitoin untuk kejang proilaksis dihentikan lebih awal" ketika analisis sementara
menunjukkan bahwa proilaksis enitoin pada kejang kurang eekti. Perbedaan manajemen
antara eklampsia dan epilepsi seharusnya tidak mengherankan karena patoisiologi dari dua
kondisi mungkin akan berbeda. !ebuah tinjauan ,o+hrane memperlihatkan tentang terbaru
pada magnesium sulat lebih dari membagi risiko eklampsia dan mungkin mengurangi risiko
kematian ibu ( "41 9/ ,l "*9-"/=). #agnesium sulat tidak meningkatkan akibat dari
bayi baru lahir. isiko solusio plasenta juga berkurang.
ekomendasi dosis tertentu ber2ariasi" tetapi umumnya terdiri dari dosis 4 atau > g
intra2ena diberikan selama / sampai 7 menit. $ni diikuti dengan dosis pemeliharaan 1-7 ghr
intra2ena. Kadar serum terapeutik berada di kisaran 4-= m0C D. #agnesium inus biasanya
berlangsung selama kurang lebih *4 jam ke periode postpartum. &urasi terapi empiris dan
basis pada distribusi risiko postpartum kejang. Komplikasi yang terkait dengan penggunaan
pusat magnesium pada kalsium antogonism tersebut pada sambungan neuromuskuler" yang
dapat mengakibatkan neuromuskuler diblokir. Pada tingkat di atas 1 m0C D releks tendon
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 5/47
dapat hilang. Kelesuan dan kelumpuhan pernapasan depresi juga terlihat. Tingkat 1* sampai
1/ m0C D akibatnya kelumpuhan pernapasan. Tingkat yang lebih tinggi dapat menyebabkan
perhentian jantung. #anajemen o2erdosis termasuk dukungan pernapasan" kalsium glukonat
(1 g)" dan pemantauan jantung. !ebuah uji +oba terkontrol se+ara a+ak baru-baru ini gagal
men+egah preeklampsia dengan aspirin dosis rendah pada wanita dengan &oppler arteri
uterus abnormal.
Kontrol tekanan darah juga penting dalam men+egah dan mengelola komplikasi
neurologis terkait dengan preeklamsia eklamsia. . Beberapa peneliti telah menyarankan
bahwa penekanan yang lebih besar harus ditempatkan pada kontrol tekanan darah dengan
penghapusan potensi proilaksis kejang. :ydrala@ine dan labetalol sering digunakan sebagai
lini pertama" dengan inus $5 kontinu ni+ardipine" natrium nitroprusside" dan nitrogliserin
yang digunakan dalam kasus-kasus rerakter. N:DB$ baru-baru mengadakan kelompok kerja
pada penelitian hipertensi pada kehamilan. Dangkah-langkah sederhana pada pertolongan
pertama (menghindari +edera" menjaga jalan napas" dan memberikan oksigen) tidak boleh
dilupakan. 6injal ibu" hati" dan status koagulasi harus dipantau" bersama-sama dengan
kondisi janin jika eklampsia pada kehamilan. Kelebihan +airan harus dihindari. Kebanyakan
dokter kandungan melahirkan janin setelah ibu stabil jika eklampsia terjadi selama
kehamilan.
0pilepsi
esiko $bu dan Eanin
0pilepsi mungkin masalah neurologis yang serius paling umum dihadapi oleh dokter
kandungan. !ekitar 1 juta wanita 'merika usia subur memiliki epilepsi" memberikan setiap
tahun sekitar *. bayi. Kejang selama kehamilan memiliki insiden "1/ sampai 1.
Keterkaitan epilepsi ibu" metabolisme obat antiepilepsi dan armakodinamik" genetika" masa
embryo obat-indu+ed" dan perilaku ibu adalah kompleks dan telah menyebabkan kontro2ersi
mengenai epilepsi pada kehamilan.
!alah satu bidang kontro2ersi yang belum terselesaikan melibatkan pengaruh
kehamilan pada rekuensi kejang. !ekitar sepertiga dari pasien akan memiliki peningkatan
rekuensi" sedangkan sisanya akan mengalami perubahan atau penurunan. Beberapa perubahan dapat dikaitkan dengan perubahan isiologis dan stres psikologis yang
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 6/47
berhubungan dengan kehamilan. %aktor-aktor ini meliputi peningkatan kadar hormon
steroid" kurang tidur" dan perubahan metabolik. %rekuensi kejang umumnya lebih meningkat"
karena ketidak patuhan pasien yang takut akan eek obat terhadap janin. Pengaruh kehamilan
pada epilepsi dapat disimpulkan dari rekuensi kejang perempuan sebelum hamil. !ebagai
aturan" semakin sedikit jumlah kejang yang terjadi dalam 9 bulan sebelum kehamilan"
mengurangi risiko memburuknya epilepsi selama kehamilan. . Eika rekuensi kejang
setidaknya satu bulanan sebelum kehamilan" maka kemungkinan peningkatan rekuensi
kejang selama kehamilan tinggi. :al ini berbeda dengan wanita yang hanya memiliki satu
kejang selama 9 bulan sebelum kehamilan. Pasien-pasien ini hanya memiliki risiko */ dari
kekambuhan selama kehamilan.
Penggunaan obat antiepilepsi ('0&) paling menurunnya tingkat terjadi kejang selama
kehamilan dan dapat mempengaruhi rekuensi kejang. Penyerapan gastrointestinal menurun"
sedangkan hati dan ginjal meningkat eek untuk sebagian '0&s. Tingkat albumin menurun"
menyebabkan menurunkan jumlah kadar obat. Perubahan kehamilan terkait di bahan khusus
yang dijelaskan dalam tabel 49-7. Postpartum perubahan ini mundur" dengan peningkatan
resultan tingkat obat. Pada kenyataannya" ketersediaan serum pengujian kadar obat
memungkinkan perempuan untuk mempertahankan tingkat terapeutik pra kehamilan. Ketika
hal ini ter+apai hanya 1 dari pasien akan mengalami peningkatan rekuensi kejang selamakehamilan.
Pengaruh '0& pada janin yang kompleks dan kontro2ersial. 0mpat obat yang paling
umum digunakan (+arbama@epine" enobarbital" enitoin" dan asam 2alproat) diketahui
melewati plasenta dan semua diyakini memiliki eek teratogenik. Tingkat +a+at bawaan pada
pasien yang menggunakan obat ini adalah sekitar dua sampai tiga kali lipat dari bayi dari ibu
non epilepsi (yaitu" > - = pada kehamilan epilepsi). &engan demikian" lebih dari 9 dari
ibu memakai '0& selama kehamilan akan melahirkan anak-anak normal.
%aktor lain telah dikaitkan dengan peningkatan tingkat anomali dilihat pada pasien
yang menggunakan '0&. #ulti terapi berdampak untuk meningkatkan tingkat malormasi.
!elain itu" enitoin" primidone" dan +arbamation yang sangat mirip. . 'nomali umum
termasuk wajah agak dismorik dan jari dengan alang distal pendek dan kuku hipoplasia"
menunjukkan ;sindrom '0& pada janinF. !ebuah ke+enderungan genetik mungkin berperan
dalam pengembangan malormasi ini. :ubungan tersebut telah dikaitkan dengan en@im
epoksida hidrolase. Penurunan akti2itas en@im terlihat di amniosit dari janin yang memiliki
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 7/47
temuan sindrom hydantoin janin" tetapi pada pasien kurang menemukan itu. Kemudian yang
membingungkan masalah ini adalah buktinya bahwa beberapa anomali terkait dengan '0&
ditemukan pada ibu dengan epilepsi yang belum terkena obat-obat ini.
#eskipun ketidakpastian etiologi" obat indi2idu telah dikaitkan dengan anomali
tertentu. ,elah bibir dan langit-langit" serta +a+at jantung dan urogenital dilaporkan dengan
enitoin. !pina biida ditemukan di 1 sampai * dari pasien yang memakai asam 2alproik.
Pola malormasi terkait dengan enobarbital mirip dengan yang terlihat dengan enitoin.
,arbama@epine dirasakan menjadi paling aman dari '0& tetapi baru-baru ini dikaitkan
dengan spina biida pada tingkat sekitar 1. Perkembangan" sebagian besar anak-anak
memiliki ungsi motorik normal" tetapi mungkin memiliki beberapa tingkat disungsi
kogniti. Kelainan terakhir-diamati mun+ul lebih mungkin jadi"perlunya edukasi terhadap
ayah dari pada mengkonsumsi '0&. Koagulopati telah dilaporkan pada sekitar setengah dari
semua bayi yang lahir dari ibu mengkonsumsi enobarbital" primidone" atau enitoin.
Kekurangan 2itamin K merupakan aktor pembekuan darah. Beberapa bayi memiliki gejala
klinis.
Terapi pilihan
Kehamilan
$dealnya pasien dipantau sebelum konsepsi untuk mengoptimalkan terapi antiepilepsi.
Pasien harus die2aluasi untuk pemberian obat antiepilepsi bersama dengan ahli sara.
Beberapa pasien yang telah bebas kejang selama lebih dari * tahun adalah +alon potensial. .
Namun aktor lain juga harus dipertimbangkan sebelum keputusan dibuat. Asia onset" jenis
kejang" temuan elektroensealograik" dan jumlah yang terjadi sebelum kontrol di+apai semua
eek dalam risiko kekambuhan. Eika pemberian lengkap tidak mungkin dan tidak praktis"
monoterapi harus berusaha untuk mengurangi risiko malormasi janin. Gbat yang dipilih
harus yang yang paling eekti untuk jenis kejang diberikan.
#ereka yang akan melanjutkan '0& harus diberi konseling tentang pentingnya
kontrol kejang dan pemahaman saat risiko janin untuk malormasi. Konseling tersebut dapat
menurunkan jumlah pasien yang tidak tepat menghentikan pengobatan mereka. #emulai
suplementasi asam olat juga harus dipertimbangkan pre+on+eptionally. #eskipun tidak ada bukti langsung manaat pada pasien epilepsi" rekomendasi ini didasarkan pada penemuan
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 8/47
yang menunjukkan penurunan kekambuhan Kelainan neural tube pada wanita dengan anak
terpengaruh sebelumnya. Tujuan terapi adalah untuk mempertahankan serum normal dan
kadar olat sel darah merah.
Prenatal
Pada pasien '0& harus diawasi kadar obatnya. #ereka harus dipertahankan pada
dosis eekti yang terendah. &engan asam 2alproik" beberapa dosis pada inter2al siang hari
lebih disukai. Penurunan tingkat obat adalah umum dan tidak selalu memerlukan peningkatan
dosis. Keputusan untuk mengubah dosis obat harus didasarkan pada status klinis" dengan
tingkat obat yang digunakan untuk memandu perubahan tersebut. . Kadar obat bebas
digunakan perubahan ke tingkat yang lebih rendah dari jumlah tingkat dan dapat digunakan
untuk memantau seri pasien. Pemeriksaan A!6 ditargetkan harus dilakukan pada trimester
kedua untuk men+ari anomali janin. . !elain itu" serum pada ibu alpha-etoprotein s+reening
atau amniosentesis untuk alpha etoprotein dan a+etyl+holinesterase harus dipertimbangkan
untuk menyaring +a+at tabung sara pada pasien yang memakai 2alproate atau
+arbama@epine.
5itamin K dapat diberikan kepada ibu selama 4 minggu terakhir kehamilan untuk
mengurangi risiko koagulopati janin. :arus kejang berulang" ben@odia@epin short-a+ting
dapat digunakan pada yang akut. Kadar serum bebas harus diperiksa ulang dan dosis obat
dioptimalkan. &alam beberapa tahun terakhir" penggunaan baru '0& telah berkembang
se+ara luas pada pasien dengan epilepsi. Namun" perubahan dalam armakokinetika obat ini
selama kehamilan belum diteliti se+ara memadai. &ata yang kurang untuk obat-obatan seperti
gabapentin (6BP)" topiramate (TP#)" tiagabin (T6B)" o<+arba@epine (GH,)" le2etira+etam
(D05)" dan @onisamide (In!)" tetapi tidak ada eek samping yang pasti telah dibuktikan pada
manusia. !emua obat ini diklasiikasikan sebagai kategori ,. Penggunaannya selama
kehamilan harus didasarkan pada e2aluasi manaat obatnya jangan diberikan terhadap potensi
yang tidak diketahui untuk hasil yang dapat merugikan.
!ebagian besar '0& ditandai dengan peningkatan yang signiikan dalam i@in selama
kehamilan. !tudi terbaru '0& menunjukkan perpindahan serupa luas tranpa+ental
(lamotrigin" GH," TP#" dan In!). ekomendasi saat ini adalah bahwa konsentrasi '0&
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 9/47
yang ideal harus ditetapkan untuk pasien ear+h sebelum konsepsi dan pemantauan tingkat
'0& harus dilakukan selama setiap trimester dan bulan terakhir kehamilan.
Persalinan dan Kelahiran
Kebanyakan pasien dengan epilepsi dapat kerja normal dan sampai melahirkan se+ara
normal. Pilihan operasi +aesar dapat dipertimbangkan pada pasien yang rerakter terhadap
pengobatan selama trimester ketiga atau pada mereka yang menunjukkan status epilepti+us
dengan stres yang signiikan. !elama persalinan" kejang berulang yang tidak dapat
dikendalikan atau status epileptikus mungkin memerlukan persalinan operati. 'siksia janin
dapat terjadi dengan kejang lama atau berulang-ulang atau. !esar juga dapat dipertimbangkan
saat tidak adanya atau psikomotor kejang berulang membatasi kesadaran ibu dan kemampuan
untuk bekerja sama. Klonik-Toni+ terlihat pada sekitar 1 sampai * wanita selama
persalinan. Dora@epam" ben@odia@epin short-a+ting" adalah obat pilihan untuk mengobati
kejang akut. Gbat ini diberikan dalam * mg bolus setiap / menit yang diperlukan. Beberapa
menggunakan / sampai 1 mg bolus dia@epam sebagai alternati.
