KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR WILAYAH PROVINSI ACEH Jln. Tgk. Abu Lam U No. 9 Telp. (0651) 22442, 22510, 25103 Fax. (0651) 25103, 22510

Banda Aceh

Nomor : KW.01.4/PP.00/ 2267 /2015 Banda Aceh, 27 April 2015

Lamp : 1 (satu) bundel Perihal : Seleksi Pengawas Madrasah

Kepada Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab/kota

se Provinsi Aceh di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb Untuk mengisi kebutuhan Tenaga Pengawas Madrasah pada Kabupaten dan Kota se Provinsi Aceh, Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh akan mengadakan seleksi Calon Pengawas Madrasah Tahun 2015 yang direncanakan pelaksanaannya pada pertengahan akhir Mei 2015. Seleksi dilakukan merujuk pada Peraturan Menteri Agama (PMA) Nomor 31 Tahun 2013 Tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Agama Nomor 2 Tahun 2012 Tentang Pengawas Madrasah dan Pengawas Pendidikan Agama Islam pada Sekolah, maka dimohon bantuan saudara sebagai berikut:

1. Menginformasikan kepada Guru dan Kepala Madrasah di lingkungan kerja saudara yang berminat untuk mengikuti seleksi dimaksud dengan persyaratan dan ketentuan terlampir;

2. Berkas lamaran lengkap ditujukan kepada Panitia Seleksi Calon Pengawas Madrasah dengan Alamat Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh (Cq. Bidang Pendidikan Madrasah), Jl. Tgk. Abu Lam U, No. 9 Banda Aceh dan telah diterima paling lambat tanggal 20 Mei 2015;

3. Bagi Calon Peserta yang tidak memenuhi persyaratan/tidak melengkapi berkas sesuai ketentuan tidak diikutsertakan pada tahapan seleksi selanjutnya

Demikian kami sampaikan, atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

An. K e p a l a

Kepala Bidang Pendidikan Madrasah

Drs. Efendi, M.Si NIP.196601081997031001

Tembusan : 1. Direktur Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI 2. Direktur Pendidikan Madrasah, Ditjen Pendidikan Islam Kemenag RI 3. Ka. Kanwil Kementerian Agama Prov. Aceh (sebagai laporan) 4. Kepala LPMP Aceh 5. Kepala Balaik Diklat Keagamaan Medan

Persyaratan Administrasi

1. beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. memiliki kualifikasi akademik paling rendah sarjana (S1) atau diploma empat (D-IV)

kependidikan atau non kependidikan perguruan tinggi yang terakreditasi; 3. berstatus sebagai guru bersertifikat pendidik untuk Mapel umum, Mapel Agama, BK

atau Guru Kelas; 4. pengalaman mengajar sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun sebagai guru Madrasah

atau 4 (empat) Tahun sebagai Kepala Madrasah; 5. memiliki golongan ruang serendah-rendahnya III/c; 6. berusia setinggi-tingginya 53 (lima puluh tiga) tahun pada tanggal 1 Mei 2015; 7. sehat jasmani dan rohani berdasarkan surat keterangan dari dokter Pemerintah; 8. tidak pernah dikenakan hukuman disiplin sedang dan/atau berat sesuai dengan

ketentuan yang berlaku; 9. Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan setiap unsurnya paling rendah bernilai baik

dalam 2 (dua) tahun terakhir; dan 10. Memperolah nilai baik untuk penilaian kinerja dalam 2 (dua) tahun terakhir.

Persyaratan Administrasi di atas didukung dengan dokumen administrasi sebagai berikut:

1. Daftar Riwayat Hidup. 2. Pas foto terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar. Latar belakang warna merah, pria

berdasi dan wanita memakai blaser. 3. Fotocopy SK CPNS dan SK PNS yang telah dilegalisasi. 4. Fotocopy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi. 5. Fotocopy ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi. 6. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi. 7. Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK. 8. Fotocopy KTP. 9. Fotocopy DP3/SKP dua tahun terakhir 10. Rekomendasi dari Kepala Madrasah dan Ketua Pokjawas (bagi Guru) dan bagi Kepala

Madrasah Rekomendasi ditandatangani oleh Ketua Pokjawas dan Kasi Pendidikan Madrasah/Kasi Pendis Kankemenag Kab/kota.

