kir kliniken akt sektionen us i linköping traumatisk...

Veckans fall. Fredag 17 april 2009.

Kir Kliniken

AKT Sektionen

US i Linköping

Fawzi al-Ayoubi

Traumatisk Pneumothorax


Kir Kliniken

AKT Sektionen

US i Linköping

Fawzi al-Ayoubi

Inkluderar ej

• Thoraxdrän hos barn• Komplikationer


Kir Kliniken

AKT Sektionen

US i Linköping

Fawzi al-Ayoubi

Omedelbart livshotande tillstånd

• Airway Obstruction = Ofri luftväg• Tension (ventil-) pneumothorax• Öpen pneumothorax• Massiv hemothorax• Flail chest• Cardiac tamponade• Massiv blödning från lever, mjälte eller stora kärl• Instabilt bäcken

Identifieras och åtgärdas under Primära undersökningen!

Manual of Definitive Surgical Trauma Care. K D Boffard, 5.1.3, p.76.


Kir Kliniken

AKT Sektionen

US i Linköping

Fawzi al-Ayoubi

Omedelbart livshotande tillstånd

• Airway Obstruction = Ofri luftväg• Tension (ventil-) pneumothorax• Öpen pneumothorax• Massiv hemothorax• FlaIl chest• Cardiac tamponade• Massiv blödning från lever, mjälte eller stora kär• Instabilt bäcken

Identifieras och åtgärdas under Primära undersökningen!



Kir Kliniken

AKT Sektionen

US i Linköping

Fawzi al-Ayoubi

Potentiellt livshotande tillstånd

• Enkel pneumothorax• Hemothorax• Lungkontusion• Tracheobronchial skada• Trubbig hjärtskada/kontusion• Traumatisk esofagus skada• Traumatiska proximala amputationer

• Traumatisk Aortaruptur• Traumatisk Diafragmaruptur• Mediastinala skador• Kompression/ruptur skador av viscera• Tarm kontusion/perforation• Traumatiskt ökat intrakraniellttryck

Identifieras och beslut om åtgärd fattas inte senare än vid slutet av den sekundära undersökningen!



Kir Kliniken

AKT Sektionen

US i Linköping

Fawzi al-Ayoubi

Initiala omhändertagandet

Resuscitering

Primary survey

Reevaluering

Definitiv vård

Hjälpmedel

Secondary survey

Resuscitering

Hjälpmedel


Kir Kliniken

AKT Sektionen

US i Linköping

Fawzi al-Ayoubi

Diagnostik

• Rntg pulm (anterio-posterior projektion)

• DT Thorax

• Trauma ultraljud (E-FAST)

• Klinisk


Kir Kliniken

AKT Sektionen

US i Linköping

Fawzi al-Ayoubi

Diagnostik

AuthorsAuthors SNSN SPSP NPVNPV PPVPPV

GarofaloGarofalo 20072007 95,65 95,65 (42)(42) 100 100 ((100100)) 98,57 98,57 (58)(58) 100 100 (72)(72)

--

92 92 (70)(70)

--

--

--

--

--

--

DulchavskyDulchavsky 20012001 9595 -- 100100

RowanRowan 20022002 100 100 (36)(36) 94 94 (100)(100) 100 100 (70)(70)

KirkpatrickKirkpatrick 20042004 49 49 (21)(21) 100 100 (99)(99) --ReissigReissig 20052005 100100 100100 --LichtensteinLichtenstein 20052005 9595 9494 --MyngMyng JinJin ChungChung20052005

80 80 (47)(47) 94 94 (94)(94) --

KirkpatrickKirkpatrick 20052005 96 96 (74)(74) -- --BlavaisBlavais 20052005 98 98 (75)(75) 99 99 (99)(99) --

E-FAST (Bedside rntg pulm)


Kir Kliniken

AKT Sektionen

US i Linköping

Fawzi al-Ayoubi

Diagnostik

About 50% of post-trauma pneumothorax is notdetected by screening supine CXR

Enderson BL, J Trauma, 35:726, 1993


Kir Kliniken

AKT Sektionen

US i Linköping

Fawzi al-Ayoubi

Diagnostik

• Rntg pulm (anterio-posterior projektion)– Massiv hemothorax/Tension pneumothorax– Kontroll av läge och expansion

• DT Thorax– Pneumothorax? Hemothorax? Andra thoraxskador?– Kontroll av läge och expansion

• Trauma ultraljud (E-FAST)– Massiv hemothorax/Tension pneumothorax– Pneumothorax? Hemothorax? Andra thoraxskador?


Kir Kliniken

AKT Sektionen

US i Linköping

Fawzi al-Ayoubi

Traumatisk pneumothorax, endast luft?

