Vittorio LingiardiNancy McWilliams

Editörler

Psikodinamik Tanı Kılavuzu

2İkinci Baskı

PDM-

Künye

Sidney J. Blatt,

Stanley Greenspan,

Robert S. Wallerstein

anısına

iv

Vittorio Lingiardi, MD, is Full Professor of Dynamic Psychology and past Director (2006–2013) of the Clinical Psychology Specialization Program in the Department of Dynamic and Clinical Psychology of the Faculty of Medicine and Psychology, Sapienza University of Rome, Rome, Italy. His research interests include diagnos-tic assessment and treatment of personality disorders, process–outcome research in psychoanalysis and psychotherapy, and gender identity and sexual orientation. He has published widely on these topics, including articles in The American Journal of Psychiatry, Contemporary Psychoanalysis, The International Journal of Psychoanalysis, Psychoanalytic Dialogues, Psychoanalytic Psychology, Psy-chotherapy, Psychotherapy Research, and World Psychiatry. Dr. Lingiardi is a recipient of the Ralph Roughton Paper Award from the American Psychoanalytic As-sociation. From 2013 to 2016, he served on the technical committee for the eligibility of the training programs of the psychotherapy private schools of the Italian Ministry of Education, University and Research.Nancy McWilliams, PhD, ABPP, is Visiting Professor in the Graduate School of Ap-plied and Professional Psychology at Rutgers, The State University of New Jersey, and has a private practice in Flemington, New Jersey. She is on the editorial board of Psychoanalytic Psychology and has authored three classic books on psychothera-py, including the awardwinning Psychoanalytic Diagnosis, Second Edition: Un-derstanding Personality Structure in the Clinical Process. Dr. McWilliams is an Honorary Member of the American Psychoanalytic Association and a former Erikson Scholar at the Austen Riggs Center in Stockbridge, Massachusetts. She is a recipient of the Leadership and Scholarship Awards from Division 39 (Psychoanalysis) of the American Psychological Association (APA) and the Hans H. Strupp Award from the Appalachian Psychoanalytic Society, and delivered the Dr. Rosalee G. Weiss Lec-ture for Outstanding Leaders in Psychology for APA Division 42 (Psychologists in Independent Practice). She has demonstrated psychodynamic psychotherapy in three APA educational videos and has spoken at the commencement ceremonies of the Yale University School of Medicine and the Smith College School for Social Work.

Editörler Hakkında

v

Robert F. Bornstein, PhD, Derner Institute of Advanced Psychological Studies, Adelphi University, Garden City, New YorkFranco Del Corno, MPhyl, DPsych, President, Society for Psychotherapy Re-search—Italy Area Group, ItalyFrancesco Gazzillo, PhD, Department of Dynamic and Clinical Psychology, Facul-ty of Medicine and Psychology, Sapienza University of Rome, Rome, ItalyRobert M. Gordon, PhD, ABPP, Institute for Advanced Psychological Training, Allentown, PennsylvaniaVittorio Lingiardi, MD, Department of Dynamic and Clinical Psychology, Faculty of Medicine and Psychology, Sapienza University of Rome, Rome, ItalyNorka Malberg, PsyD, Yale Child Study Center, New Haven, ConnecticutJohanna C. Malone, PhD, Department of Psychiatry, Massachusetts General Hos-pital and Harvard Medical School, Cambridge, MassachusettsLinda Mayes, MD, Yale Child Study Center and Office of the Dean, Yale School of Medicine, New Haven, ConnecticutNancy McWilliams, PhD, Graduate School of Applied and Professional Psycholo-gy, Rutgers, The State University of New Jersey, Piscataway, New JerseyNick Midgley, PhD, Research Department of Clinical Education and Health Psy-chology, University College London, London, United KingdomEmanuela Mundo, MD, Residency Program in Clinical Psychology, Faculty of Medicine and Psychology, Sapienza University of Rome, Rome, ItalyJohn Allison O’Neil, MD, Department of Psychiatry, McGill University and St. Mary’s Hospital, Montréal, Québec, CanadaDaniel Plotkin, MD, Department of Psychiatry and Biobehavioral Sciences, David Geffen School of Medicine, University of California at Los Angeles, Los Angeles, California

Bölüm Editörleri

vi

Larry Rosenberg, PhD, Child Guidance Center of Southern Connecticut, Stam-ford, ConnecticutJonathan Shedler, PhD, University of Colorado Denver School of Medicine, Den-ver, ColoradoAnna Maria Speranza, PhD, Department of Dynamic and Clinical Psychology, Faculty of Medicine and Psychology, Sapienza University of Rome, Rome, ItalyMario Speranza, MD, PhD, Department of Psychiatry, Versailles General Hospital, and Faculty of Medicine and Health Sciences, Univer-sity of Versailles Saint Quentin en Yvelines, Versailles, FranceSherwood Waldron, MD, Psychoanalytic Research Consortium, New York, New Yorkv

vii

Allan Abbass, MD, Halifax, Nova Scotia, Canada

John S. Auerbach, PhD, Gainesville, Florida

Fabia E. Banella, MA, Rome, ItalyTessa Baradon, MA, London, United

KingdomJacques Barber, PhD, Garden City, New

YorkKenneth Barish, PhD, Hartsdale, New

YorkThomas Barrett, PhD, Chicago, IllinoisMark Blais, PsyD, Boston, MassachusettsCorinne Blanchet-Collet, MD, Paris,

FranceAnthony Bram, PhD, ABAP, Lexington,

MassachusettsLine Brotnow, MSc, Paris, FranceEmanuela Brusadelli, PhD, Milan, ItalyGiuseppe Cafforio, PhD, Valle d’Aosta,

ItalyMark Carter, MA, MSc, London, United

Kingdom

Irene Chatoor, MD, Washington, D.C.Richard Chefetz, MD, Washington, D.C.Manfred Cierpka, MD, Heidelberg, Ger-

manyJohn F. Clarkin, PhD, White Plains, New

YorkAntonello Colli, PhD, Urbino, ItalyChristine A. Courtois, PhD, Washington,

D.C.Jacques Dayan, MD, PhD, Rennes,

FranceMartin Debbané, PhD, Geneva, Switzer-

landFerhan Dereboy, MD, Aydin, TurkeyKathryn DeWitt, PhD, Stanford, Califor-

niaDiana Diamond, PhD, New York, New

YorkJack Drescher, MD, New York, New YorkKarin Ensink, PhD, Québec City,

Québec, CanadaJanet Etzi, PsyD, Philadelphia, Pennsyl-

vania

Danışmanlar

Aynı zamanda Bölüm Editörü olan danışmanlar “Bölüm Editörleri” listesinde yer almaktadır.

viii

Giovanni Foresti, MD, PhD, Pavia, ItalySara Francavilla, DPsych, Milan, ItalyGlen O. Gabbard, MD, Houston, TexasMichael Garrett, MD, Brooklyn, New

YorkFederica Genova, PhD, Rome, ItalyCarol George, PhD, Oakland, CaliforniaWilliam H. Gottdiener, PhD, New York,

New YorkBrin Grenyer, PhD, Sydney, Australia

Salvatore Gullo, PhD, Rome, ItalyGeorge Halasz, MS, MRCPsych, Mel-

bourne, AustraliaNakia Hamlett, PhD, New Haven, Con-

necticutAlexandra Harrison, MD, Cambridge,

MassachusettsMark J. Hilsenroth, PhD, Garden City,

New YorkLeon Hoffman, MD, New York, New

YorkPer Høglend, MD, Oslo, NorwaySteven K. Huprich, PhD, Wichita, Kan-

sasMarvin Hurvich, PhD, New York, New

YorkLawrence Josephs, PhD, Garden City,

New YorkHorst Kächele, MD, PhD, Berlin, Ger-

manyRichard Kluft, MD, Bala Cynwyd, Penn-

sylvaniaGuenther Klug, MD, Munich, GermanyBrian Koehler, PhD, New York, New

YorkMelinda Kulish, PhD, Boston, Massa-

chusettsJonathan Lachal, MD, PhD, Paris,

FranceMichael J. Lambert, PhD, Provo, UtahDouglas W. Lane, PhD, Seattle, Wash-

ingtonAlessandra Lemma, MA, MPhil,

DClinPsych, London, United KingdomHoward Lerner, PhD, Ann Arbor, Mich-

iganMarianne Leuzinger-Bohleber, PhD,

Frankfurt, GermanyKarin Lindqvist, MSc, Stockholm, Swe-

denHenriette Loeffler-Stastka, MD, Vienna,

AustriaLoredana Lucarelli, PhD, Cagliari, ItalyPatrick Luyten, PhD, Brussels, BelgiumEirini Lympinaki, MSc, Athens, GreeceJanet A. Madigan, MD, New Haven,

ConnecticutSandra Maestro, MD, Pisa, ItalySteven Marans, PhD, New Haven, Con-

necticutMatthias Michal, MD, Mainz, GermanyRobert Michels, MD, Ithaca, New YorkHun Millard, MD, New Haven, Connect-

icutKevin Moore, PsyD, Philadelphia, Penn-

sylvaniaSeymour Moscovitz, PhD, New York,

New YorkFilippo Muratori, MD, Pisa, ItalyLaura Muzi, PhD, Rome, ItalyRonald Naso, PhD, Stamford, Connect-

icutJohn C. Norcross, PhD, Clarks Summit,

Pennsy

ix

John S. Auerbach, PhD Anthony W. Bateman, MA, FRCPsych Sidney J. Blatt, PhD (deceased) Eve Caligor, MD Richard A. Chefetz, MD Marco Chiesa, MD, FRCPsych John F. Clarkin, PhD Reiner W. Dahlbender, MD Jared DeFife, PhD Diana Diamond, PhD Jack Drescher, MD Peter Fonagy, PhD, FBA Glen O. Gabbard, MD John G. Gunderson, MD Mark J. Hilsenroth, PhD Mardi J. Horowitz, MD Steven K. Huprich, PhD Elliot L. Jurist, PhD Horst Kächele, MD, PhD

Otto F. Kernberg, MD Alessandra Lemma, MA, MPhil, DClinPsych Marianne Leuzinger-Bohleber, PhD Henriette Loeffler-Stastka, MD Karlen Lyons-Ruth, PhD Patrick Luyten, PhD William A. MacGillivray, PhD Robert Michels, MD Joseph Palombo, MA J. Christopher Perry, MPH, MD John H. Porcerelli, PhD Jeremy D. Safran, PhD Allan N. Schore, PhD Arietta Slade, PhD Mary Target, PhD Robert J. Waldinger, MD Robert S. Wallerstein, MD (deceased) Drew Westen, PhD

PDM-2 Bilimsel Fahri Komite

x

American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry

American Association for Psychoanalysis in Clinical Social Work

American Psychoanalytic Association

Association Européenne de Psychopathologie de l’Enfant et de l’Adolescent

Confederation of Independent Psychoanalytic Societies

Division of Psychoanalysis (39), American Psychological Association

International Association for Relational Psychoanalysis & Psychotherapy

International Psychoanalytical Association

International Society of Adolescent Psychiatry and Psychology

Italian Group for the Advancement of Psychodynamic Diagnosis

PDM-2 Destekleyici Kuruluşlar

xi

The Editors express their gratitude to the Erikson Institute at the Austen Riggs Center in Stockbridge, Massachusetts, for supporting Nancy McWilliams in the final phases of editing this manual. They also thank Marie Sprayberry and Laura Specht Patchkofsky of The Guilford Press for their outstanding work as copy editor and production editor, respectively.

