kinesiterapia después del cáncer de mama

Kinesiterapia después del cáncerde mama

J.-C. Ferrandez

El proceso de rehabilitación de una paciente tratada por un cáncer de mama implica queel terapeuta esté al corriente de las bases del tratamiento de esta enfermedad. De talesconocimientos depende la elección de las técnicas adecuadas para el tratamiento en elperíodo postoperatorio inmediato. Las complicaciones linfáticas precoces, las cicatrices yla rigidez del hombro pueden recibir entonces una rehabilitación pertinente. El linfedemanecesita una kinesiterapia específica que consiste en la práctica conjunta de drenajemanual, presoterapia neumática y vendaje descongestivo. El kinesiterapeuta puedeadaptar las técnicas manuales y prescribir las vendas que considere más adecuadas. Estaelección depende de la valoración kinesiterapéutica previa al tratamiento. El tratamientode cada paciente con linfedema se indica según la localización, la consistencia y laintensidad de la enfermedad. Esta afección definitiva necesita tratamiento demantenimiento. La reconstrucción mamaria puede necesitar kinesiterapia tanto en lafase preparatoria como en el postoperatorio.© 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Cáncer de mama; Rehabilitación; Vasos linfáticos; Linfedema;Drenaje manual; Vendajes; Presoterapia

Plan

¶ Introducción 1

¶ Comprender los tratamientos del o los cánceresde mama 2

Mama: estructura y vasos linfáticos 2Sistema linfático y cáncer 2Vasos linfáticos del miembro superior 2Tratamiento del cáncer de mama 2Factores pronósticos del cáncer de mama 3Métodos de control 3

¶ Tratamiento postoperatorio de la paciente intervenidapor un cáncer de mama 3

Rehabilitación durante la hospitalización 3Rehabilitación tras regresar al domicilio 4Preparación para la radioterapia 5Rehabilitación durante la radioterapia 5Rehabilitación durante la quimioterapia 5

¶ Rehabilitación a distancia de la intervención: linfedemadel miembro superior 6

Causas del linfedema 6Fisiopatología del linfedema 6Riesgo de linfedema del miembro superior 6Prevención del desarrollo de linfedema 6Kinesiterapia de descongestión 7Métodos de valoración del linfedema 8Resultados de los tratamientos de descongestiónde los linfedemas después de un cáncer de mama 9

¶ Linfedemas anexos de la raíz: pared torácica,región escapular, mama 10

¶ Síndrome doloroso posmastectomía 10

¶ Rigidez del hombro homolateral 10

¶ Déficits neurológicos 10

¶ Identificación de los signos infecciosos 11

¶ Práctica deportiva después del cáncer de mama 11

¶ Rehabilitación y reconstrucción mamaria 11

¶ Kinesiterapeutas y asociaciones de pacientes 11

¶ Calidad de vida después del cáncer de mama 12

■ IntroducciónLa incidencia anual de los casos de cáncer de mama

se ha duplicado en 20 años. Ni el aumento del númerode mujeres en la población general ni, desde luego, ladetección explican del todo este incremento. Este hechoconvierte a la enfermedad en un verdadero problema desalud pública. El número de fallecimientos, a pesar delaumento de los casos, se ha estabilizado. Las cifraspublicadas son un indicio de los enormes progresos enel ámbito de la terapéutica.

Además, existe un interés por parte de los kinesitera-peutas en aprehender la enfermedad «cáncer de mama»,su detección, su tratamiento y sus efectos [1]. Conocer elconjunto de las medidas terapéuticas destinadas a estaspacientes permite adquirir conocimientos que, conindependencia de los necesarios para el tratamiento delas secuelas, son útiles para responder a las preguntas

¶ E – 26-570-G-10

1Kinesiterapia - Medicina física

cada vez más frecuentes y variadas de las pacientesrespecto a esta enfermedad. En este artículo se tratará elcáncer de mama en la mujer mastectomizada.

■ Comprenderlos tratamientosdel o los cánceres de mama

Un concepto de actualidad en oncología es que eltratamiento del cáncer de mama debe ser específico.Esto quiere decir que cada paciente ha de recibir untratamiento personalizado. Las decisiones terapéuticasson producto de las resoluciones que se toman en lasreuniones de concertación multidisciplinarias (RCM). Eltratamiento de cada paciente no depende entonces de laelección de un solo facultativo sino de una decisióncolegiada. Esto conduce al diseño de protocolos, en losque la prevención figura en primer lugar. La organiza-ción de la detección y de las medidas sociales comple-tan estos textos con el propósito de coordinar mejor lasacciones entre el sector sanitario público y privado. Elobjetivo es facilitar la información para que las pacien-tes que lo deseen puedan participar en su lucha contrala enfermedad. La evolución del pensamiento y laapropiación de saberes médicos desde internet hanaumentado la necesidad de algunas pacientes de recibirmás y mejores explicaciones. Esta evolución y el respetopor las decisiones personales sitúan a la paciente en elcentro de la consulta y no por debajo de la jerarquíamédica y quirúrgica.

Mama: estructura y vasos linfáticosLa mama es el órgano femenino de la lactancia. Está

constituido por el sistema glandular (lóbulo y conductosgalactóforos, grasa y un tejido de sostén). Está presenteen los niños de ambos sexos; en la mujer se desarrollahacia delante debido al límite que impone la aponeuro-sis del pectoral mayor.

La mayoría de los cánceres de mama derivan de lamalignización del epitelio de los conductos galactóforos.La causa del cáncer de mama es desconocida y sólo sehan demostrado los factores de riesgo (edad, anteceden-tes familiares, hormonas, nutrición). El cáncer de mamaen el varón es tan infrecuente (1/100) que esta enferme-dad es esencialmente femenina. La detección de loscánceres de mama se lleva a cabo básicamente mediantemamografía. Como es un cáncer particularmente linfó-filo, los tumores cancerosos mamarios progresan por lavía linfática. El conocimiento de las vías de drenajeanatómico permite comprender las técnicas de emboli-zación y el papel actual de la cirugía y la radioterapia.

El drenaje linfático en el sentido anatómico [2] de lamama hace converger casi todos los vasos hacia el plexosubareolar, de donde parten los colectores principalesque drenan en los ganglios de la fosa axilar y desembo-can en los ganglios mamarios laterales situados en laparte inferior de la axila. Una parte del drenaje de loscuadrantes mediales también acaba en los gangliosmamarios internos, situados en el tórax, a través de losespacios intercostales. Las vías de drenaje principal estánrepresentadas, sin embargo, por la vía axilar, ya sea deforma directa o a través de relevos situados en losganglios interpectorales o retropectorales. Además,existen vías de drenaje superficial de la piel, a la alturade la mama, que drenan en el cuadrante contralateral oen la región abdominal. Las células cancerosas conver-gen hacia los filtros que representan los ganglios linfá-ticos axilares.

Sistema linfático y cáncerMuy pronto los antiguos establecieron la relación

entre los cánceres y el sistema linfático. Al permitir la

circulación de las células inmunocompetentes, así comola diseminación de las células cancerosas, este sistemacumple una función en la invasión de los tejidosadyacentes. Para desarrollarse, un tumor necesita unaneovascularización propia. Los procesos de angiogénesisy linfangiogénesis que dependen de factores de creci-miento no están totalmente dilucidados. El reconoci-miento de factores de crecimiento específicos y de susinhibidores es una vía de investigación del tratamientode los tumores [3]. La relación entre las células cancero-sas y el sistema linfático no sería otra cosa que unasimple relación pasiva [4]. Los tumores podrían actuar deforma activa induciendo una linfangiogénesis quepermitiría la entrada de las células tumorales al sistemavascular y linfático.

Vasos linfáticos del miembro superiorLos linfáticos [5], procedentes de los dedos, suben de

forma rectilínea por la cara dorsal de la mano hastaalcanzar la parte posterior del antebrazo, desde dondeprosiguen su ascenso dorsal, aunque con frecuenciapasan rápidamente a la cara anterior cruzando las carasmedial o lateral del antebrazo. Algunos de ellos, situadosen el compartimento medial, hacen un relevo en losganglios situados por encima del pliegue del codo.Después del codo, se distinguen tres corrientes. La másmedial sigue el eje de la vena basílica y alcanza losganglios de la fosa axilar. También converge hacia lafosa axilar una corriente situada por delante del bíceps.La última, más lateral, sigue el eje de la vena cefálica ydrena en la fosa axilar o, con menos frecuencia, en lacadena cervical transversa de la fosa axilar. Esta termi-nación recibe el nombre de vía de Mascagni. Desde elpunto de vista anatómico debe recordarse que los vasosmediales de la cara posterior del miembro superiordrenan en la cara anteromedial y que los de la parteposterolateral lo hacen en la cara anterolateral. Estadivisión anatómica simplificada guía las manos delterapeuta en la aplicación de algunos drenajes manuales(Fig. 1).

Los ganglios de la fosa axilar se sitúan en el tejidoceluloadiposo (lámina celuloadiposa) cercano a lasvenas. En condiciones fisiológicas, la palpación de estosganglios es casi imposible; es posible su palpación encaso de aumento de su volumen (infecciones,metástasis).

Tratamiento del cáncer de mamaEl diagnóstico de certeza de cáncer de mama sólo se

consigue a partir del análisis histológico de las célulastumorales. En algunos casos, las imágenes radiológicasson altamente sospechosas. Sin embargo, la patologíaanatómica es lo único que permite confirmar el diag-nóstico. La cirugía es entonces la medida terapéuticainicial. El tumor puede extraerse con dos técnicas: latumorectomía (tratamiento conservador) o la mastecto-mía. La elección depende de diversos factores, entreellos del tamaño del tumor. También a la cirugía lecorresponde establecer los elementos pronósticos y lasbases del tratamiento adyuvante. A tal efecto, el estadode invasión de los ganglios de la fosa axilar se deter-mina mediante el vaciamiento de la lámina celuloadi-posa o con el estudio del ganglio centinela [6]. El

“ Punto importante

La fosa axilar representa la principal vía de drenajelinfático de la mama y esto explica el interésquirúrgico de esta región.

