Ketoacidose:

caveats en pitfalls

Katelijn Decochez , Karlien Francois, Brigitte velkeniers

3 december 2010

Definitie

Hyperketonemie

+

Metabole acidose

+

Hyperglycemie

Epidemiologie

Mortaliteit 5 à 10% in Westerse landen

The discovery of insulin… in 1922

Oorzaken

De novo DM type 1 (10-15%)

Niet-inspuiten van insuline

vb. nausea, anorexie (acidose, GI last, infectie); juist MEER

insuline nodig

Verhoogde insulinenood (10-15%)

stress (infectie, AMI, chirurgie, trauma); productie

counterregulatory hormones

Infectie is de meest voorkomende identifieerbare oorzaak

van ketoacidose (35%): meest frequent pneumonie,

urineweginfectie

Geen onderliggende oorzaak bij 40%

Pathogenese

Contra-regulatoire hormonen Absoluut / relatief insuline tekort

Hepatische overproductie van glucose en ketonen

Productie door glycogenolyse

neoglucogenese

Opname van glucose perifeer

insuline

insuline resistentie

Sterke organische zuren

Ketogenese door

insuline

contra-reg hormonen

(catecholamines)

Aceton, aceto-acetaat,

3β-OH-boterzuur

Glycogenolyse, lipolyse, proteolyse

Pathogenese

Contra-regulatoire hormonen Absoluut / relatief insuline tekort

Hepatische overproductie van glucose en ketonen

Glycogenolyse, lipolyse, proteolyse

Osmotische diurese

Urinair verlies van glucose

Ketonurie

Dehydratie

Hypotensie

Hyperventilatie (KussmaulAH)

Ionenstoornissen

hyperK (shift IC naar EC)

Acidose

Symptomen

Ontwikkelt zich meestal op enkele dagen tijd

Osmotische diurese => polyurie, polydipsie, gewichtsverlies

dehydratie, hypotensie

Vermoeidheid

Digestief (intestinale parese):

nausea, braken, abdominale pijn

Kussmaul ademhaling, aceton geur

Spierkrampen Δ elektrolieten

Visusstoornissen Δ osmolariteit

Verminderd BWZ, somnolentie,

10% coma

Introductie

Enkele casussen

(Patho)fysiologie

Diagnostiek

Therapie en aanpak in de praktijk

Ketoacidose: caveats en pitfalls

CASUS 1: vrouw, 21 jaar

diabetes mellitus met insuline-therapie

wil geen gewichtstoename, beperkt daarom

insuline-injecties

hyperglycemieen thuis

achteruitgang algemene toestand, nausea,

braken, epigastrische pijn, apyretisch

glycemie 603mg/dl

BD 98/64 mmHg, HR 95/’, RR 35/’ , BMI 22kg/m2

stuporeus

normaal thoracaal en abdominaal onderzoek

Biologie

art bloedgas 7.02/11/146/3/3/-26,2/96

glycemie 603 mg/dl (HbA1c 12%)

creatinine 1.24 mg/dl (0.40-1.20)

natrium 140 mEq/l (137-145)

kalium 5.7 mEq/l (3.6-5.0)

chloor 102 mEq/l (101-111)

HCO3- <5 mEq/l (22-31)

anion gap 24 mEq/l (10-18)

calcium 10.2 mg/dl (8.6-9.8)

geen majeur inflammatoir bloedbeeld

hemoglobine 15.5 g/dl (11.8-14.5)

Urinaire dipstick ++++ voor ketonen

UW DIAGNOSE … ?

a) Gastro-enteritis + metabole acidose

b) Lactaatacidose

c) Keto-acidose

CASUS 2: vrouw, 53 jaar

diabetes mellitus onder OAD

slechte therapietrouw en slechte metabole controle

polyurie – polydipsie sinds 2 weken

vermagering van 4kg op 10 dagen

asthenie

chron alcoholgebruik: 1 à 2 flessen wijn/d

glycemie 381 mg/dl

discrete tachypnoe, correcte klinische vullingsstatus

BMI 31 kg/m2

rest fysiek onderzoek zonder bijzonderheden

Biologie

art bloedgas 7.34/34/97/18/18/-7.3/95

glycemie 381 mg/dl (HbA1c 9.8%)

creatinine 0.78 mg/dl (0.40-1.20)

natrium 140 mEq/l (137-145)

kalium 4.1 mEq/l (3.6-5.0)

chloor 100 mEq/l (101-111)

