GUiA ACADEMICA

Tuberculosis

Rcvista de la Fncultad de MedicineUniversidud Nacional de Colombia1998 - Vol. 46 N"4 pags.121S-221)

Pablo Latorre TorteI/o, MD. Unidad de THe. Profesor Asociado. Departamento de Medicine tnterna. Ex-Deeano Facnltad de Medicina,Universidad Nacional de Colombia. Hospital Sail Juan de Dios.

INTRODUCCION

La Tuberculosis es una infccci onbacteriana cronica de di stribucionmundial, Es producida por tres orga-msrnos de la familia de lasmicobacterias, el M. tuberculosis, elM. bovis y M. africanum, fenotipica ygeneticamente similares, perc s610 elM. tuberculosis tiene importancia yaque los otros raramente producen en-fermedad en el humano.Por definicion, la tuberculosispulmonar es la localizaci6n del M. tu-berculosis en el tracto respiratorio, laforma mas comun y principal de laafeccion y la unica capaz de contagiara otras personas. El M. tuberculosis,descubierto por Robert Koch en 1882,el bacilo de Koch, es un bacilo delga-do, inmovil, de 4 micras de longitudmedia, aerobio obligado, que se tiii.e deraja por la tinci6n de Ziehl-Neelsen.Debido a la coraza lipidica de su pa-red, 10 haee resistente a la decoloracioncon :kidos y alcohol, de ahf el nOl1lbrede baeilos acido-alcohol resistente(BAAR). Su transmisi6n es directa, depersona a persona.

l. ETIOPATOGENIA

La tuberculosis es una enfermedad al-tamente infeeciosa. Su ruta de entradaal organisl1lo es el Iracto respiratorio,vfa inhalatoria. En algunos lugares, enlos que aun no se pasteuriza la leche

de vaca, el M. bovis puede penetrar vfaorodigestiva a traves del tejido linfaticode la faringe 0 de la mucosa intestinal.Las partfculas infecciosas de los enfer-mos con tuberculosis pulmonar son li-beradas al toser, hablar, can tar, refr yestornudar. AI ser expulsadas las got asinfecciosas, sufren un proceso de eva-poracion y algunas quedan constitui-das solamente per un micleo pcqucfii-simo con bacilos viables, que puedenpennanecer suspendidas en el aire porperfodos prolongados de tiempo.Las partfculas rnayores de 10 micras noson infecciosas porque rapidamentecaen al suelo, 0 si son inhaladas cho-can contra las paredes de las vfas ae-reas superiores, llevadas a la orofaringey posteriorl1lente degilltidas 0

expeetoradas. Las goticas de 1 a 5l1licras de diametro, aerolisadas y conbacilos tuberculosos plleden alcanzarel alveolo y debido a la dislribuci61l delaire dentro de los pulmones, los cam-pos medios e inferiores son lIsllalmen-te el sitio de implantacion inicial delbacilo. Por 10 tanto. la transmision dela infeccion tuberculosa requiere unacombinacion de factores, que son: 1)BaciJos viables en el esputo del enfer-mo; 2) Aerolizacion del esputo cuan-do el paciente tose; 3) COllcentracionsuficiente de bacilos suspendidos en elaire; 4) Huesped suscep1ible; 5) Espa-cio de liempo suficienle del huespedrespirando aire contaminado.Si las condiciones anteriores se conju-

gan, 13 tuberculosis pulmonar es alta-mente contagiosa.Una vez en el espacio alveolar, los ba-cilos tuberculoses son ingeridos porrnacrofagos alveolares. y la mayorfa sonprontamente destruidos. Cuando elrnacrofago acuia eficazmcnte para des-truir los bacilos, 10 hace a traves ele suactivacion, tanto de los macroragosalveolares como de los sangufneos.como resulrado de In estirnulacion elelinfoquinas. EI macrof'ago, habiendoexitosamente ingerido el bacilo. pro-cesa antfgenos bacrerianos y los pre-senta a los linfocitos T especfficos.Esos macrofagos activados adquierenuna rrernenda capacidad para engolfary malar los baeilos tuberculosos. a tra-ves de la produccion de sustancias de-rivadas del oxfgeno como son el anionsuper6xido y el peroxido de hidroge-no. La efeClividad de este paso en elsistema inmune. es el detenninante pri-mario que asegura si la infeccion pro-gresa 0 110 a enfermcdad. La tubercu-losis permanece como el ejemplo cla-sico de ulla enfermedact que es eOlltl"O-lada casi lOtalmente por el proceso i 11-

l1lune mediado por celulas. mostrandoal Illacrofago como la celllla causal yal linfocito T C0l110 la celulainlllullorespondedora. Este tipo de ill-municlad tambien es llamado resisten-cia celular adquirida. A traves de la rc-aecion inmune se forman granulomas.y en ellos 10 bacilos tiellden a local i-zarse en Sll pOI·cion central. In eual a

215

LATORRE P.