Postnatal
Kadar obat antiepilepsi harus dipantau setelah melahirkan karena perubahan isiologis
yang menyebabkan penurunan tingkat selama lead kehamilan ke postpartum meningkat. Eika
dosis obat meningkat selama kehamilan" regimen harus dikembalikan dengan yang digunakan
sebelum kehamilan untuk menghindari toksisitas. !elama hari postpartum pertama tambahan
1 sampai * wanita akan memiliki kejang tonik-klonik. !ekali lagi lora@epam adalah agen
pilihan untuk kontrol akut. Kejang onset baru pada periode postpartum memerlukan e2aluasi
lengkap untuk menyingkirkan perdarahan intraserebral" trombosis 2ena kortikal" ineksi" atau
eklampsia.
Neonatus harus diberikan 2itamin K 1 mg $# setelah lahir untuk men+egah
koagulopati. !emua '0& dapat menyeberang ke '!$ namun menyusui tidak kontraindikasi
bagi kebanyakan agen. 0ek dari dia@epam pada bayi menyusui tidak diketahui" dan itu harus
digunakan dengan hati-hati. %enobarbital seharusnya hanya digunakan ketika tidak ada
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 10/47
alternati karena sedasi neonatus dapat terjadi bersama dengan neonatal penarikan pada
penyapihan.
!tatus 0pilepti+us
esiko $bu dan Eanin
!tatus epileptikus (!0) dideinisikan sebagai akti2itas kejang yang berlangsung lebih
dari 7 menit atau kejang berulang tanpa pemulihan kesadaran penuh antara episode. $nsiden
yang sebenarnya selama kehamilan tidak diketahui. Penyebab penting ter+antum dalam tabel
49-4. %aktor predisposisi men+akup kepatuhan yang buruk dengan '0&" ineksi !!P" trauma"
dan penggunaan narkoba. !tatus epileptikus merupakan keadaan darurat medis. Kebanyakan
kejang umum tonik-klonik. !elama ase tonik" kontraksi otot-otot pernapasan mengganggu
oksigenasi ibu yang memadai" menyebabkan hipoksia janin dan asiksia.
!elama ase kejang" kemudian terjadi asidosis metabolik. habdomyolysis terjadi dan
dapat menyebabkan gagal ginjal akut. !etelah 7 menit dari akti2itas listrik otak terus
menerus" bahkan tanpa adanya dari gangguan metabolik" +edera sara ire2ersibel dapat
terjadi. :ipokampus dan amigdala dari lobus temporal sangat sensiti terhadap kerusakan permanen. Trauma dari akti2itas kejang berulang dapat mengakibatkan persalinan prematur"
pe+ah ketuban" plasenta abruptio" dan kematian janin.
Pilihan terapi
Pranatal" Persalinan dan Kelahiran" &an Pas+akelahiran.
$nter2ensi diagnostik dan terapi harus dilakukan se+ara bersamaan. Ealan naas harus
diamankan dan oksigenasi tambahan diberikan. :ipotensi harus dihindari untuk men+egah
penurunan tekanan perusi serebral. :itung darah lengkap dengan dierensial" proil
elektrolit" nitrogen urea darah" kreatinin" s+reen toksikologi urin" dan tingkat '0& harus
diperoleh. ,airan serebrospinal (,!%) analisis dilakukan jika meningoen+ephalitis di+urigai.
Ben@odia@epin intra2ena digunakan akut. !ekali lagi lora@epam adalah obat pilihan.
:al ini diberikan dalam bolus *-mg setiap / menit. !e+ara bersamaan" pasien yang saratdengan enitoin 1=mg kg pemberian pada tingkat yang tidak lebih dari / mg menit.
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 11/47
Pemberian asam 2alproik intra2ena (*mg kg dosis loading) adalah alternati jika enitoin
tidak kontraindikasi. Kombinasi phenytoin dan ben@odia@epin eekti dalam mengendalikan
8/ sampai =/ kasus status epileptikus. Pada pasien dengan kejang persisten" tingkat yang
lebih tinggi dari enitoin dapat di+apai dengan /mg tambahan kg. &alam kasus rerakter di
mana barbiturat atau inus kontinu diperlukan untuk melindungi jalan napas. Pemantauan
elektroensealograik terus menerus juga perlu diawasi. !etelah diidentiikasi" penyebab yang
mendasari harus diobati.
K0D'$N'N'N !00BG5'!KAD'
!troke $skemik &an Transien $skemik 'tta+k (T$')
isiko $bu dan Eanin
!elama bertahun-tahun diyakini bahwa kejadian iskemia otak se+ara signiikan lebih
tinggi selama kehamilan. !aat ini" masih kontro2ersi karena belum ada bukti yang
meyakinkan. Jang tampak jelas dari studi epidemiologi baru-baru ini adalah bahwa risiko
relati stroke naik ke ="8 selama periode postpartum. &alam laporan berdasarkan populasi
yang sama risiko stroke relati selama kehamilan ditemukan "8. $nsiden kehamilan terkaitstroke iskemik sekitar 7-4 kasus 1. tahun. &engan penyebab yang belum jelas" oklusi
arteri serebri dapat berlebihan jumlahnya selama kehamilan dan arteri karotis interna oklusi
selama periode postpartum.
!ebagian besar kondisi yang berhubungan dengan ;stroke pada kaum muda; dibagi
oleh wanita hamil yang menderita iskemia serebral dan Gleh karenanya menuntut e2aluasi
diagnostik yang luas untuk mengidentiikasi penyebabnya dan memberikan pengobatan
optimal. Penyebabnya dapat dibagi ke dalam proses yang melibatkan ;'B,; stroke arteri"
komponen darah" dan sumber emboli jantung.
Penyakit aterosklerosis prematur atau diper+epat selama hampir */ dari stroke
iskemik pada wanita hamil. ?anita dengan hipertensi" diabetes mellitus" penggunaan
tembakau" hiperlipidemia" dan riwayat keluarga penyakit aterosklerosis prematur sangat
beresiko untuk mekanisme stroke. $dentiikasi dan pengobatan aktor-aktor ini mungkin
telah berkontribusi terhadap penurunan kejadian serebro2askular pada wanita hamil.
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 12/47
Penyebab pembuluh darah kurang umum termasuk diseksi arteri selama persalinan
dan melahirkan" arteritis inlamasi seperti arteritis Takayasu" dan displasia ibromuskular.
Jang terakhir ini telah dikaitkan dengan iskemia serebral serta aneurisma intrakranial" diseksi
arteri karotis" dan karotis-gua istula. &ispepsia ibromuskular tampaknya terjadi lebih sering
pada wanita muda dan juga dapat mempengaruhi arteri ginjal.
Perubahan isiologis terlihat pada kehamilan se+ara teoritis dapat mempengaruhi ibu
hamil untuk mengembangkan iskemia serebral. Peningkatan aktor pembekuan" termasuk
ibrinogen" peningkatan aggregability trombosit" penurunan konsentrasi antitrombin $$$" dan
gangguan akti2itas ibrinolitik" semua terjadi selama kehamilan normal. Perubahan ini
bertahan melalui beberapa minggu pertama setelah melahirkan dan mungkin satu-satunya
aktor risiko predisposisi diidentiikasi selama kehamilan. isiko trombosis karena
kekurangan bawaan pada antitrombin $$$" protein ," protein ! atau diperparah oleh kehamilan
(lihat juga Bab 4*). &iaktikan resistensi protein , merupakan penyebab baru ini
diidentiikasi dari trombosis yang dihasilkan dari titik mutasi pada aktor 5" rendering itu
tahan terhadap inakti2asi oleh protein diaktikan ,. %aktor 5 yang abnormal disebut aktor 5
Deiden dan merupakan penyebab paling umum dari keturunan trombosis. #utasi leiden
mungkin menjadi aktor risiko untuk stroke selama kehamilan. $ni juga telah diidentiikasi
pada neonatus dengan iskemik serebral atau perdarahan inark dan inark plasenta.Thrombo+ytopeni+ purpura trombotik mungkin awalnya hadir selama kehamilan dan sering
keliru untuk eklampsia.
Penyalahgunaan @at penyebab kurang tepat pada stroke" terutama pada wanita awam
dan yang sudah mengert (lihat juga bab 7/). Kokain (6br. 49-*)" ametamin" heroin" dan
simpatomimetik lainnya yang terkait dengan kedua stroke iskemik dan hemoragik.
#ekanisme +edera termasuk 2asospasme (6ambar 49-7)" 2askulitis" endokarditis" obat
diinduksi kardiomiopati dengan emboli serebral" emboli bahan asing" rupturnya sudah ada
sebelumnya malormasi arteri ('5#s) dan aneurisma" dan perdarahan hipertensi akut.
!indrom antibodi antiosolipid juga berhubungan dengan penyakit oklusi arteri
serebral. !indrom ini terdiri dari 2ena atau arteri trombosis" keguguran berulang" atau
trombositopenia dengan adanya antibodi antiosolipid (antikoagulan lupus atau
anti+ardiolipin). Beberapa pasien ini telah hidup bersama lupus eritematosus sistemik. Pasien
dengan titer tinggi $g6 antikardiolipin antibodi mungkin berisiko lebih tinggi untuk keadaan
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 13/47
thrombo-oklusi berulang. Penyakit sel sabit dan siat sel sabit berhubungan dengan
peningkatan risiko stroke.
,edera dinding pembuluh darah dapat terjadi selama periode krisis. Kerusakan
pembuluh darah berulang dapat menyebabkan prolierasi endotel dan oklusi pembuluh
berikutnya. Transusi darah sering dapat se+ara dramatis mengurangi kerusakan pembuluh
darah.
Kegagalan jantung kongesti selama kehamilan atau masa postpartum dikaitkan
dengan morbiditas dan mortalitas maternal yang signiikan (lihat juga Bab 79) . 0mboli
pulmonary atau sistemik terjadi pada sebanyak / dari pasien-pasien ini. Peripartum
+ardiomyopathy dan penyakit jantung rematik adalah penyebab gagal jantung kongesti pada
kehamilan. 0mboli hasil dari trombosis dinding 2entrikel sekunder untuk output dan arteri
jantung trombosis rendah dari ibrilasi arteri. $nark &'! di otak juga telah dilaporkan
sekunder untuk output jantung yang rendah.
0mboli serebral telah dikaitkan dengan prolaps katup mitral (#5P) dalam laporan
kasus. #5P adalah kondisi umum dengan pre2alensi * sampai 4 pada populasi umum
dan sebanyak * pada wanita usia reproduksi. Kelangkaan stroke pada kehamilan membuat
tidak mungkin untuk menjadi komplikasi yang signiikan bagi wanita hamil dengan #5P.komplikasi yang terkait dengan +a+at septum atrium ('!&) jarang terjadi pada wanita usia
reproduksi. Namun" '!& telah ditemukan pada hingga / dari pasien muda dengan stroke
iskemik dijelaskan. 0mboli paradoks dari 2ena stroke sistemik bertanggung jawab. Katup
jantung mekanis juga dapat menyebabkan stroke pada wanita hamil" sekunder untuk emboli
dari trombosis katup. 0ndokarditis bakteri juga dapat menyebabkan stroke iskemik atau
hemoragik. Penyakit jantung berhubungan dengan lupus eritematosus sistemik dan sindrom
antiosolipid merupakan potensial lain.
Terapi pilihan
Prenatal" Persalina dan Kelahiran" !etelah #elahirkan.
!etiap deisit neurologis okal pada wanita hamil" sementara (*4 jam) atau persisten"
harus meningkatkan ke+urigaan untuk iskemia serebral. 'namnesis yang +ermat dan
pemeriksaan isik sering memberikan inormasi yang +ukup untuk mempersempit e2aluasi
diagnostik. &alam studi pen+itraan awal otak sangat penting untuk menilai perdarahan ataulesi massa. ,T tidak kontraindikasi pada kehamilan dalam keadaan ini. Pelindung perut
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 14/47
membatasi minimal paparan radiasi janin. #$ juga dapat digunakan kehamilan. #eskipun
lebih sensiti dari ,T s+an" itu ditoleransi kurang baik oleh pasien sakit kritis dan sering
kurang tersedia.
Pemeriksaan darah awal harus men+akup hitung darah lengkap dengan dierensial dan
jumlah trombosit" elektrolit" glukosa serum" nitrogen urea darah" kreatinin" waktu protrombin
diaktikan waktu tromboplastin parsial (aPTT). 'ntinu+lear antibody" lupus antikoagulan dan
antibodi anti+ardiolipin" aktor rheumatoid" pengujian 5&D" dan :$5 harus diperoleh.
Pemeriksaan darah lainnya termasuk protein , dan ! dan antitrombin $$$ tes" diaktikan
resistensi protein , dan polymerase +hain rea+tion untuk aktor 5 Deiden" bersama dengan
protein serum dan hemoglobin elektrooresis. &arah dan e2aluasi toksikologi urin harus
diperoleh. Karotis dan transkranial doppler harus dipertimbangkan. Eika di+urigai berasal dari
jantung" ele+tro+ardiogram" e+ho+ardiogram" :olter memantau" dan mungkin e2aluasi untuk
trombosis 2ena dalam dapat dilakukan. !ebuah tusukan lumbal juga dapat diindikasikan.
