Ravinto ja nivelet

Ravitsemusterapeutti, THM, MBA Reijo Laatikainen

Lääkärikeskus AavaSyöpäsairaala Docrates

Booston Oyhttp://www.pronutritionist.net

http://www.facebook.com/pronutritionist

http://www.twitter.com/pronutritionist

Käsiteltävät asiat

• Nivelrikko

• Nivelreuma

• Kihti

Nivelrikko

Laihduttaminen ja liikunta lievittää polven nivelrikon oireita, erityisesti kipua sekä parantaa elämän laatua

Messier SP, et al.. Effects of Intensive Diet and Exercise on Knee Joint Loads, Inflammation, and Clinical Outcomes Among Overweight and Obese Adults With Knee Osteoarthritis: The IDEA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2013;310(12):1263-1273

• N=454, nivelrikosta kärsiviä liikapainoisia

• Laihtuminen: – Dieettiryhmä -8,9 kg– Liikuntaryhmä -1,9 kg– Yhdistelmäryhmä -10,9 kg

• Ruokavalio yksin ja myös yhdistettynä liikuntaan vähensi enemmän Il-6:ta ja polveen kohdistuvaa painevoimaa (knee compression force) kuin liikunta yksin

Kolmentoista satunnaistetun liikunta- ja laihdutustutkimuksen systemoitu katsaus

Gay C, Chabaud A, Guilley E, Coudeyre E. Educating patients about the benefits of physical activity and exercise for their hip and knee osteoarthritis. Systematic literature review.Ann Phys Rehabil Med. 2016 Jun;59(3):174-83

” Given the existing highly convincing data, the combination of exercise and education about weight loss is considered the first-line treatment for hip and knee OA. ”

[Vakuuttava tutkimusnäyttö osoittaa, että liikunnan ja laihdutuksen yhdistelmä on ensijaishoito lonkan ja polven nivelrikossa]

Inkivääri on satunnaistettujen tutkimusten (5 kpl) meta-analyysin mukaan hiukan lumetta tehokkaampi kivun ja liikuntavaikeuksien lievittämisessä

”Ginger was modestly efficacious and reasonably safe for treatment of OA. We judged the evidence to be of moderate quality, based on the small number of participants and inadequate ITT populations.”

”Patients given ginger were more than twice as likely to discontinue treatment compared to placebo”

Bartels EM, ym. Efficacy and safety of ginger in osteoarthritis patients: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Osteoarthritis Cartilage. 2015 Jan;23(1):13-21.

Arakidonihappo

COX-2

Leukotrieenit ↓Prostagandiinit ↓

5-LOX

Nivelreuma

Gluteeniton vegaaniruokavalio vs yleisterveellinen

• N=66, n. 50-vuotiaita, 12 vkoa• Vegaani gluteeniton ruokavalio tai

”yleisterveellinen” rv (=sairaalaruoka)• ACR20:n mukaisen vasteen sai vegaaneista

34,3 % ja yleisterveellisestä 3,8 % (ei til. merkitsevää eroa?)

• Vegaaneilla LDL: 3,2→2,4 mmol/L, CRP 13→5 mg/dl (til. merkitsevät)

• Vegaanit laihtuivat 4,2 kg vs 0,8 kg "yleisterveelliset”

• Vegaanien drop out kuitenkin ～ 42% vs 11% yleisterveellisellä dieetillä

Hafström I, ym. A vegan diet free of gluten improves the signs and symptoms of rheumatoid arthritis: the effects on arthritis correlate with a reduction in antibodies to food antigens. Rheumatology (Oxford). 2001 Oct;40(10):1175-9.Alkan A-C, ym. Arthritis Research & Therapy. 2008;10(2):R34.

Perinteinen Välimeren ruokavalio vähensi taudin aktiivisuutta ja turvonneita niveliä

Skoldstam L, Hagfors L, Johansson G. An experimental study of a Mediterranean diet intervention for patients with rheumatoid arthritis. Annals of the Rheumatic Diseases. 2003;62(3):208-214.