” I traumasammanhang bör man alltid utgå från att pleura kan innehålla blod och därför använda grova drän och aktiv sugbehandling, åtminstone inledningsvis.”

American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support for Doctors. Student course manual. 8th ed. 2008, s 92

” En enkel hemothorax, om ej fullständigt evakuerad, kan resultera i behållen koagulerad hemothorax med lunginklämning och, om infekterad, utveckla empyem.”

American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support for Doctors. Student course manual. 8th ed. 2008, s 94


Kir Kliniken

AKT Sektionen

US i Linköping

Fawzi al-Ayoubi

Inläggningsteknik


Kir Kliniken

AKT Sektionen

US i Linköping

Fawzi al-Ayoubi

Inläggningsteknik

Anestesi / Analgesi … a painful procedure…… combination of intravenous analgesia and local

anaesthesia is used..

… intravenous opioids such as morphine is standard analgesia…… An analgesic dose of ketamine (20mg adult) is a good

alternative…

“ For local anaesthesia, 10-20mls of local anaesthetic is required. This is infiltrated under the skin along the line of the incision. The needle is then directed perpendicular to the skin and local anaestheticinfiltrated through the layers of the chest wall down onto the rib below the actual intercostal space. Here local is injected around the periosteum of the rib. The needle is then angled above the rib and advanced slowly until air is aspirated. The last 5 mls or so of local anaesthetic is then injected into the pleural space.”

Systematic approach to pneumothorax, haemothorax, pneumomediastinum and subcutaneous emphysema. Mattox KL, Allen MK. Injury. 1986;17:309-312.


Kir Kliniken

AKT Sektionen

US i Linköping

Fawzi al-Ayoubi

Inläggningsteknik

• Små drän, 8-14 Charrière , bör ej användas till traumatisk pneumothorax

• Medelstora drän, 16-20 Charrière, behövs för att dränera enbart luft

• Stora drän, 24–32 Charrière, behövs för blod och annan vätska


Kir Kliniken

AKT Sektionen

US i Linköping

Fawzi al-Ayoubi

Inläggningsteknik

Ska man låta bli att lägga drän vid traumatisk pneumothorax av mindre storlek orsakad av trubbigt våld?

– Ingen evidens som talar för eller emot– Etablerade traumatraditioner gör ingen aktiv skillnad– Lungmedicinare och thoraxkirurger drar paralleller mellan dessa

tillstånd och icke traumatiska pneumothorax *

*


Kir Kliniken

AKT Sektionen

US i Linköping

Fawzi al-Ayoubi

Inläggningsteknik


Kir Kliniken

AKT Sektionen

US i Linköping

Fawzi al-Ayoubi


Kir Kliniken

AKT Sektionen

US i Linköping

Fawzi al-Ayoubi

Inläggningsteknik


Kir Kliniken

AKT Sektionen

US i Linköping

Fawzi al-Ayoubi

Inläggningsteknik

”Every fifth patient showed radiological signs of malpositioning. Most of the malpositions were interlobalafter a laterally placed chest tube; however only few of them were associated with malfunction.”… ”Correction of malpositioned and ineffective chest tubes was necessary only in every 17th case”

Emergency chest tube placement in trauma care—–Which approach is preferable?Stefan Huber-Wagnera, Markus Körnerb, Achim Ehrta, Mike V. Kaya, Klaus-J¨urgen Pfeifer b, Wolf Mutschlera, Karl-Georg Kanza.Resuscitation (2007) 72, 226—233


Kir Kliniken

AKT Sektionen

US i Linköping

Fawzi al-Ayoubi


Kir Kliniken

AKT Sektionen

US i Linköping

Fawzi al-Ayoubi

Fixering


Kir Kliniken

AKT Sektionen

US i Linköping

Fawzi al-Ayoubi

Dränet kopplas till aktiv sug som ökas successivt till 10–20 cm H2O undertryck.

Behandling


Kir Kliniken

AKT Sektionen

US i Linköping

Fawzi al-Ayoubi

Heimlichventil

Behandling


Kir Kliniken

AKT Sektionen

US i Linköping

Fawzi al-Ayoubi

Behandling

Aldrig klampa! Inte ens tillfälligt!

