kirurgilise haige...

I. Nool, T. Klettenberg- Sepp 2006/2007

1

TALLINNA TERVISHOIU KÕRGKOOL

Irma Nool

Tiina Klettenberg-Sepp

KIRURGILISE HAIGE ÕENDUS

Loengumaterjalid

Tallinn 2006


2

SISUKORD KIRURGIA AJALUGU .............................................................................................................4 KIRURGILISE HAIGE ÕENDUS ............................................................................................4 1. Perioperatiivne periood.........................................................................................................4 1.1 Preoperatiivne periood.......................................................................................................4 1.1.1 Preoperatiivsed uuringud................................................................................................6 1.1.2 Patsiendi ettevalmistamine operatsiooniks...................................................................17 1.2 Intraoperatiivne periood ..................................................................................................18 1.2.1 Üldanesteesia ................................................................................................................18 1.2.2 Kohalik ehk lokaalanesteesia........................................................................................19 1.3 Postoperatiivne periood ...................................................................................................20 1.3.1 Operatsioonijärgne patsiendi ravi:...................................................................................21 VALURAVI JA VALUÕENDUS ...........................................................................................22 1. Valu olemus........................................................................................................................22 1.1 Valu mõiste ja klassifikatsioon........................................................................................22 2. Postoperatiivne valu ........................................................................................................24 2.1 Valu põhjused peale operatsiooni.....................................................................................24 2.2 Postoperatiivse valu negatiivsed mõjud ..........................................................................25 2.3 Valu ilmnemisviisid.........................................................................................................26 2.3.1 Psühholoogilised faktorid valu kaebustes ja ettekujutuses...........................................26 2.4 Postoperatiivne valuravi ja õendus ..................................................................................27 2.4.1 Postoperatiivse valuravi barjäärid ................................................................................27 2.4.2 Valu tugevuse hindamine .............................................................................................28 2.4.3 Postoperatiivne valuravi ...............................................................................................32 2.5 Õe roll valuravis ...............................................................................................................38 2.5.1 Valu hindamine ............................................................................................................39 2.5.2. Õendussekkumised vastavalt valu hindamisele..............................................................40 2.5.3. Patsiendi/perekonna õpetamine ......................................................................................41 2.5.4. Seotud õendusdiagnoosid mugavuse muutmiseks..........................................................41 2.5.5. Erilised asjaolud vanurite puhul .....................................................................................41 2.6. Valutustamise parandamise põhimõtted............................................................................43 HAAVAHOOLDUS.................................................................................................................44 1. Haavade klassifikatsioon ....................................................................................................44 1.1 Akuutsed haavad .............................................................................................................44 1.2 Kroonilised haavad ..........................................................................................................45 2. Haava paranemine ..............................................................................................................45 2.1 Haava paranemist mõjutavad tegurid ..............................................................................47 2.2 Haavade jagunemine paranemise järgi ............................................................................48 3. Haava hooldamine ja dokumenteerimine ...........................................................................48 STOOMIPATSIENDI HOOLDUS ..........................................................................................50 1. Seedekulgla anatoomia:......................................................................................................50 2. Stoomid...............................................................................................................................50 2.1 Kolostoomid ....................................................................................................................51 2.2 Ileostoomid ......................................................................................................................52 2.3 Urostoomid ......................................................................................................................53 3. Stoomi koha märkimine ja nõustamine ..............................................................................53 4. Igapäevane elu stoomiga ....................................................................................................54 5. Stoomi komplikatsioonid....................................................................................................57 6. Psühholoogilised ja sotsiaalsed probleemid .......................................................................60 7. Seksuaalprobleemid............................................................................................................61 8. Stoomi hooldamine.............................................................................................................62 8.1 Peristomaalse naha hooldamine.......................................................................................63


3

9. Kogumiskotid .....................................................................................................................63 10. Õe roll stoomipatsiendi abistamisel....................................................................................65 VEREÜLEKANNE..................................................................................................................66 1. Põhilised etapid vereülekande ajaloos................................................................................66 2. Vere füsioloogia ..............................................................................................................67 3. Doonorlus ...........................................................................................................................67 4. Vereülekanne ehk transfusioon ..........................................................................................71 5. Doonorvere ja selle produktide ülekandmise tehnika.........................................................74 6. Vältimatu vereülekanne......................................................................................................76 7. Transfusioonireaktsioonid ..................................................................................................76 8. Verepreparaatide tagastamine verepanka ...........................................................................78 11. Verepreparaatide kasutamise näidustused ..........................................................................79 KIIRITUSRAVI EHK RADIOTERAAPIA.............................................................................81 1. Ioniseeriv kiirgus ..................................................................................................................81 2. Kiiritusravi tehnikad .............................................................................................................83 3. Kiiritusravi võimalused ........................................................................................................84 4. Kiirguse toime keha kudedele ..............................................................................................84 4.1. Kiirituskahjustus ja sellega kaasnevad kõrvaltoimed........................................................84 4.2. Naharektsioonide riski tõstvad faktorid.............................................................................88 5. Kiiritusravist tingitud naha ja limanaha probleemide õendushooldus..................................89 5.1. Kiiritusravi tüsistuste piiramine ja ravi eesmärgi saavutamine läbi õendustegevuse........89 5.1.1. Õendushooldus suulimaskestade kahjustuste puhul .....................................................92 5.1.2. Nahareaktsioonide õendushooldus ...............................................................................94 5.1.3. Limaskestade õendushooldus .........................................................................................97 5.2. Õendushoolduse hindamine...............................................................................................98 5.3. Õendushoolduse dokumenteerimine ...............................................................................100 6. Õendushooldus väsimuse ja isutusega toimetulekul ..........................................................101 7. Kiiritusreaktsioonid erinevates kehapiirkondades..............................................................101 KEEMIARAVI.......................................................................................................................103 1. Keemiaravi mõiste..............................................................................................................103 2. Keemiaravi läbiviimine ......................................................................................................103 3. Õendushooldus keemiaravi kõrvaltoimete puhul ...............................................................104 3.1. Sagedamini esinevad kõrvaltoimed.................................................................................104 3.1.1. Iiveldus ja oksendamine ...............................................................................................104 3.1.2. Diarröa ..........................................................................................................................105 3.1.3. Suu ja limaskestade kahjustused ..................................................................................106 3.1.4. Väsimus ja apaatsus....................................................................................................106 3.1.5. Juuste väljalangemine...................................................................................................106 3.1.6. Naha kuivus ja allergia .................................................................................................107 3.1.7. Isutus ja maitsetunde muutus........................................................................................107 3.1.8. Infektsioonid.................................................................................................................107 3.1.9. Verepildi muutused ......................................................................................................108 3.1.10. Depressioon ................................................................................................................109 3.2. Harvemini esinevad kõrvaltoimed...................................................................................109 3.2.1. Kudede kahjustused......................................................................................................109 3.2.2. Seksulaalprobleemid.....................................................................................................110 KASUTATUD ALLIKAD.....................................................................................................111


4

KIRURGIA AJALUGU Mõiste kirurgia tuleb kreekakeelsetest sõnadest ceir – käsi ja ergon – töö. Kirurgiaga tegeleti juba 800 a. eKr., seda tõestab leitud raamat joonistustega, mis kujutavad kaelakasvajate, mandlite ja põiekivide eemaldamist. Lisaks sisaldab leitud raamat mitmeid pilte instrumentidest, sondidest ja süstaldest. Kirurgiaga tegelesid ennekõike käsitöölised, habemeajajad ning hiljem velskrid ja haavaravitsejad. Esmalt viidi nn kirurgilisi protseduure läbi turuplatsidel suure vaatajaskonna ees. Valu vähendamiseks anti enne kirurgilist protseduuri patsiendile uimastavat jooki. Keskajal takistas kirurgia arengut usk – lahkamine oli keelatud ja seega tunti inimese anatoomiat halvasti. Tänapäevase kirurgia areng sai alguse alles 19. sajandil. Arenema hakkas anesteesia ja antiseptika. Naerugaasi esimene kasutamine meditsiinilises praktikas valuvaigistina on dokumenteeritud 1844, 1846 võeti kasutusele eeter (Dr. William Morton) ja 1847 kloroform (esmalt kasutati sünnitusvalude leevendamiseks, Dr. James Simpson), kuid lokaalanesteesia alguseks peetakse 1884 aastat. KIRURGILISE HAIGE ÕENDUS 1. Perioperatiivne periood Perioperatiivne periood hõlmab endas kõiki operstsiooniga seotud perioode ning ta jagatakse kolmeks: • Preoperatiivne periood ehk operatsioonile eelnev periood – algab patsiendi teavitamisest

haiglasse tulekust, lõpeb operatsioonituppa viimisega. • Intraoperatiivne periood ehk operatsiooni periood – algab operatsioonitoas ja lõpeb

ärkamistuppa viimisega. • Postoperatiivne periood ehk operatsiooni järgne periood – algab ärkamistoas ja lõpeb

operatsiooniga kaasnenud sümptoomide kadumisel täieliku tervenemise saabumisel ja patsiendi optimaalse funktsioneerimise saavutamisel oma igapäevastes tegemistes.

1.1 Preoperatiivne periood Õendustegevuse eesmärgiks on teha kindlaks patsiendi probleemid ja vajadused. Preoperatiivses perioodis peaks õde: • tutvustama patsiendile ja tema lähedastele haiglakeskkonda • saama ülevaate patsiendi elulistest ja füüsilistest näitajatest Patsiendi õendushooldusvajaduste määratlemine on aluseks õendusprotsessi muudele tegevustele. Teadvuseta patsientide andmeid kogutaks omastelt. Kogutav informatsioon peab aitama patsiendil edendada oma tervist, selgitada haiguse iseloomu. Informatsiooni kogumist alustatakse esmase anamneesiga. Lähtuvalt saadud infost teeb õde konkreetsele patsiendile õendushooldusplaani. Esmane anamnees täidetakse patsiendi osakonda saabumisel (12 tunni jooksul). Esmase anamneesi eesmärgiks on teha kindlaks, millises osas vajab patsient abistamist, milliste elamistoimingute juures tuleb teda toetada, millised on patsiendi ootused ravile ja õendusabile. Esmane anamnees sisaldab järgnevaid osi:


5

• patsiendi nimi, haigusloo number, isikukood • sugu, vanus, pikkus, kaal, kehatemperatuur, vererõhk • diagnoos • suhtlemiskeel • raviarst • allergiad • saabumise kuupäev ja kellaaeg • kaasuvad haigused ja varasemad operatsioonid • pidevalt kasutatavad ravimid • teadvuse tase • hingamine • aistingud • naha seisund • kehahooldus/riietumine • dieet • seedeelundite talitlus • erituselundite talitlus • suhtlemine (kõne) • liikumine • uni/puhkus • sotsiaalne anamnees (kahjulikud harjumused, vajab sots. töötajat) • valu (olemasolu, tugevus) • emotsionaalne seisund • patsiendi väärtasjad

Märge tehakse ka selle kohta, kas küsimustele vastas patsient ise või keegi tema lähedastest. Informatsiooni õigsuse kinnitamiseks annab õde oma allkirja ning lisab oma ees- ja perekonnanime, informatsiooni õigsust kinnitab ka patsient või tema lähedane. Lahtrit “patsiendi õpetus” täidetakse kogu patsiendi haiglasoleku ajal. Kirurgilise patsiendi korral peab õde rääkima: operatsiooniks ettevalmistavatest tegevustest ja protseduuridest • ei või süüa, juua • klistiir • naha puhtuse olulisus • raseerimine • ligikaudne operatsiooniosakonnas viibimise aeg • operatsioonisaalis toimuv • anesteesiameetod • viis, kuidas patsient viiakse operatsiooniosakonda

külastamisest • kuidas omaksed saavad patsiendi kohta infot • millal nad saavad patsienti külastada või talle helistada postoperatiivsest perioodist • kavandatud järelravi Olulisel kohal on preoperatiivne õpetamine, patsiendid peavad olema võimelised toime tulema postoperatiivsel perioodil. Õpetada tuleb õiget köhimist, sügavalt hingamist,


6

pööramist, liikumist ja liigutamist äärmuslikes olukordades. Õpetamiseks tuleb leida sobiv aeg. Seda võib teha operatsioonipäevale eelneval õhtul või operatsioonipäeva hommikul. • Köhimise harjutamine – patsient istuvas või lamavas asendis, hingab läbi suu sügavalt

sisse ja välja. Sellele järgneb lühike sissehingamine ja siis köhimine. Patsient, kellele tehakse operatsioon rindkere või kõhu piirkonnas, peab köhimise harjutusi tehes kasutama tuge, et vähendada pinget haava piirkonnas ja kontrollida valu. Enne köhimist pannakse tugi haavale ja patsient surub selle haava vastu. Sellised köhimise harjutused aitavad vältida kopsu atelektaasi ja on postoperatiivse pneumoonia preventsiooniks.

• Hingamise harjutamine – õige hingamine postoperatiivsele patsiendile on diafragma-

kõhuhingamine. Patsient istub voodi serval või on voodis selili (võib olla ka külje peal), põlved on kõverdatud, kõhulihase lõdvestatud. Patsient paneb käed külgedele kõhu keskosas ja hingab läbi nina sügavalt sisse – diafragma peab tõusma üles. Väljahingamine peab toimuma suu kaudu, sellel ajal kõhulihased kontraheeruvad ja kogu õhk pressitakse välja. Postoperatiivsel perioodil peaks patsient sellist hingamisharjutust tegema 5 – 10 minutit igas tunnis, et vältida postoperatiivset pneumooniat ja kopsu atelektaasi.

• Pööramise harjutamine – patsient lamab ning pööratakse küljelt küljele, vajadusel toestust

kasutades. Nende harjutustega välditakse venoosset paisu ja respiratoorseid probleeme. Postoperatiivsel perioodil tuleks pöörata 1 – 2 tunni tagant.

• Jäsemetele mõeldud harjutused – patsient lamab ja painutab jalgu puusast, põlvest ja

hüppeliigesest (ringikujuliselt), et vältida tsirkulatsiooniprobleeme ja kergendada venoosse vere voolu südamesse.

1.1.1 Preoperatiivsed uuringud

Preoperatiivsed uuringud annavad infot patsiendi laboratoorsete ja füsioloogiliste näitajate kohta. Tehtavate uuringute ulatus sõltub patsiendi seisundist, haigusest ja teostatavast operatsioonist. Teostatavad vere põhianalüüsid:

• Kliiniline vereanalüüs

1) Hemoglobiin (B-Hb) Hemoglobiin on globulaarne kromoproteiin, mille peamiseks ülesandeks on hapniku, vähemal määral CO2 transport. Valguline osa globiin koosneb neljast polüpeptiidahelast ehk subühikust ja mittevalgulisest osast heemist. Iga subühikuga on seostunud üks heemi molekul. Hemoglobiini süntees toimub erütrotsütaarsetes rakkudes nende küpsemise käigus. Erütrotsüütide lagunemisel nende eluea lõppedes seotakse vabanev hemoglobiin valdavalt haptoglobiiniga (hemoglobiini transportvalk) ja metaboliseeritakse maksas või lagundatakse makrofaagide poolt. Vabanenud raud seotakse ferritiiniga ja kasutatakse uuesti hemoglobiini sünteesis. Hemoglobiinil on mitmeid derivaate (karboksühemoglobiin jt.) ja variante (sõltuvalt globiini struktuurist). Referentsväärtused

Sünnijärgselt 149-237 g/L 6-12 a. 115-155 g/L Lapsed 2 näd-2 k 134-198 g/L 12-18 a. M 130-160 g/L 2-6 k. 94-130 g/L N 120-160 g/L 6 k.-1a. 111-141 g/L Täiskasvanud M 130-175 g/L 1-2 a. 113-141 g/L N 120-160 g/L


7

2) Hematokrit (B-Hct)

Hematokrit väljendab erütrotsüütide mahu suhet plasma mahusse, ühik SI süsteemis L/L (osana 1.0-st), väljendatakse ka %-des. Referentsväärtused

Sünnijärgselt 0.47-0.75 L/L 6-12 a. 0.35-0.40 L/L Lapsed 2 näd-2 k. 0.41-0.65 L/L 12-18 a M 0.37-0.49 L/L 2 k.-6 k. 0.28-0.42 L/L N 0.36-0.46 L/L 6 k.-1 a. 0.31-0.41 L/L Täiskasvanud M 0.37-0.49 L/L 1-2 a. 0.33-0.41 L/L N 0.36-0.46 L/L 2-6 a. 0.34-0.40 L/L

3) Erütrotsüüdid (B-RBC)

Erütrotsüüdid ehk vere punalibled (red blood cells, RBC,) on vere lamedad kaksikkumerad tuumata rakud, milles sisalduv hemoglobiin seob hapnikku kopsudes ja transpordib seda kudedesse. Erütropoees toimub luuüdis, erütropoetiini toime stimuleerib tüvirakke arenema erütrotsütaarseteks rakkudeks. Proerütroblast areneb läbi mitmete (4) raku gene-ratsioonide retikulotsüütideks, mis lahkuvad luuüdist vereringesse. Retikulotsüüdi- staadium kestab umbes 2 päeva. Selle aja jooksul kaob retikulaarne substants ja rakk jätkab elutsüklit erütrotsüüdina. Erütrotsüütide eluiga on umbes 120 päeva, mille järel nad lammutatakse peamiselt makrofaagsüsteemis. Referentsväärtused

Lapsed < 2 näd 3.7-6.5 x 1012/L 6-12 a 4.0-5.2 x 1012/L 2 näd-2 k 3.9-5.9 x 1012/L 12-18 a M 4.5-5.3 x 1012/L 2 k-6 k 3.1-4.3 x 1012/L N 4.1-5.1 x 1012/L 6 k-1 a 3.9-5.5 x 1012/L Täiskasvanud M 4.5-5.5 x 1012/L 1-2 a 4.1-5.3.x 1012/L N 3.8-4.8 x 1012/L 2-6 a 3.9-5.3 x 1012/L

4) Erütrotsüütide indeksid (E-MCV, E-MCH, E-MCHC, RDW-CV)

Aneemiate eristamiseks kasutatakse mitmeid nn erütrotsüütide indekseid. Nende hulka kuuluvad MCV (mean cell volume, erütrotsüüdi keskmine maht), MCH (mean cell hemoglobin, keskmine hemoglobiini hulk erütrotsüüdis), MCHC (mean cell hemoglobin concentration, keskmine hemoglobiini kontsentratsioon erütrotsüüdis) ja RDW-CV (red cell distribution width, coefficient of variation, erütrotsüütide suurusjaotuvuse variatsioonikoefitsent). Loetletud indeksid on kas analüsaatori poolt otseselt mõõdetavad või mõõdetavatest parameetritest arvutatavad. Referentsväärtused

E-MCV E-MCH E-MCHC RDW-CV Sünnijärgselt 100-135 fL 2 näd.-1 k. 30 -37 pg 281-347 g/L 2 näd.-2 k. 88-120 fL 1-2 k. 29-36 pg 281-355 g/L 2-4 k. 27-34 pg 283-353 g/L 2-6 k. 84-105 fL 4-6 k. 25-32 pg 288-366 g/L 6-9 k. 327-373 g/L 6 k.-1a. 68-82 fL 6 k.-12a. 24-30 pg 9-12 k. 324-374 g/L 1-2 a. 71-85 fL 1-18 a. 321-365 g/L 2-6 a. 75-87 fL 6-12 a. 77-95 fL 12-18 a. M 78-95 fL

11.6-14.0 CV(%)


8

N 78-95 fL Täiskasvanud 83-101 fL 27-32 pg 315-345 g/L

5) Erütrotsüütide settekiirus (B-ESR, cB-ESR)

Erütrotsüütide settekiirus (ESR, erythrocyte sedimentation rate) sõltub plasma valkude koostisest ja erütrotsüütide omadustest. Sadenemise põhjuseks on erütrotsüütide kokkukleepumine algul nn. raharullideks ja hiljem suuremateks konglomeraatideks. Settimisprotsessis eristatakse 3 faasi: viivitusfaas, settimine konstantse kiirusega ja “agregaatide pakkimise” faas. Referentsväärtused Westergreni ja Pantšenkovi meetodi puhul langevad tulemused ja referentsväärtused kokku väärtustel kuni 20 mm/h. Referentsväärtused üle 20 mm/h on saadud Westergreni meetodi kasutamisel.

Vastsündinud 1 mm/h 3-16 a. 4-12 mm/h 0-1 k. 2-6 mm/h M 17-50 a. < 10 mm/h 1-2 k. 2-9 mm/h 51-60 a. < 12 mm/h 2 -3 k. 3-13 mm/h 61-70 a. < 14 mm/h 3-6 k. 4-11 mm/h > 70 a. < 30 mm/h 6-12 k. 4-14 mm/h N 16-70 a. < 19 mm/h 1-2 a. 4-17 mm/h > 70 a. < 35 mm/h 2-3 a. 6-11 mm/h

Kõrgemate väärtuste hindamisel võib kasutada orienteerumiseks järgmist jada: Westergreni m. 30 40 50 60 70 80 90 100 Pantšenkovi m. 23 30 37 43 50 56 63 70 6) Leukotsüüdid, diferentsiaalloendus (B-WBC-diff) Leukotsüütide diferentseeritud loendamisel automaatanalüsaatoril või äigepreparaadis (leukogramm) antakse ülevaade erinevate valgevererakkude morfoloogiast ja hulkadest (protsendides ja absoluutarvuna). Granulotsüüdid ja monotsüüdid pärinevad ühisest tüvirakust CFU-GM. Neutrofiilsed granulotsüüdid (NG) küpsevad luuüdis müeloblastist kuni segmenttuumse NG-ni keskmiselt 10-15 päevaga, forseeritud poeesi korral 6-10 päevaga. Küpsed NG-d tsirkuleerivad veres 6-12 tundi, seejärel migreeruvad kudedesse, kus täidavad fagotsütaarseid funktsioone 2-4 päeva jooksul, mille järgselt lagunevad. Eosinofiilsete granulotsüütide küpsemine on sarnane NG-dega. Veres tsirkuleerivad 4-5 tundi, kudedes 8-12 päeva. Neil on nõrgad fagotsütaarsed omadused, neile mõjuvad kemotaktiliselt immuunkompleksid, komplement ja basofiilsete granulotsüütide degranulatsioonil vabanevad bioaktiivsed ained. Põhifunktsioon on immuunkomplekside fagotsütoos ja nende eliminatsioon, basofiilides sisalduvate toimeainete neutralisatsioon ja kaitse parasitaarhaiguste vastu (larvide destruktsioon). Basofiilsete granulotsüütide küpsemine on sarnane neutrofiilsetega. Neil on nõrgad fagotsütaarsed omadused. Osalevad kiiret tüüpi (anafülaktilistes) hüper-sensitiivsusreaktsioonides, sidudes oma pinnale IgE antikehi (pinnal on IgE retseptorid). Teistkordse sama antigeeni ekspositsioonil tekivad basofiilide pinnale immuunkompleksid, mis vallandavad degranulatsioonireaktsiooni. Vabanevad bioaktiivsed (vasoaktiivsed) ained – histamiin, hepariin, bradükiniin jt. Basofiilid vahendavad ka aeglast tüüpi hüpersensitiivsusreaktsioone ja teostavad mikrotsirkulatsiooni lokaalset regulatsiooni. Monotsüüdid Monotsüüdid tsirkuleerivad veres 10-12, mõnedel andmetel ligi 40 tundi, siirdudes seejärel kudedesse ja muutudes koe-makrofaagideks (eluiga mõnest kuust mõne aastani). Monotsüütidel on palju funktsioone: fagotsütoos, antigeeni presentatsioon, tsütokiinide ja immuunmoduleerivate ainete süntees. Lümfotsüüdid pärinevad luuüdi multipotentsest lümfoidsest tüvirakust, jagunevad B- ja T- lümfotsüütideks, mis erinevad oma funktsioonilt. Lümfotsüütidest ca 80% on T- lümfotsüüdid. Lümfotsüüdid osalevad humoraalse ja tsellulaarse immuunvastuse


9

kujundamisel väga mitmesugustes interaktsioonides immuunsüsteemi teiste rakkude ja kudedega (immuunmodulatsioonis). Referentsväärtused Sõltuvad east, olulised iseärasused lastel!