N=26

Ero, p= 0.06

p=0.047

• N=26, reumasta kärsiviä

• Turvonneiden nivelien määrässä oli merkitsevä ero (5,2 vs 7,6, p=0,001)

• Kipu väheni tilastollisesti merkitsevästi, samoin CRP

• Välimeren ruokavaliolla olleet laihtuivat noin kolme kiloa vaikka laihtumiseen ei tähdätty

A) Systemoitu katsaus erilaisista ruokavaliointerventioista reumassa (2010)

B) Nivelreuman Käypä hoito (2015)

A) ” There is some evidence that fasting followed by a vegetarian eating plan and a Cretan Mediterranean-style eating plan improve pain, but not stiffness and physical function, when compared to an ordinary diet. ”

Smedslund G, ym. Effectiveness and safety of dietary interventions for rheumatoid arthritis: a systematic review of randomized controlled trials. J Am Diet Assoc. 2010 May;110(5):727-35

B) ”Ruokavalion (kasvisruokavalio, Välimeren ruokavalio sekä elementaali- ja eliminaatiodieetit) vaikutus nivelreuman oireisiin (kipu, jäykkyys ja liikuntakyky) on epävarmaa, eikä erityisdieettejä* suositella nivelreuman hoidoksi. Tutkimusten potilasmäärät ovat olleet pieniä, ja niiden luotettavuutta heikentävät tutkimusasetelmiin liittyneet systemaattiset virheet.”

*) Huom! Välimerellinen ruokavalio ei erityisdieetti vaan Suomalaisen ravitsemussuosituksen (2014, s.11) yksi suosittelema tavallinen terveellinen ruokavaliomalli Itämeren ruokavalio ohella [Reijo Laatikaisen huomautus]

Omega-3 rasvahapot vähentävät NSAID-lääkkeen tarvetta, aamujäykkyyttä ja kipua. Vaikutus kokonaisuudessaan melko pieni.

2) ”The current systematic review supports the conclusion that there is fairly consistent evidence for a modest clinical efficacy of marine n-3 PUFAs in RA.”

Goldberg RJ, Katz J. A meta-analysis of the analgesic effects of omega-3 polyunsaturated fatty acid supplementation for inflammatory joint pain. Pain. 2007 May;129(1-2):210-23.Miles EA, Calder PC. Influence of marine n-3 polyunsaturated fatty acids on immune function and a systematic review of their effects on clinical outcomes in rheumatoid arthritis.Br J Nutr. 2012 Jun;107 Suppl 2:S171-84

1 ) ”. suggest thatEPA/DHA supplementation reduces patient assessedjoint pain intensity, morning stiffness, number of painfuland/or tender joints, and NSAID consumption.”

Väestötutkimuksien ja satunnaistettujen tutkimuksien tulokset ovat ristiriidassa

1) Lee et al. Clin Exp Rheumatol. 2016 Sep-Oct;34(5):827-833., 2) Gopinath et al. Int J Rheum Dis. 2011 Oct;14(4):332-9 Racovan et al. Rheumatol Int. 2012 Dec;32(12):3823-30, Dehghan ym. Z Rheumatol. 2014 Jun;73(5):461-4. Hansen et al. J Clin Rheumatol. 2014 Mar;20(2):112-4 ,

2) 4 satunnaistettua tutkimusta:

a. 12,5 mcg/pv vs lume: kipua vähemmän kuin lumeella (3 kk, reumapotilailla)

b. 10 mcg/pv, ei vaikutusta reumaan sairastumisessa ( 5 v, terveitä)

c. 178 mcg/pv (viikkoannostus) ei tilastollisesti merkitsevää eroa oireissa/taudin aktiivisuudessa (6 kk, reumapotilaita)

d. 1250 mcg/pv (viikkoannostelu) 1 kk, sen jälkeen 82 mcg/pv (kk-annostus) vs lume ei eroa lumeeseen (12 kk, reumapotilailla)

1 ) Väestötutkimuksien meta-analyysit:

a. Vaikeampi reuma heillä, joilla on alhainen veren D-vitamiinipitoisuus

b. Alhainen veren D-vitamiinipitoisuus on reuman riskitekijä

Joistakin probiooteista on alustavaa näyttöä reumassa, mutta liian vähän suosittamiseksi. Esimerkkinä L casei-tutkimus (myös LGG:stä on pilottitutkimus)

Alipour et al. Effects of Lactobacillus casei supplementation on disease activity and inflammatory cytokines in rheumatoid arthritis patients: a randomized double-blind clinical trial. Int J Rheum Dis. 2014 Jun;17(5):519-27

Kurkumiini oli yhdessä satunnaistetussa tutkimuksessa yhtä tehokas kuin diklofenaakki 50 mg/pv (=pieni annos)

Chandran B, Goel A. A randomized, pilot study to assess the efficacy and safety of curcumin in patients with active rheumatoid arthritis. Phytother Res. 2012 Nov;26(11):1719-25.

Kurkumiini saattaa olla tehokkaampi kuin lume. Meta-analyysi satunnaistetuista tutkimuksista.

