DESRDENES FRONTERIZOSy NARCISISMO PATOLGICOBiblioteca de PSICOLOGA PROFUNDAltimos ttulos publicados:180. C. Bollas - Ser un personaje181. M. HekieryC. Miller- Anorexia-Bulimia: deseo de nada182. L. J. Kaplan - Perversiones femeni-nas185. J. E. Milrnaniene - El goce y la ley186. R. Rodulfo (comp.) - Trastornosnarcisistas no psicticos190. O. F. Kernberg- Relacionesamo-rosas191. F. Ulloa- Novelaclnica psicoa-na-ltica192. M. Burin y E. Dio Bleichmar(comps.) - Gnero, psicoanlisis,subjetividad193. H. Fiorini - El psiqusmo creador194. J. Benjamin - Los lazos de amor195. D. Maldavsky - Linajes ablicos196. G. Baravalle yotros - Manas, du-das y rituales197. J. D. Nasio - Cmotrabajaun psi-coanalista198. R. Zukerfeld - Acto bulmico, cuer-po y tercera tpica199. V. Korman - El oficio de analista200. J.-D. Nasio - Los gritos del cuerpo202. J. Puget (comp.) - La pareja204. E. Galende-Deunhorizontein-cierto205. A. Bauleo - Psicoanlisis y grupali-dad206. D. W. Winnicott - Escritos de pedia-tra y psicoanlisis207. J. Puget e 1. Berenstein - Lo vincular208. D. W. Winnicott - Reflexionandosobre los nios209. J. Benjamin - Sujetos iguales, obje-tos de amor210. E. Dio Bleichmar - La sexualidad fe-menina211. N. Bleichmar y C. L. de Bleichmar- El psicoanlisis despus de Freud212. M. Rodulfoy N. Gonzlez - La pro-blemtica del sntoma213. J. Puget (comp.) - Psicoanlisisdepareja214. J. McDougall - Las mil y una carasde Eros215. M. Burin e 1. Meler - Gnero yfa-milia216. H. Chbani y M. Prez-Snchez - Locotidiano y el inconsciente217. l. Vegh - Hacia una clnica de lo real218. J. E. Milmaniene - Extraas parejas219. P. Verhaeghe - Existe la mujer?220. R. Rodulfo - Dibujos fuera del papel221. G. Lancelle(comp.)- El self enlateora y en la prctica222.M. Casas de Pereda - En el caminode la simbolizacin223. P.Guyomard - El deseo de tica224. B. BurgoyneyM. Sullivan-Losdilogos sobre KIein-Lacan225. L. Hornstein - Narcisismo226.M. Burin e I. Meler - Varones227. F. Dolto - Lo femenino228. J. E. Garca Badaracco - Psicoan-lisis multifamiliar229. J. Moizeszowicz y M. Moizeszo-wicz- Psicofarmacologay territo-rio freudiano230. E. Braier (comp.) - Gemelos231. 1. Berenstein (comp.)- Clnicafa-miliar psicoanaltica232.1. Vegh - El prjimo: enlaces ydes-enlaces del goce233.J. D. Nasio - Los msfamososca-sos de psicosis234. l. Berenstein - El sujeto y el otro: dela ausencia a la presencia235. N. Chodorow - El poder de los sen-timientos236. P. Verhaeghe - El amor en los tiem-pos de la sQledad237.C. Lei beman y N. Bleichmar Lasperspectivas del psicoanlisis239. C. G. Jung - Conflictos del alma in-fantilOtto F. KembergDESRDENESFRONTERIZOSY NARCISISMOPATOLGICOPAIDSBarcelonaBuenos AiresMxicoTtulo del original ingls: Borderline Conditions and Pathological NarcissismJasan Aronson, Inc., Nueva YorkVersin castellana de Stella AbreuCubierta de Gustavo MacriQuedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin escrita de los titulares del Copyright,bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproduccin total o parcial deesta obra por cual-quier mtodo oprocedimiento, comprendidos la reprografa yel tratamiento infonntico, y la dis-tribucin de ejemplares de ella mediante alquiler o prstamo pblicos.1975 by Jasan Aronson, Inc.Por acuerdo con Mark Paterson Colchestere International Editor's Ca.1979 de todas las ediciones en castellano,Ediciones Paids Ibrica, S.A.,Mariano Cub, 92 - 08021 Barcelonahttp://www.paidos.comISBN: 84-493-1051-2Depsito legal: B-15.763/2005Impreso en Hurope, S. L..Lima, 3 - 08030 BarcelonaImpreso en Espaa - Printed in SpainINDICERECONOCIMJ ENTOS o , 13PREFACIO 15PRIMERAPARTELA DELAPERSONALIDADFRONTERIZAI. EL SINDROME 19Revisindelabibliografa, 20. Anlisis descriptivo: ele-mentosdel diagnstico 23. Anlisisestruc-tural, 34; Anlisis gentico-dinmico, 49. Resumen, 53.Bibliografa. 54.11. LA CONTRATRANSFERENCIA 57El concepto de contratransferencia. 57. Regresin eidentificacinenlacontratransferencia. 62. Fijaciones contratransferenciaJescr;nicas. 66. .Importanciadelapreo-cupacin como rasgo general en el analista, 68. Resu-.men,70. Bibliografa, 71.111. PRINCIPIOSGENERALESDELTRATAMIENTO. . . . . . 73. Introduccin. 73. Revisindelabibliografapertinente,76. Caractersticas de' latransferenciay lacontratrans-ferencia. 79. Vicisitudes de los instintos y estrategiapsicoterpptica. 100. Otros comentarios acerca de lamodalidaddetrtamiento. 101. Bibliografa. 104.IV. PRONOSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107Diagnstico descriptivo del carcter, 107. Intensidad ycualidad de la labilidadyoica, 122. Intensidady cualidad8 OTTOF. KBRNBERGdelapatologasuperyoica, 129. Cualidaddelas relacio-nesobjetales, 134. Periciaypersonalidaddel terapeuta,136. Resumen, 138. Bibliografa, 140.V. DIAGNOSTICODIFERENCIALY TRATAMIENTO... . . 142Revisin crtica de la bibliografa reciente, 142. Resumendetrabajos anteriores, 148. Otras consideraciones acercadel tratamiento, 156. Diagnsticodiferencial entrelaes-quizofreniaylosdesrdenes fronterizos, 162. Bibliogra-fa, 167.VI. ESTRUCTURACIONGENERALy FASEINICIALDELTRATAMIENTO 169Organizacingeneral del tratamiento, 170. Encuadrete-raputicobsico, 175. Problemas especiales de las pri-merasetapas del tratamiento, 181. Bibliografa, 191.VII. LA VIVENCIA SUBJETIVA DE VACIO 192Bibliografa, 201.SEGUNDAPARTELAPERSONAUDAbNARCISISTAVIII. TRATAMIENTODELAPERSONALIDADNARCISISTA 205Caractersticasetiolgicasydinmicas, 207. Diagnsticodiferencial, 213. Consideracionestnicas, 217. Conside-raciones'acerca-del pronstico,- 222. Unperodocrucialdeltratamiento, 229. Resumen,232. Bibliografa, 233.IX. PROBLEMASCLINICOSDELAPBRSONALIDADNAR-CISISTA 235cl1nicas delapersonalidadnarcisistaco-motipoespecificode lapatologacaracterolgica, 235.Relacin de la personalidad narcisista conl os desrdenesfronterizosylas psicosis, 236. Relacin entre narcisismononnaly narcisismo patolgico, 240. ContratraDsferenciay modifieacin teraputica de las resistencias. narcisistas,263. Pronsticodel narcisismocontratamiento ysinl,270. Bibliografa, 277.1NDICE 9X. NARCISISMONORMALYNARCISISMOPATOLOGICO 278Definicindel narcisismonormal; 278. Narcisismopato-lgico; 284. Aplicacionesdiagnsticasdeestaconceptua-lizacin de narcisismo patolgico; 288. Tratamiento de laspersonalidades narcisistas; 292. Problemas terminolgi-cos e inferencias metapsicolgicas del narcisismo; 297.Bibliografa; 302.REFERENCIASBIBLIOGRAFICAS 303A Paulina, Martin, KarenyAdineRECONOCIMIENTOSEsta obraincluyeestudiosquetuvieroncomopuntodepartidami labor en elProyectodeInvestigacinPsicoteraputica delaFun-dacin Menninger. Debo al doctor Robert Wallerstein, anteriordirector del mencionadoproyectoydirector de'investigacin .delaFundacinMenninger, el estimuloinicial parala.demistareasespecfficasreferidasalosdesrdenesfronterizos, COmO partedeloslineamientosgenerales del proyecto. Durantetodoel tiempoenque el doctor Wallerstein .fue director del proyecto,conposterioridad -cuando al ausentarsede Topeta lo reempJ,ac enla direcciD-, tuve el privilegio de contar con el sostenido pyo y lacriticaconstructivadetodoslosintegrantesdel equipo. .Entre. ellos,estoy especialmente agradecido alosdoctoresGertrude TichO,EmstTicho,. Ann Appelbaum, Stepben Appelbaum, Leonard Horwia,BursteinyLolafayeCoyrie, quienes leyerony discutierondetalla4a-mente. conmigo los diversos aspectos de los trabajos incluidos en estelibro. Lasideasdel doctorEmst Tichorespectodelarelacinylasdiferencias entre psicoanlisis ypsicoterapia tuvieron gran influenciasobre mi abordajetcnicodelospacientesfronterizos.Deseo mencionar, entre otros amigos y colegas queme brindar:onsuestimulo, al doctorHermanvanderWaals, exdirectordel Insti-tuto de Psicoanlisis de Topeta y del C. F. Mennin([er MemorialHospital, cuyasideasfueron unaguacrucial parael desarrollodemis fonnulaciones acerca de la personalidadnarcisistay su trata-miento, y al doctor Jerome D. Frank, profesor emrito depsiquiatriade la Facultad de Medicina de laUniversidad JOMSHopkins ydirec-tordel equipodeinvestigacinpsicoteraputicadelaCl1nicaHenryPbipps, queme inici en las complejasformulacionesyprocedimien-tosde la investigacinpsicoteraputica.LasefioraVirginia Eicboltz, editoragerentedel Bulletin01theMenninger Clinic, logr, merced asu paciencia y su no menor firmezaypersuasin, perfeccionaridiomticamentemi trabajo.Mi esposa, ladoctoraPaulinaKemberg, fuemi criticams mi-nuciosaycreativa; sinsupermanentecuestionamientoyal mismotiempoestimulanterevisin, estaobranohabrlasidoposible.14 OTTOF. KBRNBERGPor ltimo, estoyprofundamente agradecidoa la seora MaryPatton, jefa desecretariadel ProyectodeInvestigacindelaFundacinMenningerymi secretariamientrasejerc ladireccindel C. F.Menninger Memorial Hospital. ya la seora JeanThomas, jefadesecretara del ServiciodeClnica Generaldel InstitutodePsiquiatradel EstadodeNueva York, por ladedicacin, laprecisiny laextra-ordinariaeficienciaquedemostraronal prepararestaobraparasupublicacin.PREFACIOEsta obra expone un anlisis sistemtico de los desrdenesfronterizos -su su diagnstico, su pronsticoy su que reflejatreceaos deesfuerzos tendientes a con-ceptualizar esta amplia ypolmica categorapsicopatolgica, alaluzdela actual psicologa delyo y deJateora psicoanalticadelasrela-ciones objetales.El estudiodeunsubgrupodelos pacientes fronterizos, lasper-sonalidadesnarcisistas, constituyeundesafoparticularmentedifcil.Estas personalidades son en apariencia similares a los pacientesfronterizos ordinarios y sin embargo se diferencian de stos en ciertosaspectos; su organizacindefensivaparceser semejantealaqueseobserva enlos desrdenesfronterizos, pero enmuchoscasosexhibenunfuncionamientopsicosocial muchomejor que el deaquellos pa-cientes. Ladilucidacin de sta y otraspeculiaridadesclnicasdelaspersonalidades narcisistas determin mi particular concepcin deldiagnsticoyel tratamientodeestospacientes, temaquedesarrolloenlasegunda partedel presentevolumen.Losdiversoscaptulosdelaprimeraparteabarcanunarevisinde la bibliografa sobre los desrdenes fronterizos: el captulo 1incluyelos aportes anteriores a 1967respectodesudiagnstico; elcaptulo III, la bibliografa delamismapocadedicadaal tratamien-to, y el captulo V comprende las contribuCiones del perodo1968-1972referentestantoaldiagnsticocomo al tratamiento. Considerprefe-rible mantener esta divisincronolgica debido aquealgunosde misltimos. trabajos hanincorporadola influenCia de los aportes msrecientes ala bibliografa sobre desrdenesfronterizos, mientrasqueotrosconstituyenunarespuestaadichosaportes.O.K.PRIMERA PARTELAORGANIZACIONDELAPERSONALIDADFRONTERIZAC.\ITLLO1ELSINDROMEIntentar presentar aqu una descripcin metdica de los aspectossintomticos, estructuralesygentico-dinmicosdelos desrdenes delaasllalJl&dapersonalidadfronteriza. Enlaliteraturacspt.