HCO3- 16 mEq/l (22-31)

anion gap 28 mEq/l (10-18)

gammaGT 845 U/l (10-37)

discreet verstoorde transaminasen

geen majeur inflammatoir bloedbeeld

Hb 13,8 g/dl (11.8-14.5)

MCV 87.9 fl (83-98)

correcte stolling

Urinaire dipstick negatief voor ketonen

UW DIAGNOSE … ?

a) Lactaatacidose

b) Keto-acidose

c) Hyperosmolaire decompensatie

CASUS 3: vrouw, 86 jaar

diabetes mellitus met insuline

gekende hemochromatose

achteruitgang algemene toestand, nausea, braken,

diarree, geen koorts

glycemie 360mg/dl

BD 88/53 mmHg, HR 105/’, RR 26/’, BMI 20kg/m2

dehydratie+++, zakdoekteken+,

verminderd bewustzijn

abdominaal geprikkeld, peristaltiek zwak

Biologie

art bloedgas 7.32/30/81/15/16/-9.6/94

glycemie 381 mg/dl (HbA1c 9.8%)

creatinine 0.88 mg/dl (0.40-1.20)

natrium 134 mEq/l (137-145)

kalium 4.6 mEq/l (3.6-5.0)

chloor 103 mEq/l (101-111)

HCO3- 14 mEq/l (22-31)

anion gap 26 mEq/l (10-18)

inflammatoir bloedbeeld

Hb 9,8 g/dl (11.8-14.5)

MCV 89 fl (83-98)

correcte stolling

Urinaire dipstick +++ positief voor ketonen

UW DIAGNOSE … ?

a) Keto-acidose

b) Lactaatacidose

c) Hyperosmolaire decompensatie

CASUS 4: vrouw, 23 jaar

diabetes mellitus onder OAD sinds 18m

slechte therapie-trouw laatste weken

nausea, acute epigastrische pijn, apyretisch

polyurie, polydypsie sinds enkele weken,

vermagering

glycemie 460 mg/dl

BD 105/61 mmHg, HR 95/’, 36.7°C, BMI 30kg/m2

normaal BWZ, normaal thoracaal onderzoek

SIP+ diffuus gevoelig, rebound+ li

Biologie

glycemie 460 mg/dl

creatinine 0.57 mg/dl (0.40-1.20)

natrium 132 mEq/l (137-145)

kalium 3.9 mEq/l (3.6-5.0)

chloor 98 mEq/l (101-111)

HCO3- 13 mEq/l (22-31)

anion gap 25 mEq/l (10-18)

Nle levertests

amylase 98 U/L (<113)

lipase 946 U/L (50-200)

geen inflammatoir bloedbeeld

lactaat 1.1 mmol/L (<2.2)

art bloedgas 7.40/36/88/21/22/-2.7/94

Urinaire dipstick +++ positief voor ketonen

UW DIAGNOSE … ?

a) Keto-acidose

b) Metabole acidose < sepsis

c) Hyperosmolaire decompensatie

Ketoacidose: caveats en pitfalls

Introductie

Enkele casussen

(Patho)fysiologie

Diagnostiek

Therapie en aanpak in de praktijk

De theorie:

Fysiologie van ketonproductie

Ketonemie / ketoacidose

Fysiopathologie van ketonproductie bij

- diabetes

- chronisch ethylisme

Glucose- en vetmetabolisme

insuline

glucagon

Ketonemie en ketoacidose

Definities

Normaal: ketonen < 0.5mM

Hyperketonemie: ketonen > 1mM

Ketoacidose: ketonen > 3mM

Etiologie

Fysiologische Endocriene Toxische

vasten diabetes mellitus alcohol

langdurige fys act salicylaten

ketogeen dieet

Diabetes ketoacidose

hyperglycemie - ketonemie - metabole acidose

Ketonproductie bij DM type 1

Vrije vetzuren

Acetyl CoA

33--ßß--OHBOHB ACETOACETAATACETOACETAAT acetoneacetone

80% 20%80% 20%

NAD+ NADH NAD+ NADH

Alcoholische ketoacidose

Chronisch ethylisme

Sevrage

Minimale voedselinname

! glycemie laag - normaal !

