Kirurgija utemeljena na dokazima:

hrvatska realnost ili fikcijadr.sc. Korolija-Marinić Dragan, FRCSdr.sc. Korolija-Marinić Dragan, FRCS

KBC Zagreb

Institute of Medicine report:Institute of Medicine report:“ To Err Is Human”“ To Err Is Human”

“Griješiti je ljudski, a opraštati božanski” “Griješiti je ljudski, a opraštati božanski” “Griješiti je ljudski, a opraštati božanski” “Griješiti je ljudski, a opraštati božanski” papa Alexandar VI (Rodrigo Borgia 1431papa Alexandar VI (Rodrigo Borgia 1431--1503)1503)

Cuschieri A. Ann Surg 2006; 244: 642Cuschieri A. Ann Surg 2006; 244: 642--648 648

Kvaliteta i sigurnost u kirurškoj praksiKvaliteta i sigurnost u kirurškoj praksi

�� EBM EBM –– SMJERNICE SMJERNICE ––KVALITETA !!KVALITETA !!

�� Interes stručne i ukupne javnosti je ogroman.Interes stručne i ukupne javnosti je ogroman.

�� Postoje specijalizirani stručni časopisi:Postoje specijalizirani stručni časopisi:�� Postoje specijalizirani stručni časopisi:Postoje specijalizirani stručni časopisi:

�� Int J Qual Health Care, Med Care,....Int J Qual Health Care, Med Care,....

�� Pubmed: quality and healthcare Pubmed: quality and healthcare –– 65571 rad65571 rad

�� KOMPLIKACIJA, GREŠKA:KOMPLIKACIJA, GREŠKA: Fatalne posljedice Fatalne posljedice ––ljudski život, invalidnost.ljudski život, invalidnost.

Troidl et al.Troidl et al. Chirurg Chirurg 19931993; 64:212; 64:212--220220“Ozljede troakarom”“Ozljede troakarom”

Kirurgija ??Kirurgija ??

� Annals of Surgery, Archives of Surgery� British Journal of Surgery� World Journal of Surgery, Surgery� World Journal of Surgery, Surgery� Samo 3,5 % radova su RCT� Preko 80 % - prikaz slučaja ili male serije.� 44,1 % RCT-a uspoređuje jedan kirurški postupak

sa drugimUhl et al. Chirurg 2000; 71: 615-625

Da li ovaj pristup uopće djeluje, Da li ovaj pristup uopće djeluje, da li je potreban?da li je potreban?

KAKO PRIMJENA EBM-a i SMJERNICA UTJEČE NA

REZULTATE !?

Primjer 1: antibiotska profilaksaPrimjer 1: antibiotska profilaksa

Traženje dokaza: Song F., Glenny A.M. Antimicrobial prophylaxis in

colorectal surgery: a systematic review of randomized controlled trials. Br J Surg 1998; 85: 1232-1241.controlled trials. Br J Surg 1998; 85: 1232-1241.

Kritička procjena dokaza:Meta-analiza kao dokaz najviše razine i kvalitete

Primjena u praksi:

Upotreba dokaza u praksi i praćenje rezultata

� Korolija D. et al. Croatian Journal of Infection 2003; 4: 165-169.� Multicentrična prospektivna studija…. � Analiza učestalosti postoperacijskih infekcija na tri

kirurška odjela tijekom 2000-te godine uz primjenu pojedinačne doze !!

� Ukupno 518 bolesnika

� Nema povećanja učestalosti infekcije,uštede do 1400 % !!� Smanjenje učestalosti nuspojava� ANKETA – samo trećina daje jednu dozu !

Nizozemski inspektorat MZ Nizozemski inspektorat MZ -- 20072007

�� Izražava zabrinutost stanjem endoskopske Izražava zabrinutost stanjem endoskopske kirurgije u Nizozemskoj !?kirurgije u Nizozemskoj !?

�� METODE:METODE: slanje upitnika u bolnice i kirurške slanje upitnika u bolnice i kirurške odjele te posjete bolnicama odjele te posjete bolnicama (audit)(audit)..

Laurents et al. Surg Endosc 2010; March, 495Laurents et al. Surg Endosc 2010; March, 495--498498..