-cializadase hace referencia a esta psicopato1oga utilizando denominacionesdh'ersas, por ejemplo. "estados . fronterizos" (35). estructura "pre-esquizofrnica" delapersonalidad (43), "caracterespsiclicos" (14),"personalidad 'fronteriza" (40, 44). Ciertos autores no precisan conclaridad si lostrminos"esquizofreniaambulatoria" (53) y"esqujzo.frenia seudoneurotica" (24) se refieren a desrdenes de la perso-nalidad fronteriza o a pacientes psicticos ms regrcsh'os cuyasintomatologfaes semejante alos desrdenesfronterizos. Lasin\'esti-gaciones psicoanaUticasdelas personalidades"comosi" (2), de lasestructuras esquizoides de la personalidad(6) y de los ca.sos de gravesdistorsiones yoicasparecen ocuparsedeindividuosquetambinestnvinculadosconel grupodelos pacientesfronterizos.Existe unimportante grupo de constelaciones psicopatolgicasque comparten una formabastante especfica ynotablemente establede patologfa de la estructura yoica. Estapatologayoicadifierede laobservadaenlasneurosisylasperturbacionescaractero]gicasmsmoderadaspor unaparte, ydelas psiCosisporlaotra. Cabeconsiderar por lo tanto que estos pacientes ocupan un rea limtrofe entrela neurosis y la psicosis. El trmino organizacin fronteriza de lapersonali44d. ms que"estados fronterizos" o cualquier otradeno-minacin. es el que mejor describe alospacientes que presentan unaorganizacinpatOlgica 'delapersonalidad, especficayestable (29)yno un estado transitorio que fluctaentrela neurosis ylapsicosis.Los smtomasinicialespueden sersimilaresa ]05 delasneurosisy los desrdenes caracterolgicos; de ah que sin un exhaustivoestudio diagnsticose corre el riesgodepasarpor altolaparticularorganizacin caracterolgica de estos pacientes. limitando asf lasPOsibilidades del Laorganizacinfronterizadelapeno-nalidad ' requiereabordajes teraputicosespecficos queslopuedensurgirdeunestudiodiagnsticopreciso. .20 OT"I'O 1:. Kl!RNIIl!RGLospacientesdepersonalidadfronterizapuedensufrirepisodiospsicticos pasajeros cuando se encuentran en situaciones de grantensin o bajo los efectos del alcoholo las drogas. Por lo general estosepisodios remiten con terapias relativamente breves pero bien es-tructuradas. Cuandoseintentanabordajes analticos clsico$, estospacientessuelenexperimentarunaprdidadela pruebaderealidadeinclusoideasdelirantesqueaparecennicamenteenlatransferen-cia. Por lotanto, desarrollanuna psicosis transferencialynounaneurosis transferencial (50). Lousual es que conservensupruebaderealidad, salvo en lascircunstancias especialesmencion':ldas: graatensin, regresininducidapor alcoholodrogas ypsicosis transfe-rencial (14). Enlas entrevistas clnicas, la organizacinformal delosprocesos de pensamiento aparece intacta. Las pruebas psicolgi-cas, en particular los tests proyectivos noestructurados, revelan amenudo en estos pacientes una tendencia al funcionamiento delprocesoprimario (43).Mientrasquegeneralmentees posibleidentificar lasprincipalesdiferenciasentrelaorganizacinfronterizadelapersonalidadylosestadospsicticos (14), resultams dificil identificar lasexistentesentre aqulla y las neurosis. Es precisamente el reconocimiento de taldificultadloque me lleva a intentar aqu la dilucidacinde esascomplejasdistinciones.Revisi6nele l.bibliogr.tf.Nuestrointentode analizar los aspectos descriptivos, estructu-ralesygentic-dinmicosdela organizacin. fronterizadelapel'S().onalidad, conespecial nfasisenla .tpiCapatologadelasrelacionesobjetales, se basaen laobra de muchos autores pertenecientes adistintascorrientes tericas yCDnenfoques teraputicos diferentes.Labibliografadelasprimeraspocasestcompuestaensumayorpartepor descripcionesclnicas depacientesquehoyendiasedanconsiderados"fronterizos". Cabemencionar entreotras las descrip-cionesdeZilboorg (53), deHochyPolatin (24) ylasdeRapaport,GillY Schafer. basadasentestspSIcolgicos (43). ConposterioridadZilboorg(54) amplio su descripcin, en tanto queHoch y Cattell (23)elaboraron el diagnstico de "esquizofrenia seudoneurtica". Bychow-sky(1) estudi otros aspectosdelasintomatologa de ciertospacien-tes fronterizos y describi tambin algunas de sus caractersticasestructurales ms importantes, como la persistencia de primitivosestadosyoicos disociadosyel clivajedelasimgenes parentalesenobjetos buenosy malos. Esde hacer notar queZilboorg yHoch, quehicieronaportes fundamentales al anlisis descriptivodelos desr-.... fronterizos, consideraronesquizofrnicos atodosestospacien-" ~ , a l ~ e r . nollegaronareconocer quese hallabanfrenteaunaformadIferentedepsicopatologa.EL SfNDROMB 21Hastahacepocotiempo, hubogranconfusinenlabibliografaespecializadadebidoaqueel trmino "fronterizo" seempleabaparareferirsetanto alasmanifestaciones agudastransitoriasdepacientesque regresan rpidamente de una sintomatologa Deurtica 11 unafranca reaccinpsictica, comoa pacientes quefuncionan crnica-mentedemaneraestableen unnivel limtrofeentreneurosisypsi-cosis (40, 44, 49). La denominacin de "frontenzo" debe quedarreservada para aquellos pacientes que presentan una organizaciDcaraeterolgicacrnicaque noesni tpicamenteneurticani tfpica-mente psictica y que est caracterizada por: 1) constelacionessinto-mticas tfpicas; 2) unaconstelacintpicademaniobras defensivasdel yo; 3) unapatologfatlpicadelas relaciones objetales intemali-zadas,y4) rasgosgentico-dinmicostpicos. Frosch(14) contribuyaelaborar el diagnsticodiferencial entrepersonalidadfronterizaypsicosis; destac quesi bienloSpacientesfronterizospresentanracioneSensusrelaciones conlarealidadyensus vivenciasrealidad, conservan su prueba de realidad, en contraste - con lospacientes. quesufrenreaccionespsicticas.Labibliograffaqueseocupadelosaspectosestructurales de- lapersonalidadfronterizapuedeserdivididaendosgrupos: 1) el queestudia l8Smanifestaciones iDespeclficas de labilidad yolca y la regre-sina primitivas estructuras eognitivas vinculadas con el pensamientodel proceso primario, y 2) el queestudia lasoperacionesdefensivuespecficas, caractersticas dela personalidadfronteriza. El pri.mergrupo reclbila influencia de Rapaport,Gill ySchafer (43), enespe-cial por su descubrimiento de pacientes "preesquizOfrnicos" enquie-nes la pruebas psicolgicas revelaron1lt1 predominio del pensamientQdel proceso. primario, quereflejabatambinunamarcadadebilidadyoiea, encomparaci6nconlos tpicos pacientes neurticos. Knigbt(35,36) sintetiz los rasgosdescriptivosgeneralesdeestospacientesy la manera en que la labilidad de su yo afecta su tratamiento.Llamla atencinsobrelaseveraregresin quesufrenenlatransferencia,as como sobre la necesidad de modificar consecuentemente elabordajepsicoteraputicodeestos pacientes.Las mimportantescontribucionesal segundogrupo, o seaelque estudia las operaciones defensivas especficas que forman Parte dela organizacin estructural de los pacientes fronterizos, provienmde una orientacin terica diferente, en especial de quienes analizaronlos procesos de escisin y su particular importancia en los individuosesquizoides, tal como los describieron Fairbaim (6, 7) YMelanieKiein(J4). Freud fue quien primero se refiri a} mecanismo deescisin (12, 13), quems tarde fue ampliadopor Fairbaim. Esteautorutilizel trminoescisinparareferirseaunactivomecanis-mo de defensa,m que a una cierta falta de integracin yoica.Rosenfeld (45, 46) Y Segal (47) contribuyerontambinal esclarec- escisi6n como operacin defensiva central del yoVdesuvinculacincon otrosmecanismosaft-22OTTOF. KERNBERGnes. En otro trabajo (29), mencion otra definicin del trmino"escisin", queesalgodiferenteyporciertoms restrictivaquelautilizada porlos autoresde la escuelakleiniana.TambinEdithIacobsonanalizlas defensas especficas de lospacientes fronterizos (25, 26, 27). Por su parte, Anna Freud (10)sugiri la conveniencia general de ordenar cronolgicamentelasope-raciones defensivas del yo, partiendode aquellas caractersticas delas primeras etapas del desarrollo yoico en las quenoexiste an unanetaseparacinentreyoyello, hasta llegar a las defensas tpicasdeunyo ms maduro. Karl Menninger y sus colaboradores (39)propusieronlaposibilidaddedesarrollar unaconcepcinde enfer-medadmental comoprocesounitario, ydelasdiferentesformas depsicopatologaenrelacincongradosoniveles especficos deorga-nizacin defensiva.. La obra de Menninger estimul mis esfuerzos porahondar nuestro conocimiento acerca de los especficos niveles"arcaicos" de organizacin defensiva que se observan en los pacientesfronterizos.Lamsimportantecontribucina lacomprensindelaorgani-zacin fronteriza de la personalidad y su tratamiento surge delanlisisdelapatologadelas relacionesobjetalesintemalizadasdeestos pacientes. El articulodeHeleneDeutschsobre las personali-dades "como si" (2) constituyunprimer y fundamental aporte.Siguieron despus las conclusiones formuladas independientementeporFairbairn (7, 8) YMelanieKlein (34).Unbuennmerodeestudios aceradelapatologadelas rela-ciones objctales internalizadas proviene dela psicologa del yo. Estosanlisis seocupandefenmenos similares a los descritos conunaterminologa diferente por autores dela escuela inglesa, influenciadapor Fairbairny Klein; as por ejemplo, cabe mencionar el aporterealizado por EdithJacobson en The Sel! and the Object World(28),losimportanteshallazgosdeGreenson (17, 18) YelestudiodeErikErikson (5) acercadeladifusindelaidentidad. Jacobsoncontri-buy no slo aclarificar la patologa de las relaciones objetales inter-naJizadas delospacientes fronterizos. sino adems al reconocimientodelavincJ,llacindeestapatologaconlas vicisitudes de18forma-cindel yo y el superyde estos mismos pacientes. El detalladoanlisis de Greenson acerca delasrelacionesobjetales internaJizadaspatolgicasdelas personalidadesfronterizas ydesusefectossobresus relaciones tambin patolgicas con otras personas, demuestra quela comprensinpsicoanalfticapuedeconstituirelmejor instrumento. noslo paraestudiar los aspectos genticos y dinmicos de esto!:pacientes, sinotambinparallegaraunesclarecimientodescriptivode su catica conducta. Khan (30) se ocup delos elementosestnle-t ~ e s , tanto respecto de las operaciones de defensa especficas comodelatpicapatologadelas relacionesobjetalesdeestospacientes.. Muchosdelosautoresmencionadoshastaaqu estudiarontam.binlosaspec::tosgentico-dinmicosdelapersonalidadfronteriZayEr.SfNDRO\-IE 23todos ellos cuinciden en destacar la importancia de los conflictospregenitales deestos pacientes. sobre todolos orales, as comolainusual intensidad de su agresin pregenital. Subrayan asimismolapeculiarcombinacindederivadosinstintivospregenitalesygeni-tales. Todos estos fenmenos han sido objeto de una detaUadadescripcinporpartedeMelanieKlein (33) yPaulaHeimaiUl (22).Nonos detendremosahoraen -la bibliograffadedicadaal tramamientodepacientesfronterizos, yaquedichotemaseni tratadoenotros captulos delpresente volUJilen.Sin embargo, debido ala sigo..ficacinquetienenrespectodel anlisisdiagnsticodeestospacien-tes, debemos mencionar la d.escripcin de Wallerstein (SO) de lareaccintransferencialpsictica enpacientesquedesdeel puntodevistadiagnsticonoson psicticos, y elestudiodeMain(38) acercadelos efectos que producenlas maniobrasdefensivas de estos pa-cientes enel entorno hospitalario inmediato. Enel captulo 11 seabordala utilizacinconfinesdiagnsticosdelasreaccionescontra-transferencialesquelapersonalidadfronterizaprovocaamenudoenel terapeuta. Se han publicadolaspresentacioneshechasen elcursode dos paneles (40, 44) acerca de los desrdenes fronterizos, quecontribuyeronaJ. esclarecimiento de dichos fenmenos. En un artculode GitelsOn(16)y en el informe del panel del cual aqul formaparte,se plantean muchos interrogantes sobre este tema a los que an no seha dado respuesta; son pertinentes asimismo las observacionesrealizadaspor Rosenfeldenesemismopanel. Por ltimo, EksteinyJ. Wallerstein (4) yGeleerd(15) sintetizaronlasparticularidadesdelosdesrdenesfronterizosen lainfancia.Pasr ahora a anaIiur los