NEUT x 109/L

LYMPH x 109/L

MONO x 109/L

EO x 109/L BASO x 109/L

Kepptuumsed NEUT %

sünnijärgne 2.7-14.4 2.0-7.3 0-1.9 0-0.84

2 näd.-2 k. 1.8-5.4 2.8-9.1 0.1-1.7 0-0.84

2 k.-6 k. 1.2-7.5 3.0-13.5 0.1-1.7 0.1-0.8

6 k.-1a. 1.0-8.5 4.9-13.5 0.2-1.2 0.3-0.8

1-2 a. 1.5-8.5 4.0-10.5 0.2-1.2 0.3-0.8

2-6 a. 1.5-8.5 1.5-9.5 0.2-1.2 0.3-0.8

6-12 a. 1.5-8.0 1.5-7.0 0.2-1.0 0.1-0.5

12-18 a. 1.8-8.0 1.2-6.5 0.2-0.8 <0.1-0.5

2.0-7.0 1.0-3.0 0.2-1.0 0.0-0.5

0-0.1

Täis-kasvanud 40.0-80.0% 20.0-40.0% 2.0-10.0% 1.0-6.0% 0-1.0%

0-5.0%

7) Trombotsüüdid (B-Plt) Trombotsüüdid (platelets, Plt) ehk vereliistakud moodustuvad luuüdis megakarüotsüütide tsütoplasmast ja omavad keskset rolli primaarses hemostaasis. Trombotsüüdi eluiga talitlusvõimelisena on 4 päeva ja poolväärtusaeg 9-10 päeva. Küllaltki levinud on veendumus, et teatud arvu trombotsüütide olemasolu kindlustab ka nende funktsiooni primaarses hemostaasis. Referentsväärtuste piires olev trombotsüütide hulk aga ei välista funktsiooni puudulikkust ja vastupidi – ka (hästitoimivate) trombotsüütide suhteliselt madal arv võib tagada normaalse primaarse hemostaasi. Referentsväärtused

150-400 x 109/L

Biokeemiline vereanalüüs

1) Glükoos (fB-Gluc, fS-Gluc, fP-Gluc) Glükoos on organismi keskne süsivesik, mille täielikul oksüdatsioonil vabanev energia katab üle poole organismi energiavajadusest. Glükoosi allikateks on toidu süsivesikud ja endogeenne (põhiliselt maksas toimuv) produktsioon glükogenolüüsi (glükogeenina säilitatava glükoosi vabanemine) ja glükoneogeneesi (süntees laktaadist, püruvaadist, glütseroolist, aminohapetest) teel. Glükoosi kontsentratsioon veres on range metaboolse kontrolli all ja määratakse verre saabuva ja kudedes utiliseeritava hulga tasakaaluga. Vere glükoosisisaldust reguleeritakse rea hormoonide kaudu, mis mõjutavad glükoosi ainevahetust nii maksas kui perifeersetes kudedes. Tähtsamad neist on insuliin, mis langetab, ja glükagoon ja adrenaliin, mis tõstavad glükoosi kontsentratsiooni.


10

Referentsväärtused Glükoos täisveres fB-Gluc Täiskasvanud 3.3-5.5 mmol/L

Ajalised vasts1 p 2.2-3.3 mmol/L > 1 p 2.8-4.5 mmol/L Lapsed 3.3-5.6 mmol/L

Glükoos veenivere seerumis või plasmas

fS-Gluc; fP-Gluc

Täiskasvanud 3.1-6.4 mmol/L

3) Naatrium (S-Na, P-Na, B-Na) Naatrium on rakuvälise vedeliku peamine katioon. Tema kontsentratsioon plasmas on ca 10 korda suurem kui rakkudes. Naatriumi saab organism toiduga ning eritumine toimub valdavalt neerude, kuid intensiivsel higistamisel ka naha kaudu. Tubulaarset reabsorptsiooni reguleeritakse põhiliselt aldosterooni ja kortisooli tasemega veres. Naatriumil on oluline osa vere osmolaalsuse regulatsioonis, vedelikutasakaalu säilitamises, happe-alus tasakaalus ja neuromuskulaarses erutusjuhtes. Naatriumi määramist tuleb käsitleda pigem naatriumi ja vee suhte kui organismi naatriumi koguhulga otsese määramisena. Referentsväärtused

Enneaegne 128-147 mmol/L > 1 a. 132-145 mmol/L Vastsündinud 132-147 mmol/L Täiskasvanud 135-145 mmol/L Lapsed 2-12 k. 129-143 mmol/L

4) Kaalium (S-K, B-K, P-K) Kaalium on organismi peamine intratsellulaarne katioon. Rakus on teda 30-50 korda rohkem kui rakuvälises vedelikus. K+ kontsentratsioon ekstratsellulaarses ruumis, s.h. plasmas sõltub tema juurdevoolust (saadakse toiduga, vabaneb rakkude lagunemisel), eritumisest ning liikumisest ekstra- ja intratsellulaarse ruumi vahel. K+ eritumine toimub peamiselt uriiniga ning seda mõjutavad happe-alustasakaal, karboanhüdraasi aktiivsus tuubulusrakkudes ning kortisool, aldosteroon ja mõned muud steroidid. Liikumist ekstra- ja intratsellulaarse ruumi vahel mõjutavad rakusisene pH (atsidoosi korral rakust välja, alkaloosi puhul sisse), insuliin (stimuleerib liikumist insuliintundlikesse rakkudesse) ja katehhoolamiinid (stimuleerivad liikumist lihasrakkudesse). Kaalium on oluline pea kõikide keharakkude ainevahetuses, neuromuskulaarses erutusjuhtes ja südame- ning skeletilihaste kontraktsioonis. Referentsväärtused

Lapsed 1 p.- 4 näd. 3.6-6.1 mmol/L > 1a. 3.1-5.1 mmol/L 2-12 k. 3.6-5.8 mmol/L Täiskasvanud 3.5-5.1 mmol/L

5) Uurea (fS-Urea, fP-Urea) Uurea on valkude ainevahetuse lõpp-produkt, mis tekib maksas nii alimentaarsetest kui endogeensetest aminohapetest. Uurea tase veres sõltub eelkõige toiduga saadava valgu hulgast ja valkude sünteesi ning lagundamise tasakaalust. Uurea eritub peamiselt (75%) uriiniga. Ta filtreerub vabalt glomeerulites ja reabsorbeerub osaliselt tuubulites. Uurea reabsorptsioon on passiivne ja sõltuv vee reabsorbtsioonist. Veerand maksas sünteesitud uureast difundeerub seedetraktis ja metaboliseeritakse mikrofloora poolt ammoniaagiks ning süsihappegaasiks. Referentsväärtused

Enneaegne < 2.7 mmol/L Täiskasvanud < 65a. < 8.3 mmol/L Lapsed < 6 k. < 7.0 mmol/L > 65a. < 11.9 mmol/L > 7 k. < 8.0 mmol/L

6) Kreatiniin (fS-Crea, fP-Crea) Kreatiniin on lihaste ainevahetuse lõpp-produkt, mis tekib lihaskontraktsioonil vabanevast kreatiinist. Kreatiniini teke on proportsionaalne lihasmassi suurusega. Kreatiniin plasmas on valdavalt endogeenset päritolu, kuid liharikka (peamiselt keedetud liha) toidukorra järgselt võib kreatiniini kontsentratsioon plasmas transitoorselt tõusta kuni 30%. Normaalse nivoo korral plasmas viiakse kreatiniin organismist välja neerude kaudu glomerulaarfiltratsioonil,


11

ilma et järgneks nimetamisväärset reabsorptsiooni või sekretsiooni. Kreatiniini väärtustel plasmas üle 200 µmol/L käivitub aktiivne tubulaarne sekretsioon. Osa kreatiniinist viiakse organismist välja ka seedetrakti kaudu. Referentsväärtused

Vasts. < 115 µmol/L N 20-66 µmol/L Lapsed < 1 näd. < 88 µmol/L Täiskasvanud M < 120 µmol/L 2-4 näd. < 44 µmol/L N < 103 µmol/L 1-3 k. M 19-67 µmol/L 70-79 a. M < 150 µmol/L N 29-59 µmol/L N < 124 µmol/L 3-6 k. M 28-62 µmol/L 80-89 a. M < 168 µmol/L N 29-57 µmol/L N < 133 µmol/L 6-12 k. M 23-65 µmol/L > 89 a. N < 141 µmol/L

7) C-reaktiivne valk (CRP) Uriinianalüüs Uriini põhiuuring Uriini põhiuuring seisneb esmalt vastava testriba abil rea parameetrite (leukotsüüdid, erütrotsüüdid, nitritid (bakteruuria näitaja), eritihedus, glükoos, albumiin, bilirubiin, urobilinogeen) poolkvantitatiivses määramises ja vajadusel (arvestades saadud tulemusi) sademe mikroskoopias. Sadet uuritakse, kui üks või mitu järgnevatest parameetritest - LEU, BLD, NIT, PRO - on andnud positiivse (+) tulemuse. Ribatesti tulemused antakse alljärgnevas vormis: Parameeter Lühend Tulemus Glükoos GLU NEGATIVE, TRACE (jäljed), 1+, 2+, 3+ Bilirubiin BIL NEGATIVE, 1+,2+,3+ Ketoonid KET NEGATIVE, TRACE (jäljed), 1+, 2+, 3+ Eritihedus SG <=1.005, 1.010, 1.015, 1.020, 1.025, >=1.030 Veri BLD Negative, TRACE (jäljed), 1+, 2+, 3+ pH PH 5.0; 5.5; 6.0; 6.5; 7.0; 7.5;8.0; 8.5;>=9.0 Valk PRO NEGATIVE, TRACE (jäljed), 1+, 2+, 3+ Urobilinogeen UBG 3.2; 16; 33; 66; >=131 mol/L Nitritid NIT NEGATIVE, POSITIVE Leukotsüüdid LEU NEGATIVE, TRACE (jäljed), 1+, 2+, 3+ Uriini sademe mikroskoopia vastus antakse järgmiselt: 1.Granulotsüüdid, erütrotsüüdid, epiteelrakud (lame-, ülemineku-, tuubulus-), silindrid jt. partiklid keskarvuna mikroskoobi vaatevälja kohta tugeval suurendusel (400x). Kui igas vaateväljas ei esine ülalnimetatud partikleid, kirjeldatakse leidu, näit. erütrotsüüte – üksikud. Tulemus antakse arvuliselt (vaadeldud vaateväljade tulemuste keskarv), kui partikleid on vaateväljas kuni 20, enama puhul on vastus “palju”. 2.Bakterite hulk: üksikud, mõõdukalt, palju. 3.Kristallid (soolad): üksikud, mõõdukalt, palju. Referentsväärtused pH 4.5-8.0, teised tulemused testribal - negatiivsed. Sademe mikroskoopial: erütrotsüüte - üks üksikutes vaateväljades

leukotsüüte - kuni 2 (naistel kuni 4) vaateväljas


12

Operatsioonieelsed diagnostilised uuringud vajadusel (olenevalt patsiendi haigusest ja seisundist)

1) Röntgenograafia Tavaliselt tehakse ülesvõte tagant ettesuunas ja külgsuunas. Saadav kujutis on negatiiv (röntgenogramm). Uuritav võib seista, lamada, istuda. Patsiendil palutakse kopsude uurimiseks sügavalt sisse hingata, hoida mõni sekund hinge kinni ja sel ajal tehakse ülesvõte. Sügaval sissehingamisel kopsud täituvad õhuga ja kopsukude on paremini nähtav. Normaalselt laseb kopsukude röntgenikiiri hästi läbi. Emfüseemi korral läbipaistvus suureneb kopsude rohke õhusisalduse tõttu – kopsuväljad on hüpertransparentsed. Mitmed haigused põhjustavad varjustust/tumestust – pneumoonia, kasvaja, vedelik pleuraõõnes jt. 2) Bronhoskoopia See on endoskoopiline uuring, kus on võimalik spetsiaalse bronhoskoobiga vaadelda bronhe ja trahheat. Valgus jõuab kohale klaaskiudude kaudu. Fiiberbronhoskoop on hästi painduv, diameetriga ca 6 mm ja võimaldab uurida kuni 4.-5. järgu bronhe. Protseduur viiakse läbi lokaalanesteesias (lidokaiin). Bronhoskoop viiakse hingamisteedesse suu või nina kaudu. Protseduur kestab 5 kuni 20 minutit, ei ole valulik. Vajadusel on võimalik võtta kudedest proovitükk ehk biopsia. Mõnikord kasutatakse jäika metallinstrumenti – patsient on üldnarkoosis ja juhitaval hingamisel. Eristatakse diagnostilist ja ravibronhoskoopiat. Diagnostilise bronhoskoopia näidustused on kasvaja, veriköha, kopsuverejooks, kahtlus tuberkuloosile, krooniline bronhiit, veniva kuluga pneumoonia, krooniline mädaprotsess kopsus. Ravibronhoskoopia näidustused on võõrkeha hingamisteedes, bronhektaasiatõve mädase protsessi korral sekreedi aspireerimiseks, bronhide loputamiseks ja ravimite lokaalseks manustamiseks. Ettevalmistus bronhoskoopiaks: • Õde selgitab protseduuri eesmärki ja läbiviimist. • Patsient peab vältima alkoholi kasutamist eelneval õhtul. • Patsient peab olema söömata ja joomata 6-8 tundi enne protseduuri. Ravimeid võib

tarvitada. • Uuringupäeva hommikul ei tohi suitsetada, sest suitsetamine soodustab köharefleksi ja

intensiivistab näärmete tegevust ja rögaeritust. • Hambaproteesid tuleb enne uuringut eemaldada. • Patsient inhaleerib enne uuringut endoskoopia kabinetis 25 minuti jooksul lidokaiini

lahust. • Enne uuringut süstitakse rahustit. • Uuringu ajal viibib patsient tavaliselt lamavas asendis, vajadusel istub. Protseduuri järgselt: • Tuleb jälgida seisundit paari tunni jooksul. • Pärast protseduuri ei tohi süüa-juua 2 tundi. Seejärel katsetada vähese veega, kas kõri

tuimestus on möödunud (vesi ei lähe kurku). Seejärel võib süüa normaalselt. • Vahetult pärast protseduuri ei tohi sõita autoga saadud rahustite tõttu. • Uuringu järgselt võib esineda kerge hääle kähedus. • Mõnikord võib pärast uuringut esineda vähene vereeritus. Bronhoskoopial tehtavad diagnostilised uuringud: • Bronhiaalsekreedi aspireerimine ja selle tsütoloogiline ning bakteriaalne uurimine • Bronhi biopsia + histoloogiline uuring • Haribiopsia + tsütoloogiline uuring • Transbronhiaalne lümfisõlme aspiratsioonibiopsia + tsütoloogiline uuring


13

3) Kompuutertomograafia (CT) Võimaldab kindlaks teha organite patoloogilised protsessid, mille läbimõõt on <2 mm. On võimalik diagnoosida näiteks kasvajaid jm. 4) Spiromeetria/spirograafia Spiromeetria on kõige lihtsamaks kopsude funktsionaalse uurimise meetodiks. Spiromeetria võimaldab määrata vitaalkapatsiteeti (maksimaalne õhuhulk, mida on võimalik välja hingata aeglase maksimaalse sissehingamise järel. Norm 3,5-6,5 l).Spiromeetria/spirograafia erinevus on selles, et spirograafia korral väljendatakse leidu graafiliselt spirogrammina ja on võimalik määrata ka hingamise üksikute komponentide muutusi: mahu vähenemist, gaaside difusiooni häireid, bronhide läbitavuse vähenemist. Täiskasvanu kopsumaht on normaalselt rahuolekus 5-7 l/min. Spirograafia tulemusi mõjutavad tegurid: • Vanus – vananedes näidud langevad • Kasv ja kaal – kõik spirograafilised uuringud on seotud keha mõõtmetega • Keha asend – kopsude maht muutub kehaasendi muutudes (sõltub diafragma asendist) • Lihaste treenitus • Sugu – enamus funktsiooni näitajaid on naistel madalamad võrreldes meestega • Suitsetamine • Hingamisteede haigused • Aastaaeg ja päevane rütm – vitaalkapatsiteet tõuseb hommikul ja hakkab langema pärast

lõunat Patsiendi ettevalmistus: • 2 tundi enne uuringut ei tohi süüa ega juua coca-jooke • 4 tundi enne uuringut ei tohi suitsetada ja 24 tundi tarvitada alkoholi • enne uuringut ei tohi tarvitada ravimeid, mis võivad mõjutada tulemust 5) Söögitoru, mao ja duodeenumi röntgenoloogiline uurimine Nimetatud uuringut tehakse tavaliselt siis, kui endoskopeerimise võimalused on mitteküllaldased või kui patsient pole suuteline endoskoobi toru alla neelama oma tervisliku seisundi tõttu või keeldub.

a) Lihtne kontrasteerimine – kasutatakse baariumkontrastainet. Samal ajal kui patsient kontrastainet neelab, jälgitakse läbivalgustusel söögitoru, mao ja duodeenumi muutusi ja talletatakse need röntgenifilmile.

b) Kaksikkontrasteerimine – kasutatakse baariumkontrastainele lisaks kaksikkontrastefekti saavutamiseks gaasi tekitavat ainet p/o ning manustatakse i/v või p/o spasmolüütikumi mao motoorika mõju kõrvaldamiseks (nt glükagooni või atropiini).

Ettevalmistus: uurimispäeva hommikul ei tohi süüa ega juua umbes 6 tundi enne uuringut; ei tohi suitseta ega võtta ravimeid (väljaarvatud hädavajalikud ravimid). Õde peab selgitama patsiendile, et baariumsulfaat võib põhjustada kõhukinnisust ja soovitama rohkem juua – sobib kummelitee, keefir, hapupiim. 6) Peensoole röntgenoloogiline uurimine Vajatakse eelkõige tuumorite või Crohni tõvele iseloomulike muutuste otsimiseks, samuti soolesulguse diagnoosimiseks. Harvem kasutatakse uuringut malabsorptsiooni väljaselgitamiseks.

a) Passaažiuuring – peensoole läbitavuse uurimine soole loomuliku peristaltika abil. Patsient joob 200-300 ml baariumkontrastainet ja jälgitakse selle liikumist vastavalt vajadusele teatud intervallide järel röntgenülesvõtete abil kuni kontrastaine jõudmiseni jämesoolde.


14

b) Kaksikkontrastuuring – viiakse duodeenumisse vooliku kaudu ca 300 ml baariumkontrastainet ning kaksikkontrastefekti saamiseks veel vett ca 1500 ml (nii välditakse pülooruse reguleerivat mõju). Pildistatakse peensoole osi vastavalt vajadusele, muutes patsiendi asendit ja kasutades kompressiooni.

Ettevalmistus: eelmisel päeval jäägivaba dieet, uuringupäeva hommikul söömata, joomata. Hommikul peab patsient jooma 200-250 ml baariumsulfaadi vesilahust + 15 minuti pärast veel 200-250 ml, mille ta joob ära suutäite kaupa 30 minuti jooksul. 2 tunni pärast tehakse röntgenuuring – jälgitakse kontrastaine jõudmist jämesoolde 2-4 tunni jooksul. Vajadusel tehakse ülesvõtted. 7) Jämesoole röntgenoloogiline uurimine ehk irrigoskoopia ehk kolograafia Kolograafia ehk jämesoole kontrastuuring võimaldab kindlaks teha kasvajaid, haavandeid, jämesoolesulgust, võõrkehi, sooleverejooksu, fistleid jm jämesooles. Kolograafia õnnestumise eelduseks on korralik soole tühjenemine. Patsiendi seisukohast on oluline privaatsuse tagamine. Õde katab tagakeha auguga linaga ja jälgib, et kabineti uks oleks suletud.

a) Lihtne kontrastirrigoskoopia (-kolograafia) – patsient lamab läbivalgustuslaual (tavaliselt vasakul küljel). Päraku kaudu viiakse 10 cm sügavusele elastne toru, mille kaudu manustatakse baariumsulfaadi lahust. Patsient vahetab asendit, et soolestik korralikult täituks kontrastaine lahusega. Seejärel tehakse röntgenülesvõtted, mis võimaldavad näha jämesoolt täiskasvanul 1,5 m ja lastel 1,3 m ulatuses.

b) Topelt- ehk kaksikkontrastirrigoskoopia (-kolograafia) – sool täidetakse esmalt baariumkontrastainega. Seejärel tühjendatakse sool suuremalt osalt kontrastainest ja laiendatakse selle valendikku, pimbates rektumisse ja koolonisse õhku. Nii kattub soole limaskest õhukese kontrastainekihiga, mis toob pindmised muutused gaasi foonil hästi nähtavale. Uuringut kergendab spasmolüütikumide kasutamine. Radioloog pildistab läbivaatuse käigus rektumit ja koolonit erinevate nurkade alt, muutes patsiendi asendit. Täitmisetapp tuleb sooritada ettevaatlikult läbivalgustuskontrolli all, et vältida sooleperforatsiini teket ja peritoniiti.

Ettevalmistus: eelmisel päeval jäägivaba toit ja patsient peab jooma tavalisest rohkem vedelikku. Soole täielikuks puhastamiseks kasutatakse Fortransi. Karbis on 4 suletud kotikest. Iga kotike lahustatakse eraldi 1 liitris külmas vees. Maitse parandamiseks võib lisada värsket sidrunimahla. Vajalik vedeliku hulk soole puhastamiseks on 3-4 liitrit. Joomise kiirus – 1 liiter 1 tunni jooksul. Soole läbikäimine algab tavaliselt 1,5-2,5 tunni pärast. Fortransi võtmine peab olema lõpetatud 4 tundi enne protseduuri. Kui uuring on hommikul, alustatakse joomist eelmisel õhtul kell 16.00, teine pakk kell 17.00. 18-19.00 puhkus. Kolmas pakk kell 19.00, neljas vajadusel kell 20.00. Õhtul ega uuringupäeva hommikul ei tohi süüa. Pealelõunaseks uuringuks õhtul 2 kotikest – kell 18.00 ja 19.00. Kolmas pakk hommikul kell 8.00. Vajadusel hommikul klistiir. Teine viis ettevalmistuseks: uuringule eelneval päeval võtab patsient p/o Sol Ricini 30 ml kell 12.00 ja 14.00. Õhtul kell 20.00 ja 22.00 ja hommikul kell 6.00 ja 8.00 tehakse klistiirid, vajadusel rohkem (nii kaua kui väljatulev vesi on puhas). 7) Endoskoopilised mao-sooletrakti uuringud. Saab vaadelda õõneselundite sisepinda ja selle muutusi. Endoskoobis on valgustussüsteem. Uuringud: ösofagoskoopia, gastroskoopia, duodenoskoopia, gastroduodenoskoopia ehk panendoskoopia – söögitoru, mao ja duodeenumi uurimine, rektoskoopia, koloskoopia – jämesoole uurimine kuni 1,8 m ulatuses, sigmoidoskoopia – jämesoole uurimine kuni 1,1 m ulatuses.