.

E – 26-570-G-10 ¶ Kinesiterapia después del cáncer de mama

2 Kinesiterapia - Medicina física

número de ganglios invadidos permite establecer eltratamiento complementario según los factores deriesgo. Si los ganglios están invadidos, se dice que laenfermedad es general y se instaura la quimioterapiaadyuvante. Si los ganglios no están invadidos y no hayfactores de riesgo, sólo se indica radioterapia. En casocontrario, se efectúa una quimioterapia seguida de unaradioterapia. Algunas secuencias terapéuticas son distin-tas a la cronología que acaba de señalarse [7]. El fin dela radioterapia es tratar la enfermedad subclínica ydisminuir las recidivas locales. La quimioterapia usaproductos antimitóticos cuyo objetivo son las célulasjóvenes de multiplicación rápida. Las células no cance-rosas también se ven afectadas por la quimioterapia, loque explica los efectos secundarios del tratamiento. Laterapia hormonal se indica a las pacientes cuyas célulastumorales son sensibles a las hormonas (tumor hormo-nodependiente), lo cual se confirma con la determina-ción de los receptores hormonales situados en las célulasdel tumor resecado.

Factores pronósticos del cáncerde mama

Algunos factores pronósticos son conocidos desdehace mucho tiempo y otros han sido identificados másrecientemente. El tamaño del tumor es indicio de laantigüedad del cáncer. En igual sentido, la invasión (N+)o no (N-) de los ganglios de la fosa axilar es un factorprincipal. La embolización de las células cancerosas seproduce por vía linfática, por lo que la localización desu avance en el sistema linfático es uno de los marca-dores de progresión. La dependencia hormonal deltumor es favorable pues permite indicar un tratamientohormonal que se opone al efecto de las hormonas

femeninas sobre la oncogénesis. Otros factores pronós-ticos se expresan más como datos estadísticos que comola realidad individual de una paciente determinada.

Métodos de controlEl control de una paciente tratada inicialmente por

un cáncer de mama se establece según criterios comple-jos y personalizados. El equipo médico determinará lafrecuencia de los controles. La localización posible de laextensión a distancia determina las exploracionesespecíficas. La radiografía ósea y pulmonar, la ecografíahepática y la neurorradiología pueden indicarse enfunción del contexto clínico. La determinación de losmarcadores tumorales se asocia a algunos factores.

■ Tratamiento postoperatoriode la paciente intervenidapor un cáncer de mama

Rehabilitación durantela hospitalización

Mejorar la funciónLa rehabilitación empieza el día siguiente a la inter-

vención. El objetivo es mantener o recuperar las ampli-tudes del hombro y la soltura del miembro superior enlas actividades de la vida diaria, ara lo que se recomien-dan ejercicios simples y suaves. Colocar la mano sobrela cabeza, peinarse y maquillarse son algunos objetivosmodestos pero necesarios. En una primera etapa, losejercicios deben tener una amplitud limitada paraposibilitar que se recupere la confianza; no deben serdolorosos y hay que repetirlos con lentitud. Despuésvan aumentando gradualmente de amplitud. Se advierteque los ejercicios respiratorios son útiles por las cualida-des ya mencionadas y porque permiten cierta relajación.

Algunos cuidados o las simples recomendacioneskinesiterapéuticas pueden mejorar la comodidad posto-peratoria. La relajación de las contracturas cervicales odorsales altas, mejorada mediante la posición correctaen la cama o la práctica de masajes relajantes [8], puedenpreceder el aprendizaje de movimientos activos de lanuca. El trabajo de rotación simultánea de los hombroscontribuye con el mismo objetivo. La sedación precozde las contracturas ayuda en la prevención de unsíndrome doloroso miofascial.

En qué consiste la rehabilitaciónpostoperatoria

Los cuidados postoperatorios no se repiten de formaestereotipada sino que varían según el resultado de lavaloración kinesiterapéutica, aunque todos los déficitsestán relacionados con la disección de la fosa axilar ysus consecuencias. Se centran en el complejo del hom-bro y la rehabilitación está dirigida a restaurar o amantener la amplitud de la articulación. La limitaciónde la libertad articular puede deberse a varias causas. Laincisión para el vaciamiento ganglionar en la fosa axilardeja una cicatriz que la paciente teme movilizar con suscambios de posición. La sutura se realiza haciendo subirla piel de la parte inferior de la fosa axilar, lo que poneen tensión el revestimiento cutáneo de la parte medialdel brazo. Esto va a entorpecer la flexión del hombro,pero además, para que la posición en radioterapia seacómoda, habrá que recuperar la pérdida de amplitud.Para luchar contra este «acortamiento cutáneo», lasmovilizaciones de los planos superficiales de la fosaaxilar resultan útiles y devuelven la soltura. La regióndel nervio intercostobraquial está afectada por trastornosneurológicos de intensidad variable. Estas alteraciones

Figura 1. Anatomía de los linfáticos superficiales del miembrosuperior.

Kinesiterapia después del cáncer de mama ¶ E – 26-570-G-10


deben distinguirse de un edema del mismo territorio,que se trata mediante drenaje manual. Las complicacio-nes linfáticas precoces pueden limitar la rehabilitación.La sección de los colectores aferentes a los ganglios quehan sido extraídos hace que la linfa se derrame poralgún tiempo en la zona del vaciamiento. El derramelinfático (linforrea) alimenta la bolsa líquida que se crea(linfocele), cuyo tamaño depende de la técnica quirúr-gica (clásica o del ganglio centinela).

Por qué limitar la rehabilitación demasiadoactiva

Los movimientos destinados a restaurar la amplitud delhombro no deben aumentar la linforrea. Este proceso hade continuar mientras no se produzca la obliteración dela luz de los colectores linfáticos. Las contraccionesmusculares repetidas del miembro superior puedenaumentar el transporte de linfa hacia el linfocele. Enconsecuencia, algunos recomiendan la suspensión com-pleta de la rehabilitación para limitar la duración y elvolumen del derrame, pero la falta de movilizacióncausará entonces rigidez del hombro. Con el fin de noaumentar ese transporte, para la rehabilitación es preferi-ble usar técnicas menos generadoras de hiperemia.Teniendo en cuenta estas consideraciones (por una partedemasiada rehabilitación-aumento de los derrames y porotra suspensión de la rehabilitación con rigidez delhombro), resulta razonable recomendar una rehabilita-ción suave, activopasiva o pasiva de tipo postural.

Se prefieren entonces las posiciones estáticas quemantienen el miembro en flexión. El miembro superiorde la paciente se coloca con el hombro cerca de larigidez. En esta posición se efectúan ejercicios respirato-rios torácicos, que permiten relajar el pectoral mayor yabrir de forma progresiva la fosa axilar. Los movimientosactivos reiterados están, pues, contraindicados alprincipio.

Movilización de las cicatricesDe modo general, el tratamiento de una cicatriz se

justifica cuando presenta una adherencia hipertrófica odolorosa. En la fase postoperatoria, la cicatriz delvaciamiento puede movilizarse de forma simultánea conla rehabilitación del hombro o bien se trata con algunosestiramientos manuales. La cicatriz de mastectomía setrata del mismo modo. Una movilización especial de lamisma resulta de los ejercicios respiratorios asociados ala tensión del miembro superior. Algunas maniobrasespecíficas de estiramiento cutáneo pueden hacerse consuavidad para no irritar la piel adyacente al extremo deltubo de drenaje aspirativo.

El edema postoperatorio es frecuente, pero si aumentamucho de volumen pueden indicarse técnicas de dre-naje linfático manual (DLM).

Rehabilitación postoperatoria individualo en grupo

Ambos enfoques son posibles y pueden complemen-tarse. La rehabilitación individual es interesante en lamedida en que puede adaptarse a cada caso. El incon-veniente reside en el tiempo necesario para atender atodas las pacientes de un servicio. La rehabilitación engrupo, menos específica, tiene la ventaja de que ofreceatención a varias pacientes de forma simultánea [9], conel añadido de la emulación y la dinamización grupal.Lejos de anularse entre sí, estos modos de rehabilitaciónpueden combinarse; cada servicio optará por el trata-miento que considere más conveniente.

Rehabilitación tras regresaral domicilio

La duración de la hospitalización por una cirugía dela mama es corta. En este período, la región anatómica

afectada por la intervención contiene líquido. Losmovimientos son relativamente sueltos. Después delalta, la rehabilitación depende de la presencia delinfocele y/o de rigidez del hombro. El aumento delvolumen del linfocele revela que las aferencias linfáticasdel miembro superior siguen abiertas. En este caso, lafinalidad de la rehabilitación es favorecer la reabsorcióncon maniobras de drenaje en la propia bolsa, sin realizarmaniobras a distancia. También puede aplicarse unacompresión con un vendaje torácico circular, que actúacomo un apósito linfostático. Por supuesto, los movi-mientos activos del hombro son reemplazados porejercicios suaves de estiramiento.

Limitación dolorosa de la amplituddel hombro y trombosis linfáticassuperficiales

En los días siguientes al regreso al domicilio, lacicatrización se intensifica y hace que los movimientossean menos sueltos. Los edemas y las coleccioneslíquidas empiezan a reabsorberse y en las zonas quirúr-gicas se intensifican las adherencias. La restauracióncicatrizal afecta a todos los tejidos seccionados. Laslinforreas se secan y disminuye la presión del linfocele,así como el dolor inducido. La obliteración de loscolectores, al principio abiertos y causantes de lalinforrea, generan una limitación de amplitud delhombro con formación de «bridas» o «cordones» linfá-ticos. Este fenómeno, descrito hace 15 años [10] y con elnombre de trombosis linfáticas superficiales (linfangio-trombosis), es el resultado de la evolución de los vasoslinfáticos después del vaciamiento. A veces recibe ladenominación anglosajona axillary web syndrome [11]. Lacausa es la obliteración de las aferencias de los colecto-res cortados en la fosa axilar. La obstrucción, quetambién puede hacerse de forma quirúrgica en elmomento del vaciamiento, da paso a la interrupción dela linforragia. Sin escapatoria, la linfa se acumula y lapresión en el colector aumenta. El colector se dilata y sutensión se hace muy dolorosa, en un cuadro de linfan-gitis no infecciosa de tipo troncular que se corresponde-ría con la denominación clásica de angioleucitisascendente [12].

