Hematolojik ve Non-Hematolojik Malignitelerde

ProtokollerYazarlar Do. Dr. Mustafa etiner Do. Dr. Gl Baaran Do. Dr. Ufuk Abacolu Uz. Dr. Beste M. Atasoy Dr. Ozan Kocakaya Editr Do. Dr. Mustafa etiner

Hematolojik ve Non-hematolojik Malignitelerde ProtokollerEditr: Do. Dr. Mustafa etinerMarmara niversitesi Tp Fakltesi Hastalklar Anabilim Dal, Hematoloji Bilim Dal

Yazarlar: Do. Dr. Mustafa etinerMarmara niversitesi Tp Fakltesi Hastalklar Anabilim Dal, Hematoloji Bilim Dal

Do. Dr. Gl BaaranMarmara niversitesi Tp Fakltesi Hastalklar Anabilim Dal, Onkoloji Bilim Dal

Do. Dr. Ufuk AbacoluMarmara niversitesi Tp Fakltesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dal

Uzm. Dr. Beste M. AtasoyMarmara niversitesi Tp Fakltesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dal

Uzm. Dr. Ik KaygusuzMarmara niversitesi Tp Fakltesi Hastalklar Anabilim Dal, Hematoloji Bilim Dal

Dr. Ozan KocakayaMarmara niversitesi Tp Fakltesi Hastalklar Anabilim Dal

Hematolojik ve Non-hematolojik Malignitelerde Protokoller Editr / Do. Dr. Mustafa etiner 2007 Bu kitabn btn haklar Mustafa Nevzat la Sanayi A..ye, ieriinde yer alan bilgi vegrsel materyal ile ilgili her trl sorumluluk yazarlara aittir. Kitabn tamam ya da bir blm yazl izin alnmakszn elektronik ya da mekanik yntemlerle kopya edilemez, oaltlamaz ve yaynlanamaz. Kaynak olarak belirtilmesi kouluyla alnt yaplabilir.

ISBN / 978-9944-9685-1-7 Birinci Basm / Ekim 2007 / stanbul Bask ncesi Hazrlk / Beril Balkan (BB) Mediks Reklam ve Yaynclk Ltd. ti. 49. Ada Kamelya 1/19, K1, D5 34758 Ataehir/stanbul Tel: 0216 456 92 30 / Faks: 0216 456 92 31 / http://www.bbmediks.com Bask ve Cilt / Yelken Basm 0212 280 31 10-111000 adet baslmtr.

indekilerSunu Modern Kemoterapinin Douu Hematoloji I. II. III. IV. V. VI. Akut Lsemiler (Akut Miyeloblastik Lsemi) Akut Lsemiler (Akut Lenfoblastik Lsemi) lk Sra Tedaviye Direnli Akut Lsemiler Miyeloproliferatif Hastalklar Hodgkin ve Hodgkin D Lenfoma Kronik Lenfositik Lsemi V VII 1 1 6 17 20 25 49 59 59 60 60 64 66 68 71 74 74 75

Onkoloji Kemoterapi Uygulama Prensipleri I. II. III. IV. V. VI. Performans Skalalar Sklkla Kullanlan Basit Formller Karacier Fonksiyonlarna Gre Kemoterapi Doz Ayarlamas Bbrek Fonksiyonlarna Gre Kemoterapi Doz Ayarlamas Kemoterapi lalarnn Emetik Potansiyeli ve Premedikasyon Kemoterapi lalarnn Lokal Deri Toksisitesi

VII. Alopesi Yapan Kemoterapi lalar VIII. Anafilaksi Yapan Kemoterapi Ajanlar IX. Sk Kullanlan Kemoterapi Rejimleri (Kanser trne gre)

III

X. XI.

Baz lalarn Uygulama ve Takibi Srasnda Dikkat Edilmesi Gereken nemli Noktalar Kemik Metastazlarnda Kullanlan Bifosfonatlar

110 116 117 117 124 130 131 135 137 139 142 143 144 149 153

Radyasyon Onkolojisi I. II. III. IV. V. VI. Sk Grlen Kanserlerde Radyoterapi Endikasyonlar Ba Boyun Blgesi Kanserleri Cilt Kanserleri Gastrointestinal Sistem Kanserleri Genitoriner Sistem Kanserleri Hematolojik Maligniteler

VII. Jinekolojik Tmrler VIII. Kemik ve Yumuak Doku Tmrleri IX. X. Meme Kanseri Santral Sinir Sistemi Tmrleri

Ticari simler Ekler

IV

SunuElinizde tuttuunuz bu kitabn yazlma amac onkoloji alannda alan hekimlerimize kolay kullanabilecekleri bir bavuru kayna sunmaktr. Geen sre iinde birok kere kontrol edilmi olmakla beraber ieriinde eksiklikler bulunmas olasdr. Bu nedenle onkoloji pratii snrl olan hekimlerin sadece bu kitaba dayanarak tedavi uygulamaya almalarnn sakncal olabileceini belirtmek isteriz. Kitabn hazrlanmasndaki desteklerinden tr Mustafa Nevzat la Sanayi A..ye teekkr ederiz. Umarz bu kitap meslektalarmzn gndelik pratiklerinde kullanabildikleri yararl bir klavuz olur. Yazarlar adna: Do. Dr. Mustafa etiner

Yazma adresi: Do. Dr. Mustafa etiner Marmara niversitesi Hastanesi, Hematoloji Bilim Dal Tophaneliolu Caddesi, Altunizade 34662 stanbul Telefon No: Fax No: (0216) 3271010 - 163/164 (0216) 3265415 (0216) 3266240

Elektronik posta adresi: cetiner.m@superonline.com mcetiner@marmara.edu.tr

Mustafa Nevzat la Sanayi A..nin katklaryla hazrlanmtr.

V

Modern Kemoterapinin Douunsanlk tarihi boyunca savalar ne yazk ki, bilimsel gelimelerin de hzland dnemler olmutur. Bu genel doruya uygun biimde modern kemoterapinin ilk admnn nedeni de bir sava trajedisidir. Yale niversitesinde alan iki ila bilimci, Louis Goodman ve Alfred Gilman, dnya savalarnn lm melei saylan hardal (mustard) gaznn kanser tedavisinde kullanlabileceini ilk dnenlerdir. Aslnda bu dnceleri ok basit bir gzleme dayanyordu.

Alfred Gilman

Louis Goodman

Hardal gaznn etkisiyle zehirlenerek yaamlarn yitiren askerlerin otopsilerinde kemik ilii hcreleri ve lenfoid dokularda belirgin bir supresyon ortaya kyordu. Goodman ve Gilmann, bu gzleme dayanarak lenfoma tedavisinde hardal gaz trevlerinin kullanlabileceini dndler ve 1942 ylnda nitrogen mustard ile almaya baladlar. Onlarn farelerde yaptklar ilk almalar, birinci dnya savanda kullanlan slfamustarddan elde edilen nitrogen mustard isimli bileiin tmr regresyonuna neden olduunu ak biimde gsteriyordu.

Birinci Dnya savanda hardal gaznn etkisinden korunmaya alan bir askerler

kili yaptklar almalardan sonra bileiin insanda denenebileceine inanmaya balamlard. Nitrogen mustardn bir rnei olan mustine isimli bileii, 48 yanda ve radyasyon tedavisine yantsz bir Hodgkin d lenfoma olgusuna uyguladlar. Aslnda ilac ne dozda ve ne kadar sre vermeleri gerektii VII

hakknda en ufak bir fikirleri yoktu. Buna ramen gvenli olduunu dndkleri 0,1 mg/kg/gn dozunda ve birbirini izleyen 10 gn boyunca intravenz olarak hastaya uygulama cesaretini gsterdiler. Sonu artcyd. Mustine uygulanan hastann tmr kitlesinde ikinci gn yumuama olmu ve tedavi sonunda belirgin bir klme ortaya kmt. Ancak ne yazk ki, elde edilen bu yant haftalar iinde ortadan kalkt ve hastann tm klinik bulgular eski haline dnd. Hasta, ila uygulanmn takiben ntropeniye girmi ve kemik iliindeki malin hcreler kaybolmutu. Ancak rejenerasyon srasnda bu hcreleri yeniden grdler, stelik lenf bezleri de eski byklklerine ulamt. lac ikinci kez denediler, elde edilen yant yine geiciydi. nc denemede ise yant alamadlar. Buna ramen Goodman ve Gilmann bu denemesi aka gstermiti. Lenfoma ila ile tedavi edilebilirdi. zleyen srete Gilman ve arkadalar Yale niversitesinde 67 hastaya 0,1 mg/kg/gn dozunda Nitrogen Mustard tedavisi uyguladlar. Cesaretleri giderek artyordu. Ancak alma hzlarn kesen iki olay oldu. Bunlardan ilki, kinci Dnya Sava halen sryordu, Goodman aratrmalarn srdrmek iin Salt Lake Citye tanm, Gilmanda orduya katlm, yani ekip dalmt. kincisi, ABD ordusu, ikilinin bulgularn askeri bir sr sayyor ve yaymlanmasna izin vermiyordu. Yani bir sre daha beklemeleri gerekmekteydi. Ekibin ilk makalelerini yaymlamalar iin ikinci dnya savann bitmesi gerekti. Goodmann 1946 ylnda The Journal of American Medical Hardal gaz ile zehirlenmi bir asker Association isimli dergide yaymlayabildii (kinci Dnya Sava) nl makalesi kanserin ilala tedavi edilebileceinin nemli bir kantyd (Goodman LS, Wintrobe MM, Dameshek W, Goodman MJ, Gilman A, McLennan MT. Landmark article Sept. 21, 1946: Nitrogen mustard therapy. Use of methyl-bis(beta-chloroethyl)amine hydrochloride and tris(beta-chloroethyl)amine hydrochloride for Hodgkin's disease, lymphosarcoma, leukemia and certain allied and miscellaneous disorders.) Goodmann makalesi, hematolojinin yakn tarihinin sanki bir zeti gibidir. Wintrobe, Dameshek gibi ok tandk bilim adamlar da bu makalenin yazarlar arasndadr. Kimileri bu makaleyi ylesine nemserler ki, onlara gre kanseri ila ile tedavi etmeyi denemek, Msrllarn ilk kez ifal otlar hastalklarn tedavisinde kullanmaya balamalar veya Romallarn meme kanserinde ilk kez mastektomiyi denemeleri kadar nemli, tarihsel bir olaydr.Lenfoma Tarihinden Portreler isimli kitaptan alnmtr (Mustafa etiner, Lenfoma Tarihinden Portreler. Yelken Basm, 2006 ISBN / 9944-5685-0-3)

VIII

Hematoloji

I. AKUT LSEMLER (Akut Miyeloblastik Lsemi)sim: 3 + 7 (STANDARD DOZ STOZN ARABNOZD VE DARUBSN) Balca Endikasyon: Akut miyelositik lsemi Protokol: 1- Sitozin Arabinozid (Alexan 40, 100, 500 ve 1000 mg ampul, Cytarabine DBL 100 ve 1000 mg flakon, Cytarabine 40 ve 100 mg ampul) Uygulama: 100 mg / m2, 100-1000 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 24 saatte srekli infzyon, ardk 7 gn boyunca verilir (her siklusta toplam doz = 700 mg / m2). 2- darubisin (Zavedos 5 mg flakon, 10 mg flakon) Uygulama: 12 mg / m2 / gn, %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, darubisin konsantrasyonu 1-10 mg / 100 ml arasnda olacak ekilde kartrlarak hazrlanr, 15-30 dakikada infzyonla 1-3. gnlerde (toplam 3 gn) verilir (her siklusta toplam doz = 36 mg / m2). Emetojenik Potansiyel 1-3. gnler: Orta yksek (Emetojenisite skoru = 3 4) 4-7. gnler: Dk (Emetojenisite skoru = 2) Tedavinin Modifiye Edilecei Durumlar Kreatinin > 3 mg / dl ise: darubisin dozu %50 azaltlmaldr. Bilirubin 2,5-5 mg / dl ise: darubisin dozu %50 azaltlmaldr. Bilirubin >5 mg / dl ise: darubisin verilmemelidir. Yal, genel durumu iyi olmayan ve performans skoru dk olan hastalarda bu tedavi iki gnlk idarubisin ve be gnlk sitozin arabinozid (2+5) olarak modifiye edilebilir Toksisite: Bulant ve Kusma: Diyare: Mukozit: Ciltte kzarklk: Sa dklmesi: Kardiyak: Transaminaz ykselmesi: Alkalen fosfataz ykselmesi: Kreatinin ykselmesi: Evre 1 veya 2, %76; Evre 3 veya 4, %81 Evre 1 veya 2, %57; Evre 3 veya 4, %16 Evre 1 veya 2, %43; Evre 3 veya 4, %7 Evre 1 veya 2, %41; Evre 3 veya 4, %5 Evre 1 veya 2, %37; Evre 3 veya 4, %40 Evre 1 veya 2, %5; Evre 3 veya 4, %11 Evre 1 veya 2, %47; Evre 3 veya 4, %5 Evre 1 veya 2, %52; Evre 3 veya 4, %5 Evre 1 veya 2, %29; Evre 3 veya 4, %2

Tedavinin Takibi: Tedavi srasnda gnlk, lkosit says >500 / mm3 olduktan sonra da gnar tam kan saym takibi yaplmal, takip normal lkosit dalm veya 1

kalc lkopeni karar verilene kadar srdrlmelidir. Trombosit says takibi hastann hastanede bulunduu srede gnlk olarak yaplmal, takip trombosit transfzyonu ihtiyac kalmad grlene kadar srdrlmelidir. Elektrolitler, mineral paneli, serum kreatinin dzeyi, BUN, rik asit dzeyleri aktif tedavi dneminde gnde en az bir kere grlmeli, takip tmr lizis riski ortadan kalkncaya kadar srdrlmelidir. Kemik iliinin remisyon statsnn belirlenmesi iin kemik ilii rejenerasyonunu takiben kemik ilii aspirasyonu yaplmaldr. FAB M4 veya M5 morfolojili veya tan annda lkosit says >100.000 mm3 olan hastalarda remisyona girer girmez tarama amal lomber ponksiyon yaplmas dnlmelidir. Kemik iliinde artk blast (%5) varl durumunda ya standart doz sitozin arabinozid ve antrasiklinle ya da yksek doz sitozin arabinozidle ek tedavi verilmelidir. Reindksiyon geciktirilmeden balatlmaldr.

sim: STANDART DOZ STOZN ARABNOZD VE MTOZANTRON Balca Endikasyon: AML Protokol: 1- Sitozin Arabinozid (Alexan 40, 100, 500 ve 1000 mg ampul, Cytarabine DBL 100 ve 1000 mg flakon, Cytarabine 40 ve 100 mg ampul) Uygulama: 100 mg / m2, 100 1000 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 24 saatte srekli infzyon, ardk 7 gn boyunca verilir (her siklusta toplam doz = 700 mg / m2). 2- Mitozantron (Mitozantron Asta Medica 20 mg / 10 ml flakon, Mitozantron EBEWE 10 mg / 5 ml flakon, 20 mg / 10 ml flakon, Neotalem 20 mg / 10 ml flakon Novatrone 20 mg / 20 ml flakon) Uygulama: 12 mg / m2 / gn, 50 100 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 15-30 dakikada infzyon, 1-3. gnlerde (toplam 3 gn) verilmelidir (her siklusta toplam doz = 36 mg / m2). Emetojenik Potansiyel 1-3. gnler: Orta yksek (Emetojenisite skoru = 3-4) 4-7. gnler: Dk (Emetojenisite skoru = 2) Tedavinin Modifiye Edilecei Durumlar Bilirubin 2,5-5 mg / dl ise: Mitozantron dozu %50 azaltlmaldr. Bilirubin >5 mg / dl ise: Mitozantron verilmemelidir. Toksisite: Ate: Enfeksiyonlar: Alopesi 2 %82 %80 %50