Teşekkürler

xii

xiii

Giriş 1 Vittorio Lingiardi, MD Nancy McWilliams, PhD

KISIM I - Yetişkinlik Dönemi1. Kişilik Sendromları 13 Nancy McWilliams, PhD Jonathan Shedler, PhD

2. Zihinsel İşlevsellik Profili 89 Vittorio Lingiardi, MD Robert F. Bornstein, PhD

3. Semptom Örüntüleri: Öznel Deneyim 163 Emanuela Mundo, MD John Allison O’Neil, MD

KISIM II - Ergenlik Dönemi4. Ergenlerde Zihinsel İşlevsellik Profili 317 Mario Speranza, MD, PhD Nick Midgley, PhD

5. Ergenlikte Gelişmekte Olan Kişilik Örüntüleri ve Sendromları 391 Johanna C. Malone, PhD Norka Malberg, PsyD

6. Ergen Semptom Örüntüleri: Öznel Deneyim 469 Mario Speranza, MD, PhD

İçindekiler (Özet)

xiv

KISIM III - Çocukluk Dönemi7. Çocuklarda Zihinsel İşlevsellik Profili 563 Norka Malberg, PsyD Larry Rosenberg, PhD

8. Çocukluk Döneminde Ortaya Çıkan Kişilik Örüntüleri ve Güçlükler 609 Norka Malberg, PsyD Larry Rosenberg, PhD Johanna C. Malone, PhD

9. Çocuklarda Semptom Örüntüleri: Öznel Deneyim 659 Norka Malberg, PsyD Larry Rosenberg, PhD

KISIM IV - Bebeklik ve İlk Çocukluk Dönemi10. Bebeklik ve İlk Çocukluk Döneminde Zihinsel Sağlık ve Gelişim Bozuklukları 763 Anna Maria Speranza, PhD Linda Mayes, MD

KISIM V - İleri Yaşlar11. V. Kısım - Giriş 919 Franco Del Corno, MPhyl, DPsych, Daniel Plotkin, MD

12. Yaşlılarda Zihinsel İşlevsellik Profili 923 Franco Del Corno, MPhyl, DPsych Daniel Plotkin, MD

13.Yaşlılık Döneminde Kişilik Örüntüleri ve Sendromları 949 Franco Del Corno, MPhyl, DPsych Daniel Plotkin, MD

14. Yaşlılarda Semptom Örüntüleri: Öznel Deneyim 1001 Franco Del Corno, MPhyl, DPsych Daniel Plotkin, MD

KISIM VI - Değerlendirme ve Klinik Örnekler15. PDM-2 Çerçevesinde Değerlendirme 1085 Sherwood Waldron, MD Robert M. Gordon, PhD, ABPP Francesco Gazzillo, PhD

16. Klinik Örnekler ve PDM-2 Profilleri 1183 Franco Del Corno, MPhyl, DPsych Vittorio Lingiardi, MD Nancy McWilliams, PhD

Psikodinamik Tanı Çizelgeleri (PDC) 1229

xv

Giriş 1 Vittorio Lingiardi, MD Nancy McWilliams, PhD PDM-2 Sınıflandırma Sisteminin Arkasındaki Mantık 4

KISIM I - Yetişkinlik Dönemi1. Kişilik Sendromları 13 Nancy McWilliams, PhD Jonathan Shedler, PhD Giriş 13 Kişilik Örgütlenmesi Düzeyi (Bozukluğun Şiddeti) 16 K Ekseni Kişilik Sendromları 31 Kişilik 84 Mizaç 85 Karakter 85 Kişilik Özellikleri 86 Kişilik Tipi 86 Kişilik Stili 86 Savunma 87 Anaklitik-İntrojektif Kutuplar (İlişkili Olma-Kendi Kendini Tanımlama) 87

2. Zihinsel İşlevsellik Profili 89 Vittorio Lingiardi, MD Robert F. Bornstein, PhD Giriş 89 Z Eksenindeki 12 Kapasitenin Tanımları 91 Z Eksenindeki Kapasitelerin Ampirik Temelli Değerlendirmesi 94

İçindekiler (Ayrıntılı)

xvi

1. Düzenleme, Dikkat ve Öğrenme Kapasitesi 952. Duygulanım Çeşitliliği, İletişimi ve Kavrama Kapasitesi 1003. Zihinselleştirme ve Düşünüm İşlevselliği Kapasitesi 1064. Farklılaşma ve Bütünleşme (Kimlik) Kapasitesi 1105. İlişki ve Yakınlık Kapasitesi 1146. Özsaygı Düzenleme Kapasitesi ve İçsel Deneyimin Kalitesi 1197. Dürtü Kontrolü ve Düzenleme Kapasitesi 1218. Savunma İşlevselliği Kapasitesi 1249. Uyum Sağlama, Psikolojik Dayanıklılık Kapasitesi ve Güçlü Yönler 13010. Kendini Gözlemleme Kapasitesi (Psikolojik Farkındalık) 13411. İçsel Standart ve İdealler Oluşturma ve Kullanma Kapasitesi 13712. Anlam ve Amaç Kapasitesi 140

3. Semptom Örüntüleri: Öznel Deneyim 163 Emanuela Mundo, MD John Allison O’Neil, MD Giriş 163 Uluslararası Sınıflandırmalar ve Kuzey Amerika Sınıflandırmaları 164 Birtakım Öznel Deneyimlerin Ayırıcı Tanısı 165 Öznel Deneyimin Bağlamı: Zaman 167 Eştanılılık 168 Klinik İlgi Gerektirebilecek Psikolojik Deneyimler 168

S1 Psikoz Ağırlıklı Bozukluklar 171S11 Kısa Psikotik Bozukluk (Histerik Psikoz, Bouffée Délirante Polymorphe Aigüe) 172S12 Sanrı Bozukluğu (“Saf Paranoya”) 173S13 Şizotipal Bozukluk (Basit Şizofreni, Artakalan Şizofreni) 175S14 Şizofreni ve Şizoafektif Bozukluk 175

S2 Duygudurum Bozuklukları 187S21 Süregiden Depresif Bozukluk (Distimi) 187S22 Majör Depresif Bozukluk 188S23 Siklotimik Bozukluk 192S 24 Bipolar Bozukluklar 192S 25 Annelikle Bağlantılı Duygulanım Bozuklukları 195

S3 Ağırlıklı Olarak Kaygıyla İlişkili Bozukluklar 199S31 Kaygı Bozuklukları 200

S31.1 Özgül Fobiler 205S31.2 Sosyal Fobi 205S31.3 Agorafobi ve Panik Bozukluk 205S31.4 Yaygın Kaygı Bozukluğu 207

S32 Obsesif-Kompulsif ve İlişkili Bozukluklar 208S32.1 Obsesif-Kompulsif Bozukluk 210S32.2 Beden Algısı Bozukluğu (Dismorfofobi) 212S32.3 İstifleme Bozukluğu 214

xvii

S32.4 Saç Yolma (Trikotillomani) ve Deri Yolma Bozukluğu 214S4 Olay ve Stresör ile İlişkili Bozukluklar 215

S41 Travma ve Stresör ile İlişkili Bozukluklar 219S41.1 Uyum Bozuklukları 219S41.2 Akut ve Travma Sonrası Stres Bozuklukları 220S41.3 Kompleks Travma Sonrası Stres Bozukluğu 231

S42 Çözülme Bozuklukları 235S42.1 Kendine Yabancılaşma/Gerçekdışılık Bozukluğu 236S42.2 Çözülmeli Hafıza Kaybı ± Füg 240S42.3 Kimlik Çözülmesi Bozukluğu ve Diğer Tanımlanmış Çözülme Bozukluğu–1

241S43 Konversiyon Bozukluğu 250

S5 Somatik Semptom ve İlişkili Bozukluklar 252S51 Somatik Semptom Bozukluğu 253S52 Hastalık Kaygısı Bozukluğu (Hipokondri) 256S53 Yapay Bozukluklar 257

S6 Özgül Semptom Bozuklukları 259S61 Beslenme ve Yeme Bozuklukları 259S82 Uyku-Uyanıklık Bozuklukları 264S63 Cinsel İşlev Bozuklukları 266S64 Parafili Bozuklukları 268S65 Yıkıcı Bozukluklar, Dürtü Kontrolü ve Davranım Bozuklukları 270

S7 Bağımlılık ve Başka Tıbbi Rahatsızlıklarla İlişkili Bozukluklar 272S71 Bağımlılıklar 272

S71.1 Madde Kullanımıyla İlişkili Bozukluklar 272S71.2 Davranışsal Bağımlılıklar (Kumar, İnternet, Seks Bağımlılığı) 276

S72 Başka Bir Tıbbi Rahatsızlığa Bağlı Zihinsel Bozukluklar 277S72.1 HIV ile Bağlantılı Nörobilişsel Bozukluk 279

SEk Klinik İlgi Gerektirebilecek Psikolojik Deneyimler 280SEk1 Azınlık Gruplar (Etnik, Kültürel, Dilsel, Dini, Siyasi) 281

SEk1.1 Etnik ve Kültürel Azınlıklar 282SEk1.2 Dilsel Azınlıklar 284SEk1.3 Dini Azınlıklar 285SEk1.4 Siyasi Azınlıklar 286

SEk2 Lezbiyen, Gey, Biseksüel Gruplar 286SEk3 Cinsiyet Uyuşmazlığı 291

KISIM II - Ergenlik Dönemi4. Ergenlerde Zihinsel İşlevsellik Profili 317 Mario Speranza, MD, PhD Nick Midgley, PhD Giriş 317 ZE Eksenindeki Kapasitelerin Ampirik Temelli Değerlendirmesi 318