Desde el punto de vista clínico, estos cordones sub-cutáneos del miembro superior limitan los movimientosde flexión, rotación del hombro y extensión del codo yconvergen hacia la fosa axilar (Fig. 2).

Estas formaciones lineales corresponden a la reacciónde los colectores que eran aferentes a los gangliosresecados. La exploración ecográfica [13] ha permitidoconfirmar su índole vascular y descartar una estructuravenosa para confirmar la de colector. El conducto

Figura 2. Trombosis linfáticas superficiales aferentes a la fosaaxilar después de un vaciamiento ganglionar.

.2



dilatado puede contener líquido durante varias semanas,de modo que no convendría romperlos, pues son per-meables a la linfa. La rehabilitación de estas trombosisconsiste en ponerlas en tensión de forma manual,asociando maniobras de masaje con las pulpas de losdedos a lo largo de su eje mayor (Fig. 3).

La recuperación de la amplitud del hombro es puesprioritaria en términos de rehabilitación. A pesar de losdolores, a veces intensos al poner el miembro en ten-sión, vinculados a las reacciones de los linfáticossuperficiales, hay que trabajar la amplitud del hombropara facilitar la realización de la radioterapia.

Dolores torácicos y/o abdominales trascirugía del cáncer de mama: los linfáticoscausales

Los dolores lineales al extender el miembro superiorno son los únicos; algunas pacientes dicen sentir dolortorácico. Se trata de un dolor despertado y exagerado endecúbito supino por una espiración prolongada, sigueun trayecto lineal de la fosa axilar al abdomen, pasa porla mama y cruza la 10.a costilla. La palpación puede serdolorosa con el miembro superior en flexión y seencuentra un cordón filiforme similar a una cuerda deguitarra. El trayecto puede advertirse en la unión deltórax con el abdomen. La estructura vascular siempre seidentifica mediante ecografía. El trayecto prosigue aveces hacia los ganglios inguinales. La rehabilitación deestas trombosis linfáticas es comparable a la del miem-bro superior: estiramientos suaves, con espiraciones ymasajes rectilíneos de los cordones.

Otras gimnasias: Taiji Quan (Tai Chi Chuan)

La posición antálgica que adoptan las pacientes paraevitar el estiramiento de los colectores linfáticos, cuyaconsecuencia es un retraso en la recuperación de lasamplitudes articulares del hombro, ha suscitado untratamiento con técnicas de gimnasia asociadas a lacultura china. Pueden indicarse entonces sesiones deTaiji Quan, que pueden llevarse a cabo durante laradioterapia o la quimioterapia, que además sirven paraespaciar las sesiones tradicionales. La práctica conparámetros tales como lentitud, respiración y falta dedolor lleva a recuperar la flexibilidad y disminuir elestrés.

Proponer a las pacientes un programa de rehabilita-ción específica permite obtener mejores resultadosrespecto a la amplitud del hombro que si realizaran losejercicios por sí solas. La amplitud del hombro mejorade manera significativa a los 42 días de la cirugía, lo quecorresponde al momento de la instauración de la radio-terapia para algunas pacientes [14].

Preparación para la radioterapiaEsta preparación está dirigida a las pacientes que no

han recuperado cierta amplitud del hombro antes de

empezar el tratamiento. Hay que distinguir dos situacio-nes en función de que la radioterapia se inicie despuésde la cirugía o después de los ciclos de quimioterapia.En general, la radioterapia inmediata se realiza a las4-6 semanas de la cirugía. En esta situación, el kinesite-rapeuta debe obtener la mayor amplitud posible delhombro. A la rehabilitación en la consulta le debe seguirla atención a domicilio para consolidar y aumentar losresultados. La rehabilitación postoperatoria del hombroha demostrado ser beneficiosa para facilitar la radiotera-pia [15, 16], pero las pacientes que han sido sometidas auna mastectomía tienen más dificultades para recuperaruna buena amplitud [17].

Cuando la radioterapia se efectúa después de laquimioterapia y existe una rigidez del hombro, elintervalo desde la cirugía suele ser de unos 7 meses. Enestos casos se trata de pacientes que no han recuperadoamplitud con la rehabilitación postoperatoria y que handejado avanzar la rigidez. La antigüedad de ésta no seríaun factor predictivo de una recuperación rápida. A larigidez dolorosa inducida por las trombosis linfáticas sesobreañaden las de las retracciones musculares. Lospectorales mayor y menor modifican la posición delhombro. La cabeza humeral se anterioriza y la flexióndel hombro se reduce. En las técnicas de rehabilitacióndel hombro del lado de la cirugía se ha de tener encuenta el estado previo del complejo articular delhombro (tendinopatía, síndrome subacromial, manguitode los rotadores, etc.).

Rehabilitación durante la radioterapiaPara la rehabilitación durante la radioterapia deben

considerarse algunos efectos cutáneos inducidos. Laepidermitis que causan los rayos se intensifica a finalesde la tercera semana. El tratamiento es sintomático yconsiste en aliviar la inflamación con tópicos indicadospor el médico. La aplicación de frío como agenteanalgésico es útil. Se trata de aplicar frío no muyintenso con el fin de cubrir ampliamente la zonainflamatoria. El uso de bolsas refrescantes producebuenos resultados y su aplicación debe repetirse variasveces al día en función del estado cutáneo. Para conti-nuar con la rehabilitación debe tenerse en cuenta lainflamación cutánea. Si es necesario seguir aplicando lastécnicas de drenaje manual, las maniobras deben efec-tuarse sin estiramiento cutáneo. En esta etapa deltratamiento, la paciente puede sufrir disfagia y tosreversibles.

Rehabilitación durantela quimioterapia

El kinesiterapeuta debe conocer los principales efectossecundarios de la quimioterapia, pues éstos afectan deforma cíclica al estado de la paciente [18].

Las moléculas de quimioterapia tienen una acciónantimitótica sobre las células cancerosas, las que a suvez tienen un fuerte poder de división celular. Contodo, no son las únicas, puesto que las células de lasmucosas comparten esta propiedad con algunas célulassanguíneas. De todo esto resulta una anemia que causauna fatiga fisiológica durante el tiempo necesario paraque se rehagan las líneas celulares. Esta fatiga debetenerse en cuenta al concertar las sesiones de rehabili-tación. Los ciclos de quimioterapia se realizan clásica-mente cada 21 días. Las sesiones de rehabilitación debenrespetar la fatiga inducida, así como el período denáuseas y vómitos. El período más propicio para impo-ner esfuerzos es el de algunos días previos al ciclosiguiente.

Figura 3. Esquema de las maniobras de drenaje linfático ma-nual con la pulpa de los dedos de las trombosis linfáticassuperficiales.



■ Rehabilitación a distanciade la intervención: linfedemadel miembro superior

Causas del linfedemaEl linfedema tiene un origen multifactorial (Fig. 4).El primer factor es la sección de los linfáticos aferen-

tes a los ganglios linfáticos de la fosa axilar, sacrificadoscon la técnica clásica de vaciamiento o por estudio delganglio centinela. Estos ganglios drenan la mama, peroalgunos de ellos también son comunes al drenaje de losterritorios del miembro superior. La obliteración subsi-guiente de los conductos bloquea el transporte de lalinfa del miembro superior. En una primera etapa, apesar de la linfangiogénesis, la obstrucción induce unaumento de presión [19] favorable a la apertura de lasvías supletorias que constituyen las duplicacionespresentes entre los colectores vecinos. El drenaje delmiembro superior puede ser compensado por estosprocesos naturales y así el linfedema clínico no semanifiesta. Sólo se modifican los trayectos linfáticos delmiembro superior. Si estas compensaciones no sonsuficientes, la disfunción linfática, inicialmente subclí-nica, se expresa por el linfedema macroscópico. Laevolución se ajusta a las cuatro fases descritas porBrunner, de la subclínica a la elefantiasis, pasando porel edema reversible y el edema irreversible. El aumentode la presión y la obstrucción parcial de las vías favore-cen las compensaciones por los reflujos dérmicos, bienvisibles mediante la linfogammagrafia.

El segundo factor causal se relaciona con los efectosde la radioterapia. Estas vías superficiales puedenobliterarse a medio plazo debido a los efectos sobre elendotelio vascular.

Por último, el tercer factor causante del desarrollo delinfedema es el capital linfático preexistente. Cadapaciente tiene un capital distinto y desconocido. Aligual que el número de vasos y ganglios, el estado

funcional es variable de una persona a otra. Así, seadmite que la resección linfática se expresa, según cadapaciente, por una disminución variable de la función.

Fisiopatología del linfedemaLa disfunción del sistema linfático [20, 21] produce un

aumento del volumen del miembro linfedematoso. Esteaumento es producto de tres fases distintas. La primeraes una fase líquida que corresponde al volumen de lasmoléculas de agua atrapadas por las moléculas proteíni-cas que el sistema linfático no puede reabsorber. Lasegunda es una fase más espesa que corresponde a unafibrosis. El origen de este tejido fibroso es controvertido.La tesis clásica se refiere a una estimulación de losfibroblastos por la presencia de moléculas proteíni-cas [22]. La segunda tesis es la de un aumento de lacantidad de ácido hialurónico [23, 24]. La tercera es unafase adiposa, demostrada por las exploraciones radioló-gicas [25]. La magnitud de la fase líquida determina laintensidad de la descongestión. Los signos clínicosaccesibles por palpación, como el signo de la fóvea,permiten pronosticar el resultado [26, 27]. La disminuciónde la reabsorción linfática y del flujo de drenaje tambiénse expresa por una reducción del drenaje de bacteriasproductoras de crisis infecciosas. Los residuos endolu-minales de la infección intensifican la disfunción delsistema. Las dos insuficiencias, circulatoria e inmunita-ria, se agravan entre sí.