Sepsis: Kanama: Stomatit / mukozit: Hepatik:

%49 %44 %38 %17

Tedavinin Takibi: Tedavi srasnda gnlk, lkosit says >500 / mm3 olduktan sonra da gnar tam kan saym takibi yaplmal, takip normal lkosit dalm veya kalc lkopeni karar verilene kadar srdrlmelidir. Trombosit says takibi hastann hastanede bulunduu srede gnlk olarak yaplmal, takip trombosit transfzyonu ihtiyac kalmad grlene kadar srdrlmelidir. Elektrolitler, mineral paneli, serum kreatinin dzeyi, BUN, rik asit dzeyleri aktif tedavi dneminde gnde en az bir kere grlmeli, takip tmr lizis riski ortadan kalkncaya kadar srdrlmelidir. Kemik iliinin remisyon statsnn belirlenmesi iin kemik ilii rejenerasyonunu takiben kemik ilii aspirasyonu yaplmaldr. FAB M4 veya M5 morfolojili veya tan annda lkosit says >100.000 mm3 olan hastalarda remisyona girer girmez tarama amal lomber ponksiyon yaplmas dnlmelidir. Kemik iliinde artk blast (?%5) varl durumunda ya standart doz sitozin arabinozid ve antrasiklinle ya da yksek doz sitozin arabinozidle ek tedavi verilmelidir. Reindksiyon geciktirilmeden balatlmaldr. sim: YKSEK DOZ STOZN ARABNOZD Endikasyon: AML Protokol: 1- Sitozin Arabinozid (Alexan 40, 100, 500 ve 1000 mg ampul, Cytarabine DBL 100 ve 1000 mg flakon, Cytarabine 40 ve 100 mg ampul) Uygulama: 3000 mg / m2, 100 1000 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 12 saat arayla her gn iki doz halinde, 3 saatte infzyonla, 1., 3. ve 5. gnlerde (toplam 3 gnde 6 doz) ve 28 gn aralklarla verilen 4 siklus halinde uygulanr (her siklusta toplam doz = 18.000 mg / m2). Yal hastalarda ila 3000 mg/ m2/gn dozunda uygulanabilir. Destek Tedavisi: Keratit profilaksisi: Steroidli gz damlalar (prednizolon %1 veya deksametazon %0,1) yksek doz sitozin arabinozid tedavisinin tamamlanmasnn 24 saat sonrasna kadar gnlk olarak kullanlmaldr. Sitozin arabinozid tedavisiyle birlikte mukozit riski arttndan rutin barsak dekontaminasyonu ve / veya antibiyotik profilaksisi kullanlmaldr. Bu seenekler her kurumun klavuzuna gre deiebilmekle birlikte standart olan Flukonazol 200 mg / gn verilmesidir. Asiklovir, kinolon ve vankomisin tedavileri tartmaldr. 3

Emetojenik Potansiyel 1., 3. ve 5. gnler: Yksek (Emetojenisite skoru = 5) Tedavinin Modifiye Edilecei Durumlar Nrotoksisite geliirse: Sitozin arabinozid kesilmelidir. Merkezi sinir sistemi semptomlar grlen hastalara takip eden sitozin arabinozid dozlar da verilmemelidir. Tmr lizis sendromu nedeniyle kreatinin deerleri hzla ykselen hastalarda Sitozin arabinozid kesilmelidir. Nefrotoksisite veya renal yetmezlik varsa doz azaltlmal ve tedavi sreleri uzatlmaldr. Yal hastalarda doz 3000 mg/ m2/gn dozunda uygulanabilir. Tedavinin Takibi: Tedavi srasnda gnlk tam kan saym takibi yaplmaldr. Elektrolitler, mineral paneli, serum kreatinin dzeyi, BUN, rik asit dzeyleri aktif tedavi dneminde gnde bir kere grlmelidir. Yksek doz sitozin arabinozid verilen hastalarn renal fonksiyonlar yakndan takip edilmelidir. Renal fonksiyon kayb serebellar toksisite ile yakndan ilikilidir ve her sitozin arabinozid dozundan nce hastalarda nistagmus, dismetri, ataksi olup olmad gzlenmelidir. Kemoterapi sonrasnda ayaktan takipte: Haftada 2-3 kez tam kan saym, lkosit alt gruplarnn saym ve elektrolitlerin dzeyleri grlmeli, bu takip tam dzelme salanana kadar srdrlmelidir. Kemik ilii aspirasyonu ve biyopsisi sadece kan saym sonular anormalse veya 5 hafta getii halde dzelme gereklemediyse yaplmaldr. sim: TRETNON (ALL-TRANS RETNOK AST; ATRA) VE DARUBSN Endikasyon: AML-M3 Protokol: 1- Tretinoin / ALL-TRANS Retinoik Asit (ATRA) (Vesanoid 10 mg) Uygulama: 22,5 mg / m2 / 12 saat arayla oral, her gn iki doz halinde (toplam doz 45 mg/m2/gn), uygulanr. Tedaviye hematolojik tam remisyon salanana kadar devam edilir, ancak tedaviye 90 gnden fazla devam edilmez (toplam doz / hafta = 315 mg / m2). 2- darubisin (Zavedos 5 mg flakon, 10 mg flakon) Uygulama: 12 mg / m2 / gn, %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, idarubisin konsantrasyonu 1 ila 10 mg / 100 ml arasnda olacak ekilde kartrlarak hazrlanr, 15-30 dakikada infzyon, 2., 4., 6. ve 8. gnlerde (toplam 4 doz halinde) uygulanr (her siklusta toplam doz = 48 mg / m2). Emetojenik Potansiyel Tek bana tretinoin verildiinde: Orta (Emetojenisite skoru = 3) 2., 4., 6. ve 8. gnlerde: Orta-yksek (Emetojenisite skoru = 4) 4

Tedavinin Modifiye Edilecei Durumlar Kreatinin > 3 mg / dl ise: darubisin dozu %50 azaltlmaldr. Bilirubin 2,5 - 5 mg / dl ise: darubisin dozu %50 azaltlmaldr. Bilirubin >5 mg / dl ise: darubisin verilmemelidir. ATRA veya Akut Promyelositik Lsemi sendromu gelimesi durumunda ATRA kesilmeli ve 12 saatte bir 10 mg deksametazon intravenz yoldan 3-5 gn boyunca verilmelidir. Takip eden bir hafta boyunca ise tedavi doz azaltlarak kesilmelidir. Belirti ve bulgular dzeldiinde ATRA tedavisi tekrar balatlmaldr. Toksisite: Ate: Evre 3 veya 4, Bakteremi: Evre 3 veya 4, Pulmoner: Evre 3 veya 4, Oral: Evre 3 veya 4, Kardiyak: Evre 3 veya 4, Hepatik: Evre 3 veya 4, Kanama: Pulmoner: Evre 3 veya 4, Merkezi sinir sistemi: Evre 3 veya 4, Nrolojik: Evre 3 veya 4, Renal: Evre 3 veya 4, ATRA sendromu Kesin tan konulan olgular %6 Belirsiz %20 Kesinlikle grlmeyen olgular %74 %93 %22 %16 %14 %6 %5 %6 %5 %2 %1

Tedavinin Takibi: Tedavi srasnda gnlk tam kan saym takibi yaplmaldr. Elektrolitler, mineral paneli, serum kreatinin dzeyi, rik asit dzeyleri aktif tedavi dneminde gnde en az bir kere grlmeli, takip tmr lizis riski ortadan kalkncaya kadar srdrlmelidir. ndksiyon kemoterapisinin tamamlanmasnn 5-6 hafta sonrasnda kemik ilii aspirasyonu ve biyopsisi yaplmaldr.

5

II. AKUT LSEMLER (Akut Lenfoblastik Lsemi)sim: HPER-CVAD (Siklofosfamid, Vinkristin, deksametazon, metotreksat, ARA-C) Endikasyon: Adult Lenfoblastik lsemi/lenfoma Protokol: Hiper-CVAD 8 krden oluur. Tedavi sikluslarnda yksek doz metotreksat ve sitozin arabinozid kullanlr. Her siklus 34 hafta aralklarla verilmeye allmaldr (Her kr ncesi lkosit saysnn >3000/mm3 ve trombosit saysnn >60.000/mm3 olmas istenir). Tedavi aralarnn uzamas tedavi yantn olumsuz etkileyen bir faktrdr. Hiper CVAD (1., 3., 5. ve 7. sikluslar) 1- Siklofosfamid (Endoxan 200 mg, 500 mg, 1 gr flk, Siklofosfamid 500 mg, 1 gr flk) Uygulama: 300 mg / m2 / 12 saatte bir (toplam 600 mg /m2 / gn), 500 ml SF veya %5 Dekstroz iinde, en az 3 saatte IV infzyon 1. 2. ve 3. gnler (toplam: 3 gn), 1., 3., 5., 7. sikluslarda (her siklusta toplam doz = 1800 mg / m2). 2- Mesna (Uromitexan amp. 200 mg, 400 mg) Uygulama: 600 mg / m2 / gn, 1000 ml SF iinde, 3 gn boyunca devaml infzyon (Siklofosfamid tedavisinden 1 saat nce balanarak son dozundan 6 saat sonrasna dek toplam 69 saat). 1., 2. ve 3. gnler (toplam: 3 gn), 1., 3., 5., 7. sikluslarda (her siklusta toplam doz ~1725 mg / m2). 3- Vinkristin (Vincristine DBL flakon 1 mg, 2 mg) Uygulama: 2 mg / gn IV pue (13 dakikada), 4. ve 11. gnlerde 2 doz olarak uygulanr. 1. 3. 5. 7. sikluslarda (her siklusta toplam doz = 4 mg) 4- Adriamisin (Adriablastina flakon 10 mg) Uygulama: 50 mg / m2 santral damar yolundan 25-250 ml SF veya %5 Dekstroz iinde 2 saatte infzyon. 4. gnde uygulanr. 1., 3., 5., 7. sikluslarda (her siklusta toplam doz = 50 mg / m2). Not: Adriamisin uygulamas tpk klasik VAD tedavisinde olduu gibi 24 saatlik infzyon biiminde de uygulanabilmektedir. Bu uygulamada da doz 50 mg / m2dir. Son yllarda ilacn 2 saatlik infzyon biiminde uygulanmas daha ok tercih edilmektedir. Ancak bu uygulama iin santral damar yolu olmaldr. 5- Dekzametazon (Dekort amp 8 mg/2 mL, Onadron amp 8 mg/2 mL) Uygulama: 40 mg / gn oral veya 150 ml SF veya %5 Dekstroz iinde 15-30 dakikada infzyon. 1-4. gnler, 11-14. gnlerde, toplam 8 gn. 1. 3. 5. 7. sikluslarda (her siklusta toplam doz = 320 mg) 6

6- Filgrastim (Neupogen 30MU,48MU flk) Uygulama: 5 mikrogram / kilogram, 12 saatte bir cilt altna, beinci gnden itibaren uygulanmaya balanr ve lkosit says >3000/mm3 ve trombosit says >60.000/mm3 olana kadar devam edilir. Destek Tedavisi 7- Siprofloksasin 500 mg oral, gnde iki kez veya Levofloksasin 500 mg oral, gnde bir kez uygulanr. 8- Flukonazol 200 mg oral, gnde bir kez verilir, ancak vinkristin verilen gnlerdeki dozlar atlanmaldr nemli Hatrlatmalar Tedavinin emetojenik potansiyeli orta-yksek derecededir (emetojenik skor =4). Bu etkinin kimi durumlarda ge dnmede ortaya kabilecei unutulmamaldr. Hiper-CVAD (2., 4., 6. ve 8. sikluslar) Yksek doz metotreksat + sitozin arabinozid (2., 4., 6., ve 8. sikluslar) 1- Hidrasyon %0.45 NaCl + %5 Dekstroz ile ve her 1000 mlye 100 mEq sodyum bikarbonat eklenerek yaplr. 100-150 ml / saat (24003600 ml / gn) intravenz infzyonla uygulanr. 2- Metotreksat (Methotrexate (PF) DBL amp 50 mg / 2 mL enj sol, Methotrexate (PF) DBL amp 500 mg / 20 mL enj sol, Methotrexate (PF) DBL 5 gr/50mL enj sol.) Uygulama: 200 mg / m2 2 saatte IV infzyon ve bunu takiben 800 mg / m2 22 saatte IV infzyon 1. gn (toplam 1 gn) 2., 4., 6., 8. sikluslarda (her siklusta toplam doz = 1000 mg) Not: Kolaylk ve etkinlik asndan metotreksat dozlarnn tamam veya bir blm hidrasyon ve idrar alkalizasyonu iin verilmesi gereken bikarbonatl svlarla birlikte uygulanabilir. 3- Kalsiyum Lkovorin (Kalsiyum Folinat) (Antrex 15 mg tb, 100 tablet/kutu, Calcium Leucovorine DBL, 15 mg folinik asit / 2 ml, 2 ml flakon/kutu; 50 mg folinik asit / 5 ml, 5 ml flakon/kutu; 100 mg folinik asit / 10 ml, 10 ml ve 30 ml flakon/kutu) Uygulama: 15 mg / m2, 25-250 ml %0,9 NaCl veya %5 Dekstroz iinde 15-30 dakika iinde, Metotreksat infzyonu baladktan 48 saat sonra (infzyonun tamamlanmasndan 24 saat sonra) balanp 6 saat arayla 8 doz olarak uygulanr (her siklusta toplam doz = 120 mg / m2). Not: Eer serum metotreksat konsantrasyonu infzyonunun 24. saatinde (infzyon tamamlandnda) >20 mikromol / litre ise veya infzyonunun 48. saatinde (infzyon tamamlanmasndan 24 saat sonra) >1 mikromol / litre ise

7

Veya infzyonunun 72. saatinde (infzyon tamamlanmasndan 48 saat sonra) >0,1 mikromol / litre ise Lkovorin dozlar serum metotreksat konsantrasyonu 60 yandaki hastalar iin: 1000 mg / m2, 50 500 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 12 saat arayla her gn iki doz halinde, en az 2 saatte infzyonla, 2. ve 3. gnlerde (toplam 2 gnde 4 doz) ve 2., 4., 6. ve 8. sikluslarda uygulanr (intratekal sitozin arabinozid hari her siklusta toplam doz = 4000 mg / m2). 5- Metil Prednizolon (Prednol 4 mg ve 16 mg tab, 20 tab/kutu, Prednol L 20 mg, 40 mg, 250 mg amp, Depo-Medrol 40 mg flakon, Urbason 16 mg tab, 20 tab/kutu, Urbason 8 mg retard draje, 20 drj/kutu) Uygulama: 50 mg / m2 / doz, intravenz olarak 1-3. gnlerde gnde iki kez (toplam 3 gnde 6 doz) uygulanr (her siklusta toplam doz = 300 mg). 6- Filgrastim (Neupogen 30MU, 48MU flk) Uygulama: 5 mikrogram / kilogram, 12 saatte bir cilt altna, son doz kemoterapi uygulanndan 24 saat sonra 4. gnden itibaren balanr ve lkosit says >3000 / mm3 olana kadar devam edilir. Destek Tedavisi 7- Siprofloksasin 500 mg oral, gnde iki kez veya Levofloksasin 500 mg oral, gnde bir kez. 8- Flukonazol 200 mg oral, gnde bir kez ancak vinkristin verilen gnlerdeki dozlar atlanmaldr 9- Asiklovir 200 mg oral, gnde iki kez veya Valasiklovir 500 mg oral, gnde bir kez. Emetojenik potansiyel: 1-3. gnler: Orta-yksek (Emetojenisite skoru = 4). Ge semptom gelime riski de mevcuttur. dame Tedavisi 1- 6-Merkaptoprin Uygulama: 50 mg, oral olarak a karna gnde 3 kez alnacak ekilde 2 yl boyunca verilir (her 4 haftada toplam doz = 4200 mg). 2- Metotreksat (Emthexate tablet 2,5 mg, Trexan tablet 2,5 mg) Uygulama: 20 mg / m2, oral olarak haftada bir kez alnacak ekilde 2 yl boyunca verilir (her 4 haftada toplam doz = 80 mg / m2). 8