menudo e s necr6tica (caseurn).Linfocitos T del tipo CD4 y monocitosreclutados de 1asangre rodean la lesion.Macrofagos tisulares derivados de losmonocitos posreriormente se transfor-man en celulas epiteliodes y se fusio-nan para formal' ce lulas gigantesmononucleadas. Ese granuloma dentrode los pulmones y drenando a losganglios Iinfaticos. es el Ilamada COIll-plejo Primario a Complejo de Ghon.La hipersensiblidad rerardada (DTH).es responsable de algunos efectosdeletereos de 1a tuberculosis, como son1a caseosis y la cavitacion, La licue-faccion de tejido pulmonar parece SCI'

debida a la hidrolisis de prote inas,Ifpidos y componentes acidonucleicosde tejidos caseosos por las enzimashidrolfticas de los macr6fagos. Duranteese proceso de lieuefaccion, el baeilose multiplica extracelularmente pOl'pri-mera vez, aleanzando un altfsimo nu-mero. Posteriormente el easeum esexpulsado a traves de la vfa aerea, re-sultando en la formacion de cavern asen los pulmones y en la aeralizacionde los bacilos.Por 10 tanto, 111ientras la DTH se consi-dera que tiene procesos en detrimentodel huesped, la in111unidad mediada porcelulas ejerce aceiones beneficas. EIbalance entre DTH y la inmunidadmediada por celulas es diferente entreindividllOS y esta geneticamente deter-minado. Este balance es un determi-nante imponante de como un individllorespondera a una infeccion activa pOl'el M. tuberculosis.Antes de que se desarrolle la acci6ncelular inmune, cuatro a seis semanasdespues de su implantaeion en el alveo-10, los bacilos tubereulosos creeell sinningun impedimento, 10que les penni-te pasar a la corriente sangufnea ylinfatica sembrando entre otras sitios,los apice de los pulmones, 10 que ex-plica que la localizacion earacterfsti-ca de la tuberculosis de reactivacion enel aduho, ocuna en un 95% de los ca-sas en los segmentos apieales 0 poste-riores de los 16bulos superiores

216

pulrnonares. Tarnbien a partir de la in-feccion inicial, por media de la siem-bra hematogena precoz, esos bacilospueden albergar en cualquier organa yprodueir otros foeos de infecciontuberculosa. Aprox imadarnente Ull

15% de los pacientes can tuberculosisactiva tienen fonnas extrapulmonaresde la enfennedad. y los sitios mas co-munes son aquellas areas bienvascularizadas como los rifio nes ,meninges, rnedula osea y huesos largos,pero en general, ningun crgano de laeconomfa es inmune a la siembratuberculosa. La respuesta del huespeda la infeccion en esos sitiosextrapulmonares es similar a la de lospulmones.Poria tanto, el primer encuentro con

el bacilo tuberculoso es el hecho masimportante en la historia natural de laenfermedad en un individuo. Una vezque los bacilos han hecho su entrada alos pulmones, elias tienen cuatro des-tinos potenciales: a) la respuesta in i-cial del huesped puede ser tan comple-tamente efecti va y matar todos 10 bad-los, de tal manera que la persona nopodrfa desarrollar tuberculosis nuncaen el futuro. b) los organislllos puedencomenzar a Illultiplicarse, y pOl' faltade una respuesta inmune adecuada, cre-cer inlllediatamente despues de la in-feccion, causando enfermedad clfnicaconocida como Tuberculosis PrimariaProgresiva. c) Los bacilos pueden que-dar en estado latente dentro de losmacrofagos y nunca causal' enferme-dad, de talmanera que la persona que-da con una infeccion latente, pero depar vida, manifestada unicamente pOl'una prueba cutanea positiva a la PPDy d) que esos organismos latentes enestado durmiente puedan eventual men-te comenzar a creeer, dando como re-sultado una enfennedad c1inica cono-cida como Tuberculosis deReactivaeion.Se ha calculado, que s610 una minoriade las personas que son infectadas conel bacilo de Koch son capaces de pro-gresar a enfermedad clfnica. Poclemos

decir, en terminos generales, que el90% de las personas llevaran control a-do por toda la vida los bacilos en esta-do latente, por medio de sus defensasinmunes; que 5% presentara la tuber-culosis prirnaria progresiva y el otro 5%presentara la enfermedad en estadostardfos de la vida, la tuberculosis dereactivacion. Par 10 tanto, la importan-cia de la respuesta inrnunologica delhuesped es de suma trascendencia.La inmunologfa genetica ha identifica-do diferentes cepas de M. tuberculo-sis, yean ello se ha documentado laocurrencia de diferentes episodios detuberculosis en el mismo paciente,sugiriendo que ha sido reinfectado cancepas diferentes a la primera infcccion.La irnplicacion de esos hallazgos in-dica que, aunque la primera infecciontuberculosa proporciona resistenciaconsiderable contra nuevas infeccionesexogenas, esa proteccion no es com-pIeta en ciertas circunstancias excep-cionales, ejemplo, en la coexistcnciacon infeccion par el virus deinmunodeficiencia humana (VI H).