aspectosdescriptivos, estructuralesygentico-dinmieosdelaorganizacinfronterizadelapersonalidad.Lospacientesdepersonalidadfronterizapresentanal comienzoloquesuperficialmentepareceserunatpicasintomatologaneur-tica. Sin embargo, sussntomasneurticosysupatologacaractero-lgica exhiben ciertas peculiaridades que apuntanauna organizacinfronteriza subyacente. Slounmeticulosoexamendiagnsticoreve-lar las particulares combinaciones de diferentes sntomas neurticos.Ningunode estoSsfntomas es por si solopatognomnico, perolapresencia de dos, o especialmente tres de los enumeradosacontinua-cin, constituye un fuerte indicio de una personalidad fronterizasubyacente. Todos estos elementos descriptivos son slo signosdiagnsticospresuntivosdeunapersonalidadfronteriza. El diagns-ticodefinitivodependedelapatologayoicacaractersticaynodelos sntomas descriptivos. Se enumeran a continuacin lasprincipalescategorfas sintomticas, que sin embargo no componen una listaexhaustiva.24 arraF. KERNBERG1. ANSIEDADEstospacientes suelenpresentar unaansiedadcrnicay difusa; que adquiere especial significacin cuando est presentetoda unavariedadde otrossntomasorasgospatolgicosdel carc-ter. Por lotanto, laansiedadtieneuncarcter msdefinitorioquelosotrossntomasorasgoscaracterolgicos, conlaexcepcindelareaccin cr6nicade ansiedad quesecundariamente ha llegado atenerel significado especfico deunsntQlnade conversiD; peromenteestefenmenoslopuedeser detectadomediantelaindaga-cinanaltica. Asimismo, ciertospacientessometidosa psicoterapiaintensivapuedenutilizar laansjedadmismaa modode resistencia,convirtindola as en un mecanismo de defensa ms omenos crnico;estetipodeansiedaddebeserexcluidodelacategoradeansiedadque nosocupa enestemomento.2. NEUROSIS POLlSINTOMTICAMuchos pacientes presentan VP!1C)! peroimporta considerar aqunicamenteaquellos en .los quese observandosomsdelos sntomas acontinuacin:a) .Fobias sobretodoaquellas 'que causangraveslimi-tacionesenlavidacotidianadel paciente; sonimportantestambinlas fobias vinculadasconel propiocuerpoolaaparienciapersonal(temor asonrojarse, a hablar en .pblico, a ser mirado por los dems) ,en contraste con las fobiasrelacionadas no ooll el propio cuerpo sinoconobjetos extelllOf (fobia a determinados animales, temor a lastOl'lDentas, alasalturas,etc.); finalmente, sonsignificativastambinlasfobiasquetienenqueverconelementosdetransicinhaciaunaneurosis obsesiva (temor a Ja suciedad, a. lacontaminacin). Lasfobias mltiples, enespecial aquellas queponendemanifiestoten-denciasparanoidesyqueprovocan seriasinhibiciones sociales, cons-tituyenuna4videnciaPreslU1tiva depersonalidadfronteriza.b) Sntomasobsesivo-compulsivos que secundariamente se hanhecho conel yo, adquirieJldoenconsecuenciael cadcterdepensamientosyacciones"sobreevaluacios". Sibien lapruebaderealidadsigueestandopreseote yel pacientedesealiberarsede $111pensamientosoactosabsurdos, tiendeal mismotiempoaracioDaIi-zarlos. Porejemplo, UDpacientequeselavabala$manoscompulsi-vamenteyobservabaritualesconlosquebuscabaprotqersede lacontaminacin,babiaelaboradounaseriedeconsideracioDes acercadelapulcritud, lospeliroselelasuciedad, etc. 1m-portantambina losfines quenosocupaDlospacientesconidea$obsesivasdetipoparanoide ohipoc:ondrlaco.c) Mltiples sfntomas de conversin elaborados o rotescos,especialmentesi soncrnicos, oinclusounareaccindeconveninEL sfNDROME 2Smonosintomticagravedemuchosaftosdeduracin; asimismo, sfn-tomas de conveni6n de tipo elaborado que se acercan aaIuciDacioDescorporales o enlosqueintervienencomplejassensacionesosecuen-dasele movimientos extraflos.d) ReaccIoDesdisociativas, enespecial "estados de penumbra"o fups histricas, y amnesia asociada con perturbaciones de Iaconcienda.e) HIpocondra: esta infrecuente y controvertida constelacin probablemente IDrelacionadaconlapatologfa caracterol6gicaque con la neurosissintomtica. Vieneal C8$O enestecontextoDi-camente enlamedida enque esfrecuenteobservarenlas persona-Hcladesfronterizas unaexagerada preocupacin por la saludy UDtemorcrnicoalaenfermedad, qesemanifiestancomosntomascrnicos, ritualesdesaludY retirodelavidasocial, conel findeconcentrarse en su propio estado de salud.Es de hacer notar que noconesponclen aesta categoria los pacientes quesufren una ansiedadintensaConmoderadastendencias hipocondriacas sec:tJftdarias a laansiedad misma.f) Tendencias paranoides ehipocondrlacas con cualquier otraneurosis aintomtica. Setratadeuna combinaciD tpicaquejusti-fica el c:liagn6stico .. presuntivo de. personalidad fronteriza. Natural-menymuchos pacientes que preseatan paranoides.. ." como se nracion6 antes, ciertos\(pocondJiacossecundarios a laansiedad; peroenestecaso merefieroespedfiat-mente a_pacientescontCDdenciasdefinidas Yrelati-vamente fuertes, ynetosrasgoshipocondracosque nosonseamda-rios auna reaccin intensaeleansiedad.Conviene subrayar nuevamente que ninguno de los Sltomasmencionados bastaparahacer undiagnsticopresuntivode perso-nalidadfronteriza. Eslapresenciadedoso mdeestos sntomasloquealertasobrelaposibilidaddeUDapatolog1a fronteriza sub-yacente.Setrata. eNpacientesconunadesviaci6nsexual manifiestaencuyomarcocoexistenvariastendenciaspenersas. Porejemplo, unpacientecorrespoodieDteaestacatqoriapresentabapromisaddadheteroaexual Y homoIemal, con elementos dicos. Otro paciente,fapnbil homosaual, seexhibfa ante lasmujeres. Una pacieDte, tentaba houaosexualidad jUDCo contendencias 'heteruJexualesperver- Noestnincluidos enestacateaorfa los pacientescuya vida genital esd.una desviaciII sexual estable, y es-l*:ialmente aqueUos en quienes dicha desviacin estable se asocia conlas relaciones objetaies constantes. Por el contrario. existFn pacientescon total inhibiciDde su conductasexual manifiesta, pero encuyas26 OTTOP. KEIlNBEtGfantasas CODSCientes, sobre todo las masturbatorias, intervienenmltiplestendenciasperversascomorequisitoindispensableparalagratificacin sexual. Estos sntomas constituyen evidenciapresuntivade una organizacinfronteriza. Cuantoms caticasY mltiplessonlasfantasias ylosactosperversosycuantomsinestables sonlasrelacionesobjetalesvinculadascoaesas interacciones, mayoresmo-tivos hay para sospechar la presenciade un desordenLasformasmsextraasdeperversiJl, enespecial aquellasenlasqueparticipan primitivas manifestaciones de agresin o un reemplazoprimitivodeobjetivos genitales por eliminatorios (miccin, defeca-cin) apuntantambinaunaorganizacinfronteriza subyacente.4. LAs"clSICAS" ESTtUCTURAS DE LA PERSONALIDAD PRBPSICTICAa) Personalidadparanoide (tendenciasparanoidesdeintensidadtal que constituyen en si mismas el principal elemento del diagnsticopresuntivo). .b) Personalidad esquizoide.c) Personalidadhipomanacayorganizacin"ciclotmica" de lapersonalidadconmarcadastendencias biPOmanaeas.Importa destacar que lospacientes crnicamente depresivos conmarcados l"85gos caracterolgicos masoquistas, o 10 que Laugblindenomin"personalidad depresiva", noestnincluidosen estacate-gora, apesar. ele que su depresin puede exhibir caractersticas limtrofes entre los nivelesneurticoypsicticodedepresin. Estetipodepacientesserestudiadomsadelante, al analizar las tendenciasmasoquistasdel carcter.S. NEt:ROSIS IMPULSIVAy ADICCIONESEstncomprendidasaqu las formas graves depatologaearac-terolgicaenlas quehace irrupcinde modocrnico y repetitivoun impulso destinado a gratificar necesidades instintivas,de un modoque, fueradelos episodios "impulsivos",resultadistnicoconel yo,mientras que dentrodel contextode dichos episodios es sintnicocon elyo yaltamenteplacentero. Elalcoholismo, lasdrogadicciones,ciertasformasdeobesidadpsicognicaylac1eptomaniasontpicose.icmplosde esta categoria, que enloshechosse confundeconaque-llas formas de desviacin sexual en las que el sntoma perversoaparece de manera repentina y episdica y que, fuera de dichasmanifestacionesepisdicas resultadistnicoconel yoyes inclusofirmementerechazado. seconfundetambil COIl laspersonalidades"actuadoras', presentandoconstasuna de tipocuantitativo. Las neurosis impulsivas parecencentrarseenlapreferenciaporunescapetemporariamentesintnicoconel yoquepermitelaELsfNDROMBdirecta gratificacin de una necesidad instintiva; los caractera"actuadores", encambio, muestranunafalta decontrol de101im-pulsosmsgeneralizada, combinacionesmscaticasde ydefensas endiversasreas, unasintonicidadconel yomenos netay una gratificacin menos directa y grosera de determinadoimpulso.6. DBsRDENEs CAaAcraoLOOICOS DE"NIVELINPEUOR"Setratadela patologacaracterolgicamssevera, tfpicamenterepresentadaporel carctercaticoe impulsivo, encontraposicinconloscl4sicos tipos de formacin reaCtivaylos m4smoderados"rasgos evitativos". Masadelanteprofundizarelesclarecimientodeestepunto, al ocuparmedel a"'lisisestructural delapersonalidadfronteriza, refirindome entonces ala proposicin. formulada en otrotrabajo(29) acerca de la clasificacin de la patololfa caracterolgicaalo Jarao de una secuencia(que va deUD "nivel superior"hasta un"nivel infa:ior") establecida segn elpredominio delosmecanismosderepresinode .disociaci6n. Desdeel puntodevistaclnico, lasmstpialspersonalidadeshistricasnoson estructurasfronterizas;lo mismo cabe decir de la mayor parte de las personalidades obsesivo-compulsivas,dela "personalidad depresiva"ydelaspersonalidadesmasoquistas mejor integradas. Por el contrario, muchas personali-dades infantiluylasms tipicaspersonmidlustan una orpnizacin fronteriza subyacente: las personalidades"comosi"correspondeJl tambinaesteltimogrupo. Asimismo, lasperso-tUllUulesantisocialesquetuveoportunidaddeestucliar mostraron,en todos los casos, una tipica orpnizacln fronteriza.Bar6 seuidamente una breve revisin del diagnstico diferencialde las personalidades histricas, laspersonalidades infantiles y laspersonalidades narcisistas que. enIIopinin. representanunase-cuenclaenlacual lapersonalidadhistricaes uDa neurosiscaracterol6gicadel "nivel superior"; lapersonalidad!Dffmtil corres-ponde al"nivel medio",penetrando en latpicareafronteriza, ylapersonal.dad DaIl=isista ocupa el "nivelinferior", si biensueleaseen-der hasta el nivel mediodela secuencia. 