Nizozemski inspektorat MZ Nizozemski inspektorat MZ

�� Potrebna manualna spretnost Potrebna manualna spretnost –– nije nije definiranadefinirana..

�� Poboljšati trening i uravnotežiti edukaciju.Poboljšati trening i uravnotežiti edukaciju.�� Poboljšati trening i uravnotežiti edukaciju.Poboljšati trening i uravnotežiti edukaciju.

�� Nema validiranih sustavaNema validiranih sustava za procjenu za procjenu kirurške “izvedbe” kirurške “izvedbe” –– procjena je procjena je subjektivna,subjektivna,

(Taj kirurg to najbolje radi....)(Taj kirurg to najbolje radi....)

Nizozemski inspektorat MZNizozemski inspektorat MZ

�� Dokumentacija operacija i komplikacija Dokumentacija operacija i komplikacija --nepotpuna.nepotpuna.

�� Tehnika, edukacija i korištena oprema Tehnika, edukacija i korištena oprema –– različitarazličita�� Tehnika, edukacija i korištena oprema Tehnika, edukacija i korištena oprema –– različitarazličitameđu operaterima na istom odjelu.među operaterima na istom odjelu.

�� Kontrola opreme u praksi Kontrola opreme u praksi -- nedostatnanedostatna..

Reakcije nizozemskih kirurga:Reakcije nizozemskih kirurga:

�� Incidenti (komplikacije) se ne mogu negirati.Incidenti (komplikacije) se ne mogu negirati.

�� Šta smo učinili da ih izbjegnemo?Šta smo učinili da ih izbjegnemo?

Aktivnosti nizozemskih kirurga:Aktivnosti nizozemskih kirurga:

�� Endoskopija je dio programa specijalizacije.Endoskopija je dio programa specijalizacije.

�� Postoje tečajevi za specijalizante i specijaliste.Postoje tečajevi za specijalizante i specijaliste.

�� Kliničke smjernice Kliničke smjernice –– napisane i distribuirane.napisane i distribuirane.

�� Objavljen veliki broj studija, …Objavljen veliki broj studija, …

�� Bazična istraživanja motorike, koordinacije okoBazična istraživanja motorike, koordinacije oko--ruka, ruka, poboljšanja sigurnosti, ….poboljšanja sigurnosti, ….

Nizozemski inspektorat: Nizozemski inspektorat: prijedlozi na državnoj raziniprijedlozi na državnoj razini

�� Minimalna edukacija i vještine za izvođenje Minimalna edukacija i vještine za izvođenje endoskopskih zahvata endoskopskih zahvata –– konsenzus dokumentkonsenzus dokument

�� Uvođenje certifikata Uvođenje certifikata –– licenciranje za endoskopske licenciranje za endoskopske kirurge.kirurge.kirurge.kirurge.

�� Izrada i primjena smjernica za održavanje i Izrada i primjena smjernica za održavanje i kontrolu endoskopskih instrumenata i opreme.kontrolu endoskopskih instrumenata i opreme.

�� Uspostava modela za procjenu kvalitete u Uspostava modela za procjenu kvalitete u endoskopskoj kirurgiji.endoskopskoj kirurgiji.

Nizozemski inspektorat preporuke: Nizozemski inspektorat preporuke: BOLNIČKA RAZINABOLNIČKA RAZINA

�� Određivanje stava prema endoskopskoj Određivanje stava prema endoskopskoj kirurgiji (ŠTA, TKO, KADA I KAKO?).kirurgiji (ŠTA, TKO, KADA I KAKO?).

�� Uspostava kontrole kvalitete na osnovi Uspostava kontrole kvalitete na osnovi nacionalnih smjernica.nacionalnih smjernica.Uspostava kontrole kvalitete na osnovi Uspostava kontrole kvalitete na osnovi nacionalnih smjernica.nacionalnih smjernica.

�� Izdavanje godišnjeg izviješća o rezultatima Izdavanje godišnjeg izviješća o rezultatima liječenja.liječenja.

�� Procjena vještine kirurga utemeljena na Procjena vještine kirurga utemeljena na nacionalnim objektivnim kriterijima.nacionalnim objektivnim kriterijima.