2. HISTORIA NATURAL

A semejanza de la sffilis, la tuberculo-sis comienza can una lesion primaria,que cursa y desaparece rapidamente sincausal' mayor dcterioro organico, peroal no desarrollarse una resp.uestainmunitaria adecuada, ambas entidadesdan paso a las formas cronicas queusual mente no se presentan sino ailasy aun decadas despues de las prima-rias. La anterior simplemente signifi-ca, que el periodo de incubaci6n de latuberculosis es indefinido, y par 10 tan-to haee Illuy compleja su historia natu-ral.Hay que mirar la tuberculosis como unproceso e1edos etapas. La primcra esla adquisici6n de la INFECCION, y lasegunda el desarrollo de la ENFERME-DAD. Dos fases tan completamentedistintas que parecerfan ser causadaspor dos germenes diferentes.La tuberculosis se diferencia de otras

TUBERCULOSIS

enfermedades infecciosas, en que ade-mas de teller un perfodo de incuoacionindefinido, la resistencia que se desa-rrolla despues de pasada la pri-moinfecci6n, generalmcnte no es sufi-ciente para librar a la persona del Of-

ganismo invasor. Como resultado,una desconocida pero significantc pro-porcion de reacrores tuberculfnicosestan en riesgo de -rcactivacion por elresto de sus vidas, y uno de los retosactuales de la enfermedad, es que noexiste ningun metoda para identificarcon certeza entre los infectados, quie-nes desarrollaran la enfermedad.La historia natural de la enfermedad hamostrado tam bien, que los riesgos paradesarrollar la infeccion son muy dife-rentes de los riesgos para desarrollarla enfermedad.Se ha demostrado que los factorescorrelacionados con el riesgo de infec-tarse, como son principal mente el gra-do de conlagiosidad y el estrecho yprolongado contacto con el casu fuen-te, son esencialmente EXTRINSECOSal huesped. POl' el contrario, estudios,han demostrado que variablesepidemiologicas como edad, sexo yraza, unidos a desnutricion, alteracio-nes hormonales (diabetes), silicosis,alcoholismo, neoplasias sangufneas,gastrectomizados y sabre todoinmunosupresion de cualquier causa,especial mente el Sida, la ingestion deesteroides y otros medicamentosinmunosupresores, estan altamenterelacionadas con el riesgo de desarro-liar enfermedad IUberculosa. Comopuede observarse, todos ell os son fac-tores de caracter INTRiNSECOS delhuesped en contraste can los riesgosde infectarse que SOil EXTRiNSECOS.

3. EPIDEMIOLOGIA

Aproximadamente un tercio de la po-blaciol1lllul1dial, es decil', 1.700 millo-nes esta actual mente infectada can elbacilo tuberculoso. Esto equivale a queall'ededol'de la Illilad de los indivicluosde mas de 15 anos de edad esta illfec-

tad a en algunos parses en desarrollo.En estos parses, se ha calculado quecada ana se presentan cuatro a cincomillones de casos tuberculosos infec-ciosos, que sumados a igual mirnero decasos negativos a la baciloscopia, arro-jan un total de 10 millones de personasque anualmente desarrollan la enfenne-dad, y que pOI' 10 menos, tres millonesfallecen a causa de ella. EI riesgo cledesarrollar la enfermedad en algunasareas empobrecidas del rnundo es del2 al 5%: es decir, una 50 veces mayorque en los paises desarrollados. Comoresultado tenemos hoy a la tuberculo-sis como la principal causa de mortali-dad infecciosa en el mundo. Trescien-tos millones de personas se infecrarande tuberculosis en la proxima decada;cerca de 300 mil niiios moriran de tu-berculosis este afio, y para el ano 2000aparcceran 90 millones de casos nue-VOS, y de ellos, Asia y Africa tendran el81 %, Latinoamerica el 17% y los paf-ses industrializados sola mente el 2%.Las muertes pOl' tuberculosis COlTes-ponden al 25% de la Illortalidad evfta-ble en paises en desarrollo, y el 75%de los casos de tuberculosis en esospalses ocune en la poblaci6n econo-micamente productiva, 15-50 anos deeclad.En America se calculan 400 mil casosnuevos cada ano, y entre 60 mil y 75mi I personas Illueren de tuberculosisanualmente. Menos de dos tercios delos casos nuevos se notifican; la ma-yor parte de los que no se notificanreciben tratamientos inadecuados 0

ningllll trmamiento. Se ca1cula que nue-ve pafses en Latinoamerica presentantasas de incidencia de tuberculosisconsideradas graves (85 pOl' 100 milhabitantes 0 maS), y algunos de ellostienen taS3s simi lares a los pafses afri-canos y asiaticos.Durante el 3110 de 1996 se reportaronen Colombia un total de 9.733 casosnuevos de tuberculosis, que correspon-den a una incidencia de 26.5 pori 00mil habit3nles; 785 de estos casos eranbacilfferos, y el 10% eorrespondian a

Rev Fac Mod UN Col 1998 Vol. 46 N"4

forma extrapulmonares. La mortalidadpar tuberculosis en Colombia entre1991 y 1995 oscilo entre 3.40 y 382por 100 rni I habiranies.Todas est as cifras, demuestran el gra-ve problema de la tuberculosis en nues-tro pafs yen todas partes clel mundo. yest a relacionado con tres incapacidadespara manejar la situacion tubcrculosa:I) Incapacidad para identificar losenfennos; 2) Incapacidad para incluir-los en un sistema de rratamiento unavez ideruificados: 3) lncapacidad paramantenerlos bajo tratamiento una vezincluidos.