15

a) Ösofagoskoopia, gastroskoopia, duodenoskoopia ja gastroduodenoskoopia. Ettevalmistus: hommikul ei söö, joo, suitseta ega tarvita ravimeid. Neel tuimestatakse lidokaiiniga. Õde peab hindama patsiendi teadmisi eelseisva protseduuri kohta ja vajadusel seda selgitama. Tegevus: Patsient lamab vasakul küljel, jalad veidi kõverdatud. Hammaste vahele pannakse fiksaator, et ei hammustaks gastroskoopi. Patsient peab end lõõgastama ja hingama rahulikult. Arst viib endoskoobi söögitoru kaudu duodeenumisse ja jälgib pidevalt limaskesta ning võimalikke muutusi. Kahtlasest kohast tehakse biopsia. Endoskoopi välja tõmmates jälgitakse veel kord limaskesta. Uuring kestab 10-15 minutit. Pärast protseduuri õde selgitab: tund pärast uuringut ei söö ega joo, kuna tuimestatud neelu tõttu satub vedelik hingamisteedesse. Soovitav on lamada kõhuli, et oleks võimalik õhk välja röhitseda. Biopsia tegemisel võib erituda vähesel määral verd ning pole soovitav uuringupäeval süüa kuuma toitu. b) Rektoskoopia s.o pärasoole ja sigmakäärsoole uurimine kuni 30 cm ulatuses. Ettevalmistus: patsient sööb viimati uuringupäeva eelõhtul. Õhtul joob Fortransi lahust 3-4 liitrit. Vajadusel enne uuringut klistiir. Õde selgitab patsiendile asendit uuringu ajal: jäiga metallrektoskoobi kasutamisel antakse küünarnukk-põlve asend. Õde katab tagakeha auguga linaga. See on ebamugav protseduur. Elastse endoskoobi kasutamisel lamab patsient küljel. Tegevus: Rektoskoopiale eelneb alati pärasoole digitaalne uuring. Arst viib vaseliiniga määritud rektoskoobi 4-5 cm sügavusele (läbitakse päraki sfinkter). Seejärel lülitatakse sisse valgus ja edasi viiakse rektoskoop kuni 30 cm sügavusele. Uuring kestab 5-10 minutit.

c) Koloskoopia s.o jämesoole limaskesta ja valendiku uurimine fiiberoptilise koloskoobi abil. Koloskoobi pikkus on kuni 1,6 m. Näidustused: jämesoole kasvajad, põletikud, verejooksud, võõrkehad, jämesoolesulgus jne. Ettevalmistus: • 2-3 päeva enne uuringut gaasi- ja jääkidevaba dieet • Ettevalmistuseks Fortrans; X-prep (X-prepi puhul joob patsient ravimipudeli X-prepi peale lõunat kell 16.00) või Sol. Ricini + klistiirid (vt irrigoskoopia) Tegevus: Uurimist alustatakse patsiendi lamades selili, jalad põlvest ja puusast kõverdatud. Vaseliiniga libestatud koloskoop viikase sujuvalt pärakukanalisse 8-10 cm sügavusele. Edasi liigutakse silma kontrolli all kuni 1,6 m sügavusele (rektum-pärasool-sigmasool-alanev käärsool-ristikäärsool-ülenev käärsool, võimalusel ka peensoole lõpposa). Uuring kestab 40-45 minutit. Vajadusel võetakse biopsia. d) Sigmoidoskoopia s.o sigmakäärsoole limaskesta ja valendiku uurimine spetsiaalse sigmoidoskoobi abil. Sigmoidoskoobi pikkus on 1,1 m. Uuring kujutab endast ühte osa koloskoopilisest uuringust. Kasutatakse alumise sooleosa vaatluseks. On olemas rigiidsed sigmoidoskoobid rektumi ja sigmasoole uurimiseks – haavandite, polüüpide, tuumorite jm uurimiseks. Painduv sigmoidoskoop võimaldab uurida kuni 1 m kaugusel anusest. Rigiidsega saab uurida kuni 30 cm anusest. Ettevalmistus: vt irrigoskoopia. Vajadusel lahtisti enne uuringut. Üldiselt laksatiive ehk lahtisteid ei anta.


16

8) Sonograafia ehk ultraheliuuring See on mitteinvasiivne meetod, kus kasutatakse kõrgsageduslikke helilaineid, mis peegelduvad elundilt tagasi. Peegeldunud helilained on nähtavad spetsiaalsel monitoril. Vajadusel võetakse biopsia. Mõnede biopsiate puhul peab patsient pärast protseduuri lamama (näiteks maksabiopsia puhul 2 tundi). 9) Urograafia Kiiresti süstitakse veeni kontrastainet (sobivad vees lahustuvad joodipreparaadid), mis eritub kiiresti neerude kaudu ja tehakse kohe ülesvõtted paariminutiliste intervallidega. Urogrammil on näha neeruvaagna kuju, suurus, muutused, kivid, ureetrite kulg ja seisund. Ettevalmistus: • Eelneval päeval gaasivaba dieet, kõht peab läbi käima, klistiiri ei soovitata • Hommikul ei tohi patsient süüa, juua ega suitsetada Tegevus: • Esmalt tühiülesvõte – saab kindlaks teha röntgenkontrastseid kive ja lülisamba

anatoomilisi muutusi, vaagna muutusi, neerude suurust jm • Seejärel süstitakse i/v kontrastainet • Röntgenülesvõtted 5, 10, 15 minuti järel – jälgitakse kontrastaine eritumist • Saab hinnata neerude ja kuseteede anomaaliaid, neerude funktsiooni, neeruvaagna,

kusejuha ja põie seisundit, kivide olemasolu • Pärast protseduuri soovitatakse palju juua, et suurendada diureesi, mis soodustab

kontrastaine väljumist organismist 10) Püelograafia Uuring, kus kontrastaine viiakse kateetri kaudu otse neeruvaagnasse või kusejuhasse. Kui kateeter on sisse viidud spetsiaalse kateeter-tsüstoskoobi abil, on tegemist retrograadse püelograafiaga. Kui kateeter on viidud punktsiooni abil otse neeruvaagnasse – antegraadne püelograafia. Püelogrammil on näha neeruvaagnad, karikate ja ureetrite täpne anatoomia, kivid. Ettevalmistus: • Soolestik vabastada gaasidest • Paar päeva enne uuringut gaasivaba dieet – keelatud aed- ja puuvili, leib • Õhtul lahtisti • Hommikul klistiir • Piirata vedeliku tarbimist 10-12 tundi enne protseduuri, vedelik suurendab diureesi ja

kontrastaine lahkub kiiresti neeruvaagnast • Eelõhtul allergiale test – süstitakse kontrastaine prooviampull 11) Tsüstoskoopia Põie instrumentaalne uuring. Näidustuseks mikrohematuuria (kivid, tuumor, põletik). Põis täidetakse 200 ml steriilse lahusega ja tsüstoskoobi abil jälgitakse põie limaskesta ja kuseteede seisundit. Uuring peab toimuma kõigi a- ja antiseptika reeglite järgi. Ettevalmistus: • Selgitada patsiendile protseduuri • Enne protseduuri peab patsient jooma 1-2 klaasi vett, kuna põis peab mahutama vähemalt

100 ml vedelikku


17

Tegevus: • Mehe kusiti tuimestatakse lidokaiiniga, naisel pole see vajalik • Tsüstoskoobi ots määritakse glütseriiniga • Tsüstoskoop viiakse põide ja põit loputatakse steriilse lahusega kuni loputusvedelik on

läbipaistev • Põis täidetakse 200 ml vedelikuga • Pärast protseduuri võib esineda vähene vereeritus urineerimisel või urineerimistakistus

kusiti tursest 12) EKG

1.1.2 Patsiendi ettevalmistamine operatsiooniks

Kontrolli, kas patsient on andnud nõusoleku operatsiooniks ning täitnud ka vastava dokumendi. Anna patsiendile tutvumiseks ja allkirjastamiseks “Anesteesia infoleht patsiendile”. Vajadusel vasta patsiendi küsimustele. Kui naistel on menstruatsiooni, siis jäetakse operatsioon ära. Naha ettevalmistamine Võib teha operatsioonile eelneval õhtul või operatsioonipäeva hommikul: • Palu patsiendil käia duši all, soovitav on kasutada spetsiaalset antiseptilist seepi – seep

hõõruda nahale ja lasta seista 5 – 10 minutit ning siis loputada • Raseeri operatsiooniväli ühekordselt kasutatava žiletiaparaadiga. Valmista ette

planeeritavast operatsiooniväljast suurem piirkond, kuna lõikuse käigus võib tekkida vajadus haava suurendada. Raseerimata jätmise võib arst otsustada individuaalselt. (võimalusel raseeri vahetult enne operatsiooni)

• Kontrolli nahka vigastuste, ärrituste ja sisselõigete suhtes, need kõik on potentsiaalsed infektsiooniohu allikad

• Kõhupiirkonna operatsiooni eel puhasta naba desinfitseerivas aines niisutatud vatitutikuga vahetult enne operatsiooni

• Meestel puhastada või raseerida habe ja vuntsid • Puhastada suu ja hambad • Panna selga puhas pesu (operatsiooni päeval operatsioonipesu) Seedetrakti ettevalmistamine: Seedetrakti ettevalmistamine on vajalik, et vähendada oksendamise või maosisu aspiratsiooni võimalust anesteesia ajal. Samas on seda vaja, et hoida ära kontaminatsiooni soole sisuga sooletrakti või siseelundite operatsiooni ajal. • Söögi ja joogi piiramine. 7 – 10 tundi enne operatsiooni ei tohi patsient süüa ja 4 tundi

enne operatsiooni juua. • Vajadusel teosta klistiir, see ei ole rutiinne protseduur – tehakse sooletrakti ja

pärakuoperatsioonide puhul • Vajadusel pane lõikuspäeva hommikul gaasitoru, et vähendada kõhupuhitust. Pannakse

suurte kõhukoopa ja soolestiku operatsioonide puhul. Puhkuse ja une kindlustamine • Vestle patsiendiga, rahusta teda • Anna patsiendile arsti poolt määratud sedatatiivseid või und soodustavaid ravimeid • Korrasta patsiendi voodi • Taga vaikus ja hämar valgus


18

Vahetu operatsioonieelne ettevalmistus: • Palu patsiendil eemaldada hamba- ja teised proteesid • Naispatsiendil palu eemaldada kosmeetika ja küüntelt küünelakk • Palu patsiendil ära võtta ehted ja kell • Operatsiooniks riieta duši all käinud ja raseeritud patsient lahtisesse operatsioonisärki,

pane talle pähe operatsioonimüts ja jalga jalakaitsed • Kontrolli, et operatsioonipiirkond oleks kirurgi poolt markeeritud NB! Erakorraline operatsiooni korral viiakse haige ettevalmistus miinimumini. Sageli toimub ettevalmistus operatsioonilaual (paralleelselt narkoosiga).

Trombi profülaktika: Kasutatakse madalmolekulaarset hepariini: • Dalteparin (Fragmin) • Tinzaparin (Innohep) • Nadroparin (Fraxiparin) Doos: 0,3-0,6 ml s.c. või 2500-5000 üh s.c. Kõhuõõne operatsioonide puhul on alati olemas süvaveenide tromboosi ja kopsuarteri trombemboolia oht. Sel puhul kasutatakse juba profülaktiliselt enne operatsiooni nimetatud ravimeid kas operatsioonipäevale eelnenud õhtul või operatsioonipäeva hommikul ning 10 päeva peale operatsiooni.

Patsiendi operatsiooniosakonda viimine

Patsient viiakse operatsiooniosakonda puhta voodi või transportraamiga. Patsiendi üheks saatjaks peab olema õde. Õde võtab kaasa patsiendi haigus- ja õendusloo ning patsiendile eelnevalt sobitatud verepreparaadid. Patsient antakse üle operatsioonitoa personalile ning täidetakse ka vastav dokumentatsioon.

1.2 Intraoperatiivne periood Intraoperatiivne periood algab patsiendi saabumisega operatsiooniosakonda ehk operatsioonituppa. Patsiendile tuleb tagada turvaline asend operatsiooni ajal. Patsiendi asend tuleb fikseerida spetsiaalsete tugede, patjade ning rihmadega. Anesteesia meetod valitakse vastavalt operatsioonile, arvestades erinevate teguritega. Anesteesia jaguneb: • Üldanesteesia ehk narkoos • Kohalik ehk lokaalne anesteesia 1.2.1 Üldanesteesia

Üldanesteesia põhielementideks on: teadvusetus, analgeesia ehk valu tundlikkusetus, reflekside tõkestamine, lihaste relaksatsioon ehk lihaslõõgastus. Teadvusetus saavutatakse vereringega ajju viidavast vastavast kogusest anesteetiliste ainete manustamisest. Valu kontrollitakse üldise teadvusetusega. Üldanesteesia tulemuseks on liikumatu rahulik patsient,


19

kes ei suuda operatsiooni meenutada. Kogu anesteesia ajal toimub patsiendi monitooring ning kliiniliste sümptoomide jälgimine. Üldanesteesia korral saab eraldada nelja staadiumi: 1. induktsioon – alustatakse gaaside ja ravimite manustamist. Patsient tunneb pearinglust,

uimasust, oimetust, valuaisting väheneb 2. teadvuse kadu – patsiendi hingamine on korrapäratu ja kiire, ta on vastuvõtlik kuulmis- ja

puuteaistingule. 3. kirurgiline staadium – patsiendi hingamine on regulaarne, pupillid on kitsad, lihased on

lõõgastunud, kuulmisaisting ja refleksid on kadunud 4. ohtlik staadium, elutegevuse kiire langus – nõrk pulss ja südametegevus või selle

puudumine, hingamise puudumine. Üldanesteesia jaotatakse: • Inhalatsioonnarkoos – masknarkoos, endotrahheaalne • Mitteinhalatsioonnarkoos- i/v, p/o, i/m • Rektaalne narkoos 1.2.2 Kohalik ehk lokaalanesteesia

Lokaalanesteesia korral lülitatakse välja teatud kehapiirkonna valutundlikkus, kusjuures patsiendi teadvus säilib. Lokaalanesteesiat kasutatakse väikeste operatsioonide korral (naha lõiked, stomatoloogias), väikeste valulike operatsioonide puhul (dreeni panek), kui patsiendile ei ole võimalik teha üldnarkoosi, ambulatoorselt. Paikne ehk pinnaanesteesia Anesteetilist ainet kasutatakse otse limaskestal või avatud haaval. Anesteesia on pindmine, ei ulatu sügavale, ei ole efektiivne liigeste valu ega nahaaluste põletike korral. Seda meetodit kasutatakse sageli ninakirurgias, tsüstoskoopia tegemisel. Kasutatavaks toimeaineks on sageli lidokaiin 2-10 %. Lokaalne infiltratsioon Anesteetiline aine süstitakse nahaalusesse koesse planeeritava lõike piirkonda. Sellist meetodit kasutatakse, kui on vaja teha väikese ulatusega pindmisi kirurgilisi protseduure. Sagedamini kasutatavaks anesteetikumiks on lidokaiin 0,5 – 1%, prokaiin (novokaiin) 0,5-2%. Närviblokk ehk juhteanesteesia Anesteetiline aine süstitakse ümber närvipõimiku ja närvipõimiku sisse. Tundetus saavutatakse blokeeritud närvide poolt innerveeritud alal. Kasutatakse pisikirurgias laia operatsioonivälja puhul (veenilaiendite lõikused). Kasutatavateks anesteetilisteks aineteks on lidokaiin 2% ja novokaiin 2%. Epiduaraalanesteesia Anesteetiline aine süstitakse epiduraalruumi lumbaal- või torakaalpiirkonda kateetri kaudu, mis on paigaldatud lumbaalpiirkonna vahemikku L2 – L3. Epiduraalanesteesia võimaldab teha vaginaalseid, rektaalseid protseduure, keisrilõiget, leevendada sünnitusvalusid ning suurte operatsioonide järel postoperatiivseid valusid. Kasutatavaks anesteetiliseks aineks on lidokaiin, morfiin. Spinaalanesteesia


20

Anesteetiline aine süstitakse subarahnoidaalruumi tserebrospinaalvedelikku. Torge tehakse lumbaalvahemikus L3 – L4. Anesteetiline aine imendub närvikoesse ja blokeerib närviülekanded. Spinaalanesteesia võib langetada kiiresti vererõhku, põhjustada iiveldust ja oksendamist. Spinaalanesteesia võimaldab teha alajäsemete, alakõhu, kubemesonga, prostata operatsioone. Intravenoosne blokk ehk veenisisene lokaalanesteesia Anesteetiline aine süstitakse veeni zguti all. Vigastatud kohast ülespoole asetatakse spetsiaalne kaheosaline zgutt, jäse tõstetakse üles ja veenid lastakse tühjaks voolata, peale pannakse elastikside. Rõhk lastakse sisse zguti proksimaalsemasse (kehapoolsemasse) ossa. Veeni süstitakse anesteetikum ja lastakse toimida. Siis lastakse rõhk ka teise manseti ossa (distaalsesse) ja kraan suletakse. Seejärel lastakse tühjaks proksimaalselt asuv zguti osa. Anesteetilise ainena kasutatakse lidokaiini. 1.3 Postoperatiivne periood Postoperatiivseks perioodiks nimetatakse ajavahemikku operatsiooni lõppemisest kuni paiksete ning üldiste organismi morfoloogiliste ja funktsionaalsete häirete täieliku taandarenguni, tervistumiseni või ravi lõpuni. Operatsioonijärgne periood algab hetkest, mil kirurg sõlmib haavale viimase niidi. Operatsioonijärgsel perioodil on ravi ja hoolduse peamine ülesanne haigusest ning operatsioonist sugenenud patoloogiliste muutuste likvideerimine ning tüsistuste profülaktika, nende varajane avastamine ning ravi. Postoperatiivse perioodi võib jaotada kolmeks: 1. Vahetu operatsioonijärgne periood (sellel perioodil ei saa haige enda eest hoolitseda ja

vajab eranditult kõiges personali abi); 2. Varajane operatsioonijärgne periood (haige on suuteline ise oma vajadusi rahuldama; see

periood kestab haiglast lahkumiseni); 3. Hiline operatsioonijärgne periood (see on seotud ambulatoorse ravi ja konsultatsioonidega

kuni tervistumiseni, töövõime taastumiseni või ravi lõpetamiseni).

Operatsiooni järgselt on haige operatsiooniblokis anestesioloogi järelvalve all. Recovery Intensiivravi osakond/palat Kirurgia osakond

Postoperatiivses palatis on ööpäevaringne valve. Postoperatiivses palatis/osakonnas on spetsiaalne haige jälgimise leht, kuhu märgitakse kellaajaliselt: • Haige kehatemperatuur • Vererõhk • Pulsisagedus • Hapniku saturatsioon • Hingamissagedus • Manustatavad ravimid ja nende kogus


21

• Eritiste kogus (uriin, nasogastraalsondi sisu, dreenid) • Haige enesetunne

1.3.1 Operatsioonijärgne patsiendi ravi:

• Peale operatsiooni kaetakse operatsioonihaavad plaastritega. Soovitav on haavu

operatsioonipäeval mitte puutuda – infektsiooni oht! • Peale operatsiooni pannakse haige lamama külili, ilma padjata (oksemasside aspiratsiooni

oht!) • Peale operatsiooni on haigel tavaliselt tugev janutunne. Patsient võib juua 1,5-2 tundi

peale operatsiooni (kui ei ole kõhuõõne operatsioon). Varem joomise korral võib tekkida narkoosist tingitud okserefleks. Haiged, kes ei tohi juua - i/v tilkinfusioon, huulte ja keele niisutamine vatipulgaga.

• Operatsioonijärgne valutustamine - individuaalne ja regulaarne. Arvestada patsiendi vanust! Inimestel on valulävi väga erinev.

• Hapnikravi – niisutatud hapniku kasutamine (kopsuturse korral läbi piirituse) • Inhalatsioonid • Kopsupõletiku profülaktika • Ravimid vastavalt haigusele – antibakteriaalne ravi!


22

VALURAVI JA VALUÕENDUS 1. Valu olemus 1.1 Valu mõiste ja klassifikatsioon Valu on organismi koekahjustustega kaasnev ebameeldiv aisting või kogemus, mis tegelikult on organismi kaitsereaktsioon ähvardava koekahjustuse vastu. Rahvusvaheline Valuuuringu Ühing on määratlenud valu järgnevalt: “valu on ebameeldiv sensoorne ja emotsionaalne kogemus, mis on seotud tegeliku või potentsiaalse koekahjustusega”. Valu on selline, nagu seda kogev isik ütleb ja eksisteerib siis, kui ta ütleb seda olevat. Oluline on valu korralikult klassifitseerida, kuna valu käsitlemine sõltub tähelepanuväärselt tema etioloogiast ja lokalisatsioonist, algusest, kestusest ja ägedusest. Valu käsitlemine peab põhinema tema etioloogial (trauma, põletik või nakkuskolle) ja päritolu määratlusel (valutava liigese puhul liigeskapsel, periost, kõõlused või nahk). Kliiniliselt on eristatavad kolm peamist valu liiki: äge, krooniline ja onkoloogiline valu. a) Äge valu tuleneb kehavigastusest, sõltumata sellest, kas on tegu traumaatilise, kirurgilise või nakkusliku ärritiga. Valusööst on enamasti hästi piiritletud ja järsk, seotud autonoomse närvisüsteemi aktiivsuse füsioloogiliste tunnustega nagu tahhükardia, tahhüpnoe ja kehatemperatuuri tõus. Äge valu on leevendatav analgeetikumide kasutamisega ja vigastatud kudede raviga. Äge valu on tähtis bioloogiline funktsioon, mis on organismile hoiatussignaaliks, et midagi on valesti. Kui postoperatiivset valu adekvaatselt ei ravita, põhjustab see ebanormaalseid füsioloogilisi ja psühholoogilisi reaktsioone, mis tihti toovad kaasa suremust suurendavaid ning tegutsemisvõimetust pikendavaid komplikatsioone. b) Kroonilise valu puhul ei ole alati ilmset seost ärrituse perifeerse allika ja tegeliku valu vahel. Kroonilise valu hoog on sageli halvasti piiritletud ja puudub autonoomse närvisüsteemi vastus. Krooniline valu ei allu sageli valu põhjusele suunatud farmakoloogilisele ravile. Krooniline valu põhjustab unehäireid ja isu vähenemist või kadumist, mis viivad organismi kurtumiseni. Paljud kroonilise valu all kannatavad patsiendid teevad läbi muutusi emotsionaalses plaanis ja käitumises. Nad on pidevalt rusutud, ei tunne huvi oma igapäevase tegevuse ega ümbritseva keskkonna vastu. Üheks kroonilise valu alaliigiks on neuropaatiline valu. Seda põhjustavad neuroloogilised haigused, mis haaravad valu aferentseid teid ning ei ole seotud perifeerse koekahjustusega. Neuroloogiline valu esineb nii kesknärvisüsteemi haigusseisundite, näiteks sclerosis multiplexi ja ajuinsuldi puhul, kui ka perifeersel närvikahjustusel, näiteks diabeetiline neuropaatia ja herpes zoster. Krooniline neuropaatiline valu on sageli vigastuse tagajärg. Neuropaatiline valu on paljude kliiniliste valusündroomide üks komponente (näiteks seljavalud, pahaloomuliste kasvajatega kaasnevad valud, amputatsioonile järgnev valu ehk fantoomvalu) ja tavalistele analgeesiameetoditele allub ta halvasti. c) Onkoloogilist valu iseloomustab samuti nagu ägedat valugi hästi piiritletud valusööst. Teda on õigem liigitada ägeda taastuva valuna. Organismi kurtumine on veelgi intensiivsem kui kroonilise valu korral. Onkoloogiline valu allub hästi opioididele, kuid nende pikaajaline kasutamine põhjustab tundlikkuse vähenemise ravimi suhtes ja ravimsõltuvuse. Vähivalul on mitmeid põhjuseid.


23

Vähivalu võib olla: • Tingitud otseselt vähkkasvajast (tuumori füüsiline surve kehaorganismile); • Kaudselt seotud vähiga (lihasspasmid, lümfödeem); • Põhjustatud vähiravist (nt teatud kemoteraapia liigid võivad põhjustada neuropaatiat,

kiiritusravi soolele võib põhjustada valulikke krampe ja diarröad); • Kaasuvatest haigustest (nt migreen, radikulopaatia jt). Suurem osa vähivalust on põhjustatud tuumori survest luule, närvidele või kehaorganitele. Valumehhanismide järgi võib valu klassifitseerida notsitseptiivseks ja neuropaatiliseks valuks: a) Notsitseptiivne valu Notsitseptiivne valu sõltub kahjustavast ärritajast, mis on kas mehhaaniline, keemiline või termiline. Seda põhjustab näiteks tuumori kasv, haavand, põletik või isheemia erinevates kudedes. Notsitseptiivne valu on sageli tundlik tavapärastele valuvaigistitele nagu mittesteroidsed põletikuvastased ained ja tugevad ning nõrgad opiaadid. Notsitseptiivne valu jaguneb omakorda: • Somaatiline valu - somaatilise koe (lihas, luu, nahk) valu on tavaliselt kergesti

lokaliseeritav ja see vaheldub vastavalt liigutustele ja koormusele. Selliste faktorite poolt põhjustatud ulatuslik äge valu on enam-vähem võrreldav operatsiooniaegse valuga. Antud valu võib kergesti tõlgendada valesti kui neurogeeneset valu.