“Perhaps the most commonly encountered error in chest drain management is clamping of the tube. There is no definite indication for clamping a chest drain, and it may be highly dangerous, potentially converting simple pneumothoraces to life threatening tension pneumothoraces”

Management of intercostal drains. Harriss DR, Graham TR.Br J Hosp Med 1991;45:383-6


Kir Kliniken

AKT Sektionen

US i Linköping

Fawzi al-Ayoubi

Röntgen


Kir Kliniken

AKT Sektionen

US i Linköping

Fawzi al-Ayoubi

Antibiotika

• ingen level 1 evidence för att stödja/förneka• ingen level 2 evidence för att stödja/förneka• Level 3 evidence gör gällande att singel dos av 1sta

Generation Cephalosporin (Kefzol 1g IV) kan minska risken för nosokomial pneumoni, men inte empyem

16/05/2005 www.surgicalcriticalcare.net

http://www.surgicalcriticalcare.net/


Kir Kliniken

AKT Sektionen

US i Linköping

Fawzi al-Ayoubi

Antibiotika

”The administration of antibiotics for longer than 24hours did not seem to significantly reduce this risk compared with a shorterduration,Most reports found a significant reduction in pneumonitis when patients received prolonged prophylacticantibiotics. This use of antibiotics mightpossibly be better described as presumptive therapy rather thanprophylactic.”


Kir Kliniken

AKT Sektionen

US i Linköping

Fawzi al-Ayoubi

Antibiotika

“Routine antibiotics are not a substitute for good surgical technique”


Kir Kliniken

AKT Sektionen

US i Linköping

Fawzi al-Ayoubi

Dragningsdags?

• När läckaget har upphört (slutar bubbla i vatten låset!)• Visar tecken på att det har slutat fungera (ingen fluktuering

av vattennivån vid andetagen)• Mindre än 100 ml blood har kommit ur dränet senaste 24 h• Kontroll rntg pulm visat total expansion• (tidigast 6 h senare är det dags?*)

*

The Trauma Manual. Sec ed. p.219

AB Peitzman, M Rhodes, CW Schwab, DM Yealy, TC Fabian

Intercostal tube thoracostomy in pneumothorax. Sharma, TN, Agnihotri, SP, Jain, NK, et al. INDIAN J CHEST DIS ALLIED SCI 1988;30,32-35


Kir Kliniken

AKT Sektionen

US i Linköping

Fawzi al-Ayoubi

Dragningsteknik

3 vanliga metoder:

– Sugbehandlingen avslutas, dränet stängs av med en peang (klampning) i några timmar och lungröntgen görs.

– En annan variant är att fortsätta sugbehandlingen tills dränet dras.

– Ett tredje sätt är att stänga av sugen och ha kvar dränetöppet kopplat till backventil, s k Heimlichventil.


Kir Kliniken

AKT Sektionen

US i Linköping

Fawzi al-Ayoubi

Dragningsteknik

Klampa eller inte klampa?


Kir Kliniken

AKT Sektionen

US i Linköping

Fawzi al-Ayoubi

Dragningsteknik

• Dras antigen vid maximal inandning eller maximal utandning

• Bestämt och snabbt drag

• Ev extra stygn/steristrip eller att man knyter befintlig liggande madrass

• På med adherant förband


Kir Kliniken

AKT Sektionen

US i Linköping

Fawzi al-Ayoubi

Efterkontroll?

• Inom 6-24 h röntg pulm• Ej tidigare om ingen stark misstanke om läckage• Mindre (< 5 mm) isolerade luftspaltar tolereras• Om röntgen efter drändragning är utan anmärkning behövs

inga fortsatta kontroller eller uppföljning

An evidence-based approach to drainage of the pleural cavity: evaluation of best practice. Tang ATM, Velissaris TJ, Weeden DF. J Eval Clin Pract 2002;8:333-40.

BTS guidelines for the insertion of a chest drain.Laws D, Neville E, Duffy J. Thorax 2003;58:Suppl 2:ii53-ii59.


Kir Kliniken

AKT Sektionen

US i Linköping

Fawzi al-Ayoubi


Kir Kliniken

AKT Sektionen

US i Linköping

Fawzi al-Ayoubi

Sammanfattning

• Behandla traumatisk pneumothorax med thoraxdrän som regel

• AB profylax 1 dos, ev förlängd vb

• Ketogan®, Dormicum®, Carbocain® för vakna stabila patienter

• Öppen teknik i den säkra triangeln

• Om det är möjligt rikta dränet uppåt

• Minst 2 hudsuturer + tejp

• Vattenlås med aktiv sug på 15 cm H2O undertryck

• Behandlingstid: ej bestämda dagar slutat bubbla, fluktuera och/eller läcka!

• Metodisk dragning med kontroll rntg pulm 6-12 h senare


Kir Kliniken

AKT Sektionen

US i Linköping

Fawzi al-Ayoubi

Tack för att Ni lyssnade!

Don't dawdle, prompt action saves lives!Fawzi al-Ayoubi 2009

kir kliniken akt sektionen us i linköping traumatisk...

Documents