4. D1AGNOSTICO

Un apropiado enfoque diagnostico parala tuberculosis debe incluir una C0111-

pleta historia clfnica, un exhausiivoexamen ffsico, una prueba cutanea ala tuberculina, una radiograffa del to-rax, y un examen apropiado bacterio-logico 0 histologico.4.1. Tuberculina: 13 prucba cutaneade la tuberculina esta basada en el he-cho que la infeccion produce hipersen-sibilidad retardada e indica que el sis-tema T Iinfocilos/macrofagos de uninclividuo es capaz de reconocer y seratrafdo por el antfgeno. Ese reconoci-miento (inmunidacl mediada pOl' celu-las) es el resultado de exposicion pre-via del hue-sped al alllfgeno. usual men-te a traves de infecciones previas. POl'tanto, en el caso de la prueba cutaneacan la tuberculina. una respuesta posi-tiva indica infeccion previa call esosorganismos. EI material desalTolladopor Koch y llamado tuberculina vieja(OT) fue posteriorillente reemplazadopar UIlO mas seguro y especffico. elderivado proteico purificaclo (PPO).Tiempo despues un late de ese mate-rial. el 49.608, fue designado PPOS yadoptaclo como referencia internacio-nal estclnclar. Posteriormente se Ie ana-di6 lIll material alltiabsorbenle. elpolisorbato 80 0 Tween 80.Hay tres preparaciones de PPO: fuerzacon I unidad de tuberculina pol' 0.1 1111:

217

LATORRE P.

Iuerza iutermedia con 5 unidades por0.1 ml (5 UT) y la fuerza can 250unidades par 0.1 ml (250 UT). La defuerzu intermedia es la recomendadaimernac ional mente. La recnicae suindar de aplicaci6n de latuberculina es la inyecci6n intra-derrnica (prueba de Mantoux) de 0.1ml de PPO de 5 UT en la superficieanterior del antebrazo. Es de anorar,que en Colombia y en casi todos losparses de Latinoamerica, se usa la pre-paracion de tuberculina Hamada RT 23que trae 2 UT par 0.1 rnl.La prueba debe SCI' practicada aplican-do intradermicamente 0.1 1111 de PPDen la cara anterior del antebrazo. Lainyecci6n debe SCI' hecha con una je-ringa de ruberculina desechable, exac-tamente por debajo de la piel, con elbisel hacia arriba y con el ejelongitudinal de la aguja 10 mas parale-10 posible al del antebrazo. Ella debeproducir una discreta y palida eleva-cion de la piel de 6 a 10 mm en diame-11'0.EI resultado de la aplicaci6n del PPOse debe leer a las 48 6 72 horas des-pues de la inyeccion, determinando lapresencia 0 ausencia de induracion dela piel y midiendola transversal mentea 10 largo del axis. El eritema sininduracion no tiene valor. Los eSllldiosrecopilados indican que una reaccionde 10 mm 0 mas es significativa cuan-do se eSllldian poblaciones. Cuandose evaluan pacientes con V1H, droga-dictos, 0 sospechosos con imagenesradiol6gicas compatibles con tubercu-losis 0 contactos cercanos de pacien-les baciliferos, una reaccion de 5 mmo mas se puede cOllsiderar significati-va. Una reaccion positiva a lallIberculina indica la presencia de in-feccion, pero no necesariamente con-cluye la presencia de enfermedad. Laprucba s610 es una ayuda diagnosticaen la evaluacion de un paciente indi-vidual. Es invaluable cuando es repe-tida periodicamente en la vigilancia depersonas tubercu Iinonegati vas, conexposicion rrecuente a tuberculosis, y

218

en ese senti do. un "convertor" es defi-nido C01110una persona cuya reacciontuberculfnica ha aurnentado por 10 me-nos 6 111111,de menos de 10 111111 de dia-metro a 10 m1110 111<:105,en un lapso de12 a 24 meses. Cuanelo se estuelian per-sonas que puedan tener exposicionocupacional a III tuberculosis, el puntode corte apropiado para interpretar lareaccion a la tuberculina depende de:los fucrores de riesgo individuales parala tuberculosis y la prevalencia de tu-

berculosis en el sitio e1etrabajo.La ausencia de una reaccion cutaneaal PPO no excluye total mente el diag-nostico de tuberculosis. Cualquier res-puesta mediada par celulas, como laPPO, podra disminuir 0 desaparecertemporal mente durante varias circuns-tancias: enferrnedad febril, sararnpion,vacunacion reciente con virus vivos,sarcoidosis, enfermedades linfo-proliferativas, tuberculosis hemato-gena superaguda y cualquier causa quedisminuya la respuesta organica inmu-ne como la ingesta de esteroides y es-pecialmente el VIH. La vacunacioncan BCG usual mente lIeva al desarro-llo de sensitividad a la tuberculina,aunque SlI grade es altamente variable,dependiendo en parte de la cepa deBCG usado y de la poblaci6n vacuna-da. No hay ningun metodo para distin-guir una reaccion tuberculfna causadapar vacunaci6n par BCG, de las pro-ducidas por una infeccion micobac-teriana natural, sin embargo, cuando seestudian contactos de enfermostuberculosos 0 personas con sospechaclfnica y/o radiologicas de la enferme-dad, la positividad del PPO, aem en va-cunados, debe interpretarse como in-feccion natural.4.2. Radiografia del t6rax: la radio-graffa es de primera importancia en lasospecha de todos los estados de tuber-culosis pulmonar. En 98% de los ca-sas, los primeros hallazgos ra-diologicos de reactivacion tuberculosaestan en los segmentos apicales y pos-teriores de los pulmones. Sin embar-go, las lesiones pueden aparecer en