• Vistseraalne valu - tuleneb suurematest kehaõõnsustest ning on raskesti lokaliseeritav patsiendi poolt. Vistseraalse patoloogia puhul on samuti olemas kindlad valupiirkonnad. Klassikalisteks vistseraalse valu näideteks võiks tuua: sapipõie ärritust tuntakse õlas või südame isheemilist valu tuntakse vasakus käes. Vastupidiselt somaatilise koe ägedale valule, mis sunnib patsienti olema liikumatult, põhjustab vistseraalne valu rahutust ja hirmu.

b) Neuropaatiline valu Neuropaatiline valu tekib närvisüsteemis eneses; perifeersetes närvides, ajus ja seljaajus. Neuropaatiline valu on oma iseloomult põletav või lõikav. Lisaks tugevatele kestvatele valudele esinevad äkilised läbilõikavad või elektrilöögisarnased sähvatused. Täheldatud on, et neuropaatiline valu, mis ei ole seotud notsitseptiivse valuga, ei reageeri tavapärasele opiaate sisaldavale analgeesiale kas osaliselt või üldse mitte. VALU TÜÜBID NOTSITSEPTIIVNE NEUROPAATILINE

närvikoe kompressioon närvikoe kahjustus

SOMAATILINE VISTSERAALNE nahk, luu, lihas siseorganid


24

2. Postoperatiivne valu Ägedat postoperatiivset valu võib defineerida kui valu, mis on kirurgilisel haigel olemasoleva haiguse, kirurgilise protseduuri (dreenid, rinnaku- või nasogastraalsondid) või haigusega seotud põhjuste tõttu. 2.1 Valu põhjused peale operatsiooni Valul on bioloogiline funktsioon. Valu teavitab kahjustuse või haiguse olemasolust kehas. Postoperatiivse valu puhul on valu põhjuseks operatsioon. Postoperatiivse valutustamise eesmärgiks on vähendada või kõrvaldada valu ja ebamugavus minimaalsete kõrvaltoimetega nii odavalt kui võimalik. Postoperatiivne valu leevendamine peab peegeldama iga patsiendi vajadusi ja see on saavutatav ainult siis, kui on võetud arvesse paljusid tegureid. Neid võib kokku võtta kui kliinilisi faktorid ja patsiendiga seotud faktorid. Adekvaatse valu leevendamise põhiliseks määravaks teguriks on patsiendi enda valu tajumine. Valulävi viitab kohale, kus stiimuli suurenenud intensiivsus on peetud patsiendi poolt valulikuks. Valulävi on piir, mida ületavat valu ei suuda patsient välja kannatada. Valu tolerantsus on valu intensiivsus, mida patsient tahab välja kannatada. Valu on personaalne ja subjektiivne. Lõikus võib olla seostatud erinevate valudega. Väiksem vigastus võib tekkida operatsioonilaual lamamisest või jäsemete asetusest lõikuse ajal. Peavalud ja teised kaebused võivad tekkida osakonna keskkonnast. On oluline, et neid väikseid valuprobleeme käsitletakse vastavalt. Postoperatiivne valu on väga individuaalselt subjektiivne kogemus, kuid on võimalikud teatud üldistused: • suur lõikus on valulikum kui väike; • pindmine lõikus on vähem valulik kui vistseraalne (õõnsuste) lõikus. Kliinilised faktorid Operatsioonikohal on otsene toime postoperatiivse valu taseme suhtes, mille all patsient kannatab. Operatsiooni lõige ja koekahjustus (somaatiline ja vistseraalne) on enamlevinud postoperatiivse valu põhjuseks. Operatsiooniaegne koekahjustus on tingitud lõikamisest, rebestusest, põletamisest, õmblemisest ja tõmbamisest. Lõikusjärgset valu põhjustavad põletik, isheemia, visteraalne venitus ja tõmbamine ning lihasspasm. Rinnaku ja ülakõhu operatsioonid on palju valulikumad kui alakõhu operatsioonid ja samas on viimased valulikumad kui jäsemete perifeersed operatsioonid. Siiski peaks iga operatsiooni, mis haarab kehaõõnt, suuri liigespindu või sügavaid kudesid, pidama valulikeks. Patsiendiga seotud faktorid Kuigi võib olla võimalik ette ennustada enamus operatsioonijärgse valu tasemetest, teades operatsiooni asukohta ja olemust, võivad teised faktorid suures osas valu muuta. Operatsiooni olemus ja kavatsetud eesmärk võib olla tähtis. Kui tulemus ei ole selge, näiteks vähioperatsiooni või tundmatu valu uurimise puhul, võib patsiendi hirm ja ängistus viia registreeritava postoperatiivse valu kõrgete tasemeteni. Patsientidel, kes kardavad anesteesiat või operatsiooni, võib olla valu tugevam ja seda on väga raske ravida. Uurimustest on selgunud, et patsientidel, kes on saanud piisavat informatsiooni, on väiksem ärevuse tase ning madalamad postoperatiivsed valutasemed. Peab olema piisavalt aega, et selgitada plaanitud operatsiooni ja samme, mida tehakse, et kindlustada pärastpoole valu leevendus. Oluline on patsiendi ootused enne operatsiooni kindlaks teha. Mõned võivad karta teadmatust ja neil võib olla eelnev operatsioonikogemus või nad on kuulnud jutte sõpradelt ja sugulastelt, et postoperatiivne periood on ebameeldiv. Asjakohane ja sõbralik selgitus lihtsate


25

terminitega vähendab sageli ängistust ja viib miinimumini mittearusaamad operatsiooni olemusest ja eesmärgist. 2.2 Postoperatiivse valu negatiivsed mõjud Piisav postoperatiivne valuravi ei ole vajalik mitte ainult inimlikel ja eetilistel põhjustel, samuti tõuseb meditsiiniliste komplikatsioonide risk märgatavalt ebapiisava valuraviga. Alalahendatud valuprobleem maksab nii rahaliselt, kui ka patsiendi mugavuses. Postoperatiivne valu võib olla ebaoluline, kui patsient puhkab, kuid kui ta püüab liigutada, murrab valu läbi ja võib muutuda tugevaks või väljakannatamatuks. Seetõttu patsiendid ei liiguta. Mobilisatsioon võtab kauem aega ja meditsiiniliste komplikatsioonide risk tõuseb. See võib viia pikemale haiglasoleku ajale kui loodetud. Kui patsiendid liigutavad valu tõttu vähem, võib tõusta vererõhk ja koronaarhaigusega patsientidel võib tekkida koronaarinfarkt. Üldiselt võivad rinnaku või ülakõhu operatsioonid tekitada laialdasi muutusi kopsufunktsioonides, suurendades kõhulihaste toonust ja olles seotud diafragma funktsiooni vähenemisega. Tulemuseks võib olla võimetus köhida ja väljutada sekreete, mis võib viia kopsude atelektaasini (kopsukoe kollaps) ja pneumooniani. Asjaolu muutub halvemaks postoperatiivse soolevenituse või pingulolevate haavasidemete tõttu. Valu vallandab kehas mitmeid füsioloogilisi stressvastuseid. Need vastused aktiveerivad sümpaatilist närvisüsteemi, et hoiatada inimest ähvardavast või olemasolevast kahjustusest. Stressvastused on kaitsvad ning viivad kahjustuse miinimumini ning väldivad edasist kahjustust. Kui valu on kestnud pikka aega, võivad stressvastused põhjustada kahjulikke toimeid. Valu põhjustab keha sümpaatilise vastuse suurenemist koos järgneva südame löögisageduse tõusuga, südametööga ja hapniku tarbimisega. Kauakestev valu võib vähendada füüsilist aktiivsust, viia venoosse staasini ja suurendada süvaveenide tromboosi riski ning sellele võib järgneda kopsuemboolia. Lisaks võivad olla veel laialdased toimed soole ja urinaartrakti funktsioonile, mis võib viia postoperatiivse iileuseni, iivelduseni, oksendamiseni ja uriini tagasivooluni. Need probleemid on patsiendile ebameeldivad ja võivad pikendada haiglasoleku aega. Alaravitud postoperatiivse valuga seotud riskideks on peetud veel survepiirkondade teket ning psühholoogilisi toimeid. Valu toimed on ära toodud tabelis. Süsteem Toime Tagajärjed Üldine Liikumatus Alumiste hingamisteede infektsioonid,

trombemboolia, lihasatroofia, lamatised Hingamine Hüper- ja hüpoventilatsioon, kopsu

atelektaas, kollaps, liited. Diafragma liikuvuse vähenemine

Alumiste hingamisteede infektsioonid, koe atsidoos, hüpokseemia

Kardiovas-kulaar

Hüpertensioon, tahhükardia, vasokonstriktsioon

Suurenenud südametöö, hapniku kättesaadavuse vähenemine, isheemia ja infarkt

Neuro-endokriin

Suurenenud stressi tase (suurenenud katehoolamiinid ja katabolism), immunosupressioon, perifeerse ja tsentraalse närvisüsteemi sensibiliseerumine

Ringlevate rasvade suurenemine, mao liikuvuse vähenemine, paranemise aeglustumine, suurenenud infektsiooni risk, pideva valu risk

Soolestik Iiveldus, iileus Pikenenud intravenoosne toetus, vedelikuvaegus, elektrolüütide tasakaalu häire, alatoitumus

Psüühika Ärevus, hirm, pettumus, viha, depressioon

Usalduse kadu (endasse ja põetajatesse), ravisuhte kadu


26

Valu on enesekaitsemehhanism ning aitab elus püsida. Kui seda mehhanismi ei oleks, tekiks rohkem vigastusi ja varajane surm. Ägedat postoperatiivset valu tekitab koekahjustus. Tulemusena on teada valupõhjus ja füsioloogilisel sõnumil ei ole tähendust. Teisest küljest jätkuv valuhoog muudab kesknärvisüsteemi tundlikumaks ja patsient muutub valu suhtes aina rohkem tundlikumaks. Kuigi stiimul võib tegelikult olla väiksem kui alguses (hüperalgeesia), on potentsiaalne risk krooniliste valusündroomide arenemiseks, kui postoperatiivset valu ei ole adekvaatselt ravitud. 2.3 Valu ilmnemisviisid Valu võib ilmneda mitmeti. Eristada võib järgmisi ilmnemisviise: • Füsioloogilised nähud, mida on võimalik mõõta: hingamissageduse kiirenemine,

arteriaalse vererõhu tõus, pulsisageduse kiirenemine, perifeerse kehatemperatuuri langus. • Füsioloogilised muutused, mida on võimalik märgata: patsient higistab, on kahvatu,

tunneb ennast halvasti ja võib oksendada. • Muutused patsiendi füüsilises olemuses: patsient on sundasendis, liikumatu, tema lihased

on pinges, näoilme on karm ja otsmik kortsus. • Patsiendi hingelised muutused: patsient on närviline, kaebab, ägab, isegi karjub või nutab.

Kui patsiendil on tõesti väga tugev valu, võib ta kaotada teadvuse. 2.3.1 Psühholoogilised faktorid valu kaebustes ja ettekujutuses Valu definitsioon on psühholoogiliste faktorite seas kesksel kohal. Selgelt on näha, et valu sisaldab sensoorseid, afektiivseid ja hindavaid komponente. Eirates ühte neist faktoritest, suureneb viga nii diagnoosimisel kui ravimisel. Afektiivset ja hindavat komponenti võib liigitada kui psühholoogilisi faktoreid. Kõik see on esindatud esituses ja ravis. a) Ärevus Valu on tihedalt seotud hirmuga. Viha ja hirm on tavalised valutundega alati kaasuvad nähtused. Hirm on kasulik ja kohandav bioloogiline protsess, mis on ennetav kaitsemehhanism. Kuigi õpitakse talitsema oma hirmu erinevates situatsioonides, kus rünnak või põgenemine on kohatu, tekivad osadel inimestel spetsiifilised hirmud e foobiad ning teistel rohkem üldistunud ärevusseisundid. Ärevus sageli võimendab nii ägedat kui kroonilist valu. b) Foobiad Paljudel patsientidel võib esineda hirm nõelte, haiglate ja vere ees. Ükskõik kui reaalselt inimesed seda situatsiooni endale ette kujutavad, on kogetud hirm see, mis tekitab vastupandamatut soovi põgeneda. Reaktsioon sellele võib olla üsnagi äge: minestamine, äkilised lihaskrambid jne. Spetsiifilisi hirme on kerge ravida, pöördudes psühholoogi poole. c) Üldine ärevusseisund Mõnel inimesel täheldatakse üldist seisundit, mida kirjeldatakse kui kõrgenenud teadlikkus, arvamus isiklikust ohust. Need inimesed on valmidusseisus, on hajevil ning neil on tähelepanu- ja mäluhäired. Sellises seisundis on tavaline informatsioonikadu. Üldine ärevusseisund on üsna tavaline ja seda saab ravida. Mingil ajahetkel esineb seda kõigil inimestel, eriti stressiseisundis nagu eksamiteperiood.


27

d) Äge valu ja ärevus/rahutus Rahutuse funktsiooniks on aistingute ettevalmistamine, selleks et saaks kiiremini reageerida ohule. Valu kartev inimene tunneb valu palju tugevamini ja kiiremini kui valu mitte kartev. See on tugev kõigis valu olukordades. Mida rahutum on patsient valulise protseduuri eel, seda suurem on kirjeldatav valu ja pikem taastumise aeg. Uurimused on näidanud, et patsiendid, kellel on suurem ärevusetase, on rohkem aldid negatiivsele valukogemusele. e) Depressioon Depressioon on elanikkonna tavakaebus. Kuigi kõikidel inimestel esineb depressioonihooge, on kliinilise depressiooni olulisemaks ilminguks tohutu nihilism (ükskõiksus) ja tugev apaatia. Valu ja depressiooni vahel on tugev seos. Depressioonis olevad inimesed kaebavad sageli lihasvalusid ja väsimust. Tavaliseks on ka peavalu kaebus. Kuigi depressiooni seostatakse ägeda valuga, on nad tavaliselt seosetud, kuid see süvendab valutunnet ja aeglustab taastumist. Patsiendid, kes on sügavas depressioonis, kirjeldavad sageli kujutletavat tuimust ja valu puudumist kahjustusel või protseduuril. f) Viha ja vaenulikkus Viha ja vaenulikkus on tavalised kroonilise valu tunnused, mida iseloomustavad kannatamatus, pühendumine ühele eesmärgile ja vaidlusvalmidus. Viha on patsiendi jaoks väga piinav, seda seostatakse kontrolli puudumisega valu ja ravi üle, mis soodustab depressiooni ja sageli lõpeb vaenuliku suhtumisega. Vaenulikkus põhjustab patsiendi edasist isoleerimust, mis süvendab depressiooni ja valu. 2.4 Postoperatiivne valuravi ja õendus 2.4.1 Postoperatiivse valuravi barjäärid Postoperatiivse valuravi ebaõnnestumise põhjusteks võivad olla järgmised asjaolud: • Patsiendi ootused on tavaliselt madalad. Patsiendid ei eelda täielikku valutustamist; nad

eeldavad, et see laseks neid voodis rahulikult lamada. Mitmed patsiendid viivitavad valuvaigisti palvega, kuni valu on tugev. Mõned usuvad, et mõningane valu on vajalik paranemiseks ning seda ei ole vaja mainida.

• Personali ootused ja teadmatus sageli pidurdavad head valuravi. Õed kardavad sõltuvuse teket opiaatravi saavatel patsientidel. Vähem kui pooled arstidest ja õdedest usuvad, et täielikku valutustamist saab saavutada valuraviga. Noored arstid on tavaliselt väheteadlikud valutustamisest, küll aga hästi teadlikud valuvaigistite kõrvalnähtudest, mitte nende efektiivsusest. Teiseks valearvamuseks on, et lõikusjärgne valu on vältimatu, et patsient paneb süsti rohkem pahaks kui pidevat valu ning valu ei saa olla ilma objektiivsete nähtudeta. Kui on välja kirjutatud rohkem kui üks annus, siis manustatakse väiksemat doosi tihedamini kui suurt.

• Valuravi organiseerimine ja vahendite määramine on postoperatiivses osakonnas tavaliselt vähemtähtsad. Tihti valu hindamist ei registreerita ning valuvaigistite manustamine on ajastatud nn õdede ravimiringile. Opiaatsete valuvaigistite manustamine on viivitatud seoses nende toomisega šeifist ja mahakandmisega.

• Farmakokineetiline ja farmakodünaamiline aspekt. Traditsiooniline määratud intramuskulaarne opiaat on tavaliselt kindla doosiga (sageli liiga väike) üks ravim, kindla manustamisintervalliga (liiga pikk). Kui analgeesia on puudulik või lühiaegne, järgneb sellele pidev valu. Ravimi kontsentratsioon veres kõigub, mis võib tõusta toksiliseks või ei saavuta üldse analgeetilist toimet. Intramuskulaarne injektsioon sõltub ravimi imendumisest vereringesse, mis omakorda sõltub lihase vereringest. Hüpovoleemia ja hüpotermia korral, mis sageli esinevad operatsioonijärgselt, väheneb vereringlus ja


28

imendumine aeglustub. Sõltuvalt süstekohast imendumine erineb ja näiteks petidiini korral vähendab korduv ühe koha kasutamine biokättesaadavust.

Adekvaatse postoperatiivse valukontrolli barjääridena on mainitud veel: • Suhtumine personali ja patsientide seas; • Suhtlemisprobleemid personali ja patsientide vahel ning erinevused õe ja patsiendi

arusaamadest valust; • Peale ravimite manustamist valu hindamise puudumine. Ühes läbiviidud uurimuses märkisid õed mitmeid alaoptimaalse valutustamise põhjuseid, milleks olid sellised organisatsioonilised aspektid nagu töökoormus ja personali puudus ning samuti seaduslikud ja asutuse piirangud. Edasi väitsid õed, et valuvaigistite ettekirjutus oli mõnikord ebaadekvaatne või et arstid või valumeeskond ei olnud võimelised ettekirjutust üle vaatama. Edasised barjäärid, milledest õed võivad olla vähem teadlikud, olid seotud patsiendilt valuga seotud küsimuste mitteküsimise kohta ravimi manustamise ajal. Sagedamini mainitud põhjused olid, et patsiendid magasid, said epiduraal- või patsiendi-kontrollitud analgeesiat või olid hiljuti saanud valuvaigistit. Postoperatiivse valuravi barjääridena on märgitud ka organisatsioonilise ja professionaalse toetuse puudumist. 2.4.2 Valu tugevuse hindamine Valu hindamine koosneb kahest osast: enne operatsiooni valutustamise plaani koostamisest ja pärastpoole vaatlemises, kas see plaan töötab. Valu hindamine ja uuesti hindamine peab toimuma regulaarselt ja olema kasutatud ravi valikul. Preoperatiivses hindamises on oluline arvestada selliste muutujatega nagu vanus, sugu, kehakaal, praegune ravimite tarvitamine või eelnevad ravimitega seotud probleemid. Samuti hinnatakse raskusi, mis on põhjustatud keelest või kultuurist. Probleemid võivad olla seotud vanusega. Lihtsad küsimused, nagu “kust valutab?” ja “milline valu on?” võivad lubada valu kvalitatiivset hindamist peale operatsiooni. Valu kaugus operatsioonikohast võib viidata komplikatsioonidele, mis ei ole seotud protseduuriga ning võib vajada eraldi ravi. Generaliseerunud valu kaebused üle kogu keha võivad tähendada stressi, ängistust või mõnel juhul palavikku. Valu kirjeldus võib viidata põhjusele. Näiteks terav, torkav valu on seotud operatsiooniga, seevastu tuim või pakitsev valu võib tähendada närvikompressiooni või isheemiat. Ebatavalised või ebamäärased kirjeldused on tavaliselt mitteorgaaniliste põhjuste puhul. Valu hindamise skaalad on kõige sagedamini kasutatavateks meetoditeks, hindamaks ägedat valu ja selle leevendamist. Praktikas on nendeks kas sõnad või numbrid. Kõik need meetodid on lihtsad, kergesti arusaadavad ja ei nõua palju tehnoloogiat ja muid ressursse. Lihtsamad neist on visuaalne analoogskaala (VAS), numbriline hindamisskaala, sõnaline (verbaalne) hindamisskaala ja valujoonised. Valu hindamise vahendid on vajalikud valu ühesugusel viisil hindamiseks.

a) Visuaalne analoogskaala (VAS) VAS annab patsiendile võimaluse hinnata ise oma valu astmes 0 – 10. Skaala kujutab endast 10 cm jaotustega riba. VAS annab patsiendile võimaluse hinnata ise oma valu astmetes 0 – 10. VAS jaotatakse mõtteliselt 10 osaks, kus 0 tähendab, et patsiendil ei ole mitte mingisugust valu ja 10 tähendab konkreetse patsiendi jaoks väljakannatamatut valu. Patsiendil võib paluda teha sirgele joonele märge, mis kirjeldab valu tugevust. Joone peal ei peaks olema rohkem märke, numbreid või sõnu, kuna neil on kalduvus mõjutada tulemusi.


29

Tulemus tuletatakse märke kaugusest vasakust skaala märgist (täiesti valuvaba). Selle skaala kasutamisel on sagedaseks probleemideks vanurite ja vähese haridusega inimeste juures kasutamine, kuna ei saada aru mõistest “väljakannatamatu valu”. Enamus inimesi võib treenida, andes näiteid sarnastest valuprobleemidest ja seostades neid asetusega joonel. Kui valu hinnatakse regulaarselt, ei tohiks patsient hindamise ajal näha teisi hinnanguid, kuna see võib mõjutada tema otsust. Hinnangut saab kasutada, et võrrelda muutusi valu tasemes. Sama skaalat võib kasutada ka valu leevendamise mõõtmiseks: ühelpool skaalal on “valu ei kadunud” ning teisel pool “valu kadus”. Erinevate autorite järgi peab valu koheselt leevendama, kui valutase on VAS-i järgi vähemalt 4 või 5. b) Numbriline hindamisskaala Numbrilise hindamisskaala puhul palutakse patsiendil hinnata oma valu vahemikus 0 - 100 (101võimalikku tulemust). Hinnanguid on kerge anda, vanuritel on kergem mõista ja skaala on väiksema mõõtmisveaga. Kasutada võib ka 11- ja 21-punktilist skaalat. c) Sõnalised hindamisskaalad Sõnu võib tõlkida igasse keelde ja tavaliselt kasutatakse valu hindamisel lihtsat viiepunktilist skaalat. Valu puudumine leebe mõõdukas tugev piinav Joonis. Sõnaline hindamisskaala Numbreid võib anda igale sõnale aruande eesmärgil (0 – 4). Lihtsa numbrilise hindamisskaala puhul oleks vajalik, et patsient valiks numbri 0-st 10-ni, et tuua esile oma valu. Skaalal näitab 0, et patsiendil ei ole valu ja 10 tähendab, et valu on nii halb nagu seda võib kujutada. Enam kasutatavam on 4-5 tõhususe skaala. Patsientidel palutakse osutada sõnale, mis kirjeldab nende valu: • ei ole valu, • kerge valu, • keskmine valu, • tugev valu, • väljakannatamatu valu. Numbriline väärtus (0, 1, 2, 3, 4) lisatakse hiljem igale kategooriale analüüsi tegemiseks. Kategooriate vahelised erinevused on erinevad ja seega on statistika tegemine raskendatud. Kasutades seda koos VAS-iga võib saada teavet valu leevendamise kohta vastavalt: • ei, • vähene, • keskmine, • täielik. Nende skaalade väike jaotus teeb nad siiski suhteliselt kasutuks.


30

Valu hindamine vanuritel, väikelastel ja suhtlemisprobleemidega patsientidel Valu hindamine väikelastel või patsientidel, kes ei saa rääkida, võib olla raske. Valu võib hinnata pildiskaaladega, kasutades erinevaid näoilmeid või kasutades kliinilist vaatlust (näiteks: ohkamine, oigamine, higistamine, liikumisvõime). Viimati mainitud meetodil on eelis seetõttu, et ta ei toetu suurel määral patsiendile ja seda võib läbi viia, kui hinnatakse teisi elulise tähtsusega märke nagu südame löögisagedus ja vererõhk. Kui paluda patsiendil hingata sügavalt sisse või köhida, saadakse samuti kasulikku informatsiooni. Valu mõõtmine siis, kui patsient puhkab, viitab ebatõenäoliselt analgeesia vajadusele. Valu leevendamine peaks olema hinnatud siis, kui patsient on aktiivne. Kasutades kehaskaalasid, palutakse patsientidel inimkujude piirjooni kasutades, varjustada valuga seotud alad joonisel. See annab kasulikku teavet valu asukoha ja jaotuse kohta ning on kasulik rohkem kui ühe valutundega patsientidel. Jooniste abil võib määrata valuga haaratud kehapindala (Joonis 1).