&engan tidak adanya penyebab diidentiikasi" angiograi serebral dianjurkan. #eskipun
e2aluasi menyeluruh" penyebab stroke iskemik adalah sulit dipahami dalam * sampai 4
untuk pasien non hamil. #eskipun tidak ada data spesiik daerah yang saat ini tersedia" ini
mungkin berlaku pasien hamil berlaku juga.
Banyak kondisi trombotik dan embolik menyebabkan stroke memerlukan proilaksis
atau terapi antikoagulasi yang baik. Ketika antikoagulan dipandang perlu" heparin adalah
agen pilihan di sebagian +ontoh. ?ararin adalah sebuah pilihan" tapi trimester pertama
embriopati dan potensi perdarahan janin membatasi kegunaannya. :eparin tidak melewati
plasenta dan akting lebih pendek dari wararin. :al ini mengurangi risiko janin sementara
membuat manajemen peripartum lebih mudah dan lebih dapat diprediksi. Komplikasi yang
terkait dengan heparin termasuk trombositopenia dan osteopenia selain bleeding.
&osis proilaksis heparin +enderung harus lebih tinggi pada kehamilan dan meningkat
dengan bertambahnya usia kehamilan. &osis yang umumnya adalah 8/ untuk 1. $A
mD" diberikan subkutan setiap 1* jam. !eperti pada pasien tidak hamil" antikoagulan penuh
bertujuan untuk menjaga aPTT 1"/ kali kontrol. Terapi indi2idual dengan heparin subkutan
dua sampai tiga kali sehari.
:eparin molekul rendah-berat sekarang umum digunakan pada kehamilan.
Keuntungan lebih heparin termasuk durasi yang lebih lama untuk '+ton" eek antitrombotik
lebih dapat diandalkan" dan saran untuk penurunan risiko trombositopenia dan osteopenia. 9="99
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 15/47
Peningkatan data tentang penggunaan selama kehamilan menyarankan itu aman dan eekti
dalam men+egah non serebral trombotik +ompli+ations.1"11 Pengobatan stroke iskemik akut
dengan heparin molekul rendah-berat badan adalah manaat pasti. Pasien dengan tromboilia
diwariskan membutuhkan antikoagulasi penuh sebelum kehamilan harus ditempatkan pada
dosis terapi heparin pre+on+eptually atau setelah kehamilan ditemukan. Terapi optimal untuk
diaktikan resistensi protein , selama kehamilan tidak diketahui" tapi kemungkinan
setidaknya harus dimanaatkan dosis proilaksis heparin. Pengobatan optimal untuk sindrom
antiosolipid antibodi adalah soal penyelidikan saat ini. Beberapa penulis merekomendasikan
penggunaan aspirin dosis rendah (>-= mh hari) dan heparin selama kehamilan. Peran
kortikosteroid" imunosupresi atau pertukaran plasma" dan gamma globulin intra2ena tidak
dideinisikan dengan baik. Pada pasien dengan kardiomiopati dan ibrilasi atrium" heparin
telah digunakan di kedua proilaksis dan terapi doses.
Terapi trombotik untuk stroke iskemik akut diindikasikan pada pasien yang dipilih
dengan +ermat dalam 1= menit untuk onset gejala menggunakan proto+ol.14 dideinisikan
$ni digunakan dalam kehamilan tidak pasti" bagaimanapun" karena hamil wanita menyusui
yang menge+ualikan dari thet per+obaan menunjukkan kemanjuran. Daporan kasus baru-baru
ini telah mendokumentasikan relati aman intra2ena dan intra trombolisis arteri digunakan
untuk indikasi neurologis dan medis selama awal kehamilan. Namun demikian" penggunaanluas trombolitik selama kehamilan tidak dapat direkomendasikan" dan mereka hanya harus
digunakan setelah diskusi hati-hati risiko dan manaat untuk bentuk pengobatan dengan
pasien atau pengganti. Plasmapheresis telah berhasil digunakan pada beberapa pasien dengan
trombotik trombositopenia purpura.
!umbatan Pembuluh &arah Gtak
esiko $bu dan Eanin
!umbatan Pembuluh &arah Gtak sejak dulu dikaitkan dengan kehamilan" terutama
purperium tersebut. Kondisi ini terlihat di seluruh gestation tapi paling sering diidentiikasi
selama untuk minggu kedua dan ketiga postpartum. insiden tersebut tertinggi di negara-
negara berkembang dimana itu adalah penyebab paling umum dari stroke yang berhubungan
dengan kehamilan. &eskripsi asli untuk heade+h parah" Papiledema" dan kejang telah
berkembang selama bertahun-tahun. Temuan tambahan pada presentasi termasuk deisit okal
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 16/47
neurologis" tanda-tanda saluran panjang bilateral" aphasia" gangguan penglihatan" head+he"
kejang okal dan sindrom hipertensi intra+nial idiopatik. Ketika sistem 2ena serebral dalam
terlibat" lesu dan koma yang umum. !inus 2ena superisial" perti+ularly sinus sagitatal"
umumnya terlibat.
!umbatan Pembuluh &arah Gtak telah klasik dikaitkan dengan ineksi dan dehidrasi.
Kondisi yang mendasari lain seperti hemoglobinopati" sindrom hiper2iskositas" anemia"
leukimia" penyakit kolagen 2askular" keganasan" '5#" dan paro<ysmal no+turnal
hemoglobinuria harus sought.11 !elain itu" negara-negara hiperkoagulasi seperti protein ,
dan ! kekurangan telah terlibat. Baru-baru ini" ketahanan a+ti2arted protein ," lupus
antikoagulan" dan anti+ardiolipin antibodi telah diidentiikasi pada pasien dengan thrombosis
+erebro2enous.
Pilihan terapi
Prenatal" Persalinan dan Kelahiran" dan Postnatal
&iagnosis tepat waktu trombosis +erebro2enous memerlukan suatu indeks ke+urigaan
yang tinggi. !elama kehamilan e2aluasi awal dimulai dengan otak ,T tanpa kontras. !egmen posterior sebagian diisi dari sinus sagital superior dilihat (kosong tanda delta) (igh.49-/).
#$ dengan # 2enography dapat mengidentiikasi trombus. $ni memberikan sensiti2itas
yang lebih besar dan saat tes pilihan dalam keterbatasan dijelaskan sebelumnya.
!atu-satunya perspekti" dilakukan se+ara a+ak" studi kasus terkontrol menge2aluasi
pengobatan akut ditemukan antikoagulan sistemik menjadi pengobatan pilihan" bahkan di
kasus perdarahan intraserebral. Terapi trombolitik yang mun+ul pendekatan terapiL Namun"
karena kurangnya pengalaman dalam pasien hamil" harus hati-hati. Keseluruhan prognosis
umumnya baik dengan tidak adanya koma" kejang berulang" dan penurunan +epat dalam
ungsi neurologis. :asil jangka panjang umumnya lebih baik daripada stroke arteri.
Berkepanjangan antikoagulasi dengan wararin diperlukan postpartum.
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 17/47
Perdarahan !ubara+hnoid pada Kehamilan
esiko $bu dan Eanin
Perdarahan subara+hnoid (!':) adalah peristiwa langka yang dapat terjadi selama
kehamilan. $nsiden !': adalah 1 sampai /1 kehamilan. Kematian ibu adalah 7
sampai 4" namun tingkat setinggi = telah dilaporkan. :asil janin dan ibu sama dan
men+erminkan kondisi ibu dan usia kehamilan saat melahirkan. Penyebab utama selama
kehamilan adalah pe+ah aneurisma otak atau '5#s. Penyebab kurang umum termasuk
sindrom moyamoya" trombosis sinus 2ena dural" mikotik. &an koriokarsinoma" 2askulitid"
tumor otak" dan koagulopati. Gbat-obatan seperti kokain dan enilpropanolamin telah
dikaitkan dengan !': pada pasien hamil.
'neurisma dan '5#s diyakini berkembang sekunder terhadap +a+at bawaan dalam
ormasi pembuluh darah otak. 'neurisma umumnya terletak pada sudut biurkasi kapal di
atau dekat lingkaran willis. '5#s" di sisi lain" dapat ditemukan di mana saja antara daerah
rontal dan brainstorming" tetapi terjadi dengan rekuensi yang lebih tinggi di daerah
rontoparietal dan temporal (gbr. 49->) distribusi anatomi dari kedua lesi mirip dengan yang
di populasi nongra2id.
$normasi yang menjelaskan riwayat alamiah aneurisma intrakranial selama
kehamilan adalah mengerikan. Pada pasien hamil lesi asimtomatik a++ount untuk 9/ untuk
aneurisma intrakranial dan biasanya diidentiikasi kebetulan. Pe+ahnya pada tingkat 1
sampai * per tahun. Kegiatan dilaporkan mendahului aneurisma pe+ah termasuk
ketegangan emosional" angkat berat" batuk" +oitus" buang air ke+il" dan buang air besar. :asil
untuk pasien dengan '5#s dipengaruhi oleh gejala menyajikan dan pengobatan selanjutnya.
Kebanyakan hadir dengan perdarahan spontan" dan pasien ini memiliki prognosis terburuk.
6ejala lain termasuk rekuensi kejang" sakit kepala" dan deisit neurologis. Eika dibiarkan
tidak diobati akan metingkat perdarahan tahunan 4.
Earang" aneurisma ruptur pertama kali diidentiikasi selama kehamilan. Karena !':
jarang terjadi selama kehamilan" eek kehamilan pada aneurisma otak atau '5#s
kontro2ersial. Debih dari =/ kasus !': terjadi selama trimester kedua atau ketiga.
Beberapa perubahan isiologis terjadi selama kehamilan" yang se+ara teoritis dapat
mempengaruhi kelainan serebro2askular berdarah. %aktor-aktor ini termasuk peningkatan
2olume darah" stroke 2olume" dan +ardia+ output. Kadar estrogen juga meningkat dan dapat
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 18/47
mengakibatkan 2asodilatasi pembuluh darah yang sudah tidak normal. Banyak peristiwa
yang terjadi dinamis selama waktu persalinan tampaknya akan membuat risiko sangat tinggi.
#eskipun terkait perubahan isiologis" kehamilan tampaknya tidak meningkatkan
kejadian !':" dan anehnya" perdarahan pada masa persalinan jarang terjadi. Kebanyakan
kehamilan dengan komplikasi !': yang didahului oleh kehamilan tidak terpengaruh. &alam
re2iew dari 1/4 pasien yang disiapkan oleh &ias dan !ekhar hanya */ yang nulipara" dan
paritas rata-rata pasien dengan aneurisma dan '5# pe+ah yang *. dan 1.4" masing-masing.
Barno dan %reeman *4 tahun kematian ibu di minnesota akibat !':. Paritas rata antara 78
kematian adalah *"9 %orsters dan rekannya melaporkan pengalaman mereka dengan '5#s
pada wanita usia reproduksi. #eskipun tingkat perdarahan pertahun lebih tinggi ketika
wanita-wanita hamil daripada ketika tidak (9"7 2s 4"/)" itu tidak berbeda dari tingkat
pertahun 9" pada wanita usia reproduksi yang pernah hamil. #eskipun :orton dan rekan
diidentiikasi tingkat yang lebih rendah pertahun perdarahan pada pasien hamil dan tidak
hamil dengan '5#s (7"/ 2s 7"1)" mereka juga menyimpulkan bahwa kehamilan bukan
aktor risiko untuk perdarahan.
!etelah perdarahan telah terjadi" tentu saja pasien se+ara signiikan dimodiikasi oleh
kondisi neurologis nya pada presentasi. Perburuan dan klasiikasi :ess sistem memiliki
implikasi prognostik dan ditunjukkan pada tabel 49->. Tidak diobati" setengah dari semua
pasien non hamil akan meninggal sebagai akibat dari kejadian awal" dengan yang lain */
sampai 7/ +umbing tersebut untuk berdarah berikutnya. %aktor-aktor lain yang
mempengaruhi hasil akhir pasien yang status neurologis" kehadiran 2asospasme" dan tekanan
darah. 'ngka kematian ibu terkait dengan aneurisma perdarahan tidak meningkat karena
kehamilan. !ebaliknya" angka kematian '5#-terkait tampaknya meningkat di gra2id
dibandingkan dengan pasien non gra2id. :al ini mungkin berhubungan dengan persentase
kondisi neurologis yang buruk dari pasien-pasien ini.
Komplikasi utama yang terkait dengan !': termasuk 2asospasme dan perdarahan
berulang. 5asospasme adalah masalah serius terlihat pada 7 sampai 4 dari pasien
aneurisma" tetapi lebih jarang pada mereka dengan '5#s. esultan iskemia merupakan
penyebab utama ke+a+atan permanen dan kematian. Perdarahan berulang adalah komplikasi
sangat mengerikan. Pada pasien hamil tidak diobati risiko perdarahan ulang adalah >
selama pertama 4= per jam. Perdarahan ulang terus terjadi pada tingkat 1"/ per hari
selama sisa * minggu pertama. Kematian meningkat dengan masing-masing berturut-turut
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 19/47
berdarah dengan tingkat >4 dan = setelah pertama dan kedua rebleed" masing-masing.
#eskipun data jauh lebih sedikit yang tersedia untuk pasien hamil" risiko perdarahan
berulang mun+ul untuk menjadi serupa pada populasi ini.
Terapi pilihan
Prenatal
Karena siat langka dan kondisi mengan+am kehidupan" penting untuk
mempertahankan indeks ke+urigaan yang tinggi. Kadang-kadang !': bingung dengan
eklampsia" mengakibatkan penundaan diagnostik dan sering hasil yang lebih buruk. !emua
tanda-tanda neurologis abnormal dan gejala pada pasien gra2id harus die2aluasi se+ara
menyeluruh. ,T angiography +erebral" adalah urutan umum pengujian. ,T s+an dapat
memprediksi" dengan tingkat akurasi yang tinggi" jenis perdarahan dan situs asalnya. &arah
atau <antho+hromia. Perdarahan Non+learing ,!% ditemukan pada pungsi lumbal
mendukung diagnosis !':" tetapi juga dapat dilihat dengan kondisi lain seperti preeklamsia.