cualquier otro sirio. Las imageriesradiologicas compatibles con tubercu-losis son variables; oscilan desdeopacidades alveolares hasta nodules yatelecrasias con perdida de volumenpulmonar.A medida que la infeccion progresa sedesarrol1an otras anormalidadesradiologicas. La expulsion de materialcaseoso a traves de un bronquio dejauna cavidad dentro de los pulmones,la caverna tuberculosa. Con las siern-bras hernatogenas pueden presentar enIa radiograffa nodules difusos, peque-nos, e1etamano uniforme y con distri-bucion simetrica, Es importante resal-tar que ninguna de las imagenes men-cionadas anterionnente son especificasde tuberculosis, y que otras enferme-dades como micosis, carcinomabroncogenico, sarcoidosis, neumonfabacteriana, etc., pueden presentar sig-nos radiologicos semejantes.4.3. Bacteriologia: un diagnostico se-guro requiere usual mente la confirma-cion bacteriologica. EI bacito tuber-culoso puede ser detectado par el ex-tendido directo a par el cultivo. Lamanera mas simple es obtener unamuestra de esputo en las primeras ho-ras de la manana y seleccionar una se-rie de par 10 menos tres muestras ma-tutinas en dfas sllcesivos. Las tecnicasde tinci6n par el metoda de Ziehl-Neelsen son nipidas, no requieren equi-pas sofisticados y la sola posi'rividadal examen direclO efectua el diagn6sti-co y controla el tratamiento. EI culti-vo, que cia la seguridad de la etiologfatuberculosa y que descarta la presen-cia de otras micobacterias, tiene el in-convenicnte (por el lento crecimiento)de tardar de cuatro a seis semanas yrequiere tecnicas de laboratorio mascomplejas. Ideal mente, la tinci6n di-recta y el cultivo son procedimientoscomplementarios, perc este ultimo esperentorio practicarlo en dos situacio-nes: en pacientes con alta sospecha clf-nico-radiologica y con varios extendi-dos directos negativos, y para investi-gar sensibilidad del bacilo a las drogas

TUBERCULOSIS

en pacientes que no presenten mejoriaclfnico-radioI6gica, con persistencia deextendidos positivos a pesar de unaquirnioterapia aceptable, Finalmente,se debe scfialar que si bien un diagn6s-tico definitive de tuberculosis requie-re la evidencia del M. tuberculosis,como en todas las areas de la medicinaclfnica, cierta constelaci6n de hallaz-gas clfnicos, tuberculfnicos yradiol6gicos soportan un juicio consuficiente probabilidad para garantizarel diagn6stico y una accion terapeuti-ca.Dado que la sensibilidad de la baci-loscopia no es la ideal (65%), y el cul-tivo es tan dispendioso y tardfo sus re-sultados, hoy en dia la tendencia esimplernentar orros metodos diagn6sti-cos mas rapidos y seguros. El metodaradiometrico (BACTEC) al acortar elcultivo en 10 a 14 dias no justifica sualto costo.4.4. Otros metod os. Los metodosserologicos, tecnica de ELISA, al nodiferenciar entre infeccion y enferme-dad y su variable sensibilidad y espe-cificidad, 10 han practicamente descar-tado. La reaccion en cadena de lapolimerasa (PCR), mediante la cual seidentifican fragmentos especfficos deacido nucleico del bacilo, es el metodamas prometedor; sin embargo, 1a altatecnologfa que fequiere, 10 haee porahara no aplicable para su lIS0 masivo.La adenosin deaminasa (ADA), enzi-rna presente en alta concentracion enexudados tuberculosos de pleura,meninges, pericardia y peritonea, 10haee mllY valioso para el diagn6sticoen esas localizaciones. El polimorfismode fragmentos de restriccion (RFLP),un metodo de huella de DNA, es usadopara identificar cepas del M. tubercu-losis, muy util para localizar Fuentetuberculosa de t:ransmisi6n nosocomial.