1. Düzenleme, dikkat ve öğrenme kapasitesi 319

xviii

2. Duygulanım Çeşitliliği, İletişimi ve Kavrama Kapasitesi 3243. Zihinselleştirme ve Düşünüm İşlevselliği Kapasitesi 3314. Farklılaşma ve Bütünleşme (Kimlik) Kapasitesi 3375. İlişki ve Yakınlık Kapasitesi 3436. Özsaygı Düzenleme Kapasitesi ve İçsel Deneyimin Kalitesi 3477. Dürtü Kontrolü ve Düzenleme Kapasitesi 3518. Savunma İşlevselliği Kapasitesi 3549. Uyum Sağlama, Psikolojik Dayanıklılık Kapasitesi ve Güçlü Yönler 35810. Kendini Gözlemleme Kapasitesi (Psikolojik Farkındalık) 36211. İçsel Standart ve İdealler Oluşturma ve Kullanma Kapasitesi 36412. Anlam ve Amaç Kapasitesi 368

Temel Zihinsel İşlevsellik Özeti 371

5. Ergenlikte Gelişmekte Olan Kişilik Örüntüleri ve Sendromları 391 Johanna C. Malone, PhD Norka Malberg, PsyD Giriş 391 Ergenler ve Gelişmekte Olan Kişilik: Tarihçesi ve Önemi 392 Ergenlerde Gelişmekte Olan Kişilik Örüntülerinin Gelişimsel Yönleri 395 Ergen Tedavisinde Önemli Bağlamsal Faktörler 398 Ergenlerin Tedavisinde Ortaya Çıkabilecek Klinik Meseleler 400 Ergenlikte Kişilik Değerlendirmesi 402 Ergenlikte Kişilik İşlevselliğini Ölçmek için Kullanılan Özbildirim Araçları 403 Ergenlikte Kişilik İşlevselliğini Ölçmek için Kullanılan Görüşmeye veya Klinisyen Bildirimine Dayalı Araçlar 405 Ergenlikte Kişilik İşlevselliğini Ölçmek için Kullanılan Performansa Dayalı Yöntemler 408 Hikâye Anlatma Teknikleri 409 KE Ekseni Tanı Yaklaşımı 410 KE Ekseni Kişilik Sendromları 414

6. Ergen Semptom Örüntüleri: Öznel Deneyim 469 Mario Speranza, MD, PhD Giriş 469

SE0 Sağlıklı Tepkiler 472SE01 Gelişimsel ve Duruma Bağlı Krizler 472

SE1 Psikoz Ağırlıklı Bozukluklar 474SE11 Kısa Psikotik Bozukluk 475SE14 Şizofreni ve Şizoafektif Bozukluk 476

SE2 Duygudurum Bozuklukları 481SE22 Depresif Bozukluklar 481SE24 Bipolar Bozukluklar 484SE26 Yıkıcı Duygudurum Düzensizliği Bozukluğu 486

xix

SE27 İntihar Eğilimi 487SE28 İntihar Amaçlı Olmayan Kendini Yaralama 491

SE3 Ağırlıklı Olarak Kaygıyla İlişkili Bozukluklar 493SE31 Kaygı Bozuklukları 493SE32 Obsesif-Kompulsif ve İlişkili Bozukluklar 498

SE4 Olay ve Stresör ile İlişkili Bozukluklar 501SE41 Travma ve Stresör ile İlişkili Bozukluklar 501SE42 Çözülme Bozuklukları 505SE43 Konversiyon Bozukluğu 506

SE5 Somatik Semptom ve İlişkili Bozukluklar 507SE51 Somatik Semptom Bozukluğu 507SE52 Hastalık Kaygısı Bozukluğu 509SE53 Yapay Bozukluklar 510

SE8 Psikofizyolojik Bozukluklar 511SE81 Beslenme ve Yeme Bozuklukları 511

SE9 Yıkıcı Davranış Bozuklukları 516SE91 Davranım Bozukluğu 516SE92 Zıtlaşma Karşı Gelme Bozukluğu 519SE93 Madde Kullanımıyla İlişkili Bozukluklar 521SE94 İnternet Bağımlılığı Bozukluğu 523

SE10 Bebeklik/Çocuklukta Başlayan Bozuklukların Ergenlikteki Örüntüleri 525SE101 Otizm Spektrum Bozukluğu 525SE102 Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite Bozukluğu 528SE103 Özgül Öğrenme Bozuklukları 531

SEek Klinik İlgi Gerektirebilecek Psikolojik Deneyimler 534SEek1 Azınlık Gruplar (Etnik, Kültürel, Dilsel, Dini, Siyasi) 534SEek2 Lezbiyen, Gey, Biseksüel Gruplar 537SEek3 Cinsiyet Uyuşmazlığı 539

KISIM III - Çocukluk Dönemi7. Çocuklarda Zihinsel İşlevsellik Profili 563 Norka Malberg, PsyD Larry Rosenberg, PhD Giriş 563 ZÇ Ekseni’ndeki Kapasitelerin Ampirik Temelli Değerlendirmesi 565

1. Düzenleme, Dikkat ve Öğrenme Kapasitesi 5662. Duygulanım Çeşitliliği, İletişimi ve Kavrama Kapasitesi 5713. Zihinselleştirme ve düşünüm işlevselliği kapasitesi 5754. Farklılaşma ve Bütünleşme (Kimlik) Kapasitesi 5795. İlişki ve Yakınlık Kapasitesi 5816. Özsaygı Düzenleme Kapasitesi ve İçsel Deneyimin Kalitesi 5847. Dürtü Kontrolü ve Düzenleme Kapasitesi 5878. Savunma İşlevselliği Kapasitesi 589

xx

9. Uyum Sağlama, Psikolojik Dayanıklılık Kapasitesi ve Güçlü Yönler 59210. Kendini Gözlemleme Kapasitesi (Psikolojik Farkındalık) 59511. İçsel Standart ve İdealler Oluşturma ve Kullanma Kapasitesi 596

Temel Zihinsel İşlevsellik Özeti 598

8. Çocukluk Döneminde Ortaya Çıkan Kişilik Örüntüleri ve Güçlükler 609 Norka Malberg, PsyD Larry Rosenberg, PhD Johanna C. Malone, PhD Giriş 609 Gelişmekte Olan Kişilik Örüntülerinin ve Güçlüklerin Profilini Çıkarmak 613 Gelişmekte Olan Kişilik Örüntülerini ve Güçlükleri Etkileyen Faktörler 613 Kişilik Değerlendirmesinde Kullanılan Araçlar 625 4–11 Yaş arası Çocuklarda Gelişmekte Olan Kişilik Örgütlenmesi Düzeyleri 632 Sağlıklı Düzeyde İşlev Gören Çocuk Profili Örneği 633 Diğer Kişilik İşlevselliği Düzeyleri: Tanımlar, Klinik Örnekler ve Değerlendirmeler

635

9. Çocuklarda Semptom Örüntüleri: Öznel Deneyim 659 Norka Malberg, PsyD Larry Rosenberg, PhD Giriş 659

SÇ0 Sağlıklı Tepkiler 662SÇ01 Gelişimsel Krizler 662SÇ02 Duruma Bağlı Krizler 664

SÇ2 Duygudurum Bozuklukları 665SÇ22 Depresif Bozukluklar 665SÇ24 Bipolar Bozukluk 669SÇ27 İntihar Eğilimi 673SÇ29 Uzamış Yas/Keder Tepkisi 678

SÇ3 Ağırlıklı Olarak Kaygıyla İlişkili Bozukluklar 681SÇ31 Kaygı Bozuklukları 681

SÇ31.1 Fobiler 685SÇ32 Obsesif-Kompulsif ve İlişkili Bozukluklar 687

SÇ4 Olay ve Stresör ile İlişkili Bozukluklar 690SÇ41 Travma ve Stresör ile İlişkili Bozukluklar 690

SÇ5 Somatik Semptom ve İlişkili Bozukluklar 695SÇ51 Somatik Semptom Bozukluğu 695

SÇ8 Psikofizyolojik Bozukluklar 696SÇ81 Beslenme ve Yeme Bozuklukları 696

SÇ9 Yıkıcı Davranış Bozuklukları 699SÇ91 Davranım Bozukluğu 699SÇ92 Zıtlaşma Karşı Gelme Bozukluğu 701SÇ93 Madde Kullanımıyla İlişkili Bozukluklar 705

SÇ11 Zihinsel İşlev Bozuklukları 706

xxi

SÇ112 Tik Bozuklukları 706SÇ113 Psikotik Bozukluklar 709SÇ114 Nöropsikolojik Bozukluklar 711SÇ115 Öğrenme Bozuklukları 724

SÇ12 Gelişimsel Bozukluklar 731SÇ121 Düzenleme Bozuklukları 731SÇ122 Çocuklukta Beslenme Sorunları 733SÇ123 Dışa Atım Bozuklukları 733SÇ124 Uyku-Uyanıklık Bozuklukları 735SÇ125 Bağlanma Bozuklukları 736SÇ126 Otizm Spektrum Bozuklukları 739

SÇEk Ek: Klinik İlgi Gerektirebilecek Psikolojik Deneyimler 742SÇEk3 Cinsiyet Uyuşmazlığı 742

KISIM IV - Bebeklik ve İlk Çocukluk Dönemi10. Bebeklik ve İlk Çocukluk Döneminde Zihinsel Sağlık ve Gelişim Bozuklukları 763 Anna Maria Speranza, PhD Linda Mayes, MD Giriş 763 Çok Eksenli Sisteme Genel Bakış 766 Kapsamlı Bir Klinik Değerlendirme Yaklaşımı 767 Eksen I: Birincil Tanılar 768

BİÇ01 Uyku Bozuklukları 771BİÇ02 Beslenme ve Yeme Bozuklukları 776BİÇ03 Dışa Atım Bozuklukları 783BİÇ04 Kaygı Bozuklukları 786BİÇ05 Duygusal Çeşitlilik ve İstikrar Bozuklukları 791BİÇ06 Depresif Bozukluklar 795BİÇ07 Duygudurum Düzensizliği: Etkileşimsel ve Karma Düzenleyici-Duyusal

İşlemleme Bozukluğunun Bipolar Örüntüler ile Tanımlanan Tipi 799BİÇ08 Uzamış Yas Tepkisi 803BİÇ09 Uyum Bozuklukları 806BİÇ10 Travmatik Stres Bozuklukları 808BİÇ11 Tepkisel Bağlanma Bozukluğu 813BİÇ12 Yıkıcı Davranış ve Zıtlaşma Bozuklukları 818BİÇ13 Cinsiyet Uyuşmazlığı 823BİÇ14 Düzenleyici-Duyusal İşlemleme Bozuklukları 826