3- Vinkristin (Vincristine DBL flakon 1 mg, 2 mg) Uygulama: 2 mg, intravenz pue olarak 1-3 dakikada, ayda bir kez 2 yl boyunca verilir. 4- Metil Prednizolon (Prednol 4 mg ve 16 mg tab, 20 tab/kutu, Prednol L 20 mg, 40 mg, 250 mg amp, Depo-Medrol 40 mg flakon, Urbason 16 mg tab, 20 tab/kutu, Urbason 8 mg retard draje, 20 drj/kutu) Uygulama: 200 mg / gn, oral olarak her ay vinkristinin verildii gnden balanarak 5 ardk gn verilir (her ay toplam doz = 1000 mg). Destek Tedavisi 5- Trimetoprim slfometaksazol (Bactrim forte, Bakton forte tab 160 / 800 mg) 160 / 800 mg tablet, oral olarak gnde iki doz olarak haftada iki gn (hafta sonlar) verilir 6- Asiklovir 200 mg oral, gnde bir kez veya idame tedavisinin ilk 6 aynda haftada 3 kez veya Valasiklovir 500 mg oral, gnde bir kez veya idame tedavisinin ilk 6 aynda haftada 3 kez. dame tedavisinin emetojenik potansiyeli Emetojenik deildir (Emetojenisite skoru = 1). Toksisite ndksiyon kemoterapisi (Hiper CVAD ilk krnden sonra) Miyelosupresyon 18 gn Granlosit says >1000/mm2 olmasna kadar geen ortanca sre Trombosit says >100.000/mm2 olmasna kadar geen ortanca sre 21 gn Hastaneye yat %63 Sepsis %15 Pnmoni %22 Fungal enfeksiyon %4 Nedeni bilinmeyen ate %45 Nrotoksisite %6 Orta- ar mukozit %6 Orta - ar diyare %3 leus %2 Yaygn damar ii koaglopati %2 Konsolidasyon krleri (Hiper CVAD ikinci krnden sonra) Saymlarn dzelmesine kadar geen ortanca sre Pnmoni %2 Hastaneye yat %18 Nrotoksisite %8 Fungal enfeksiyon %4 Mukozit %2 Diyare %3 Sepsis %3 Nedeni bilinmeyen ate %8 20 gn

9

Yksek doz metotreksat ve sitozin arabinozid tedavisi Sepsis %11 Pnmoni %5 Nedeni bilinmeyen ate %23 Nrotoksisite %5 Hafif enfeksiyonlar %7 Hastaneye yat %42 Mukozit %5 El ve ayaklarda dknt %3 shal %1 dame tedavisi Sepsis Pnmoni Nedeni bilinmeyen ate Orta hepatotoksisite Herpes zoster veya varisella Sitomegalovirus enfeksiyonu Mukozit shal %5 %7 %7 %10 %8 %10 %5 %5

Tedavinin Takibi: Lkosit alt gruplarnn saym ve trombosit saysyla birlikte tam kan saym: Gnlk olarak yaplmaldr. Serum elektrolitleri, mineraller, rik asit: Aktif tedavi dneminde ve tmr lizis riski ortadan kalkana kadar en az gnde bir kez grlmelidir. Kemik ilii aspirasyonu ve biyopsisi: ndksiyon kemoterapisi sonrasnda yaplmaldr. Tam remisyon salanamazsa baka bir rejimle indksiyonun yeniden denenmesi dnlmelidir. Tam yant salandnda: lk iki yl boyunca 3 ayda bir kemik ilii aspirasyonu ve biyopsisi yaplmaldr. ntratekal metotreksat ve ARA-C uygulamas: Yksek risk grubunda yer alan ALL veya lenfoblastik Hodgkin D lenfoma tanl hastalarda: Metotreksat: 12 mg ntratekal tedavinin 2. gnnde ARA-C: 100 mg intratekal tedavinin 8. gnnde 8 siklus boyunca Risk grubu tayini yaplamayan ALL veya lenfoblastik Hodgkin D lenfoma tanl hastalarda: Metotreksat: 12 mg ntratekal tedavinin 2. gnnde ARA-C: 100 mg intratekal tedavinin 8. gnnde lk 4 siklus boyunca Dk risk grubunda yer alan ALL veya lenfoblastik Hodgkin D lenfoma tanl hastalarda: Metotreksat: 12 mg ntratekal tedavinin 2. gnnde ARA-C: 100 mg intratekal tedavinin 8.gnnde Birinci ve ikinci sikluslarda 10

sim: HOELZER REJM Endikasyon: Yetikin ALL Protokol: Sitoredktif (Preindksiyon) Faz 1- Metil Prednizolon (Prednol 4 mg ve 16 mg tab, 20 tab/kutu, Prednol L 20 mg, 40 mg, 250 mg amp, Depo-Medrol 40 mg flakon, Urbason 16 mg tab, 20 tab/kutu, Urbason 8 mg retard draje, 20 drj/kutu) Uygulama: Metil prednisone 60 mg / m2 /gn oral, ardk 5 gn, 1-5. gnler (her siklusta toplam doz = 300 mg / m2). DKKAT!!! Genellikle tek doz sabah tok karna alnmaldr. Tedavi boyunca proton pompa inhibitr verilmelidir 2- Siklofosfamid (Endoxan 200 mg, 500 mg, 1 gr flk, Siklofosfamid 500 mg, 1 gr flk) Uygulama: 200 mg / m2 / gn, intravenz yoldan 50-250 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 15-60 dakikada infzyonla, 1-5. gnlerde ardk 5 gn verilir (her siklusta toplam doz = 1000 mg / m2). ndksiyon Faz (3 krlk Blok A ve 3 krlk Blok B ismi verilen toplam 6 krden oluur) Blok A (1. 3. 5. sikluslar) 1- Vinkristin (Vincristine DBL flakon 1 mg, 2 mg) Uygulama: 2 mg intranevz pue (1-2 dakikada), sadece 1. gn uygulanr (her siklusta toplam doz = 2 mg). Hidrasyon ile Metotreksat a. Gnde 1500-2000 ml / m2 hidrasyon uygulanmaldr. Bunun iin seilecek svnn sodyum ierii %0,9 NaClden (154 mEq / 1000 ml) daha fazla olmamal, metotreksat infzyonu srasnda ve en az 24 saat sonrasna kadar srdrlmelidir. b. Hidrasyona hastann sv durumuna gre metotreksat infzyonundan 2 ila 12 saat nce balanlabilir. c. Metotreksat infzyonuna balanmadan nce hastann idrar knn en az 100 ml / saat olduu grlmelidir. d. Lkovorin kullanm tamamlanana kadar, en az 100 ml / saat idrar kn salayacak hzda hidrasyona devam edilmelidir. 2- Metotreksat (Methotrexate (PF) DBL amp 50 mg / 2 mL enj sol, Methotrexate (PF) DBL amp 500 mg / 20 mL enj sol, Methotrexate (PF) DBL 5 gr / 50 mL enj sol.) 11

Uygulama: 50 yandan kk hastalar: 150 mg / m2, ykleme dozu, 25-100 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde 30 dakikada infzyon, 1. gnde uygulanr. Bunu takiben, 1350 mg / m2, 250-1000 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 24 saat srekli infzyonla, 1. gnde uygulanr (intratekal uygulamalar hari her siklusta toplam doz = 1500 mg / m2). 50 - 65 ya arasndaki hastalar: 50 mg / m2, ykleme dozu, 25-100 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde 30 dakikada infzyon, 1. gnde uygulanr. Bunu takiben, 450 mg / m2, 250 1000 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 23,5 saat srekli infzyonla, 1. gnde uygulanr (intratekal uygulamalar hari her siklusta toplam doz = 500 mg / m2). DKKAT!! Metotreksat infzyonunun balamasndan itibaren 42. ve 68. saatlerde metotreksat dzeyleri llmelidir. Serum metotreksat dzeyine gre lkovorinin verilme younluu ve verilme yolu deitirilecektir. 3- Kalsiyum Lkovorin (Kalsiyum Folinat) (Antrex 15 mg tb, 100 tablet/kutu, Calcium Leucovorine DBL, 15 mg folinik asit / 2 ml, 2 ml flakon/kutu; 50 mg folinik asit / 5 ml, 5 ml flakon/kutu; 100 mg folinik asit / 10 ml, 10 ml ve 30 ml flakon/kutu) Uygulama: 30 mg / m2, 25-250 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde 15-30 dakika iinde, metotreksat infzyonu baladktan 36 saat sonra (infzyonun tamamlanmasndan 12 saat sonra) uygulanr. Bunu takiben, Kalsiyum Lkovorin 30 mg / m2 oral, metotreksat infzyonu baladktan 42 saat sonra; takiben, Kalsiyum Lkovorin 15 mg / m2 oral, metotreksat infzyonu baladktan 48 saat sonra; takiben, Kalsiyum Lkovorin 5 mg / m2 oral, 3 doz olarak, metotreksat infzyonu baladktan 54, 68 ve 74 saat sonra. Not: Metotreksat klirensinin geciktii durumlarda lkovorin kurtarmas younlatrlarak verilir. Metotreksat infzyonu baladktan 42 saat sonra serum konsantrasyonu >0,5-5 mikromol / litre ise 60. saate kadar olan ve her 6 saatte bir verilen lkovorin dozu 50 mg / m2 olarak uygulanr. Metotreksat infzyonu baladktan 68 saat sonra serum konsantrasyonu >0.01 mikromol / litre ise her 6 saatte bir, toplam 4 ek doz olarak, 30 mg / m2 lkovorin uygulanr. 4- fosfamid (Holoxan flk 500 mg, 1 g, 2g, 1flakon + zc/kutu) Uygulama: fosfamid 800 mg / m2 / gn + Mesna 160 mg / m2 / gn, %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, ifosfamid konsantrasyonu 0,6-2,0 mg / ml arasnda olacak ekilde kartrlarak hazrlanr, 60 dakikada infzyonla 1-5. gnlerde (toplam 5 gn) verilir (fosfamidin her siklusta toplam dozu = 4000 mg / m2), bunu takiben;

12

5- Mesna (romitexan amp. 200 mg, 400 mg) Uygulama: 160 mg / m2, %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, mesna konsantrasyonu 1-20 mg / ml arasnda olacak ekilde hazrlanr, ifosfamid uygulanmasn takip eden 4. ve 8. saatlerde, 15 dakikada iki doz halinde infzyonla, 1-5. gnlerde (toplam 5 gn) verilir (Mesnann her siklusta toplam dozu = 2400 mg / m2). 6- Teniposid (Vumon, bu preparat lkemizde yoktur.) Uygulama: 100 mg / m2 / gn, %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, teniposid konsantrasyonu 0,1-1 mg / ml olacak ekilde hazrlanr, 60 dakikada infzyonla 4. ve 5. gnlerde (toplam 2 gn) verilir (her siklusta toplam doz = 200 mg / m2). 7- Sitozin Arabinozid (Alexan 40, 100, 500 ve 1000 mg ampul, Cytarabine DBL 100 ve 1000 mg flakon, Cytarabine 40 ve 100 mg ampul) Uygulama: 150 mg / m2 / doz, 25-250 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 12 saatte bir, 15-30 dakikada infzyonla 4. ve 5. gnlerde (toplam 2 gn) verilir (her siklusta toplam doz = 600 mg / m2). 8- Deksametazon (Dekort ampul 8 mg/2 mL, Onadron ampul 8 mg/2 mL, Dekzamet ampul 8 mg/2 mL, Dekort tab 0.5 mg ve 0.75 mg 20 tab.lik kutularda) Uygulama: 10 mg / m2 / gn oral, 1-5. gnlerde (toplam 5 gn) verilir (her siklusta toplam doz = 50 mg / m2). Blok A srasnda Santral Sinir Sistemi Profilaksisi: 9- Metotreksat (Methotrexate (PF) DBL amp 50 mg / 2 mL enj sol) Uygulama: 15 mg, lomber ponksiyonla intratekal olarak 1. gn uygulanr (ntravenz verilenler hari, alt siklus sonunda toplam doz = 90 mg). 10- Sitozin Arabinozid (Alexan 40 mg ampul, Cytarabine 40 mg ampul) Uygulama: 40 mg, lomber ponksiyonla intratekal olarak 1. gn uygulanr (ntravenz verilenler hari, alt siklus sonunda toplam doz = 240 mg). 11- Deksametazon Uygulama: 4 mg, lomber ponksiyonla intratekal olarak 1. gn uygulanr (ntravenz verilenler hari, alt siklus sonunda toplam doz = 24 mg). Emetojenik potansiyel: 1. gn 1500 mg/m2 metotreksatla: Yksek (Emetojenisite skoru = 5) 1. gn 500 mg / m2 metotreksatla: Orta yksek (Emetojenisite skoru = 4) 2 ve 3. gnler: Orta (Emetojenisite skoru = 3) 4 ve 5. gnler: Orta yksek (Emetojenisite skoru = 4). Ge semptom gelime riski de mevcuttur.