'ngiograi serebral tetap alat diagnostik terbaik untuk mengidentiikasi kelainan 2askular.
'ngiograi mungkin gagal untuk mem2isualisasikan penyebab !': di * dari pasien.
Namun" dalam kasus ini" sebuah angiogram berulang mungkin diperlukan untuk
menyingkirkan hasil negati palsu sekunder untuk 2asospasme atau gumpalan menuju
aneurisma. #$ s+an juga dapat membantu ketika angiogram awal gagal untuk
mengidentiikasi lesi. Perisai perut harus dipertimbangkan selama pemeriksaan radiologis
pasien gra2id.
Pengelolaan !': didasarkan pada prinsip-prinsip standar bedah sara dengan hanya
sedikit perubahan selama kehamilan. Tujuan klinis tetap pen+egahan dan pengobatan
komplikasi neurologis. Kliping aneurisma awal (4 d) umumnya tidak direkomendasikan
dalam periode pas+a-!': bagi pasien sadar. Gperasi awal juga memungkinkan untuk terapi
seperti hipertensi yang diinduksi dan ekspansi 2olume untuk mungkin dilaksanakan untuk
men+egah 2asospasme tanpa meningkatkan risiko perdarahan. :asil yang lebih baik untuk
kedua ibu dan janin telah direalisasikan dengan inter2ensi bedah dini pada pasien hamil.
Pasien dengan deisit neurologis yang signiikan lebih ke+il kemungkinannya untuk
mengalami awal aneurisma kliping karena adanya kemungkinan yang sangat tinggi dari
angka kematian operati. Kemajuan terbaru dengan prosedur endo2as+ular dalam pengobatan
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 20/47
aneurisma otak (misalnya" 6uglielmi melingkar) memungkinkan pengamanan erlay dari lesi
2askular pada pasien yang berisiko tinggi. Terapi medis saja pemantauan hati-hati pasien
risiko tinggi ini tetap alternati inter2ensi jika pasien tersebut terlalu tidak stabil untuk
meninggalkan $,A.
?aktu yang tepat untuk reseksi '5#s lebih kontro2ersial karena jumlah yang lebih
ke+il dari kasus. Tidak ada manaat yang jelas untuk operasi pada pasien ini telah ditemukan"
dengan beberapa ahli bedah menganjurkan inter2ensi operasi di '5#s hanya untuk
menghapus hematoma klinis yang signiikan. !alah satu alternati adalah embolisasi dari
'5# bawah kontrol angiograi sebelum eksisi bedah.
!ebuah diskusi lengkap dari prinsip bedah sara dan anestesi dari kraniotomi untuk
aneurisma kliping adalah di luar lingkup bab ini. Namun" dua intraoperati terapi-hipotensi
dan hipotermia-biasanya menerapkan untuk mengurangi komplikasi" yang kadang-kadang
untuk mengurangi risiko pe+ahnya aneurisma selama diseksi bedah. #eskipun hipotensi
maternal dapat menimbulkan an+aman bagi kesejahteraan janin" itu telah berhasil diinduksi
dengan kasus. Berdasarkan bukti eksperimental" administrasi natrium nitroprusside pada
pasien hamil telah menimbulkan kekhawatiran tentang potensi toksisitas sianida janin. Eadi"
jika operasi akan dilakukan selama kehamilan dianjurkan bahwa tingkat inus tidak melebihi
1 mg kg min. 0ek hipotensi maternal pada janinharus die2aluasi selama periode
perianestheti+ dengan pemantauan denyut jantung janin elektronik. Perubahan negati dalam
akti2itas denyut jantung janin menunjukkan perlunya peningkatan tekanan darah ibu jika
aman dan layak dari sudut keadaan ibu. Banyak obat yang digunakan dalam anestesi dapat
menurunkan 2ariabilitas denyut jantung janin" sehingga menyulitkan interpretasi dan
memonitoring data dari denyut jantung janin. :iper2entilasi berlebihan lanjut menurunkan
aliran darah uterus selama pemberian nitroprusside natrium dan harus dihindari. Karena
risiko janin berpotensi hipotensi maternal" beberapa penulis merekomendasikan sesar segera
sebelum operasi intrakranial jika janin +ukup matang.
:ipotermia selama +erebral aneurisma kliping sebagai sarana perlindungan otak dari
potensi iskemia akibat pe+ahnya aneurisma" +edera retraksi" atau hipotensi. 'neh dan :alldin
menyarankan bahwa hipotermia ditoleransi dengan baik oleh ibu dan janin" asalkan 2ariabel
pengganggu lainnya (misalnya" pertukaran pernaasan" asidosis" dan keseimbangan elektrolit)
dikendalikan. Namun" sebagian besar pengalaman dengan hipotermia dan hipotensi pada
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 21/47
kehamilan bersiat aktual. Terlepas dari teknik bedah sara yang digunakan" hasilnya ibu
adalah prediktor yang paling penting dari hasil janin pada akhirnya.
Terapi medis tambahan untuk !': diarahkan mengurangi risiko perdarahan ulang
dan iskemia serebral karena 2asospasme. Pasien umumnya hanya istirahat di tempat tidur
dalam kamar. #ereka diberikan pelunak eses dan analgesik. Karena manaat dugaan
ekspansi 2olume" solusi koloid sering diberikan. Nimodipine" suatu kalsium dihidropiridin
saluran blo+ker" sering diberikan karena telah terbukti meningkatkan hasil neurologis berikut
!':. Perhatian dianjurkan dalam menggunakan obat ini pada kehamilan karena eek janin
belum ditentukan sepenuhnya. &alam sejumlah ke+il pasien preeklampsia mengambil
nimodipin untuk proilaksis kejang tanpa hasil janin jelas merugikan dilaporkan. Namun"
dalam model hewan" ni+ardipine (dihidropiridin lain saluran kalsium) menyebabkan
perkembangan asidosis janin dan hipoksemia.
'sam -aminokaproat (0',') dan asam traneksamat telah digunakan untuk ɛ
memblokir akti2asi plasminogen" prekursor plasmin" suatu protein ibrinolitik besar" dan
menurunkan kejadian perdarahan ulang. Aji klinis awal tidak menemukan pengurangan
kejadian perdarahan ulang dengan agen ini. Namun" kemudian hasilnya menunjukkan bekerja
gagal peningkatan yang signiikan . 0','" karena kurangnya terbukti manaat dan
kemungkinan timbulnya gangguan ibrinolisis janin" yang mungkin berhubungan dengan
perkembangan penyakit membran hialin" tidak digunakan dalam praktek klinis saat ini.
0dema serebral dapat menyebabkan peningkatan $,P. Pemantauan in2asi intrakranial
mungkin diperlukan. Eika ele2asi $,P adalah sekunder untuk edema serebral" manitol"
diuretik osmotik" dapat digunakan. Biasanya" 1 g kg manitol diberikan se+ara intra2ena"
sesering diperlukan untuk menjaga $,P di bawah * mm :g. Perkembangan hiperosmolalitas
karena dehidrasi adalah bahaya potensial dari terapi manitol dan dipantau seiring penentuan
status 2olume intra2askular pasien.
Nilai normal adalah *=-7 mGsm DL obat harus ditahan ketika tingkat 71/-7*
mGsm D ter+apai. Perawatan harus diambil untuk men+egah hipo2olemia akibat diuresis
yang menyertainya" yang bisa memperburuk baik hipoperusi serebral dan plasenta.
Penggunaan solusi saline hipertonik (* dan 7 natrium klorida asetat) menjadi alternati
yang populer untuk manitol karena keberhasilan mereka dan proil hemodinamik. Namun
demikian" keselamatan mereka selama kehamilan tidak dideinisikan" dan penggunaan solusi
ini harus dibatasi hanya kasus-kasus ekstrim dari ele2asi $,P reraktori.
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 22/47
Persalinan dan Kelahiran
!etelah perbaikan yang berhasil aneurisma atau '5#" perhatian obstetri yang paling
sering berhubungan dengan +ara persalinan. Penulis sebelumnya se+ara rutin dianjurkan
operasi +aesar elekti untuk pasien ini. $ni khususnya benar bersama dengan pertimbangan
sterilisasi jika '5# bertanggung jawab atas !':. &ata terakhir semakin analisis beberapa
studi yang lebih tua menunjukkan bahwa persalinan 2agina tidak menimbulkan risiko
tambahan untuk ibu atau janin. ekomendasi ini mungkin juga berlaku untuk pasien yang
dimulai tenaga kerja sebelum koreksi bedah di+oba atau ketika lesi intrakranial tidak dapat
diakses untuk inter2ensi bedah" tetapi data terbatas. Joung dan rekan telah menyarankan
bahwa kenaikan tekanan darah isiologis diketahui terjadi di tenaga kerja diimbangi dengan
peningkatan paralel dalam tekanan ,!%" menawarkan penjelasan potensial untuk pengamatan
klinis sebelumnya. Kebanyakan berwenang masih menganjurkan meminimalkan tekanan
hemodinamik kerja" namun" dengan menggunakan anestesi epidural dan memperpendek
tahap kedua persalinan dengan orsep stopkontak. Keputusan manajemen Altimate harus
indi2idual didasarkan terutama pada kondisi ibu dengan modiikasi untuk inter2ensi janin
berdasarkan usia kehamilan.
!'K$T K0P'D'
isiko pada $bu
!akit kepala selama kehamilan sangat umum. Kategori yang paling umum adalah
migrain dan ketegangan-jenis. #eskipun sakit kepala baru-onset selama kehamilan
kemungkinan besar baik migrain atau tipe tegang" mungkin maniestasi pertama dari proses
intrakranial yang membutuhkan perhatian segera. Kondisi tersebut meliputi pe+ahnya
aneurisma" '5#" hipertensi intrakranial" +erebrel iskemia" trombosis +erebro2enous"
meningitis" sinusitis" dan massa intrakranial. !elain itu" hipertensi intrakranial jinak atau
psudotumor +erebri dapat dilihat dengan kehamilan" tetapi hal ini jarang terjadi. Pasien yang
menerima analgesia spinal atau epidural atau anasthesia mungkin mengalami sakit kepala
spinal selama periode postpartum.
02aluasi pasien hamil dengan sakit kepala merupakan tantangan klinis. Penyakit
pre2alensi dan biasanya siat jinak membuatnya diinginkan untuk meminimalkan biayadengan membatasi pengujian diagnostik sementara tertentu untuk segera mendiagnosa
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 23/47
kondisi umum tetapi lebih serius. !ejarah medis sugesti dari migrain" pemeriksaan
neurologis normal" dan resolusi dengan langkah-langkah sederhana" pasien dapat diikuti
se+ara klinis. Eika sakit kepala baru-onset +ukup parah untuk membenarkan kunjungan ruang
gawat darurat untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya menjadi semakin buruk" sebuah
;aura; hadir" atau deisit neurologis diidentiikasi" e2aluasi diagnostik diindikasikan.
#igraine
isiko pada $bu dan Eanin
#igrain dapat dibagi lagi menjadi mereka yang memiliki atau tanpa aura. 'ura
digambarkan sebagai kehadiran tanda-tanda neurologis sementara atau gejala sebelum"
selama" atau bahkan setelah sakit kepala. asa sakit ini sering dikaitkan dengan mual"
muntah" dan otoobia. Tidur sering memberikan bantuan. !eperti sakit kepala pada umumnya
selama kehamilan" jalannya migrain adalah 2ariabel. Pada kehamilan berkurangnya /
sampai = dari wanita" terutama pada trimester ketiga. Pasien mengalami migrain berkaitan
dengan menstruasi terutama +enderung menunjukkan peningkatan. !akit kepala +enderung
memburuk postpartum" dengan sebanyak 4 dari pasien mengeluh sakit selama ini. #igrain
terjadi selama masa nias di 4"/ pasien" bagaimanapun" dan aura awalnya mungkin mun+ul
selama periode ini. Tidak ada hasil yang merugikan menunjukkan janin dikaitkan dengan
migrain.
Pilihan #anajemen
Prenatal" Persalinan" Kelahiran" dan Postnatal
'namnesis +ermat yang diperoleh dan pemeriksaan isik sangat penting. #emiliki
riwayat pribadi atau keluarga sebelumnya migrain dan presentasi yang khas" tidak ada
in2estigasi lebih lanjut diperlukan. #igrain baru-onset merupakan diagnosis eksklusi.
&engan tidak adanya memiliki riwayat masa lalu atau dengan temuan neurologis okal" studi
neuroimaging seperti ,T otak atau #$ ditunjukkan. :al ini diinginkan untuk meminimalkan
perut dan panggul paparan sinar-< dan menghindari agen Kontras jika mungkin. !tudi
radiologis tidak harus dihindari atas dasar kehamilan saja" namun. ?aktu protrombin" aPTT"ibrinogen" dan hitung darah lengkap dengan trombosit harus diperoleh. Penyelidikan
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 24/47
tambahan harus men+akup antibodi anti+ardiolipin" antitrombin $$$" protein ," protein !" dan
diaktikan resistensi protein , untuk menge+ualikan tromboilia. Pungsi lumbal diindikasikan
begitu adanya eek massa intrakranial telah dikesampingkan oleh pen+itraan penelitian.
Tekanan normal (kisaran /-1/ mm:g) tidak termasuk pseudotumor +erebri.