BİÇ14.01 Hipersensitivite veya Aşırı Duyarlılık Bozukluğu 829BİÇ14.02 Hiposensitivite veya Düşük Duyarlılık: Kendine Dönük Örüntü 831BİÇ14.03 Aktif, Duyum Arama Örüntüsü 833BİÇ14.04 Dikkatsiz, Dağınık Örüntü 835BİÇ14.05 Okul ve/ya Akademik Performans Sorunları 836

xxii

BİÇ14.06 Karma Düzenleyici-Duyusal İşlemleme Örüntüleri 837BİÇ15 Nörogelişimsel İlişki ve İletişim Bozuklukları 842

BİÇ15.01 Tip I: İlk Dönem Sembolik, Kısıtlı 846BİÇ15.02 Tip II: Amaçlı Problem Çözme, Kısıtlı 847BİÇ15.03 Tip III: Kesintili Katılım ve Amaçlılık 848BİÇ15.04 Tip IV: Amaçsızlık 849

Eksen II: İşlevsel Duygusal Gelişimsel Kapasiteler 851 Eksen III: Düzenleyici-Duyusal İşlemleme Kapasiteleri 870 Eksen IV: İlişki Örüntüleri ve Bozuklukları 876 Eksen V: Diğer Tıbbi ve Nörolojik Tanılar 899

KISIM V - İleri Yaşlar11. V. Kısım - Giriş 919 Franco Del Corno, MPhyl, DPsych, Daniel Plotkin, MD

12. Yaşlılarda Zihinsel İşlevsellik Profili 923 Franco Del Corno, MPhyl, DPsych Daniel Plotkin, MD Giriş 923

1. Düzenleme, Dikkat ve Öğrenme Kapasitesi 9282. Duygulanım Çeşitliliği, İletişimi ve Kavrama Kapasitesi 9303. Zihinselleştirme ve Düşünüm İşlevselliği Kapasitesi 9304. Farklılaşma ve Bütünleşme (Kimlik) Kapasitesi 9325. İlişki ve Yakınlık Kapasitesi 9326. Özsaygı Düzenleme Kapasitesi ve İçsel Deneyimin Kalitesi 9347. Dürtü Kontrolü ve Düzenleme Kapasitesi 9358. Savunma İşlevselliği Kapasitesi 9359. Uyum sağlama, Psikolojik Dayanıklılık Kapasitesi ve Güçlü Yönler 93610. Kendini Gözlemleme Kapasitesi (Psikolojik Farkındalık) 93711. İçsel Standart ve İdealler Oluşturma ve Kullanma Kapasitesi 93812. Anlam ve Amaç Kapasitesi 939Temel Zihinsel İşlevsellik Özeti 941

13.Yaşlılık Döneminde Kişilik Örüntüleri ve Sendromları 949 Franco Del Corno, MPhyl, DPsych Daniel Plotkin, MD Giriş 949 KY Ekseni Kişilik Sendromları 953

14. Yaşlılarda Semptom Örüntüleri: Öznel Deneyim 1001 Franco Del Corno, MPhyl, DPsych Daniel Plotkin, MD Giriş 1001

SY1 Psikoz Ağırlıklı Bozukluklar 1004SY15 Geç Başlangıçlı Psikoz 1004

xxiii

SY2 Duygudurum Bozuklukları 1006SY22 Depresif Bozukluklar 1006SY23 Siklotimik Bozukluk 1011SY24 Bipolar Bozukluklar 1011

SY3 Ağırlıklı Olarak Kaygıyla İlişkili Bozukluklar 1014SY31 Kaygı Bozuklukları 1014SY32 Obsesif-Kompulsif ve İlişkili Bozukluklar 1019

SY4 Olay ve Stresör ile İlişkili Bozukluklar 1024SY41 Travma ve Stresör ile İlişkili Bozukluklar 1025

SY41.2 Akut ve Travma Sonrası Stres Bozuklukları 1025SY42 Çözülme Bozuklukları 1028SY43 Konversiyon Bozukluğu 1028SY45 Süregiden Kompleks Yas Bozukluğu (Karmaşık Yas) 1028

SY5 Somatik Semptom ve İlişkili Bozukluklar 1031SY51 Somatik Semptom Bozukluğu 1032SY52 Hastalık Kaygısı Bozukluğu 1033SY53 Yapay Bozukluklar 1033SY54 Diğer Sağlık Durumlarını Etkileyen Psikolojik Faktörler 1034

SY6 Özgül Semptom Bozuklukları 1036SY61 Beslenme ve Yeme Bozuklukları 1037SY62 Uyku-Uyanıklık Bozuklukları 1040SY63 Cinsel İşlev Bozuklukları 1042SY64 Parafili Bozuklukları 1044

SY7 Bağımlılıkla İlişkili Bozukluklar 1045SY71 Bağımlılıklar 1045

SY71.2 Davranışsal Bağımlılıklar 1047SY71.2.1 KUMAR OYNAMA BOZUKLUĞU 1047SY71.2.2 Seks Bağımlılığı 1048

SY13 Nörobilişsel Bozukluklar 1049SY131 Hezeyan [Delirium] 1049SY132 Hafif Nörobilişsel Bozukluk (Hafif Bilişsel Bozulma) 1050SY133 Majör Nörobilişsel Bozukluk (Bunama)) 1053

SYEk Ek: Klinik İlgi Gerektirebilecek Psikolojik Deneyimler 1057SYEk1 Azınlık Gruplar (Etnik, Kültürel, Dilsel, Dini, Siyasi) 1057SYEk2 Lezbiyen, Gey ve Biseksüel Gruplar 1059SYEk3 Cinsiyet Uyuşmazlığı 1060

KISIM VI - Değerlendirme ve Klinik Örnekler15. PDM-2 Çerçevesinde Değerlendirme 1085 Sherwood Waldron, MD Robert M. Gordon, PhD, ABPP Francesco Gazzillo, PhD Giriş 1085 Genel Hususlar 1087

xxiv

Birinci Kısım. PDM-2 Tanı Formülasyon Araçları 1089 İkinci Kısım. PDM-2 Değerlendirme Sürecinde Kullanılabilecek İlave Araçlar 1121 Üçüncü Kısım. Klinik Örnek: Değerlendirme Araçlarının Kullanımı 1150

16. Klinik Örnekler ve PDM-2 Profilleri 1183 Franco Del Corno, MPhyl, DPsych Vittorio Lingiardi, MD Nancy McWilliams, PhD Giriş 1183 Yetişkinlik Dönemi 1184 Ergenlik Dönemi 1192 Çocukluk Dönemi 1201 Bebeklik ve İlk Çocukluk 1210 İleri Yaşlar 1219

Psikodinamik Tanı Çizelgeleri (PDC) 1229

Dizin 1251

1GİRİŞ

Vittorio Lingiardi, MD Nancy McWilliams, PhD

Psikodinamik Tanı Kılavuzu’nun (Psychodynamic Diagnostic Manual-PDM; PDM Çalışma Grubu, 2006) ilk baskısının yayımlandığı dönemde psikiyatrik hastalıkların sınıflandırılmasında kritik bir değişim süreci yaşanıyordu. Bu sürecin başlangıcı Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı’nın üçüncü baskısının (DSM-III; Amerikan Psikiyatri Birliği, 1980) yayımlan-masıyla başlamış; böylece psikanalizin etkisi altında gelişen boyutsal ve çı-karımsal tanı sistemi geride bırakılarak “yeni Kraepelinci” denen betimleyici, semptoma odaklanan, birbirinden ayrılmış ruhsal bozuklukları saptamak için belli ölçütlerin olup olmadığına bakılan çok eksenli sınıflandırmaya kucak açılmıştır.

Bu değişimin maksadı kısmen el kitabını psikanaliz yanlılığından kurtar-maktı, zira artık başka kuramsal yönelimler de ortaya çıkmıştı (davranışçı, bilişsel, aile sistemleri, hümanist, biyolojik gibi). Ayrıca birtakım sonuç araş-tırmalarının kolaylaşması amaçlanıyordu; yeni sistemde ayrı ayrı maddelen-miş özelliklerin pek klinik deneyimi olmayan araştırmacılarca tespit edilmesi mümkündü, halbuki önceki sınıflandırmalarda (DSM-I ve DSM-II) pek çok sendroma çıkarımsal olarak tanı koyabilmek için epey klinik eğitim gere-kiyordu. Yeni Kraepelinci eğilim DSM-IV’te (Amerikan Psikiyatri Birliği, 1994) devam etti, DSM-5’te (Amerikan Psikiyatri Birliği, 2013) daha da ay-rıntılandırılarak genişletildi.

Giriş

2 GİRİŞ

Psikodinamik camianın kendi içinden gelen sorgulamalara da yanıt ver-mesi gerekiyordu; zira herhangi bir tanı sisteminin işe yarayacağına kuşkuyla yaklaşan camia, nicel araştırmalardan ziyade nitel yöntemlere ve klinik rapor-lara önem veriyordu. Analistlerin tanıları ve sistematik araştırmayı önemsiz gördüğü algısı yüzünden, analitik kuram ve uygulama ampirik kanıtlardan yoksun sayılarak dikkate alınmamıştır. İlk PDM’nin hedeflerinden biri de, dikkatle yürütülen araştırmaların psikanalitik kavram ve yaklaşımları ne ka-dar desteklediğine dikkati çekmekti.1

PDM-2 de selefi gibi psikodinamik tanı formülasyonlarının gücünden ve klinik faydasından etkilenmiştir; bu formülasyonlara örnek olarak Sha-piro’nun (1965) Nevrotik Tarzlar’ı, Kernberg’in (1984) kişilik patolojisinde nesne ilişkileri modeli, McWilliams’ın (örn. 2011a) tanı ve vaka formülasyo-nuna katkıları ve diğer pek çok psikanalitik araştırmacının katkıları sayılabi-lir. İlk baskıda olduğu gibi, kişinin duygusal, bilişsel, kişilerarası ve sosyal örüntülerinin hem görünen yüzünü hem derinliklerini araştıran ve işlevselli-ğinin bütününü kapsayan bir tanı çerçevesi sunuyoruz.

Vaka formülasyonu ve tedavi planlamada faydalı olan idiografik bilgi ile nomotetik anlayışı bütünleştirmeye çalışıyoruz, bireysel çeşitlilikleri de ortak noktaları da vurguluyoruz. Bu kavramsallaştırmanın ruhsal sorunların tanı ve tedavisini iyileştireceğini, zihnin işleyişini ve gelişimini daha bütünlüklü ola-rak anlamamızı sağlayacağını ümit ediyoruz.