'a) PBisoNALIDADHISTnICAy PEI$ONALIDADINFANTIL Podriamosagrupar .lasprincipalesconstelacionescaracterolglcasdelas perso-Da1idades hlstrics en relacl6n con los sigUIentes rubros:1) IabUidademocional; II) "exc:eshocompromiso"; 111) combinacin detenden-clas la dependencia y alexhibicionismo; IV) seudobipersexualidadeiDhibicl6nsexual; V) tendenciascompetitiftSselectivasconhom-bres y mujeres, y VI) rasgos JIIaSOqUistas. ABs que examinar la signi-flcacl6n de cadauno de estos rubros, quisiera destacar aquellosaspectosquesonpertinentesal diagnSticodifermcia1entrepeno.nalidad histrica y personalidad infantil (3), que en ocasiones suelenser confundidas.28 0'1"1'0 to. Kf.RNBf.RG1) Labilidademociunal. Enla personalidadhistrica, laseud&hiperemocionalidadesempicadacomodefensadeslinadaa reforzarlarepresin; semaniriesta conmarcadaintensidad enlas reascon-flictivas (compromisos sexuales) y como tpica resistencia transfe-rencia1. En las reas no conflictivas, en cambio, estos pacientespresentanunarelativaestabilidademocional ysusreaccionessuelenseradecuadas. Porejemplo, unapacientehistricaquepasadeunacrisisemocional aotra ensusrelacionesconel marido, puedemos-trarse notablemente estable y bien adaptadaensu trabajo. Por elcontrario, lalabilidad emocional delapersonalidadinfant esgene-ralizada y difusa;. las reaslibres de conflicto, si las hay, son escasaS,lo cualrefleje. una mayorinadecuacinsocial en comparacin conlapersonalidad histrica. En esta ltima, la falta de control de impulsossemanifiestaendeterminadoscamposyslo enel momentoculminante de algn conflicto. En la personalidad infantil, por el contrario,el mismofenmenoaparec:edemaneramuchomsgeneraJi-da.11) "Exce$ivocompromiso". Elexagerado compromisc> queasu-melapersonalidadhistricaensus relaciones conlos dem6s. sueleimpresiGnar enaparienciacomorelativamente adecuado. En el casodelasmujeres, puede aparecer antelosojosde un observadorinexperto corno untpicorasgo de eneanto femenino. El aferramientodetipoinfantil ylanecesidaddeconstanteproximidadsemanifiestanselectivamente en ciertas relaciones, sobre todo en las heterosexuales,en cuyo contexto constituye una defensa regresiva cobtra los temoresgenitales. La "extraversin" de las personalidades bistmcas, la ripidaperosuperficial resonancia. intuitivaconlos demUyla exqeradaidentificacinconlas signifjcaciones emocionales"de -la fantufa, elarte o la literatura aparecenen marcode unbien consoHdadopensamientodel procesosecundarioy deunabuenaevaluacindela realidad inmediata. En la personalidad infantil, en cambio, laexcesiva identificacin de tipo infantil tiene caracterfstic:asIDdesesperadas e inadecuadas; refleja un grosero error en la interpreta-cinde las motivaciones yla vida interior de los demb, aunqueparezca adaPtarse bienaEn sus relaciones m4s duractetas,manifiestantendel'lCiasalaagresin. oral detipo regresivo einfantilque, por el contrario, noaparecenenlaspersOnalidades hist&icas.111) Necesidades de dependenCl , La neceSidaddeser amado, de erigirseenel centrodeatenelnydeatraeei6n,adquiere enlas personalidades. histricas unasignific:aein" mse-xual, ya que las necesidades de dependencia de tipo oral estm lipdascon directas tendencias exhibicionistas de cadcter FDital. En lapersonalidad infantil, la necesidad de ser el centrode iDterY est menos sexualizada; tien un carkter fundamentalmen-teQm. surgems deuna sensacin de indefensiny. de-mandas inadecuadas; el exhibicionismo, por otraparte, impresionacomo"frio", locualreflejatendenciasnarcisistasmsprimitivas.29IV) SaulohipersexulIlidtuJe inIIibici6nsUU4l. Lacombinlci6Dde provocacinsexual enUD nivelsuperfid.al einlu"biciODSex"'ll pordebajo de esenivel, tal como se refleja en la frigidez, a dpicade lapersonalidad histI"iqL En la penonllidad infantil, los atracwssexualessuelenser mdirectosy menossutiles; poneD. derelieveuna deficientesocial Yreflejantendencias abibicioDistasYdemandas turalezaoral, ms queUD-acertamientoraJmenteal. sexo opuesto. La promiscuidad semal es mucho menosfrecuente enUelas pacientes histricas que entre, las depersonalidadinfantil. El can\cterhilt6ric:omuestrafuertescomponeDtesedpimlen sus vnadossexuales (por ejemplo, compromisos crnicos oonhombres de edad avanzada ocon quieneslarelacin no puedellepra concretarse) y es capazde mantener UDvinculo estable con laparejasexual, siemprequesesatisfapnciertos .requiSitos de tiponeurtico indispensables para-la-relacin. En la persoaalidad-infantil,por el la. promiscUidades IDerrtica. y los VlCUlosobjetales, mucho menos estables. Asimismo, en contrute con el 'habi-tual Prectominiode -una _represiDdifusa de las fantasfassexualesenel carcterhistrico,' .enla infantil suekm aparecerprimitivasfantaslSsexualesconscientesdetipoperveno-polimorfo.V) Ten4ertcias competitiva,con hombres , mujeres. En , laspersonalidadeshistricasexisteunadiferenciacinmudJoms Detaentrelaconfiguracindelastendenciascompetitivascon el propiosexoy con el sexo opuesto. Lasmujeres que compitenconhombres (paranegar suinferioridad sexual) tiendenadesarrollaraesterespectopatrones caracten>lgicosestables; enlacompetenciacon Qtras mujeres la rivalidad ecUpica suele prevalecer sobre losdems ixmblea orgnesdesus ' Ktivid8descompetitivaS: Enla per-sonalidad infantil, en cambio. 10 tpicocomportamiento ante Ishombres y_.Ias ..esti menos diferenciado; en general, suiactitudes competitivas SOnmenos crnicas yhayunarpidaalter-nancia de intensos sentimientos positivos y negativos, o-entre IDO-mentos deSOll)etimientoe imitaciDinfantil delos otros, por unaparte ypor la otra, brevesraptos de oposicin empedernida.VI) Masoquismo.. Me referir6 m deteDidlmente aesteaspectoal estlldiar Ja personalidaddepresho-mllOquista, pero deseo meo-cionar aquf queloquedenominomlsoquismode' "Divel superior",tal como lo; reflejan Ios .raspc:aracteroJ6Pcosdin4micammte m.clonados COIl UD IUpel)'' rflido Y punitiw, fonDa parte can frecueDdade lapersonalidad bistirica. Por el cootrario, enlapersonalidadinfantil prevalecenlosl'UIOI masoquistasdenivel "medio" o"iDfe.rior", concomporaeDtesdeculpaY directaintelpretad6a' decaracteristi..- s6dia1s .ymemquiitu.En ""''QeD, lapel'SClaaUcIadbistica pone demlnifiesto ma,orintep'aciDYoM:aysuperyoica, ..,orextenIi6n-elelasreas. h"bresdeCOilfIicto enlasfunciones Y estructuras yoieas J ' predOminiodelos conflictos edpicos sobre los orales, si bien estos ltimos tamba30 OTro F. KERNBERGestnpresentes. Sus conflictos sexuales sonde origengenital msquepregenital (3). Encontraste; enlapersonalidadinfantil preva-lecenlos problemas genitales, sobretodoorales. Hayunadisminu-cindelacapacidaddemantener relacionesobjetadesestablesyelfracasodesu barrerarepresiva dalugar ala aparicindeprimitivasfantasiassexualespolimorfas. Los caracteres infantilesmuestran unaactitudde "dependencia" infantil ,que expresa deinandasorales detipo ms agresivo que las que se observan en la personalidad histrica.Enun planoms profundo, los pacientes de personaIidad infantilson realmente incapaces de depender de los dems, lo cual est ligadoconlasgravesdistorsionesquesufrensusrelaciones objetales -inter-nalizadas.-b) PERSONALIDADNARCISISTA. Yahemos dichoquelatpicaper-sonalidadhistrica nopresenta una organizacin fronteriza subya-cente; s la presentanencambiomuchaspersonalidadesinfantiles -ylo mismocabedecirde lamayoradelaspersonalidadesnarcisistas.Haremos acontinuacin una brevedescripcinde este ltimogrupo.Al respecto, quisieraacotar que cuandohablamos de pacientes de"personalidadnarcisista" refirindonos estrictamente a -a q ~ l l o s enquienes se observa laconstelacinde rasgos caracterol6g1cos defa-llada a continuacin, la mayor parte. de dichos pacientes presentaunaorganizacinfronterizasubyacente."Narcisismo" es untrminodescriptivodel queShahechousoyabuso. Existe sinembargoungn.pode pacientes cuyoprincipalproblema parece residir en su autoapreciacin, en conexi6n conperturbaciones especficas de sus relaciones objetales, y a quienespodramosvercasicomo un"cultivopuro"dedesarrollopatolgicodel narcisismo (48). Enmi opinill, laexpresin"personalidadnar-cisista" debera quedar reservadaparaestos pacientes. La persona-lidadnarcisista no impresiona comomuyregresiva; en muchoscasoSexhibe un funcionamiento social muy adecuado y en general el controldeimpulsosesmuchomseficaz queenlapersonalidadinfantil.Todaslas, interaccionesdeestospacientes conlos dems estnreferidasa s mismosenmedidainusual; tienen -grannecesidaddeseramadosy admirados y -sedetectaen enos unacuriosa contradic-cinentreunconceptomuyinfladodesi mismos -y la desmedidanecesidadde recibir el tributo delos otros. Su vida emocionalcarecede profundidad; experimentan escasa empatfapor -los 5e&timientos delas dems personas; encuentran pocos motivos para disfrutat delavida, Jsalldelosquelesbrindanel homenajedelosotrososus propias fantasas grandiosas; se sienten inquietos y hastiadoscuanClo el brillo externo se desgasta ynohallannuevasfuentesparaalimentarsu autoestima. Envidianaotras personas: tlendeil idea-tizar' a determinados individuos de.quienea' esperan.JI'MIficadonesDUCisistas, y .despreciar ydesvalorizar a otros (a menudo sus ante-_ ..: &10105) dequienesnadapuedenesperar. Engeneral, SUSreJa.cIoIies- con los' dem6s tienen un car6cter netamente explotador yELSfNDROME 31enocasionesparsito. Escomosi sintierantener el derechodecon-trolar y poseer alos olros y de explotarlos sin culpa;bajo su aparentesimpataYencanto, esposiblepercibirunanaturalel.afraydespia-dada. Se considera confrecuenciaque estospacientes "dependen"delos dems por su gran necesidad de recibir el .tributo y el amorde otras personas, pero la honda desconfianza y el desprecioque sien-tenportodosloshacen totalmenteincapacesdedependerdenad.e.La exploracin analtica demuestra muchas veces que su com-poi"tamiento altanero, grandiosoycontroladoresunadefensacontrarasgosparanoidesvinculados con.la proyeccindesurabiaoral, quees un componente fundamental de supsicopatologa. En un planosuperficial, llama la atencinla aparente ausenciaderelacionesobje-tales; pero en un plano ms profundo, las interacciones de estospacientes revelanrelaciones objetalesinterqaJizadas muyinlensas yprimitivas, denaturalezaatemurizante, yunaincapacidaddedepen-der deobjetosbuenosintemalizados (46). Lapersonalidadantisocialpuedeservistacomo""nsubgrupo dentrode lacategoradeperso-nalidadnarcisista; presenta lamismaconstelacinderasgoscaracte-rolgicos, alaqueseagregaunaseverapatologasuperyoica.Este intento de agrupar los desrdenes caracterolgicos segnel grado en que constituyan indicios presuntivos de organizacinfronteriza plantea dos interrogantes: 1) Es posible formular conprecisin diagnsticos descriptivos diferenciales entre todas estasconstelacionescaracterolgicas?2) Nosecorre riesgodecaer enunaexcesivarigidezal tratar deubicar lapatologa caracterolgica.alolargodeunasecuencia?Locierto esqueencualquierformadeorganizacindel carcter tiendeahabergranfluctuacinyque, porejemplo,haypersonalidadeshistricasrelativamentetpicasquepre-sentancaractersticasfronterizas. Alprimerinterroganteresponderaafirmativamente, sugiriendo que el diagnsticodescriptivodiferencialesposible, dentrodelasacostumbradas limitaciones quetienenlosdiagnsticos descriptivos en la psiquiatra clnica. Desafortunada-mente,desarroJIar este puntoen detalle escapa al alcance de estetrabajo. Encuantoal segundointerrogante, mi respuestaseraotravez afirmativa, con lo cual admito que un paciente que presentecualquiera delas constelacionescaracterol6gicas mencionadas aqufpodraserubicadoencualquieradelospuntosdelasecuenciaquerepresenta la patologa del carcter. Por un paciente conuntpicocarcternarcisistapuedenoser"fronterizo"enabsoluto.Sin embargo, pocoapocobellegadoalaconclusindequecuandoel diagnsticodescriptivoestbienfundamentadoycuandosehaceun cuidadoso registro de las particulares caractersticas de cada caso,queescapanal alcance del diagnsticodescriptivo, se hace posibleubicar tentativamente al paciente en la secuencia que refleja el gradode gravedad de la patologa caracterol6gica. Su ubicacin en el "nivelinferior" constituyeuna evidencia presuntiva de organizacinfronteriza.32 0'1''1'0 :. e) ESTRUCTURAS CARACTEROLGICAS DEPRESIVo-MASOQUlSTAS. 