Joonis 1. Kehaskaalad

Kirjeldatud meetoditega võib olla raske hinnata valu varases postoperatiivses perioodis. Hindama peaks regulaarsete ajavahemike järel ja hindamine peaks moodustama rutiinse osa postoperatiivsest vaatlusest. Patsiendi edu on kergemini hinnatav, kui tulemused on esitatud graafiliselt numbriliste asemel.

McGilli Valuküsimustik (MPQ)

McGilli Valuküsimustikuga püütakse määrata valu kvalitatiivselt. Lisaks valujoonisele sisaldab ta endas 5-astmelist küsimustikku, milles on 78 valu iseloomustavat sõna, mis omakorda on jaotatud 20 alaklassi, mis peegeldavad nelja valutundlikkuse liiki e sensoorset, afektiivset, hinnatavat ja erisugust. Iga sõna on hinnatav vastavalt tema asetusele alaklassis. Patsientidel palutakse märkida sõnu, mis viitavad kõige paremini nende valu iseloomule. MPQ tulemust hinnatakse vastavalt valitud sõnade arvule või nende numbrilisele väärtusele. MPQ on saadaval mitmes eri keeles. Küsimustik on aeganõudev ja nõuab järelvalvet/nõustamist. Küsimustiku täitmine võtab aega 5 – 10 minutit. Selle ajafaktori tõttu on välja töötatud välja McGill´i Valuküsimustiku Lühivorm. McGill´i Valuküsimustik on esitatud joonisel 2.


31

V = pindmine S = sisemine

Patsiendi nimi____________________________Kuupäev____________________Kellaaeg________ Valutundlikkuse liigid (VTL): S______A______H______E_____VTL_____Valutundlikkus_______ (1 – 10) (11 – 15) (16) (17 – 20) (1 – 20) 1 võbisev __ 11 väsitav __ lühike __ rütmiline __ jätkuv __ värisev __ kurnav __ hetkeline __ perioodiline __ püsiv __ tuikav __ üürike __ vahelduv __ muutumatu__ tukslev __ 12 haigekstegev __ pekslev __ lämmatav __ taguv __

13 hirmutav __ 2 hüppav __ kartustäratav __ välgatav __ kohutav __ tulistav __

14 karistav __ 3 sorkiv __ nahutav __ torkav __ õel __ tüütav __ tige __ puuriv __ tappev __ pistev __

15 vilets __ 4 terav __ pimestav __ lõikav __ rebiv __ 16 tüütav __

koormav __ 5 pitsitav __ haletsusväärne __ suruv __ intensiivne __ näriv __ väljakannatamatu__ krampitõmbav __ purustav __ 17 leviv __

kiirgav __ 6 sikutav __ läbitungiv __ tõmbav __ läbilõikav __ väänav __

18 pingulolev __ 7 kuum __ tuim __ põletav __ venitav __ kuumav __ pigistav __ kõrvetav __ rebiv __ 8 pakitsev __ 19 jahe __ kihelev __ külm __ kihkav __ külmetav __ kipitav __

20 näriv __ - 9 tuim __ iiveldusttekitav __ hell __ piinav __ haigettegev __ hirmuäratav __ valutav __ väänav __ raske __

Valutundlikkus: 10 õrn __ 0 valu puudumine__ pingulolev __ 1 mõõdukas __ närvidelekäiv __ 2 ebamugav __ lõhestav __ 3 kurnav __ 4 hirmus __

5 piinav __ Joonis 2. McGill`i Valuküsimustik

Kommentaarid:


32

2.4.3 Postoperatiivne valuravi

Enam kasutatavad postoperatiivsed valutustamismeetodid võib jagada füüsikalisteks valutustamismeetoditeks, ravimite kasutamiseks, lokaalanesteetikumide kasutamiseks ja psüühilisteks valutustamismeetoditeks. Enam esinevad postoperatiivsed valutustamismeetodid on ära toodud allolevas tabelis.

Meetod Näide Füüsikaline Kahjustatud osa elevatsioon (tõstmine)

Transkutaanne närvistimulatsioon(TENS) Nõelravi (akupunktuur) Akupressuur Jooga Külma kasutamine

Ravimid Opiaadid NSAID-id Inhaleeritavad ained

Lokaalanesteetikumide kasutamine Troofiline Infiltratsioon Närviblokk Regionaal- või närvipõimiku blokk

Psüühilised Informatsioon ja seletus Rahustamine Toetus Käitumismeetodid Meditatsioon

Füüsikalised valutustamismeetodid Valuravi valikuvõimalusi, mis ei kasuta ravimeid, on sageli kasutatud lisaks medikamentoossele ravile, mitte aga ravimitega ravimise asemel. Üheks mitte ravimitega ravi kasuteguriks on, et inimene saab võtta valu vastu aktiivsema asendi. Sellised lõdvestustehnikaid nagu jooga ja meditatsioon, kasutatakse lihaspinge ja stressi vähendamiseks. Pinge ja stress võivad olla samuti tingitud tagasisidest, milles inimene püüab muuta nahatemperatuuri, lihaspinget, vererõhku ja südame löögisagedust. Normaalsetes tegevustes osalemine ja võimlemine võib samuti aidata kontrollida valutasemeid. Füsioteraapia kaudu õpitakse kasulikke harjutusi stressi vähendamiseks, lihaste tugevdamiseks ja hea tervise säilitamiseks. Regulaarne võimlemine on olnud seotud endorfiinide produktsiooniga, mis on keha loomulikud “valutapjad”. Kahjustatud osa elevatsioon Kahjustatud jäseme ülestõstmine alandab ja väldib paistetust. Transkutaanne närvistimulatsioon (TENS) TENS on mitteinvasiivne ravimitevaba valuravi tehnika. Transkutaanne närvistimulatsioon kujutab endast füüsikalist ravimeetodit, mille vältel ärritatakse närvitüvesid nahale asetatud elektroodide kaudu. Meetodi efektiivsus on seotud piisava arvu aferentsete mittevalu närvikiudude stimuleerimisega, mis innerveerivad valupiirkonda. TENS annab väikest elektrivoolu kindlatele närviosadele, katkestades valusignaale ja tekitades endorfiinide vabanemise. TENS-i aparaat on patareidega stimulaator, mis tekitab madala intensiivsusega elektrilisi signaale läbi elektroodide edasi või valuliku piirkonna lähedal, tekitades kiheleva tunde, mis vähendab valu. Doseerimise limiiti ei ole ja patsient kontrollib valuleevenduse hulka. Kõrgesageduslik elektriline stimulatsioon (50 – 100 HZ) peaks olema kohaldatud või


33

olema lähim valulikule piirkonnale. Stiimul peaks andma valupiirkonnas paresteesia, mis on subjektiivseks märgiks, et stimulatsioonielektroodid on korralikult paigaldatud. Meetod leevendab sageli notsitseptiivset valu koos terve närvisüsteemiga. See meetod ei ole efektiivne kõikidele patsientidele. Perifeersete närvide kahjustuse järgselt on see meetod vähem efektiivne. Paljud suured närvikiud on mandunud ning ei ole võimelised vahendama närviimpulsse, mis normaalselt aktiveerivad pärssivaid interneuroneid. Kuna TENS võib häirida kardiostimulaatori funktsiooni, peaks enne konsulteerima kardioloogiga. Nõelravi (akupunktuur) ja akupressuur Akupunktuur on ravi, kus spetsiaalsed nõelad pannakse punktidesse naha alla, et aidata korrigeerida ja uuesti tasakaalustada energiavoolu, mis annab valuleevendust ja paranemist. Protseduur kujutab endast nõelade sisestamist, mis on valmistatud roostevabast terasest, kullast või mõnest muust metallist. Nõelad pannakse kindlatesse punktidesse kehameridiaanidel. Nõelad võivad olla kuumutatud, kinnitatud väikese elektrivoolu külge või keerutatud kätevahel. Mõned nõelad jäetakse kohale ainult mõneks minutiks, teised aga võivad jääda päevadeks. Ravi ajal peaks olema valu minimaalne. Nõelte paigaldamise ajal võib tunda torkamist, kuid see ei kesta kaua. Kui esineb mõningasi ebamugavusi, võib need eemaldada kerge nõela asendi muutmisega. Raviseansside arv ja raviks valitud punktide arv sõltub patsiendist ja ravitseja oskustest. Akupressuur ehk punktmassaaž võimaldab lihtsate ja ohutute võtetega taastada organismi tasakaalu. See annab energiat ja elujõudu, maandab pinget, vaigistab valu ning toob kergendust peavalude, menstruatsiooni- ja kaelavalu ning silmade ülepingutuse korral. Punktimassaaži toimel vabanevad ajus endorfiinide-nimelised keemilised ained, mis toimivad valuvaigistavalt ning tekitavad heaolutunde. Akupressuuri puhul avaldatakse survet spetsiifilistele kehapunktidele vajutades sõrmedega bioaktiivseid punkte. Akupressuuri ei tohiks kasutada selliste kindlate seisundite puhul, mis vajavad meditsiinilist abi nagu põletused, haavandid või infektsioonid. Ettevaatlik peab olema kõhu survepunktide kasutamisega, eriti kui patsient on haige. Kõhupunkte välditakse, kui patsiendil on vähk või ta on rase. Jooga Jooga on iidne praktika, mida on taaselustatud 20. sajandi lõpus, eriti Läänes. Jooga on viis püüda elada õieti, et muuta maksimaalseks oma isiklikku potentsiaali. Jooga on süsteem, mis toob kasu kehale, hingele ja ajule, õpetades enesekontrolli läbi asendite ja harjutuste nagu ka läbi hingamise, lõdvestumise ja meditatsioonitehnikate. Jooga peamiseks eesmärgiks on enese-realiseerimine – nii et inimene võib saavutada oma täieliku füüsilise, emotsionaalse, vaimse ja hingelise potentsiaali. Teine, piiratuim jooga kui harjutuste süsteemi eesmärk on taastada terve inimese tasakaalu ja parandada ning säilitada head tervist. Kuigi enamus joogaharjutusi kasutavad asendeid, mis rõhutavad lõõgastumist ja lihaspinge või valu vältimist, peaksid ülekaalulised või kõrge vererõhuga, artriidiga ja lülisambakahjustusega patsiendid enne joogaga tegelemist konsulteerima arstiga ning meditsiiniliste või füüsiliste probleemide korral on vajalik hästi treenitud joogaõpetaja. Külma kasutamine Külmaravi toimib nii põletiku kui valu vastasena. Külm peab olema väga külm (-100 kuni 130 kraadi), sest mõõdukas külm on tuntud valu suurendaja. Külmakambris viibitakse sellisel temperatuuril 3 – 6 minutit, maksimaalne aeg 15 minutit. Külmaravi põhiline vastunäidustus on kõrgvererõhktõbi ja klaustrofoobia. Eelnevalt läbipõetud infarktid, insuldid ega onkoloogilistele haigetele tehtud kiiritus- ja keemiaravi ei välista külmaravi. Suuremal osal patsientidest tekib pärast külmakambrit üldine heaolutunne. Tuntud heaolu tekitaja ja valuvastane aine on ß-endorfiin (organismis toodetud oopium). Külmaravi toime on lühiajaline ja pikaajaline. Lühiajaline toime ilmneb kohe (hea enesetunne, vähenenud valu,


34

suurenenud liikuvus) ja see kestab mõned tunnid. Pikaajaline toime tekib umbes kahenädalase kuuri jooksul. See tähendab, et tekib püsiv seisukorra paranemine. Ravimite kasutamine Opiaadid Opiaatseid valuvaigisteid kasutatakse keskmise kuni tugeva valu leevendamiseks. Praegusel momendil kõik kasutuses olevad ained on morfiini analoogid, kuigi nad on erinevad farmakodünaamika ja- kineesi, oma ravitoime, tugevuse, toime kestvuse ja kõrvalnähtude poolest. Morfiin. Põhiliseks morfiini kasutusalaks on valuvaigistamine, mida takistab tema võimalik hingamist rusuv toime ja võimalikud probleemid tolerantsi tõusuga. Oma suhteliselt pikaaegse kliinilise kasutamise tõttu on temast saanud tsentraalselt toimivate opiaatide etalonaine. Täheldatud on võrdlemisi kiiret tolerantsi tõusu terapeutiliste annuste kasutamisel. Sõltuvuse hirm võib põhjustada tunduvalt väiksemate annuste kasutamist kui vaja. Kasutades morfiini ägeda valu korral, tuleb annuseid kiiresti vähendada valu nõrgenedes. Morfiin imendub soolestiku kaudu ning läbib suhteliselt ulatusliku esmatasandi metabolismi. Tema biokättesaadavus parenteraalsel manustamisel on umbes 35%, mida tuleb arvestada manustamisviisi muutmisel. Omades võrdlemisi lühikest plasma pooldumisaega, peab sellest lähtudes manustama morfiini 4-5 tunniliste vahede järel. Morfiini võib manustada pideva infusioonina või patsiendi-kontrollitud analgeesia pumbaga (PKA). Patsiendi kontrollitud analgeesiaga määrab patsient doosi, mida on vaja adekvaatse analgeesia säilitamiseks. Optimaalne plasma kontsentratsioon on see, mis rahuldab valutustamise subjektiivset vajadust, vältides liigseid ravimeid, mis võivad olla seotud ebasoovitavate toimetega. Üldiselt on nõustutud, et analgeetilise ravi individualiseerimine on tähtis postoperatiivse valuravi parandamiseks. Optimaalsete tulemuste saavutamiseks peaks nii patsient kui ka õenduspersonal aru saama põhilistest printsiipidest, millel see tehnika põhineb. Patsiendid peavad olema instrueeritud PKA aparaadi kasutamisest enne ravi algust. PKA kasutamine võib vähendada haiglasoleku aega, säästa õdede aega ja olla ka rahaliselt efektiivsem. PKA kasutamisel ei ole leitud ebasoovitavate toimete suurenenud riski. See on osalt seetõttu, et opioidide üledoseerimine tekitab tavaliselt sedatsiooni, mis tüüpiliselt eelneb hingamisdepressioonile. Sedatiivne patsient ei saa ise manustada lisaopioide. PKA-d peaks ettevaatusega kasutama vanuritel ning kõrge riskiga patsientidel ja hüpovoleemiaga patsientidel. Morfiini toimet ja kõrvaltoimeid saab peatada kindla antagonistiga naloxon. Naloxoni toime kestvus on umbes 1 - 2 tundi, mida tuleb arvestada üledoseerimise korral. Kodeiin (metüülmorfiin) Kodeiini valuvaigistav toime seisneb selles, et 10% temast muudetakse organismi poolt morfiiniks. Suukaudne künnisannus umbes 30 mg on võrdväärne umbes 500 mg aspiriini valutustavale annusele. Peamiseks kodeiini kõrvaltoimeks loetakse soolestiku silelihase toonuse tõusu. Kodeiin on laialdaselt kasutusel nõrga ja keskmise valu vaigistina. Saadaval on ka erinevaid kombineeritud vorme, eriti aspiriini ja paratsetamooliga, sest neil on sarnane toimekestus. Petidiin (meperidin) Petidiin on opiaat, millel on atropiiniga sarnane struktuur, tal esineb mõningane antikolinergiline toime. Toime tugevuselt parenteraalsel manustamisel omab petidiin ainult 1/10 morfiini analgeetilisest toimest, järelikult vastab 10 mg morfiinile 100 mg petidiini.


35

Toime pikkuselt on petidiin lühema toimega. Hingamispuudulikkuse ja tolerantsi teke valuvaigistavates doosides on samasugused kui morfiinil. Organismis metaboliseerub petidiin norpetidiiniks ja petidiinhappeks. Norpetidiin mõjub kesknärvi süsteemile ebasoodsalt ning võib tekitada kõrvalmõjusid nagu suurenenud ärritatavus. Fentanüül Fentanüül on esimene väga tugevatoimeline opiaatagonist. Fentanüüli loetakse morfiinist 80 korda tugevamaks, näiteks 0,125 mg fentanüüli vastab morfiini 10 mg-le parentraalsel manustamisel. Oma tugeva toime tõttu kasutatakse teda sageli preoperatiivselt anesteesias. Opiaatide kasutamisel suuremates doosides tekib füüsiline sõltuvus paarinädalase manustamisega. Seetõttu ei tohi pärast kestvamat kasutamist opiaatide manustamist järsult lõpetada, vaid doosi tuleb vähendada järk-järgult, mitte kiiremini kui 25% võrra iga kahe päeva järel. Mittesteroidsed põletikuvastased vahendid (NSAID) Mittesteroidsed põletikuvastased vahendid on perifeerselt toimivad valuravimid. Kõik NSAID rühma kuuluvad ravimid avaldavad valuvaigistavat, palavikku alandavat, põletikuvastast ja trombotsüütide agregatsiooni takistavat toimet. Salitsülaadid Salitsülaadid omavad antipüreetilist (palavikku alandavat), valu vaigistavat ja põletikuvastast toimet. Sagedamini kasutatav salitsüülhappe derivaat on atsetüülsalitsüülhape (ASA). ASA laguneb maos ja maoseinas salitsüülhappeks, mis tähendab, et ainult väike osa omastatakse atsetüülsalitsüülhappena. Paratsetamool Paratsetamool on efektiivne antipüreetiline ehk palavikku alandav ja analgeetiline ravim. Analgeetiline toime on võrreldav aspiriiniga, kuid põletikuvastane toime on minimaalne. Ibuprofeen Ibuprofeen omab aspiriiniga sarnase toime tugevusega valuvaigistavat, põletikuvastast ja palavikku alandavat toimet. Ta on suhteliselt lühitoimeline ning seepärast on soovitav teda kasutada kerge ja keskmise valu vaigistamiseks lühiaegselt. Diklofenak Diklofenak omab samasuguseid farmakoloogilisi omadusi kui teised NSAID-id, kuid omab väiksemat kõrvalmõju maole. Ketorolac Ketorolac omab struktuurseid sarnasusi diklofenakiga. Tema poolestusaeg on 4 - 7 tundi ning teda kasutatakse keskmise kuni tugeva postoperatiivse või traumaatilise valu korral. Inhaleeritavad ravimid Intranasaalne kokaiin on tuntud narkootikumina pikka aega. Hiljuti on kasutatud selliseid teisi ravimeid nagu midazolam, ketamiin ja nitroglütseriin anestesioloogias. Nasaalne manustamisviis on vähem traumaatiline kui intramuskulaarne süst ja esteetilisem kui rektaalne manustamine. Butorphanooli ja sufentanüüli on manustatud intranasaalselt keskmise kuni tugeva valu raviks. Mõlemaid ravimeid on samuti kasutatud premedikatsiooniks.


36

Lokaalanesteetikumide kasutamine Regionaalsetel anesteesiatehnikatel, mida kasutatakse operatsiooni puhul, võivad olla positiivsed respiratoorsed ja kardiovaskulaarsed toimed, mis on seotud vähenenud verekaotusega ja suurepärase valu leevendamisega, mis võib parandada paranemist. On selge, et ükskõik, millist tehnikat kirurgilise protseduuri jaoks ka kasutatakse, tekitab see lähedase postoperatiivse valu leevendamise, mis võib olla pikendatud peale operatsiooniperioodi. On palju otseseid anesteesiatehnikaid, mis võivad jätkuda postoperatiivses perioodis, et saavutada efektiivne valu leevendus. On ekslik oodata 100% analgeesiat iga patsiendi puhul, kasutades lokaalanesteetikumide tehnikat üksinda, kuna postoperatiivsel valul on palju allikaid. Lokaalanesteetikumid on osaks ettevalmistatud plaanist kogu raviks, kombineerides neid koos sobivate analgeetiliste ravimitega. Haava infiltratsioon koos pikatoimelise lokaalanesteetikumiga, nagu seda on bupivakaiin, võib anda efektiivse analgeesia mitmeks tunniks. Edasine valutustamine võib olla saavutatav korratavate süstimistega või infusioonidega läbi peenikese kateetri. Närvipõimikute või perifeersete närvide blokaad tekitab selektiivse analgeesia nendes kehaosades, mida varustavad närvipõimikud või närvid. Need tehnikad võivad olla kasutatavad kas analgeesia tekitamiseks operatsiooni ajal või spetsiaalselt postoperatiivse valu raviks. Sõltuvalt ravimite ja varustuse kättesaadavusest, võib kasutada nii ühekordset annust või pidevaid infusioonitehnikaid, et blokeerida õlavarre närvipõimikut, nimme närvipõimikut, roietevahelisi, istmiku-, reie- või muid närve, mis varustavad spetsiifilist operatsioonipiirkonda. Need tehnikad võivad olla eriti kasulikud, kus on vaja sümpaatilist blokaadi, et parandada postoperatiivset verevarustust või kus tsentraalsed blokaadid nagu epiduraalne või spinaalne, on vastunäidustatud. Roietevaheline blokaad See on lihtne ja efektiivne blokaad, mida on kasutatud valu leevendamiseks ülakõhu- ja rindkereoperatsioonide järgselt. Blokaad vähendab opioidide vajadust ja parandab operatsioonijärgset kopsude funktsiooni. Analgeetilise toime kestvus üksiku 0,5% bupivakaiini blokaadiga on 3 – 18 tundi. Peamine tehnika kahjulik toime on blokaadi kordamise vajadus ja pneumothoraxi ehk õhkrinna tekkimise risk. Siiski on selle komplikatsiooni risk väga madal. Epiduraalblokaad Kõikidest postoperatiivse valutustamise kättesaadavatest tehnikatest ei anna mitte ükski suuremat mitmekülgsust kui epiduraalblokaad kateetertehnikaga. Analgeesiat võib tekitada rinnakust kuni varvasteni. Epiduraalblokaad on jätkuvalt osa anesteesiatehnikast, kateetrit võib kasutada pikendatud blokaadi saavutamiseks postoperatiivsel perioodil. Lokaalanesteetikumid või opioidid või nende ravimite kombinatsioon annab suurepärast postoperatiivset analgeesiat. Spinaalblokaad Opioidide seostamine spetsiifiliste retseptoritega seljaajus on arvatud katkestavat valuteesid ja tekitab intensiivse, valiva ja kauakestva analgeesia. Psüühilised valutustamismeetodid Individuaalne valukogemus erineb vastavalt mitmetele faktoritele, milleks võivad olla insomnia, ärevus, väsimus, iiveldus ja/või depressioon. Uurimused on näidanud, et toetava keskkonna tagamine aitab valu kontrollida. Tervishoiumeeskond saab pakkuda toetavat keskkonda erinevatel viisidel. Valuravi plaanis osalemine ja liigutamisvabadus annab


37

patsiendile kontrollitunde valu üle. See näitab patsiendile, et tervishoiumeeskond püüab pakkuda mugavust ja tahab täide viia või muuta valuhooldusplaani, mis põhineb vajadusel. See viib samuti miinimumini mure valuvaigistite kättesaadavuse üle. Lubades patsiendil väljendada tundeid ja hirmu valu suhtes, aitab leevendada valu ja kannatusi. Valukogemus on tundlik mitmetele keskkonnateguritele. Valu on seotud teiste asjaoludega; läheda sõbra toetus või usaldav suhe arstiga võivad olla väga märkimisväärsed tegurid valu talutavaks muutmisel. Selliste tegurite tähtsus on tõenäoliselt olnud teada ja kasutusel meditsiiniajaloos pikka aega. Enamustes kultuurides on tõenäoliselt olnud aktiivselt kasutusel ka psühholoogiline valu moduleerimine. Käitumuslikest meetoidest võib kasutada tunnetusliku ja väljendusliku kindluse tagasiandmist, mida võivad kasutada perekond ja sõbrad, et leevendada patsiendi valu. Meditatsioon Meditatsioon on mõtisklemise või teadlikkuse distsipliin või praktika. Meditatsioon on siiski sageli soovitatud üldjoontes arstide poolt samuti nagu alternatiivravitsejate poolt tänu oma kesknärvisüsteemi, südame löögisagedust ja lihaspinge taset parandavatele toimetele. Meditatsiooni eesmärgiks on suurenenud teadlikkus, suurem võimalus elada antud hetkes, enesevabadus, hingeline kasvamine või ühendus Jumalaga või universumiga. Tähtis on mõista, et kuigi parem tervis on üks meditatsiooni sagedaseks “kõrvaltoimeks”, ei ole see meditatsiooni eesmärgiks. Meditatsioon on sobilik enamikele inimestele, kellel ei esine psühhootilisi episoode. Mõnedel inimestel võivad tekkida hallutsinatsioonid või dissotsiatiivsed episoodid. Postoperatiivne valuravi Maailma Anestesioloogide Ühingu Analgeetilise Redeli järgi Maailma Anestesioloogide Ühingu Analgeetiline Redel töötati välja, et ravida ägedat postoperatiivset valu. Algselt võib olla oodatav valu tugev ning on vajalik kontrolli all hoida tugevate analgeetikumidega kombineerituna lokaalanesteetikumide blokaadidega ja perifeerselt toimivate ravimitega. Maailma Anestesioloogide Tugevad Ühingu Analgeetiline Redel opioidid süstena, lokaal- Suukaudsed

anesteesiana opioidid (kui valu Aspirin suureneb) ja NSAID

Joonis. Maailma Anestesioloogide Ühingu Analgeetiline Redel


38

Ravimite suukaudne manustamisviis võib olla keelatud operatsiooni iseloomu tõttu ja ravimeid võidakse anda süstena. Normaalselt peaks postoperatiivne valu vähenema ajaga ja süstitavate ravimite vajadus peaks seega lõppema. Teine postoperatiivse valuredeli pulk on suukaudse manustamisviisi taastamine, et analgeesiat esile kutsuda. Tugevaid opioide ei ole siis võib-olla enam vaja ja adekvaatne analgeesia võib olla saavutatud, kasutades perifeerselt toimivate ravimite ja nõrkade opioidide kombinatsiooni. Viimane aste on see, kui valu on kontrollitav, kasutades ainult perifeerselt toimivaid ravimeid üksinda.

