Kemoterapi Hastasının İzlemi ve

Kemoterapi Öncesi Değerlendirilmesi

Dr. Hülya BAYIZAtatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs

Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara

Akciğer Kanserinde KemoterapiKHDAKİleri Evre Hastalık → Kemoterapi > En iyi destek tedaviLokal İleri Hastalık → Kemoradyoterapi

Eş Zamanlı veya Ardışık

Erken Evre → AdjuvanNeoadjuvan ??

KHAKSınırlı Hastalık → KemoradyoterapiYaygın Hastalık → Kemoterapi

> Radyoterapi

Kanser Hastasının Sistematik Değerlendirilmesi

Kanser patolojik tanısının konulması

Evreleme ve tedavi planlama

Tedaviyi etkileyen faktörlerin değerlendirilmesi

Tedavi yanıtının değerlendirilmesi

Tedavi toksisitesinin değerlendirilmesi

Medikal Perspektif Tedavi hedefinin belirlenmesi

KürSemptom palyasyonuYaşam sürüsinde uzama

Uygulanacak kemoterapininSüresiSayısıToksisitesiYanıt değerlendirilmesi

Hasta Perspektifi

Hastanın tedavi hedefi nedir ?

Hastanın kemoterapi ile ilgili düşüncesi nedir?Tedavi hedefi yaşam kalitesinin artması

Minimal toksik KT → eşik sağkalım artışı 4,5 ay

Ağır toksik KT → eşik sağkalım artışı 9 ay

Sağkalım ve Kemoterapi Yanıtını Etkileyen Faktörler

ECOG Performans durum PS:0n=893 Kilo kaybı

Karaciğer, kemik, subkutanMetastaz varlığıBüyük hücreli kanserCinsiyet

Veterans’ Perfomans durumuLung Group Kilo kaybı

n=5000 Hastalık yaygınlığı

SWOG Perfonmans durumun= 2531 Yaş

CinsiyetCisplatin KT kullanımı

Diğer Yaşam Kalitesi, KomorbiditeLaboratuvar parametreleri (LDH, Albumin, Hemoglobin, …)

Karnofsky performans skalasıKarnofsky indeks SkorNormal, yakınması yok 100Normal aktivitesini yapabiliyor 90Hastalığın minör bulgu ve belirtisi var 80Kendine bakabilir, normal aktivite ve işini yapamaz 70Gereksinimlerini karşılayabilir, nadir yadım gerekir 60Sıkça yardım ve tıbbi bakım gerekir 50Özel bakım ve yardım gerekir 40Hastane bakımı gerektirecek derecede sakat 30Çok hasta, hastanede aktif destek tedavisi gereksinimi 20Ölmek üzere 10Ölüm 0

Skor Kriter 0 Tam aktif tüm hastalık öncesi aktivitelerini kısıtlama olmaksızın yapabiliyor (Karnofsky 90-100)1 Zorlu fizik aktivetede kısıtlama var, ancak ayakta ve hafif işleri yapabiliyor

Örneğin; Hafif ev ve ofis işleri (Karnofsky 70-90)2 Ayakta ve kendi bakımını yapabiliyor, ancak herhangi bir işte çalışamıyor ve gündüz

saatlerinin yarısından fazlasını ayakta geçirebiliyor (Karnofsky 50-60)3 Kendi bakımını yapmakta zorlanıyor, gündüz saatlerinin yarısından fazlasında yatıyor veya

sandelye de oturuyor (Karnofsky 30-40)4 Kendi bakımını yapamıyor, tam olarak sandalye veya yatağa bağımlı (Karnofsky 10-20)

ECOG-WHO performans skalası

Performansı 0-1 olan olgular kemoterapiden yarar görür.Performansı 2 olan olgulara rutin olarak kemoterapi önermek için yeterli veri yoktur.Performansı 3-4 olan olgulara kemoterapi verilmezKHAK kemosensitif bir tümör olduğundan düşük performanslı olgulara da kemoterapi uygulanabilir.