5. SINTOMATOLOGIA

La tuberculosis es lIna enfermcdad di-scminada proteifonne que rcmcda IllU-

cha atras condiciones en cualquier par-

te del cuerpo. Hasta que.la infeccionesta suficienternente avanzada, los sfn-tom as y signos son general mente mf-nimos 0 son atribuidos a otras causas.La primoinfecci6n tubcrculosa puedeser asintomatica y 5610 ser descubier-ta al investigar contactos con enferrnosconocidos,Si el foco prirnario se extiende a1 es-pacio pleural puede ocurrir pleuresfacan derrame; de esta manera esc sin-drome, sobre todo en ninos y adoles-centes, debe ser considerado comornanifestacion de tuberculosis, Adernasdel espacio pleural, en otras cavidadesserosas como el pericardio, meningesy peritoneo, la localizacion tuberculosase acompafia de ex udados ricos en pro-tefnas y con un neto predominiolinfocitario en sus elementos celulares.En los adultos, entre los sintornas ge~nerales mas comunes esta la fiebre,baja al cOlllienzo pero mas alta a me-dida que la enfermedad progresa; casisiempre es vespertina can defer-vescencia durante el suena y par tan-to, acolllpanada de sudores nocturnos.Ademas, hay malestar general, debili-dad y perdida de peso. Las manifesta-ciones pulmonares incluyen tos, expec~toraci6n, hemoptisis, dolor toracico yalgunas veces disnea. En la tubercu-losis hematogena, los pacientes pue-den presentar un cuadro aguda con fie-bre, cianosis y disnea 0 estarcronicalllente enfermos can forlllaslarvadas, "tuberculosis crfptica", sinmayores molestias y aun can radiogra~ffa del t6rax normal. En ese sentido,debe recordarse el valar epide-mialogico y diagnostico de la bt'isque-da activa deillamado SINTOMATICORESPIRATORlO, como aquella perso-na que relata tos pOI'mas de dos sema-nas, sea cual sea la patalogfa poriacual consulta, y la obligaloriedad depracticarle baciloscopia seriada delesputo.Aproximadamente el 15% de las for-mas tuberculosas son de localizacionextrapulmonar, y sus sfntomas depen-den del sitio afoclado. La localiza-

Rev Fae Med UN Col 1998 Vol. 46 N"4

cion en el sistema nervioso central po-drfa manifesrarse como una masaexpansiva (tuberculoma) 0 como unsindromc meningeo. La localizacionvertebral desde una simple dorsalgiahasta una com presion medular, y la 10-cal iz ac ion renal puede causal'hematuria. Por 10 tanto, la tuberculosisextrapulmonar debe ser considerada enel diagnostico diferencial de todo en-fermo can sfntomas sistemicos y quese encuentre en alto riesgo de tubercu-losis.

6. TRATAMIENTO

A partir de los estudios llevaclos a cabopor los ingleses en la India en 1956.quedo establecido que factores comohospitalizaci6n, reposo, alimentacion,clima y aun la severidad de la enfermedad tuberculosa eran secundarios, yque para el exito del tratallliento s610son indispensables dos hechos: pres-cribir una buena quimioterapia y ase-gurar la adherencia del paciente a tad ala duraci6n del tratamiento. EI poclerde la quilllioterapia es tan eficaz que.asumiendo que el bacilo sea sensible alas drogas sUlllinistradas, Sll adminis-tracion COlTecta pOl' el tielllpo indica-do cura el 100% de los casostuberculosos. Adelllas, la efectividad estal, que el tratamiento conviene en noinfecciosos a los pacientes despues dedos a cuatro semanas de su inicio. Enla actualidad se disponen de varias clro-gas de primera Ifnea, bactericidas,como Isoniazida (H), Rifampicin" (R).Pirazinamida (Z) y Estreptomicina (S)y llledicamentos de segunda !fnea.bacteriostaticos, COIllO Etambutol (E),Etionamida (ETH), Tiacelazona (TB I).Dos caracterfstitas biol6gicas del ba-tilo tuberculoso son de SU1ll3 importan-cia para comprender los aspectos deltratallliento: una, el len to crecilllientobacilar, que explica porque In infecci6ntiende a ser .cronica y el tratalllientodebe ser pralongado, y la otra, In pa~blaci6n de lllutanles resistentes a lasdrogas que ex iste en tada poblacion

219

LATORRE P.

tuberculosa virgen, que haec indispen-sable la combinacion medicarnenrosa,pues ta monoterapia engcndra pobla-ciones bacterianas resistenres que lIe-van a! fracaso del tratamieruo. En escorden de ideas. hay clos poblacionesbacilares c1iferentes en toda enferrne-dad tuberculosa. La primera esta enmultiplicacion activa, localizada en lasparedes de las cavernas, que producenIn positividad bacreriologica, la eual esnecesario destruirlas rapidamente condrogas bactericidas. ya que es la cau-sal de contagia a arras personas; la se-gunda menos numerosa pero de multi-plicacion mas lenta y para erradicarlaes necesario que la terapia se pro lon-guc. para evitar recafdas pOl' bacilospersistentes. La anterior explica el tra-tamiento de dos fases: una inicial in-tensa, diaria y carta (H+R+Z+S parocho seman as) y otra menos intensa,bisemanal y mas prolongada (H+R por18 scmanas). Estos esqllemas, LIS adosen Colombia y en otros pafses latinoa-mericanos, ellteramentc gratuitos pOl'el Estado, han dcmostrado una efica-cia de curacion del 100% .Sin embargo, para conseguir esas ta-sas de cmacion, es indispensable queel paciente no abandone eJ tratamien-to. Se sa be que can solo dos semanasde tratamiento. el paciente mejora decasi todos sus sfntolllas, y aun en losIllejores Progralllas existe una tasa deabandono cercan3" al 20%. Esa es laprincipal causa de recafda con bacilosIllultirresistentes. casi sielllpre incura-ble. La anterior constituye hoy en dfauno de los principales escollos en lalucha para erradicar la tuberculosis. EI3Ulllento constante de la J11ul-tirresistencia, Ilevo ell 1992 a la Orga-nizacion Mundial de la Salud (OMS)ha adoptar la estrategia del IlamadoTRATAMIENTO ACORTADO DI-RECTAMENTE SUPERVISADO(DOTS), que en resumen. indica quetad a Program a de luella contra la Tu-berculosis debe implementar, de acuer-do a sus circunstancias propias, unmetodo que asegure la ingesta, pOl' todo