Vs lume

vs NSAID

pienellä annok-sella

Daily JW, Yang M, Park S. Efficacy of Turmeric Extracts and Curcumin for Alleviating the Symptoms of Joint Arthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. Journal of Medicinal Food. 2016;19(8):717-729. .

Kihti

Kihdin syntymekanismi

• Uraatin eli virtsahappo kiteytymisestä niveliin ja joskus myös muihin kudoksiin.

• Uraattikiteet ovat neulamaisia ja aiheuttavat nivelissä kivuliaan tulehdusreaktion

Lihavuus ja kihti

• Metabolinen oireyhtymä löytyy 63 %:lta kihtipotilaista, yhdysvaltalainen aineisto

• Kihdin riski lisääntyy painon funktiona– BMI 25- 29,99: 1,95-kertainen riski normaalipainoisiin verrattuna – BMI 30-34.99: 2,33-kertainen riski ”– BMI: 35-39,99: 2,97-kertainen riski ”

• ”Kihti on yleistymässä, minkä selittää väestön lihominen ja lisääntynyt alkoholinkäyttö” –Mustajoki Pertti, Terveyskirjasto 2016

Beyl RN Jr, Hughes L, Morgan S. Update on Importance of Diet in Gout. Am J Med. 2016 Nov;129(11):1153-1158

Kihti ja ruokavalio

• Uraatti on elimistön niin sanottujen puriiniemästen aineenvaihduntatuote. Puriiniemäksiä on soluissa ja etenkin DNA:ssa.

• Puriiniemäksistä muodostunut uraatti erittyy virtsan kautta pois elimistöstä

• Kaksi keinoa vähentää uraatin määrää veressä – Vähennetään puriiinien määrää ruokavaliossa → uraatti syntyy

vähemmän– Lisätään ruokaa ja juomaa, joka lisää uraatin erittymistä

munuaisten kautta → uraattia poistuu enemmän

>2-kertaa suurempi kihtikohtauksen vaara, jos puriineita tulee paljon eläinkunnan tuotteista, mutta kasvikunnan puriinit eivät lisää kihdin vaaraa

Zhang Y, Chen C, Choi H, et al. Purine-rich foods intake and recurrent gout attacks. Annals of the rheumatic diseases. 2012;71(9):1448-1453.

6 isoa peluria puriinien ja liikapainon lisäksi väestötutkimuksissa

”Ehkäisee” ”Altistaa”

Singh JA, Reddy SG, Kundukulam J. Risk Factors for Gout and Prevention: A Systematic Review of the Literature. Current opinion in rheumatology. 2011;23(2):192-202.

Ruokavalio kihtikohtauksen aikana (kun halutaan hoitaa ruokavaliolla)*

EI LAINKAAN: • Alkoholia, eikä varsinkaan olutta

(alkoholitonkaan olut ei käy)• Kanan nahkaa• Pieniä kaloja, kalan nahkaa, simpukoita ja

rapuja• Maksaa, munuaisia ja muita sisäelimiä• Hiivatuotteita, kuten hiivapohjaisia B-

vitamiinivalmisteita• Vehnän alkioita • Quornia (sieniproteiinivalmiste)• Fruktoosia eli hedelmäsokeria

(kevytjuomat, ja muut kevyttuotteet, agavesiirappi, hunaja)

• Tavallinen pöytäsokeri (makeiset, jäätelöt, limonadit, mehut, suklaa, leivonnaiset jne.). (Keinomakeutusaineet käy ja samoin ksylitoli)

VÄHENNÄ (määrät suuntaa antavia)• Lihaa tai kalaa alle 150 grammaa

päivässä tai ei lainkaan. Valitse tuoretta lihaa, prosessoidun lihan (makkarat, leikkeleet, jne) sijaan

• Pavut, herneet, soijamaito, soijajogurtti, soijajäätelö, tofu <100 g/pv

• Tankoparsa, pinaatti, kaali• Sienet alle 30 g/pv

*puriinittoman ruokavalion toteuttamisesta kihdissä ei ole tutkittua tietoa, vaan se toteutetaan enempi vähempi eri asiantuntijoiden oman henkilökohtaisen näkemyksen ja klliinisen kokemuksen pohjalta. Kihti voidaan hoitaa myös lääkkeellä ilman ruokavaliohoitoa.