Riesgo de linfedema del miembrosuperior

El riesgo de linfedema del miembro superior despuésde un cáncer de mama se conoce desde los comienzosde la práctica de esta cirugía (Halsted, 1921). La evalua-ción del riesgo varía según los autores. En el caso de losvaciamientos ganglionares clásicos de la fosa axilar, lafrecuencia fue establecida a partir de una gran cohortede pacientes [28]. De 683 pacientes, 281 habían desarro-llado un linfedema que fue diagnosticado como tal apartir de una diferencia de 1,5 cm (41%) (Cuadro I).

El volumen del linfedema es variable y en generalmuestra una tendencia a aumentar [29, 30]. Después delestudio del ganglio centinela, el riesgo ya empieza amanifestarse, pero el tiempo de seguimiento es insufi-ciente para evaluarlo de forma definitiva. Sin embargo,de manera razonable puede enunciarse que, en general:• este riesgo es constante durante toda la vida. El

intervalo hasta la aparición del edema varía entreel desarrollo inmediato y el que se produce a los25 años de la cirugía;

• algunas pacientes desarrollan un linfedema definitivoy moderado, mientras que en otras es evolutivo envolumen y exagerado en cuanto a los episodiosinfecciosos del miembro;

• muchas pacientes nunca desarrollan linfedema.

Prevención del desarrollode linfedema

Es difícil formular las reglas generales estrictas de unaconducta preventiva que pueda recomendarse o impo-nerse a todas las pacientes. Cualquier paciente que hayasido sometida a un vaciamiento ganglionar axilar tienemodificada su función linfática, pero no todas tendránlinfedema, sino sólo una insuficiencia linfática potencialcomo base del linfedema. Este déficit linfático comprendedos facetas distintas, aunque relacionadas entre sí: eldéficit circulatorio y el déficit inmunitario del sectoranatómico de que se trata. Ambos déficits interfierenentre sí. El drenaje defectuoso de los gérmenes por laestasis favorece los episodios infecciosos, los cuales,debido a las obliteraciones linfáticas que causan, dismi-nuyen las capacidades de drenaje y aumentan el riesgo deFigura 4. Linfedema secundario del miembro superior.



desarrollo del linfedema y su volumen. Por tanto, esfundamental limpiar cuidadosamente cualquier soluciónde continuidad como un pinchazo, una herida o unaquemadura.

Dar consejos a una paciente sometida a un vacia-miento ganglionar para prevenir el desarrollo de unlinfedema es un ejercicio pedagógico. Para que esto seaexitoso deben cumplirse tres condiciones: la compren-sión del problema, el compromiso de la paciente y elenunciado de reglas de conducta admisibles. Este ejerci-cio implica informar correctamente a la paciente yasegurarse de que ha comprendido bien el mensaje. Así,al igual que en las escuelas de formación, debe haber uncontrol a posteriori de los conocimientos. La funcióndel sistema linfático y sus modificaciones puedenexplicarse fácilmente con palabras simples. El reconoci-miento de las situaciones que exponen al riesgo deaparición de un edema puede facilitarse con el ejemplodel edema de las piernas, que las pacientes suelenconocer mejor. El efecto del calor, de la actividad físicay de los calcetines apretados son figuras que puedenextrapolarse al miembro superior. Para recomendar lareanudación de una actividad física o profesional esnecesario evaluar previamente cada caso por separado.De manera general, todas las recomendaciones debenser de índole positiva. Por ejemplo, la jardinería fueprohibida durante mucho tiempo debido al riesgo desufrir heridas o picaduras, pero ahora podría alentarse supráctica protegiéndose con guantes adecuados. Si seproduce una herida, debe insistirse en la necesidad dedesinfectarla de inmediato. Con todo, hay dos prohibi-ciones fundamentales: no debe medirse la presiónarterial ni aplicarse un torniquete para una inyecciónintravenosa en el lado de la cirugía. Éstas son las únicasreglas que deben respetarse de por vida.

La prevención del agravamiento de un linfedemapreexistente exige una conducta comparable. Se respe-tan las dos prohibiciones fundamentales, pero ademásse adecua la actividad según cada paciente.

A la luz de estas consideraciones, se advierte cuándifícil es ser perentorio con una paciente, aunque laaplicación de un protocolo de prevención reduciría elriesgo de linfedema [31]. Del uso razonable del sistemade contención depende la reanudación de la actividaddeportiva.

Kinesiterapia de descongestiónEl linfedema secundario del miembro superior se

localiza en el espacio supraaponeurótico y está relacio-nado con una disminución de la capacidad de trans-porte del sistema linfático. Puede aparecer en lapsosvariables a partir de la intervención. A menudo seexpresa al principio por una sensación de pesadez delmiembro, seguida de una hinchazón que llama laatención de la paciente, sobre todo cuando se localizadistalmente. Si no es tratado, suele tender a agravarse.

El documento de la Sociedad Internacional de Linfo-logía [32] señala que el primero de los tratamientos noquirúrgicos que se recomiendan es la terapia físicacombinada, tratamiento de fisioterapia o kinesiterapia,que se lleva a cabo en dos etapas. La primera consisteen la descongestión del linfedema mediante el usoconjunto de distintas técnicas. La segunda etapa, que noes de las más fáciles, consiste en mantener el resultadoy aprender una nueva forma de vivir (el afrontamientoo coping de los anglosajones).

Las modalidades de implementación de la primerafase del tratamiento han sido bien establecidas. Eltratamiento puede ser ambulatorio y por lo general seefectúa en la consulta de un facultativo con experienciaen estas técnicas. En algunos casos infrecuentes, esnecesario recurrir a una hospitalización de corta dura-ción por falta de un facultativo experimentado cerca deldomicilio o debido a otros tratamientos relacionados.En modalidad ambulatoria, el tratamiento ha de consis-tir en sesiones diarias con inclusión de drenaje manual,presoterapia y vendajes. En la actualidad se pone unénfasis especial en la personalización de lostratamientos.

Drenaje linfático manualEsta técnica ha progresado junto con la evolución de

la kinesiterapia [33]. Su aplicación en caso de linfedemadifiere de la que se efectúa en caso de edemas traumá-ticos. Una encuesta realizada a 178 kinesiterapeutas [34]

ha revelado que la indicación en los linfedemas erafrecuente en la práctica privada, pero que no siempreproducía resultados satisfactorios. La razón de esto es la

Cuadro I.Tamaño y distribución del linfedema del miembro superior según la localización, el tipo de cirugía y el número de ganglios analizados porel anatomopatólogo.

Númerode pacientes

Pacientes con unadiferencia < 3 cm

Pacientes con una diferencia> 3 cm

Diferencia mediadel perímetro (cm)

Proximal 108 96 12 2,9

Distal 79 72 7 1,9

Global 94 41 53 4,8(a)

Mastectomía 22 17 28 3,7(c) (1-12)

Cirugía conservadora 219 152 67 2,7 (1-14)

n < 10 65 26 10 2,4 (1-7,5)

10 < n < 15 134 29 10 2,9 (1-14)

15 < n 26 16 14(b) 3,8 (1,5-12)(a) p < 0,0001, (b) p = 0,0051, (c) p = 0,007.


Prevención del linfedema:• explicar que la aparición de un linfedema esprogresiva pero nunca elefantiásica de entrada,• explicar qué es la insuficiencia linfática,• identificar los factores de riesgo de aparición ode agravamiento del linfedema,• enseñar la posición de declive y losautovendajes,• prohibir de forma absoluta y definitiva ladeterminación de la presión arterial y lasinyecciones intravenosas en el lado de la cirugía,• señalar la necesidad de recurrir a unakinesiterapia especializada en caso de edemarebelde al tratamiento,• confirmar la eficacia de esta kinesiterapia,• aprender a reconocer una infección.



cascada de modificaciones anatómicas y fisiológicas quela cirugía provoca en el árbol linfático. La obliteraciónproximal de los colectores, antiguamente aferentes delos ganglios resecados, bloquea el paso de la linfa. Estaobstrucción aumenta la presión linfática, lo que encierto modo permite aprovechar las duplicaciones quehay entre cada colector. Las derivaciones, si son sufi-cientes, permiten rodear la obstrucción; esta adaptaciónes la causa de las modificaciones de los trayectos (obser-vables en antiguas linfografías directas). Cuando no sonsuficientes, aparecen los reflujos dérmicos. La redsuperficial de los linfáticos iniciales es invadida y semodifica o anula la capacidad contráctil de los linfan-giones. Para obtener resultados clínicos con el DLM, lapresión de masaje y las direcciones de las maniobrasdeben adaptarse a los cambios sufridos por el sistemalinfático. Rouvière [35] ha detectado un aumento precozde las presiones linfáticas en los colectores. Las modifi-caciones de estas presiones también han sido demostra-das mediante microlinfangiografía [36].

Cada paciente recibe un masaje adecuado a la locali-zación del linfedema (Fig. 5).

La presión de drenaje se adecua a la consistencia deledema, por lo que las sensaciones pueden variar de unapaciente a otra. En una linfogammagrafía, la reabsorciónespontánea del coloide inyectado es menor en el linfe-dema [37], pero persiste la eficacia del drenajemanual [38].