13

Blok B ( 2. 4. 6. sikluslar ) 1- Vinkristin (Vincristine DBL flakon 1 mg, 2 mg) Uygulama: 2 mg intranevz pue (-2 dakikada), sadece 1. gn uygulanr (her siklusta toplam doz = 2 mg). Hidrasyon ile Metotreksat a. Gnde 1500-2000 ml / m2 hidrasyon uygulanmaldr. Bunun iin seilecek svnn sodyum ierii %0,9 NaClden (154 mEq/1000 ml) daha fazla olmamal, metotreksat infzyonu srasnda ve en az 24 saat sonrasna kadar srdrlmelidir. b. Hidrasyona hastann sv durumuna gre metotreksat infzyonundan 2 ila 12 saat nce balanlabilir. c. Metotreksat infzyonuna balanmadan nce hastann idrar knn en az 100 ml / saat olduu grlmelidir. d. Lkovorin kullanm tamamlanana kadar, en az 100 ml / saat idrar kn salayacak hzda hidrasyona devam edilmelidir. 2- Metotreksat (Methotrexate (PF) DBL amp 50 mg / 2 mL enj sol, Methotrexate (PF) DBL amp 500 mg / 20 mL enj sol, Methotrexate (PF) DBL 5 gr/50 mL enj sol.) Uygulama: 50 yandan kk hastalar: 150 mg / m2, ykleme dozu, 25-100 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde 30 dakikada infzyon, 1. gnde uygulanr. Bunu takiben, 1350 mg / m2, 250-1000 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 23,5 saat srekli infzyonla, 1. gnde uygulanr (intratekal uygulamalar hari her siklusta toplam doz = 1500 mg / m2). 50 - 65 ya arasndaki hastalar: 50 mg / m2, ykleme dozu, 25-100 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde 30 dakikada infzyon, 1. gnde uygulanr. Bunu takiben, 450 mg / m2, 250-1000 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 23,5 saat srekli infzyonla, 1. gnde uygulanr (intratekal uygulamalar hari her siklusta toplam doz = 500 mg / m2). DKKAT!! Metotreksat infzyonunun balamasndan itibaren 42. ve 68. saatlerde metotreksat dzeylerini llmelidir. Serum metotreksat dzeyine gre lkovorinin verilme younluu ve verilme yolu deitirilecektir. 3- Kalsiyum Lkovorin (Kalsiyum Folinat) (Antrex 15 mg tb, 100 tablet/kutu, Calcium Leucovorine DBL, 15 mg folinik asit / 2 ml, 2 ml flakon/kutu; 50 mg folinik asit / 5 ml, 5 ml flakon/kutu; 100 mg folinik asit / 10 ml, 10 ml ve 30 ml flakon/kutu) Uygulama: 30 mg / m2, 25-250 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde 15-30 dakika iinde, metotreksat infzyonu baladktan 36 saat sonra (infzyonun tamamlanmasndan 12 saat sonra) uygulanr. Bunu takiben, Kalsiyum Lkovorin 30 mg / m2 oral, metotreksat infzyonu baladktan 42 saat sonra; takiben, 14

4-

5-

6-

7-

Kalsiyum Lkovorin 15 mg / m2 oral, metotreksat infzyonu baladktan 48 saat sonra; takiben, Kalsiyum Lkovorin 5 mg / m2 oral, 3 doz olarak, metotreksat infzyonu baladktan 54, 68 ve 74 saat sonra. Not: Metotreksat klirensinin geciktii durumlarda lkovorin kurtarmas younlatrlarak verilir. Metotreksat infzyonu baladktan 42 saat sonra serum konsantrasyonu >0.5-5 mikromol / litre ise 60. saate kadar olan ve her 6 saatte bir verilen lkovorin dozu 50 mg / m2 olarak uygulanr. Metotreksat infzyonu baladktan 68 saat sonra serum konsantrasyonu >0.01 mikromol / litre ise her 6 saatte bir, toplam 4 ek doz olarak, 30 mg / m2 lkovorin uygulanr. Siklofosfamid (Endoxan 200 mg, 500 mg, 1 gr flk, Siklofosfamid 500 mg, 1 gr flk) Uygulama: 200 mg / m2 / gn, 20-250 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 15-60 dakikada intravenz infzyonla 1-5. gnler (toplam 5 gn) verilir (tm tedavi sonunda toplam doz = 1000 mg / m2). Teniposid (Vumon, bu preparat lkemizde yoktur) Uygulama: 100 mg / m2 / gn, %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, teniposid konsantrasyonu 0,1-1 mg / ml olacak ekilde hazrlanr, 60 dakikada infzyonla 4. ve 5. gnlerde (toplam 2 gn) verilir (her siklusta toplam doz = 200 mg / m2). Adriamisin (Adriablastina flakon 10 mg) Uygulama: 25 mg / m2, santral damar yolundan 25-100 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde 2 saatte infzyonla 4. ve 5. gnlerde uygulanr (her siklusta toplam doz = 50 mg / m2). Deksametazon (Dekort ampul 8 mg/2 mL, Onadron ampul 8 mg/2 mL, Dekzamet ampul 8 mg/2 mL, Dekort tab 0.5 mg ve 0.75 mg 20 tab.lik kutularda) Uygulama: 10 mg / m2 / gn oral, 1-5. gnlerde (toplam 5 gn) uygulanr (her siklusta toplam doz = 50 mg / m2).

Blok B srasnda Santral Sinir Sistemi Profilaksisi: 8- Metotreksat (Methotrexate (PF) DBL amp 50 mg / 2 mL enj sol) Uygulama: 15 mg, lomber ponksiyonla intratekal olarak 1. gn uygulanr (ntravenz verilenler hari, alt siklus sonunda toplam doz = 90 mg). 9- Sitozin Arabinozid (Alexan 40 mg ampul, Cytarabine 40 mg ampul) Uygulama: 40 mg, lomber ponksiyonla intratekal olarak 1. gn uygulanr (ntravenz verilenler hari, alt siklus sonunda toplam doz = 240 mg). 10- Deksametazon Uygulama: 4 mg, lomber ponksiyonla intratekal olarak 1. gn uygulanr (ntravenz verilenler hari, alt siklus sonunda toplam doz = 24 mg). 15

Tedavinin Modifiye Edilecei Durumlar Bilirubin >2 mg / dl ise: Vinkristin dozu 1 mga drlmelidir. Bilirubin 2 - 3 mg / dl ise: Adriamisin dozu %25 azaltlmaldr Bilirubin 3 - 4 mg / dl ise: Adriamisin dozu %50 azaltlmaldr. Bilirubin > 4 mg / dl ise: Adriamisin dozu %75 azaltlmaldr. Kreatinin 1.5 - 2 mg / dl ise: Metotreksat dozu %25 azaltlmaldr. Kreatinin > 2 mg / dl ise: Metotreksat dozu %50 azaltlmaldr. Bilirubin 3 - 5 mg / dl ise: Metotreksat dozu %50 azaltlmaldr. Bilirubin >5 mg / dl ise: Metotreksat verilmemelidir. Toksisite: Ntropeni: Trombositopeni: Anemi: Mukozit: Enfeksiyonlar: Ar: Transaminaz ykselmesi: Evre Evre Evre Evre Evre Evre Evre 3 3 3 3 3 3 1 veya veya veya veya veya veya veya 4, 4, 4, 4, 4, 4, 2, %81 %35 %42 %20 %9 %9 % 13

Tedavinin Takibi: Tedavi srasnda gnlk, lkosit says >500 / mm3 olduktan sonra da gnar tam kan saym takibi yaplmal, takip normal lkosit dalm veya kalc lkopeni karar verilene kadar srdrlmelidir. Trombosit says takibi hastann hastanede bulunduu srece gnlk olarak yaplmal ve bu takip trombosit transfzyonu ihtiyac kalmad grlene kadar srdrlmelidir. Elektrolitler, mineral paneli, serum kreatinin dzeyi, BUN, rik asit dzeyleri aktif tedavi dneminde gnde en az bir kere grlmeli, takip tmr lizis riski ortadan kalkncaya kadar srdrlmelidir. lk iki siklusun her birinin ardndan kemik ilii aspirasyonu ve biyopsisi yaplmaldr. Tam remisyon durumunda, ilk iki yl boyunca her ayda bir kemik ilii aspirasyonu ve biyopsisi yaplmaldr. Emetojenik potansiyel (Blok A ve Blok B): 1. gn 1500 mg / m2 mg metotreksatla: Yksek (Emetojenisite skoru = 5) 1. gn 500 mg / m2 metotreksatla: Orta yksek (Emetojenisite skoru = 4) 2 ve 3. gnler: Orta (Emetojenisite skoru = 3) 4 ve 5. gnler: Orta yksek (Emetojenisite skoru = 4). Ge semptom gelime riski de mevcuttur. Destek Tedavisi: Sitozin Arabinozid tedavisiyle birlikte mukozit riski arttndan rutin barsak dekontaminasyonu ve / veya antibiyotik profilaksisi kullanlmaldr. Bu seenekler her kurumun klavuzuna gre deiebilmekle birlikte standart olan Flukonazol 200 mg / gn verilmesidir. Asiklovir, Kinolon ve Vankomisin tedavileri tartmaldr.

16

III. LK SIRA TEDAVYE DRENL AKUT LSEMLERsim: FLAG (FLUDARABN + STOZN ARABNOZD) Endikasyon: Refrakter veya relaps AML ve ALL Protokol: 1- Allopurinol (rikoliz tablet 300 mg, Allogut tablet 300 mg) Uygulama: 300 mg / gn, oral olarak 1- 7. gnlerde (toplam 7 gn) verilir. 2- Filgrastim (Neupogen 30 M, 48 M kullanma hazr enje trler) Uygulama: 5 mikrogram / kilogram, 0. gnden itibaren ntropeni sonuna kadar cilt altna uygulanr. 3- Fludarabin (Fludara 50 mg flk) Uygulama: 30 mg / m2 / gn, 100-125 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 20-30 dakikada infzyonla 1-5. gnlerde (toplam 5 gn) uygulanr (her siklusta toplam doz = 150 mg / m2). 4- Sitozin Arabinozid (Alexan 40, 100, 500 ve 1000 mg ampul, Cytarabine DBL 100 ve 1000 mg flakon, Cytarabine 40 ve 100 mg ampul) Uygulama: 2000 mg / m2 / gn, 100-1000 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 4 saatte infzyonla, 1-5. gnlerde (toplam 5 gn) uygulanr (her siklusta toplam doz = 10.000 mg / m2). Uygulama Fludarabin verildikten sonra en az 4 saat beklenerek yaplmaldr. Destek Tedavisi: Keratit profilaksisi: Steroidli gz damlalar (prednizolon %1 veya deksametazon %0,1) yksek doz sitozin arabinozid tedavisinin tamamlanmasnn 24 saat sonrasna kadar gnlk olarak kullanlmaldr. Sitozin Arabinozid tedavisiyle birlikte mukozit riski arttndan rutin barsak dekontaminasyonu ve / veya antibiyotik profilaksisi kullanlmaldr. Bu seenekler her kurumun klavuzuna gre deiebilmekle birlikte standart olan Flukonazol 200 mg / gn verilmesidir. Asiklovir, kinolon ve vankomisin tedavileri tartmaldr. Emetojenik Potansiyel 1-5. gnler: Yksek (Emetojenisite skoru = 5) Tedavinin Takibi: Tedavi srasnda gnlk tam kan saym takibi yaplmaldr. Elektrolitler, mineral paneli, serum kreatinin dzeyi, BUN, rik asit dzeyleri aktif tedavi dneminde gnde bir kere grlmelidir. Yksek doz sitozin arabinozid verilen hastalarn renal fonksiyonlar yakndan takip edilmelidir. Renal fonksiyon kayb serebellar toksisite ile yakndan ilikilidir ve her sitozin arabinozid dozundan nce hastalarda nistagmus, dismetri, ataksi olup olmad gzlenmelidir. Kemoterapi donrasnda ayaktan takipte: Haftada 2-3 kez tam kan saym, lkosit alt gruplarnn saym ve elektrolitlerin dzeyleri grlmeli, bu takip tam dzelme salanana kadar srdrlmelidir. Kemoterapi sonras rejenerasyonu takiben ilk 10 gn iinde kemik ilii aspirasyonu ve biyopsisi ile remisyon stats deerlendirilmelidir. 17

sim: EMA (ETOPOSD + MTOZANTRON + STOZN ARABNOZD) Endikasyon: Direnli veya nks AML ve ALL Protokol: 1- Allopurinol (rikoliz tablet 300 mg, Allogut tablet 300 mg) Uygulama: 300 mg / gn, oral olarak 1-10. gnlerde (toplam 10 gn) verilir. 2- Sitozin Arabinozid (Alexan 40, 100, 500 ve 1000 mg ampul, Cytarabine DBL 100 ve 1000 mg flakon, Cytarabine 40 ve 100 mg ampul) Uygulama: 500 mg / m2 / gn, 100 1000 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 24 saatte infzyonla, 1-3. ve 8-10. gnlerde (toplam 6 gn) uygulanr (her siklusta toplam doz = 3000 mg / m2). 3- Mitozantron (Mitozantron Asta Medica 20 mg / 10 ml flakon, Mitozantron EBEWE 10 mg / 5 ml flakon, 20 mg / 10 ml flakon, Neotalem 20 mg / 10 ml flakon Novatrone 20 mg / 20 ml flakon) Uygulama: 12 mg / m2 / gn, 50-100 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 15-30 dakikada infzyon, 1-3. gnlerde (toplam 3 gn) verilir. 4- Etoposid (Vepesid TM amp 100 mg/5 mL, Etoposid flakon 100 mg/5 mL, Lastet amp 100 mg/5 mL) Uygulama: 200 mg / m2 / gn, 500 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 2 saatte infzyonla 8-10. gnlerde (toplam 3 gn) uygulanr. 5- Filgrastim (Neupogen 30 M, 48 M kullanma hazr enjektrler) Uygulama: 5 mikrogram / kilogram, 12. gnden itibaren ntropeni sonuna kadar cilt altna uygulanr. Destek Tedavisi: Keratit profilaksisi: Steroidli gz damlalar (prednizolon %1 veya deksametazon %0,1) yksek doz sitozin arabinozid tedavisinin tamamlanmasnn 24 saat sonrasna kadar gnlk olarak kullanlmaldr. Sitozin Arabinozid tedavisiyle birlikte mukozit riski arttndan rutin barsak dekontaminasyonu ve / veya antibiyotik profilaksisi kullanlmaldr. Bu seenekler her kurumun klavuzuna gre deiebilmekle birlikte standart olan Flukonazol 200 mg / gn verilmesidir. Asiklovir, kinolon ve vankomisin tedavileri tartmaldr. Emetojenik Potansiyel 1-3. ve 8-10. gnler: Yksek (Emetojenisite skoru = 5) Tedavinin Takibi: Tedavi srasnda gnlk tam kan saym takibi yaplmaldr. Elektrolitler, mineral paneli, serum kreatinin dzeyi, BUN, rik asit dzeyleri aktif tedavi dneminde gnde bir kere grlmelidir. 18

Yksek doz sitozin arabinozid verilen hastalarn renal fonksiyonlar yakndan takip edilmelidir. Renal fonksiyon kayb serebellar toksisite ile yakndan ilikilidir ve her sitozin arabinozid dozundan nce hastalarda nistagmus, dismetri, ataksi olup olmad gzlenmelidir. Kemoterapi sonrasnda ayaktan takipte: Haftada 2-3 kez tam kan saym, lkosit alt gruplarnn saym ve elektrolitlerin dzeyleri grlmeli, bu takip tam dzelme salanana kadar srdrlmelidir. Kemoterapi sonras rejenerasyonu takiben ilk 10 gn iinde kemik ilii aspirasyonu ve biyopsisi ile remisyon stats deerlendirilmelidir.

19

IV. MYELOPROLFERATF HASTALIKLARsim: MATNB MESLAT Endikasyon: Bcr Abl pozitif KML Protokol: Kronik faz KML Balang dozu matinib (Glivec tablet 100 ve 400 mg) Uygulama: 400 mg / gn, oral olarak gnde bir kez, gnn en byk nyle birlikte alnr. Doz artrm Eer; 3 ay iinde tam hematolojik remisyon salanamazsa veya, 6 ay iinde Ph negatif metafaz dzeyi 500 / mm3 iin geen sre 7-26 gn Trombosit saysnn > 50.000 / mm3 iin geen sre ortalamas 15 gn Trombosit saysnn > 50.000 / mm3 iin geen sre aral 0-26 gn Hastanede yat sresinin ortalamas 23 gn Hastanede yat sresinin aral 16-28 gn Ntropenik ate %47 kinci Kr Mini-BEAM sonrasnda ANC > 500 / mm3 iin geen sre aral 17 gn ANC > 500 / mm3 iin geen sre aral 0-22 gn Trombosit saysnn > 50.000 / mm3 iin geen sre ortalamas 21 gn Trombosit saysnn > 50.000 / mm3 geen sre aral 15-37 gn Hastanede yat sresinin ortalamas 21 gn Hastanede yat sresinin aral 15-37 gn Ntropenik ate %71,5 nc Kr Mini-BEAM sonrasnda* Ntropenik ate %100

* Deerler ikinci kr sonrasndakilere benzemektedir.