Bu tanı çerçevesiyle yapmaya çalıştığımız şey; kişilik işlevselliğinin sağ-lıklı ve bozuk düzeylerini, bireye özgü zihinsel işlevsellik profillerini (örneğin başkalarıyla ilişki kurma, hislerini anlama ve ifade etme, stres ve kaygıyla başa çıkma, dürtülerini düzenleme, kendi duygu ve davranışlarını gözlemle-me, ahlaki yargılar oluşturma kalıpları) ve semptom örüntülerini (semptom-ları her bireyin kendine özgü şekilde deneyimlediğini ve buna bağlı olarak klinisyenin deneyiminde de farklılıklar meydana geldiğini dikkate alacak şe-kilde) sistematik olarak betimlemektir.

DSM ve ICD’nin (Uluslararası Hastalık Sınıflandırması) avantajları ol-makla beraber, bu sınıflandırmalar genelde klinisyenlerin ihtiyaçlarını kar-şılamamaktadır. PDM-2’nin bu ihtiyacı karşılamak üzere mevcut sınıflan-

1 Araştırmacı akademisyenler ile psikanaliz camiasından bazı isimler arasındaki gerilim ilk PDM’nin yayım-lanmasından sonra da devam etti. Irwin Hoffman 2009’da yaptığı PDM eleştirisinde, psikanaliz süreçleri ve sonuçları üzerine yapılan sistematik ampirik araştırmalara “ayrıcalıklı statü” tanınmasının “epistemolojik olarak mesnetsiz” ve “potansiyel olarak zararlı” olduğunu, hatta hastalara ilişkin herhangi bir kategorilen-dirmenin insan deneyimini “kurutup cansızlaştırdığını” öne sürdü. Hoffman’a göre, PDM “herhangi bir kişinin benzersizliğine ve sonsuz karmaşıklığına insancıl ve varoluşsal açıdan saygı” duyarmış gibi yapıyor ama bu saygı lafta kalıyordu (s. 1060). Bu eleştiriye cevaben, Eagle ve Wolitzky (2011) araştırmacıların insan deneyimini tanısal mercekten inceleyip ölçmeye çalışmasının “cansızlaştırma” olmadığını; bilim ile analitik çalışma arasındaki uçurumu yapıcı bir şekilde kapatmanın yolunun daha iyi, daha yaratıcı, gerçek dünyada daha geçerli olan araştırmalardan geçtiğini ifade etti. Bu kitabın yazarları ve bu tartışmaya katılmış olan birçok psikodinamik yazar da Eagle ve Wolitzky’nin görüşlerini paylaşmaktadır (çeşitli görüşler için bkz. örn. Aron, 2012; Fonagy, 2013; Hoffman, 2012a, 2012b; Lingiardi, Holmqvist, Safran, 2016; Safran, 2012; Vivona, 2012).

3GİRİŞ

dırmalarda betimlenen semptom örüntülerine eklediği perspektif sayesinde, klinisyenler kişilik örüntülerini, ilgili sosyal ve duygusal kapasiteleri, bireye özgü zihinsel profilleri ve kişisel semptom deneyimlerini tanımlayıp kategori-lendirebilmektedir. Ruhsal işlevselliğin bütününe odaklanan PDM-2, “bozuk-lukları sınıflandırmak” yerine “insanları sınıflandırmayı” amaçlıyor, kişinin neyi olduğundan ziyade kim olduğuna bakmanın önemini vurgulamaktadır. Olanca karmaşıklığı içinde ruh hastalıkları ile tanı koyma süreci arasındaki, ayrıca bilim ile uygulama arasındaki uçurumu giderebilmemiz için araştırma-cılar ile klinisyenler arasında iletişim ve işbirliği olması gerekiyor. Bu yüzden PDM-2 hem klinik bilgilere hem de süreç-sonuç araştırmalarına ve diğer am-pirik çalışmalara yaslanmaktadır.

Hızla ilerleyen nörobilim alanından ancak ruh sağlığı ve hastalıklarının temel örüntülerini ve bozuklukların işlevsel niteliğini anladığımız ölçüde faydalanabiliriz. Bu örüntüleri doğru olarak betimlememiz, nihayetinde, has-talıkların nedenlerini daha iyi anlamamıza imkan verecektir. Beyin gelişimi üzerine yapılan araştırmalar, duygusal, sosyal ve davranışsal işlevsellikte rolü bulunan pek çok alanın tek başına değil birlikte çalıştığını göstermekte; bu da klinik psikolojideki hastalık ve değişim modelleri bakımından önemli sonuç-lar doğurmaktadır (Buchheim ve diğ., 2012; Kandel, 1999; Schore, 2014). So-nuç araştırmaları, duygusal ve sosyal örüntüleri bütün karmaşıklığıyla ele al-manın önemine işaret etmektedir. Terapi ilişkisi de zihnin ve beynin bağlantılı halde birlikte faaliyet gösterdiği kişilerarası bağlamı yansıtmaktadır; bu açı-dan, çok sayıda araştırmacı (örn. Høglend, 2014; Norcross, 2011; Wampold, Imel, 2015) tedavinin başarıyla sonuçlanmasının herhangi bir tedavi yaklaşı-mı veya teknikten çok terapi ilişkisiyle bağlantılı olduğu sonucuna varmıştır.

Westen, Novotny ve Thompson-Brenner’ın (2004) bulgularına göre, kişi-lik, duygusal temalar ve kişilerarası örüntüler yerine tek başına semptomlara veya davranışlara odaklanan tedavilerde en dar tanımlı değişimler bile sür-dürülebilir olmakatadır. Son yıllarda, terapi ilişkisinin etkin maddeleri olan kişilik, duygu ve kişilerarası süreçlerdeki karmaşık örüntüleri ölçümlemenin birkaç güvenilir yöntemi geliştirilmiştir. Bunlar arasında bizim de çok yarar-landığımız Shedler–Westen Değerlendirme Prosedürü (SWAP-200, Westen, Shedler, 1999a, 1999b; SWAP-II, Westen, Waller, Shedler, Blagov, 2014); Kernberg ekibinin geliştirdiği Kişilik Örgütlenmesi için Yapılandırılmış Gö-rüşme (STIPO) (Clarkin, Caligor, Stern, Kernberg, 2004); Ölçülebilir Hale Getirilmiş Psikodinamik Tanı (OPD) sistemi (OPD Çalışma Grubu, 2008; Zimmermann ve diğ., 2012); Blatt’ın (2008) anakliktik ve introjektif kişilik kümelenmeleri sayılabilir.

Psikodinamik yaklaşımların hangi tür sorunlara uygulanabileceği ve uzun süreli-kısa süreli psikodinamik psikoterapilerin etkililiği de bu konuyla alaka-lıdır (Abbass, Town, Driessen, 2012; Levy, Ablon, Kächele, 2012; Norcross, Wampold, 2011). Yakın zamanda gerçekleştirilen birkaç inceleme (örn. de

4 GİRİŞ

Maat ve diğ., 2013; Fonagy, 2015; Leichsenring, Leweke, Klein , Steinert, 2015) bazı psikodinamik tedavilerin kısa süreli ve kılavuzlu bilişsel-davra-nışçı tedavilerden (BDT) daha etkili olduğunu, psikodinamik müdahalelerden sonra görülen iyileşmenin terapi bittikten sonra da devam ettiğini öne sür-mektedir (Shedler, 2010). Psikodinamik temelli terapiler, semptomları hafif-letmenin yanı sıra genel duygusal ve sosyal işlevselliği de artırabilmektedir.

PDM-2 de, selefi gibi, psikanalitik yönelimli ruh sağlığı uzmanlarından oluşan kuruluşların işbirliği sonucunda ortaya çıkmıştır. Her bölüm için iki veya üç editör ve danışmanlar (o alana ilişkin uzmanlığı bulunan klinisyenler ve/ya araştırmacılar) belirtilmiştir. Her bölümün nasıl yapılandırılacağına iliş-kin verdiğimiz rehber ilkeler uyarınca, bölüm editörünün görevi, danışmanlar tarafından sağlanan metinler, belgeler, eleştiriler ve diğer malzemeleri düzen-leyip bütünleştirerek kendi bölümünü planlamak ve yazmaktı. Bölümlerin ni-hai onayı biz genel editörlerdeydi.

PDM-2 Sınıflandırma Sisteminin Arkasındaki Mantık

Ruhsal bozukluklara dair klinik anlamda faydalı bir sınıflandırmanın başlan-gıç noktası, sağlıklı psikoloji kavramı olmalıdır. Ruh sağlığı, semptom ol-mamasından ibaret değildir. Nasıl ki kalp sağlığı göğüs ağrısının olmaması diye tanımlanamazsa, ruh sağlığı da görünür psikopatoloji semptomlarının olmamasından fazlasıdır. Ruh sağlığındaki yetersizlikleri tanımlamak için pek çok farklı kapasitedeki eksiklikleri dikkate almak gerekir, ki bunların ba-zıları açıktan açığa işlev bozukluğu gibi bile görünmez. Örneğin kaygı atak-ları ne kadar korkutucu olsa da, başkalarından gelen duygusal işaretleri doğru algılayıp yanıtlayamamak gibi çok daha belli belirsiz ve dağınık bir sorun, dönemsel panik ataklardan daha köklü bir sıkıntı olabilir. Duygusal işaretleri okuyamamak, hayatın her alanında ilişkileri ve düşünme süreçlerini zayıflata-rak kendi başına kaygı kaynağı olabilir.

Bozuklukları tanımlamaya sağlık kavramını tanımlayarak başlamak gerek-tiği apaçık ortada gibi görünüyor olabilir ama tanı koyma işlemlerimiz her zaman bu sırada işlememektedir. Son yirmi-otuz yıldır, psikolojik sorunlar tanımlanırken önce gözlemlenebilir semptom ve davranışlara bakılıyor, ge-nel kişilik işlevselliği ve uyum sağlama düzeyi ikinci sırada geliyordu. Fakat semptomları anlamak için o semptomları taşıyan kişiyi de tanımamız gerek-tiğini destekleyen kanıtlar giderek artmaktadır (Westen, Gabbard, Blagov, 2006); ruh sağlığında ve hastalıklıklarında, insan işlevselliğinin birçok boyu-tunun rol oynadığı görüşmektedir (örneğin duygulanıma tahammül edebilme, duygulanımı düzenleme ve ifade edebilme; başa çıkma stratejileri ve savun-malar; kendini ve başkalarını anlayabilme; ilişkilerin niteliği).