1) Per-sonalidlld depresiva. La estructura caracterolgica depresivo-maso-quistaes una forma muycomplejade patologia del carcter, peropor esamismaraznestilparailustrarlasecuenciapropuesta. La"personalidaddepresiva", tal comofue descrita por Laughlin (37),seriaunbuenejemplodel "nivel superior"de estructuracaracterO-16gica, representada principalmente por las formaciones reactivas.Aunqueensuorigenpredominanlos conflctos pregenitales, desdeel pUhtodevistaestructural estaforinadepatologaestmuypr-xima alos caracteres histricosy obsesivo-compulsivos. Enel mismonivel denuestrasecuenciacabeconsiderar unaformaenciertosen-tido diferente deorganizaci6nmasoquista; me refiero a los rasgosmasoquistas que seobservancon frecuencia en las personalidadeshistricasyque, desdeel puntodevistadinmico, representanunaactuacinde laculpainconscientegeneradapor lagenitalidad (porejemplo, una paciente histrica con un supery severo que reflejalaintemalizaci6ndelamadreedpicaprohibitiva) ..11) Carcter sadomasoquista. Existeunnivelms bajo deorga-nizacinmasoquistaqueennuestraseubicaraenalgnpuntodelazona"media"y queesttpicamente representadoporel carcter "sadomasoquista". Estarianincluidos aquf unbuen n-merode"quejosos que rechazanayuda" (9); tambin algunas per-sonalidadesinfantilespresentanestascaractersticas. EJste. en pacientes una combinacin der:asgQ.S mllsoquistasysdicos,. en tantoque el perfeccionismo"depresivo est.J ausente y.los derivados deinstintos sdicos encuentranunacesoms directoa los il11pu!ss.AlgulJos de los pacientes incluidos en este grupo presentan unaorganizacin fronteriza, en contraste con el "nivel superior" quecorrespondea paCientesde personalidaddepresiva.111) AutQdestructividadprimitiva. Existeun"nivel inferior"demasoquistas, en los cuales se observa una sexualizacinbas-tanteprimitivadelasnecesidadesmasoquistas, laposible de tendencias perverso-masoquistas y una descarga indiscriminadade la agresin hacia el mundo externo y hacia el propio C9rresp,onden a este grupo con mareac1aautodes-tructividad (pero sinunsupery bien integrado y llamativamenteincapacesdesentir culpa). El tpicoejemploestrepresentadoporaquellO$ pacientes que ;consiguen cierto alivio inespecllico de suoinfligindosealguna, otraforma deautomuti-lacin, o bien mediante acciones impulsivas de tipo suicida, que llevan,plctica C9o. un:'lran-monto derabia yprcticamente sindepre-sili-atgna-. -Desdeelpuntodevistadinmico, prevalecenenelloslos conflictospreedpicos, confusincy defusinbastanteprimitivadelos impulsosagresivos y sexuales. Si notodos, por lomenoslagranmayora de"estos pacientes presentan una organizaci6n fron;-terizasubyacente.EL SfNDROME 33Al considerarlostresnivelesdepatologacaracterolgicavincu-lados con los rasgos depresivo-masoquistas,es dehacer notar quelospacientesdel nivel superiorexperimentanmsdepresinquelosdelnivel inferior, lo cual nos neva nuevamente a preguntarnos j'si ladepresincomosfntomatienevalor diagnsticoa losfines del an-lisisdelapersonalidadfronteriza.IV) Depresin sintomdtica. Enprimer lugar, ladepresiD comosntomadebeser diferenciadadelos rasgos caracterolgicos depre-sivo-masoquistas. Ensegundolugar, importadeterminar lacualidadde la depresinsintomtica, ya que cuantomayor es la depresinqueseasociaconautnticos sentimientos de culpa, remordimientoypreocupacinporunomismo, mayores laintegracinsuperyoicaquetraduce. Ladepresinqueseacercamsaunarabiaimpotenteo a una combinacin de desesperanza e indefensin derivada delderrumbedel conceptoidealizadodes mismo, tieneunvalor muyinferior como mdiee de integracin superyoica. Este hechoes im-portante alasfinesde nuestro estudio,porque aunamayor integra-cin delsupery corresponde unnivelmsaltodepatologa caracte-rolgica. Entercerlugar, importaconocerel montodeladepresinsintomticaensi misma yla. intensidadde sus efectos desorgani-zantessobretodaslasfuncionesyoicas. Ladepresinsevera, queseaproximaal gradopsicticodereaccindepresiva, tendiendoa pro-ducir una desorganizacin yoica que se manifiesta como "des-personalizacindepresiva" o marcado retraimiento delos vinculosemocionales con la realidad, puede ser'vista tentativatnente como unoms delos1ndicespresuntivosdeorganizacinfronteriza. Entalescasos, a pesar del (o ms bien, acausa del) "intacto" funcionamientosuperyoico, elyoesincapaz desoportar aunsuperyexcesivamenteseveroysdico. La consideracin deestostres (cualidadde la depresin, factores cuantitativos y nivel de la organizacindepresivo-masoquista) en relacin con la presencia de depresin,poneenevidenciaquestacomosmtomanodebeser interpretadadirectamentecomoseal deorganizacinfronteriza. Tantoel excesocomo laausenciadedepresinpuedenindicar uninferior"deorganizacincaracterolgica; el aspecto cualitativode la depresinesenestecasotanimportantecomosuaspectocuantitativo.Este pormenorizado estudio del problema de los caracteresdepresivo-masoquistasydela depresinsintomticatuvopor objetosubrayarquelasugeridasecuenciade nivelesdelapatologacarac-terolgicanoes UDsimple ordenamientode rtulos diagnsticos yrequiereevaluacionesdescriptivas dinmicasyestructurales.Enresumen, el anAlisis delosaspectosdescriptivos delapsico-patologia, cuandostos sonsuficientementemarcados. permitesus-el diagnsticopresuntivodeorganizacinfronteriza; peroelCliagnsticodefinitivodependedel anlisisestructural decadacaso.34OTTOF. KERNBERGAn'llsl......udur.1Desdeel puntodevistapsicoanaltico, el trmino"anlisis es-tructural" tienevarios significados. Enprimer lugar, se refiere alanlisis de los procesos mentales desdela perspectiva de las tresestructuraspsquicas (yo, ello, supery). Esteesel sentidooriginalcon el queFreud us eltrmino-,en contrasteconsu anteriorpuntodevista"topogrfico". Ensegundolugar, anlisisestructural enunsentidomsampliose refierealasproposiciones deHartmann (20)y sobretododeRapaport yGill (42), segnlascualesel yoesunacombinacin de a) "estructuras" o configuraciones caracterizadasporunlentoritmodecambioquecanalizanlosprocesos mentales,b) estos procesos o "funciones" mentales ensmismos y e) los "um-brales". Desdeel puntodevistaclnico, estasegundaacepcindeltrmino "anlisisestructural"setraduceen el estudio delas estruc-turas cognitivas (principalmente larelacinentrepensamientodelprocesoprimarioypensamientodel procesosecundario) (41) ydelasestructuras defensivas (constelacinde mecanismos de defensayaspectos defensivos del carcter). Existeuntercer significadodeestructural". queseaplicaal anlisis delos derivadoses-tl1lcturales.lasrelacionesobjetales intemalizadas (8, 29). Los dosprimerO$signi{iq.dosestn, por supuesto, ntimamente conectadosypuodenenla concepcindeHartmann del ello,el yo .ye}suP4fY, comotresestructurasgeneralesdel aparatops-quicoquepor sus respectivas funciones, dentrodelas existensubestructuras. determinadaspor"funcionesespec-ficasyque, asuvez, danorigenanuevasfunciones. Al estudiarlapersonalidadfronteriza, aplicarprimeroel anlisisestructural queconsidera al yo como una estructura general queintegra subestructu-rasy funciones ypasardespusaexplorarlosderivadosestructu-rales delas relaciones objetales intemalizadas queespecficamenteimportan a esta forma depsicopatologa.l. MANIFESTACIONESINESPBCfFICASDBLABILIDADYOICALa exagerada extensiny el abusodeque- hasido objetoelconcepto de "labilidad yoica"han hechoquemuchas personasdejendeutilizarlo. Sin embargo, cuando los diversos aspectos de la "labilidadyoica" estn adecuadamenteindividualizadosy diferenciados, elcon-ceptosigue siendotil. Existenaspectos "especificos" de labilidadyoica, comopor ejemploel predominio de primitivos mecani$mos. dedefensa caractersticade lapersonalidadfronteriza.;Al hablardeaspectos "inespecficos" de labilidad yoica, me refiero atrescaracte-rsticas (51): a) faltadetolerancia a la ansiedad, b) faltadecontrolde impulsosyc) insuficientedesarrollode los canales de sublimq...EL 35ClOn. Unciertogradode indiferenciacinentrelas imgenes de smismoyde los objetos yel concomitante desvanecimiento de loslmitesyoicospuedenservistos comootramanifestacin"inespec-fica"delabilidadyoicaenlos desrdenes fronterizos; sinembargo,porestarintimamenteconectadoconlapatologfadelas relacionesobjetales intemalizadas, este aspectoser abordado al estudiardichapatologia. . En ocasiones, la rigidez de los patrones caracterolgicos eserrneamente consideradondice de fortaleza yoica. Los caracteresexcesivamentergidosoexcesivamentefluidos noreflejanensi mis-mosla fortalezaoladebilidaddel yo; constituyenmsbienmodali-dadesespecficasdeorganizacindelapatologacaracterolgica.Lafaltade toleranciaalaansiedadsereflejaenlamedidaenqueuna ansiedad mayor que laexperimentada habitualmente pro-vocaenel pacientelaformacindenuevos sntomas, actitudes alo-plsticas o regresin yoica. Cabe destacar que no es el grado deansiedadloqueimportaenestecaso, sinolamaneraenque el yoreaccionaantetoda"carga"adicional deansiedad. 'Enlospacientesquepresentanunamarcadaansiedadcrnica,estavariableesdificilde observar. La total ausencia de ansiedad no es en s misma unindi-cador del gradodetoleranciaalaansiedad. Desdeelpuntodevistaclnico, el nicomedioparaevaluarlaadecuadamente es quizs undetenidoexamendiagnsticorealizadoalolargodevariassemanas.Loscaracteresimpulsivosson untpicoejemplode"'altadecon-trol de impulsos. Sinembargo, es importante diferendar entre lafaltadecontrol inespecificaygeneralizada, yla"faltadecontrol deimpulsos" altamente individualizada que forma -parte de la formacincaracterolgicadefensiva. Destaquenotrolugar (29) quemuchasveces loqueaparentano' ser msqueunafalta ltecontrol de bn-pulsos vinculada conla labilidad del yo, puede reflejar maniobrasdefensivas muy especificas y la aparicin en la conCiencia de unsistema deidentificacin disociado. En tal caso, el carcter especficode esta "faltade control" queda demostradopor varios hechos, asaber: los impulsosque seexpresanenlos episodios decomporta-mientoimpulsivoson sintnicos conelyo; se repiten los mismostiposdefaltadecontrol; nohaycontactoemocional entreel sectorinvolucradode la personalidaddel.,aciente yelrestoSU Vivencias mismo, y, por ltimo, se observa unadbil negacinquesecun-dariamentedefiendea esta"irrupcin" disociada. Por el contrario,lafaltadecontrol deimpulsos inespecificaestfpicadelaperson-,Jidadinfantil, enla cual se presenta comounaimpulsividaderrticaeimpredecibleque noesmsque el reflejode unincrementodelaansiedadodecualquierotroderivadoinstintivo. Constituye UDiD-tento de dispersar las tensiones intraps1quicas, ms que la reactuaClDdeUndeterminadosistemadeideJltificacindisociado.. El los desublimacines tam-.bindificil deevaluar; para esnecesario enconside-racin factores constitucionales, como por ejemplo el nivel de36 orroF. KERNBERGinteligencia y lasparticulares capacidades delpaciente, ascomo unacomparacin entre sus potencialidades y sus logros. El ambientesocial del pacientees otrode los parmetros a considerar; enunmedioestimulanteydealtonivel cultural, laincapacidaddegoceyla ausencia de creatividad del paciente fronterizo pueden quedardisimuladas por su aparenteadaptacinaunentorno ptimo. Por elcontrario, los pacientes crnicamente sumergidos en un ambientesocial muy carenciado pueden impresionar como dbiles, no creativoseincapacesdegoce, apesarde lo cual no presentannecesariamenteenunnivelmsprofundolasmanifestacionesmsgravesdeincapa-cidad desublimacin. Los logros yel goce creativos sonlosaspectosCundamentalesdelacapacidaddesublimacin; suelenserlos mejo-res i n d i ~ d o r e s de laextensindel realibredeconflictos del yo;por lotanto, su ausencia es unaseal importante delabilidad yoica.2. DESVIACJNHACIAELPENSAMIENTODEPROCESOPlIMAlUOEs oportunomencionar enconexinconestepuntoel anlisisrealizadoporRapaport (41) acercadelosniveles dejasestructurascognitivassegn el grado en que predominan en ellas el pensamientodeprocesoprimarioode.procesosecundario. Estapuedeser