Tedavinin Takibi: Haftalk: Lkosit alt gruplarnn saymyla birlikte tam kan saym. Her tedavi siklusu ncesinde: Fizik inceleme, lkosit alt gruplarnn saymyla birlikte tam kan saym, akcier grafisi. kinci siklus ve bunu izleyen her siklusun ardndan: DLCO (Karbonmonoksit diffzyon kapasitesi). Yantn deerlendirmesi: Fizik inceleme, toraks, abdomen ve boyun tomografileri. Tedavinin tamamlanmasnn ardndan remisyon durumunun grlmesi amacyla PET (eer PET yoksa galyum sintigrafisi).

31

sim: DEKSA-MN BEAM (Deksametazon, Karmustin, Etoposid, Sitozin Arabinozid, Melfalan) Endikasyon: Refrakter ve relaps Hodgkin ve Hodgkin d Lenfoma Protokol: 1- Deksametazon (Dekort tablet 0,5 ve 0,75 mg, Deksalon 0,75 mg tablet) Uygulama: 8 mg oral olarak 8 saat arayla, 1-10. gnlerde ardk 10 gn boyunca (toplam 30 doz) uygulanr ve 28 gnde bir tekrar edilir (her siklusta toplam doz = 240 mg). 2- Karmustin (Nitrumon 100 mg flakon) Uygulama: 60 mg / m2, 100 500 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 1 saatte infzyonla, 1. gn ve 28 gnde bir tekrar edilerek uygulanr (her siklusta toplam doz = 60 mg / m2). 3. Melfalan (Alkeran tablet 2 mg ve 5 mg, 100 mg flakon ) Uygulama: 20 mg / m2, %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde melfalan younluu 0,45 mg / ml olacak ekilde zlerek, 15-20 dakikada infzyonla 3. gnde uygulanr ve 28 gnde bir tekrar edilir (her siklusta toplam doz = 20 mg / m2). 4. Etoposid (Vepesid amp 100 mg/5 mL, Etoposid flakon 100 mg/5 mL, Lastet amp 100 mg/5 mL) Uygulama: 75 mg / m2 / gn, %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde etoposid younluu 0,2-0,4 mg / ml olacak ekilde zlerek, 1 saatte infzyonla 4-7. gnlerde (toplam 4 doz) ve 28 gnde bir tekrar edilerek uygulanr (her siklusta toplam doz = 300 mg / m2). 5. Sitozin Arabinozid (Alexan 40, 100, 500 ve 1000 mg ampul, Cytarabine DBL 100 ve 1000 mg flakon, Cytarabine 40 ve 100 mg ampul) Uygulama: 100 mg / m2, 25-500 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 12 saatte bir 2 saatte infzyonla, 4-7. gnlerde (toplam 8 doz) ve 28 gnde bir tekrar edilerek uygulanr (her siklusta toplam doz = 800 mg / m2). Destek Tedavisi Steroid verildii gnlerde tedaviye proton pompa inhibitr eklenmelidir. Pneumocystis jiroveci pnmonisi profilaksisi: Trimetoprim / Sulfometaksazol (Bactrim forte, Bakton forte tab 160 / 800 mg) 160 / 800 mg tablet, oral olarak haftada gn, gnde iki doz halinde verilir. Not: Antifungal tedavi de dnlmelidir. Sitozin arabinozid tedavisiyle birlikte mukozit riski arttndan rutin barsak dekontaminasyonu ve / veya antibiyotik profilaksisi kullanlmaldr. Bu seenekler her kurumun klavuzuna gre deiebilmekle birlikte standart olan Flukonazol 200 mg / gn verilmesidir. Asiklovir, kinolon ve vankomisin tedavileri tartmaldr. 32

Emetojenik Potansiye 2. gn: Orta yksek (Emetojenisite skoru = 4) 3. gn: Orta yksek (Emetojenisite skoru = 4) 4-7. gnler: Dk orta (Emetojenisite skoru = 2 - 3) Tedavinin Modifiye Edilecei Durumlar Lkosit says < 4000 / mm3 veya trombosit says < 125.000 / mm3 olursa tedavi siklusunun verilmesi 1 hafta ertelenir veya karmustin, melfalan, etoposid ve sitozin arabinozid dozlar %20 azaltlr. Toksisite: Granlositopeni Trombositopeni Mukozit Enfeksiyon Bulant/kusma Kardiyotoksisite Psikoz lmb Evre Evre Evre Evre Evre Evre Evre Evre 3 3 3 3 3 3 3 3 veya veya veya veya veya veya veya veya 4 4 4 4 4 4 4 4 %92 %87 %21 %10a %10 %1,9 %1,9 %7,5

a Sikluslarn %10u b Ntropeni srasnda gram negatif sepsis nedeniyle

Tedavinin Takibi: Haftalk: Lkosit alt gruplarnn saymyla birlikte tam kan saym. Her tedavi siklusu ncesinde: Fizik inceleme, lkosit alt gruplarnn saymyla birlikte tam kan saym,akcier grafisi. kinci siklus ve bunu izleyen her siklusun ardndan: karbonmonoksit difzyon kapasitesi (DLCO) yaplmaldr. Yantn deerlendirmesi: Fizik inceleme, toraks, abdomen ve pelvis tomografileri. Tedavinin tamamlanmasnn ardndan remisyon durumunun grlmesi amacyla PET (eer PET yoksa galyum sintigrafisi). Tedavi ncesinde tutulum biliniyorsa tedavinin tamamlanmasndan bir ay sonra kemik ilii biyopsisi. Notlar: Eer tedavi sonrasnda en dk lkosit says > 2000 / mm3 olursa izleyen siklusta deksametazon dndaki btn ilalarn dozlarnda %10luk bir art dnlebilir.

33

sim: DHAP (Deksametazon - Yksek doz Sitozin Arabinozid [ARA-C] - Sisplatin) Endikasyon: Relaps veya direnli Hodgkin d lenfoma Relaps veya direnli Hodgkin Lenfoma Protokol: Hidrasyon Sisplatin tedavisinden en az 6 saat nce balayarak %0,9NaCl ve her 1000 ml iinde 50 mg mannitol (500cc %20 Baxter %1 gr, 150 ml %20 Medifleks % 1 gr) infzyonu 250 ml / saat hznda 36 saat boyunca intravenz olarak verilmelidir. Bu tedavi 21-28 gnde bir verilerek 6-10 siklus boyunca tekrarlanmaldr. Magnezyum ve elektrolit dzeyleri takip edilmeli ve gereklike yerine konulmaldr. 1- Sisplatin (Cisplatin DBL 10, 50 ve 100 mg flakon, Cisplatin-Teva 10 ve 50 mg flakon) Uygulama: 100 mg / m2 / gn, 100-1000 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde 24 saat infzyonla 1. gnde en az 6 saatlik hidrasyonun ardndan verilmeli ve 21-28 gnde bir 8-10 siklus boyunca tekrar edilerek uygulanr (toplam doz = 100 mg / m2). 2- Sitozin Arabinozid (Alexan 40, 100, 500 ve 1000 mg ampul, Cytarabine DBL 100 ve 1000 mg flakon, Cytarabine 40 ve 100 mg ampul) Uygulama: 70 yandaki hastalar: 2000 mg / m2 / doz, 12 saat arayla iki doz halinde 50-500 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, en az 3 saatte infzyonla sisplatin tedavisinin tamamlanmasnn ardndan 2. gnde ve 21-28 gnde bir 6-10 siklus boyunca tekrar edilerek uygulanr (toplam doz = 4000 mg / m2). > 70 yandaki hastalar: 1000 mg / m2 / doz, 12 saat arayla iki doz halinde 50-500 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, en az 3 saatte infzyonla sisplatin tedavisinin tamamlanmasnn ardndan 2. gnde ve 21-28 gnde bir 6-10 siklus boyunca tekrar edilerek uygulanr (toplam doz = 2000 mg / m2). 3- Deksametazon (Dekort ampul 8 mg/2 mL, Onadron ampul 8 mg/2 mL, Dekzamet ampul 8 mg/2 mL, Dekort tab 0.5 mg ve 0.75 mg 20 tab.lik kutularda) Uygulama: 40 mg / gn, oral olarak veya 10-100 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde 10-30 dakikada infzyonla 1-4. gnlerde (toplam 4 gn) ve 21-28 gnde bir 6-10 siklus boyunca tekrar edilerek uygulanr (toplam doz = 160 mg / m2). Destek Tedavisi Steroid verildii gnlerde tedaviye proton pompa inhibitr eklenmelidir. Keratit profilaksisi: Steroidli gz damlalar (prednizolon %1 veya deksametazon %0,1) yksek doz sitozin arabinozid tedavisinin tamamlanmasnn 24 saat sonrasna kadar gnlk olarak kullanlmaldr. 34

Sitozin arabinozid tedavisiyle birlikte mukozit riski arttndan rutin barsak dekontaminasyonu ve / veya antibiyotik profilaksisi kullanlmaldr. Bu seenekler her kurumun klavuzuna gre deiebilmekle birlikte standart olan Flukonazol 200 mg / gn verilmesidir. Asiklovir, kinolon ve vankomisin tedavileri tartmaldr. Emetojenik Potansiyel 1. gn: Yksek (Emetojenisite skoru = 5) 2. gn: Orta yksek (Emetojenisite skoru = 4) Notlar: ARA-C uygulamasna Sisplatin uygulamas biter bitmez beklemeden derhal balanmaldr. Magnezyum ve elektrolitlerin yakn izlemi ve gerekirse replasman yaplmaldr. Ntropeni gelien hastalarda Filgrastim (Granlosit Koloni Stimle Edici Faktr (G-CSF), Neupogen 30MU, 48MU flk), 5 g / kg / gn, cilt altna, gnde tek doz, 6. gnden itibaren mutlak ntrofil says 5000/mm3 zerinde kana dek devam edilmelidir. Tedavinin Modifiye Edilecei Durumlar Herhangi bir tedavi siklusunda mutlak ntrofil says 200 / mm3 veya trombosit says < 20.000 / mm3 olursa sitozin arabinozid dozu 1000 mg / m2ye drlr ancak sisplatin dozu azaltlmadan 100 mg / m2de tutulur. Herhangi bir tedavi siklusunda ntropeni ile ilikili sepsis grlrse sitozin arabinozid dozu 500 mg / m2ye drlr ancak sisplatin dozu azaltlmadan 100 mg / m2de tutulur. Serum kreatinin dzeyi 1,5 2,0 mg / dl dzeyindeyse takip eden sikluslarda sisplatin dozu 75 mg / m2ye azaltlr. Serum kreatinin dzeyi 2,1-3,0 mg / dl dzeyindeyse takip eden sikluslarda sisplatin dozu 50 mg / m2ye azaltlr. Serum kreatinin dzeyi >3 mg / dl dzeyindeyse sisplatin verilmez. Toksisite: Evre 4-5 bulant kusma ok sktr ve nlem alnmaldr. Bulant kusma (evre 3-4) Mutlak ntrofil says < 300 mm3 Trombosit says < 20.000 mm3 Ciddi gastrointestinal yan etkiler Akut serebellar sendrom Akut tmr lizis sendromu Kronik polinropati Kulak nlamas Ciddi iitme kayb Solunum yetmezlii ki katndan fazla kreatinin art (geri dnml) ki katndan fazla kreatinin art (geri dnmsz) Kantlanm sepsis Enfeksiyona bal mortalite Tmr lizis sendromuna ikincil lm Dier nedenlere bal (tromboemboli, subdural kanama) bal erken lm

%6 %53 %39 %20 %1 %5-6 %4 %4 %3 %6 %16 %4 %31 %11 %3 %2 35

Tedavinin Takibi: Her siklusun ncesinde: Fizik inceleme, lkosit alt gruplarnn saymyla birlikte tam kan saym, serum elektrolitleri, BUN, kreatinin ve karacier fonksiyon testleri. Tedavi gnlerinde gnlk olarak: Serum elektrolitleri, magnezyum, kalsiyum ve fosfor izlenmelidir. Svlarn verilmesiyle birlikte Kardiyak, pulmoner ve renal fonksiyonlar ok yakndan takip edilmelidir. Haftalk: Lkosit alt gruplarnn saymyla birlikte tam kan saym. sim: ESHAP (Etoposid -Metil Prednizolon - Sitozin arabinozid (ARA-C) - Sisplatin) Endikasyon: Relaps veya direnli Hodgkin d lenfoma Relaps veya direnli Hodgkin Lenfoma Protokol: Hidrasyon Gnlk olarak 1000 ml %0,9 NaCl ve 25-50 mg mannitol (500cc %20 Baxter %1 gr, 150 ml %20 Medifleks % 1 gr) infzyonlar kemoterapi sresince ve klinik gereklilik grlyorsa daha da uzun sre verilir. 21-28 gnde bir verilecek 6-8 siklus boyunca bu tedavi tekrarlanmaldr. Magnezyum ve elektrolit dzeyleri takip edilmeli ve gereklike yerine konulmaldr. 1- Sisplatin (Cisplatin DBL 10, 50 ve 100 mg flakon, Cisplatin-Teva 10 ve 50 mg flakon) Uygulama: 25 mg / m2 / gn, 100-1000 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde 24 saat infzyonla 1-4. gnlerde (toplam 4 gn) uygulanr ve 21-28 gnde bir 6-8 siklus boyunca tekrar edilir (toplam doz = 100 mg / m2). 2- Etoposid (Vepesid TM amp 100 mg/5 mL, Etoposid flakon 100 mg/5 mL, Lastet amp 100 mg/5 mL) Uygulama: 40 mg / m2 / gn, %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde etoposid younluu 0,2-0,4 mg / ml olacak ekilde zlerek, en az 1 saatte infzyonla 1-4. gnlerde (toplam 4 gn) uygulanr ve 21-28 gnde bir 6-8 siklus boyunca tekrar edilir (toplam doz = 160 mg / m2). 3- Metil Prednizolon (Prednol 4 mg ve 16 mg tab, 20 tab/kutu, Prednol L 20 mg, 40 mg, 250 mg amp, Depo-Medrol 40 mg flakon, Urbason 16 mg tab, 20 tab/kutu, Urbason 8 mg retard draje, 20 drj/kutu) Uygulama: 250 - 500 mg / m2 /gn 25 500 %0,9 NaCl iinde 15 dakikada infzyonla 1-5. gnlerde (toplam 5 gn) uygulanr ve 21-28 gnde bir 6-8 siklus boyunca tekrar edilir (toplam doz = 1250-2500 mg / m2). Not: Yakn kan ekeri takibi yaplmaldr. 4- Sitozin Arabinozid (Alexan 40, 100, 500 ve 1000 mg ampul, Cytarabine DBL 100 ve 1000 mg flakon, Cytarabine 40 ve 100 mg ampul) Uygulama: 2000 mg / m2 / gn, 25 1000 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 2 saatte infzyonla 5. gnde uygulanr ve 21-28 gnde bir 6-8 siklus boyunca tekrar edilir (toplam doz = 2000 mg / m2). 36