DSM ve ICD sistemlerinde, araştırmacıların ortak noktada buluşabileceği bozukluk kategorileri ön planda, kişinin bütünü daha arka planda kalmaktadır.

5GİRİŞ

Betimleyici psikiyatrik sınıflandırmalarda, nedensel veya bağlamsal olarak birbirine bağlı olabilen semptomlar sanki tesadüfen bir arada görülüyormuş gibi “eştanılı” [komorbid] diye ifade edilmektedir, tıpkı sinüs enfeksiyonu geçiren birinin aynı anda ayak parmağını kırması ihtimalinden bahseder gibi (bkz. Borsboom, 2008). Eştanılı rahatsızlıkların birbirinden ayrı ve ilişkisiz olduğu varsayımına gerekçe olarak sendromlar arasındaki genetik, biyokim-yasal veya nörofizyolojik ayrımların net olarak verildiği de pek görülme-mektedir (Tyrer, Reed, Crawford, 2015). Tanıları birbirinden ayıran kriterler, eldeki en iyi bilimsel kanıtlardan çıkarılan sonuçlardan ziyade keyfi komite kararlarını yansıtmaktadır.

Tanımlamaların tutarlı olması (güvenilirlik) ve tedavilerin değerlendirile-bilmesi (geçerlilik) uğruna ruhsal görüngülerin fazla basite indirgenmesi, ruh sağlığı ve hastalıklarını sağlam bilimsel zeminde anlayabilme hedefini sek-teye uğratmış olabilir. İroniktir ki mevcut sistemlerin güvenilirlik ve geçerli-lik verilerini artırması beklenirken, pek çok DSM bozukluğu için bu veriler o kadar güçlü değildir (bkz. Frances, 2013; Hummelen, Pedersen, Wilberg, Karterud, 2015). Kanıta dayalı bir tanı sistemi inşa etme çabası sonucunda fazlasıyla dar gözlemler yapılmış, mevcut kanıtların gösterdiğinden fazlası varsayılmış, ruh sağlığı ve hastalıklarını doğal oluşum örüntülerine göre sınıf-landırma hedefi sarsılmış olabilir.

Ruh sağlığı uzmanlarının kendi alanımızdaki verilerin karmaşıklığına uyan ampirik prosedürler geliştirmek yerine diğer bilimlerin yöntemlerini va-kitsiz ve sorgusuz sualsiz benimsemiş olduklarından endişe etmekteyiz. Artık görüngüleri yöntemlere değil yöntemleri görüngülere uydurmanın vakti geldi (Bornstein, 2015). Ruh hastalıklarının nedenleri, gelişim yolları, önlenmesi ve tedavisi üzerine hayati önem taşıyan araştırmalara ancak psikolojik örüntüle-rin doğru bir şekilde tanımlanması rehberlik edebilir. Bilim tarihinin tanıklık ettiği (ve Amerikan Psikoloji Birliği’nin 2012 tarihli kılavuzunda belirttiği) üzere, bilimsel kanıtlar sağlam ve sahih betimlemelere, yani doğal gözlem-lere dayanır, hatta genelde böyle başlar; bizim için bu gibi doğal gözlemlerin örneği vaka çalışmaları olabilir. Çalışmaları hızla sayılara dökmek ve yinele-yebilmek uğruna dar bir şekilde tanımlanan “kanıt” baskısı nedeniyle bilim-sel bilginin bu esas zeminine yeterince dikkat edilmezse mevcut sistemlerin sorunları düzelmez, kendini tekrar eder.

Mevcut sınıflandırmaları tamamlayacak şekilde ruh sağlığı ve hastalıklarına ilişkin daha bütünlüklü bir tanım geliştirebilmenin ilk adımı, uzmanların disip-linli klinik gözlemlere dayanarak ve güncel araştırmaların bilgisinden yararlana-rak bir uzlaşıya varmasıdır (Kächele ve diğ., 2006; Lingiardi, Gazzillo, Waldron, 2010; Lingiardi, McWilliams, Bornstein, Gazzillo, Gordon, 2015; Lingiardi, Shedler, Gazzillo, 2006). Klinik deneyimi olan gözlemcilerin gözlemleri ve çı-karımları, gelişmiş psikometrik araçlarla ölçüldüğünde son derece güvenilir ve geçerli değerlendirmeler ortaya çıkar (Westen ve Weinberger, 2004).

6 GİRİŞ

Klinik görüngülerin karmaşıklığını yakalama (işlevsel anlayışa ulaşma) hedefi ile araştırmada güvenle değerlendirilip kullanılabilecek ölçütler ge-liştirme (betimleyici anlayışa ulaşma) hedefi arasında sağlıklı düzeyde bir gerilimi muhafaza etmeye çabalıyoruz. Bu gerilimi kucaklayarak adım adım ilerlemek büyük önem arz etmektedir; bu doğrultuda operasyonel tanımlar belirlenirken hem görüngülerin karmaşıklığı hem de klinik açıdan kullanışlı olması gözetilmekte, bu zeminde şekillenen araştırmaların sonuçları da kar-maşıklığı daha da anlaşılır kılmakta ve klinik açıdan kullanışlı olmaktadır. Klinisyenler ve araştırmacılar olarak bizler bilimsel dayanağı olan bir siste-min ilk adımının karmaşık klinik görüngüleri doğru bir şekilde anlayıp ta-nımlamak olduğuna, buradan hareketle ampirik doğrulamaya kademeli olarak ilerlenmesi gerektiğine inanıyoruz.

Ölçülebilir olanı anlamlı olana tercih etmek ve aşırı basite indirgemek ne bilime hizmet eder ne de uygulamaya. Terapistin tedavi kılavuzunu eline alıp seçili semptom kümelerine odaklanması fakat semptomları taşıyan kişinin karmaşık yapısını ve terapi ilişkisini dikkate almaması sonucunda, elde edi-len değişimler kısa ömürlü ve nüksetme oranları yüksek olmaktadır. İlişkile-rin derinliği ve kapsamı, hisler, başa çıkma stratejileri gibi temel psikolojik kapasitelerde uzun süreli değişime ulaşılamamaktadır (Diener, Hilsenroth, Weinberger, 2007; McWilliams, 2013; Westen ve diğ., 2004). Bazı araştırma-larda bu kritik alanlar ölçülmemektedir bile; bu da psikoterapi “sonuçlarının ölçülmesi” sorununa katkıda bulunan etkenlerden biridir (örn. Strupp, 1963; Wampold, 2013; Westen ve diğ., 2004).

Sürece odaklanan araştırmaların bulgularına göre, terapiden nasıl bir so-nuç alınacağını, hangi tedavi yaklaşımının kullanıldığından ziyade psikoterapi sürecinin asli özellikleri etkilemektedir (psikodinamik modellerin kavramsal-laştırdığı terapi ittifakı, aktarım-karşıaktarım görüngüleri, hasta ve terapistin karakter özellikleri; bkz. Betan, Heim, Zittel Conklin, Westen, 2005; Bradley, Heim, Westen, 2005; Colli, Tanzilli, Dimaggio, Lingiardi, 2014; Fluckinger, Del Re, Wampold, Symonds, Horvath, 2012).

Derinlik psikolojileri insanın işleyişini uzun yıllardır titizlikle ve etraflı-ca incelemekle beraber, psikodinamik yaklaşımların kesin ve kullanışlı tanı koymasını engelleyen en az iki sorun olagelmiştir. Birincisi, psikanalizin in-san deneyiminin çeşitliliğini ve nüanslarını tam olarak yakalamak için ortaya attığı farklı kuram ve metaforların kimi zaman uzlaşıdan çok fikir ayrılığı ve çekişmelere yol açmış olmasıdır (Bornstein, Becker-Materro, 2011). İkincisi, düşünce düzeyinde kalan kavramlar ile gözlemlenebilen (veya makul olarak çıkarsanabilen) olguları birbirinden ayırmakta güçlük çekilmesidir. Betimle-yici psikiyatri geleneği “bozukluk” kategorilerini, psikanaliz geleneği kuram-sal yapıları gerçek kabul edegelmiştir.

7GİRİŞ

Abbass, A., Town, J., & Driessen, E. (2012). In-tensive short-term dynamic psychotherapy: A systematic review and meta-ana lysis of outcome research. Harvard Review of Psy-chiatry, 20(2), 97–108.

American Psychiatric Association. (1980). Diag-nostic and statistical manual of mental disor-ders (3rd ed.). Washington, DC: Author.

American Psychiatric Association. (1994). Diag-nostic and statistical manual of mental disor-ders (4th ed.). Washington, DC: Author.

American Psychiatric Association. (2013). Diag-nostic and statistical manual of mental disor-ders (5th ed.). Arlington, VA: Author.

American Psychological Association. (2012). Recognition of psychotherapy effectiveness. Retrieved from www.apa.org/about/policy/resolution-psychotherapy.aspx.

Aron, L. (2012). Rethinking “doublethinking”: Psychoanalysis and scientific research—An introductionto a series. Psychoanalytic Dia-logues, 22(6), 704–709.

Bateman, A. W., & Fonagy, P. (2009). Rand-omized controlled trial of outpatient men-talization-based treatment versus structured clinical management for borderline personal-ity disorder. American Journal of Psychiatry, 166(12), 1355–1364.

Betan, E., Heim, A. K., Zittel Conklin, C., & Westen, D. (2005). Countertransference phe-nomena and personality pathology in clinical practice: An empirical investigation. Ameri-can Journal of Psychiatry, 162(5), 890–898.

Blatt, S. J. (2008). Polarities of experience: Re-latedness and self-definition in personality development, psychopathology, and the ther-apeutic process. Washington, DC: American Psychological Association.

Bornstein, R. F. (2011). From symptom to pro-cess: How the PDM alters goals and strate-gies in psychological assessment. Journal of Personality Assessment, 93(2), 142–150.

Bornstein, R. F. (2015). Personality assessment in the diagnostic manuals: On mindfulness, multiple methods, and test score discontinu-ities. Journal of Personality Assessment, 97, 446–455.

Bornstein, R. F., & Becker-Materro, N. (2011). Reconnecting psychoanalysis to mainstream psychology: Metaphor as glue. Psychoana-lytic Inquiry, 31, 172–184.

Borsboom, D. (2008). Psychometric perspectives on diagnostic systems. Journal of Clinical Psychology, 64, 1089–1108.

Bradley, R., Heim, A. K., & Westen, D. (2005). Transference patterns in the psychotherapy of personality disorders: Empirical inves-tigation. British Journal of Psychiatry, 186, 342–349.