Reakcije nizozemskih kirurga:Reakcije nizozemskih kirurga:

�� Izrađene su kliničke smjernice i smjernice Izrađene su kliničke smjernice i smjernice za rukovanje i održavanje tehnike.za rukovanje i održavanje tehnike.

�� LICENCIRANJE KIRURGA:LICENCIRANJE KIRURGA:�� LICENCIRANJE KIRURGA:LICENCIRANJE KIRURGA:

PROBLEMI PROBLEMI -- pitanje broja operacija i pitanje broja operacija i procjene izvedbe putem videoprocjene izvedbe putem video--analize.analize.

HRVATSKA HRVATSKA –– HDEK ?HDEK ?

�� Kliničke nacionalne smjernice Kliničke nacionalne smjernice -- DA!.DA!.

�� Primjena ??Primjena ??

�� Smjernice za održavanje i kontrolu tehnike i Smjernice za održavanje i kontrolu tehnike i �� Smjernice za održavanje i kontrolu tehnike i Smjernice za održavanje i kontrolu tehnike i opreme opreme –– NE!NE!

�� Edukacijske baze Edukacijske baze –– DA,DA, Rebro, S.M., SplitRebro, S.M., Split

�� LICENCIRANJE LICENCIRANJE –– NE!NE!

�� Praćenje rezultata i godišnja izviješća Praćenje rezultata i godišnja izviješća –– NE!NE!

�� Sustavi za procjenu izvedbe kirurga Sustavi za procjenu izvedbe kirurga –– NE!NE!

HRVATSKA HRVATSKA –– HDEK ?HDEK ?

�� Kliničke nacionalne smjernice Kliničke nacionalne smjernice -- DA.DA.

�� Primjena ??Primjena ??

�� Smjernice za održavanje i kontrolu tehnike i Smjernice za održavanje i kontrolu tehnike i �� Smjernice za održavanje i kontrolu tehnike i Smjernice za održavanje i kontrolu tehnike i opreme opreme –– NENE

�� Edukacijske baze Edukacijske baze –– DA,DA, Rebro, S.M., SplitRebro, S.M., Split

�� LICENCIRANJE LICENCIRANJE –– NENE

�� Praćenje rezultata i godišnja izviješća Praćenje rezultata i godišnja izviješća –– NENE

�� Sustavi za procjenu izvedbe kirurga Sustavi za procjenu izvedbe kirurga -- NENE

Zavod za hepatobilijarnu kirurgiju i Zavod za hepatobilijarnu kirurgiju i transplantaciju abdominalnih organatransplantaciju abdominalnih organa

�� Održano šest tečajeva iz LPSC kirurgije.Održano šest tečajeva iz LPSC kirurgije.

�� Sudjelovanje u međunarodnim studijama.Sudjelovanje u međunarodnim studijama.

�� Praćenje rezultata Praćenje rezultata –– PO KIRURGU, u bazi PO KIRURGU, u bazi �� Praćenje rezultata Praćenje rezultata –– PO KIRURGU, u bazi PO KIRURGU, u bazi podataka.podataka.

�� Nedostaje Nedostaje –– redovna godišnja izvješća, redovna godišnja izvješća, licenciranje!licenciranje!

Kirurgija utemeljena na dokazima: Kirurgija utemeljena na dokazima: hrvatska realnost ili fikcijahrvatska realnost ili fikcija

PUBMED – travanj 2012.

EBM and Surgery: 12 584 ref.

EBM and Surgery and Croatia 10 (5) ref.EBM and Surgery and Croatia 10 (5) ref.

Surgery and RCT and Croatia 1992.-2012. 118 (60) ref.

Liječ. Vjesnik –travanj 2012

EBM 3 ref.

Kontrolirane kliničke studije i kirurgija = 3 ref. ginekologija, kardiokirurgija, anestezija.

ZAKLJUČAKZAKLJUČAK

Kirurgija utemeljena na dokazima je još uvijek na početku razvoja i primjene u Hrvatskoj…Hrvatskoj…

Nove generacije liječnika lakše prihvaćaju EBM koncept (Internet, baze podataka…).

Primjena koncepta poboljšava medicinske i zdravstvene pokazatelje…..

HVALA NA PAŽNJI � HVALA NA PAŽNJI