Presoterapia neumática

La comprensión de los modos de acción de las técni-cas manuales y de las técnicas instrumentales permiteno contraponer estas formas de tratamiento. Las técni-cas manuales tienen la ventaja de poder adaptarse a laclínica en función de cada centímetro cuadrado desuperficie que se va a tratar (presión, dirección), perotienen el inconveniente de la duración más prolongadade su práctica y de la destreza manual que debe adquirirpreviamente el facultativo. Las técnicas instrumentalestienen la ventaja de ahorrar el esfuerzo del facultativo,pero el inconveniente de que siempre se aplican delmismo modo. Las preocupaciones relativas a un posibleatascamiento de la raíz carecen de fundamento y se hademostrado el beneficio de usar esta técnica por

fragmentación [39, 40]. Cualquiera que sea la asociación,siempre produce una transferencia de líquidos [41].

Vendajes compresivos

Los vendajes forman parte del tratamiento de loslinfedemas desde épocas antiguas. Sus aplicacionespueden ser simples o muy complejas. Las primerascorresponden a los casos más fáciles y las segundas, alos más difíciles.

Después de la sesión de descongestión se aplica unavenda inextensible en todo el miembro. Al no serextensible, mantiene en reposo el resultado del drenajemanual, de la presoterapia y en ocasiones de la sesiónde declive. Con los movimientos, se opone a la expan-sión muscular y comprime el espacio supraaponeuróticoafectado por el linfedema. En reposo, el efecto de unavenda no elástica es de contención, pero se convierte enun efecto de compresión con las contracciones muscu-lares. Por encima de ésta se coloca una venda elásticapara aplicar una presión de reposo permanente. Si lapaciente está inmóvil, la presión de reposo favorece ladescongestión pasiva. Si está en movimiento, la vendainextensible, colocada debajo y en contacto con eledema, cumple su función descongestiva. A medida queel edema disminuye, la venda elástica ajusta la constric-ción alrededor del miembro. La indicación de estasvendas responde a criterios de bienestar y de ley física.La presión de reposo debe ser tolerable por la noche, endecúbito, por efecto de la disminución de la presiónvenosa. En presencia de incomodidad o dolor, deberetirarse sin demora. Los vendajes descongestivos sonfáciles de usar, se aplican en poco tiempo y dan exce-lentes resultados [42]. Las propiedades físicas de estostejidos mejoran día a día gracias a los adelantos tecno-lógicos en su fabricación [43].

Métodos de valoración del linfedemaPara valorar la intensidad del edema pueden usarse

diversos métodos. La determinación del volumen des-plazado al sumergir el miembro en un recipiente, lamedición optoeléctrica con rayos infrarrojos o simple-mente una cinta métrica (Fig. 6), que es un métodofiable [44, 45], fácil y de bajo coste. Las mediciones son

Figura 5. Diversas formas clínicas de linfedemas.



más reproducibles cuando las realiza el mismo faculta-tivo. La cantidad de líquido de un edema puede deter-minarse también por impedanciometría [46, 47].

Resultados de los tratamientosde descongestión de los linfedemasdespués de un cáncer de mama

En viejas publicaciones se hace referencia a la eficaciade la descongestión de los linfedemas [48-55]. La dismi-nución se aprecia con facilidad debido a las modifica-ciones de la circunferencia del miembro. Los resultadosde un estudio prospectivo multifacultativos, realizadorecientemente en modo ambulatorio y en el ámbitoprivado [56], fueron comparables a los de los equiposespecializados (Cuadro II). La descongestión del ante-brazo ronda el 60% y la del brazo, el 40%. Aunque latendencia de los linfedemas sea la expansión volumé-trica y la intensificación de los procesos de fibrosis y deacumulación de grasa, estos resultados demuestran que,de forma estadística, en el linfedema siempre persisteuna parte líquida. Esta fracción es accesible en laprimera parte del tratamiento.

Después del tratamiento de descongestión:mantenimiento del resultado

La primera fase del tratamiento es la de más valorpara el facultativo y la de más resultados objetivos parala paciente. La mayor parte del edema se reduce durantelos primeros días [57] y es más laborioso mantener elresultado. Se trata de que la paciente comprenda que ellinfedema no es un síntoma como el edema sino unaafección crónica definitiva. Las comparaciones entre lasimágenes de las linfogammagrafías revelan cuán poco seresuelve la disfunción del sistema linfático con eltratamiento descongestivo [58], a pesar de que handisminuido las presiones iniciales en los linfáticos y loscolectores. Los trayectos no vuelven a su estado anteriory los ganglios de la fosa axilar no se regeneran. Mante-ner el resultado requiere el uso de un dispositivo decompresión y la práctica de un tratamiento de mante-nimiento mediante DLM-presoterapia-contención. Lafrecuencia varía según la intensidad de la insuficiencialinfática, pues no es igual en caso de afección vascularque de cáncer. El tratamiento de una enfermedadcrónica requiere un compromiso de participación tera-péutica de la paciente. El riesgo de dependencia y detransferencia, a menudo inevitable, puede llevar aespaciar las sesiones, en especial cuando esta disminu-ción en la frecuencia no parece afectar al manteni-miento del resultado.

Aunque las sesiones de drenaje manual se revelancomo una experiencia agradable, implican el uso inevi-table de un dispositivo de contención durante toda lavida. Esto ha llevado a humanizar las reglas, es decir, seadmite que en algunas situaciones se prescinda delmismo y que en otras sea obligatorio. Deben identifi-carse las actividades de riesgo, que son todas aquellasque rebasan las capacidades de la carga linfática restantedel miembro, aunque su límite sea desconocido. Portanto, habrá que evaluar de forma progresiva qué puedehacerse sin el dispositivo y cuándo hay que usarlo sinexcepción.

Figura 6. Medición del perímetro del brazo con una cintamétrica.

Cuadro II.Resultados del tratamiento de descongestión.

Tipo de tratamiento Autores Población Proporción dedescongestión del brazo

Proporción de descongestióndel antebrazo

Ambulatorio Tomson [53] n = 157 43% 54%

Ambulatorio Ferrandez/Serin [54] n = 102 64% 44%

Hospitalización Bouchet [55] n = 50 56% 48%

Ambulatorio multifacultativos Ferrandez/AKTL [56] n = 76 54% 44%


VendajesElección de las vendasLa elección de las vendas y de las técnicas derehabilitación es competencia exclusiva delkinesiterapeuta.También le corresponde sólo al kinesiterapeutadeterminar las características de las vendas que sevan a usar en cada caso.Acción de las vendasLos vendajes de descongestión tiene dosobjetivos:- mantener el resultado entre una sesión y otra- si es posible, mejorar el resultadoEn este sentido, la combinación de vendas condistintas propiedades físicas suele ser unaconducta atinada



■ Linfedemas anexosde la raíz: pared torácica,región escapular, mama

Puesto que los ganglios linfáticos de la fosa axilarreciben la linfa de un cuadrante superior, el tronco noestá exento de edema, aun cuando es difícil ver el gradodel mismo debido a la localización. Los linfedemas de lamama pueden tratarse con un procedimiento kinesite-rapéutico de principios bien establecidos. El drenajemanual se indica para que se reabsorba el edema. Selleva a cabo a través de las vías de drenaje fisiológico,pero el edema se drena sobre todo por la vía intersticial.Esta vía es usada por el edema de forma espontánea ypasiva al desplazarse por efecto de la gravedad. Estesimple desplazamiento permite que el edema drenehacia el cuadrante inferior, donde los ganglios linfáticosestán indemnes. La observación de esta vía de escapeespontáneo implica que la paciente debe vestir ropainterior adecuada, especialmente con sujetadores noconstrictivos. En caso de mastectomía, el linfedema dela pared reemplaza al linfedema de la mama y el trata-miento es idéntico. Es fundamental tratarlo en caso deproyectar una reconstrucción para limitar la fibrosislocal.

La localización del linfedema en la región escapular,donde la linfa queda atrapada por las mismas razones,es similar. Los resultados del drenaje manual son menosalentadores y la zona infiltrada parece engordar.

■ Síndrome dolorosoposmastectomía

El postoperatorio del vaciamiento axilar puede iracompañado por dolores agudos y dolor de mamafantasma. El síndrome doloroso posmastectomía es unconjunto de trastornos dolorosos que afecta a unaproporción considerable de mujeres tratadas por uncáncer de mama. La Sociedad Internacional de Estudiodel Dolor (IASP) da la definición siguiente: «un dolorcrónico que comienza de inmediato o poco después deuna mastectomía o tumorectomía que afecta al tóraxsuperior, la axila y/o la mitad superior del brazo» [59].

Los dolores se deben a la irritación del segundonervio intercostobraquial durante la intervención. Alparecer, las técnicas quirúrgicas destinadas a evitar lalesión del nervio no impiden los dolores, pero sí loharía la cirugía del ganglio centinela. Dada la escasaeficacia de los medios físicos, el tratamiento de estesíndrome deja poco lugar a la kinesiterapia. En elpostoperatorio inmediato y a distancia se indica eltratamiento médico de un dolor neuropático.

En la experiencia de los autores, el síndrome dolorosoregional complejo de tipo 2 con hombro congelado esexcepcional tras cirugía mamaria.

Hace poco ha empezado a mencionarse el síndromedoloroso miofascial a continuación de un cáncer demama [60]. La mayoría de las pacientes afectadas por estesíndrome presenta puntos dolorosos en los músculos dela cintura escapular o del miembro superior. Estospuntos, dolorosos espontáneamente o por palpación,suelen estar en músculos subyacentes a zonas de trom-bosis linfáticas superficiales.