Destek Tedavisi Steroid verildii gnlerde tedaviye proton pompa inhibitr eklenmelidir. Keratit profilaksisi: Steroidli gz damlalar (prednizolon %1 veya deksametazon %0,1) yksek doz sitozin arabinozid tedavisinin tamamlanmasnn 24 saat sonrasna kadar gnlk olarak kullanlmaldr. Sitozin arabinozid tedavisiyle birlikte mukozit riski arttndan rutin barsak dekontaminasyonu ve / veya antibiyotik profilaksisi kullanlmaldr. Bu seenekler her kurumun klavuzuna gre deiebilmekle birlikte standart olan Flukonazol 200 mg / gn verilmesidir. Asiklovir, Kinolon ve Vankomisin tedavileri tartmaldr. Emetojenik Potansiyel 1-4. gnler: Yksek (Emetojenisite skoru = 5) 5. gn: Orta yksek (Emetojenisite skoru = 4) Tedavinin Modifiye Edilecei Durumlar Bir nceki tedavi siklusunun sonrasnda en dk mutlak ntrofil says 200 / mm3 ise veya trombosit says < 20.000 / mm3 ise veya belgelenmi sepsis varsa veya evre 3 veya 4 hematolojik olmayan toksisite grldyse etoposid dozu %20, sitozin arabinozid dozu %50 azaltlr. Serum kreatinin dzeyi 1,5-2,0 mg / dl dzeyindeyse takip eden sikluslarda sisplatin dozu %25 azaltlr. Serum kreatinin dzeyi 2,1-3,0 mg / dl dzeyindeyse takip eden sikluslarda sisplatin dozu %50 azaltlr. Serum kreatinin dzeyi >3 mg / dl dzeyindeyse sisplatin verilmez. Toksisite: Ortanca en dk mutlak ntrofil says Ortanca en dk trombosit says Bulant ve kusma lk lme gre kreatinin dzeyinde >2 kat art Ate ve ntropeni Tedaviye bal lm 500 / mm3 70.000 / mm3 Evre 1 veya 2, %49; Evre 3, %6. Geici: %18 Kalc: %4 %30 %5

Tedavinin Takibi: Her siklusun ncesinde: Fizik inceleme, lkosit alt gruplarnn saymyla birlikte tam kan saym, serum elektrolitleri, BUN, kreatinin ve karacier fonksiyon testleri. Tedavi gnlerinde gnlk olarak: Serum elektrolitleri, magnezyum, kalsiyum ve fosfor baklmaldr. Svlarn verilmesiyle birlikte kardiyak, pulmoner ve renal fonksiyonlar ok yakndan takip edilmelidir. Haftalk: Lkosit alt gruplarnn saymyla birlikte tam kan saym.

37

sim: ICE (fosfamid - Karboplatin -Etoposid) Balca Endikasyon: Direnli ve nks Hodgkin ve Hodgkin d lenfoma Protokol: 1- fosfamid (Holoxan flk 500 mg, 1 g, 2 g, 1flakon + zc/kutu) Uygulama: 5000 mg / m2 / gn, %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde ifosfamid younluu 0,6-0 mg / ml olacak ekilde zlerek, 24 saat srekli infzyonla 2. gnde verilir ve 2 haftada bir tekrar edilir (toplam doz = 5000 mg / m2). 2- Mesna (romitexan amp. 200 mg, 400 mg) Uygulama: 5000 mg / m2 / gn, ifosfamid ile ayn sv iinde veya ayr olarak 24 saat infzyonla. 3- Karboplatin (Carboplatin DBL 50 mg, 150 mg ve 450 mg flakon, Carboplatin 150 mg ve 450 mg flakon, Carbosin 150 mg ve 500 mg flakon) Uygulama: Karboplatin doz ayarlamasnda hastann cinsiyeti, ya, arl, serum kreatinin dzeyi ve AUC (area under the curve: hedeflenen plazma younluu / zaman grafiinde eri altnda kalan alan) deeri belirleyicidir. Boy zellikle obez hastalarda doz ayarlanrken mutlaka gz nne alnmas gereken bir parametredir. CHATELUT forml doz ayarlanmasnda kullanlan bir formldr. Toplam karboplatin dozu (mg) = (Hedef AUC) x (GFR + 25) Lenfoma tedavisinde karboplatin kullanldnda hedef AUC = 5 tir (her siklusta verilebilecek maksimum doz = 800 mg). 100-500 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde 15-30 dakikada infzyonla 2. gnde verilir ve 2 haftada bir tekrar edilir (toplam doz AUC = 5 mg / ml.dakika alnarak hesaplanr, verilebilecek en yksek doz = 800 mg) 4- Etoposid (Vepesid TM amp 100 mg/5mL, Etoposid flakon 100 mg/5mL, Lastet amp 100 mg/5mL) Uygulama: 100 mg / m2 / gn, %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde etoposid younluu 0,2-0,4 mg / ml olacak ekilde zlerek, en az 1 saatte infzyonla 1-3. gnlerde (toplam 3 gn) verilir ve 2 haftada bir tekrar edilir (toplam doz = 300 mg / m2). Emetojenik Potansiyel 1.ve 3. gnler: Dk (Emetojenisite skoru = 2) 2. gn: ok yksek (Emetojenisite skoru = 6) Tedavinin Modifiye Edilecei Durumlar Mutlak ntrofil says 50.000 / mm3 olana kadar tedavi geciktirilir. 38

Toksisite: Evre 3 veya 4 trombositopeni Evre 4 ntropeni ve hastaneye yat Gross hematri* Nrolojik toksisite Kardiyak toksisite

* Bu durum kendini snrlayc olmutur. Bu komplikasyonun yaand hastalarn tm olaysz olarak dier sikluslarn almlardr.

Sikluslarn %29,4 Sikluslarn %12,9u Sikluslarn %1i 381 hastann 3 381 hastann 1i

Tedavinin Takibi: Her siklusun ncesinde: Lkosit alt gruplarnn saymyla birlikte tam kan saym, BUN, ve kreatinin. Notlar: Magnezyum ve elektrolitlerin yakn izlemi ve gerekirse replasman yaplmaldr. Ntropeni gelien hastalarda Filgrastim (Granlosit Koloni Stimle Edici Faktr (G-CSF), Neupogen 30MU, 48MU flk), 5 g / kg / gn, cilt altna, gnde tek doz, 6. gnden itibaren mutlak ntrofil says 5000 / mm3 zerinde kana dek devam edilmelidir. sim: BEAM (Karmustin, Etoposid, Sitozin Arabinozid, Melfalan) Endikasyon: Direnli ve nks Hodgkin ve Hodgkin d lenfomada yksek doz tedavi Protokol: 1- Karmustin (Nitrumon 100 mg flakon) Uygulama: 300 mg / m2, 100-500 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, en az 1 saatte infzyonla, 1. gn (-6. gn) uygulanr (toplam doz = 300 mg / m2). 2- Etoposid (Vepesid TM amp 100 mg/5 mL, Etoposid flakon 100 mg/5 mL, Lastet amp 100 mg/5 mL) Uygulama: 200 mg / m2 / gn, %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde etoposid younluu 0,2-0,4 mg / ml olacak ekilde zlerek, 1 saatte infzyonla 2-5. gnlerde (-5. gnden -2. gne) uygulanr (toplam doz = 800 mg / m2). 3- Sitozin Arabinozid (Alexan 40, 100, 500 ve 1000 mg ampul, Cytarabine DBL 100 ve 1000 mg flakon, Cytarabine 40 ve 100 mg ampul) Uygulama: 200 mg / m2, 25-1000 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 12 saatte bir 2 saatte infzyonla, 2-5. gnlerde (-5. gnden -2. gne) toplam 8 doz halinde uygulanr (toplam doz = 1600 mg / m2). 4- Melfalan (Alkeran, 100 mg flakon ) Uygulama: 140 mg / m2, %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde melfalan younluu 0,45 mg / ml olacak ekilde zlerek, 15-20 dakikada infzyonla 6. gnde (-1. gn) uygulanr (toplam doz = 140 mg / m2). Not: Kemik ilii transplantasyonu 0 (sfr) gnnde yaplr. 39

Emetojenik Potansiyel 1. gn: Yksek (Emetojenisite skoru = 5) 2-5. gnler: Orta (Emetojenisite skoru ~ 3) 6 gn: Orta yksek (Emetojenisite skoru = 4) Tedavinin Modifiye Edilecei Durumlar Kemik ilii transplantasyonu ncesi verilecek bu hazrlk rejimiyle ilgili doz modifikasyonu gerektirecek durum yoktur. Toksisite: Ar mukozit sk grlr.* Ntropenik ate %88 ANC > 500 / mm3 olma sresinin ortalamas 24 gn ANC > 500 / mm3 olma sresinin aral 11-68 gn Lkosit saysnn > 1000 / mm3 olma sresinin ortalamas 18 gn Lkosit saysnn > 1000 / mm3 olma sresinin aral 9-48 gn Trombosit saysnn > 50.000 / mm3 olma sresinin ortalamas 32 gn Trombosit saysnn > 50.000 / mm3 olma sresinin aral 13-54 gn Aplastik faz srecinde lm %4,5 * Hastalarn %35inde parenteral beslenme gerekmitir. Tedavinin Takibi: Hastane iinde youn izlem gereklidir. smi: EPOCH (Etoposid, Prednison, Vinkristin (Onkovin), Siklofosfamid, Doksorubisin) Endikasyon: Relaps veya direnli Hodgkin d lenfoma Protokol: 1. Etoposid (Vepesid TM amp 100 mg/5 mL, Etoposid flakon 100 mg/5 mL, Lastet amp 100 mg/5 mL) Uygulama: Etoposid: 50 mg/m2/gn 24 saat devaml infzyon, 4 gn boyunca, 1-4. gnler, 21 gnde bir (toplam doz her bir siklusta 200 mg/ m2dir.) 2- Doksorubisin (Adriablastina 10 mg ve 50 mg flk, 1 flk + zc/kutu) Uygulama: Doksorubisin: 10 mg/ m2 IV devaml infzyon 4 gn boyunca, 1-4. gnler, 21 gnde bir (toplam doz her bir siklusta 40 mg/ m2dir.) 3- Vinkristin (Vincristine DBL 1 mg ve 2 mg flk, 1 flk/kutu, Vincristine PCH 1mg ve 2 mg flk, 1 flk/kutu, Oncovine 1 mg flk, 1 flk/kutu, Vincristine 1mg flk, 1 flk/kutu) Uygulama: Vinkristin 0.4 mg/ m2 IV devaml infzyon 4 gn boyunca, 1-4.gnler, 21 gnde bir (toplam doz her bir siklusta 1.6 mg/ m2dir) 40

4- Siklofosfamid (Endoxan 200 mg, 500 mg, 1 gr flk, 1 flk/kutu, Siklofosfamid 500 mg, 1 gr flk, 1 flk/kutu) Premedikasyon: nfzyon ncesi ve sonras hastalarn hidrasyonu nerilmektedir. Eer ilacn toplam dozu 900 mg/m2/gnden az ise infzyon ncesi 500 mL, sonras 500 mL %0,9 SF infzyonu nerilmektedir. la dozu 1080-1555 mg/m2/gn ise 1000 cc, 1866 mg/m2/gnden fazla ise 1250 mL %0,9 SF siklofosfamid ncesi ve sonrasnda uygulanmaldr. Uygulama: Siklofosfamid: 750 mg/ m2 IV 25-250 mL %0.9 NaCl veya %5 dekstroz iinde 10-30 dakikada, 5.gnde - etoposid uygulamas bittikten sonra 21 gnde bir 5- Metil Prednisone (Prednol 4 mg ve 16 mg tab, 20 tab/kutu, Prednol L 20 mg, 40 mg, 250 mg amp, Depo-Medrol 40 mg flakon, Urbason 16 mg tab, 20 tab/kutu, Urbason 8 mg retard draje, 20 drj/kutu) Uygulama: Metil prednisone 60 mg/m2 oral gnde iki kez (120 mg/m2/gn) 1-5. gnler (toplam 5 gn), 21 gnde bir (toplam doz her bir siklusta 600 mg/m2dir) Dikkat edilecek hususlar: Genellikle tek doz sabah tok karna alnmaldr. Tedavi boyunca proton pompa inhibitr verilmelidir. 6- Filgrastim (Granlosit Koloni Stimle Edici Faktr (G-CSF), Neupogen 30MU, 48MU flk) Uygulama: 5 mcg/kg/gn, SC, gnde tek doz, 6. gnden itibaren mutlak ntrofil says 5.000/mm3 zerinde kana dek. 7- Ondansetron HCL (Zofer amp 8 mg,Zofran amp 8 mg, tab 8 mg) 8 mg/gn IV pue veya Tropisetron (Navoban amp 5 mg) 5 mg/gn IV pue, 1-4. gn 8- Lansoprazol (Opagis kapsl 30 mg, Lansoprol mikropellet kapsl 30 mg) 30 mg/gn 1-5. gnler (toplam 5 gn) nemli Hatrlatmalar - Laksatif kullanm ve kabzlk asndan uygun diyet nerilmelidir - Kotrimaksazol proflaksisi genellikle nerilmektedir. (trimetoprim 160 mg + slfometaksazol 800 mg oral haftada 3 gn ve gnde iki kez yani Bactrim forte 1 x 1 p.o. haftada 3 gn) - Tedavinin ematojenik potansiyeli ilk 4 gn dk (evre-2) ancak Siklofosfamid tedavisinin uyguland 5. gn yksektir. Anti-emetik tedavi planlanrken bu nokta gz nne alnmaldr. - Etoposid, adriamisin ve vinkristin karm portatif infzyon pompas araclyla santral venz yoldan verilebilir. - Toplam etoposid dozu 62 mgdan az ise l karm 250 mL %0,9luk SF, 62-125 mg ise 500 mL %0,9 SF, 125 zerinde ise 1000 mL %0,9 SF iinde uygulanmaldr. - Devaml infzyon srasnda ilalarn k ile temas nlenmelidir. - Her bir siklus 21 gnde bir tekrarlanr. Kemoterapi verebilmek iin hastann trombosit says 100.000/mm3, mutlak ntrofil saysnn ise 1000 /mm3 zerinde olmaldr. 41

-

-

-

-

Kemoterapi rejimi genellikle ok iyi tolere edilmektedir. Etoposid, adriamisin ve vinkristinin l karmnn hazrlanmasnda dikkat edilecek nokta son etoposid younluunun < 250 g / mlnin altnda olmasdr. Bunun iin kullanlacak %0,9 NaCl miktar; 62 mg Etoposid verilecekse 250 ml, 62,1-125 mg arasnda ise 500 ml, >125 mg ise 1000 mldir. Devaml infzyon srasnda ilalarn k ile temas nlenmelidir. Yeni siklus mutlak ntrofil says > 1000 / mm3 ve trombosit says > 100.000 / mm3 olduu takdirde 22. gn balar. Bir nceki tedavi siklusunun sonrasnda en dk mutlak ntrofil says > 500 / mm3 ise etoposid, adriamisin ve siklofosfamid dozlar %20 artrlr. Bir nceki tedavi siklusunun sonrasnda trombosit says < 25.000 / mm3 ise etoposid, adriamisin ve siklofosfamid dozlar %20 azaltlr. Mutlak ntrofil says 1000/mm3 altndaysa kemoterapi ntrofil says 1000/mm3 zerine kana dek ertelenir. Bir nceki tedavide ntrofil says 500/ mm3, trombosit says ise 25.000/mm3 altna indi ise Siklofosfamid dozu sonraki tedavide %25 azaltlr. zleyen siklusta mutlak ntrofil says 500/ mm3, trombosit says ise 25.000/mm3 stne ktnda doz yeniden %25 arttrlr. Vinkristin dozu evre 2 nropati varlnda %25, evre3de ise %50 orannda azaltlr. Nropati dzelir veya evre-1e gerilerse sonraki tedavide tam doz uygulama yaplr. Total bilirubin > 4 mg / dl ise: vinkristin verilmemelidir. Total bilirubin 3 4 mg / dl arasnda ise: vinkristin dozu %75 azaltlmaldr. Total bilirubin 1,5 3 mg / dl arasnda ise: vinkristin dozu %55 azaltlmaldr. Total bilirubin < 1,5 mg / dl ise: vinkristin dozu aynen verilir. Evre 2 nropati: vinkristin dozu %25 azaltlmaldr. Evre 3 nropati: vinkristin dozu %50 azaltlmaldr.