YAŞ

Klinik çalışmalarda >60 yaş grubu az sayıda yer aldığından bu gruba kanıta dayalı öneriler sunmak zordur. Sonuç olarak bu gurp hastalar az tedavi edilir veya tam test edilmemiş tedavi ile tedavi edilir.Bu hasta grubu için doktor, aile ve hastanın genel kanısı tedaviyi tolere edemeyeceğidir.

Kemoterapi toksisitesine duyarlılığı arttıran yaş ile ilişkili fizyolojik değişiklikler

DNA hasar tamirinin yavaşlaması Uzamış toksisiteKök hücre ve hematopoezis azalması Kan hücre ve mukoza hücre yavaş

iyileşmesiOrganlarda fonksiyonel rezervlerin azalması

Doku kaybına bağlı organ yetmezliği

Gastrointestinal absorbsiyonyüzeylerinin, hareket ve sekresyonunazalması

İlaç absorbsiyonun azalması

Yağ dışı vücut kitlesinin azalması İlaç dağılımın değişmesiKaraciğer kitlesini azalması İlaç metabolizmasının azalmasıNefron sayısının azalması İlaç atılımının azalmasıAnemi artışı Dolaşımdaki ilaç artışı

J Supp Oncol 2003;118-24Eur J Cancer 2007;43:2235-41

Yeni tanı konulan akciğer kanserli olgulardan median yaş 69 olarak saptanmıştır.Hastaların %30-50’si 70 yaş üzerindedir.70 yaş, yaşla ilgili fizyolojik değişikliklerin oluştuğu cut off değer kabul edilmektedir.

İleri Yaşta Adjuvan Kemoterapi(NCl of Canada ve Intergroup Study’ BR 10)

Yaşlı ve genç grupta sağ kalım farklılığı (p=0,08)

Yaşlı ve genç grupta hastalığa spesifik sağkalımfarklılığı (p=0.45)

Toksite farklılığı saptanmamıştır

>75 yaş Adjuvan tedavi önermek için veri yoktur

Tedavi; yaşam beklentisi, tedavi töleransı, hasta tercihi, komorbidite duruma göre planlanmalıdır

70 Yaş Üzeri Hastalarda Lokal İleri Hastalıkta Kemoterapi Sonuçları

Sgroi et al

5-year survivalGrade > 4Grade > 4Schild et al.

StudyNo. Of

patients Hematologic toxicityNonhematologic

toxicityMedian OS (months)

Lager et al. <70 years old

491 Higher grade >3 neutropenia for theelderly patients

23% (CMT-RT); 42% (CMT-hRT)

10.8 (sequentialarm)

>70 yeras old 104 33% (CMT-RT); 60% (CMThRT)

16.4 (CMT-hRT

Rocha-Lima et al. Grade >3 Grade >3h

<50 22 65% 0% 10.9

50-59 years old 77 71% 0% 12.7

60-69 years old 123 84% 6% 15.4

>70 31 83% (p=0.028) 11% (p=0.0025) 13.4

<70 years old 181 56% 1% 18%

>70 years old 63 78% (p=0.003) 6% (p=0.02) 13%

<70 years old 151 Elderly patients morelikely to discontinuetreatment due to toxicity(12% versus 2%)

Higher incidence of esophagitis (23% versus 15%) anddehydration (15% versus 7%) in elderlypatients

21.2

>70 years old 52 17.2 (p=0.3255)

70 Yaş Üstü KHAK’lı İleri Evre Olgularda Tek Ajan Ve Platinsiz Kombinasyon Kemoterapi Sonuçları

10.323PocVtoxel90 mg/m2 6 hf

IIB-IVFilsos

5 ay19Docetaxel35 mg/m2 6 hf

IIB-IVMcCoy(71 y)

6.8 ay22GemzarIIB-IVRICCI (76 yaş)