c.onsi-deradaanlamsconfiabledelasevidencias cliDicasdeorgani18-cin fronteriza.Muchas de las ideasde Rapaport y sus.colaboradores(43), en relacin con la diferenciacin estructural entre pacientesneurticos, .pacientes "preesqWzofrnicos" (que enlineas generalescorresponden a. lapersonalidad fronteriza) y pacientes psicticos,estnligada$COnsu anlisisdelosnivelesde estructurascognitivas,comolo esttambinla propuestadelosmismos autores acercadela batera de tests proyectivos a utilizar para la evaluacin delpredominio del pensamientodeprocesoprimarioo deprocesose-cundario. Al examinar clnicamente el estado mental de pacientesfronterizos, rara :vez se detecta una alteracin formaldesus procesosde pensamiento. En cambio, empleando tests proyectivos y sobretodo en respuesta a estmulos no estructurados, tienden a surgirevidenciasdel pensamientodeprocesoprimario, quesemanifiestancomo fantasasprimitivas, disminucindelacapacidad de adaptarsealosdatOsformalesdelostestsy,enespecial, elusodepeculiaresverbalizaciones.Cabra preguntarse si este desvo haciael funcionamiento delproceso primario representa una regresin formal "inespedfica"del YO,ta)comosecrefa enel pasado(35). Q;en podra ser que esaregresin al pensamientodeproceso primario' constituya elproductofinal deunaseriedefenmenOs ligados conla. organizacinfronte-riza, por ejemploa) lareactivacinde relaciones objetales patol-gicas precozmente intemalizadas, conectadas con primitivos derivadosinstintivos de tipo patolgico; b) la reactivacin de tempranasEL StNDROME37operaciones de defensa, enparticular mecanismos generalizados dedisociacin o escisin, que afectan la integracin de los procesoscognitivos; c) la refusin parcial deprimitivas imgenesdesmismoydel .objeto, quedisminuyenlaestabilidaddelos lmites yoicos, yd) la regresin hacia primitivas estructurascognitivasdelyoacausadealteracionesinespecficas en el equilibrio eat'p:ALIZABILIDADEl mejor o peor pronsticodel psicoanlisisenel contextodelasgraves distorsiones yaicas de la personalidad fronteriza depende delas condiciones estructurales que complican el cuadro de estos pa-cientes yquea suvez derivan enbuena medida de las vicisitudesdelas relaciones objetales internalizadas (vanse captulos IV VIII. Y IX). -Cuandoel superydel pacientefrontedzoha- llegadoaunciertonivel de integracin, abstracci'ny despersonificacip, tiene lalezanecesariaparaestimular lain-tegracin del yo general, com-pensandoas lafalta deintegracindel conceptode s mismosin de la identidad). Algunas personalidades infantiles llegan adesarrollar sistemas de valores internalizados sorprendentementebuenos; soncapacesdeidentificarseconpautasticas, profesionalesy/oartsticas trascendiendo sus propias necesidades, y demuestranposeer integridadpersonal ene[ manejodeesos valores. Aunque lainteligencia y las dotes naturales pueden tener una participacinconsiderable en esta situacin, ms importante an parece ser laposibilidad de que ene[ momentoculminante del desarrollo de lasestructuras superyoicas ms avanzadasJentre los cuatro y los seisaos ylo durante toda la pueda contarconrelaciones objetalesque noestncontroladas -pr completoporsus primitivosconflictos yquepermitanunaintegracinms armo-niosade las demandasyprohibiciones superyoicas reales. Lahones-tidady laintegridad, en la acepcin habitual de estostrminos, constituyen tambin factores pronsticos valiosos que hablan en favorde[aposibilidad de quelaspersonalidadesinfantilesy otrostipospacientes fronterizos reciban tratamiento psicoanaltico sin modincaciones.Unelementopronsticonegativoquecomplicael cuadrode laspersonalidadesfronterizaseslafusinpatolgicadf; imgenes"total-mente buenas" de s mismo con tempranas imgenes ideales de smismoy delosobjetos. Estafusindetodos los aspectos"buenos"l)J.\G\:STlcIJIITRESCIALy TR.\T\\IIE'-IO 155de las relaciones objetales internalizadas se cristaliza enunconcep-tode .s mismoidealizadoymuyirreal que, enpresenciadedctenni-nadas circunstancias (uninusual talento, belleza fsica, inteligencia)se ve reforzado por la realidad y, paradjicamente, promueve unamejor adaptacina lo"especial"enel planoreal. Estefenmenoescaractersticodelapersonalidadnarcisista (vansecaptulos VIII yIX); entalescircunstanciasel funcionamiento social puedemejoraren gran medida, pero a costa dela prdida de la normal diferenciacint::ntre s-mismo e ideal del yo (es decir, a costa de unaestruCturasuperyoica fundamental). Las graves deficiencias del supery sontpicas de las personalidades narcisistas ycomprometensu analizabilidad.Es obviodestacar quela idealizacindel concepto de s mismoimpone unaactivacinanmsintensa delasprimitivas operacionesde defensa, para negar y proyectar los propios aspectos malos ydesvalorizados; a su vez estas defen:;as .perpt!an la falta de integracindel conceptodes mismo en el planoral. Lagravedaddelapsicopatologa subyacenteenlos pacientes narcisistas suele quedardisimuladaporlamejoraqueexperimentasufuncionamientoenunnivel superficial; en consecuencia es posible que transcurran aosde tratamiento psicoanaltico sin lograr modificacin alguna. Noobstante ello, menciono en otro lugar la conveniencia deque estospacientes seantratadosconpsicoanlisis, describiendolas condicionestcnicas especiales querequiere su tratamiento (vase captuloVIII).Un factor pronstico especialmente desfavorable tanto para elpsicoanlisis comoparala psicoterapia psicoanaltica esel desarnrllo, dentrode la estructuracaracterolgica d ~ los pacientes fronte-rizos, de una identificacin con primitivos precursores superyoicosdetipomarcadamentesdico. Entalescircunstanciasladestructivi-dady autodestructividadprimitivassonincorporadasalaestructurayoica, quedansancionadas por el superyypermitenladirectamanifestacindelosimpulsosagresivosencondicionesquerepresentanuna seriaamenaza a la vida fsica y psquica de los pacientes. Laautodestruccin, que originalmente expresaba la primitiva agresinpregenital, puede convertirse en un ideal del yo, gratificando lasensacinde omnipotenciadel paciente,enlamedidaenquelafrus-tracin yel sufrimiento dejan de inspirarle temor (puesto que elsufrimiento en s mismo es ahora motivo de goce). La agresinnosemanifiestaslocomodestructividadindiscriminada, sinotam-bincomodestructividadselectiva haciaaquellosdequienesdependelagratificacin (y la posibilidad de progreso) del paciente. Por lotanto, ste envidia sobre todo a las personas de quienes depende,porque estos objetos poseen un sentido intrnseco de amor y de-mUestranlaintencindeofrecer bondada losdems, incluyendoalpaciente. Desde el punto de vista del pronstico, estos pacientespresentanel tipoms desfavorable de identificacincon el agresor(vase captuloIV).156 OtrO1:. KF.R:'I.lHERGOtras consideracionel KerCa del Ir.lamiento1. INTERPRETACiN DE LA. TRANSFERENCIA, REGRESIN Y RECONSTRUCCINQuisierasealar ahoraotros aspectos del tratamientode estospacientes: enprimer lugar, es necesario recordar que la labilidadyoica no refleja la ausencia de una slida organizacin defensivadel yo, sinolapresencia muyactiva de una rgida constelacindedefensasprimitivas; losefectosdeestasdefensas contribuyenapro-ducir yperpetuar lalabilidadyoica. Ensegundotrmino, ms quetratar de reforzarlasmaniobrasdefensivasms elaboradasuofrecerunapoyodirectoalaadaptacindel paciente, esconvenienteinter-pretar demanerasistemticalas defensas primitivas, sobre todoamedidaquesemanifiestanenlatransferencia, yaqueesainterpre-tacinpermitequesereanudeel crecimientoyoicoyqueentrenenaccinlas defensas de nivel superior. Tercero, las interpretacionesdeben ser formuladas de modo tal que sea posible examinar al mismotiempo y sistemticamente lasdistorsiones quehace el pacientede laintervencin del analista y de la realidad presente y, en especial,clarificar sus percepciones durante la sesin. Este esclarecimientonosignificaqueel analistadebahacersugerencias, ni darconsejos,ni ponerenconocimientodel pacientesusasuntos personales, sinoexplicar conclaridad la manera enque ve la interaccin uaqu yahora" entreambos, contrastndola conla maneraen que suponeque el paciente est interpretandodicha interaccin. El esclareci-mientode laspercepciones yde la relacindelpacienteconlainter-pretacin, espor lotantoparteimportantedeunabordajeesencial-mente interpretativo que apunta a analizar de manera sistemticala constelacin de defensas primitivas a medida que stas se expresanen latransferencia.Ocurre a menudoenetapas avanzadas del tratamiento de pa-cientesfronterizosque lascircunstanciastraumticasque el pacienterelatenunprincipioresultanserficticias, entantoquesalen alaluz otrasinteraccionescon suspadres, stassfrealesycrnicamentetraumatizantes, de las cuales aqul nunca estuvo consciente hastaentonces. Las influencias ms perjudiciales suelen ser aquellasque elpacientevivicomoalgoordinario y sueliminacin significa paral unaasombrosaaperturadenuevasperspectivasenlavida. El si-guiente casoilustra la conexin entre la distorsin de la realidadpresente y la distorsin del pasado en la transferencia de unpacientefronterizo, yla necesidaddeesclarecer suspercepcionesdurantelassesiones.Unapacienterecordabahaber tenidocontactoffsicontimoconambospadres, locual equivalaparaella, aunaorgafamiliar com-partida. Poco apoco fuereconociendoelcarcter fantsticodeestosrecuerdos, peroms tardelevinierona lamemoriaotrasexperien-UIAGNSTICODIFERENCIAl. YTRi\TAM lENTO ]57ciasquenohabarelatadoantes porquenoleparecanalgoquesa-lieradelocomn. Lapaciente reaccionabaconenojocadavezqueel analistadeca nohaber comprendidoalgunadesuscomunicacio-nesverbalesonoverbales. Simplementenolecrea; estabaconven-cida dequeelanalistapodaleerlelamenteyquefinganohaberleentendido parahacerlaenojar.Despusdeexplorarafondosusupo-sicindequeelanalistapodaleersumente, recordquelamadrehabaafirmadoposeer estafacultad. Lapacientevivasurechazodelasinterpretacionesqueleparecanfalsas comounarebeldacontrasumadre. Laimplcitaomnipotenciadesta, suintrusinsdica, lapasivaaceptacinporpartedelapacientedeesteestilodecomuni-cacin durantelainfancia y la adolescencia y eluso omnipotentequesecundariamente ledabaa este patrn, resultaronser el reflejo deaspectosreales y muy traumticosde suinfancia. Una vezelaboradasen la transferencia las fantsticas experiencias con sus padres -ylasdefensascontra las mismas- ia paciente pudo percibirlosaspec-tos ms reales de la relacin teraputica. Tom conciencia de lasverdaderas interacciones patolgicas con sus padres, quehastaen-tonces lehabanparecidonaturalesA propsitodeestecaso,deseosubrayarquelaperturbacindelapruebaderealidaddelapaciente estabaligadaaundobleestratode fenmenos transferenciales; a) la transferencia marcadamentedistorsionada (por momentos de tipo casi psictico) que reflejabarelaciones fantaseadasconobjetos internos, derivadas detempranasperturbaciones yoicas, yb) la transferencia ms "real" ligada conexperienciasverdaderas~ s decir, conlasmuyinadecuadasinterac-cionesentrelapaciente ysuspadres-.La interpretacindelasdefensasprimitivas, a medidaquestasse activan en la relacin teraputica, es capaz de producir una mejorainmediatay sorprendenteenel ftmcionamiento psicolgicodel pa-ciente, hastatal puntoqueseprestapara serutilizadaenel procesodiagnsticoparaladiferenciacinentrepacientes fronterizos ypsi-cticos. Lasistemticaindagacindelas defensas primitivas, comopor ejemplomediantelainterpretacinde