Toksisite Sklk (%) Ntrofil says < 100 mm3 Ntrofil says 100500 mm3 Trombosit says < 50.000 mm3 Ntropenik ate Bulant kusma (evre 2 ve st) Stomatit (evre 2 ve st) Kabzlk Nrolojik toksisite Kardiyak toksisite 18 30 24 18 5 7 2 22 3

Hastane yat gereksinimi genellikle ate ve ntropeni nedeniyledir ve olgularn %8inde gerekir. Baka nedenlerle hastaneye yat gereksinimi sadece %5dir.

42

Hematolojik toksisite Mutlak ntrofil says < 100 / mm3 Mutlak ntrofil says 100-500 / mm3 Trombosit says < 25.000 / mm3 Trombosit says 25.000-50.000 / mm3 Evre 2 hematolojik olmayan toksisite Bulant ve kusma Stomatit Konstipasyon Duyusal etkilenim Motor etkilenim Yorgunluk Kardiyak Tedaviye bal lm

Sikluslarn Sikluslarn Sikluslarn Sikluslarn

%15i %34 %7si %13

Sikluslarn %6s Sikluslarn %12si Sikluslarn %4 Hastalarn %28i Hastalarn %12si Hastalarn %26s %0 %0

Destek Tedavisi Steroid verildii gnlerde tedaviye proton pompa inhibitr eklenmelidir. Vinkristin infzyonu gnlerinde konstipasyonu nlemek iin gaita yumuatclar veya laksatifler verilmelidir. Pneumocystis (carini) jiroveci pnmonisi profilaksisi: Trimetoprim-s lfometaksazol (Bactrim forte, Bakton forte tab 160 / 800 mg) 160 / 800 mg tablet, oral olarak haftada gn, gnde iki doz halinde verilir. Emetojenik Potansiyel 1-4. gnler: Dk (Emetojenisite skoru = 2) 5. gn: Orta yksek (Emetojenisite skoru = 4) Tedavinin Takibi: Haftada iki kez: Lkosit alt gruplarnn saymyla birlikte tam kan saym Her siklusun ncesinde: Lkosit alt gruplarnn saymyla birlikte tam kan saym, karacier fonksiyon testleri.

43

sim: ABVD (Adriamisin - Bleomisin - Vinblastin - Dakarbazin) Endikasyon: Hodgkin Lenfoma Protokol: 1- Adriamisin (Adriablastina 10 mg ve 50 mg flk, 1 flk + zc/kutu) Uygulama: 25 mg / m2 / doz, 3-5 dakika iinde intravenz pue olarak 1. ve 15. gnlerde (toplam 2 gn) ve 28 gnde bir uygulanr (her siklusta toplam doz = 50 mg / m2). 2- Bleomisin (Bleolem 15 ampul) Uygulama: 10 nite / m2 / doz, 10 dakika iinde intravenz yava pue olarak 1. ve 15. gnlerde (toplam 2 gn) ve 28 gnde bir uygulanr (her siklusta toplam doz = 20 nite / m2). 3- Vinblastin (Vinblastine Richter 5 mg, 10 mg flakon) Uygulama: 6 mg / m2 / doz, 1 2 dakika iinde intravenz pue olarak 1. ve 15. gnlerde (toplam 2 gn) ve 28 gnde bir uygulanr (her siklusta toplam doz = 12 mg / m2). 4- Dakarbazin (Decitene 100 mg, 200 mg flakon) Uygulama: 150 mg / m2 / doz, 100-50 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 15-30 dakikada intravenz infzyonla 1-5. gnlerde (toplam: 5 gn) ve 28 gnde bir uygulanr (her siklusta toplam doz = 750 mg / m2). Kimi uygulamalarda dakarbazin 1. ve 15. gnler 375 mg/m2 olarak uygulanr. Toplam doz 750 mg/m2dir. Emetojenik Potansiyel 1. ve 8. gn: ok yksek (Emetojenisite skoru = 6) 2-7. ve 9-14. gnler: Orta yksek (Emetojenisite skoru = 4) Tedavinin Modifiye Edilecei Durumlar Lkosit says 3000-999 / mm3 veya trombosit says 100.000-129.000 / mm3 arasndaysa adriamisin ve vinblastin dozlar %50 azaltlr. Lkosit says 2000-999 / mm3 veya trombosit says 80.000-99.000 / mm3 arasndaysa dakarbazin dozu %50, adriamisin ve vinblastin dozlar %75 azaltlr. Lkosit says 1500-1999 / mm3 veya trombosit says 50.000-79.000 / mm3 arasndaysa dakarbazin dozu %75 azaltlr, adriamisin ve vinblastin verilmez. Lkosit says < 1500 / mm3 veya trombosit says < 50.000 / mm3 ise adriamisin, vinblastin ve dakarbazin verilmez. Akcier fibrozunun klinik veya radyolojik bulgular varsa veya tedavi ncesine gre DLCO 2000 / mm3 olursa izleyen siklusta doksorubisin, vinblastin ve dakarbazin dozlarnda %10luk bir art dnlebilir.

45

sim: BEACOPP(Bleomisin, Etoposid, Adriamisin, Siklofosfamid, Vinkristin, Prokarbazin, Prednizolon)

Endikasyon: Protokol: 1- Adriamisin (Adriablastina 10 mg ve 50 mg flk, 1 flk + zc/kutu) Uygulama: 25 mg / m2 / doz, 3 5 dakika iinde intravenz pue olarak 1. gn uygulanr ve 21 gnde bir tekrar edilir (her siklusta toplam doz = 25 mg / m2). 2- Siklofosfamid (Endoxan 200 mg, 500 mg, 1 gr flk, Siklofosfamid 500 mg, 1 gr flk) Uygulama: 650 mg / m2, 25 250 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 10-30 dakikada infzyonla 1. gn uygulanr ve 21 gnde bir tekrar edilir (her siklusta toplam doz = 650 mg / m2). 3- Etoposid (Vepesid amp 100 mg/5 mL, Etoposid flakon 100 mg/5 mL, Lastet amp 100 mg/5 mL) Uygulama: 100 mg / m2 / gn, %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde etoposid younluu 0,2-0,4 mg / ml olacak ekilde zlerek, 1 saatte infzyonla 1., 2. ve 3. gnlerde (toplam 3 gn) ve 21 gnde bir tekrar edilerek uygulanr (her siklusta toplam doz = 300 mg / m2). 4- Prokarbazin (Natulan 50 mg) Uygulama: 100 mg / m2 / gn, orak olarak 1-7. gnlerde (toplam 7 gn) ve 21 gnde bir tekrar edilerek uygulanr (her siklusta toplam doz = 700 mg / m2). 5- Metil Prednizolon (Prednol 4 mg ve 16 mg tab, 20 tab/kutu, Prednol L 20 mg, 40 mg, 250 mg amp, Depo-Medrol 40 mg flakon, Urbason 16 mg tab, 20 tab/kutu, Urbason 8 mg retard draje, 20 drj/kutu) Uygulama: 40 mg / m2 / doz, oral olarak 1-14. gnlerde (toplam 14 ardk gnde) ve 21 gnde bir tekrar edilerek uygulanr (her siklusta toplam doz = 560 mg / m2). 6- Bleomisin (Bleolem 15 ampul) Uygulama: 10 nite / m2 / doz, 10 dakika iinde intravenz yava pue olarak sadece 8. gn ve 21 gnde bir tekrar edilerek uygulanr (her siklusta toplam doz = 10 nite / m2). 7- Vinkristin (Vincristine DBL 1 mg ve 2 mg flk, 1 flk/kutu, Vincristine PCH 1 mg ve 2 mg flk, 1 flk/kutu, Oncovine 1 mg flk, 1 flk/kutu, Vincristine 1mg flk, 1 flk/kutu) Uygulama: 1,4 mg / m2 / doz (toplam doz 2 miligram gememelidir), 1-3 dakika iinde intravenz pue olarak sadece 8. gnde uygulanr ve 21 gnde bir tekrar edilir (her siklusta toplam doz = 1,4 mg / m2, her siklusta maksimum doz = 2 mg). 46

sim: DOZ ARTIRILMI BEACOPP

(Bleomisin, Etoposid, Adriamisin, Siklofosfamid, Vinkristin, Prokarbazin, Prednizolon)

Protokol: 1- Adriamisin (Adriablastina 10 mg ve 50 mg flk, 1 flk + zc/kutu) Uygulama: 35 mg / m2 / doz, 3-5 dakika iinde intravenz pue olarak 1. gn uygulanr ve 21 gnde bir tekrar edilir (her siklusta toplam doz = 35 mg / m2). 2- Siklofosfamid (Endoxan 200 mg, 500 mg, 1 gr flk, Siklofosfamid 500 mg, 1 gr flk) Uygulama: 1200 mg / m2, 100-1000 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 10-30 dakikada infzyonla 1. gn uygulanr ve 21 gnde bir tekrar edilir (her siklusta toplam doz = 1200 mg / m2). 3- Mesna (Uromitexan amp. 200 mg, 400 mg) Uygulama: 1200 mg / m2 / gn, 1000 ml SF iinde, 3 gn boyunca devaml infzyon (Siklofosfamid tedavisinden 1 saat nce balanarak son dozundan 6 saat sonrasna dek toplam 69 saat). 1., 2. ve 3. gnler (toplam: 3 gn 4- Etoposid (Vepesid amp 100 mg/5 mL, Etoposid flakon 100 mg/5 mL, Lastet amp 100 mg/5 mL) Uygulama: 200 mg / m2 / gn, %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde etoposid younluu 0,2-0,4 mg / ml olacak ekilde zlerek, 1 saatte infzyonla 1., 2. ve 3. gnlerde (toplam 3 gn) ve 21 gnde bir tekrar edilerek uygulanr (her siklusta toplam doz = 600 mg / m2). 5- Prokarbazin (Natulan 50 mg) Uygulama: 100 mg / m2 / gn, orak olarak 1-7. gnlerde (toplam 7 gn) ve 21 gnde bir tekrar edilerek uygulanr (her siklusta toplam doz = 700 mg / m2). 6- Metil Prednizolon (Prednol 4 mg ve 16 mg tab, 20tab/kutu, Prednol L 20 mg, 40 mg, 250 mg amp, Depo-Medrol 40 mg flakon, Urbason 16 mg tab, 20 tab/kutu, Urbason 8 mg retard draje, 20 drj/kutu) Uygulama: 40 mg / m2 / doz, oral olarak 1-14. gnlerde (toplam 14 ardk gnde) ve 21 gnde bir tekrar edilerek uygulanr (her siklusta toplam doz = 560 mg / m2). 7- Bleomisin (Bleolem 15 ampul) Uygulama: 10 nite / m2 / doz, 10 dakika iinde intravenz yava pue olarak sadece 8. gn ve 21 gnde bir tekrar edilerek uygulanr (her siklusta toplam doz = 10 nite / m2). 8- Vinkristin (Vincristine DBL 1 mg ve 2 mg flk, 1 flk/kutu, Vincristine PCH 1 mg ve 2 mg flk, 1 flk/kutu, Oncovine 1 mg flk, 1 flk/kutu, Vincristine 1 mg flk, 1 flk/kutu) Uygulama: 1,4 mg / m2 / doz (toplam doz 2 miligram gememelidir), 1-3 dakika iinde intravenz pue olarak sadece 8. gn uygulanr ve 21 gnde bir tekrar edilir (her siklusta toplam doz = 1,4 mg / m2, her siklusta maksimum doz = 2 mg). 9- Filgrastim (Neupogen 30 M, 48 M kullanma hazr enjektrler) Uygulama: 300 mikrogram / gn, 8. gnden itibaren verilmeye balanp lkosit says ardk 3 gn boyunca 13.000 / mm3 llene kadar cilt altna uygulanr. 47

Emetojenik Potansiyel Hem BEACOPP hem de doz artrlm BEACOPP iin 1. gn: ok yksek (Emetojenisite skoru = 7) Gecikmi semptom grlme olasl da mevcuttur. 2. ve 3. gnler: Yksek (Emetojenisite skoru = 5) 4-7. gnler: Orta yksek (Emetojenisite skoru = 4) 8. gn: Emetojenik deildir (Emetojenisite skoru = 1) Tedavinin Modifiye Edilecei Durumlar Hem BEACOPP hem de doz artrlm BEACOPP iin Lkosit says < 2500 / mm3 veya trombosit says < 80.000 / mm3 olursa tedavi siklusunun verilmesi ertelenir, eer erteleme >2 hafta srerse adriamisin, siklofosfamid, etoposid ve prokarbazin dozlar %25 azaltlr. Akcier fibrozunun klinik veya radyolojik bulgular varsa veya tedavi ncesine gre DLCO 2000 / mm3 ve trombosit says > 80.000 / mm3 olana kadar tedavi geciktirilmelidir. (Bu durumun tek istisnas tan annda trombositopenik olan ve ilerleyen sikluslarda ilk lme gre trombosit says artmakta olan hastalardr). Son tedaviden 5 hafta gemiken ntrofil says hala 2000 / mm3 ise veya trombosit says 80.000 / mm3 ise veya pnmoni, septisemi, hayat tehdit eden enfeksiyon gelitiyse siklofosfamid dozu 250 mg / m2 / gn, gn dozuna indirilerek verilir.