18 hf29

1522

VinoVino+Gem

IIB-IVSICOG n:120

26 hf2830

181621

VinorelbineGemzarVino + Gem

IIIB-4Miles n:698

28 hf21

20VinorelbineBSC

IIIB-IVElvis n:154

Medyan sağkalım

YanıtKTEvreÇalışma

NS8.37.9

NS5.34.8

37.536

Carbo/GMB versusPCL/GMB versusCarbo/PCL

314746

Ansari et al.< 70 years old> 70 years old

48%48%61%46%

NR26203250

CDDP/CPT versusCarbo/PCL versusCDDP/GMB versusCDDP/VNB

497105

Goto et al.< 70 years old> 70 years old

7.87.1

0.04934.8

2027Carbo/PCL for 4 cycles

versus until progression16367

Hensing et al.< 70 years old> 70 years old

11 versus 12.69.7 versus 9.010.1 versus9.9

CDDP/TXT versusCarbo/TXT versusCDDP/VNB

817401

Belani and Fossella< 70 years old> 70 years old

8.66.9

0.624.23.9

NRCDDP/VNB orCarbo/PCL

491117

Kelly et al.< 70 years old> 70 years old

8.158.25

3.713.75

22.124.5

CDDP/PCL versusCDDP/TXT versusCarbo/PCL

912227

Langer et al.< 70 years old> 70 years old

9.058.53

0.294.374.30

21.523.3

CDDP/PCL (135 mg/m2

or 250 mg/m2) versusVP/CDDP

48886

Langer et al.< 70 years old> 70 years old

6.8;9.05.8;8.015;28

21;36PCl versus Carbo/PCL406

155

Lilenbaum et al.< 70 years old> 70 years old

0.20NR0.004NR18.622.1

Cadbo/CMB versus GMB213121

Sederholm et al.< 70 years old> 70 years old

P valueOS (mo)P valueTTP (mo)

ORR (%)

TreatmentNo. of patients

Study

Platin bazlı kemoterapi tedavisinin retrospektif olarak yaşlı ve genç hastalarda kaşılaştırılması

SONUÇFonksiyonel durumu Komorbid hastalıklarıBeslenme durumuPsikolojik durumuBilişsel düzeyiSosyal desteğiKişinin fizyolojik yaşı değerlendirilerek kişiye özel tedavi planlanmalıdır.

KOMORBİDİTEAkciğer kanserli hastaların %20’sinde en az 1 eşlik eden hastalık buluyor70 yaş üzerinde bu oran %60’a yükselir.Birden fazla eşlik eden hastalık prognozu kötüleştiriyorKomorbidite için kullanılan ilaç sayısı arttıkça Kemokropotik ilaçlarla etkileşimi artırıyorKemoterapötiklerin AUC etkileniyor → Toksite artıyorKomorbiditesi olan olgularda toplam kür sayısı ve doz yoğunluğu azalıyor

Earl Chest 2000 Gridelli Oncologist 2005Ngeour Clin Reu Oncol Herat 2009

Sağk

alım

olasılığı

CCl’ya göre sağkalım

yıl

Sağk

alım

olasılığı

SCR’ye göre sağkalım

yıl

KOMORBİDİTEAkciğer kanserli hastaların %20’sinde en az 1 eşlik eden hastalık buluyor70 yaş üzerinde bu oran %60’a yükselir.Birden fazla eşlik eden hastalık prognozu kötüleştiriyorKomorbidite için kullanılan ilaç sayısı arttıkça Kemokropotik ilaçlarla etkileşimi artırıyorKemoterapötiklerin AUC etkileniyor → Toksite artıyorKomorbiditesi olan olgularda toplam kür sayısı ve doz yoğunluğu azalıyor

Earl Chest 2000 Gridelli Oncologist 2005Ngeour Clin Reu Oncol Herat 2009

Median Cumulative Treatment Received by CCIS

.36391318384Vinorelbine588

3,0601,680

100,8000

CCIS

4622,512.31,41075,600

1Treatmen (mg)

>1 pBMS-275291/placebo 58,200 .12Paclitaxel 1,316 .04Carboplatin 2,011 .02Cisplatin 368 .51

Abbreviation: CCIS, Charlson Comorbidity Index score.