Ketonproductie bij ethylisme

Vrije vetzuren

Acetyl CoA

33ßß--OHBOHB acetoacetateacetoacetate acetoneacetone

95%95% 5%5%

NAD+ NADH NAD+ NADH

ethanolethanol acetaldehyde acetate

glucagon

V-depletie,

Acute ziekte

Ketoacidose: caveats en pitfalls

Introductie

Enkele casussen

(Patho)fysiologie

Diagnostiek

Therapie en aanpak in de praktijk

Diagnostiek: ketonen opsporen

URINE: KETOSTIX

Legal-reactie: nitroprusside - acetoacetaat

nadelen: - VALS NEG: detecteert geen 3ß-OHB!

bewaring

- VALS POS: medicatie/tijdens behandeling

- semi-kwantitatief

- retrospectieve meting

CAPILLAIR BLOED

alleen bepaling 3ß-OHB (Precision Xceed Abbott, EH 62)

SERUM

bepaling van 3ß-OHB / AcAc / acetone

Diagnostiek:

KLINIEK

verhaal, kussmaul AH, acetongeur

BEDSIDE

Glycemie capillair + urine ketostix

BIJKOMENDE ONDERZOEKEN

Back to business

CASUS 1

DM type 1 + insuline, therapie-ontrouw

ABG: 7.02/11/146/3/3/-26,2/96

Nitroprusside test: ketonen ++++

> DIAGNOSE?

a) Gastro-enteritis + metabole acidose

b) Lactaatacidose

c) DIABETES KETOACIDOSE

Back to business

CASUS 2

DM OAD, therapie-ontrouw, ethylisme

ABG: 7.34/34/97/18/18/-7.3/95

Lactaat 1.7 mmol/l (<2.2)

Nitroprusside test: ketonen -

> DIAGNOSE?

a) Lactaatacidose

b) KETOACIDOSE

c) Hyperosmolaire decompensatie

CASUS 2

> Is dit een diabetes ketoacidose?

Serum ratio 3ß-OHB/AcAc: 7/1

> ALCOHOLISCHE KETOACIDOSE

Back to business

CASUS 3

DM insuline, 86 jaar (14j diabetes)

ABG: 7.32/30/92/15/16/-9.6/95

Nitroprusside test: ketonen +++

Labo: Antilichamen: GADA POS

C-peptide 0.33 µg/L (<P10) < TYPE 1 DIABETES

> DIAGNOSE?

a) DIABETES KETOACIDOSE

b) Lactaatacidose

c) Hyperosmolaire decompensatie

Back to business

CASUS 4

CASUS 4

DM OAD, therapie-ontrouw

HCO3- 13 mEq/l (22-31)

anion gap 25 mEq/l (10-18)

lactaat neg

ABG: 7.40/36/88/21/22/-2.7/94

Nitroprusside test: ketonen +++

TG 12.851 mg/dL Chol 2004 mg/dL

amylase 98 U/L 188 (<113)

lipase 946 U/L 1847 (50-200)

geen inflammatoir bloedbeeld

C-peptide 0.26µg/L Antilichamen NEG

HbA1c 12.9%

CASUS 4

TG 480 mg/dL Chol 400 mg/dL

C-peptide 1.24 µg/L (dag 5 > P10)

fam diabetes +++

labo ouders: vader TG 192 LDL chol 157 HbA1c 6.2%

moeder TG 62 LDL chol 161

> DIAGNOSE ?

a) KETOACIDOSE ikv ketosis-prone Type 2 DM

+ ACUTE PANCREATITIS

b) Metabole acidose < sepsis

c) Hyperosmolaire decompensatie