Pengobatan migrain selama kehamilan rumit oleh akta bahwa sebagian besar obat
melewati plasenta dan banyak memiliki eek pada janin yang berpotensi merugikan.
'kibatnya" dokter sering menghindari terapi obat diindikasikan" meskipun pilihan yang relati
aman dan eekti. Terapi dapat dibagi menjadi Tindakan aborti2e dan proilaksis. Pendekatan
kemudian di+adangkan untuk pasien dengan melemahkan sakit kepala atau mereka dengan
rekuensi" misalnya" melebihi tiga episode migrain per bulan. Beta blo+kers (kategori B dan
,) sering membantu dalam situasi ini. 'ntidepresan trisiklik (paling kategori &) adalah
berguna pendekatan lini kedua.
Berbagai inter2ensi yang tersedia setelah sakit kepala telah dimulai. nonarmakologis"
Tindakan yang disarankan. !trategi tersebut meliputi mekanisme koping seperti es" pijat"
tidur" dan bioeedba+k. &inilai juga merupakan yang diyakinkan" karena banyak migrain
penderita mengalami peningkatan selama kehamilan. Ketika terapi obat yang dibutuhkan"
a+etaminophen dan kaein dosis rendah (baik kategori B) dapat digunakan sebagai agen lini
pertama. !elama dua trimester pertama" kursus singkat obat anti-inlammatory drugs
(N!'$&) dapat di+oba (banyak yang kategori B pada awal kehamilan). Penggunaan
diperpanjang N!'$& harus dihindari" namun" karena penyempitan potensi du+tus arteriosus
janin dan oligohidramnion"" terutama di akhir kehamilan (kategori & pada trimester ketiga).
Narkotika seperti meperidine" morin" dan kategori hydromorphone B) dapat digunakan jika
terjadi keparahan. 6lukokortikoid (kategori B) aman bila digunakan untuk jangka waktu yang
singkat dan dapat membantu dalam migrain rerakter terhadap pengobatan standar.
#agnesium sulat dapat digunakan untuk terapi proilaksis dan aborti2e. Ben@odia@epin
(kategori &)" deri2ati ergot (kategori &)" dan sumatriptan serta triptans baru (kategori ,)
harus dihindari. #eskipun asosiasi ben@odia@epin dengan +a+at lahir tidak jelas" depresi
neonatal dan penarikan dapat terjadi dengan penggunaan selama bagian akhir dari kehamilan.
5asokonstriksi yang disebabkan oleh turunan ergot dapat menyebabkan gangguan pembuluh
darah janin. !elain itu" agen ini dapat meningkatkan akti2itas uterus oleh aksi oksitosin-
seperti. &alam kasus yang paling ekstrim" hidrasi intra2ena" proklorpera@in 1mg $5" dan
narkotika intra2ena atau kortikosteroid mungkin diperlukan.
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 25/47
#ual adalah umum menyertai keluhan. 6ejala ringan biasanya dapat diatasi dengan
solusi terosorilasi karbohidrat (0metrol) atau do<ylamine suksinat (kategori B) dan
piridoksin (2itamin B>). &alam kasus yang lebih berat" trimethoben@amide (kategori ,) dan
beberapa enotia@in. !enyawa termasuk klorproma@in" proklorpera@in" dan prometha@ine
(semua kategori ,) dapat digunakan se+ara parenteral atau sebagai supositoria. !ebagian
besar obat yang dijelaskan di atas 'nter '!$. #ereka yang dapat digunakan dalam kehamilan
dapat terus dimanaatkan selama menyusui. Klorproma@in adalah penge+ualian" karena dapat
menyebabkan kelesuan neonatal.
Tension-type :eada+hes
isiko $bu dan Eanin
!akit kepala tipe tegang yang ditandai dengan sakit kepala harian ringan sampai
sedang keparahan dengan distribusi global. #ereka biasanya memburuk sepanjang hari" dan
mual dan muntah jarang dilaporkan. Pasien mungkin menunjukkan gejala seperti suasana hati
depresi" anoreksia" dan insomnia. Berbeda dengan migrain" ketegangan-jenis sakit kepala
gejala tidak membaik selama kehamilan dan benar-benar dapat memperburuk. Patogenesis
tidak jelas. Kontraktur otot leher dan peregangan koneksi aponeuroti+ mungkin hasil daripada
penyebab sakit kepala. !e+ara karakteristik" ujian neurologis normal dan tidak ada studi
neuroimaging diperlukan.
Pengobatan ditujukan untuk aspek perilaku dari kondisi tersebut. 'nalgesik ringan
ditandai hanya ketika ada rasa sakit yang +ukup. '+etaminophen adalah lebih baik daripada
aspirin. Eika depresi adalah +ompenen kardinal" agen antidepresan dapat digunakan.
#eskipun klasiikasi mereka" antidepresaant trisiklik (most+ategory&) tampaknya relati
aman selama kehamilan selama dan dapat digunakan ketika ada indikasi klinis. 'da lebih
sedikit pengalaman dengan serotonin reuptake inhibitor (paling kategori B). $normasi
a2aible menunjukkan bahwa agen ini juga dapat digunakan relati aman ketika diindikasikan.
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 26/47
!pinal :eada+he
isiko $bu dan Terapi Pilihan
!akit kepala tulang belakang yang biasa terlihat setelah pungsi dural disengaja selama
penempatan epidural. !ejarah khas adalah bahwa dari sakit kepala parah" yang diperburuk
dengan duduk atau berdiri dan palliated dengan berbaring datar. %rekuensi gejala terkait
dengan jarum berdiameter besar yang digunakan. !akit kepala seperti kurang umum
mengikuti penggunaan anestesi spinal. 6ejala diyakini akibat kebo+oran ,!% dan hipotensi
,!% berikutnya. #anajemen awal terdiri dari hidrasi intra2ena dan istirahat di tempat tidur
berbaring datar. Eika pasien gagal menunjukkan peningkatan dalam waktu *4 jam dari
manajemen konser2ati" maka pat+h darah diindikasikan. !ekitar * sampai 7 mD darah
autologous yang disuntikkan dekat daerah tusukan dural. esolusi traumatis gejala biasanya
diamati.
Benign $ntra+ranial :ypertension (Pseudotumor ,erebri)
isiko pada $bu
:ipertensi intrakranial jinak ditandai dengan sakit kepala dius global" mual" muntah"
papilledema" dan terkadang" diplopia horisontal. :al ini biasanya lebih buruk selama jam
pagi. Penyebab peningkatan $,P adalah peningkatan produksi atau penurunan reabsorpsi
,!%. Kondisi ini lebih sering terjadi pada anak muda" obesitas" wanita usia reproduksi. Tidak
ada bukti bahwa insiden lebih tinggi selama kehamilan. #eskipun hipertensi intrakranial
jinak dapat berkembang selama kehamilan" hal ini paling sering terlihat pada paruh pertama
kehamilan. Penyebab lain dari peningkatan $,P ter+antum pada Tabel 49-8.
Pilihan #anajemen
Prenatal" Persalinan dan Kelahiran
&iagnosis adalah salah satu mengesampingkan. :al ini dikonirmasi dengan
menunjukkan tekanan pembukaan tinggi pada saat pungsi lumbal dengan adanya ,T s+an
normal. #eskipun penurunan berat badan adalah bagian dari pengobatan pada indi2idu nonhamil" tidak dianjurkan selama kehamilan. Namun" kelebihan berat badan harus dihindari.
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 27/47
Pengobatan ditujukan untuk menghindari komplikasi 2isual. '+eta@olamide" dan karbonat
anhidrase inhibitor (kategori ,)" digunakan bersama dengan berulang pungsi lumbal dan ,!%
drainase. Kasus rerakter dapat diobati dengan subara+hnoid-peritoneal shunt lumbal. Ketika
2isi teran+am" sara optik selubung enestration dapat dilakukan untuk mengurangi tekanan
pada sara optik.
Gperasi +aesar dilakukan untuk indikasi obstetri. !eperti pungsi lumbal adalah
andalan pengobatan" anestesi regional dengan baik spinal atau epidural tidak kontraindikasi.
50NT$,ADGP0$TGN0'D !:ANT!
isiko Pada $bu
Kemajuan teknologi shunt ekstrakranial selama tahun 19> meningkatkan prognosis
untuk pasien dengan hidrosealus. 'kibatnya" peningkatan jumlah wanita dengan shunt
2entri+uloperitoneal di tempat yang men+apai usia reproduksi dan hamil. Kehamilan
dikaitkan dengan tanda dan gejala peningkatan $,P di sebanyak /= pasien dengan yang
sebelumnya berungsi baik shunt. Beberapa laporan kasus menunjukkan bahwa kerusakan
shunt lebih sering terjadi pada trimester ketiga. Penyebab kerusakan telah didalilkan menjadiungsional daripada mekanik" karena peningkatan tekanan intraperitoneal terkait dengan
kemajuan usia kehamilan.
Pilihan manajemen
!elama kehamilan
!ebuah awal ,T s+an atau #$ pre+on+eptually ini mungkin bermanaat. Penelitian
lebih lanjut menunjukkan itu ada saran dari kerusakan shunt. !tudi awal juga dapat
bermanaat untuk tujuan perbandingan dalam e2aluasi diagnostik gejala sugesti meningkat
$,P. Pasien menggunakan '0& harus memiliki terapi mereka die2aluasi. Konseling genetik
dan asam olat prakonsepsi harus disediakan ketika tabung sara +a+at ibu hadir.
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 28/47
!ebelum melahirkan
Pasien harus dipantau untuk bukti peningkatan $,P" termasuk sakit kepala" mual"
muntah" perubahan 2isual" dan perubahan sensorium. &engan adanya gejala-gejala ini ,T-
!+an atau #$ harus diperoleh. &engan bukti radiologis ditinggikan $,P" manajemen
konser2ati dengan istirahat dan pembatasan +airan bisa di+oba. Bantuan yang lebih +epat dan
pengukuran langsung dari $,P dapat diperoleh selama aspirasi reser2oir shunt. #emompa
shunt juga dapat memberikan bantuan gejala. #etode ini kurang in2asi dan se+ara teoritis
dapat menurunkan risiko ineksi shunt. Penggantian shunt diperuntukkan bagi mereka pasien
yang gagal pengobatan konser2ati.
Persalinan dan Kelahiran
Pengobatan intrapartum perempuan dengan pusat shunt 2entri+uloperitoneal pada
modus optimal pengiriman dan kebutuhan untuk antibiotik proilaksis. Kasus yang paling
dilaporkan dii@inkan untuk persalinan melalui 2agina. Tidak ada komplikasi yang di+atat.
Kepedulian dengan potensi jaringan parut intra-abdomen yang terkait dengan operasi dan
hasil yang menguntungkan dilihat dengan persalinan per2aginam akan menyarankan bahwa
operasi +aesar harus disediakan untuk indikasi obstetri rutin. Pemendekan tahap kedua
dengan or+eps atau 2akum dapat dipertimbangkan" tetapi tidak mun+ul untuk menjadi
uni2ersal diperlukan. 'nalgesia dan anestesi pilihan selama persalinan dan melahirkan
terbatas. Penggunaan narkotika harus diminimalkan karena peningkatan urthur potensi $,P
dan perubahan sensorium. 'nestesi epidural dapat digunakan dengan hati-hati. Pada pasien
sedikit pun $,P tinggi atau anestesi regional neural tube dee+t harus dihindari dan anestesi
umum digunakan.
Penggunaan antibiotik proilaksis selama periode intrapartum kontro2ersial" namun
keberadaan adanya benda asing dengan koneksi langsung ke otak membuat proilaksis se+ara
teoritis masuk akal. Tidak ada hasil yang merugikan dilaporkan di beberapa pasien yang
dirawat tanpa menggunakan rutin proilaksis. Namun" jumlah pasien yang terlibat adalah
ke+il" dan peningkatan pengalaman akan diperlukan sebelum e kurangnya benar manaat
ditentukan.
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 29/47
,edera !pinal ,ord
isiko pada ibu
Praktek rehabilitasi modern memungkinkan banyak pasien dengan +edera tulang
belakang untuk menjalani kehidupan yang semakin mandiri. !ering dimasukkan adalah
keinginan untuk mengembangkan keluarga. Banyak masalah medis umum untuk pasien
dengan masalah tulang belakang dapat diperburuk selama kehamilan. $neksi saluran kemih
($!K) sering dengan organisme resisten yang umum pada semua pasien dengan +edera tulang
belakang karena kandung kemih yang tidak lengkap mengosongkan sebuah berdiamnya atau
kateterisasi intermiten. !elama kehamilan" 8/ atau lebih wanita akan mengembangkan $!K.
:al ini meningkatkan risiko pieloneritis. 'nemia hadir dalam > sampai 1 dari pasien.
Konstipasi kronis" masalah lain terlihat pada hampir semua pasien dengan +edera tulang
belakang" diperparah baik oleh kehamilan itu sendiri dan suplemen besi yang digunakan
dalam pengobatan anemia. $mobilitas terkait dengan banyak lesi spinal menempatkan pasien
pada risiko tekanan ulserasi. !eperempat sampai setengah dari pasien gra2id memiliki luka
tekanan" yang dengan berat badan kehamilan adalah aktor yang memberatkan potensial.
Pasien dengan lesi di atas T1 mungkin tidak merasa kontraksi" mengakibatkan kegagalan
untuk timbulnya +ukup bulan atau persalinan prematur" meningkatkan risiko kelahiran
prematur atau terjal.
&isreleksia otonom adalah komplikasi yang berpotensi mengan+am jiwa potensi"
yang dapat terjadi pada pasien dengan lesi sumsum tulang belakang pada atau di atas T/.