AST-ALT > 1.5 kat 75 mg/m2AST-ALT > 3 kat ALP> 6 kat biluribin >NVerme

DocetaxelÖnerilmezzDoz ayarlama gerekmezPaclitaxelKullanma KullanmaGemcitabineKCFT bozukluğu en düşük dozDoz ayarlama gerekmezVinorelbine

Bilirubin<1.5 kat (Üst limit) 350 ng/m2

1.5-3 kat 200 ng/m2

>3 kat verme

AUC ↑Spesifik doz ayarlama yok

İrinotekan

AST 60-180 IU/dl %50 doz >180 IU/dl verme Bilrubin >50 mmol/L verme

GFR 15-50 ml/dk %75 doz<10 ml/dk %50

Etoposid

Calvert formülü ileGFR ye göre doz<20 ml/dk verme

Carboplatin

Gecici Kc enzim yüksekliğiGFR > 60ml /dk tam doz30-60 ml/dk %50<30 ml/dk vermeSerum kreatinin <100 µmol/LRenal fonksiyon normale dönmeden verilmez

Cisplatin

Karaciğer yetmezliğiBöbrek yetmezliği

Yaşam KalitesiAkciğer kanserinde kemoterapi yaşam kalitesini arttırır

Hastanın bazal yaşam kalitesi değeri önemli bir prognostik değerdir

Yaşam kalitesinde tedavi sürecinde oluşan değişiklikler de prognostik öneme sahiptir

Yaşam kalitesi değerlendirme anketlerine komplians düşüktür.

Sağk

alım

olasılığı

LCCS’ye göre sağkalım

yıl

Tedavi Yanıtının DeğerlendirilmesiSağkalımHastalıksız sağkalımTümör boyutunda değişimSubjektif değişim (Yaşam Kalitesi)

Ölçülebilir lezyonlar > 20 mm konvansiyonel > 10 mm Spinal CTMax.5 / organ Toplamda 10 lezyonBazal en uzun çapların toplamı→ En uzun bazal çapÖlçülemeyen lezyonlar Effüzyonlar, kemik, lenfojitik yaygın nekrotik ve kistik lezyonlar

ProgresyonVar Herhangi Herhangi ProgresyonYok / varProgresyonHerhangiProgresyonYok / varHerhangiProgresyonStabilYokProgresyon yokStabil yanıtKısmiYokProgresyon yok Kısmi yanıtKısmiYokYanıt kısmi / stabilTam yanıtTamYokTam yanıtTam yanıt

Yanıt Yeni lezyonHedef olmayan lezyon

Hedef lezyon

RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors)

Kısmi Yanıt: En uzun bazal çap>%30 küçülmeProgresyon en uzun bazal çap >%20 artma

Kemoterapi toksisitesi

Tedavi ile ilişkili faktörler

Kemoterapi rejimiDoz yoğunluğuKemoterapi sırası

Hasta ile ilişkili faktörlerYaşCinsiyetDüşük performansBeslenme bozukluğu ↓ (Hipoalbuminemi)Eşlik eden hastalıkÇoklu ilaç kullanımı

Tümör ile ilişkili faktörler

İleri evre hastalıkArtmış tümör yükü

Kemoterapi ToksisitesiKemoterapi uygulaması sırasında oluşan yan etkiler

EkstravazasyonHipersensitivite reaksiyonları

Kemoterapi uygulaması sonrasında oluşan yan etkilerMyelosupresyonBulantı kusmaMukozitAlopesiİlaca spesifik yan etkiler

Uzun dönem komplikasyonlarıİkincil kanser gelişimiSterilite

Nefrotoksisite Cisplatin, ifosfamid, mitomycin, methotrexate

Periferik Nöropati Cisplatin, carboplatin, Docetaxel, paclitaxel, vincristine, vinorelbine, vinblastine