Kihtikohtauksen aikana (kun halutaan hoitaa ruokavaliolla)*

KÄYTÄ RUNSAASTI (määrät suuntaa antavia)• Vettä 2-3 litraa päivässä,• Kahvia (tai teetä tai kaakaota)• Maitotaloustuotteita, kuten rahkaa, raejuusto, juustoa, jogurttia ja piimää sekä

maitoa (yhteensä 5-6 dl + 2-3 siivua juustoa). Heraproteiini käy. • Viljatuotteita (ruis, vehnä, kaura, ohra,riisi, kvinoa, tattari, jne). 6-9 annosta

päivässä. Myös Seitan (vehnäproteiinivalmiste) käy. Vältä kuitenkin leseitä! • Kananmunaa (turvallinen käyttö noin 7 kpl/vko)• Pähkinöitä tai siemeniä 20-40 g/pv • Hedelmiä ja marjoja 2-4 kpl/pv (panosta marjoihin, sitrushedelmiin,

granaattiomenaan, kiiviin ja omenaan)• Vihanneksia ja juureksia vapaasti (paitsi tankoparsaa, pinaattia ja kaalia välttäen)• Näkyvät rasvat tarpeen yksilöllisen energiatarpeen mukaan • (Kirsikoita/Kirsikkatäysmehua?, Kirsikka näyttää lisäävän uraatin poistumista

munuaisten kanssa)

*puriinittoman ruokavalion toteuttamisesta kihdissä ei ole tutkittua tietoa, vaan se toteutetaan enempi vähempi eri asiantuntijoiden oman henkilökohtaisen näkemyksen ja klliinisen kokemuksen pohjalta. Kihti voidaan hoitaa myös lääkkeellä ilman ruokavaliohoitoa.

Kihtikohtausten esto (akuutin vaiheen jälkeen) 1/2. Kasvipainotteinen ruokavalio, jossa painottuu kasviproteiini, maitotuotteet, kananmunat ja (iso) kala

Beyl RN Jr, Hughes L, Morgan S. Update on Importance of Diet in Gout. Am J Med. 2016 Nov;129(11):1153-1158

Kihtikohtausten esto (akuutin vaiheen jälkeen) 2/2

Beyl RN Jr, Hughes L, Morgan S. Update on Importance of Diet in Gout. Am J Med. 2016 Nov;129(11):1153-1158

Lopuksi

Alle 20 % suomalaisista syö melko terveellisesti tai erittäin terveellisesti

Ovaskainen M-L, Männistö S, Tapanainen H, Raulio S, Virtanen S, Peltonen M. Aikuisten ruokavaliossa tarvitaan terveyttä edistäviä muutoksia. Tutkimuksesta tiiviisti 35, marraskuu 2015. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki.

Nordic monitoring of diet, physical activity and overweight. First collection of data in all Nordic Countries 2011. Julkaistu 9.10.2012

Sama terveellinen ruokavalio, joka saattaa auttaa niveloireiden hoidossa ja painonhallinnassa suojaa myös muilta keskeisiltä kansansairauksilta meta-analyysien mukaan. Terveellinen ruokavalio kannattaa aina.

Yhteenveto• Kihdistä, nivelreumasta ja nivelrikosta kärsivät potilaat saattavat hyötyä jonkin verran

kasvikunnan tuotteisiin painottuvasta, esim. Välimeren ruokavaliosta. Näyttö on kuitenkin vähäistä, ja hyöty saattaa perustua tutkimuksissa havaittuun yhdenaikaiseen laihtumiseen.

• Laihdutus on tehokas nivelrikon ja kihdin hoidossa.

• Kannustaminen terveelliseen ruokavalioon on eduksi aina, sillä se auttaa hallitsemaan nivelvaivoihin liittyviä liitännäissairauksia, kuten metabolista oireyhtymää, sepelvaltimotautia tai tyypin 2 diabetesta

• Riittävästä D-vitamiinin saannista on huolehdittava, mutta jättiannokset eivät ole auttaneet reumassa lumelääkettä enempää

• Kurkumasta (2-4 g/pv?) ja inkivääristä (1-4 g/pv?) on näyttöä aasialaisissa RCT-tutkimuksissa (nivelreuma ja -rikko). Tutkimukset pieniä, laadultaan korkeintaan kohtalaisia ja julkaistu vähemmän arvostetuissa tiedelehdissä

• Omega-3 rasvat eli kalaöljy vähentää tulehduskipulääkkeen tarvetta ja aamujäykkyyttä nivelreumassa. Näyttö on melko vakuuttavaa, mutta vaikutus on melko pieni.

Tervetuloa kuulolle!

http://www.pronutritionist.net

http://www.facebook.com/pronutritionist

http://www.twitter.com/pronutritionist

Laillistettu ravitsemusterapeutti Reijo Laatikainen, THM, MBA