:asil kondisi dari stimulasi organ panggul atau perut" dengan akti2asi simpatik yang
dihasilkan tidak terkontrol oleh pusat-pusat yang lebih tinggi. #aniestasi klinis dapat
termasuk sakit kepala" muka merah" berkeringat" aritmia jantung" dan hipertensi. Beberapa
aktiitas umum untuk kehamilan" termasuk usus atau kandung kemih distensi" kateterisasi
kandung kemih" tenaga kerja" dan bahkan pemeriksaan 2agina" dapat memi+u disreleksia
otonom" membuat ini agar dapat perhatian khusus.
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 30/47
Pilihan #anajemen
Prenatal
#anajemen ditujukan untuk meminimalkan risiko komplikasi umum. Arine harus
diskrining untuk bakteri" dengan perawatan yang tepat ketika bakteriuria signiikan identiid.
'ntibiotik proilaksis untuk penekanan dapat dipertimbangkan. Eika kateterisasi kandung
kemih diperlukan" intermiten lebih disukai melalui kateter. Perubahan pola makan" pelunak
eses" atau enemaas mungkin diperlukan untuk mengontrol sembelit" dengan disimpa+tion
manual yang digunakan dalam kasus yang ekstrim. #emperhatikan padding dan posisi
perubahan ini penting untuk menghindari kerusakan kulit. Pasien harus dipantau untuk
persalinan prematur. Aterus palpasi dan uji ser2iks serial dapat diterapkan.
Persalinan dan Kelahiran
angsangan tidak penting yang dapat menyebabkan disreleksia otonom harus
dihindari. !ejak kontraksi uterus sering dikaitkan dengan kondisi" anestesi epidural dapat
ditempatkan di awal kerja untuk menghilangkan nada simpatik. :al ini harus dilakukan
walau pun pasien tidak merasakan sakit kontraksi.
K0D'$N'N N0AG#A!,AD'
#ononeuropathies
%a+ial Ner2e Palsy (BellMs Palsy)
esiko pada $bu
Kelumpuhan sara perier wajah ditandai dengan kelemahan wajah akut onset"
kadang-kadang didahului oleh nyeri retroauri+ular ipsilateral. asa rasa mungkin akan
berkurang selama anterior dua pertiga dari lidah pada lesi proksimal asal tympani +orda.
$neksi 2irus dapat memainkan peran etiologi. Bell palsy tampaknya lebih umum selama
kehamilan" dengan peningkatan rekuensi selama trimester ketiga dan postpartum. Debih dari
tiga perempat dari kasus yang berhubungan dengan kehamilan terjadi selama periode ini.
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 31/47
$nsiden yang dilaporkan adalah sekitar / per 1. kehamilan" tetapi hanya 18 per
1. pada wanita hamil usia subur.
Pilihan manajemen
#eskipun manaat dari prednisone (kategori B) tidak pasti" sering digunakan pada
dosis 1 mg kg hari selama / sampai 8 hari. Tingkat keberhasilan yang lebih tinggi jika
terapi dimulai dalam waktu 8 hari dari timbulnya gejala. #ata harus dilindungi dengan tetes
dan ka+amata atau pat+h. :asilnya +ukup menguntungkan" dengan kebanyakan wanita pulih
sepenuhnya dalam waktu 7 sampai > minggu.
,arpal Tunnel !yndrome
isiko pada $bu
,arpal tunnel syndrome hasil dari jeratan dari sara median di terowongan karpal
pergelangan tangan. $ni adalah salah satu yang paling umum ditemui mononeuropati selama
kehamilan" dengan pre2alensi sekitar *. !indrom ini dimaniestasikan dengan nyeri
pergelangan tangan dan mati rasa di tiga digit pertama (dan kadang-kadang bagian dari
keempat) dari tangan yang terkena. 6ejala-gejala mungkin sering +ukup parah untuk
mengganggu tidurL Namun" kelemahan signiikan dan atroi otot jarang. Kenaikan berat
badan yang berlebihan dan retensi +airan merupakan aktor predisposisi. 6ejala biasanya
dimulai pada paruh kedua kehamilanL Namun" +arpal tunnel syndrome mungkin awalnya
hadir dalam masa nias.
Pilihan #anajemen
&iagnosis biasanya dibuat se+ara klinis. !tudi elektropsikologi dapat digunakan jika
diperlukan" yang menunjukkan ke+epatan konduksi berkurang pada sara median di
pergelangan tangan. Terapi awal adalah konser2ati dan terdiri dari istirahat dan pergelangan
tangan imobilisasi. esolusi gejala biasanya terjadi dalam beberapa minggu setelah
melahirkan. &alam kasus-kasus yang postpartum hadir pertama" resolusi terlihat * sampai 7
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 32/47
minggu setelah menyusui dihentikan. !angat sedikit pasien akan memerlukan pembedahan
dekompresi sara.
Dateral %emoral ,utaneous Neuropathy (#eralgia Parestheti+a)
isiko pada ibu
#eralgia parestheti+a adalah gangguan sensorik ringan namun mengganggu
disebabkan oleh peregangan atau kompresi lateral sara kulit emoralis di bawah ligamentum
inguinale. #ati rasa" kesemutan terbakar" atau sakit di aspek lateral paha dan tidak ada deisit
neurologis lainnya +iri itu. Berdiri atau berjalan memperburuk gejala. 6ejala biasanya
dimulai pada trimester ketiga dan sering dikaitkan dengan obesitas dan berlebihan lumbal
lordosis. Persalinan lama dapat menyebabkan atau memi+u neuropati ini karena tegang
dengan pinggul tertekuk.
Pilihan manajemen
!elama kehamilan nyeri biasanya dapat ditimbul saat duduk. esolusi terjadi
postpartum tanpa pengobatan dalam kebanyakan kasus. Gbat antiepilepsi sesekali atau
antidepresan seperti +arbama@epine dan amitriptyline" masing-masing" mungkin diperlukan.
!teroid lokal atau lidokain injeksi mungkin berguna.
Kelainan &iskus Dumbal
isiko pada $bu dan Pilihan #anajemen
Nyeri punggung bawah adalah salah satu keluhan yang paling umum selama
kehamilan mempengaruhi lebih dari / dari kehamilan dari trimester pertengahan kedua
dan seterusnya. Penyakit lumbar dis+ signiikan relati jarang" namun. Eelas ,lini+o bukti
radiologis dari herniated dis+ ditemukan di hanya / dari hampir 49. kelahiran berturut-
turut.
Dima puluh enam dari >4= ("9*) yang diwawan+arai wanita memilikidikonirmasi +edera sara baru ekstremitas bawah. %aktor yang terkait dengan +edera sara
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 33/47
yang nulliparity dan tahap kedua berkepanjangan tenaga kerja. &urasi rata-rata gejala adalah
* bulan. !tudi diagnostik meliputi ke+epatan konduksi sara dan elektromiograi. !tudi #$
harus digunakan dengan hati-hati karena ada pre2alensi yang signiikan dari tonjolan disk dan
rank herniasi pada indi2idu tanpa gejala. Pasien yang rerakter terhadap terapi medis setelah
melahirkan mungkin mendapat manaat dari Daminektomi lumbal. Positioning intraoperati
selama operasi +aesar dapat menyebabkan linu panggul neuropati.
Polyneuropatheis
'+ute $nlammatory &emyelinating Polyneuropathy (6uillain-Barre !yndrome)
isiko pada $bu
&emielinasi inlamasi akut polineuropati adalah kondisi yang diperoleh ditandai
dengan demielinasi dari akar motor dan segmen proksimal sara perier. Kehamilan
tampaknya tidak berpengaruh pada kejadian atau perjalanan penyakit" meskipun kasus telah
dilaporkan pada trimester pertama dan minggu *= kehamilan. 6uillain Barre syndrome juga
tidak mempengaruhi kehamilan. Presentasi biasanya terdiri dari as+ending paralysis
berhubungan dengan nyeri punggung bawah dan gejala radikuler. eleks tendon dalam biasanya sangat tertekan atau hilang. &alam kasus yang paling parah kelumpuhan otot
pernapasan yang dilihat dan 2entilasi mekanik diperlukan. $neksi 2irus seperti
sitomegalo2irus (,#5)" 2irus 0pstein-barr (0B5)" :$5-1" dan 2irus hepatitis dapat
memainkan peran penyebab. 6ejala seperti lu sering mendahului timbulnya kelemahan oleh
* sampai 7 minggu. !elain itu" ,ampyloba+ter jejuni telah terlibat sebagai agen penyebab.
Pilihan #anajemen
&iagnosis dibuat berdasarkan riwayat dan pemeriksaan isik. Konirmasi diperoleh
dengan studi elektroisiologi. Temuan abnormal menjadi jelas lebih dari 8 hari setelah
timbulnya gejala. Plasmapheresis telah digunakan dalam pengobatan selama kehamilan
karena statusnya 19=. 5olume dan kesejahteraan janin harus dipantau selama terapi karena
hipo2olemia signiikan dapat hasil dari pergeseran +airan terjadi selama terapi.
$munoglobulin intra2ena telah digunakan sebagai alternati untuk plasmapheresis. $ntubasi
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 34/47
dan 2entilasi mekanik bersama dengan perawatan suporti yang tepat harus digunakan seperti
yang ditunjukkan. Tidak ada kontraindikasi untuk anestesi epidural.
,hroni+ $nlammatory &emyelinating Polyneuropathy
isiko pada $bu dan pilihan manajemen
Kronis inlamasi demielinasi polineuropati adalah kondisi dengan gambaran klinis
yang mirip dengan sindrom 6uillain Barre. !ebuah kursus berlarut-larut memperluas luar >
bulan dan ke+enderungan untuk kambuh membedakan dua kondisi. !elama kehamilan"
kekambuhan terlihat lebih sering di paruh terakhir kehamilan. Tidak ada eek samping yang
diketahui pada janin.
Kortikosteroid" plasmapheresis" dan imunoglobulin telah digunakan terapi" se+ara
indi2idu atau dalam kombinasi. espon pengobatan adalah 2ariabel" dan hasilnya hasil
kadang-kadang kurang baik. &ata selama kehamilan terbatas" tetapi persalinan biasanya
lan+ar. #ultiokal motorik neuropati telah dilaporkan memburuk selama kehamilan dan untuk
meringankannya dengan imunoglobulin intra2ena.
Noninlammatory #yopathies (myasthenia 6ra2is $s &is+ussed in ,hapter 44)
#yotoni+ dystrophy
isiko pada $bu
&istroi miotonik adalah kondisi genetik autosomal dominan ditandai dengan
kelemahan otot distal yang progresi dan atroi. 'da penundaan terkait dalam relaksasi pada
otot yang terkena. Pengaruh kehamilan pada distroi myotoni+ ber2ariasi. 6ejala mungkin
pertama hadir selama kehamilan" eksaserbasi dapat terjadi terutama pada trimester ketiga"
atau pasien mungkin tetap asimtomatik. Penyakit jantung dapat terjadi dalam hubungan
dengan distroi myotoni+" menyajikan sebagai +a+at konduksi" aritmia" atau gagal jantung
kongesti.
Peningkatan risiko buruk pada janin terkait dengan distroi myotoni+. Terdapat
peningkatan insiden aborsi spontan" persalinan prematur dan melahirkan" dan kematian
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 35/47
neonatal. Polihidramnion sering hadir dan dapat berhubungan dengan janin yang terkena.
Persalinan prematur kemungkinan akibat dari peningkatan 2olume +airan amnion dan
keterlibatan myotoni+ rahim. Bawaan myotoni+ distroi hadir sebagai umum hypotonia dan
kelemahan. Gtot-otot pernapasan mungkin terlibat" sehingga 2entilasi tidak memadai saat
lahir. Kematian neonatal sering terjadi" tetapi jika bayi terkena mampu bertahan beberapa
minggu pertama" beberapa perbaikan dapat dilihat. Prognosis jangka panjang se+ara
keseluruhan tetap umumnya miskin" namun. Tahap perkembangan yang tertunda dan kejadian
keterbelakangan mental meningkat. Bawaan myotoni+ distroi biasanya hanya ditemukan
pada neonatus yang lahir dari ibu dengan penyakit dan berbeda dari bentuk dewasa.
Pilihan Terapi
Sebelum hamil dan Prenatal. Pemeriksaan jantung atau paru ibu harus ditentukan.
!ebuah elektrokardiograi awal dan tes ungsi paru harus diperoleh dan pasien diberitahu
tentang tanda-tanda dan gejala aritmia. 'kti2itas isik harus didorong untuk memperlambat
perkembangan klinis. Konseling genetik dan diagnosis prenatal menggunakan analisis
linkage &N' harus ditawarkan. !erial ultrasonograi harus digunakan untuk menilai 2olume
+airan amnion. &i hadapan polihidramnion" pasien perlu diikuti untuk bukti persalinan prematur. Pada trimester ketiga" pengawasan pada janin dapat diindikasikan.
Tenaga kerja, Pengiriman, dan Postnatal. #eskipun risiko persalinan prematur"
keterlibatan myotoni+ dari otot polos rahim dapat menyebabkan persalinan disungsional.
'ugmentation dengan oksitosin sering eekti. Pemendekan tahap kedua persalinan dapat
membantu dalam wanita dengan kelemahan signiikan. Perdarahan postpartum adalah
komplikasi umum dan harus diantisipasi.
Kelemahan otot pernapasan dapat terjadi dan harus dipertimbangkan ketika
menawarkan analgesia dan anestesi. 'nestesi lokal atau regional lebih disukai. isiko apnea
dengan narkotika dapat ditingkatkan" dan agen ini harus digunakan dengan hati-hati.