11. Surat Keterangan sehat dari dokter Rumah Sakit pemerintah. (Persyaratan pada point 10 dan 11 dibawa pada saat pemanggilan seleksi)

PETUNJUK : 1. Surat lamaran dan kelengkapannya dijilid dengan menggunakan cover sebagaimana

contoh terlampir.

2. Urutan dalam penjilidan adalah:

a. Cover

b. Identitas calon Pengawas

c. Kelengkapan lainnya

3. a. Selanjutnya calon peserta yang berminat menyerahkan kedua rekomendasi tersebut

kepada masing-masing penandatangan rekomendasi (untuk diisi)

b. Kepala Madrasah/Ketua Pokjawas/Kasi Pendidikan Islam/Kasi Pendidikan Madrasah

menyerahkan kembali rekomendasi tersebut kepada calon peserta yang bersangkutan

dalam keadaan tertutup dan disegel.

c. Format rekomendasi yang masih dalam keadaan tertutup dan disegel dibawa pada

saat mengikuti seleksi di Provinsi, sedangkan bahan kelengkapan lainnya dikirim

langsung kepada Panitia Seleksi Calon Pengawas Madrasah Kantor Wilayah

Kementerian Agama Provinsi Aceh.

d. Format rekomendasi akan dibuka dan dinilai saat seleksi.

Lampiran 1. Contoh Cover

DOKUMEN KELENGKAPAN LAMARAN CALON PENGAWAS MADRASAH

N a m a : ………………………………………………….. NIP : ………………………………………………….. Jabatan : ………………………………………………….. Unit Kerja : …………………………………………………..

KEMENTERIAN AGAMA KAB/KOTA ..................................

TAHUN 2015

Lampiran 2. Format Identitas Peserta

INDENTITAS BAKAL CALON PENGAWAS MADRASAH

1. Nomor Peserta : ........................................................................

2. Nama (lengkap dgn gelar akademik) : ....................................................................

3. NUPTK : ........................................................................

4. NIP : ........................................................................

5. Pangkat/Golongan : ........................................................................

6. Masa Kerja sebagai Guru : ............... Tahun ............ Bulan ............

7. Jenis Kelamin : L / P *)

8. Tempat, tgl lahir : ...................................., ..................................

9. Pendidikan Terakhir/Program Studi : ....................................................................

10. Jenis/Jenj.Pend.Tempat Tugas : MI, MTs, MA /MAK *)

11. Tugas Tambahan : ........................................................................

12. Madrasah Tempat tugas

a. Nama Madrasah : ........................................................................

b. Alamat Madrasah : ........................................................................

c. Kecamatan : ....................................................................

d. Kabupaten/Kota : ........................................................................

e. Provinsi : ...................................................................

f. Nomor Telepon Madrasah : ....................................................................

g. Nomor Statistik Madrasah : ....................................................................

............................., ...................2015

Mengetahui Kasi Pendidikan Islam/ Kasi Pendidikan Madrasah Pelamar, (.............................................) (.........................................)

Ket. *) Coret yang tidak perlu

Lampiran 3. Contoh Surat Lamaran

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ……………………………………….......................... NIP : ……………………………………….......................... Unit kerja : ……………………………………….......................... Jabatan : ………………………………………..........................

Tempat/Tgl lahir : ……………………………………….......................... Alamat Rumah : ……………………………………….......................... Alamat Kantor : ……………………………………….......................... No. telp kantor : ……………………………………….......................... No. telp rumah : ……………………………………….......................... No. HP : ………………………………………..........................

Mengajukan permohonan mengikuti Program Rekrutmen Calon Pengawas Madrasah di lingkungan Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh Tahun 2015. Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini saya lampirkan dokumen persyaratan sebagai berikut: 1. Daftar Riwayat Hidup. 2. Pas foto terbaru (berwarna) ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar. 3. Fotocopy SK CPNS dan SK PNS yang telah dilegalisir. 4. Fotocopy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi. 5. Fotocopy ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisir. 6. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisir. 7. Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK. 8. Fotocopy KTP. 9. Rekomendasi dari …………………………..,dan dari………………………………….*) 10. Fotocopy DP3/SKP dua tahun terakhir 11. Surat Keterangan sehat dari dokter rumah sakit pemerintah.