51

Toksisite: Herhangi bir siklusta hematolojik toksisite Ntropeni: Evre 3, %75; Evre 4, %48 Trombositopeni: Evre 3, %13; Evre 4, %16 Herhangi bir siklusta hematolojik dnda toksisite Ate veya enfeksiyon: Evre 1 veya 2, %37; Evre 3 veya 4, %40 Yorgunluk veya arlar: Evre 1 veya 2, %14; Evre 3 veya 4, %2 Bulant veya kusma: Evre 1 veya 2, %34; Evre 3 veya 4, %6 shal: Evre 1 veya 2, %5; Evre 3 veya 4, %0 Dknt: Evre 1 veya 2, %10; Evre 3 veya 4, %2 Mental dezoryantasyon: Evre 1 veya 2, %0; Evre 3 veya 4, %2,7 Ba ars: Evre 1 veya 2, %8; Evre 3 veya 4, %0 Tedavinin Takibi: Her siklusun ncesinde: tam kan saym, lkosit alt gruplarnn saym, elektrolitler, BUN, kreatinin ve karacier fonksiyon testleri grlmelidir. Yant deerlendirmesi: Her 2-3 siklus sonunda yaplmaldr. sim: FCR (Fludarabin + Siklofosfamid + Rituksimab) Endikasyon: Lenfoproliferatif Hastalklar, KLL Protokol: Tmr Lizis Sendromu Profilaksisi (1. siklusta) Allopurinol (rikoliz tablet 300 mg, Allogut tablet 300 mg) Uygulama: 300 mg / gn, oral olarak 1-7. gnlerde (toplam 7 gn) verilir. Rituksimab iin Premedikasyon (Tm sikluslarda) a. Asetaminofen (Panadol 500 mg tablet, Tamol 500 mg tablet) Uygulama: 1000 mg oral olarak alemtuzumabdan 30 dakika nce verilmelidir. Alemtuzumabn idame dozlarna ulalana ve tedavinin iyi tolere edildii grlene kadar bu tedaviye devam edilir. b. Difenhidramin (Allenik 20 mg / 2 ml ampul, Benison 20 mg / 2 ml ampul) Fenitamin (Avil 22,7 mg tablet, 44,5 mg / 2 ml ampul Uygulama: Rituksimabdan 30 dakika nce 50 mg oral veya intravenz pue 1. Siklus 1- Rituksimab (MabThera 100 mg / 10 ml, 500 mg / 50 ml) Uygulama: 375 mg / m2 / gn, %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, rituksimab konsantrasyonu 1-4 mg / ml arasnda olacak ekilde kartrlarak hazrlanr, intravenz infzyonla 1. gnde verilip 21 gnde bir tekrar edilir (her siklusta toplam doz = 375 mg / m2). 52

2- Fludarabin (Fludara 50 mg flk) Uygulama: 25 mg / m2 / gn, 10-125 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 20-30 dakikada infzyonla, 2., 3. ve 4. gnlerde (toplam 3 gn) ve 28 gn aralklarla uygulanr (her siklusta toplam doz = 75 mg / m2). 3- Siklofosfamid (Endoxan 200 mg, 500 mg, 1 gr flk, Siklofosfamid 500 mg, 1 gr flk) Uygulama: 250 mg / m2 / gn, 25-250 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 10-30 dakikada intravenz infzyonla, 2., 3. ve 4. gnlerde (toplam 3 gn) ve 28 gn aralklarla uygulanr (her siklusta toplam doz = 750 mg / m2). 2. 6. Sikluslar 1- Rituksimab (MabThera 100 mg / 10 ml, 500 mg / 50 ml) Uygulama: 500 mg / m2 / gn, %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, rituksimab konsantrasyonu 1-4 mg / ml arasnda olacak ekilde kartrlarak hazrlanr, intravenz infzyonla 1. gnde verilip 28 gnde bir tekrar edilir (her siklusta toplam doz = 500 mg / m2). 2- Fludarabin (Fludara 50 mg flk) Uygulama: 25 mg / m2 / gn, 100-125 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 10-30 dakikada infzyonla, 1., 2. ve 3. gnlerde (toplam 3 gn) ve 28 gn aralklarla uygulanr (her siklusta toplam doz = 75 mg / m2). 3- Siklofosfamid (Endoxan 200 mg, 500 mg, 1 gr flk, Siklofosfamid 500 mg, 1 gr flk) Uygulama: 250 mg / m2 / gn, 50-150 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 10-30 dakikada intravenz infzyonla, 1., 2. ve 3. gnlerde (toplam 3 gn) ve 28 gn aralklarla uygulanr (her siklusta toplam doz = 750 mg / m2). Rituksimabn Uygulan ile lgili Notlar Balangta infzyon hz 50 mg / saat olmaldr. lk 30 dakika iinde hipersensitivite veya infzyonla ilikili reaksiyon grlmedii takdirde her 30 dakikada bir infzyon hz 50 mg / saat artrlmaldr. Verilebilecek maksimum hz 400 mg / saattir. Bir nceki infzyon sorunsuz olarak tamamlandysa takip eden tedavi gnlerinde infzyona 100 mg / saat hzndan balanlp her 30 dakikada bir yaplacak hz artrmlar 100 mg / saat olarak belirlenebilir ancak verilebilecek maksimum miktar yine 400 mg / saattir. Rituksimab nfzyonu ile ilgili Toksisite nfzyonla ilikili olarak ate, me-titreme veya kaslma, dem, ba boyun mukozasnda konjesyon, hipotansiyon grldnde; 8- Rituksimab infzyonu kesilir. 9- Ate ve me iin: Ek doz olarak 1000 mg asetaminofen oral olarak ve Fenitamin 44,5 mg intravenz pue olarak verilir. 10- Titreme-kaslma iin: 12,5 25 mg petidin (aldolan ampul) intravenz pue ek antihistaminikler en az 10 ml %0.9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 5-15 dakikada intravenz infzyonla verilmelidir. Verilen tek dozdan 15-20 dakika sonra alnan yant yetersizse doz tekrarlanabilir. 53

11- Semptomlarn ortadan kalkmasnn ardndan tedaviye 50 mg / saat hznda yeniden balanlp her 30 dakikada bir infzyon hz 50 mg / saat artrlmal, maksimum 200 mg / saat hzna klmaldr. rtiker veya dil - larinks demi gibi allerik belirtiler olmadan sadece dispne veya hrlt grldnde; a. Rituksimab infzyonu kesilir. b. 20 mg metilprednizolon intravenz pue olarak verilir. c. Bir histamin H2 reseptr antagonisti (ranitidin 150 mg veya famotidin 20 mg) intravenz pue olarak verilir. d. Semptomlarn ortadan kalkmasnn ardndan tedaviye yakn takiple 25 mg / saat hznda yeniden balanlr, hz artrm yaplmaz. Emetojenik Potansiyel 1. siklus, 1. gn: Dk (Emetojenisite skoru = 2) 1. siklus, 2-4. gnler: Orta - Orta yksek (Emetojenisite skoru = 3-4) 2. siklus ve devamnda 1-3. gnler: Orta - Orta yksek (Emetojenisite skoru = 3-4) Destek Tedavisi Trimetoprim slfometaksazol (Bactrim forte, Bakton forte tab 160 / 800 mg) Uygulama: 160 / 800 mg tablet, oral olarak haftada iki gn, P. (carini) jiroveci pnmonisi profilaksisi amacyla verilir. Tedavinin Modifiye Edilecei Durumlar lk tedavi siklusunun sonrasnda ntrofil says 1000 / mm3 ise veya trombosit says 80.000 / mm3 ise ntrofil says > 1000 / mm3 ve trombosit says > 80.000 / mm3 olana kadar tedavi geciktirilmelidir. Eer gecikme 1 haftadan uzun srerse tedaviye yeniden balanldnda verilecek siklofosfamid dozu 200 mg / m2 ve fludarabin dozu da 20 mg / m2 olarak belirlenmelidir. Yeniden doz azatlm gerektii takdirde siklofosfamid dozu 150 mg / m2 ve fludarabin dozu da 15 mg / m2 olmaldr. Rituksimab dozu azaltlmamaldr. Majr enfeksiyon gelimesi durumunda doz azaltmna gidilmeli ve siklofosfamid dozu 200 mg / m2 ve fludarabin dozu da 20 mg / m2 olarak belirlenmelidir. Yeniden doz azatlm gerektii takdirde siklofosfamid dozu 150 mg / m2 ve fludarabin dozu da 15 mg / m2 olmaldr. Rituksimab dozu azaltlmamaldr. Toksisite: Rituksimabn ilk infzyonunda Ate ve me-titreme: Evre 1 Hipotansiyon: Evre 1 Dispne: Evre 1 Bulant: Evre 1 Kusma: Evre 1 Srt ars: Evre 1 rtiker: Evre 1 Ba ars: Evre 1 54

veya veya veya veya veya veya veya veya

2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2,

%42; Evre 3 veya 4, %1 %10; Evre 3 veya 4, %1 %13; Evre 3 veya 4, %11; Evre 3 veya 4, %5; Evre 3 veya 4, %3; Evre 3 veya 4, %3; Evre 3 veya 4, %2; Evre 3 veya 4, -

Fludarabin + Siklofosfamid + Rituksimab Ntropeni: Evre 3, %24; Evre 4, %28 Trombositopeni: Evre 3, %4; Evre 4, % 7 g / dl dzeyine gerilemesi durumunda eritrosit sspansiyonu transfzyonu yaplr. Toksisite: Hematolojik toksisite Ntrofil says < 1000 / mm3 veya bazal lme gre > %50 gerilemesi veya trombosit says > 100.000 / mm3 veya bazal lme gre > %50 gerileme olmas oran: %66 57

Hematolojik olmayan toksisite Kanama: Evre 3, Bulant / kusma: Evre 3, Enfeksiyon: Evre 3, Pulmoner Evre 3, Cilt Evre 3, Nrolojik toksisite Motor: Evre 3, Ba ars: Evre 3, Kabzlk: Evre 3,

%0,6; Evre 4, %0,6 %0,5; Evre 4, %0,3 %13; Evre 4, %3 %0,7; Evre 4, %0,7 %4; Evre 4, %0,5 %1; Evre 4, %0 %0,3; Evre 4, %0 %0; Evre 4, %0,1

Tedavinin Takibi: Tedavi haftasnda iki gnde bir, sonraki 7 hafta boyunca da haftalk olarak: Lkosit alt gruplarnn saylmas ile birlikte tam kan saym, serum elektrolitleri, BUN, kreatinin, karacier fonksiyon testleri ve rik asit. Tedavinin tamamlanmasnn 3 ay sonra: Kemik ilii aspirasyonu ve biyopsisi. Uzun dnem takip: 2 yl boyunca 3-6 ayda bir, sonrasndaki 3 ylda, 6 ayda bir tam kan saym Notlar: Kladribin relaps veya refrakter hastal olan olgulara da verilebilir.

58

Onkoloji

Kemoterapi uygulama prensipleriKemoterapinin baarl bir ekilde tatbik edilmesi bir takm faktrlere baldr. Bunlar arasnda en nemlileri hastann ya, performans stats, komorbid hastalklar, balang karacier, bbrek fonksiyonlar ve kan tablosu saylabilir. lalarn dozunda bu faktrlere ve hastann daha nce ald tedavilere ait yan etkiler de gz nne alnarak gerekli ayarlamalar yaplmaldr. Kitabn bu blmnde hastalarn performans skorunu belirlemede kullanlan puanlama tablolar, brek fonksiyonlarn hesaplamada kullandmz pratik formller, kemoterapi ilalarnn bbrek ve karacier fonksiyonlarna gre doz ayarlama emalar, ilalarn lokal deri toksisiteleri ile ilgili bilgiler, bulatkusma iin premedikasyon emalar, alopesi ve anafilaksi yapan kemoterapi ilalar anlatlmtr. Daha sonra gnlk pratiimizde en sk kullanlan kemoterapi emalar kanser trlerine gre zetlenmitir.

I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI.

Performans Skalalar Sklkla Kullanlan Basit Formller Karacier Fonksiyonlarna Gre Kemoterapi Doz Ayarlamas Bbrek Fonksiyonlarna Gre Kemoterapi Doz Ayarlamas Kemoterapi lalarnn Emetik Potansiyeli ve Premedikasyon Kemoterapi lalarnn Lokal Deri Toksisitesi Alopesi Yapan Kemoterapi lalar Anafilaksi Yapan Kemoterapi Ajanlar Sk Kullanlan Kemoterapi Rejimleri (Kanser trne gre) Baz lalarn Uygulama ve Takibi Srasnda Dikkat Edilmesi Gereken nemli Noktalar Kemik Metastazlarnda Kullanlan Bifosfonatlar

59

I. Performans SkalalarKarnofsky (%) Performans Skalas 100 Normal, hastalk bulgusu yok 90 Normal aktivitesini srdrebilen, hastalk ikyet veya bulgular minimal 80 Normal aktivitesine yakn, baz ikyet ve bulgular olan 70 Normal aktivitesi azalm, aktif alamayan ancak kendine bakabilen 60 Gerektiinde yardmla ou zaman kendi ihtiyalarn karlayabilen 50 Sklkla yardmla ve tbbi destekle ihtiyalarn karlayabilen 40 Srekli zel yardm ve bakm gerektiren 30 Ciddi dkn, hastane artlarnda yardm gereken 20 Kesinlikle hastanede aktif destek tedavisi gereken ok dkn hasta 10 Hastal hzla ilerleyen, lmcl derecede 0 l ECOG (WHO/ZUBROD) Performans Skalas 0 1 2 3 4 5 ikyeti yok, normal aktivitelerini srdren ikyetlerine ramen gnlk aktivitelerini yapabilen Tmre bal ikyetlerine ramen vaktinin %50sinden azn yatakta geiren Ciddi derecede ikyetleri var vaktinin %50sinden fazlasn yatakta geiriyor Kendi kendine bakamayan vaktinin tmn yataa bal olarak geiren l

II. Sklkla Kullanlan Basit FormllerII.A. Kreatinin klerensi (KK) Kreatinin klerensi Cockcroft-Gault forml ile hesaplanabilir. Cockroft DW, Gault MH. Nephron 1976; 16: 3141 Erkekler: Kadnlar: KK (mL/min) = arlk (kg) x (140-ya) / 72 serum kreatinini (mg/dL) KK (mL/min) = arlk (kg) x (140-ya) x 0.85 / 72 serum kreatinini (mg/dL)

60

Kreatinin klerensi, serum sistatin C seviyesi baklarak da renilebilir. Saptanan sistatin C deerine denk gelen klerens tablodan okunur. Sistatin C serum dzeyi (mg/l) O,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,51,6 1,71,8 1,92,0 2,12,3 2,42,6 2,73,0 Tahmini Glomerular Filtrasyon Hz (ml/min) 145 119 99 85 74 65 58 52 47 41 35 30 26 22 18

Sistatin C iin referans Aral 3,0 mg/dL rinotekan sotretinoin Mitotan Nilutamid > 3,0 mg/dL Prokarbazin Tiotepa

III.C. Doz dlmesine dair literatr bilgisi olmayanlar Alemtuzumab Oksaliplatin Thalidomid Trastuzumab

64

III.D. Karacier fonksiyonlarna gre % doz azaltlmas gereken ajanlarBilirubin (mg/dl) 1,53 Siklofosfamid Daktinomisin Daunorubisin Dosetaksel Doksorubicin Lip. Doksorubicin Etoposid 5-Florourasil darubisin Metotreksat Mitozantron Paklitaksel Tioguanin Vinblastin VinkristinNUS: Normalin st snr

SGOT (mg/dl) >5 60180 >180 25

Alkalen Fosfataz >2,5 x NUS

3,15 25 50 50

100 100 Verilmez Verilmez

25 Verilmez 50 50 50 25

Verilmez

75 75 Verilmez

Verilmez Verilmez 50 Verilmez Verilmez Verilmez Verilmez Verilmez 25 Verilmez 50 50 Verilmez 50 50 Verilmez Verilmez

50 25 25

50 50

Verilmez Verilmez

Imitanib Mesilat: Bilirubin >3,0 mg/dL ise veya SGOT normalin 5 katndan fazla artmsa ise ila verilmez. Bilirubin 5,0 mg/dL ise ilac kes

Vinorelbin:

65

IV. Bbrek Fonksiyonlarna Gre Kemoterapi Doz AyarlamasIV.A. Doz ayarlanmas gerektirmeyen ajanlar Anastrozol Bikalutamid Busulfan Klorambusil Dokataksel Doksorubisin Doksorubisin lipozomal 5-Florourasil Gemsitabin Goserelin Interferon-alfa darubisin matinib rinotekan Lkovorin Mitozantron Nilutamid Paklitaksel Tamoksifen UFT Vinkristin Vinorelbin

IV.B. Doz azaltlmas ile ilgili bir neri olmayan ancak bbrek fonksiyonlarnda bozulma varsa doz dlebilecek ajanlar Sitarabin Dakarbazin Fludarabin Melfalan 6-Merkaptoprin Pentostat