2.5 Õe roll valuravis

Õdede esmajärguline ülesanne on aidata ja toetada patsiendi valust ülesaamisel, hoolimata sellest kas valule leidub adekvaatset põhjust või ei. Igapäevase töö eesmärgiks on valu vähendamine ja valutu protseduuride tegemine. Valu ei saa alati täielikult leevendada, kuid säilitada tasemel, mis on patsiendile vastuvõetav. Õdedel on tähtis roll valu hindamisel ja valuvaigistite manustamisel, eriti siis, kui valuvaigisteid on määratud vajadusel.

Õde on tihti esimene inimene, kes saab teate patsiendi valust. Tema edasine tegevus näitab, kuidas ta suhtub patsiendisse ja tema valusse. Tähelepanu võib pöörata kolmele tegurile, mis mõjutavad õe tööd. Need on patsiendi käitumine, õe reaktsioon patsiendi käitumisele ja õe tegevus patsiendi heaks. Õdedel (kogu tervishoiupersonalil) on tähtis endale teadvustada oma suhtumist patsiendi valusse või tema käitumisse valu puhul. Õde on võtmeisikuks, kes vahendab informatsiooni patsiendi, perekonna ja teiste hoolduspersonali liikmete vahel. Eestis määrab patsiendi vajadustele vastava valuravi postoperatiivses etapis kas anestesioloog või valvearst. Õdedel ei ole õigust valuvaigistite annust iseseisvalt määrata ega reguleerida. Ta peab nõu pidama kas valvearsti või anestesioloogiga, sest arst vastutab juriidiliselt patsiendi seisundi eest. Valu õendus jaguneb kaheks: valu ravi ehk valu vaigistamine ravimite abil ja valu õendus ehk valu vähendamine mittefarmakoloogiliste vahenditega, nagu näiteks külma ja kuuma kasutamine, relaksatsioon, kujutlusvõime kasutamine, tähelepanu kõrvalejuhtimine, muusika. Õenduse abistamismeetoditel on tähtis osa patsiendi lõikusejärgses etapis. Õenduse abistamismeetodite all mõistetakse õe iseseisvalt läbi viidavaid ja patsiendi vajadustel põhinevaid erinevaid õendustegevusi. Nende abil püütakse patsiente aidata eri eluetappides ning olukordades tervise ja haigusega kaasnevates küsimustes. Meetoditeks on näiteks inimlik suhtlemine, võrdväärne patsiendi-õe suhe, juhendamine, julgustamine, toetamine ja turvalise keskkonna loomine. Õed peaksid oskama loovalt kasutada erinevaid abistamismeetodeid lisaks farmakoloogilistele, et saaks patsiendi valu efektiivselt vaigistada. Mitmete uurimistulemuste järgi on valu leevendamine vähene ja ebaefektiivne, mis tuleneb õdede teadmiste ja oskuste vähesusest ning eelarvamustest. Üheks ammu teada olevaks barjääriks on ebapiisavad teadmised valust ja valuvaigistitest ning mitmed uurimused on leidnud õdede ebapiisavaid teadmisi eriti opiaatidest. Uurimused on näidanud, et paljudel õdedel puuduvad töökogemused narkootilise valuvaigistamise toimetest, neil on sõltuvuse tekkimise ja hingamisdepressiooni hirm ja nad ei saa aru valuravi ajalise määramise tähendusest. Samuti on leitud ka teadmiste lünkasid ennetavas analgeesias, kus valuvaigisteid peaks manustama enne valu algust. Ühes uuringus selgus, et esimesel postoperatiivsel päeval manustasid õed palju vähem valuvaigisteid kui oli ette nähtud, kuigi 91% patsientidest oli valu. Mõned uurimused on näidanud, et õed alahindavad patsiendi valu, seevastu teised uurimused näitasid, et õed hindasid üle nõrka valu ja alahindasid tugevat valu. Seega ajal, mil arstid määravad valuvaigisteid valu leevendamiseks liiga vähe, näitavad eelnevad uuringud, et


39

õed teevad probleemi veel suuremaks, manustades valuvaigistite kõige madalamat võimalikku annust – isegi kui patsientide valu ei ole nende annustega leevendatud. On leitud, et õed hindavad patsiendi valu, põhinedes mitteverbaalsetel meetoditel nagu operatsioonist möödumise aeg või patsiendi käitumine. Õed kalduvad seostama kindlaid operatsiooniviise või meditsiinilisi seisundeid kindlate ootustega valu tugevuse suhtes ja sobiva narkootilise valuravi kestvusega. Näiteks on uurimuses osalenud õed väitnud, et nad manustaksid postoperatiivsele patsiendile narkootilisi valuvaigisteid maksimaalselt kolm päeva. 2.5.1 Valu hindamine

Hooldusplaani koostamine enne operatsiooni Individualiseeritud plaan peaks olema tehtud kõikidele kirurgilistele patsientidele. Plaani tegemist võivad mõjutada operatsioonitüüp ja oodatud postoperatiivse valu tugevus, rõhutades meditsiinilisi tingimusi (respiratoorse või kardioloogilise haiguse ja allergiate kaasumine), olemasolevate tehnikate kasu-riski suhet ning patsientide eelistusi ja/või eelnevaid valukogemusi. Igasugune raviplaan vajab regulaarset hindamist ja paremaks muutmist, mis põhineb patsiendi muutunud vastustel. Kindlustamaks postoperatiivse valuhindamisevahendi usaldatavust ja kehtivust, peaks vaatlema valu hindamiseks valitud valuskaalat koos patsiendiga. Valu esialgne hindamine Hindamine peaks sisaldama valu päritolu, kestvuse, tugevuse, lokatsiooni ja kvaliteedi määramist. Samuti on tähtis määratleda valu kulg ja ajaline jaotus, mis sisaldab kõikumisi, remissioone, valu vallandavaid ja halvendavaid tegureid ning mis valu leevendab, mis võib olla seotud valuga. Arvesse peab võtma ka depressiooni, ärevust, insomniat või lahendamata psühholoogilisi probleeme, mis võivad valu esile kutsuda. Patsiendi valukogemust ning seda, mida valu tähendab patsiendile ja/või perekonnale, peaks samuti hindama ning lisama hooldusplaani. Dokumenteerima peaks ka allergiad või eelnevad ravimite vastureaktsioonid. Haigusloost oleks hea vaadata, milliseid ravimeid patsient on kasutanud. Põhiline valu esialgne hindamine peaks koosnema järgmistest teguritest: • Terminoloogia uurimine, mida patsient kasutab valust teatamiseks, näiteks kas patsient

kasutab selliseid mõisteid nagu ebamugavus, valutama või surve? • Patsiendi, perekonna ja/või teiste märkimisväärsete isikute teadmised alternatiivsetest

valikutest, mida kasutatakse valuravis. • Patsiendi kognitiivse seisundi hindamine. • Patsiendi funktsionaalse seisundi hindamine. • Valuhindamise tase, kasutades valuhindamiseskaalat. Kui mõnel põhjusel patsient ei ole võimeline määratlema oma valutaset, võib osutuda abistavaks teada saada perekonnalt või teistelt isikutelt, millised on patsiendi tavalised valukäitumised (erutuvus, oigamine, enesesse tõmbumine, näo grimassitamine, valvelolek jne). Lisaks võivad olla mittesuhtleva patsiendi puhul oluliseks valu hindamise abivahenditeks valuintensiivsuse skaalad nagu verbaalne kirjeldav skaala, numbriline hinnanguskaala ja näojoonised. • Patsiendi, perekonna ja/või teiste oluliste isikute uskumuste ja valuga ning valuraviga

seotud asjaolude suhtumise hindamine.


40

• Anamnees eelnevatest ebaõnnestumistest ja õnnestumistest ja/või kõrvaltoimete kogemisest, mis on seotud erinevate valuravidega, kaasaarvatud analgeetikumide kasutamisega.

• Barjääride hindamine, mis võivad viia selleni, et patsient ei teata valust, nagu näiteks sõltuvusehirmud, kindlameelsus, etniline päritolu, kultuur või passiivsus.

• Kroonilised haigused, mis võivad viidata või põhjustada valu. • Ärevuse ja/või depressiooni ning patsiendi poolt viimati kasutatud valuga toimetuleku

strateegiate hindamine. Valu uuesti hindamine Osana uuesti hindamisest peaks õde hindama ja dokumenteerima valu kestvuse, iseloomu ja intensiivsuse samuti nagu valu aja, valu taseme ja analgeetikumide kasutamise. Samuti sisaldab uuesti hindamine teisi valusekkumisi, nähtavaid märke, kõikide sekkumiste efektiivsust ning kõrvaltoimeid. Selline toimiv uuesti hindamine peaks toimuma minimaalselt iga kahe tunni järgi aktiivsel ajal ning öösel siis, kui valu muutub sageli intensiivsemaks ning patsiendi võime magada ei tähenda alati, et valu ei ole. Sageli saavad sellised käitumuslikud muutused nagu unehäired, kärsitus, kehapinge, häälitsemine, uus segadushoog, enesesse tõmbumine ja/või ärritus või mitteverbaalsed valu märguanded nagu valvelolek või grimassitamine, rutiinseks osaks uuestihindamise protsessis. See võib olla eriti ilmne kognitiivselt kahjustatud, vanurite ja teiste patsientide puhul, kes ei ole võimelised teatama oma valust tervishoiutöötajale. Teistel juhtudel hinnatakse valu uuesti selliste tüüpiliste autonoomsete valuvastuste kaudu nagu higistamine, südame löögisageduse muutused, kõrgenenud vererõhk, suurenenud pulsisagedus ning kopsufunktsiooni muutused nagu hüpoksia ja õhupuudus, mis on valuga seotud. Valu tuleks uuesti hinnata vähemalt iga kahe tunni tagant ja vajadusel ka sagedamini. Valu uuesti hindamiseks võib kasutada väljatöötatud hindamise vormi. 2.5.2. Õendussekkumised vastavalt valu hindamisele

Valuvaigisteid tuleks anda peale operatsiooni esimese 24 tunni jooksul regulaarselt kellaajaliselt määratuna, kui ei ole dokumenteeritud spetsiifilisi vastunäidustusi. Regulaarne manustamine annab stabiilsema valuvaigistite plasmakontsentratsiooni, lubades jätkuvamat valuleevendust. Võimalusel tuleks manustada valuvaigisteid viisil, mis ei ole valus: oraalne, intravenoosne, epiduraalne manustamisviis Valuravi sekkumiste efektiivsuse jälgimine Õenduspersonal ja teised valuravi meeskonna liikmed peavad jätkuvalt hindama valuravi sekkumiste efektiivsust. Iga patsiendi jaoks peaks õenduspersonal: • Hindama parenteraalsete analgeetikumide efektiivsust 30 minutit peale manustamist ja

suukaudsete ravimite efektiivsust 60 minutit peale manustamist. • Kasutama valuintensiivsuse skaalat patsiendi valuleevenduse taseme hindamiseks. • Dokumenteerima kõik mittefarmakoloogilised ja farmakoloogilised valuravi sekkumised,

mis sisaldavad aega, valutasemeid enne ja pärast sekkumisi, kõrvaltoimeid ja nähtavaid märke.

Kui mõnel põhjusel ei ole patsiendi valuravi adekvaatne, on õdedel vaja konsulteerida teiste valuravi meeskonna liikmetega, patsiendiga ja/või perekonnaga, et vaadata, kas on olemas paremaid alternatiive, mis võivad efektiivselt saavutada soovitud tulemuse.


41

2.5.3. Patsiendi/perekonna õpetamine

Patsiendi/perekonna õpetamine, vastavalt arusaamise tasemele, on tähtis osa valuravi programmist. Õpetamisel peab arvestama patsiendi väärtustega, kultuurilise eripäraga, haridustasemega, keelega, valuleevenduse emotsionaalsete barjääridega, füüsilise ja tunnetusliku funktsiooniga ja erinevate piirangutega. Vajadusel tuleks hajutada müüdid ja selgitada sõltuvuse madalat riski opioidide kasutamisel. Patsiendid peavad olema varustatud täieliku informatsiooniga, mis on seotud planeeritud operatsiooni või protseduuri valuga. Samuti on õe ja teiste valuravi meeskonna liikmete jaoks tähtis selgitada patsiendile ja perekonnale valuallikat, valust teatamise vajadust ning kuidas kasutada valuhindamise skaalat. Lisaks peaks selgitama eesmärke ja ravivõimalusi, kuidas käsitleda patsiendi-kontrollitud analgeesia pumpa ning määratud ravimite võimalikke kõrvaltoimeid. Oluline on patsiente nõustada juba enne operatsiooni. Uurimustest on selgunud, et patsiendil, kes on saanud piisavat informatsiooni, on väiksem ärevuse tase ning madalamad postoperatiivsed valutasemed. Patsiendid peaksid olema informeeritud, et valu leevendamine on tähtis osa nende hooldusest ning neil on võimalus arutada oma valuraviga seonduvaid muresid ja eelistusi tervishoiupersonaliga. Oluline on patsiendile selgitada, miks efektiivne valuravi on tähtis ja et see võib kiirendada paranemist. Liiga vähene valuravi võib pärssida patsiendi funktsionaalseid võimeid. Patsientidele võiks koostada infobrošüüri, mis kirjeldab, mida patsiendilt oodatakse ja mida patsient võib oodata õenduspersonalilt seoses valutustamisega. 2.5.4. Seotud õendusdiagnoosid mugavuse muutmiseks

Muutused patsiendi mugavuse tasemes võivad tõusta suurel määral. Kõikidel juhtudel peaks olema välja selgitatud valupõhjus, et luua kohaseid ja efektiivseid õendussekkumisi. Näiteks kui patsiendil on valu, mis tuleneb põietäitumusest või kateetrist, peaks olema valuallikas määratletud. Kui valuallikat ei õnnestu kindlaks teha, nagu vähi, artriidi või degeneratiivse liigeshaiguse puhul, peab valu enesega toime tulema, kõrvaldama või vähemalt kontrolli all hoidma. Postoperatiivse ägeda valu puhul peab õde hindama võimalikku valu, mis võib olla põhjustatud täitunud põiest, kateetrist, lõikuspiirkonna asendipingest või kõhu gaasidega täitumisest. Põhinedes valupõhjusel, võib õde anda patsiendile teise asendi, mis on kohane leevendamaks pinget, pakkuda patsiendile rahustavat selja hõõrumist, kasutada selliseid lõdvestustehnikaid nagu sügav hingamine, et vähendada ärevust, soodustada puhkamist ja magamist. Peaks julgustama sügavat hingamist ja köhimist. 2.5.5. Erilised asjaolud vanurite puhul

Iowa Ülikoolis läbiviidud uurimuse tulemustele tuginedes saavad vanurid väiksemaid valuvaigistite annuseid kui nooremad patsiendid sama valuliku olukorraga või protseduuriga. Vanemad patsiendid ei saa sageli sellisel määral valu leevendust nagu nad peaksid. Vanurite aladoseerimise tendents võib osalt olla seotud vääruskumusega, et valutundlikkus väheneb vanusega. Lisaks vanuritele näitavad uurimustulemused, et kognitiivselt kahjustatud saavad vähem analgeetikume kui oleks vaja antud valu puhul. Vanurid väärivad vajadusel ohutut ja adekvaatset analgeesiat. Tarvitama peaks spetsiifilisi vanusgrupile omaseid


42

ettevaatusabinõusid. Vanuritele valuvaigistite manustamisel võib ravimite manustamine olla muudetud krooniliste haiguste, toitumisdefitsiidi, vähenenud farmakokineetika poolt. Ravimite metabolism on vanuritel aeglasem, kuna neil on vähenenud maksa- ja neerufunktsioon. Kuna vanuritel on sageli mitu haigust ja nad võtavad palju ravimeid, on ka suurem risk ravimite ja ravimite-haiguse koostoimele. Vananemine võib muuta inimese vastust haigusele või vigastusele füsioloogiliste, psühholoogiliste ja kultuuriliste muutuste tõttu ning seetõttu võib olla raske hinnata valu tugevust. Kahjustatud kognitiivne funktsioon, nii nagu ka visuaalne, kuulmine ja motoorne kahjustus, on valu hindamise barjäärideks. Lisaks on vanuritel suurem kõrvaltoimete ja ägeda segasuse risk ravimitest, kaasaarvatud valuvaigistid. Kui patsiendil tekib segasuse seisund, peaks hindama mõjuvate põhjuste suhtes ja kas analgeetikumid võivad olla põhjuseks ning võib-olla on vajalik muuta ravimeid või doosi. Mitmed analgeetikumid, kaasaarvatud NSAID-id, võivad tekitada vanuritel suurenenud segasust. NSAID-id on päris efektiivsed opioidide toime suurendamises, leevendades seeläbi efektiivselt valu väiksemate opioidide annustega ning seega vähendades opioididest tingitud hingamisdepressiooni riski. Peab aga arvestama asjaoluga, et NSAID-ide kasutamisel on vanuritel suurenenud mao- ja neerutoksilisuse oht. Teisteks vanuritega seotud asjaoludeks on tendents, et valuvaigistitel on pikem toimeaeg, suurem toime kõrgpunkt ning etteennustamatu või madalam imendumiskiirus. Vanuritel on suurem risk valuvaigistite nii üle- kui ka aladoseerimisele. Et tasakaalustada spetsiifilisi vanusega seotud iseloomuomadusi, peaks vanurite valuvaigistite annused olema alguses ¼ kuni ½ täiskasvanu annusest. Annused peaksid olema määratud vastavalt toimele ja patsiendi-kontrollitud analgeesiapumba kasutamine peaks olema arvesse võetud, et tasakaalustada toime kõrgpunkti ja kestvuse suurenemist. Aeglane või etteennustamatu imendumiskiirus, eriti intramuskulaarsete süstide puhul, vajavad vanurite jälgimist võimaliku toksilisuse ja ebanormaalselt kõrgenenud seerumitasemete suhtes. Kognitiivselt kahjustatud vanemad patsiendid võivad vajada õendusabi patsiendi-kontrollitud analgeesiapumba käsitlemisel. Morfiinsulfaat on tavaliselt vanuritel opiaatidest parim valik. Tal on pikem toimeaeg ja seetõttu vajatakse väiksemaid annuseid. Väiksemad annused vähendavad hemodünaamiliste muutuste ja teiste seotud ebasoovitavate reaktsioonide ja toksilisuse riski. Analgeetiline ravi peaks opiaatidega algama umbes 25 – 50% täiskasvanutele vajaminevast annusest. Annust võib aeglaselt suurendada, kuid mitte rohkem kui 25%, kui eelnevalt ei ole ebasoovitavaid toimeid ilmnenud ja soovitud analgeesiatase ei ole väiksema annuse puhul saavutatud. Vanurit, kes saab opiaate, peaks jälgima selliste kõrvaltoimete suhtes nagu hingamisdepressioon, liigne sedatatsioon, vähenenud arteriaalne hapnikuga küllastatus, uriini retensioon, hüpotensioon, paralüütiline iileus, kõhukinnisus ja/või eelnevalt oleva parkinsonitõve ägenemine. Kõiki valuvaigisteid peaks kasutama ettevaatusega, hoolikalt jälgima ja uuesti hindama. NSAID-e peaks kasutama ettevaatusega ja kui on vaja kasutada, siis on eelistatum kasutada lühitoimelist NSAID-i ööpäevaringselt.


43

2.6. Valutustamise parandamise põhimõtted Paremaks valuravi organiseerimiseks postoperatiivses osakonnas võiks abi olla järgmistest soovitustest: • Valuravi ja valutustamismeetodite õpetamine patsientidele, õendus- ja

tervishoiupersonalile. • Individualiseeritud analgeesia: patsiendikesksed valuretseptid, mis peegeldaksid erinevaid

indiviidide reageeringuid samadele kirurgilistele protseduuridele. • Organisatoorne ümberehitus muutmaks analgeesiat tööjaotuse tavaosaks. • Ennetav valutustamine, et ennetada või kontrollida valu enne kui ta muutub probleemiks.

Kui valu muutub tugevaks, on vajalik valuvaigisteid manustada suuremas annuses ja valu on raske kontrollida (valu väljub kontrolli alt).

• Eritasandiline analgeesia, mis suurendab tema tõhusust ilma kõrvaltoimete suurenemiseta. • Valu ja kõrvalnähtude pidev hindamine nii, et leitaks valu, selle ravi oleks objektiivne

ning toime tõhusust jälgitud. • Kaasata patsienti manustamisse kui võimalik. • Tähelepanu pöörata psühholoogilistele aspektidele.


44

HAAVAHOOLDUS 1. Haavade klassifikatsioon Haav on naha või limaskesta kahjustus, mille on põhjustanud naha terviklikkuse katkemine. Oluline on haavade klassifitseerimine, sest selle alusel saab luua ühesugused kriteeriumid haavade hindamiseks. Haavu võib klassifitseerida erinevate tunnuste alusel:

• Tekkepõhjused (mehhaanilised, keemilised või füüsilised traumad, kirurgilised protseduurid, nahale ja selle aluskudedele põhjustatud surve)

• Vigastuste mehhanism • Paranemisperiood • Haavapõhja kude • Haava kuju (siledaservaline, kanaliga, rebestatud servadega, kombineeritud) • Haava saastusaste (puhtad, puhtad potentsiaalselt saastunud, saastunud, mustad) • Haava vanus (akuutsed, kroonilised) • Ravi ja hoolduse põhimõtted (operatiivne, konservatiivne)

Haavu võib jagada ka järgnevalt:

• Pindmised ja süvahaavad • Paranemine esmas- ja teisespigsalt • Lahtised ja kinnised haavad

1.1 Akuutsed haavad Akuutseks haavaks loetakse haava, mille tekkemehhanismiks on äkiline vägivaldne naha ja selle aluskudede kahjustus. Akuutne haav on trauma või kirurgi põhjustatud kudede terviklikkuse katkemine. Traumast põhjustatud haavad liigitatakse tekkemehhanismi järgi: • Lõikehaavad (vulnus incisum) - paranevad kõige paremini. Tekitajaks on õhuke terav ese.

Haava servad on siledad ja irvakil, rakkude purustus on väike. Siia kuuluvad ka operatsioonil tehtud haavad.

• Raidehaav (vulnus caesum) – tekib raske ja terava esemega löömisest. • Põrutushaav (vulnus contusum) – tekib löögist mingi kõva esemega. Sageli esineb

piirkonnas, kus naha all asetseb luu. Iseloomulik on laiaulatuslik koekahjustu. Haava servad on purustatud ja alumistest kudedest lahti kistud.

• Lömastushaav (vulnus conquassatum) – tekib sageli autoavariide korral • Rebimishaav (vulnus laceratum) – tekib naha ülemäärase rebimise korral. Iseloomulik on

suur koekahjustus - vigastatud on nahk, nahaalune kude ja ka sügavamad koed. Haava servad on ebakorrapärased, sopilised, näha on rebitud nahalapid.

• Laskehaav (vulnus sclopetarium) – tekib kuuli tungimisel kehasse. Kudede kahjustuse ulatus võib olla erinev.

• Torkehaav (vulnus punctum) – tekitajaks on kitsas terav ese. Vigastus kitsal alal, haava servad on irvakil. Valu ja verejooks on suhteliselt väike.