los mecanismos de esci-sin observados enla sesin, tender amejorar de manerainmediatael funcionamientodel pacientefronterizo, entantoqueenel psic-ticoincrementarlaregresinhacialasintomatologapsicticama-nifiesta. Los siguientes ejemplos ilustran la mejora y la regresinproducidas encadacasoenel cursodel estudiodiagnstico.Enel hospital tuveoportunidadde examinar a una estudianteuniversitaria, soltera, deveinte aos; mostrabauncomportamientoextrao, casi atpico, gestos teatrales y estallidos emocionales; ha-bamanifestadoideas suicidas ytantosus relaciones sociales comosurendimientoacadmicohaban sufridoundeterioro. El diagns-tico inicialhabasido depersonalidad histrica. Seinteresabamuchoen asuntos sociales y polticos y lamentaba tener que estar en elhospital. Sinembargo, demostrabaal mismo tiempounatotal indi-158 OTTOF. KERNBERGferencia cuando se hablaba de sus fantasas de suicidio; actuabacomo si estuviese amodorrada o drogada, no disimulaba el hastoque le provocaban las entrevistas ylamentaba suincapacidadparatomar decisiones acercade ella misma. Lesealla maneraenquedesplazaba su preocupacin por s misma hacia los problemas so-ciales y polticos, su manifiesta desvalorizacin del entrevistador yel modoenqueconseguaevadirlaautorresponsabilidad, disociandolapreocupacinpor s mismadesucomportamientocaticoy des-preocupado, conel quebuscabaobligara losdemsahacersecargodeella.Desdeel puntodevistatcnico, interpretlas primitivasopera-cionesdedefensa (escisin, negacin, omnipotencia, desvalorizacin)a medidaquestassepusieronenevidenciaenel "aquyahora" dela interaccin conmigo. Enel curso de las entrevistas, la pacientepas de mostrar un comportamiento casi psictico a actuar comounapersonaneurtica, muyansiosa, peroperceptivaycapazdepen-sar. El diagnsticofinal fue de personalidadinfantil concaracters-ticas fronterizas.A diferencia del caso anterior, examin a otra estudiante de college,tambin soltera y de poco ms de veinte aos, cuyo diagnsticoinicial era de neurosis obsesivo-compulsiva, con probable funciona-miento fronterizo. Toda la interaccin estuvoocupada por conside-raciones altamente tericas y filosficas; las tentativas deexaminarmaterial emocional ms personal slo conseguan intensificar elcarcter abstracto de los comentarios. Trat de interpretar a lapacientelafuncinevitativaquecumplansus. teorizaciones, e inda-gu algunas de las experiencias emocionales que ella expresaba entrminos tericos y filosficos. Le seal tambinla posibilidad deque, anteel excesivoimpactoque lecausabanaquellas experiencias,buscaraprotegersemedianteel relativodistanciamientoqueleofre-cansusteorizaciones. Porejemplo, al analizar susdesdichadas relacionescon un amigo, la paciente entr adebatir lasteoras .teolgicasacercade la culpa, entantoquepor mipartelehicenotarquequizle resultaba demasiado duro indagar la culpa que aquella relacinpudoprovocarle. Cuandolepuntualicsus maniobras defensivas, lapaciente se mostrms perturbada; manifestsu desconfianza sinrodeosyseacentusutendenciaa lasabstracciones. Haciael finalde las entrevistas hubo evidencias directas deun desorden formaldel pensamientoyeventualmenteseconfirmel diagnsticodereac-cinesquizofrnica.Delasobservacionesanterioressedesprende10siguiente: 1) Lainterpretacinde las defensas predominantes enlos pacientes fronterizospuedefortalecerel funcionamientoyoico, mientrasqueenlospsicticos tiende a incrementar la regresin; 2) existe una ntimaconexinentrela pruebade realidad, laeficacia de las operacionesdedefensaylainmediatainteraccininterpersonal.El hechodequelainterpretacindelasdefensas incrementelaDIAGNSTlCODlFERF.NCUI. y TRATAMIENTO 159regresin de los individuos psicticos no significa que con ellos sedeban descartar los abordajes interpretativos. Significa ms bienque esos abordajes requieren ciertas modificaciones de la tcnicaanaltica que determinanlacontraindicacintantodel psicoanlisiscomo del procedimiento modificado propuesto para los pacientesfronterizos. El paciente psictico, consutpico desvanecimientodeladiscriminacinentreimgenesde s mismoydelos objetos ylaconcomitante prdida de los lmites yoicos, utiliza tambin la esci-sin y otras defensas primitivas, pero lo hace para mantener unaadaptacinsuperficial antelasprimitivasamenazasdesumergimien-tototal odisolucin del yo. Su problema noradica enconservar unatotal separacinentre odio yamor, sino enevitar quese intensifiqueel reconocimientodelosafectos, puestoquela mismaintensidaddecualquier relacin emocional es capaz de desencadenar la refusindeimgenesdes mismoydelosobjetos. Deah quelainterpreta-cin de sus defensas primitivas puede acentuar la prdida de lapruebaderealidadyproducir unaregresinpsic6tica.Las primitivas operaciones de defensa, en particular las moda-lidades patolgicas de escisin y proyeccin, que causan la totaldispersindel reconocimientoemocional, protegenlaprecariaadap-tacin social del paciente"psic;tico, oscureciendo as lasubyacentefalta de diferenciacinentres mismoyobjeto. La psicoterapiain-tensiva de estos pacientes pone el acentoenesta fusin entre s-mismo yobjetoy requiere unenfoque teraputico que difiere delpropuestoparalos desrdenes fronterizos.La psicoterapia psicoanaltica intensiva del paciente psictico,y en especial del esquizofrnico, hace necesario que el analistasea capaz de tolerar las fuertes reacciones contratransferencialesdesencadenadas por lasvivenciasdefusindel pacienteenlatrans-ferencia. El terapeutadebeobtener el mximoprovechode sucon-tratransferencia para comprender lo que siente el paciente, debetransmitirle esa comprensinmediante comunicaciones verbales, encuyocontextoirdefiniendopocoa pocolas implcitas diferenciasexistentesentrelas vivenciasdeaquly supropia realidad, asfcomoentreel pasadoyel presentedel pacienteenlatransferencia. Por elcontrario, al tratar pacientes fronterizos, el terapeuta debe inter-pretar los primitivos mecanismos proyectivos, en especial la iden-tificacinproyectiva, quecontribuyenenbuenamedidaa laproyec-cinalternada de imgenes des mismoyde los objetos y, porlotanto, al desvanecimientodelos lmitesentreloquees"adentro"y"afuera" en la vivencia del paciente de sus interacciones con l. En elcaso de estos pacientes es importante controlar las exoactuacionestransferencialesylaexcesivagratificacindeprimitivasnecesidadesemocionales en la transferencia, conservando al mismo tiempo laesencial neutralidaddel terapeuta.Los comentarios siguientes con que cierro este apartado, serefierendemanera especfcaa los pacientes fronterizos. La elaba-160 OTTO r. KERNBERt>raClOn del nivel primitivo de las relaciones objetales internalizadasque se activan enlatransferenciapermiteunprogresogradual haciaunnivel superior caracteri7.adopor vnculos ohjetales ms realistasligadosconexperiencias reales de la infancia. Paraque sea posiblerectificar el distorsionado funcionamiento yoico, el paciente debellegar a aceptar enalgn momento las muy reales y serias limita-cionesdeloquelavidaleofreciensus primerosaos devida. Esenestepuntodondeconvergenlaaceptacindelas falencias fsicasypsicolgicas. Probablemente es tan difcilpara elpacientefronterizoa..:eptar larealidaddel fracasoocurridoensus primerosaos, comoloespara el pacienteconundefectofsicocongnitoodetempranoorigenreconocer yaceptar ese defecto haciendoel correspondienteduelo. El individuo fronterizo necesita llegar a aceptar el fracasodesus padres -noel fracasomonstruosoydistorsionadoquejabanlasfantasas del comienzodel tratamiento, sinofracasoenelsimple sentido humano de no haber sabido dar y recibir amor, ofrecerconsuelo y comprensin, ydejarse guiar por la intuicinparaprestarayuda en el momento en que el beb o el nio estaba enproblemas-oNecesitaadems renunciar a las fantasas idealizadas e irreales conlas que busca proteger las perfectas relaciones del pasado consuspadres. Parael pacientefronterizo, separarseverdaderamentedelospadres es una experiencia mucho msdifcilyatemorizanteque paralospacientesneurticos. Asimismo, debeelaborar lastes idealizaciones yexpectativas mgicas enel plano de la transfe-rencia, aprendiendoaaceptaral analistacomopersonareal, conlaslimitaciones inherentes a todoser humano. Estepenosoprocesodeaprendizaje se cumple mediante el eventual anlisis de parmetrostcnicos o mediante una indagacin realista de las modificacionestcnicas introducidas y de las causas por las que el analista lasemple. Para llegar a avenirse a las graves falencias de supasado,el pacientedebesercapazdehacer el correspondienteduelo y ela-borarlo; debe aceptar laindividualidad de susituacin y el hechode que a causade staquiz nunca llegue a igualar los logros deotras personas. Es dable esperar que esta capacidad se desarrolleen el curso del tratamiento, pero no esfcil predecir hastaqupuntolohar.2. PSICOSIS TRANSFERENCIALSealantes que la indefinicindel concepto de s mismoy lafalta dediferenciacine individualizacinde los objetos, interfierenconladiscriminacinentrerelacionesobjetales presentes ypasadasy contribuyenal desarrollode la psicosis transferencia!. Esta cons-tituyeuna complicacintpica del tratamientode pacientes de per-sonalidad fronteriza. La psicosistransferencial del pacientefronterizoy la transferencia psicticacaracteristicadel individuopsictico enDH.GNSTICODIFERENCIALY 161tratamientointensivocompartenciertos rasgos similares ya lavezpresentanciertas diferencias.Respecto de las semejanzas, cabe mencionar las siguientes: 1)Enamboscasosseproduceunaprdidadelapruebaderealidadypensamientos delirantes vinculados con el terapeuta, con posibleaparicindealucinaciones oseudoalucinacionesdurantelassesiones.2) Prevalecen en la transferencia vnculos objetales primitivos decarcterfantstico, caracterizadospormltiples imgenes des mis-mo y de los objetos; enotras palabras, fantasas cuya estructurarefleja los niveles ms tempranos de relaciones objetales internalizadas que representan un estrato mental ms profundo que losvnculos didicos oedpicc.triangulares tpicos de la neurosis trans-ferencial. En efecto, en la neurosis transferencial de pacientes conunapsicopatologamsbenigna, quesedesarrollaenel contextodeunyoyunsuperyintegrados, predominan representacionesnalizadas de s mismo yde los objetos ms realistas y correspon-dientes a unaetapaulterior, quereflejan demanerams fidedignainteracciones pasadas conlos padres. 