eI tiernpo necesario, de una manerasupervisada, de los medicarnentosantituberculosos.Siernpre que se presenten recafdas in-fecciosas de pacicntes que no hall ancumpl ida previos rratamienros, debes ie mpre sospecharse tuberculosismul t irres istente (internacionalmcntcaceptada como resisrencia por 10 me-nos a la Isoniazida y Rifampicina), yprescribir un esquema que ademas delas cuatro drogas bactericidas clasicas(H+R+Z+S), debe incluir par 10 menosdos 0 tres medicamentos que nuncahubiese recibido el paciente(Ethambutol, Etionamida, Cipro-floxacina, Amikacina, etc.), mientras seobtienen los estudios de resistencia alos medicamenlos. Frente a esos casosde multirresistencia, la duracion del tra-tal11iento es especialmente pralongado,y se recol11ienda pOl' 10 menos hasta 18l11esesdespues de la negativizacion delcultivo. En algunos de esos casas, prin-cipall11ente cuando se pone en eviden-cia lesiones cavitarias, causales de lapersistencia de la baciloscopia positi-va, la cirugfa de extirpacion pulmonarpodrfa tener cabida, siempre y cuandola enfermedad este localizada, se ase-gme un cubrimiento bactericida y unanecesaria reserva funcional respirato-ria.Objetivos del tratamiento medi-camentoso en tuberculosis: I) Dar eltratamiento mas efectivo en el menortiempo posible; 2) UsaI' combinacionde medicamentos bactericidas; 3)Negativizar los esputos para cortar lacadena de transmision; 4) Prevenir laaparicion de cepas resistentes; 5) Ase-gurar la adherencia al tratamiento, en

Tabla l. Medic{//lIelllos. do.\'is y eIecros colcl/erales.

10 posible con supervision directa (Ta-bla I).

7. TUBERCULOSIS Y LA INFEC-CION ron EL VIH

Comparadas COil las personas can susistema inmune intacto y que estan in-fccradas con el M. tuberculosis, las per-sonas infectadas y que estrin simulta-neamente inrnunosuprimidas, se en-cuentran en un riesgo mayor de desa-rrollar la enfennedad tuberculosa; es-tudios sugieren que el riesgo de des a-rrollar enfermedad tuberculosa es 10%por afio para personas coinfectadas conel M. tuberculosis y el V1H, mientrases solo del 10% par tada la vida paraaquellas infectadas unicamente pOI' elM. ruberculosis. Hoy en dfa se consi-dera la tuberculosis como un marca-dar de SIDA en pacientes sero-Iogica-mente positivos. En esas personas in-fectadas par el VIH, los pulmones sonel sitio mas comun de enfermedadtuberculosa, frecuenteJ11ente de presen-tacion no usual, con cuadras clinico-radiologicos de formas tuberculosasprimarias (adenopatfas mediastinales,c1errames pleurales), y de formaspulmonares basales y miliares. Gene-ralmente tuberculinos negativos y el50% baciloscopicos negativos. En unporcentaje mayor que en la poblaciongeneral, desarrollan .formasextrapulmonares y la forma hema-togena es frecuente. Es comlin recurrira procedimientos invasivos (fibro-broncoscopias y biopsias abiertas) paraIlegar al diagnostico. EI tratamiento dela tuberculosis en esos pacientes es tanerectivo COIllO en el Inmu-

Medicumcnto Oasis (haria Efectos Loxicos

IsoniazidJ 300 mg Polincuritis, hepatitisRifarnpicina 600 rng HepatitisESlreplomicina t gm Vertigo, SorderaPirazinamida 1.5 - 2 gill HiperuricemiaEtambuto] 800 - 1200 mg Neuritis 6pticaEtionamida 500 - 750 mg Molcstias c1igestivas

220

TUBERCULOSIS

nocompetente, pero debe recordarseque su duracion es de 12 meses, y ade-mas, el abandono, la multirresistenciay el compromiso pOI' micobacterias notubcrculosas es frecuente en esc tipode pacientes.