...................................................... Pelamar (…………………………….) NIP. ……………………….. *) Tulis sesuai Penandatangan Rekomendasi

Pas Foto

3x4

Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh Melalui Kepala Bidang Pendidikan Madrasah di

Banda Aceh

Lampiran 4. Contoh Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Data Pribadi

1. Nama Lengkap : ............................................................................ 2. NIP : ............................................................................ 3. Jabatan : ............................................................................ 4. Pangkat dan Golongan : ............................................................................ 6. Tempat, Tanggal Lahir : ............................................................................ 7. Alamat Rumah : ............................................................................ 8. Nomor Telpon Rumah : ............................................................................ 9. Nomor HP Pribadi : ............................................................................ 10. Email : ............................................................................ 11. Instansi

a. Nama : ............................................................................ b. Alamat : ............................................................................

Jalan : ............................................................................

Kab/Kota : ............................................................................

Provinsi : ............................................................................

c. Telpon : ............................................................................ d. Faximile : ............................................................................ e. Email : ............................................................................ f. Website : ............................................................................

B. Pendidikan

Jenjang Nama Sekolah/Perguruan Tinggi Jurusan Tahun Lulus

C. Pelatihan

No. Nama Pelatihan Penyelenggara Tahun

D. Keterampilan

No. Jenis Keterampilan

E. Pengalaman

1. Jabatan*)

No. Pengalaman Tahun

2. Non Jabatan **)

No. Pengalaman Tahun

.................., ....................... (.........................................) NIP. ...................................

*) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di Madrasah, misal :

Kepala, wali kelas, wakil kepala Madrasah, wakil kepala Madrasah urusan, kepala perpustakaan, kepala lab, dsb.

**) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di luar tugas

Madrasah, misal: pengurus MGMP, pengurus PGRI dsb.

Lampiran 5 dan 6. Format Rekomendasi Kepala Madrasah/Ketua Pokjawas/Kasi

Pendidikan Islam/Pendidikan Madrasah

Pengantar.

Para peserta yang melamar untuk mengikuti program rekrutmen calon pengawas

madrasah diminta untuk melampirkan rekomendasi yaitu:

1. Rekomendasi Kepala Madrasah dan Rekomendasi Ketua Pokjawas (bagi Guru)

2. Rekomendasi Ketua Pokjawas dan Kasi Pendidikan Islam/Pendidikan Madrasah

(bagi Kepala Madrasah)

Kepala Madrasah/Ketua Pokjawas/Kasi Pendidikan Islam/Pendidikan Madrasah

diminta memberikan rekomendasi Profesional tentang penguasaan Standar

Kompetensi Calon Peserta dengan merujuk pada Permendiknas No.12 Th 2007

Tentang Standar Kompetensi Pengawas.

Rekomendasi diserahkan kepada pelamar dalam amplop tertutup dan disegel.

Lampiran 5 dan 6. Format Rekomendasi Kepala Madrasah/Ketua Pokjawas/Kasi

Pendidikan Madrasah/Kasi Pendis

Rekomendasi Kepala Madrasah/Ketua Pokjawas

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

NIP :

Jabatan : Kepala Madrasah/Ketua Pokjawas

Unit Kerja :

Alamat :

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama :

NIP :

Jabatan : Guru……………….

Unit Kerja :

Alamat :

Berapa lama Saudara mengenal pelamar ?

..................................................................................................................................

Berilah tanda cek (√) dalam kotak di depan skala penilaian pada setiap kompetensi

1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian Saudara: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

2. KOMPETENSI SUPERVISI Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung penilaian Saudara: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 3. KOMPETENSI EVALUASI Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung penilaian Saudara: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 4. KOMPETENSI PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung penilaian Saudara: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

5. KOMPETENSI SOSIAL Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung penilaian Saudara: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… RANGKUMAN REKOMENDASI Berdasarkan Penilaian Profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang : Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan Dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai Pengawas Madrasah. Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

...................., ....................2015 …………………………………..

( ...................................................) NIP.