3) Tantoenlos casos fronterizoscomo enlospsicticosseactivan 'enlatransferenciareaccionesafectivas decarcterprimitivoyabrumadoryel pacientepierdelasensacindeposeer unaidentidadindependientedeladel terapeuta.Las diferencias entre la psicosis transferencial de pacientesfronterizosylatransferenciapsicticadepacientespsicticos, sobretodo esquizofrnicos, en psicoterapia intensiva son las siguientes:1) Enlos pacientesfronterizos, laprdidade lapruebaderea-lidadnoafectademasiadoel funcionamiento del pacientefuera delencuadre teraputico. Enefecto, esposiblequedurantevarios das,e inclusomeses, aparezcanenellos durantelas sesiones ideas deli-rantes o uncomportamiento psictic, sin que esas mismas manifestaciones sepresentenfuera de las sesiones. Adems, la psicosistransferencial deestos pacientes responde muybienal tratamientobosquejadoantes. Por el contrario, latransferenciapsicticade losindividuos esquizofrnicos refleja la prdida generalizada de lapruebaderealidadylanaturalezapsicticadesuspensamientos, suconducta ysus manifestaciones afectivas fuera del tratamiento. Eldistanciamientoinicial del paciente psicticosuele traducirseensucomportamiento psictico durante las sesiones, que no difiere de-masiadodesuconductatambinpsicticafuera del encuadre tera-putico. Por lo general, a estos pacientes les lleva mucho tiempodesarrollarlaparticulareintensarehlcinemocional queestablecenconel terapeutayqueesdistintade todas sus restantes interaccic.nes; cuandopor finestoocurre, la transferencia psicticaadquierecaractersticas muy diferentes de las de los individuos fronterizos,tal comoloveremosenel prximoapartado.2) Los pacientes psicticos, enespecial enlas etapas msavan-zadas del desarrollo de su transferencia psictica, experimentanllivencias de fusin conel terapeuta, merced a las cuales tienen la162OTTOr. KERNRERGsensaClOn de poseer una identidad comn con aqul. Adiferenciade los pacientes fronterizos, esta confusin de la identidad en latransferenciano se debea larpidaoscilacin de la proyeccin deimgenesdesmismoy del objeto (demaneratal queenel contextode las relaciones objetales activadas se produce una rpida alternanciaenlaactuacindelos rolesrecprocospor partedel pacienteydel terapeuta), sinoa la refusinde imgenes de si mismoy delobjeto, que hacedesaparecer laseparacinentre s-mismoyno-smismo; este fenmenorefleja laregresin aunperodo msprimitivode fusin simbitica entre el s-mismoy el objeto. En cambio, lospacientes fronterizos, aun durante la psicosis transferencial, experi-mentan algntipodelmiteentreellosyel terapeuta; escomosientodomomentoconservaran la sensacin de ser diferentes de aqulperoen determinada circunstancia intercambiaran aspectos de susrespectivas personalidades. Los pacientes psicticos, por el contra-rio, tienenla permanente sensacin de ser uno con el terapeuta;estasensacinoscilaentrelaatemorizanteexperiencia de unaagresinencarnizaday unconfusosumergimiento (sindiferenciarquinsumergeyquinesel sumergido) yunaexaltaday msticavivenciadeunicidad, bondadyamor. En sntesis, el desvanecimientode loslimites yoicos, laprdidadelapruebaderealidadylaformacindedelirios enla transferencia psictica estn determinados por meca-nismos diferentes, segn se trate de pacientes fronterizos o psi-cticos.Diagn6sticodiferencial entrelaesquizofreniaylosdes6rdenesfronterizosEnlas primeras etapas delaevaluacindeunpaciente muchasveces debemos hacer un cuidadoso diagnstico diferencial entre es-quizofrenia y desrdenes fronterizos, tarea que adquiere especialimportanciadebidoalas diferenciasqueestasentidades determinanencuantoa pronsticoytratamiento. Laexperienciame hallevadoa ser optimista respecto del pronstico de pacientes fronterizos,cuando se pone en prctica un esquema teraputico especialmenteideado, que combinala psicoterapia intensiva de orientacin psico-analticaconunencuadrehospitalarioqueofrezcaun altogradodeestructuracin, sea en la fase inicial del tratamiento, en muchoscasos, o durante perodosmsprolongados enotros. Porel contrario,el pronsticodelaesquizofreniacrnicaes siempre serio.Losdosprincipalesfactoresaconsiderar al diferenciar lae'iqui-zofreniadelosdesrdenesfronterizos sonlapruebaderealidadylapsicosis transferencia!. Puestoqueya hemos estudiadoestaltima.a continuacinme referirsloa lapruebade realid'.d.Cuandounpacientellegaal hospital conuna tpicahistoria demanifestaciones crnicas de desrdenes formales del pensamiento,DIAGNSTICODIFERENCIAL y TRATA\11 !'NTU163alucinaciones, delirios, comportamientoy afectosextraosyfaltadeintegracin entreel contenidodelospensamientos, afectosyconduc-ta, por logeneral el diagnsticoes de reaccinesquizofrnica. Sinembargo, muchos individuos fronterizos con graves perturbacionescrnicas ensus relaciones interpersonales y unavida social catica,quehanrecibidopsicoanlisiso psicoterapiaanaltica intensiva co-mopacientes externos, suelenpresentar reacciones transitorias quehacenqueseplanteelaposibiJidaddeesquizofrenia. PorotTaparte,estediagnstico diferencial tambines necesariopara pacientestantofronterizos comopsicticosquedurantemuchotiempohanrecibidodrogas en altasdosis como partede su tratamiento oquehanllegadoaunaciertaestabilidadsocial merceda uncrnicoretraimientodetoda interaccininterpersonal (peroque an funcionanrelativamentebiel: en situaciones queimportantareas aisladas odetipomecnico).Seal antesquesi bientantolospacientesfronterizoscomolospsictcossecaracterizanporel predominiode relaciones objetalesinternalizadas y operaciones de defensa primitivas (quelosdistinguendelosdesrdenesneurticosycaracterolgicosmenosseveros), esas primitivas defensas cumplen funciones diferentessegnsetratedepacientesfronterizos opsicticos. Enlos desrdenesfronterizoslas defensas (sobretodolaescisin, laidentificacinproyectiva, laidealizacinprimitiva, laomnipotencia, la negacinyla desvalorizacin) protegen al paciente de laintensa ambivalenciaydel temor de que el odiocontamine ydeteriore los vnculos cen-trados enel amor. Por el contrario, en la esquizofrenia las opera-ciones defensivas y en particular el patolgico desarrollo de losmecanismos de escisin (que llevan a una fragmentacin zadadelas experiencias intrapsquicas y de las relaciones interper-sonales), protegen alpaciente dela prdida total de loslmites yoicosydelas temidas vivencias defusinconlos dems, quereflejanlafalta de diferenciacin entre las imgenes de s mismo y de' losobjetos.Desdeel puntode vista clnico, de estas formulaciones sedesprende que en los pacientes fronterizos la interpretacin de lasprimitivas defensas predominantes tiende a fortalecer el funcionamientoyoicoylapruebaderealidad, mientrasqueenlos pacientespsicticospuedeincrementarlaregresin (poniendoenevidencialasubyacente falta de diferenciacin entre s-mismo y no-s-mismo).Como lo subray antes, el hecho de que la interpretacin de lasdefensas primitivas pueda acentuar la regresin de los pacientesesquizofrnicos no significa quecon ellossedebadescartar unaterapiapsicoanalticaoexpresiva. Los efectos regresivos delainterpre-tacindelas defensas primitivas enlatransferenciason deescasaduracin, ya lalargalapsicoterapiaanalticaintensivapuedecontribuiraqueestospacienteslleguena diferenciar entreel smismoyel no-s-mismoya consolidar los su, YA;La mayor desorganizacin que temporariamente se observa en164 OTTO F. KERNBERGlospacientesesquizofrnicoscomoconsecuenciade lainterpretacinen la transferencia de sus defensas primitivas, permite al clnicodistinguir estos casos de los desrdenes fronterizos, cuyo funciona-mientoinmediato,sobretodo en lo queataealapruebaderealidad,tiendea mejorar merceda lainterpretacinde dichas defensas. Enla prctica, estosignificaque en los casos enque se debahacereldiagnsticodiferencial entre un desorden fronterizo y una reaccinesquizofrnica, las entrevistas diagnsticas con el paciente debenestar losuficientementeestructuradas comopara permitir estaeva-luacindelasoperaciones dedefensa.Naturalmente, enlas entrevistasdiagnsticas es til explorarenprimerainstancia si existe algn desorden formal del pensamiento,alucinaciones y/odelirios; deestar presentes, estos factores c o n f i r ~maran que el paciente es psictico. En caso contrario, convieneabordar los aspectos ms sutiles del pensamiento, los afectos y laconducta del paciente, que enel contexto de la situacin interper-sonal de las entrevistas pueden revelar algn rasgo inapropiado oextrao. En general, el sealamiento de estas facetas inadecuadasoextraas incrementa laansiedaddel paciente; sin embargopuedeconvertirse en una ayudasignificativa paraste cuandoseloformulacon tacto y respeto, y con el propsito de esclarecer los efectosdisruptivosodistorsionantesqueesteaspectodesuconductaejercesobrelarelacinconel entrevistador enel "aqu yahora".Enel contextodeesteabordaje, el entrevistadorcumpleenrea-lidadlafuncinde unlmiteentrelavidaintrapsquicadel paciente,a lacual trata de tener acceso, y la realidad externa representadapor la relacin social entre paciente y terapeuta. Este enfoquediagnstico contrasta conlaclsica bsqueda descriptivadesntomasaislados, tendiente a establecer el diagnstico de esquizofrenia, ytambin con el enfoque psicoanaltico que busca empatizar con laexperiencia intrapsquica del paciente, independientemente de questepuedaonoconservar lapruebade realidadenestaexperiencia.Por ejemplo, si el paciente exhibe una extraa ausencia deafectos frente a una situacin emocionalmente significativa, el tera-peuta podrsealarle estadiscrepanciayanalizarsussignificaciones.Si setratade un desorden fronterizo, el paciente reconocer la dis-crepancia sealada y a este respecto se acercar ms a la realidadal identificarseconlos aspectos reales del planteodel entrevistador.Por el contrario. cuando se trata de una reaccinesquizofrnica, esposible queel pacientenocomprendalacomunicacindel terapeuta,que'a interprete comoun ataque oque reaccione acentuando msan la discrepancia entte afecto y pensamiento. En otras palabras.esteabordaieestimula la prueba de realidad en los pacientes fronterizosyladisminuveen los esquizofrnicos.Este mismoenfoque puede ser aplicadoal anlisis delas gesti-culaciones inadecuadas (manifestacin de la conducta que puederefleiar un tic psicognicooun estereotipo) o de determinadocon-DIAGNSTICODIFERENCIALYTRAT:\:\lIENTO 165tenido que parece estar en franca contradiccin con otros pensa-mientos, afectos o actitudes afines. Amenudo se observan discre-pancias mltiplesentreafecto, pensamientoyconducta; ental casola totalidad de la situacin emocional de la relacin interpersonalentre paciente y terapeuta establecer las prioridades que corres-pondenalainvestigacindecadaunode estoselementos, enfuncindesuurgenciaodelos efectos distorsionantes queproduzcanenel"aqu yahora".Cuan.do esLe mtodode sealamiento poneenevidencia que laprueba de realidad sigue estando presente en todas las reas, sepodrpasar a unasegundalnea de indagacinque aborda directa-mente las primitivas operaciones dedefensa ysuinterpretacinenla transferencia. Por ejemplo, si por una parte el paciente pareceestar profundamente preocupado por problemas filosficos o polti-cos ypor laotrademuestra una total despreocupacin ante seriasdificultades inmediatas de suvida cotidiana, el terapeuta podr in-terpretarleestanegacin (es decir ladisociacinentrelapreocupa-cinysusituacininmediata); obiensi enel paciente se observaunaproyeccin masivadela agresin junto conlatendenciaaejerceruncontrol sdicosobre el entrevistador, tentativamente ste podrinterpretar laidentificacinproyectiva producidae:l latransferencia.Tambin en este caso, lo usualesque el pacientefronterizoreaccioneanteestasinterpretacionesconunincrementode supruebade rea-lidady unmejor funcionamiento yoicogeneral en la sesin; el pa-ciente esquizofrnico, encambio, tiende a regresar yvive las inter-pretaciones como una atemorizante intrusin que pone en peligrosus lmites yoicosypuede llegar a hacerlos desaparecer.Muchas veces el entrevistador intuye que sus interpretacionespueden dar lugar auna regresin como la descrita; por 10 tanto,importa subrayar que este abordaje est indicado slo para finesdiagnsticos; cuando provoca excesiva ansiedad en el paciente, elterapeuta, unavezestablecidoel diagnstico, deberalviar laansie-dad de aqul, esclarecindole la conexin entre sus intervencionesylascorrespondientes distorsiones psicticas. El psicoterapeutaqueefecta un estudiodiagnstico debe contrapesarlanecesidaddeman-