Buchheim, A., Viviani, R., Kessler, H., Kaëchele, H., Cierpka, M., Roth, G., . . . Taubner, S. (2012). Changes in prefrontal–limbic func-tion in major depression after 15 months of long-term psychotherapy. PLoS ONE, 7(3), 1–8.

Clarkin, J. F. (2015). A commentary on “The Psychodynamic Diagnostic Manual Version 2 (PDM-2): Assessing patients for improved clinical practice and research.” Psychoana-lytic Psychology, 32(1), 116–120.

Clarkin, J. F., Caligor, E., Stern, B. L., & Kern-berg, O. F. (2004). Structured Interview of Personality Organization (STIPO). Unpub-lished manuscript, Personality Disorders In-stitute, Weill Cornell Medical College, New York.

Clarkin, J. F., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F., & Kernberg, O. F. (2007). Evaluating three treatments for borderline personality disor-der: A multiwave study. American Journal of Psychiatry, 164, 922–928.

Colli, A., Tanzilli, A., Dimaggio, G., & Lingiardi, V. (2014). Patient personality and therapist response: An empirical investigation. Ameri-can Journal of Psychiatry, 171, 102–108.

Del Corno, F., & Lingiardi, V. (2012). The Psy-chodynamic Diagnostic Manual (PDM) in the U.S.A. and in Europe: Between commer-cial success and influence on professionals and researchers. Bollettino di Psicologia Ap-plicata, 265, 5–10.

de Maat, S., de Jonghe, F., de Kraker, R., Leichsenring, F., Abbass, A., Luyten, P., . . . Dekker, J. (2013). The current state of the empirical evidence for psychoanalysis: A meta-analytic approach. Harvard Review of Psychiatry, 21(3), 107–137.

Diener, M. J., Hilsenroth, M. J., & Weinberger, J. (2007). Therapist affect focus and patient outcomes in psychodynamic psychotherapy: A meta-analysis. American Journal of Psy-chiatry, 164(6), 936–941.

KAYNAKLAR

8 GİRİŞ

Eagle, M. N., & Wolitzky, D. L. (2011). Sys-tematic empirical research versus clinical case studies: A valid antagonism? Journal of the American Psychoanalytic Association, 59(4), 791–817.

Fluckinger, C., Del Re, A. C., Wampold, B. E., Symonds, D., & Horvath, A. O. (2012). How central is alliance in psychotherapy?: A mul-tilevel longitudinal meta-analysis. Journal of Consulting Psychology, 59(1), 10–17.

Fonagy, P. (2013). There is room for even more doublethink: The perilous status of psycho-analytic research. Psychoanalytic Dialogues, 23, 116–122.

Fonagy, P. (2015). The effectiveness of psycho-dynamic psychotherapies: An update. World Psychiatry, 14(2), 137–150.

Frances, A. (2013). Saving normal: An insid-er’s revolt against out-of-control psychiat-ric diagnosis, DSM-5, Big Pharma, and the medicalization of ordinary life. New York: Morrow.

Gazzillo, F., Lingiardi, V., Del Corno, F., Gen-ova, F., Bornstein, R. F., Gordon, R. M., & McWilliams, N. (2015). Clinicians’ emotion-al responses and Psychodynamic Diagnostic Manual adult personality disorders: A clini-cally relevant empirical investigation. Psy-chotherapy, 52(2), 238–246.

Gordon, R. M. (2009), Reactions to the Psy-chodynamic Diagnostic Manual (PDM) by psychodynamic, CBT and other non-psycho-dynamic psychologists. Issues in Psychoana-lytic Psychiatry, 31, 55–62.

Hoffman, I. Z. (2009). Doublethinking our way to “scientific” legitimacy: The dessiccation of human experience. Journal of the Amer-ican Psychoanalytic Association, 57(5), 1043–1069.

Hoffman, I. Z. (2012a). Response to Eagle and Wolitzky. Journal of American Psychoana-lytic Association, 60, 105–120.

Hoffman, I. Z. (2012b). Response to Safran: The development of critical psychoanalytic sensibility. Psychoanalytic Dialogues, 22(6), 721–731.

Høglend, P. (2014). Exploration of the patient–therapist relationship in psychotherapy. American Journal of Psychiatry, 7, 1056–1066.

Hummelen, B., Pedersen, G., Wilberg, T., & Karterud, S. (2015). Poor validity of the DSM-IV schizoid personality disorder con-struct as a diagnostic category. Journal of Personality Disorders, 29(3), 334–346.

Huprich, S. K., McWilliams, N., Lingiardi, V., Bornstein, R. F., Gazzillo, F., & Gordon, R. M. (2015). The Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM) and the PDM-2: Opportu-nities to significantly affect the profession. Psychoanalytic Inquiry, 35, 60–73.

Huprich, S. K., & Meyer, G. J. (2011). Introduc-tion to the JPA special issue: Can the Psycho-dynamic Diagnostic Manual put the complex person back at the center stage of personality assessment? Journal of Personality Assess-ment, 93, 109–111.

Kächele, H., Albani, C., Buchheim, A., Hölzer, M., Hohage, R., Mergenthaler, E., . . . Thomä, H. (2006). The German specimen case, Ama-lia X: Empirical studies. International Jour-nal of Psychoanalysis, 87, 809–826.

Kandel, E. R. (1999). Biology and the future of psychoanalysis: A new intellectual frame-work for psychiatry revisited. American Journal of Psychiatry, 156, 505–524.

Kernberg, O. F. (1984). Severe personality dis-orders: Psychotherapeutic strategies. New Haven, CT: Yale University Press.

Leichsenring, F., Leweke, F., Klein, S., & Stein-ert, C. (2015). The empirical status of psy-chodynamic psychotherapy—An update: Bambi’s alive and kicking. Psychotherapy and Psychosomatics, 84, 129–148.

Levy, R., Ablon, J. S., & Kächele, H. (2012). Psychodynamic psychotherapy research: Evidence-based practice and practice-based evidence. New York: Springer.

Lingiardi, V., Gazzillo, F., & Waldron, S. (2010). An empirically supported psychoanalysis: The case of Giovanna. Psychoanalytic Psy-chology, 27(2), 190–218.

Lingiardi, V., Holmqvist, R., & Safran, J. D. (2016). Relational turn and psychotherapy research. Contemporary Psychoanalysis, 52, 275–312.

Lingiardi, V., & McWilliams, N. (2015). The Psychodynamic Diagnostic Manual—2nd edition (PDM-2). World Psychiatry, 14(2), 237–239.

Lingiardi, V., McWilliams, N., Bornstein, R. F., Gazzillo, F., & Gordon, R. M. (2015). The Psychodynamic Diagnostic Manual Version 2 (PDM-2): Assessing patients for improved clinical practice and research. Psychoanalyt-ic Psychology, 32(1), 94–115.

Lingiardi, V., Shedler, J., & Gazzillo, F. (2006). Assessing personality change in psychother-apy with the SWAP-200: A case study. Jour-nal of Personality Assessment, 86(1), 36–45.

9GİRİŞ

McWilliams, N. (2011a). Psychoanalytic diag-nosis: Understanding personality structure in the clinical process (2nd ed.). New York: Guilford Press.

McWilliams, N. (2011b). The Psychodynamic Diagnostic Manual: An effort to compensate for the limitations of descriptive psychiatric diagnosis. Journal of Personality Assess-ment, 93, 112–122.

McWilliams, N. (2013). Psychoanalysis and re-search: Some reflections and opinions. Psy-choanalytic Review, 100(6), 919–945.

Michels, R. (2007). Review of “Psychodynamic diagnostic manual.” International Journal of Psychoanalysis, 88(4), 1105–1108.

Norcross, J. C. (Ed.). (2011). Psychotherapy re-lationships that work (2nd ed.). New York: Oxford University Press.

Norcross, J. C., & Wampold, B. E. (2011). What works for whom: Tailoring psychotherapy to the person. Journal of Clinical Psychology, 67(2), 127–132.

Nussbaum, A. M. (2013). The pocket guide to the DSM-5 diagnostic exam. Arlington, VA: American Psychiatric Association.

OPD Task Force. (Eds.). (2008). Operationalized psychodynamic diagnosis—OPD- 2: Manual of diagnosis and treatment planning. Cam-bridge, MA: Hogrefe & Huber.

PDM Task Force. (2006). Psychodynamic diag-nostic manual. Silver Spring, MD: Alliance of Psychoanalytic Organizations.

Safran, J. D. (2012). Doublethinking or dialecti-cal thinking: A critical appreciation of Hoff-man’s “doublethinking” critique. Psychoana-lytic Dialogues, 22(6), 710–720.

Schore, A. N. (2014). The right brain is domi-nant in psychotherapy. Psychotherapy, 51(3), 388–397.

Shapiro, D. (1965). Neurotic styles. New York: Basic Books.

Shedler, J. (2010). The efficacy of psychodynam-ic psychotherapy. American Psychologist, 65(2), 98–109.

Stepansky, P. E. (2009). Psychoanalysis at the margins. New York: Other Press.

Strupp, H. H. (1963). The outcome problem in psychotherapy revisited. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 1, 1–13.

Tyrer, P., Reed, G. M., & Crawford, M. J. (2015). Classification, assessment, prevalence, and effect of personality disorder. Lancet, 385, 717–726.

Vivona, J. (2012). Between a rock and hard sci-ence: How should psychoanalysis respond to pressures for quantitative evidence of effec-tiveness? Journal of the American Psychoan-alytic Association, 60(1), 121–129.

Wampold, B. E. (2013). The good, the bad and the ugly: A 50-year perspective on the out-come problem. Psychotherapy, 50(1), 16–24.

Wampold, B. E., & Imel, Z. E. (2015). The great psychotherapy debate: The evidence for what makes psychotherapy work (2nd ed.). New York: Routledge.

Westen, D., Gabbard, G., & Blagov, P. (2006). Back to the future: Personality structure as a context for psychopathology. In R. F. Krueger & J. L. Tackett (Eds.), Personality and psychopathology: Building bridges (pp. 335–384). New York: Guilford Press.

Westen, D., Novotny, C. M., & Thompson-Bren-ner, H. (2004). The empirical status of empir-ically supported psychotherapies: Assump-tions, findings, and reporting in controlled clinical trials. Psychological Bulletin, 130, 631–663.

Westen, D., & Shedler, J. (1999a). Revising and assessing Axis II: Part 1. Developing a clini-cally and empirically valid assessment meth-od. American Journal of Psychiatry, 156, 258–272.

