KIỂM SOÁT NHỊP TIM

TRONG BỆNH MẠCH VÀNH

TS.BSCC. Phạm Quốc Khánh. FHRS

Chủ tịch Phân hội Nhịp tim Việt nam

J Hypertension 1991; 9 (Suppl): 13–9.

Tần số tim cao là yếu tố tăng tiên lượng độc lập

các nguy cơ biến cố tim mạch

JACC Vol. 50, No. 9, 2007

Tần số tim cao làm gia tăng tỉ lệ tử vong

do tim mạch trên BN BMV

n=24.913 BN, thời gian theo dõi: 14.1 năm

Tần số tim cao làm gia tăng tỉ lệ tử vong trong bệnh viện trên các bệnh nhân NMCT

Zuanetti G, et al. Eur Heart J. 1999;1 (suppl. H):H52-H57.

GISSI-3 study, 6-month follow-up; ECG

Heart rate (bpm)

n=2 364 n=5 305 n=2 785 n=713

10.1

6.3

3.5 3.3

In-h

ospital m

ort

alit

y (

%)

0

2

4

6

8

10

12

<60 60-80 81-100 >100

Tác động của tăng tần số tim trong bệnh lý tim mạch

Dialogues in Cardiovascular Medicine - Vol 15 . No. 3 . 2010

Nhu cầu oxy

Bệnh cơ tim do nhịp

nhanh

Hiệu quả của thất

Giãn của thất

Mối liên quan giữa tần số tim và hệ tim mạch

Tần số tim là yếu tố quyết định nhu cầu

năng lượng của tim.

Tần số tim kiểm soát lượng năng lượng

cung cấp cho tim .

Tần số tim cao làm tổn thương chức năng

nội mạc và tạo điều kiện thuận lợi cho sự

hình thành xơ vữa động mạch .

93 600 nhát bóp của tim.

13.5 triệu tỷ ion Ca2+ được vận chuyển.

Gần 30 kg ATP được sử dụng tại chỗ.

9000 lít máu được bơm!

nhưng … trong 1 ngày?

MỐI LIÊN QUAN GIỮA TẦN SỐ TIM

VÀ SỐ NĂNG LƯỢNG TIÊU HAO

Cho mỗi nhịp tim

1.35x10-19 ion Ca2+ được vận chuyển.

300 mg ATP được sử dụng cho việc co bóp.

89 mL máu được bơm.

Ý NGHĨA CỦA VIỆC LÀM GIẢM TẦN SỐ TIM

VÀ BIẾN CỐ TIM MẠCH

9

Tăng tần số tim là yếu tố quan trọng

gây thiếu máu cục bộ cơ tim

Tardif JC, European Heart Journal Supplements 2011; 13: C19–C24

TĂNG TỔN THƯƠNG THÀNH MẠCH

Tiến triển xơ vữa

động mạch

GIẢM TỔN THƯƠNG THÀNH MẠCH

Nhu cầu O2

của tim

Cung cấp

O2 cho tim Vỡ mảng

xơ vữa

Tần số tim trong

bệnh mạch vành 70 CK/phút

TR

ÊN

D

ƯỚ

I

70 CK/phút

TR

ÊN

D

ƯỚ

I

Cung cấp

O2 cho tim

Nhu cầu O2

của tim Vỡ mảng

xơ vữa Tiến triển xơ vữa

động mạch

Tần số tim tăng

Thiếu máu cục bộ Biến cố tim mạch lớn

Tăng nhu cầu oxy

Giảm cung oxy

Tiến triển của xơ vữa động

mạch

Bong mảng

xơ vữa

Ngắn hạn Dài hạn

Xơ vữa động mạch

Tổn hại mạch máu

TÁC ĐỘNG CỦA TĂNG TẦN SỐ TIM TRONG

BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH VÀNH

JACC Vol. 50, No. 9, 2007

Mối tương quan giữa việc làm giảm tần số tim

và tỉ lệ tử vong sau NMCT

-Tần số tim tăng thêm 10 nhịp/phút

tăng thêm 8% biến cố tim mạch

Am J Cardiol 2010;105:905–911

Giảm tần số tim lúc nghỉ giúp giảm nguy cơ biến cố tim mạch

NC TNT, n=9.580 BN, thời gian theo dõi: 4.9 năm

Nhịp tim bình thường

Nhịp nhanh xoang Nhịp nhanh trên thất

14 Ho JE et al, Am J Cardiol 2010, 105: 905-911

Tần số tim mục tiêu trong điều trị

bệnh ĐMV mạn

15

Tần số tim mục tiêu trong NMCT cấp

Hjalmarson A, et al., Am J Cardiol.1990;65:547-553.

16

Tần số tim mục tiêu trong điều trị HCVC

Bangalore S et al, Eur Heart J 2010;31:552 – 560.