■ Rigidez del hombrohomolateral

La morbilidad funcional del tratamiento del cáncer demama se conoce muy bien [61]. La movilidad del hom-bro puede reducirse algún tiempo después de la inter-vención, sin que esto tenga que ver con la técnica

quirúrgica empleada [62]. La causa es variable: si serelaciona con una artropatía previa, pero no con eltratamiento oncológico, el riesgo puede triplicarse [63]. Sise relaciona con el tratamiento, la rigidez es secundariaa la técnica quirúrgica o a los efectos de la radioterapia;en este caso, se presenta al cabo de unos 4 años [63]. Estarigidez se sigue atribuyendo a la radioterapia pero,debido a la reducción de las dosis de ésta, en los últimos30 años la frecuencia ha ido disminuyendo de formaprogresiva [64]. El giro de la cintura escapular estáligeramente alterado [65]; el factor primordial de estadeficiencia sería el efecto sobre el pectoral mayor,aunque también estarían implicados otros tejidos(ligamento, cápsula, tejidos blandos). El riesgo de rigidezdel hombro es mayor tras una mastectomía [28, 63].

■ Déficits neurológicosLa plexopatía por radioterapia es la secuela más

terrible del tratamiento del cáncer de mama por razonesevolutivas de la lesión y la baja respuesta de la kinesi-terapia, la medicina y la cirugía. A menudo se asocia allinfedema, el cual adopta un aspecto de flebolinfedemaque obliga a la paciente a sostener su miembro (Fig. 7).Aquí se combinan el dolor y la impotencia funcio-nal [66]. Con la radioterapia moderna han variadomucho las secuelas neurológicas inducidas. La elecciónde las partículas y los campos que se aplican ya noprovocan esas secuelas terribles de plexopatías porirradiación que solían describirse antes [67]. La radiotera-pia de campo axilar directo es excepcional como pri-mera elección. En la fisiopatología de la lesión nerviosaintervienen varios mecanismos, desde la fibrosis deltejido adyacente, que envuelve al nervio, hasta lafibrosis de los elementos del propio nervio (axón,células de Schwann, epineuro) y los cambios en lavascularización del nervio [68].

En la mayoría de los casos, el cuadro clínico semanifiesta al principio por lesiones sensitivas y luegopor lesiones motoras. Empieza de modo progresivo y laslesiones nerviosas suelen disponerse en «mosaico». Losterritorios que se afectan son C8-T1. La kinesiterapiaestá desarmada ante una evolución difícil de pronosti-car. Al comienzo, las lesiones cubitales pueden conte-nerse con la optimización de las unidades motoras quetodavía están inervadas. Más tarde, las ortesis «antiga-rra» ayudan a la paciente a soportar el déficit. Alprincipio, también las lesiones motoras del radial condéficit de las extensiones de las metacarpofalángicas

Figura 7. Plexopatía asociada al linfedema.



pueden ser compensadas por los extensores propios. Losanillos de sindactilias también pueden ayudar por ciertotiempo. Si se asocia un linfedema muy voluminoso, sudescongestión ayuda a minimizar el estiramiento de laslesiones nerviosas cuando el hombro es alcanzado por laparálisis. El tratamiento con cortisona proporcionaalgún alivio y la vía antioxidante parece producirmejorías sintomáticas [69].

■ Identificación de los signosinfecciosos

Las competencias de los kinesiterapeutas incluyen lasacciones de prevención. Entre éstas, enseñar a unapaciente a identificar lo que podrían ser los signosincipientes de un episodio infeccioso es un aspectoprimordial. De ningún modo se trata de formular undiagnóstico médico, pero sí de cumplir una función quepodría ayudar a que la paciente acuda con la debidaurgencia a la consulta médica. Todo el cuadrante inte-resado por la intervención tiene una insuficienciainmunitaria potencial: a igual efracción cutánea, elriesgo de crisis infecciosas es mayor que en el ladoopuesto. Pueden producirse dos lesiones: la linfangitis yla erisipela. La linfangitis infecciosa troncular se mani-fiesta si el germen irrumpe de forma directa en la luzdel vaso y se propaga. La afección se expresa por uncordón rojo, grueso, indurado y doloroso, que sigue eleje recto o tortuoso del tronco linfático y puede termi-nar en un ganglio axilar fácilmente palpable. Sin trata-miento se corre un riesgo de septicemia. La erisipela esuna lesión infecciosa que se caracteriza por placascutáneas rojas y limitadas por un relieve doloroso. Alalcanzar la piel, la red linfática se distiende. Puesto quepor lo general el trayecto de esta red es tortuoso, lainfección propagada por la luz linfática sigue un tra-yecto reticulado. La infección causa la «linfografíaséptica» del circuito linfático. La erisipela es la formamás frecuente de esta infección en el linfedema. Enambos casos, la fiebre es repentina y alcanza 39 °C omás. Al observar las manchas rojas en el territorio deldrenaje manual, el kinesiterapeuta debe advertir a lapaciente sobre el riesgo de que algunas horas después dela sesión aparezca fiebre de forma repentina. En estecaso, se impone la consulta médica de urgencia. Losepisodios infecciosos son el doble de frecuentes en laspacientes afectadas por un linfedema [70].

■ Práctica deportiva despuésdel cáncer de mama

El aspecto relativo a la reanudación de la actividaddeportiva después del cáncer de mama está impregnadode prejuicios. Todos tienen que ver con el riesgo deaparición o exageración de un linfedema. En muchaspublicaciones se ha recomendado reanudar la prácticadeportiva con moderación o no hacerlo en absolutodespués de una cirugía mamaria. Estas actitudes peren-torias, si eran acatadas, presentaban el inconveniente dealterar la calidad de vida de las pacientes. Antes queprohibir una actividad previa a la cirugía, es preferibleindicar su reanudación progresiva y determinar elumbral que puede alcanzarse. En todos los casos, lasactividades deportivas sólo pueden reanudarse una vezrecuperadas las amplitudes articulares necesarias para talfin. La adaptación de muchas actividades, cuya prácticase contraindicaba sistemáticamente, permite retomaruna vida parecida a la de antes. Muchas pacientespodrían conservar las actividades previas a la cirugía [71].En estudios recientes se ha demostrado que la actividad

física no aumenta el riesgo de aparición o exageraciónde linfedema. Pacientes con esta afección han hechoejercicios de estiramiento y musculación protegidas conun dispositivo de compresión. Los ejercicios de muscu-lación (bíceps, tríceps, dorsales, prensa) con resistenciano aumentan el volumen del linfedema, en compara-ción con un grupo de control sin actividad. En cambio,la calidad de vida, sobre todo el dinamismo, mejoran deforma significativa [72]. La práctica regular de ejercicioscon resistencia durante 6 meses no aumenta el linfede-ma [73]. Así mismo, en las mujeres con linfedema, lapráctica progresiva de ejercicios con pesas en un centrode reacondicionamiento físico no tendría una influencianegativa respecto al volumen del edema [74]. Esto poneen tela de juicio todas las recomendaciones de limita-ción de la actividad física. La fuerza muscular aumentay esto mejora el modo de sobrellevar el linfedema.

■ Rehabilitacióny reconstrucción mamaria

Las posibilidades quirúrgicas de reconstrucciónmamaria son múltiples [75-77]: colocación de unimplante mamario, colgajo de dorsal ancho, de rectomayor u otras técnicas. La rehabilitación puede preparara la paciente para la cirugía o indicarse después de ésta.Todas las técnicas quirúrgicas tienen en común el hechode que deben practicarse en la zona que tenga la mejorreserva cutánea. Una cicatriz de mastectomía debecontar con una buena flexibilidad. En caso de engrosa-miento o de adherencia, el tratamiento se efectúa conmasajes manuales o instrumentales. Los amasamientos,las movilizaciones transversales y los rodamientospueden efectuarse sin alterar la fragilidad o la sensibili-dad de la piel. Los amasamientos con la pulpa de losdedos o con instrumentos permiten hacer un trabajomuy específico. Con el mismo objetivo, las técnicas demasaje instrumental con rodamiento, asociadas a depre-soterapia, permiten reproducir con facilidad algunasmaniobras manuales. Los apósitos siliconados ayudan aflexibilizar el tejido por humedecimiento.

La rehabilitación postoperatoria se centra en elbienestar de la paciente y en el complejo del hombro.Algunas reconstrucciones necesitan una relativa inmo-vilización del hombro, lo que a su vez ocasiona contrac-turas del trapecio superior. Se tratan con masajesrelajantes, asociados a una recuperación de la amplituddel hombro según una cronología protocolizada por elcirujano. Los edemas postoperatorios se tratan contécnicas de drenaje manual.

■ Kinesiterapeutasy asociaciones de pacientes

Los kinesiterapeutas no deben desconocer la existen-cia de asociaciones de pacientes con relación al cáncerde mama. Son asociaciones muy exigentes en lo que asolicitud de informaciones se refiere. Las pacientespueden pertenecer a tales asociaciones, sólo acudir aéstas en busca de información o bien, cada vez más,consultar los sitios de internet de las mismas.

Estas asociaciones se formaron muy pronto comoreacción al estado de soledad de algunas mujeres que nodeseaban quedar aisladas sino agruparse. Otras seoriginaron desde la empatía de algunas pacientes quesentían el deseo de comunicarse con las recién operadaspara hacerles conocer que no estaban solas. En todas, elmensaje es que hay una vida después del cáncer demama y que el infortunio de los tratamientos no esdefinitivo. Todas tratan de promover la calidad de vida,



insistiendo en el «después». «Vivir como antes» o tratarde hacerlo son máximas de vida y también el nombrede un movimiento de ayuda y acompañamiento for-mado por mujeres operadas de un cáncer de mama.Todas son voluntarias preparadas para escuchar, ayudary dar ánimo a las que pasan por esta enfermedad. Otrasson representantes de movimientos de más alcancecomo Europa Donna, con objetivos más generales.Tratan de hacer progresos sensibilizando a los medios decomunicación, los ciudadanos responsables, las políticassanitarias relativas al cáncer de mama y, sobre todo, lascampañas de detección. Uno de los objetivos es lucharpor la igualdad y la calidad de los tratamientos, coninclusión del apoyo psicológico y la asistencia social.Otros aspectos que se reivindican son recuperar elretraso en materia de prevención, mejorar la organiza-ción de la detección y que se ofrezcan tratamientos decalidad personalizados. Coordinar los tratamientos entreel hospital y el sector privado, ofreciendo informacióna las pacientes que la solicitan, también forma parte deestas legítimas reivindicaciones.