Westen, D., & Shedler, J. (1999b). Revising and assessing Axis II: Part 2. Toward an empir-ically based and clinically useful classifica-tion of personality disorders. American Jour-nal of Psychiatry, 156, 273–285.

Westen, D., Waller, N. G., Shedler, J., & Blagov, P. S. (2014). Dimensions of personality and personality pathology: Factor structure of the Shedler–Westen Assessment Procedure–II (SWAP-II). Journal of Personality Disorders, 28, 281–318.

Westen, D., & Weinberger, J. (2004). When clin-ical description becomes statistical predic-tion. American Psychologist, 59, 595–613.

Zimmermann, J., Ehrenthal, J. C., Cierpka, M., Schauenburg, J., Doering, S., & Benecke, C. (2012). Assessing the level of structural integration using Operationalized Psycho-dynamic Diagnosis OPD): Implications for DSM-5. Journal of Personality Assessment, 94(5), 522–532.

KISIM IYetişkinlik Dönemi

13Kişilik Sendromları

Giriş

Kişilik modellerini haritalar olarak görebiliriz. Haritalar insanların bulunduk-ları noktayı belirlemesini, aşina oldukları işaretlere bakarak yönlerini sapta-masını ve yollarını bulmasını sağlar. Farklı haritalar farklı amaçlara hizmet eder (örn. yol haritası, topografik haritalar, siyasi haritalar). PDM-2’nin K Ekseni “haritasının” amacı da, klinisyenlerin hastalarını daha iyi anlamasını sağlamak ve tedavi sürecinde yollarını bulmalarına yardımcı olmaktır.

Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı (son versiyonu DSM-5; Amerikan Psikiyatri Birliği, 2013) ve Uluslararası Hastalık Sınıflandırma-sı (son versiyonu ICD-10; Dünya Sağlık Örgütü, 2000) kapsamında sunulan kişilik haritaları da çeşitli amaçlara hizmet ediyor. Her birinin avantajları ve dezavantajları var ama klinisyenler genellikle bu haritaların klinik tedavile-re rehberlik etmeye yetecek psikolojik bilgi tedarik etmediğini düşünüyorlar (örn. Spitzer, First, Shedler, Westen & Skodal, 2008). K Ekseni haritasıysa, özellikle bu amaca hizmet etmek üzere tasarlanmıştır.

DSM ve ICD haritalarıyla K Ekseni haritası arasındaki en temel fark, ilk ikisinin bozuklukların sınıflandırmasından ibaret olması, K Ekseni’nin ise çe-şitli insan tipleriyle ilgili bilgi verme amacıyla hazırlanmış olmasıdır (PDM-2

Kişilik Sendromları

BÖLÜM EDİTÖRLERİNancy McWilliams, PhD Jonathan Shedler, PhD

BÖLÜM 1

K Ekseni

DANIŞMANLAR

Allan Abbass, MDJohn F. Clarkin, PhDFerhan Dereboy, MD

Glen O. Gabbard, MDBrin Grenyer, PhDSteven Huprich, PhD

Robert Michels, MDJudith Rosenberger, PhD,

LCSW

14 Yetişkinlik Dönemi

sisteminin farkları ve mantığıyla ilgili daha fazla bilgi için bkz. bu bölümün sonunda sunulan Ek 1.1). Bu şekilde klinik vaka formülasyonuna destek vere-bilecek, yani klinisyenlere, bireylerin yaşadığı sorunlara kişilik işlevleri gibi daha geniş bir kapsamda bakmaları için yardımcı olabilecek bir rehber hazır-lanmıştır. Bu tarz bir bakış açısı, psikoterapinin hastaya yardımcı olup olma-yacağı, ne zaman uygulanması gerektiği ve kişiye göre nasıl en etkili şekilde yürütülebileceği gibi kararlarda bizlere yardımcı olabilir. Vaka formülasyonu, psikoterapi görmeyen hastalara da klinik açıdan faydalı olabilir; örneğin kli-nisyenlerin bazı hastalarda görülen, tedavinin gereklerine uymama gibi dav-ranışları anlamasına ve çözmesine, travma ya da yas durumlarını yönetmesine veya rehabilitasyon tedavilerinde daha etkili bir şekilde çalışmasına yardımcı olabilir. Burada sunulan kavramlar psikodinamik geçmişi olan klinisyenlere çok tanıdık gelecektir, fakat amacımız tüm kuramsal yönelimlere mensup kli-nisyenlerin hastalarını daha iyi anlamasını ve daha etkili tedaviler uygulama-sını sağlayacak bilgiler sunmaktır (Lingiardi & McWilliams, 2015).

K Ekseni’nin temel prensipleri, (1) kişilik örgütlenmesi düzeyi ve (2) kişi-lik stili veya tipidir. Kişilik örgütlenmesi düzeyi, sağlıklı düzeyden nevrotik, borderline ve psikotik düzeylere kadar giden bir işlev bozukluğu spektrumu-dur. Kişilik stiliyse, kişilik örgütlenmesi düzeyleriyle kesişen, klinik olarak aşina olduğumuz kişilik stilleri veya tipleridir. Kişilik stili kavramı kendi ba-şına herhangi bir sağlık veya patoloji anlamı barındırmaz, daha çok çekirdek psikolojik temaları ve örgütlenme prensiplerini içerir. Hastanın örgütlenme düzeyini ve kişilik stilini belirlemek, etkili bir tedavi tasarlamaya yetecek zenginlikte vaka formülasyonları yapmamıza yardımcı olur.

Kişilik KavramıKişilik, bir insanın hangi bozukluktan mustarip olduğundan çok, kim oldu-ğuyla ilgilidir. Sadece kişinin davranışlarına bakarak gözlemlenebilen şeyler-den çok daha fazlasıdır ve geniş bir içsel psikolojik süreç yelpazesini kapsar (güdüler, fanteziler, karakteristik düşünce ve duygu örüntüleri, kişinin ken-dini ve başkalarını deneyimleme şekli, başa çıkma ve savunma tarzları vs.). Birçok kişi terapi görmeye başladıktan sonra, terapiye başvurmasına neden olan “ilk şikayetten” bağımsız olarak, yaşadığı sorunların kim olduğuyla ya-kından bağlantılı olduğunu fark etmeye başlar. Klinisyenler, hastanın neden belli acıları tekrar tekrar yaşadığını, neden belli etkenlere karşı zayıf oldu-ğunu anlamasına yardımcı olacak sistemik psikolojiyi görüp tanıyabilmeli, bunu hastaya iletebilmelidir. Genellikle psikolojik problemlerle kişilik ara-sında karmaşık bağlantılar vardır, örneğin yaşanan sorunlar hastanın güçlü yönlerinin öbür yüzü olabilir; dolayısıyla herhangi bir problem, daha geniş ilişkisel ve kültürel bağlamların yanı sıra, kişinin bütünü bağlamında da ele alınmalıdır (Burada kullandığımız “kişilik” teriminin, geçmişten bugüne “ka-

15Kişilik Sendromları

rakter” olarak tanımlanan kavramı içerdiğine dikkat ediniz. “Kişilik”, “ka-rakter”, “mizaç”, “karakter özelliği”, “tip”, “stil” ve “savunma” terimlerinin tanımları için bkz. bölüm sonunda sunulan Ek 1.2).

Temel bir psikolojik değişim elde etme amacı güdülen psikoterapide, bir insanın psikolojik doğasını ve gelişimsel rotalarını anlamak, semptomları sı-nıflandırmaktan ya da belli tekniklerde ustalaşmaktan çok daha önemli olabilir (Amerikan Psikoloji Birliği, 2012; Norcross, 2011). Dolayısıyla, klinik bir gö-rüşme yapmakta olan usta bir terapist sadece hastanın o andaki semptomlarını ve zihinsel durumunu değerlendirmekle kalmaz, güçlü ve zayıf yönlerini ve başlıca örgütlenme temalarını da içeren genel bir kişilik değerlendirmesi yap-maya çalışır. Araştırmacılar da artık psikoterapiyle ilgili sonuç çalışmalarında, kişilik farklarının oynadığı role eğilmeye başladılar (örn. Blatt, 1990, 1992, 1993, 2008; Duncan, Miller, Wampold & Hubble, 2010; Gabbard, 2009a, 2009b; Horowitz ve diğ., 1996; Roth & Fonagy, 2005; Westen, Novotny & Thompson-Brenner, 2004). Bu konu klinisyenler için hayati önem taşımasına rağmen, şimdiye kadar ampirik araştırmalarda neredeyse hiç üzerinde durul-madığı söylenebilir.

Kişilik Stilleri ve Kişilik BozukluklarıKişilik tipi veya stili ile kişilik bozukluğu arasında kesin bir ayrım yoktur. Herkesin bir kişilik stili vardır. “Bozukluk” terimiyse, kayda değer düzeyde işlev bozukluğunu, acı ya da bozulmaya neden olan bir aşırılığı veya katılığı ifade eder ve klinisyenlere dil açısından kolaylık sağlar. Dolayısıyla, örneğin biri narsisist kişilik stiline sahip olabilir ama bu muhakkak narsisist kişilik bozukluğunun da mevcut olduğu anlamına gelmez.

Kişilik bozukluğu tanısı koyarken göz önüne alınması gereken önemli gös-tergeler, kişinin psikolojisinin hem kendisi hem de etrafındakiler için kayda değer oranda sorun yaratması ve uzun süredir devam ediyor olmasıdır; ayrıca bu durum kişinin yaşam şeklinin öylesine ayrılmaz bir parçası haline gelmiş-tir ki farklı olduğu bir zamanı hatırlayamamakta veya hayal edememektedir. Bazı kişilik bozukluğu hastaları problemli örüntülerinin farkında değildir ya da bu konuyu umursamazlar ve terapiye başkalarının zorlamasıyla gelirler. Bazılarıysa kendi istekleriyle gelir ama genellikle kişilik örüntüleri için değil, kaygı, depresyon, yeme bozuklukları, somatik semptomlar, bağımlılık, fobi, kendine zarar verme davranışı, travma ve ilişki sorunları gibi daha spesifik ve sınırlı sorunlardan şikayet ederek terapiye başvururlar.

Kişiliği semptom sendromlarından, organik beyin sendromlarından ve psikotik spektruma giren bozukluklardan ayırt etmek son derece önemlidir. Örneğin ritüeller birden fazla ihtimali akla getirmelidir, çünkü kişilikle ilgi-si olmayan obsesif-kompulsif bozukluğa işaret ediyor olabilir, yaygın obse-sif-kompulsif kişilik bozukluğunun göstergesi olabilir, psikotik sanrının te-zahürü olabilir ya da organik beyin sendromundan kaynaklanıyor olabilirler.