• Hammustamis- ehk puremishaav (vulnus morsum) – sarnaneb rebimishaavale. Iseloomulik on haava infitseerumine

• Abrasioon ehk väike pindmine haav (abrasio) – vigastatud on naha pindmised kihid • Villiline haav – tekib raskuse, surve või turse tulemusena. Naha pindmine kiht ehk

epidermis tõuseb üles ja täitub koevedelikuga.


45

1.2 Kroonilised haavad Krooniline haav on haav, mille paranemine on pikenenud, samasse kohta on uuesti tekkinud haav või paranemise pikkust on raske hinnata. Tavalisemad kroonilised haavad on venoosse või arteriaalse vereringe häiretest põhjustatud säärehaavad või survest tekkinud haavad. Üheks haava tüübiks on haavand (ulcus), mis tekib pikaaegse haiguse tagajärjel ja mida soodustavad välised traumad. Kroonilisi haava võivad põhjustada ka kiiritusravi ja vähkkasvajad. 2. Haava paranemine Paranemine algab vahetult pärast haava tekkimist. Iga haav paraneb erinevalt ning see on tingitud patsiendi eripäradest (mitmekesine toitumine) või lõikuse ajal järgitud aseptikast. Haava paranemise protsessi saab jagada: • Inflammatsioon ehk põletik • Proliferatsioon ehk vohamine • Maturatsioon ehk küpsemine ehk valmimine Need kolm etappi esinevad osaliselt ühel ajal ja on üksteisest sõltuvad. Inflammatsiooni- ehk põletikuperiood See on organismi esimene reaktsioon koekahjustusele. Sageli on kõige tugevam 3. - 5. päeval pärast haava teket. Põletikuperioodi eesmärk on kaitsta organismi lisakahjustuste eest ja puhastada haava piirkond surnud rakkudest. Mõne tunni möödudes haava tekkimisest produtseerib põletik haava piirkonnas leukotsüüte, neutrofiile, monotsüüte, makrofaage, lümfotsüüte. Neutrofiilid ilmuvad haava kohe peale selle tekkimist ja nende arv on kõige suurem 24. – 48. tunnil peale haava tekkimist. Nende peamiseks funktsiooniks on hävitada bakterid, nad tegutsevad mikroorganismide fagotsüütidena. Neutrofiilide eluiga on lühike ja kolme päeva pärast nende arv haavas langeb kiiresti juhul, kui haavas puudub infektsioon. Tekkinud monotsüüdid teevad läbi fenotüüpilise muutuse, mille käigus tekivad makrofaagid, mida on vaja kasvu faktorite tootmiseks, need faktorid aitavad kaasa haava paranemisele. Lümfotsüüdid tekivad hiljem, nad soodustavad uue koe ja veresoonte kasvu ning osalevad haavapõhja puhastumises. Haavas on märgata klassikalised põletiku tunnused: punetus, turse, õhetus, valu ja funktsiooni langus. Puhtas haavas kestab põletikuperiood 4 – 5 päeva. Põletikuperioodis tuleb haava temperatuur hoida stabiilsena – loputamiseks kasutada sooje steriilseid lahuseid ja sidemed vahetada kiiresti, kuna makrofaagid on eriti tundlikud temperatuuride vaheldumisele. Haavapiirkonnale tuleb tagada rahu ning vältida liigset survet. Sidet vahetatakse vajadusel (side ei ima haavaeritist). Proliferatsiooni- ehk vohamise periood Vohamise perioodis moodustub granulatsioonikude, haavaservad lähenevad teineteisele ja toimub epiteeli kasvamine. Tavaliselt algab proliferatsioon kolmandal päeval peale haava tekkimist ning kestab mõned nädalad. Kuni täieliku epitelisatsioonini eritab haav haavaeritist, mis tagab haavale niiske keskonna. Haavaeritis sisaldab plasmaproteiine, kasvufaktorit, ensüüme, glükoosi, leukotsüüte, makrofaage, fibriini ja trombotsüüte. Niiske keskkonna tagamiseks peaks haava proliferatsiooni perioodis hoidma niiskena, kaetud sidemega.


46

• Granulatsioon Haava põhja tekkinud kapillaarid ühinevad tervete, olemasolevate soontega ja moodustavad veresoonte võrgustiku. Tihe veresoonte võrgustik tagab rakkudele hapniku ja toitainete saamise. Granulatsiooni soodustab haava niisutamine isotooniliste ainetega (NaCl 0,9%). Granulatsiooni perioodis tekkiv fibroblast tekitab kollageeni võrgustiku ümbritsemaks uut veresoonte võrgustikku haavas. Fribroblast toodab ka liimi sarnast ainet, mis täidab kudede vahelise ruumi, katab ja seob kokku kiud, andes neile paindlikkuse ning lähendab haavaservu teineteisele. Granulatsioonikoe moodustumine sõltub haava põhjas kasvavatest uutest kapillaaridest. Aseptilistes tingimustes tehtud infitseerimata kirurgiline haav vajab kinnikasvamiseks vähem granulatsioonikudet, kui avatud haav. Kirurgiliselt suletud haava korral ei ole granulatsioonikoe teke silmaga märgatav, kuna haava servad asetsevad vastastikku ja on õmblusmaterjaliga fikseeritud. Lahtise haava korral on vaja rohkesti granulatsioonikudet ja kude on silmaga märgatav. Terve granulatsioonikude viitab haava paranemisele. • Epitelisatsioon ja kontraktsioon ehk kootumine Epitelisatsioon ja kootumine toimuvad ühel ajal. Kootumise korral tõmbub ümbritsev nahk haava peale. Haav muutub valkjaks ja madalamaks. Kirurgilise haava korral on kootumise protsess vähetähtis. Epiteelirakud kasvavad haava servast, karvatupest, higinäärmest või rasvarakkude osakestest. Epitelisatsiooni soodustab haava niisutamine isotooniliste ainetega (NaCl 0,9%). Epiteelirakkude kasvamine saab alata alles siis, kui haava piirkond on täitunud granulatsioonikoega terve nahaga samas tasapinnas. Haava servad lähenevad teineteisele umbes 0,2 mm ööpäevas seni, kuni epiteelirakud ühtivad. Proliferatsiooniperiood lõpeb, kui haav on täitunud granulatsioonikoega ja epiteelirakud katavad haava pinna. Haava kattev epiteelirakustik kaitseb haava välise saastumise eest ning ta on läbipaistev ja roosakas. Proliferatsiooniperioodil ei tohi häirida granulatsioonikoe kasvu. Haava võib dušitada kui lõikusest on möödunud 24 – 48 tundi. Haava ei pea katma, kui epilisatsioon on toimunud. Haava kaetakse juhul, kui esineb veel haavaeritisi või patsient soovib seda esteetilistel põhjustel. Teisaspingsalt paranevate haavade korral on granulatsioonikoe hulk suurem ja epitelisatsioon tekib aeglasemalt. Punase granulatsioonikoega kaetud haavapõhja loputatakse leige steriilse lahusega ja kaetakse steriilse sidemega. Kollast või musta haavapõhja ravitakse vastavalt raviskeemile. Maturatsiooni- ehk küpsemisperiood Küpsemisperiood algab umbes kolme nädala möödudes haava tekkimisest ja võib kesta nädalaid, kuid või isegi aastaid. Pehme kollageen asendatakse tugevamaga. Küpsevas haavakoes ei ole veresooni, nahakarvu, higinäärmeid ega rasvarakke. Algul moodustunud arm on nahapinnast kõrgemal ja punane. Mõnel inimesel võib tekkida haava kohale liigliha ehk kelloid, mis ajapikku tasandub ümbritseva nahaga. Küpsemisperioodis ei kasutata sidet.


47

2.1 Haava paranemist mõjutavad tegurid Vanus Vanemas eas muutub dermise kiht õhemaks ning nahaaluse koe ja kollageeni hulk väheneb. Nahk kaotab oma elastsuse ning muutub kuivemaks. Lisaks aeglustuvad ainevahetusprotsessid ja kõik see kokku pikendab haava paranemist. Lastel paranevad haavad paremini, kuna neil on hea ainevahetus ja verevarustu ning nahas oleva kollageeni hulk suurem. Haigused On olemas terve rida haiguseid, mis pikendavad haava paranemise perioodi, kuna nad võivad tekitada ainevahetuslikke häireid või nende ravis kasutatavad ravimid takistavad uute rakkude teket. Näiteks kiiritusravi eesmärgiks on hävitada lõikusest allesjäänud vähirakke, kuid see kahjustab ka haava ja seda ümbritsevat nahka, põhjustades haava vigastuse ning vähendades vastupanuvõimet haavainfektsioonile. Seepärast ei tohiks kiiritada haava, mis on inflammatsiooni- või proliferatsiooniperioodis. Immunosupressandid aeglustavad inflammatsiooniperioodi vähendades lümfotsüütide hulka ja muutes patsienti vastuvõtlikuks haavainfektsioonidele. Tsütostaatikumid pikendavad haava paranemist, takistades tervete rakkude tegevust ja valgusünteesi. Haigused, mis võivad pikendada haava paranemist: • Südame ja veresoonkonna haigused (aneemia, perifeersed veresoonte haigused,

ateroskleroos) • Vähkkasvajad • Hingamiselundite haigused (pneumoonia, krooniline bronhiit) • Imendumishäired (haavandiline jämesoolepõletik) • Metaboolsed haigused (diabeet, neeru- ja maksapuudulikkus) • Tundlikkuse ja liikumisvõime alanemist põhjustavad haigused (hemi- ja paraleegia,

subarahnoidaalne verejooks, neuropaatia, reumatoid artriit) • Immuunpuudulikkusest põhjustatud haigused (reuma, AIDS, HIV, pahaloomulised

kasvajad). Psühholoogilised faktorid Stress ja ärevus nõrgestavad inimese immuunsüsteemi ning see omakorda pikendab haava paranemise protsessi. Korralik uni on vajalik tervenemiseks ja kudede paranemiseks, kuna uni edendab anabolismi ja haava paranemine põhineb anaboolsel protsessil. Samuti on leitud, et kasvuhormooni, mis stimuleerib proteiinide süsteesi ja proliferatsiooni, edastatakse organismi une ajal.

Preoperatiivne hospitaliseerimise aeg Liigne operatsioonieelne haiglas veedetud aeg on riskiteguriks operatsioonihaava infektsioonile läbi haiglainfektsiooni. Enne operatsiooni haiglas olevate patsientide vereringe aeglustub, koed kannatavad hapniku puuduse all ja haava paranemine võib pikeneda. Toitumine Haava paranemine sõltub energia tagavaradest ja ka piisavast ning tasakaalustatud proteiini, süsivesikute, rasvade, vitamiinide ja mineraalide saamisest. Haava paranemist aeglustavad puudulik toitumine ja halb vedelikubilanss. Normaalseks ainevahetuseks vajab inimene 2000 – 2500 ml vedelikku päevas. Toitumisele tuleb erilist tähelepanu pöörata põletushaavade, traumade ja krooniliste haavade korral. Neile antakse sageli lisa toitu lihasmassi säilitamiseks, tagamaks kudede paranemiseks vajalikku ehitusainet.


48

C – vitamiin on vajalik kollageenide sünteesiks – tsitruselised, mustsõstar, kartul, kapsas, kaalikas, murakas B –vitamiin on vajalik närvide müeliintuppede moodustumiseks – liha, kala, teraviljatooted, piimatooted A – vitamiin on vajalik kollageeni moodustumiseks ja granulatsiooniks – porgand paparika , melon, piimatooted Raud on vajalik erütrotsüütide tootmiseks – maks, maasikad, punapeet, loomaliha Magneesium on vaja kollageeni sünteesiks – kala, piimatooted, teraviljatooted Süsivesikud ja rasvad on energiaallikaks. Toitainete omastamist organismis võivad häirida järgnevad tegurid: • Imendumishäired • Haavandiline või põletikuline suu • Söögiisu puudumine • Oksendamine • Kõhulahtisus Haava niiskus ja temperatuur Optimaalne temperatuur haava paranemisele on normaalne kehatemperatuur. Rakkude fagotsütoos ja mitoos on eriti tundlikud temperatuuri vaheldumisele. Temperatuuri langemine haavas aeglustab magrofaagide ning lümfotsüütide tegevust ja rakkude mitoosi. Niiske haav paraneb kiiremini, kui kuivade sidemetega kaetud, samas liiga niiskete sidemete hoidmine haaval võib põhjustada haavas koe pehmenemist ning haava paranemine aeglustub. Haava niiskus tuleks tagada õige sidematerjali valikuga. pH pH haavapiirkonnas mõjutab haava paranemisprotsessi. Haavaeritise pH alanemine kiirendab haava paranemist ja vähendab infektsiooni tõenäosust. Optimaalsed haavapiirkonna pH väärtused võiksid olla 6,5 – 6,7 piires, kuna happelises keskkonnas vabaneb hapnik kiiremini oksühemoglobiinist ja seega soodustab madal pH haava paranemist selles piirkonnas. 2.2 Haavade jagunemine paranemise järgi Haava paranemine toimub regeneratsiooni ehk kudede taastekke teel või reparatsiooni ehk kudede asendumise teel (sidekoeline armistumine). Haavad võivad paraneda esmaspingsalt (per primar)või teisespingsalt (per secundam). Esmaspingsalt paraneva haava servad on suletud ning granulatsiooinikude on minimaalselt, infektsioon puudub ning tekkiv arm on väike ja ilus. Esmaspingsalt paranevad enamus lõikehaavadest ja aseptilised operatsioonihaavad. Teisespingsalt paranev haav on lai ja haava servad irvakil. Haav on infitseerunud ning haava põhja vohab granulatsioonkude, tekkiv arm on kõrge ja inetu. 3. Haava hooldamine ja dokumenteerimine Operatsioonisaalis asetatakse haavale lihtne plaaster või side ja see eemaldatakse 24-48 tunni pärast. Postoperatiivses perioodis praktiseeritakse ka haava katmist haavakile või hüdrokolloidsidemaga, see võimaldab hinnata haava paranemist läbi kattematerjali. Haava ja haava ümbrust peaks kontrollima üks kord 24 tunni jooksul. Tavaliselt peaks haava turse,


49

kuumamine ja punetus kaduma 2.-3. postoperatiivsel päeval. Haava jälgimine peaks põhinema infektsiooni tunnuste otsimisel, milleks on: • Üldine nõrkus ja patsiendi ütlus, et ta tunneb end halvasti • Palavik, tahhükardia • Rohke haavaeritis • Äkiline verejooks haavast • Pikenenud paranemise periood • Haava ümbrus on paistes, punane, valulik • Haavast eritub mäda • Haav on õmbluste eemaldamise järgselt lahti läinud. Infektsiooniallikad on esitatud järgneval skeemil:

Haava side või plaaster asetatakse haavale nii, et selle algus ja lõpp toetuksid tervele nahale ning side või haava padi oleks kindlalt haava peal. Haava dokumenteerimine on üks osa haava ravis ja haava paranemise hindamisel. Dokumenteerimine aitab hinnata ravi tõhusust ja ennustada paranemise pikkust. Haava dokumenteerimisel tuleb ära märkida haava etioloogia, haava välisilme, haava vanus, koekahjustuse sügavus, haava laius, haava puhtusklass, haava lõhn ning kõik toimingud, mis haavaga on tehtud. Haava hindamiseks võib kasutada haava piirjoonte ülesjoonistamist. Haava joonistatakse 1 – 2 nädalase vahega või vastavalt vajadusele (kui on toimunud olulisi muutusi haava paranemisel. Joonistamiseks kasutatakse alati ühesugust kilet ja pliiatsit. Kasutada võib ka haava pildistamist.

Otsekontakti kaudu

personal, külalised, teised patsiendid

HAAVAGA PATSIENT

Saastatud tarvikute kasutamine

mustad käed, saastatud lahused, sidematerjal

Patsiendi enda kaudu

katsub oma haava ja saastab seda

Õhu kaudu tolm, naha osakesed,

aevastamine, köhimine


50

STOOMIPATSIENDI HOOLDUS 1. Seedekulgla anatoomia:

2. Stoomid Stoom on kirurgilisel teel tehtud avaus kõhu eesseinal, mille kaudu roe või uriin väljuvad tahtele allumatult kõhule selleks otstarbeks kleebitud kogumiskotti. Stoomi liigid: Stoomid jagatakse kolme suurde rühma: I sissepoole minevad stoomid – gastrostoom, jejunostoom – peensoole keskmisse ossa

tehtud peensooleava; II ümberjuhitavad stoomid, mis on vajalikud soolesisu ümberjuhtimiseks kahjustatud

sooleosast, näiteks lingul ileostoom ja kahe avaga kolostoom; III välja tulevad stoomid, mis on uueks väljapääsuks jääkainetele, näiteks jääv kolostoom,

ileostoom ja urostoom


51

2.1 Kolostoomid On terve rida haigusi, mille puhul nende parandamiseks tuleb eemaldada pärasool koos sulgurlihastega. Sellises olukorras ei ole soole tegevus enam inimese tahtele alluv ja sool tühjeneb spontaanselt, kuna puudub tühjendamist tahtlikult takistav lihastik Seega on ainuke võimalus teha uus tee ja uus avaus, et jääkained organismist siiski erituda saaksid ja seejuures inimene ise endaga toime tuleks. Kolostoom võib olla ajutine või jääv. Jääv kolostoom rajatakse sageli pärasoole- ja anaalkanalivähi, kongenitaalsete anomaaliate, Crohn`i tõve ja traumade puhul. Ajutise kolostoomi näidustuseks on äge soole obstruktsioon, divertikuliit, soole isheemia, põie- ja tupefistlid, lahkliha abstsessid, anastomoosi kaitsmine. Ajutise kolostoomi puhul haiguse või ägeda seisundi möödudes sooleotsad ühendatakse uuesti. Kolostoom ulatub nahapinnast 1,5-2 cm välja ning läbimõõt on tavaliselt 2-3 cm. Sool tühjeneb 1-3 korda päevas.

Asukoht kõhul võib olla erinev. See sõltub haigusest, selle paiknemisest soolestikus, haige üldseisundist, kaasuvatest haigustest ning paljudest muudest teguritest. Värvilt on kolostoom punane või tumeroosa, meenutades veidi suu limaskesta. Kujult ümmargune või ovaalne, puudutades valutu, soe ja niiske. Vahel võib stoom kergesti veritseda, eriti kui seda on rohkelt puhastatud ja kuivatatud või temal pikalt paberit või kuiva riiet hoitud. Asukoha järgi jämesoolel jaotatakse kolostoomid: 1) caecostoom, mis esineb väga harva. Asub paremal alakõhul ning väljaheide on vedel ja

söövitav; 2) transversostoom asub nabast kõrgemal, roidekaare all, enamasti paremal pool. Väljaheide

on vedel, hiljem pastajas; 3) sigmoidostoom on kõige enam levinud. Asub vasakul nabast allpool, kõhusirglihase

keskosas ning väljaheide on alguses vedel, hiljem muutub tahkeks. Operatsiooni iseärasused Pärasoole operatsioon jätab tavaliselt kaks haavarmi – üks kõhu eesseinale stoomi kõrvale, mis paraneb suhteliselt kiiresti ja üldreeglina on enamasti korras juba haiglast lahkudes. Teine haavaarm on lahklihal, endise pärakuava kohal ning asukoha omapärast tingituna võtab selle paranemine rohkem aega. Haiglast koju minnes tuleb veel jätkata sidumisravi põletikuvastaste salvidega ja teha istevanne. Peale operatsiooni jääb mõneks ajaks veel alles näilik vajadus soolt tühjendada endist teed pidi. See tunne on normaalne ega tohi tekitada hirmu. Samuti ei pea patsient seda endas maha suruma ega häbenema. Põhjus on katkenud närvilõpmetes lahklihal ja võib võtta pikka aega, kuni see tunne kaob.


52

Teatud juhtudel jääb peale operatsiooni alles sulgurlihas ja väike osa pärasoolest, mis reageerib toidule samamoodi kui kogu ülejäänud soolgi, ehkki seeditud toit sinna enam ei satu. Tekib mingi kogus seedemahlu ja lima, samuti võib sinna jäänud olla ka osaliselt roojamasse veel operatsioonieelsest ajast. Kõik kokku tekitavad survetunde lahklihal ja soovi soolt tühjendada. Seda peabki tegema. Kui peale sooleköndi tühjendamist surve ei kao, võib teha klistiire sooja veega. Kummiballooni abil viiakse pärasoolde sooja vett ja loputatakse nii välja sinna peetunud massid. Kui päris tühjaks ei saanud, võib vee asemel kasutada tavalist toiduõli – väike kogus viiakse soolde õhtul enne magamaminekut ning öö jooksul see õli “sulatab lahti” soolesisu, mille siis hommikul võib taas sooja veega välja loputada. Sama protseduuri võib korrata kuni olukorra stabiliseerumiseni. Kui aga probleem ei lahene ja ebamugav survetunne lahklihal jääb püsima, siis peab nõu pidama arstiga. Tavaliselt eemaldatakse õmblusniidid enne haiglast lahkumist. Vahel võib stoomi kõrvale siiski mõni alles jääda ning ilmneb alles kodus stoomi puhastades. Kui operatsioonist on möödas 2-3 nädalat ja niidid püsivad, siis peab pöörduma arstile või stoomikabinetti ja need eemaldama. 2.2 Ileostoomid

Normaalne ileostoom Värskelt opereeritud

ileostoom Stoma – kr k avaus, suue; ileum – lad k peensool. Ileostoom ehk peensoolestoom on tavaliselt jääv. Kõhu eesseinale tehtud uus avaus, mille külge on õmmeldud peensool ja mille kaudu väljub peensoole sisu. Ileostoomi rajamise näidustuseks on: • haavandiline koliit, • Crohn`i tõbi, • jämesoole perekondlik polüpoos, • Hirschprungi tõbi, • traumad, • kiiritusravi. Ileostoom asub paremal kõhu eesseinal, tavaliselt nabast veidi allpool kõhusirglihase keskosas. Ileostoom ulatub naha pinnast 3-5 cm kõrgemale, eritis on hapuka lõhnaga, vedel, tugevalt leeliseline, võib sisaldada proteolüütilisi ensüüme ja seedimata toiduosasid. Ileostoomist voolab eritist peaaegu pidevalt, see on tugevalt nahka ärritav.


53

2.3 Urostoomid

Urostoom on jääv stoom uriini eemaldamiseks kuseelunditest. Urostoom teostatakse sageli põie- ja eesnäärmevähi, kusepidamatuse, kaasasündinud anomaaliate, kiirituskahjustuste, traumade puhul. Urostoom ulatub naha pinnalt 3-5 cm kõrgemale, eritist voolab pidevalt ning nahale sattudes tekitab kiiresti kahjustusi. Soolest on moodustatud “uus põis” ja sellega on ühendatud kusejuhad.. Oma anatoomilise asendi tõttu paikneb see “uus põis” nüüd paremal pool kõhus ning on õmmeldud kõhu eesseinale. Uriini väljutamiseks on samaaegselt tehtud samasse kohta nahale uus avaus – urostoom. Väliselt meenutab ta tumeroosat nahapinnast kõrgemale ulatuvat rosetti, mis võib kujult olla ümmargune või ovaalne ning puudutades on valutu ja soe.