El reagrupamiento de las pacientes tratadas por uncáncer de mama permite hablar de la experiencia quesignifica o ha significado el tratamiento para cada unade ellas. El encuentro de pacientes recientementeoperadas (a menudo con problemas psicológicos denegación de la enfermedad) con otras que lo fueronantes proporciona la capacidad de proyectarse hacia elfuturo. Las reuniones informativas organizadas por estasasociaciones sobre todo lo que se relaciona con elcáncer de mama permiten discutir diversos temas:prevención, cirugía, reconstrucción, prótesis mamariasexternas, ropa interior, bañadores, linfedema y otrostemas de interés para estas mujeres. Algunas asociacio-nes militan por lograr un mayor reconocimiento.

■ Calidad de vida despuésdel cáncer de mama

La influencia de una enfermedad sobre la calidad devida puede medirse con escalas específicas, que sonindicadores validados. La discapacidad, la repercusiónpsicológica y la calidad de vida en general han sidomotivos de numerosos cuestionarios y encuestas [78]. Lainfluencia de un linfedema altera aun más la calidad devida. «Vergüenza», «ira» y «negación» son palabras quehabitualmente forman parte del vocabulario de estaspacientes [79].

La influencia del tratamiento de descongestión de unlinfedema también se ha valorado en este sentido,comparando las escalas de calidad de vida antes ydespués del tratamiento. Aunque la modificación varíasegún los estudios, no es proporcional a la disminuciónde volumen del linfedema [80].

Hay que recordar también que las expresiones que serefieren al grosor del brazo deben ser desterradas de laconsulta porque le trasmiten a la paciente una imagencorporal negativa. Los kinesiterapeutas deben estar alcorriente de los diversos tratamientos del cáncer demama, de la personalización de los mismos y de lasposibles secuelas físicas y psíquicas. Con más razón porcuanto son reconocidos como los terapeutas que más ymejor información proporcionan [81].

La formación continua debe responder las preguntasque los facultativos se plantean y permitirles respondera las que las pacientes les formulan. El objetivo de lasasociaciones de estos profesionales es comunicarse entreellos, establecer intercambios sobre las experiencias aponer en práctica y facilitar el desarrollo de trabajos deinvestigación.

■ Bibliografía[1] Ferrandez JC, Serin D. Rééducation et cancer du sein. Paris:

Elsevier-Masson; 2006.[2] Salmon RJ, Montemagnon S, Laki F, Alran S, Charitansky H,

Fourchotte V, et al. Réseaux lymphatiques de la glandemammaire. L’identification du ganglion sentinelle (GS) revueà la lumière des anciens anatomistes. E-Mém Acad Natle Chir2006;5:42-5.

[3] Dupuy E, Tobelem G. Mécanismes de la lymphangiogenèsetumorale, longtemps oubliée, dans la disséminationmétastatique. Bull Cancer 2003;90:595-9.

[4] Sleeman JP. Lymphangiogenesis reviews the relationshipbetween tumors and the lymphatics: what more is there toknow? Lymphology 2006;39:62-9.

[5] Rouvière H. Anatomie des lymphatiques de l’homme. Paris:Masson; 1932.

[6] Hindié E, Groheux D, Espie M, Bourstyn E, Toubert ME,Sarandi F, et al. La technique du ganglion sentinelle dans lecancer du sein : quelques considérations récentes. Bull Cancer2009;96:713-25.

[7] Patient SOR. Comprendre le cancer du sein. FNCLCC; 2007.[8] LeVu B, DumortierA, Guillaume MV, Mouriesse H, Barreau-

Pouhaer L. Efficacité du massage et de la mobilisation dumembre supérieur après traitement chirurgical du cancer dusein. Bull Cancer 1997;84:957-61.

[9] Bourgeois JF. Intérêts d’une kinésithérapie de groupe pour lalimitation des répercussions fonctionnelles et psychologiquesde la chirurgie du cancer du sein. Cah Kinésither 1997;188:30-4.

[10] Ferrandez JC, Serin D. Rééducation et cancer du sein.Monographie de Bois Larris. Paris: Masson; 1996.

[11] Torres Torres Lacomba M, Mayoral del Moral O, CoperiasZazo JL, Yuste Sánchez MJ, Ferrandez JC, ZapicoA.Axillaryweb syndrome after axillary dissection in breast cancer: aprospective study. Breast Cancer Res Treat 2009;117:625.

[12] Reclus P. Pathologie externe. Paris: Masson; 1896.[13] Ferrandez JC, Doyer M, Serin D, De Rauglaudre G.

Thromboses lymphatiques superficielles. In: Cancer du seintraité et médecine de rééducation. Paris: Elsevier-Masson;2007. p. 119-28.

[14] De Rezende LF, Franco RL, De Rezende MF, Beletti PO,Morais SS, Gurgel MS. Tow exercises scheme in postoperative breast cancer: comparison of the effects on shouldermovement and lymphatic disturbance. Tumori 2006;92:55-61.

[15] Sudgen EM, Rezvani M, Harisson JM, Hugues LK. Shouldermovement after the treatment early stage of breast cancer. ClinOncol 1998;10:173-81.

[16] Johanson K. Is physiotherapy useful to the breast cancerpatient? Acta Oncol 2005;44:423-4.

[17] Lauridsen MC, Christiansen P, Hessov I. The effect ofphysiotherapy on shoulder function in patients surgicallytreated for breast cancer A randomized study. Acta Oncol2005;44:449-57.

[18] Savoir Patient SOR. Fatigue et cancer. Information à l’usagedes personnes malades et de leurs proches. Bull Cancer 2006;93:1213-27.

[19] Kim C, Li B, Papaiconomou C, Zakharov A, Jonhson M.Functional impact of lymphangiogenesis on fluid transportafter lymph node excision. Lymphology 2003;36:111-9.

[20] Browse SN, Burnand KG, Mortimer PS. Diseases of thelymphatics. London: Arnold; 2003.

[21] Theys S. Le lymphœdème secondaire : physiopathologie. In:Petiot S, Hérisson C, Pélissier J, editors. Cancer du sein etmédecine de rééducation. Paris: Masson; 2007. p. 83-90.

[22] Foldi M. Insuffisance du système vasculaire lymphatique. In:Circulation d’échange et de retour. Courbevoie: éditionBoots Dacourt; 1984.

[23] Liu NF, Zhang LR. Changes of tissue fluid hyaluronan(hyaluronic acid) in peripheral lymphedema. Lymphology1998;31:173-9.

[24] Liu NF. Trafficking of hyaluronan in the interstitium and itspossible implications. Lymphology 2004;37:6-14.

[25] Monnin-Delhomme E. Imagerie non invasive dulymphœdèmes : Scanner, IRM, échographie. KinésithérScient 1999(n°390):24-6.

.



[26] Theys S, Bouchet JY, Ferrandez JC, Duez D. Œdème veineuxou lymphatique ? Quelques repères. Signes cliniques etimplications pratiques (1). Kinésithér Scient 2003(n°429):57-8.

[27] Theys S, Bouchet JY, Ferrandez JC, Duez D. Œdème veineuxou lymphatique ? Quelques repères. Signes cliniques etimplications pratiques (2). Kinésither Scient 2003(n°430):56.

[28] Ferrandez JC, Serin D, Bouges S. Fréquence du lymphœdèmedu membre supérieur après traitement du cancer du sein.Facteurs de risque. À propos de 683 observations. Bull Cancer1996;83:989-95.

[29] Casley-Smith JR. Alterations of untreated lymphedema andits grades over time. Lymphology 1995;28:174-85.

[30] Johansson K, Ohlsson K, Ingvar C, Albertsson M, Ekdahl C.Factors associated with the development of arm lymphedemafollowing breast cancer treatment: a match pair case-controlstudy match pair a case-control study. Lymphology 2002;35:59-71.

[31] Boccardo FM, Ansaldi F, Bellini C, Accogli S, Taddei G,Murdaca G, et al. Prospective evaluation of a preventionprotocol for lymphedema following surgery for breast cancer.Lymphology 2009;42:1-9.

[32] 2009 Consensus Document of the International Society ofLymphology. The diagnosis and treatment of peripherallymphoedema. Lymphology 2009;42:51-60.

[33] Theys S, Ferrandez JC, Duez D, Richaud C, Bouchet JY.Évaluation du DLM : logo suggestif d’hier, mode abusived’aujourd’hui, acronyme raisonné de demain. RechKinésithér 2004;2:49-67.

[34] Ferrandez JC, Bourassin A, Bughin V, Philbert C, Tasso MC.La pratique professionnelle du DLM. Enquête préliminaireauprès de 178 kinésithérapeutes. Kinésithér Scient2008(n°494):5-9.

[35] Rouvière H, Valette G. Physiologie du système lymphatique.Paris: Masson; 1937.

[36] Bollinger A, Amann-Vesti BR. Fluorescence micro-lymphography: diagnostic potential in lymphedema and basisfor the measurement of lymphatic pressure and flow velocity.Lymphology 2007;40:52-62.

[37] Szuba A, Pyszel A, Jìdrzejuk D, Janczak D, Andrzejak R.Presence of functional axillary lymph nodes and lymphdrainage within arms in women with and without breastcancer-related lymphedema. Lymphology 2007;40:81-6.

[38] Ferrandez JC, Laroche JP, Serin D, Felix-Faure C, Vinot JM.Aspects lymphoscintigraphiques de l’efficacité du drainagelymphatique manuel. J Mal Vasc 1996;21:283-9.