Heart Rate and Use of Beta-Blockers in CAD

Phân bố tần số tim của các BN trong bệnh mạch vành

n=33.438

Time: 5 years

Phần lớn các bệnh nhân được điều chỉnh nhịp tim trong khoảng 68-72 nhịp/phút

Am J Cardiol 2010;105:905–911)

Điều chỉnh tần số tim trên bệnh nhân

bệnh mạch vành ổn định

NC TNT, n=9.580 BN, thời gian theo dõi: 4.9 năm

MỤC TIÊU KIỂM SOÁT NHỊP TIM

TRONG BỆNH MẠCH VÀNH

Duy trì nhịp tim tối ưu cho bệnh nhân mạch vành

- Kiểm soát nhịp chậm

- Kiểm soát nhịp nhanh

Kiểm soát nhịp chậm

Các thuốc nâng nhịp tim

Các thiết bị chống nhịp chậm

Trong cấp cứu: Tạo nhịp tạm thời

Trong lâu dài: Tạo nhịp vĩnh viễn

Kiểm soát nhịp tim nhanh và các rối loạn nhịp nhanh

Điều chỉnh nhịp tim ở mức tối ưu cho bệnh mạch vành

Kiểm soát các rối loạn nhịp tim trong bệnh mạch vành:

Thuốc chống rối loạn nhịp tim

Thiết bị chống rối loạn nhịp nhanh

CÁC NHÓM THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN TẦN SỐ TIM

TRONG BỆNH MẠCH VÀNH

23

Các thuốc giảm tần số tim

UC Beta

(-)

UC Ca

Ivabradine

(-)

(-)

Vị trí và cơ chế tác động của một số thuốc làm chậm nhịp tim (*)

(*)1. Am J Cardiol 1986;57:43F-49F. 2. Vliegen HW, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 1991;18(suppl.19):S55-S60.

3. Fox K, Ford I, Steg PG, et al

Vị trí tác

động ở tim

Khả năng

làm giảm

nhịp tim

Nhóm thuốc Ảnh hưởng

trên tim

Nút xoang

Nút nhĩ thất

Tâm thất

12-15 bpm1 Chẹn beta Giảm nhịp tim

Ức chế dẫn truyền

Ức chế co bóp

7.0 bpm2 Chẹn calci không DHP

(verapamil, diltiazem)

Nút xoang 5-6 bpm3 Thuốc ức chế

chọn lọc và đặc hiệu

kênh “f”: ivabradine

Giảm nhịp tim

Nút xoang

Nút nhĩ thất

Tâm thất

Giảm nhịp tim

Ức chế dẫn truyền

Ức chế co bóp

Cơ chế tác dụng của thuốc chẹn beta

trong bệnh tim thiếu máu cục bô

Opie LH. Drugs for the Heart. WB Saunders 2005, 6th ed, p.6

26

Tác dụng giảm tần số tim và

chống thiếu máu cục bộ của UC Beta

Beta blocker làm giảm nhịp tim

Giảm tử vong do NMCT (17,4%)

Beta blocker làm giảm nhịp tim

Giảm NMCT tái phát không tử vong (18,1%)

The Role of the Sympathetic Nervous System in CV disease. Journal of Clinical and Basic Cardiology. 2001; 4 (Issue 3), 175-177

Kết quả phân tích gộp các TNLS của thuốc chẹn bêta

trên 16.500 bệnh nhân NMCT

Giảm tần số tim với chẹn bêta giao cảm giúp

giảm tỷ lệ tử vong do NMCT và tỷ lệ tái NMCT

CHẸN BETA

Không chọn lọc trên tim (β1, β2) Chọn lọc trên tim (β1)

-ISA +ISA -ISA +ISA

Carvedilol*

Propranolol

Nadolol

Timolol

Sotalol

Tertalolol

Pindolol

Carteolol

Penbutolol

Alprenolol

Oxprenolol

Metoprolol

Atenolol

Esmolol

Bevantolol*

Bisoprolol

Betaxolol

Nebivolol#

Acebutolol

Celiprolol

Cardiac Drug Therapy. 7th edition 2007; Page 9

ISA: Intrinsic sympathomimetic activity (Hoạt tính giống giao cảm nội tại)

* : Có thêm đặc tính chẹn alpha yếu

#: có tính giãn mạch

Giảm tần số tim với thuốc

chẹn kênh If

Chứng minh được hiệu quả trên

các tiêu chí phụ trên nhóm BN có

nhịp tim xoang ≥ 70 lần/phút :

- Nhập viện do NMCT

- Tái thông mạch vành

- Nhập viện do NMCT hay đau thắt

ngực không ổn định

Fox et al, Lancet, 2008; 372:817-21

(NC BEAUTIFUL)

KẾT LUẬN

1. Việc kiểm soát tần số tim cho bệnh nhân BMV có ý nghĩa giúp

tăng cung-giảm cầu Oxy, ổn định mảng xơ vữa giảm tỉ lệ tử

vong và biến cố tim mạch

2. 3 nhóm thuốc có tác dụng làm giảm tần số tim cho BN: chẹn beta

giao cảm, chẹn kênh calci và chẹn kênh If

3. Nhóm thuốc chẹn beta đã từ lâu chứng minh được hiệu quả trong

BMV qua các cơ chế tăng cung-giảm cầu nhờ việc điều chỉnh tần

số tim giúp giảm đáng kể các biến cố tim mạch

4. Nhóm thuốc mới chẹn kênh If chỉ có hiệu quả trong việc điều

chỉnh nhịp xoang và trên nền điều trị chẹn beta mà tần số tim vẫn

còn cao hơn 70 lần/phút

Hẹn gặp lại tại Hội nghị Nhịp tim

toàn quốc lần thứ 3

Sheraton Hotel – Hà nội 26-27/11/2016