8. PREVENCION DE LA TUBER-CULOSIS

Vacunacion con BCG (bacilo deCalmette - Guerin), derivada de unacepa de M. bovis atenuada. Hoy en diapersiste la controversia en relacion asu efecto protector. ya que estudios handemostrado resultados variables. quehan oscilado desde 80% (lnglaterra )al 0% (India). Subsecuenternenre, va-rias estudios sugieren que 13 vacuna-cion con BeG, protege al recien naci-do y nifios, de las fonnas graves de tu-berculosis, especia]mente la mcnfngea,aunque la capacidad de la BCG de pre-venir formas adultas de tuberculosispermanece cuestionable. La OMS re-comienda su aplicaci6n al recien naci-do en silios con alta incidencia de tu-berculosis, y en esc senti do es usadaen Colombia y en otras palses deLatinoarnerica. Recordar que lainmunodepresion por el VIH 0 por in-gesti6n de drogas inmunasupresoras,es contraindicaci6n para la aplicaci6nde la BCG.Terapia preventiva. Se presume queella actua erradicando una pequeii.fsi-rna poblaci6n bae-ilar en focos cicatri-zadas. La isoniazida es la unica draga,que en forma prcventiva, ha tcnido sc-guimicnto a largo plaza. Dosis de 300mg diarias pOl' 6 a 12 rneses, adminis-trada a personas infectadas (PPD posi-tivas) pero sin enfermedad tuberculosa.prcsuntalllcnte da una protecci6n depar vida. Cuando se administra a per-sonas expuestas pem aun no infecta-das (PPD negativas), puede protegermientras la persona toma la droga.Dado la hepatoxicidad potencial de la

isoniazida, ella esta contraindicada enpersonas can lesi6n hepatica antigua 0

actual, en ancianos y en alcoh6licos, yaque en elias el riesgo puede ser mayorque el beneficia. Cuando se decide suadministracion en forma prevent iva,deben controlarse los signos de into le-rancia digestiva, aparici6n de ictericiay periodicamente contralar las pruebasde funcion hepatica. Recientes estu-dios, en pequefias poblacioncs, reco-miendan el usa de la Rifampicina, 0 lacornbi nac ion de Etambutol +Pirazinamida.Recordando que la prioridad de todoPrograma contra la tuberculosis es labusqueda y tratamiento de los enfer-mas, la terapia pre venti va canisaniazida debe ser considerada paralos siguientes grupos, desplles de ha-berle descartado enfermedad acti vatuberculosa: personas can infeccionpar VIH, contactos cercanos de pacien-tes can tuberculosis contagiosa,convertores recientes de la PPD, y per-sonas en las siguientes condicionesmedicas can alto riesgo para tubercu-losis: terapia prolongada con estero idesu otros inmunodepresores, leucemia ylinfoma, diabeticos insulino dependien-tes, y personal medico y parallledico eninstituciones de salud con alta inciden-cia de tuberculosis.

9. MICOBACTERIAS NOTUBERCULOSAS

Micobacterias diferentes al M. tuber-culosis, general mente llamadas notuberculosas 0 atipicas, raramente cau-san enfermedad en el hombre. Su illl-portancia ha aumentado recientemen-te debido a su asociacion en pacientescan Sida. Las especies mas conDcidasson el M. avill/1/. intracelular y el M.konsasii que se recol1ocen pu'eden cau-sar enfermedad; otras como M.maril/lfl/l, xel/opi, fortuilll/1/infrecuentemente san patogenos. Los

Rev Fac Mcd UN Col 1998 Yo!. 46 N"4

criterios para el diagnostico, regimende tratamiento y duracion, perrnaneccncontrovertidos. Han sido aisladas delagua y del suelo, y la mayorfa de auto-res les niega la transmision directa depersona a persona. EI Avium y elKans asii general mente albergan enpulmones previamente compromeridospor EPOC. bronquiectasias y fibrosispulmonar, y sus sintomas son simi la-res a los causados por el M. tuberculo-sis. Su aparicncia radiol6gica no difie-re tarnpoco, con formas cavitarias cro-nicas, y las formas extrapulmonareshan sido inforrnadas. La linci6n deZiehl-Neelsen no diferencia entre el M.tuberculosis y las no tuberculoses, por10 tanto, cuando se sospeche su etiolo-gia deben praeticarse metodos apro-piados para su identificacion. Allnquein vitro pueden mostrar resistencia avarlas drag as antibacilares.clfnicamente responden a los medica-memos convencionales. Algunos es-tudios recol1liendan el uso de deriva-dos de la Rifalllpicina. C01110 elrifapentine, ademas e1e macrolidos yquinolonas. Cuando la enfermeclaclpulmonar est,l localizada puede estarindicada la reseccion quirurgica.

BIBLIOGRAFIA

I. Raviglione M, Snider DE! Kochi A.1995. Global epidemiology of tuberculo-sis. lAMA 273: 220-126.

2. Schlugel', Rom WN. 1998. The hosl in-I11Ulleresponse 10 tuberculosis. Alii j RespirCril Care Med 157: 679-691.

3. Latorre P. Tuberculosis. Lecciones deri-vadas del cOllocimienlo de SLl historia na-lUral.Ac/(lIt'led Cololllb 1988: 13: 10 J -1 05.

4. American Thoracic Society. Di,lgnoslicstandards and clasification of luberculosis.Alii Rev ResjJ Dis 1990: 142: 725-735.

5. American Thoracic SocielY. Treatmelll oftuberculosis and luberculosis infection inadults and children. Alii 1 Respir Cril CoreMed 1994;149:1359-1374.

6. Minislerio de Salud. Gufa de Atencion In-tegral Prevencion y cOl1lrolcle la IllbCrCll-losis. Sanla Fe de Bogola. Marzo de 1998.