[39] Theys S, Deltombe T, Legrand C, Schoevaerdts JC. Safety oflong-term usage of retrograde intermittent pneumaticcompression in lower limb lymphoedema. Lymphology 2002;35(suppl):293-7.

[40] Theys S. La pressothérapie intermittente par fragmentation.Ann Kinésithér 1990;17:351-4.

[41] Olszewski W, Jain P, Ambujam G, Zaleslka M, Cakala M,Gradalski T, et al. Manual and pneumatic massage and fluidand lymph transfer to the non-lymphedematous tissues. EurJ Lymph 2009;20:57-9.

[42] Ferrandez JC. Évaluation de l’efficacité de deux types debandages de décongestion du lymphœdème secondaire dumembre supérieur. Kinésither Rev 2007;67:30-5.

[43] Theys S, Ferrandez JC, Bouchet JY. Bandages, bas : lesmoyens évoluent, le vocabulaire aussi. Kinésither Rev 2008;79:58-60.

[44] Ferrandez J-C, Bourassin A, Debeauquene A, Philbert C,Robert L. Reproductibilité des mesures périmétriques parmètre ruban d’un membre supérieur sain. Kinésithér Scient2005;453:24-8.

[45] Deltombe T, Jamart J, Recloux S, Legrand C,Vandenbroeck N, Theys S, et al. Reliability and limits ofagreement of circumferential, water displacement, andoptoelectronic volumetry in the measurement of upper limblymphedema. Lymphology 2007;40:26-34.

[46] Currat D, Pichonnaz C, Bassin JP, Jolles BM. Mesure del’œdème par bio-impédance : de nouvelles perspectives pourl’évaluation et la prise en charge. Kinésithér Scient 2009;504:56-60.

[47] Mayrovitz HN, Davey S, Shapiro E. Localized tissue waterchanges accompanying one manual lymphatic drainage (mld)therapy session assessed by changes in tissue dielectricconstant in patients with lower extremity lymphedema.Lymphology 2008;41:87-92.

[48] Badger CM, Peacock JL, Mortimer PS. A randomized,controlled, parallel-group clinical trial comparing multilayerbandaging followed by hosiery versus hosiery alone in thetreatment of patients with lymphedema of the limb. Cancer2000;88:2832-7.

[49] McNeely ML, Magee DJ, Lees AW, Bagnall KM,Haykowsky M, Hanson J. The addition of manual lymphdrainage to compression therapy for breast cancer relatedlymphedema: a randomized controlled trial. Breast CancerRes Treat 2004;86:95-106.

[50] Fiaschi E, Francesconi G, Fiumicelli S, NicoliniA, Camici M.Manual lymphatic drainage for chronic post-mastectomylymphoedema treatment. Panminerva Med 1998;40:48-50.

[51] Ko DS, Lerner R, Klose G, Cosimi AB. Effective treatmentof lymphedema of the extremities. Arch Surg 1998;133:452-8.

[52] Kasseroller R. Combined physical decongestion therapy inlymphostatic edema: a long range study. Lymphology 1998;31:444-8.

[53] Tomson D, Fritsch C, Klumbach D. Le traitement deslymphœdèmes du membre supérieur selon Földi : résultats.Eur J Lymph Relat Probl 1992;3:88-93.

[54] Ferrandez JC, Serin D. Lymphœdème post-thérapeutique dumembre supérieur. Analyse des résultats du traitementphysique en fonction des caractères cliniques. Eur J LymphRelat Probl 1992;3:79-84.

[55] Bouchet JY, Pagliuchi D, Richaud C, Bosson JL, Franco A.Lymphœdèmes du membre supérieur. Efficacité d’untraitement kinésithérapique en hospitalisation de courte dedurée. Kinésithér Scient 1999;390:15-20.

[56] Ferrandez JC, Bourassin A, Debeauquesne A, Philbert C.Étude prospective ambulatoire multipraticien dulymphœdème du membre supérieur après cancer du sein – Àpropos de 76 cas. Oncologie 2005;7:316-22.

[57] Yamamoto T, Todo Y, Kaneuchi M, Handa Y, Watanabe K,Yamamoto R. Study of edema reduction patterns during thetreatment phase of complex decongestive physiotherapy forextremity lymphedema. Lymphology 2008;41:80-6.

[58] Hwang JH, Kwon JY, Lee KW, Choi JY, Kim BT, Lee BB,et al. Changes in lymphatic function after complex physicaltherapy for lymphedema. Lymphology 1999;32:15-21.

[59] Labreze L, Dixmerias-Iskandar F, Monnin D, Bussieres E,Delahaye E, Bernard D. Prise en charge du syndromedouloureux post-mastectomie : revue de la littérature pour desrecommandations de bonnes pratiques evidence based etproposition d’arbres de décision. Bull Cancer 2007;94:275-85.

[60] Torres-Lacomba M, Mayoral Del Moral O, Gerwin RD.Syndrome douloureux myofascial après cancer du sein.Kinésithér Scient 2009;504:26-30.

[61] Nicolas P, Hérisson C. Morbidité liée au traitement ducancer du sein. In: Petiot S, Hérisson C, Pélissier J, editors.Cancer du sein et médecine de rééducation. Paris: Masson;2007.

[62] Thompson AM, Air M, Jack JL, Rodger GR, Chetty U. Armmorbidity after breast cancer conservation and axillarytherapy. Breast 1995;4:273-6.

[63] Sugden EM, Rezvani M, Harisson JM, Hugues LK. Shouldermovement after the treatment of early stage breast cancer. ClinOncol 1998;10:173-81.

[64] Bentzen SM, Overgaard M, Thames HD. Fractionationsensitivity of a functional endpoint: impaired shouldermovement after post mastectomy radiotherapy. Int J RadiatOncol Biol Phys 1989;17:531-7.

[65] Balzarini A, Lualdi P, Lucarini C, Ferla S, Galli M,Crivellini M, et al. Biomechanical evaluation of scapulargirdle in patients with chronic arm lymphedema. Lymphology2006;39:132-40.

[66] Georges B, Delfieu D. Les principaux syndromes douloureuxliés au cancer. Oncologie 2008;10:591-7.



[67] Simon L, Pujol H, Blotman F, Pelissier J. Aspects de lapathologie du membre supérieur après irradiation du cancerdu sein. Rev Rhum Mal Osteoartic 1976;43:133-40.

[68] Majno SB, Kurtz JM. Plexopathies brachiales radio-induiteschez les patientes traitées pour un cancer du sein. Med Hyg(Geneve) 1996;54:1228-32.

[69] Delanian S, Pradat PF. Plexopathie radio-induite : donnéescliniques et perspectives thérapeutiques. Lettre Neurol 2007;11:171-4.

[70] Shih YC, Xu Y, Cormier JN, Giordano S, Ridner SH,Buchholz TA, et al. Incidence, treatment costs andcomplications of lymphoedema after breast cancer amongwomen of working age: a 2 years follow-up study. J ClinOncol 2009;27:2007-14.

[71] Harris SR, Niesen-Vertommen SL. Challenging the myth ofexercise-induced lymphedema following breast cancer: aseries of case reports. J Surg Oncol 2000;74:95-8.

[72] McKenzie DC, Kalda AL. Effect of upper extremity exerciseon secondary lymphedema in breast cancer patients: a pilotstudy. J Clin Oncol 2003;21:463-6.

[73] Ahmed RL, Thomas W, Yee D, Schmitz KH. Randomizedcontrolled trial of weight training and lymphedema in breastcancer survivors. J Clin Oncol 2006;24:2765-72.

[74] Schmitz KH, Ahmed RL, Troxel A, Cheville A, Smith R,Lewis-Grant L, et al. Weight lifting in women with breastcancer related lymphedema. N Engl J Med 2009;361:664-73.

[75] Berdah-Benjoar Y, Masson J, Revol M, Servant JM. Résultatsà long terme des reconstructions mammaires par lambeau degrand dorsal et prothèse. Ann Chir Plast Esthet 2009;54:295-302.

[76] Tribondeau P, Soffray F. Reconstruction mammaire parlambeau musculocutané unipédiculé de muscle grand droit del’abdomen (115 cas consécutifs). Ann Chir Plast Esthet 2008;53:309-17.

[77] Binder JP, May P, Masson J, Revol M, Servant JM.Reconstruction mammaire par lambeau libre DIEP : à proposde 30 cas. Ann Chir Plast Esthet 2008;53:318-24.

[78] Pyszel A, Malyszczak K, Pyszel K, Andrzejak R, Szuba A.Disability, psychological distress and quality of life in breastcancer survivors with arm lymphedema. Lymphology 2006;39:185-92.

[79] Boiron C. Parcours de femme. Kinésithér Scient 2008;494:43-6.

[80] Weiss JM, Spray BJ. The effect of complete decongestivetherapy on the quality of life and peripheral lymphedema.Lymphology 2002;35:46-58.

[81] Bosompra K, Ashikaga T, O’Brien PJ, Nelson L, Skelly D,Beatty DJ. Knowledge about preventing and managinglymphedema: a survey of recently diagnosed and treatedbreast cancer patients. Patient Educ Counsel 2002;47:155-63.

Para saber másInformations relatives à la fatigue après cancer : www.curie.fr.Informations délivrées aux patients par les SOR : www.sor-

cancer.fr.Informations professionnelles et kinésithérapeutes s’intéressant à la

prise en charge spécifique des patientes traitées pour cancerdu sein : www.aktl.org.

J.-C. Ferrandez ([email protected]).Consultation de lymphologie, Institut Sainte-Catherine, 1750 Chemin du Lavarin, BP 846, 84082 Avignon cedex 2, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Ferrandez J.-C. Kinésithérapie après cancer du sein. EMC(Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-570-G-10, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es

Algoritmos Ilustracionescomplementarias

Vídeos /Animaciones

Aspectoslegales

Informaciónal paciente

Informacionescomplementarias

Autoevaluación Casoclínico



kinesiterapia después del cáncer de mama

Documents