Nondepolarisasi agen neuromuskular blo+king harus dihindari karena umum kontraktur otot
yang mengakibatkan kesulitan yang manajemen jalan napas. #ungkin sebaiknya
berkonsultasi sebelum melahirkan dengan anestesi.
!eorang dokter anak harus hadir di ruang bersalin untuk membantu dalam resusitasi neonataldan 2entilasi. Tidak ada tes yang baru lahir untuk distroi myotoni+. Ketika ibu asimtomatik
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 36/47
dan myotonia neonatal di+urigai" studi elektromiograi pada ibu dapat mengkonirmasi
diagnosis neonatal.
&emyelinating &isease
#ultiple !+lerosis
esiko pada $bu dan Eanin
#ultiple s+lerosis (#!) adalah penyakit demielinasi yang mempengaruhi sistem sara
pusat pada tingkat yang berbeda dan pada waktu yang berbeda-beda. $ni adalah penyakit
neurologis yang relati umum di kalangan orang dewasa muda" memun+ak pada usia 7.
Pre2alensi di 'merika !erikat adalah 11. ?anita yang terkena dua kali dari sepuluh pria.
6ejala umum termasuk onset akut diplopia" 2ertigo" ketidakstabilan +ara berjalan"
inkontinensia kandung kemih" kehilangan penglihatan" dan kelelahan. 'pa gejala !!P dapat
menjadi maniestasi dari #!" namun. Perjalanan penyakit pada pasien indi2idu tidak dapat
diprediksi. Pola penyakit ginjal yang berbeda diakui. !alah satu jenis ditandai sebagai relaps
dan remisi dengan onset diidentiikasi dan resolusi gejala. Pola progresi kronis mengikuti
kursus berlarut-larut" dengan memburuknya gejala dalam jangka waktu lama. 'khirnya
kambuh maju menampilkan +orse eksaserbasi dapat diidentiikasi dengan jelas tidak kembali
baseline ungsi neurologis. %aktor prognostik yang buruk termasuk kelemahan yang
menonjol" respon yang buruk terhadap steroid" dan usia yang lebih tua saat onset. Desi
patologis yang umum disebut plak menunjukkan hilangnya mielin dan gliosis terkait dengan
iniltrat inlamasi.
Penelitian sebelumnya tentang eek kehamilan pada #! se+ara umum +a+at" dan studi
terkendali dengan baik diperlukan. Kehamilan itu sendiri mungkin mengerahkan eek yang
menguntungkan jangka pendek terhadap jalannya #!" termasuk lebih sedikit" kambuh kurang
parah terutama pada trimester ketiga. Namun" perlindungan ini hilang pada periode
postpartum. $nsiden kasus ne dari #! menurun selama kehamilan" seperti risiko eksaserbasi
dan perkembangan penyakit yang ada. Postpartum" insiden penyakit onset baru tidak berbeda
dari yang di populasi tidak hamil. 0ksaserbasi dilaporkan meningkat * sampai 4
selama > bulan pertama setelah melahirkan. #eskipun peningkatan akti2itas penyakit
postpartum" ada tampaknya tidak akan ada kenaikan +a+at jangka panjang yang berhubungan
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 37/47
dengan kehamilan. Bukti obyekti penurunan #! mengaktikan selama paruh kedua
kehamilan dengan kembali ke postpartum awal telah terlihat menggunakan #$ s+an serial
dalam dua pasien. elati imunosupresi berhubungan dengan kehamilan dapat memainkan
peran dalam kehamilan terkait perubahan terlihat pada #!. 'nak-anak dari ibu #! memiliki
risiko 7 dari mengembangkan #! dibandingkan dengan risiko "1 terlihat pada populasi
umum.
Pilihan #anajemen
Sebelum hamil. &iagnosis #! dibuat se+ara klinis. Pen+itraan otak dan ,!% studi
digunakan untuk mendukung kesan klinis. Desi sinyal intensitas tinggi ditemukan dalam hal
,N! putih di #$ s+anning" dan oligo+lonal banding terlihat dalam ,!%. Beberapa data yang
tersedia selama kehamilan pada tiga pengobatan yang disetujui %&' untuk pasien #! dengan
penyakit relaps-remisi. Terapi meliputi kopolimer 1 atau glatiramer asetat (kategori B)"
intereron B1B" dan intereron b1a (baik kategori ,). Terapi kortikosteroid juga digunakan.
02aluasi prakonsepsi dan konseling yang diinginkan. 'kti2itas penyakit harus dinilai. &alam
masa remisi" dengan kurangnya inormasi mengenai terapi #! selama kehamilan dan akta
bahwa sebagian besar pasien menunjukkan perbaikan selama kehamilan" pertimbangan harusdiberikan untuk menghentikan obat-obatan atau meminimalkan dosis. Pasien juga harus
diberitahu tentang peningkatan risiko keturunan mereka mengembangkan penyakit.
Sebelum melahirkan. Pasien harus dipantau untuk bukti akti2itas penyakit meningkat
dan risiko terapi ditimbang terhadap kekhawatiran potensial yang terkait dengan kurangnya
inormasi. Pada pasien dengan keterlibatan saluran kemih" skrining rutin untuk bakteriuria
asimtomatik harus dilakukan. Terapi isik dan latihan peregangan yang diperlukan sebelum
konsepsi harus dilanjutkan.
Persalinan dan Kelahiran dan Postnatal. Persalinan dan melahirkan tidak akan
terpengaruh pada pasien dengan #!. Berkepanjangan penggunaan kortikosteroid antepartum
membutuhkan stres dosis steroid selama persalinan. :idrokortison */ mg parenteral setiap =
jam di samping dosis harian yang biasa dalam rejimen diterima. Kelelahan ibu terlihat pada
tahap kedua dapat dikelola dengan pengiriman 2agina operati. Penggunaan anestesi spinal
se+ara tradisional telah dihindari duo takut meningkatkan risiko eksaserbasi. Tidak ada data
untuk mendukung kekhawatiran ini" bagaimanapun" dan tulang belakang" epidural" dan
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 38/47
anestesi umum semua bisa digunakan dengan aman. #enyusui dapat dianjurkan" karena tidak
ada tampaknya menjadi peningkatan rekuensi atau keparahan postpartum kambuh.
,00B'D TA#G!
Primary Brain Tumors
isiko pada $bu dan Eanin
!emua jenis tumor otak telah dijelaskan pada wanita hamil" tapi insiden keseluruhan
tumor otak primer pada kehamilan ke+il dan tidak berbeda dari yang terlihat pada wanita
hamil usia subur. Namun demikian" perubahan isiologis normal seperti peningkatan 2olume
+airan dan peningkatan kadar hormon seks yang terjadi selama kehamilan dapat memiliki
eek mendalam pada pertumbuhan tumor dan gejala neurologis. Pertumbuhan beberapa tumor
dengan reseptor estrogen dan progesteron dapat diubah. #eskipun pertumbuhan tumor dapat
menyebabkan diagnosis awal selama kehamilan" tanda dan gejala pada presentasi yang sama
dengan yang pada indi2idu non gra2id.
6ejala #enyajikan berhubungan dengan peningkatan $,P atau eek massa lokal.
Keluhan umum atau temuan neurologis termasuk sakit kepala" mual" muntah" perubahan
2isual" hemiparesis" deisit sara kranial dan kejang. !ebagian besar temuan ini tidak spesiik
dan umumnya terkait dengan kehamilan normal" berpotensi menyebabkan keterlambatan
dalam diagnosis.
Pilihan #anajemen
Kehamilan dan prenatal
#anajemen tumor otak primer dalam kehamilan tergantung pada jenis tumor dan
apakah itu jinak atau ganas. akibat ibu akan tergantung pada aktor-aktor ini serta kelas
histologis usia lesions.gestational ganas juga akan menjadi pertimbangan penting dalam
menentukan waktu dan modus terapi serta risiko dan manaat ibu dan janin.
&iagnosis ditegakkan dengan studi neuroimaging. #$ lebih disukai karena tumor
derajat rendah dapat hadir sebagai non lesi. &itambahkannya pada ,T otak" membuat
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 39/47
klasiikasi mereka sulit. Terapi bedah merupakan pilihan pengobatan untuk kebanyakan lesi.
eseksi yang terbaik dilakukan sebelum konsepsi saat diagnosis dibuat sebelum kehamilan.
&alam tumor jinak" seperti kebanyakan meningioma atau glioma ganas di kelas rendah
didiagnosis selama kehamilan" reseksi sering dapat ditunda sampai setelah melahirkan
memberikan pasien adalah neurologis stabil. Tumor ganas harus direseksi segera. Kemoterapi
adju2an dapat diberikan setelah trimester pertama ketika manaat ibu melampaui risiko pada
janin.
Pada tumor di mana terapi radiasi diindikasikan sebagai modalitas pengobatan primer
atau bahan pembantu" ini harus ditunda sampai setelah melahirkan jika memungkinkan.
Kelahiran prematur dapat dilakukan dengan adanya kematangan paru pada janin untuk
memper+epat terapi. Eika usia kehamilan melarang pengiriman tepat waktu" radiasi otak lokal
dapat digunakan dengan hati-hati melindungi perut untuk meminimalkan paparan pada janin.
5asogenik edema serebral terlihat dengan beberapa jenis tumor dan mungkin
memerlukan terapi glukokortikoid. &eksametason adalah obat pilihan. Perawatan ini
diperlukan" jadi jika berkepanjangan pengobatan dosis tinggi adalah penurunan paparan pada
janin. Kejang proilaksis dengan '0& yang tepat ditunjukkan di mana ada risiko yang
signiikan dari kejang.
Persalinan dan Kelahiran
!edikit inormasi ada untuk membimbing tenaga kerja dan manajemen pengiriman. Kelahiran
per2aginam mungkin diperbolehkan dengan operasi +aesar untuk indikasi obstetri. Tahap
kedua dapat dipersingkat dengan or+eps atau 2akum untuk menghindari peningkatan $,P.
#etastati+ Brain Tumors
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 40/47
esiko pada $bu dan Eanin
Kangker otak adalah umum dari kanker metastatik. Paru" payudara" dan kanker
pen+ernaan adalah situs yang paling sering dari tumor primer. Earang kanker ibu menyebar ke
unit etoplasenta.
Koriokarsinoma adalah tumor trooblas yang jarang ditemukan terkait dengan
kehamilan normal. Tumor menyebar dengan +epat melalui rute hematogen" dengan metastasis
otak ditemukan pada saat diagnosis dalam sebanyak * dari pasien. Keterlibatan otak
menyajikan sebagai stroke iskemik" perdarahan intraserebral" subdural hematoma akibat
iniltrasi metastatik dan prolierasi di ruang 2askuler dapat benar-benar menyebabkan
diagnosis. Kemoterapi dianggap sebagai pengobatan pilihan di koriokarsinoma. 'lternati
dalam keadaan khusus meliputi reseksi bedah metastasis otak tunggal &an iradiasi kranial.
'danya lesi otak dikaitkan dengan prognosis yang lebih buruk se+ara keseluruhan.
Prola+tinoma
esiko pada $bu
Prolaktinoma adalah jenis yang paling umum dari tumor hipoisis. Kebanyakan
mikroadenoma ditemukan selama e2aluasi untuk amenore" galaktore" atau inertilitas. !elain
itu" makroadenoma ( diameter 1mm) dapat hadir dengan sakit kepala atau hemianopia
bitemporal. Penggunaan bromokriptin untuk mengobati inertilitas telah memungkinkan
wanita dengan prolaktinoma untuk hamil. Kehamilan dapat merangsang pertumbuhan tumor.
#eskipun ini jarang bermasalah dengan mikroadenoma" gejala dapat berkembang atau
memperburuk dengan adanya makroadenoma.
Pilihan manajemen
Eika ukuran adenoma sebelumnya belum ditentukan" studi neuroimaging ditunjukkan
untuk menentukan besarnya tumor. #$ dapat mengidentiikasi adenoma ke+il dan
hubungannya dengan sara optik" sedangkan ,T s+an memberikan deinisi yang lebih baik
dari setiap erosi tulang akibat perluasan tumor. &engan mikroadenoma" bromo+riptine dapat
dihentikan satu kehamilan didiagnosis dengan kurang dari / kemungkinan pelajaran
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 41/47
menjadi gejala. Bidang 2isual diuji se+ara berkala untuk mendeteksi bukti pertumbuhan
tumor. !akit kepala adalah gejala awal yang berguna pembesaran tumor. Bromo+riptine dapat
dimulai selama kehamilan bila timbul gejala. #akroadenoma memiliki kesempatan 1/
sampai 7/ dari pembesaran. Bromo+riptine dapat terus berlanjut sepanjang kehamilan" atau
pasien harus diikuti untuk gejala. :ipoisektomi atau radioterapi di+adangkan untuk kasus-
kasus yang gagal manajemen medis. Amumnya ukuran adenoma menurun setelah
melahirkan.
K0D'$N'N 60'K
isiko pada $bu dan Eanin
#engan+am-hidup" gangguan gerakan onset-baru sangat jarang terjadi selama
kehamilan. 6angguan gerakan diklasiikasikan berdasarkan baik berlebihan (hiperkinetik
atau diskinesia) atau melambat (hypokineti+) akti2itas motorik. Temuan dapat persisten atau
intermiten. Pada wanita usia reproduksi" gangguan hiperkinetik atau diskinesia mendominasi.
Beberapa gangguan gerak yang berhubungan dengan kelainan nada" tetapi kebanyakan tidak
berhubungan dengan kelemahan yang sebenarnya.
Kebanyakan gangguan gerakan adalah hasil dari penyakit yang melibatkan ganglia
basal (berekor inti" globus pallidus" putamen" substantia nigra) dan koneksi. Namun" kelainan
thalamus" otak ke+il" sumsum tulang belakang" dan sara perier dapat menyebabkan gerakan
abnormal. !ebuah spektrum yang luas dari proses patologis" termasuk kondisi degenerati"
ra+un" penyimpangan metabolisme" ineksi dan trauma" dapat menyebabkan gangguan gerak.