Pulmoner toksisite BleomycinKardiyak Toksite Doxorubicin, Epirubicin,

liposomal doxorubicin, mitoxantrone, troztuzunol

Clin Oncol Nurs 2008;2: 29;38

İlaca özel yan etkiler

Kemoterapi ToksisitesiKemoterapi uygulaması sırasında oluşan yan etkiler

EkstravazasyonHipersensitivite reaksiyonları

Kemoterapi uygulaması sonrasında oluşan yan etkilerMyelosupresyonBulantı kusmaMukozitAlopesiİlaca spesifik yan etkiler

Uzun dönem komplikasyonlarıİkincil kanser gelişimiSterilite

MyelosupresyonBeyaz küreler sitotoksik etkiye en hassa hücrelerdirİlaç uygulanmasından 5-7 gün sonra düşer

En düşük düzey 2. haftada ulaşılır.3. haftada normale dönerKemoterapi uygulamadan önce

Tedavi öncesi Nötrofil sayısı >1500/mm3, Trombosit >100.000/mm3

Bu değerlere ulaşana kadar kemoterapi 1 hafta ertelenir.Değerlere ulaşınca tam doz verilir daha düşük olduğunda ise doz küçültülür

NötropeniMyelosupresif kemoterapi rejimiAğır ve/veya febril nötropeniöyküsüÖnceki kemoterapi tedavisiÖnceki radyoterapi

İleri evre kontrolsüz hastalıkKemik iliği tutulumuDüşük nutrisyonDüşük performans

KHDAKPaklitaxel / cisplatinDocetaxel / carboplatin

KHAKEtoposide / cisplatinTopotecan +/- paclitaxel

YaşYüksek LDHDüşük immün fonk.(komorbidite)

Örnek

Clin Oncol Nurs 2008;2: 29;38

Toksisite derecelendirmesinde kullanılan uluslar arası sistemler

NCI (National Cancer Institute)CTCAE (Common Terminology Criterria for Adverse Events)

versiyon 3.0CTC (Common Toxicity Criterria) versiyon 2.0CTC (Common Toxicity Criterria) versiyon 1.0

WHO (World Health Organization)SWOG (South Western Oncology Group)Diğer

CTCAE (Comman Terminology Criteria for AdverseEvent) Yapılanması

Advers olaylar akut, geç, kronik veya kalıcıayrımı yapılmaksızın dökümente edilir.Advers olay uygulanan tedavi veya yöntem ile ilişkili olsun olmasın dökümente edilir.Advers olay patofizyolojik ve anatomik olarak kategorize edilir.Advers olay - semptom, bulgu, hastalık şeklinde (Anormal laboratuar bulgusu dahil) olabilirAdvers olay kodlanır, kısaltma kolonu, dikkat ve düşünceler eklenebilir.

Kas İskelet / Yumuşak DokuAdvers Olay Kısaltma Derece

1 2 3 4 5.

Yumuşak doku nekrozuSeç

Alt ekstremiteÜst ekstremiteBaşBoyunPelvikToraks

Yumuşak doku nekrozu

Lokal yara bakımı Tıbbi bakım Gerekli

Cerrahi debridmanveya diğer invazivgirişimler gerekli Hiper barikoksijen gibi

Yaşamı tehdit edici unsurlar var Major invazivgirişimler gerekli cerrahiDoku rekonstirüksiyonuflap veya greft

Ölüm

ADVERS OLAY DERECELENDİRME

0 Advers olay yok (normal sınırlarda)1 Hafif (hafif, tıbbi bakım gerektirmeyen)2 Orta (minimal, noninvazif tıbbi bakım gerektiren)3 Ağır (hastane bakımı gerektiren)4 Yaşamı tehdit edici (Sepsis, acil cerrahi müdahale, yoğun bakım

KVS ve metabolik komplikasyonlar)5 Ölüm

Advers olay ilişkilendirme

Kod Tanımlayıcı Tanım1 İlişkisiz Kesin ilişki yok2 Şüpheli Pek mümkün olmayan3 Olası İlişkili olabilir4 Mümkün Muhtemel ilişki5 Kesin Kesin ilişki

Teşekkür Ederim