!elain itu" antagonis reseptor dopamin yang biasa digunakan untuk mengobati mual dan
muntah di awal kehamilan jarang dapat menyebabkan onset baru dystonia" +horea" tremor"
dan parkinson.
,horea 6ra2idarum
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 42/47
isiko pada $bu dan Eanin
,horea gra2idarum" gangguan hyperkineti+" adalah kondisi umum yang men+akup
setiap penyebab +horea terjadi selama kehamilan. &i era antibiotik pra" itu biasanya karena
kelompok ineksi streptokokus dan demam rematik. #aniestasi klinis dari +horea termasuk
mendadak" +epat" unsustained" tak sadar" tanpa tujuan" tidak teratur" dan gerakan non-
berirama anggota tubuh atau struktur aksial. 6erakan ini mungkin terisolasi dan durasi
singkat atau mereka mungkin lebih mengalir dan berkelanjutan. Pasien sering tidak dapat
bertahan dengan akti2itas motorik sukarela. :al ini digambarkan dengan kesulitan dalam
mempertahankan tonjolan lidah atau penutupan mata mereka mereka. 'da beberapa
penyebab +horea gra2idarum. Kebanyakan kasus disebabkan obat" ra+un" ineksi (misalnya"
:$5 atau toksoplasmosis serebral)" gangguan autoimun" penyakit serebro2askular" atau
endo+rinopathy.
Pilihan #anajemen
Pengelolaan +horea tergantung pada asal-usul yang mendasari dan beratnya. 02aluasi
diagnostik adalah kompleks sebuah bertujuan tidak termasuk kondisi yang ter+antum dalam
tabel 49-=. $nter2ensi terapi ditujukan terutama pada penyebab yang mendasari. The +horea
sebenarnya biasanya jinak dan perhatian sekunder. Perawatan biasanya hanya menawarkan
bantuan gejala dan memiliki potensi untuk eek samping. #anajemen hamil lebih disukai
ke+uali ketika gerakan dapat menyebabkan dehidrasi" kekurangan gi@i" atau insomnia atau
ketika mereka sangat kekerasan dan menimbulkan risiko +edera ibu. Penggunaan jangka
tembakan dari haloperidol dosis rendah (kategori ,) dapat mengurangi gerakan +horea.
?ilsonMs &isease
isiko pada $bu dan Eanin
Penyakit ?ilson gangguan resesi autosomal metabolisme tembaga yang terkait dengan
kekurangan protein tembaga-mengikat dan +arrier" +eruloplasmin. #aniestasi penyakit
termasuk +horea" tremor" hiper air liur" dystonia" mioklonus" atau bi+ara +adel. &eposisi
tembaga di otak yang bertanggung jawab untuk temuan klinis. ,in+in Kayser-%leis+her menjelaskan deposisi tembaga di kornea dan adalah salah satu temuan isik klasik. !istem
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 43/47
organ lain juga terpengaruh. 6en yang rusak terletak pada kromosom 17 (PD4). %rekuensi
pembawa dalam populasi adalah antara 119 dan 1*.
Pilihan #anajemen
Biasanya diagnosis dibuat ketika tingkat serum seruloplasmin kurang dari * mg dD.
!etengah dari pasien dengan penyakit ?ilson akan memiliki tingkat kurang dari / mg dD.
&iagnosis mungkin rumit pada kehamilan karena kadar estrogen meningkat meningkatkan
kadar seruloplasmin" mengarah ke tes negati palsu. !ebelum penisilamin terapi kehamilan
adalah jarang karena perkembangan inertilitas" dan ketika konsepsi memang terjadi tingkat
aborsi spontan meningkat.
Terapi penisilamin (kategori &) adalah pengobatan lini pertama penyakit ?ilson.
Dima kehamilan sukses berturut-turut pada wanita yang sama dengan penyakit ?ilson telah
dilaporkan. Terapi telah dikaitkan dengan eek samping pada janin. Earingan ikat janin
anomali sekunder ke penghambatan sintesis kolagen dapat hasil. Euga hernia inguinalis
neonatal" re2ersibel kutis Da<a" hyperle<ible sendi" kerapuhan pembuluh darah" dan
penyembuhan luka yang buruk semuanya telah dilaporkan. Banyak bayi yang lahir dari ibu
mengambil penisilamin selama kehamilan bebas dari +a+at" namun.
&engan terapi yang tepat perjalanan penyakit ?ilson tampaknya tidak akan
terpengaruh oleh kehamilan. Terapi penisilamin harus dilanjutkan selama kehamilan. Terapi
menghentikan bisa menyebabkan kerusakan permanen pada otak ibu" hati" dan organ lainnya.
Antuk meminimalkan risiko miskin akan penyembuhan setelah pengiriman" dosis harian
penisilamin harus menurun dari 1 g sampai */ mg selama trimester ketiga. Terapi alternati
menggunakan seng dan trientine. !intesis kolagen tidak terpengaruh" tapi pengalaman dengan
regimen ini pada kehamilan terbatas.
estless Deg !yndrome
esiko pada $bu
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 44/47
estless Deg !yndrome adalah kondisi umum dengan 11 sampai 19 dari wanita
hamil yang terkena. $ni terdiri dari sensasi tidak menyenangkan dari kaki sering dikaitkan
dengan gerakan periodik selama atau sebelum tidur" atau di akhir malam ketika kelelahan
hadir. Klinis ada leksi pinggul dan lutut dengan dorsoleksi pergelangan kaki dan
perpanjangan ibu jari. Penyebabnya tidak jelasL Namun" pada pasien non hamil telah ada
hubungan dengan kekurangan @at besi. Pengobatan ditujukan untuk pengganti besi telah
dikaitkan dengan perbaikan gejala. 6ejala sering menghilang dengan berjalan kaki.
Pilihan manajemen
Pengobatan suporti dan termasuk" pijat" leksi dan latihan kaki ekstensi" dan berjalan.
&engan tingginya insiden deisiensi besi pada kehamilan" suplemen @at besi dapat menjadi
inter2ensi awal bijaksana. Kasus yang parah dapat dikelola dengan opiat.
ParkinsonMs &isease
esiko pada $bu dan Eanin
Penyakit Parkinson pada gangguan hiperkinetik idiopatik biasanya terlihat setelah
usia 4" tapi sekitar / kasus dapat hadir sebelumnya. &engan demikian penyakit Parkinson
dapat dilihat pada wanita usia subur. Kondisi adalah gangguan degenerati yang tidak
diketahui asalnya yang terkait dengan deisiensi neuron dopamin-mensekresi di substansia
nigra dari mesen+ephalon batang otak (otak tengah). #aniestasi termasuk gerakan melambat
(bradikinesia)" peningkatan tonus (kekakuan)" beristirahat tremor" hilangnya releks postural"
a+ies bertopeng" dan akinesia sementara. Pasien sering kesulitan memulai pergerakan" dan
gerakan se+ara otomatis berkurang.
$ni konstelasi temuan disebut parkinson dan mewakili presentasi klinis umum untuk
berbagai kondisi selain penyakit Parkinson. &iagnosis banding meliputi proses intrakranial
seperti hidrosealus" trauma kepala" subdural" hematoma" penyakit serebro2askular" dan
ensealitis. Kera+unan karbon monoksida" kelainan metabolik" dan sianida dan toksisitas
mangan juga telah terlibat. Euga beberapa obat" termasuk alpha metildopa" disuliram"
antagonis reseptor dopamin" lithium" metanol" reserpin" dan tetrabena@ine" dapat
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 45/47
menyebabkan parkinson. Penghentian obat menyinggung jika se+ara klinis layak dapat
menyebabkan berbagai tingkat perbaikan gejala.
$normasi yang menggambarkan perjalanan penyakit Parkinson pada kehamilan
terbatas. 'da laporan dari memburuknya selama kehamilan dengan peningkatan postpartum.
6ejala dapat diperburuk oleh beberapa aktor" termasuk perubahan hormon" obat-obatan"
berat badan" meningkatkan kelelahan" dan dehidrasi.
Pilihan #anajemen
02aluasi awal dari pasien yang diduga menderita penyakit Parkinson harus
menge+ualikan kondisi lain yang terkait dengan parkinsonisme. !eperti kondisi itu sendiri"
inormasi mengenai keamanan obat anti Parkinson selama kehamilan terbatas. Penggunaan
kombinasi le2odopa +arbidopa (tidak dikategorikan)" andalan dalam pengobatan penyakit
Parkinson" telah dikaitkan dengan malormasi pada hewan" namun data manusia yang
memadai tidak tersedia. Gbat-obat ini harus digunakan dengan hati-hati. 'mantadine
(kategori ,) juga telah dikaitkan dengan malormasi pada hewan. Pada manusia" tingkat
malormasi keseluruhan dilaporkan lebih tinggi" tetapi tidak ada pola tertentu. !ekali lagi"
data yang terbatas" dan hati-hati harus mendahului penggunaannya.
Bromo+riptine (kategori ,) adalah agen lini kedua untuk pengobatan penyakit
Parkinson. #eskipun tidak berkhasiat sebagai kombinasi le2odopa +arbidopa" ada jauh lebih
banyak pengalaman selama kehamilan. $normasi ini didasarkan pada dosis yang lebih rendah
digunakan untuk mengobati prolaktinoma. :al ini dianggap aman tanpa resiko kelebihan
komplikasi berdasarkan 1.77/ wanita yang menerima itu selama kehamilan untuk
prolaktinoma. Bromo+riptine dapat ditambahkan ke kombinasi +arbidopa le2odopa ketika
menonaktikan simtomatologi mun+ul seperti dopa-indu+ed diskinesia. !elegiline (Kategori
,) dan pergolide (kategori B) pengobatan yang lebih baru yang tidak memiliki data yang
memadai kehamilan.
,00B'D 'B!,0!!
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 46/47
isiko pada $bu
Kehamilan dan abses otak terkait masa nias sangat langka" dengan kurang dari 1/
kasus yang dilaporkan. #eskipun sebagian besar abses yang supratentorial dan soliter (6br.
49-8)" deisit neurologis okal tidak selalu hadir meskipun sakit kepala" demam" kejang" atau
penurunan tingkat kesadaran. !umber ineksi termasuk otitis media" trombosis sinus 2ena"
dan perdarahan ke dalam ganglia basal. &alam kebanyakan kasus sumber tidak ditemukan.
'bses otak telah dilaporkan di host imunokompeten. !ekitar setengah kasus telah dikaitkan
dengan eklampsia. !e+ara keseluruhan kematian adalah 7/" dan ketika abses berhubungan
dengan eklampsia" kematian men+apai /.
Pilihan manajemen
#eskipun jarang" abses otak harus menjadi bagian dari diagnosis dierensial ketika
lesi massa terlihat pada pen+itraan otak. !ebagai aturan" manajemen medis yang agresi abses
sering memadai" dan e2akuasi bedah mungkin tidak diperlukan. Terapi medis termasuk
penggunaan yang tepat dari antibiotik intra2ena (s) untuk men+akup spektrum yang luas dari
organisme potensial. !ebuah sumber ineksi harus segera dan menyeluruh di+ari dan diobati
dan ketika ditemukan dapat memberikan inormasi tentang organisme yang bertanggung
jawab (s). drainase bedah dapat diindikasikan jika ada respon miskin awal terhadap
antibiotik.
K0!$#PAD'N
7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx
http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 47/47
• #anajemen yang optimal dan eekti dari komplikasi neurologis pada kehamilan
termasuk keterlibatan awal dokter kandungan" ahli anestesi" dan ahli sara. Partisipasi
awal dokter anak neonatologist juga penting untuk mengantisipasi dan mengobati
kebutuhan neonatal.• 0klampsia paling sering terjadi selama periode antepartum dan intrapartum" tapi sekitar
sepertiga dari kasus terjadi pada postpartum.
• #agnesium sulat dan kontrol tekanan darah menjadi andalan untuk pen+egahan kejang
dan terapi aborti2e pada pasien dengan preeklamsia dan eklamsia.
• #eskipun diyakini bahwa kejadian stroke lebih tinggi selama kehamilan" bukti terbaru
kurang meyakinkan. Namun demikian" selama priode postpartum risiko stroke relati
meningkat sampai ="8.
• #eskipun perubahan isiologis yang terkait dihubungkan dengan kehamilan dan
persalinan" risiko perdarahan subara+hnoid tidak meningkat selama keadaan isiologis ini
dan pendarahan pada masa persalinan jarang terjadi.
• #eskipun penelitian sebelumnya tentang eek kehamilan pada multiple s+lerosis (#!)
memiliki kelemahan" namun diperkirakan bahwa kehamilan itu sendiri dapat menga+u
eek-singkat yang menguntungkan terhadap jalannya #!.
• ,arpal tunnel syndrome adalah salah satu mononeuropati paling umum yang dihadapi
selama kehamilan" dengan pre2alensi sekitar *. esolusi gejala biasanya terjadi dalam
minggu-minggu pertama setelah melahirkan.• &alam kasus tumor jinak" seperti kebanyakan meningioma atau glioma ganas kelas
rendah didiagnosis selama kehamilan" reseksi biasanya dapat ditunda sampai setelah
melahirkan" memberikan pasien neurologis yang stabil. Tumor ganas harus direseksi
segera.
• #anajemen medis yang agresi dari abses otak selama kehamilan sering kali memadai"
dan e2akuasi bedah tidak diperlukan ke+uali ada respon yang minim untuk terapi
antibiotik yang sesuai.