Operatsiooni järgi jaotatakse: • Brickeri põis, mille puhul võetakse 10-15 cm peensoolt, ühendatakse see kusejuhadega

ning tuuakse soole ots kõhu peale välja. See asub paremal, nabast allpool kõhusirglihasel;

• ureterostoomi teostamisel tuuakse üks või mõlemad kusejuhad kõhu peale, esineb harva; • nefrostoom, esineb harva; • epitsüstoom. 3. Stoomi koha märkimine ja nõustamine Enamike patsientide jaoks on šokiks teadasaamine, et sool tuuakse kõhule välja ning neil ei ole enam kontrolli eritamise üle. Preoperatiivse nõustamise ja informatsiooni jagamise tähtsust ei saa alahinnata. See mõjutab patsiendi hilisemat toimetulekut igapäevaelus. Patsiendi juhendamisega tegeleb tavaliselt õde. Preoperatiivsel perioodil seletatakse patsiendile stoomi olemust, selle teostamise vajalikkust, räägitakse stoomi hooldamisest ning


54

elust stoomiga. Võimaluse korral oleks hea viia patsient kokku mõne stoomiga elava inimesega, kellelt ta võiks saada toetust ja julgustust. Kui võimalik, on oluline kaasata juba preoperatiivsel perioodil patsiendi abikaasa või mõni tema lähedane isik, kes samuti õpiks tundma kõiki stoomi hooldusega seotud aspekte. Stoomiga patsientidel, kelle lähedased toetavad ja mõistavad neid, on igapäevaelus väga harva probleeme. Patsiendi nõustamisel tuleb nõustajal teada saada patsiendi arvamust operatsioonist, samuti on oluline panna patsient oma mõtteid avaldama ning tema küsimustele peab konkreetselt ja ausalt vastama. Informeerimine annab patsiendile kindlustunde ja aitab tal mõista, et vaatamata stoomile on ta võimeline elama täisväärtuslikku elu. Stoomi koha märgib enne operatsiooni veekindla markeriga stoomiõde või arst. Stoomi asukoht märgitakse kõhu sirglihasele. Vastavalt sellele, milline stoom rajatakse, on stoomi asukoht kõhul veidi erinev. Stoom ei tohi olla: • vöökohal; • naba läheduses; • naistel suurte rindade all; • operatsiooniarmide ligiduses, songa peal; • nahavoltides, kubemevoldis; • puusaluu ja ribide läheduses; • kroonilise nahaärritusega piirkonnas. Sobivaim stoomi asukoht tuleb leida koostöös patsiendiga. Selleks võib eeldatavasse kohta kinnitada kogumiskoti 100 ml veega ning patsient peaks sellega istuma, kõndima, kummardama, painutama. Samuti peab patsient stoomi asukohta nägema, et tal oleks hiljem võimalik ise stoomi hooldada. Vanematel inimestel võib stoomi iseseisvat hooldamist takistada liigesepõletik kätes. Tähelepanu tuleb pöörata ka patsiendi ametitööga seotud iseärasustele, samuti tema religioossetele ja spordialastele kaalutlustele. Stoomi asukoha vale valiku tagajärjeks võivad olla väljaheite leke ja nahaprobleemid, mis põhjustavad patsiendi iseseisvuse ja enesekindluse vähenemist. Lõpuks on ta võimetu tööl käima ja teistega seltsima, mis viib sotsiaalse isolatsioonini. 4. Igapäevane elu stoomiga Stoom iseenesest ei sega patsiendil elamast normaalset elu. Igapäevane hügieeni eest hoolitsemine võtab vaid endisest kauem aega. Hea oleks kogumiskotte ja stoomi eest hoolitsemiseks vajalikke vahendeid hoida ühes kohas, näiteks vannitoas. Duši all või vannis käia võib kogumiskotiga või ilma, see oleneb inimese enda eelistusest. Saunas käies võib kogumiskott kuumuse tõttu kõhult lahti tulla. Riiete alt kogumiskott välja ei paista, sest ta liibub lamedalt kõhule. Seega võib patsient kanda samu riideid, mida enne operatsiooni. Alguses võib ta karta, et magamise ajal kogumiskott rebeneb või kõhuli magades surub ta stoomi sisse. Tegelikult võib rahulikult ka kõhuli magada, see ei mõju stoomile. Sageli on stoomiga patsientidel psühholoogiliselt raske end normaalsele elurütmile häälestada. Stoom ei sea rangeid piire töötamisele ega sportimisele, kuid vältida tuleb rasket füüsilist tööd. Mida kiiremini patsient suudab tagasi pöörduda tavalisse ellu, seda vähem on võimalusi psühholoogiliste tõrgete tekkimiseks. Mõõdukas spordiga tegelemine aitab hoida end vormis ning tõstab enesetunnet. Stoom ei sega reisimist, kuid mõistlik on alati kaasa võtta rohkem kogumiskotte ja hoida neid võimalikult jahedas. Reisimisel on üheks tingimuseks oskus vahetada kogumiskotti erinevates olukordades. Naha puhastamiseks peavad kaasas olema spetsiaalsed niisked lapid, sest


55

kohalik vesi ei pruugi olla piisavalt puhastatud. Ka tuleb võõral maal jälgida toiduvalikut ja kindlustada end korraliku joogiveega, sest harjumatud toiduained ning vesi võivad põhjustada sooletegevuse häireid. Nahaprobleemid ja nende ravi Stoomiümbruse naha probleemid tekivad sagedamini ileostoomiga ja urostoomiga patsientidel, kuna stoomist tuleb pidevalt eritisi. Ileostoomi eritis on väga happeline ja ensüümiderikas ning nahale sattudes tekib tugev ärritus. Ka urostoomi eritis on happeline ja patsientide nahaprobleemid on sageli just seotud selle sattumisega nahale. Kolostoomiga patsientidel esineb nahaprobleeme tunduvalt harvemini. Naha ekskoriatsioon ja ärritus tekib mitmel põhjusel: • liiga suur ava kogumiskotil või sobimatu kogumiskott, mis jätab stoomi ümber osa nahka

katmata; • kogumiskott paigaldatakse puhastamata või niiskele nahale, mistõttu see ei kleepu

korralikult; • stoomi asukoht on halvasti valitud, sel juhul võib liikumisel kogumiskott nahalt lahti tulla

ning eritis voolab nahale; • naha hooldusel kasutatavad kaitsekreemid, talk ja plaadid võivad olla liiga tugevalt

niiskust imavad ja lõhuvad naha kaitsekihti. Mehhaaniline nahakahjustus võib olla tingitud: • liiga sagedane kogumiskoti vahetamine; • liiga tugev kogumiskoti kinnitus; • stoomiümbruse nahk on väga õrn ja vigastatav. Allergiat nahal võivad tekitada kogumiskoti plaadid, kaitsekreemid, pastad, talgid või kogumiskoti materjal. Follikuliit võib tekkida, kui karvad on kogumiskoti kinnituse all ning kogumiskoti vahetamisel tõmmatakse need juurtega välja ning juurekohta tekib põletik. Ka võivad stoomi ümbrusesse tekkida ekseemid, psoriaas ja seenhaigused, mis vajavad spetsiifilist ravi. Allergia puhul tuleb kindlasti proovida erinevaid kogumiskoti plaate ning kaitsekreeme, et leida nahale sobivaim. Follikuliidi ennetamiseks on vajalik regulaarselt stoomi ümbrust raseerida, selle raviks kasutatakse ravitoimega kaitsekreeme. Naha ärrituse, ekskoriatsiooni ja mehhaanilise vigastuse raviks tuleb: • kogumiskoti vahetamisel tõmmata kinnitus väga õrnalt naha küljest lahti, et mitte rohkem

nahka traumeerida; • kasutada tühjendatavaid kogumiskotte või kaheosalisi komplekte, mida ei tule iga päev

vahetada; • paranemise kiirendamiseks võib kasutada absorbeerivaid ja põletikuvastase toimega plaate

ning kreeme. Kui kodune ravi ei aita, tuleb patsiendil kindlasti konsulteerida stoomiõe või raviarstiga. Õe ülesandeks on kontrollida patsiendi oskusi kogumiskoti vahetamisel ja naha puhastamisel. Sageli mõistab õde juba siis probleemi põhjust ning saab patsienti aidata. Kõige tähtsam on rahulikult seletada patsiendile, milliseid vigu ta teeb stoomi hooldamisel.


56

Toitumine, kõhukinnisus ja –lahtisus Stoomi tõttu ei vaja patsiendid mingit erilist dieeti. Peamine on toituda mitmekülgselt, tarbida piisavalt vedelikku, toit korralikult läbi närida, proovida mitte neelata õhku. Süüa tuleb rahulikult ja regulaarselt, siis on ka eritamine regulaarne. Sageli püüavad stoomiga patsiendid jätta söögikordi vahele, et eritisi oleks vähem, kuid siis eritumine muutub vastupidiselt ebaregulaarseks. Ileostoomiga patsientidel on eemaldatud jämesool ning seega takistatud vee ja soolade tagasiimendumine. Kui on eemaldatud ka peensoole lõpuosa, tekib raskusi vitamiin B¹² omastamisega. Seetõttu on ileostoomiga patsientidele näidustatud suurem vedelikukogus päeva jooksul ja toitudes võib kasutada rohkem keedusoola. Osad toiduained võivad põhjustada eritiste vedeldumist, tugevamat lõhna ja rohkem gaase. Lõhna ei ole korralikult kinnitatud kotist tunda, kuid gaaside mõjul võib kogumiskott minna õhku täis ja riiete alt välja paista. Gaaside teket soodustavad kaalikas, munad, sibul, rohelised juurviljad, õunad, seened, mädarõigas, gaseeritud joogid ja õlu. Ebameeldivat lõhna võivad põhjustada sibul, kala, muna, küüslauk, kapsas ja lillkapsas, mõned vürtsid ja vitamiinid. Lõhna ja gaase vähendavad pett, keefir, maitsestamata jogurt, jõhvika- ja pohlamahl, mustikad, tomatimahl. Eritisi vedeldavad puuviljad ja mitmed juurviljad. Patsiendid õpivad oma toitumist ja stoomi eritisi jälgides aja jooksul endale sobimatuid toiduaineid tundma ja vältima. Kõhukinnisus tekib sagedamini kolostoomiga patsientidel, ileostoomi puhul eritise puudumine viitab sooleobstruktsioonile. Kõhukinnisuse võimalikud põhjused on: • tasakaalustamata ja ebaregulaarne toitumine; • vähene vedeliku tarbimine; • vähene liikumine, mistõttu soole peristaltika aeglustub; • teatud ravimid nagu opiaadid, antidepressandid, rauapreparaadid, tsütotoksilised

ravimid, kaltsiumi ja alumiiniumi sisaldavad antatsiidid; • depressioon; • soolt ummistav kasvaja; • ealistest muutustest tingitud lihaste toonuse vähenemine ja seetõttu peristaltika

aeglustumine. Kõhukinnisuse vältimiseks on vajalik korrapäraselt toituda, toit läbi mäluda ja tarbida vähemalt 1,5 liitrit vedelikku päevas. Võib masseerida kõhtu ringjate liigutustega päripäeva ümber naba. Kindlasti on vajalik füüsiline aktiivsus nagu jalutamine ja võimlemine. Päevas peaks inimene käima 4...5 km. Kõhukinnisuse vastu aitavad ka puu- ja juurviljad, teraviljatoidud, toiduõli, lahtistavad ravimteed. Lahtisteid võib võtta vaid arsti soovitusel. Kõhulahtisus on sagedasem probleem ileostoomiga patsientidel, mille põhjuseks võivad olla: • mõningad toiduained; • antibiootikumid; • soolehaigused (äge gastroenteriit) ja viirushaigused; • tugev ärritusseisund; • kiiritusravi. Kõhulahtisuse puhul tuleb tarbida rohkelt vedelikku, millele on lisatud keedusoola (sobivad mineraalveed). Aitavad ka mitmed ravimteed, toitudest aeglustavad sooletegevust piimatooted, riis, makaronid. Kõhulahtisuse ravimitest sobivad almageel, immoodium, ftalasool.


57

Pikaaegse kõhulahtisuse ja –kinnisuse puhul tuleb konsulteerida raviarstiga ja vajadusel teostada sooleuuringud. 5. Stoomi komplikatsioonid Isegi parima stoomihoolduse juures võib tekkida tüsistusi. Sagedamini esineb tüsistusi kolostoomiga patsientidel. Kuigi komplikatsioonide tekkes ei ole patsient tavaliselt ise süüdi, vähendavad need patsiendi iseseisvust ja enesekindlust toimetulekul stoomiga. Komplikatsioonide ennetamiseks ja adekvaatseks raviks on vajalik, et patsiendid oskaksid jälgida stoomi ja stoomi ümbrust ning teaksid peamiste tüsistuste sümptomeid. Stoomi verejooks ja stoomi vigastused Stoomi vigastuste põhjuseks võivad olla liiga väike kogumiskoti ava suurus või teravate servadega ava. Vigastused tavaliselt paranevad ise, kui põhjus kõrvaldada, kuid mitte paranev haav võib olla põletiku koldeks. Stoom võib soole hea verevarustuse tõttu ka tavalisel puudutamisel veritsema hakata. Pikka aega kestev veritsus stoomist võib olla põhjustatud steroidide või antikoagulantide kasutamisest, aga ka kasvaja arengust sooles. Põhjuse välja selgitamiseks on vajalik teostada sooleuuringud. Turse S Turse võib esineda postoperatiivselt ja kaob 1 – 2 nädalaga, tuleneb vedeliku peetumisest limaskestas. Sidumisel tuleb ümber stoomi panna pastat ning diameetri mõõtmine tuleb tostada igal sidumisel.


58

Stenoos Stenoos võib tekkida aastate jooksul stoomi ümber oleva armkoe tugevnemisest, mis muudab stoomi ava kitsaks. Stenoosi võib põhjustada ka soole obstruktsioon kasvaja arengu tõttu sooles. Peamisteks kaebusteks on kõhukinnisuse või pressimise tunne ning valud kõhus. Stenoosi areng on aeglane ning alguses saab patsient ise stoomi ava kummikindas sõrmega laiendada, kaugele arenenud protsessi korral on näidustatud operatsioon. Limaskesta prolaps Limaskesta prolapsi puhul väljub stoomi avausest kas ainult soole mukooskest või kogu sool mitme sentimeetri ulatuses. Alguses on võimalik soolt lamades sisse tagasi lükata, kuid sageli tuleb see pingutuse puhul jälle välja. Prolaps raskendab kogumiskoti vahetamist ja võib tekitada patsiendile sotsiaalseid ning psühholoogilisi probleeme. Sageli on vajalik kirurgiline vahelesegamine. Stoomi retraktsioon ehk sissevajumine


59

Stoomi retraktsiooni ehk sissevajumist võivad põhjustada stoomiõmbluste vähene kinnitus, kasvaja stoomi kõrval, aga näiteks ka patsiendi kaalulangus. Retraktsiooni tõttu on raskendatud kogumiskoti pealepanek ning see omakorda võib põhjustada eritiste leket ja stoomiümbruse naha kahjustust. Seetõttu on tavaline ka öine voolus (märgumine, sekretsioon). Sageli on sissetõmbumine seotud prolapsiga. Parastomaalne song Parastomaalne song on sagedamini tüsistuseks kolostoomiga vanemaealistel patsientidel. Lamades võib song kaduda, kuid pingutusel ja köhimisel võlvub naha all välja. Song võib olla operatsiooni hilistüsistuseks või tekkida nõrgenenud kõhulihaste tõttu. Song võib suruda stoomile, takistada soole tühjenemist ning kogumiskoti vahetamist, samuti võib põhjustada patsiendile psühholoogilisi probleeme. Alguses saab kanda spetsiaalset vööd, kuid suur song on vaja kindlasti opereerida. Nekroos Tuleneb isheemiast või halvast verevarustusest, mis on põhjustatud koti survest stoomile või on üheks operatsiooni komplikatsiooniks. Selliseid vereringehäireid esineb sageli ülekaalulistel patsientidel, kellele avause tegemine on olnud tehniliselt väga raske. Kasutada kaheosalisi süsteeme ja läbipaistvaid kotte, vajadusel operatiivne ravi.


60

Eraldumine Tuleneb nekroosist, põletikust, väärtoitumisest või kuna operatsiooni avaus on liiga suur. Haavandumine Stoomi ümbruse haavandumine on vale hoolduse tulemus, näiteks on valitud liiga suur kott ja liiga väike avaus, mis põhjustab stoomi sisselõikumise. Eriti oluline on siin hooldusvahendite õige valik. Põhjuseks võib olla kokkupuude uriiniga. Haavandumine võib põhjustada verejooksu. Urostoomi puhul võivad tüsistuseks olla mitmed uroinfektsioonid, mille ravi määrab arst. 6. Psühholoogilised ja sotsiaalsed probleemid Stoomioperatsiooni põhiliseks näidustuseks on päästa inimene ja pikendada tema eluiga. Mitmete uurimustega on välja selgitatud, et stoomi olemasolu võib tekitada inimesel palju psühholoogilisi ja sotsiaalseid probleeme, mis vähendavad tugevalt tema elukvaliteeti. Vähiga patsientide puhul võib stoom olla pidevaks meeldetuletuseks kroonilisest haigusest. Neid probleeme saab ennetada, informeerides patsienti stoomiga elamise võimalustest. Samas peab meditsiinipersonal oskama neid probleeme ära tunda ja olema alati valmis patsiendi abistamiseks. Kontrolli puudumine eritamise üle toob patsiendile kaasa tugeva enesehinnangu languse ning hirmu, et tuttavad ta hülgavad, ta ei saa enam töötada ning jääb eemale tõugatuks. Sage on ka kartus abielulahutuse või seksuaalpartneri lahkumise ees. Sagedamini ette tulevad psühholoogilised probleemid on: • kehapildi häirumine; • madal enesehinnang; • kinnisidee puhtuse pidamise vajadusest; • eitamine, see tähendab patsient ei taha tunnistada stoomi olemasolu, mis on sage

reaktsioon pärast operatsiooni; • fantoomrektum, tunne, et eritada saab endiselt, kuigi pärasool on eemaldatud; • psühhosotsiaalsed probleemid; • psühhoseksuaalsed probleemid. Inimese kehapilt on see, millisena inimene ennast näeb ning millisena teised tema arvates teda näevad. Inimesel on kulunud aastaid arendamaks välja oma kehapilti, see mõjutab tema suhtumist endasse kui isiksusse ning tema suhtlemist teiste inimestega. Seoses haigusega muutub inimese keha tema jaoks veelgi tähtsamaks. Kui haigusega kaasneb muutusi kehas, on


61

inimesel psühholoogiliselt raske neid muutusi aktsepteerida. Stoomi rajamisel muutub tema "normaalne" keha ja sellega ka inimese arvamus endast ja oma kehast. Selline muutus toob kaasa psühholoogilise konflikti, mis võib avalduda mitmeti. Inimene võib tunda end ebanormaalsena või vähem inimesena. Sageli ei pea inimene ennast enam täisväärtuslikuks. Mõni arvab, et ta on stoomi tõttu halvustatud perekonna, tuttavate ja ühiskonna poolt. Enda uue keha aktsepteerimine võib võtta kaua aega. Uurimused on näidanud, et paremini saavad sellega hakkama patsiendid, kellel on head teadmised stoomi hooldusest ja korrektselt teostatud stoom, millega ei teki probleeme ega komplikatsioone. Stoomiõel ja kogu patsiendiga tegeleval meditsiinipersonalil on parimad võimalused aidata patsiendil luua endale uus ja sobiv kehapilt. Sageli peab stoomiõde ka patsiendi lähedasi informeerima. Stoomiga patsientide hulgas teostatud uurimus näitab, et hea kontakt patsiendi ning stoomiõe vahel ning perekonna toetus aitavad patsiendil üle saada raskustest oma uut moodi kehaga kohanemisel. Paljud patsiendid tunnevad end stoomi tõttu piiratud olevat oma kutsetöös, tegelemisel hobidega, sportimisel, ka riietumisel. Keskealiste töötavate inimeste jaoks võib stoomi teostamine olla suureks löögiks, kuna nad kardavad sellega seoses jääda töövõimetuks, kaotada oma töökoht ning mehed sageli ka perekonnapea rolli. Patsiendi turvalisus ja iseseisvus võivad saada häiritud hirmust, et ta ei saa stoomi hooldusega piisavalt hästi hakkama ning seetõttu ei ole ta võimeline elama normaalset elu. Sellega seoses langeb inimese enesehinnang. Taolise olukorra ennetamiseks on vajalik patsienti juhendada ja leida koostöös patsiendiga sobivad lahendused igapäevaelus ette tulevatele takistustele. Sotsiaalsetel probleemidel võivad olla mitmed põhjused. Patsient võib arvata, et keegi ei mõista, mida tähendab elada stoomiga ning ta ei taha stoomist kellelegi rääkida. Loomulikult ei olegi kõigil patsiendiga kokku puutuvatel inimestel vaja teada tema haigusest ning stoomist. Samas aitab lähedaste teadmine stoomist ning selle funktsioonist neil mõista stoomi vajadust antud inimesele. Sageli on patsiendil kartus, et inimesed kuulevad, kui stoomi kaudu väljuvad gaasid, ning ta tunneb piinlikkust. Tihti esinevaks põhjuseks, miks stoomiga patsiendid võivad vältida sotsiaalset suhtlemist, on kartus kogumiskoti lekkimise ees, mis toob kaasa eritiste lõhna ning et kogumiskott võib riiete alt välja paista. Selliste kartuste tulemusena võib patsient jääda sotsiaalsesse isolatsiooni, piirdudes vaid lähedaste suhtlemisega. See omakorda toob kaasa arvamuse, et stoom on rikkunud tema elu ning seda enam ei suuda ta kohaneda stoomiga. Sotsiaalsete probleemide lahendamiseks on kindlasti vajalik meditsiinipersonali poolne nõustamine. Samuti on tähtis roll stoomiga patsientide omavahelisel ühendusel. Selle kaudu saavad patsiendid suhelda, vahetada kogemusi, käia koos mitmesugustel üritustel. Väga paljud inimesed elavad stoomiga täisväärtuslikku elu ja saavad oma kogemustega teisi patsiente palju aidata. 7. Seksuaalprobleemid Stoomiga patsientidel esinevad seksuaalprobleemid võib jagada füüsilisteks ja psühholoogilisteks. Füüsilised probleemid on seotud operatsiooni iseärasustega. Rektumi abdominoperineaalse ekstirpatsiooni ja tsüstektoomia korral saavad kahjustatud ka sümpaatilised ja parasümpaatilised närvid, mis innerveerivad kusepõit ja seksuaalorganeid. Meestel võib sümpaatiliste närvide kahjustamine kaasa tuua ejakulatsioonihäire, kuigi võime erektsiooniks säilib. Parasümpaatiliste närvide kahjustusel tekivad erektsiooni- ja inkontinentsihäired. Naistel toob pärasoole eemaldamine kaasa muutused vaagna anatoomias: munasarjad võivad langeda Douglas'e õõnde, halveneb verevarustus emakas ja välissuguelundites. Sellega seoses võivad tekkida tupe kuivus ja emakalihaste elastsuse vähenemine, mis muudavad suguühte valulikuks ja ebameeldivaks. Stoomiga naised on võimelised rasestuma, kuid normaalse sünnitusega võib tekkida probleeme. Sellepärast


62

soovitatakse keisrilõiget. Kontratseptiive ei soovitata stoomiga kasutada, sest pillid ei imendu soolestikust täielikult ning seetõttu ei mõju. Psühhoseksuaalsete probleemide põhjuseks on sageli patsiendi enesehinnangu langus ja kehapildi muutus. Patsiendid ei pea ennast enam vastassugupoolele atraktiivseks ning väldivad intiimkontakte partneriga. See omakorda tekitab hirmu maha jätmise ees partneri poolt või ka, et ei leita endale seksuaalpartnerit. Mehel võib impotentsus tekkida sageli just hirmust, et ta ei ole enam stoomi tõttu täisväärtuslik. Naistel võib olla hirm vahekorra ees, mis omakorda tekitab tupekuivust ja spasme. Kõigi seksuaalsusega seotud probleemide ennetamiseks ja lahendamiseks on vajalik nõustamine nii arsti kui stoomiõe poolt. Kui operatsiooni käigus on kahjustatud närve, peab arst seletama patsiendile, mida võib taoline situatsioon põhjustada. Õde saab anda soovitusi, vältimaks tekkida võivaid seksuaaleluga seotud probleeme: • kogumiskott tuleks tühjendada või vahetada enne vahekorda; • paremad on läbipaistmatud kogumiskotid, kogumiskoti peale võib panna ka riidest katte; • kui kogumiskott on tühi, võib selle kokku rullida ja kleepida veel eraldi naha külge; • mõned patsiendid eelistavad vahekorra ajaks mini-kogumiskotte; • tupekuivuse korral aitavad spetsiaalsed kreemid ja lubrikandid; • erektsiooniprobleemide korral on võimalik kasutada mitmeid abivahendeid. Seksuaalsus ei pea olema alati seotud vahekorraga ning sageli võib võtta kaua aega, enne kui stoomiga patsient on üldse valmis seksuaalsuheteks. Peale operatsiooni on ka tavaline, et soov intiimvahekorraks on kadunud. Selle taastumisel on tähtis roll partnerite omavahelisel lähedusel ja mõistmisel. Kindlasti on vajalik partneriga arutada võimalikke stoomiga seotud takistusi seksuaalsuhetes ning leida koos lahendusi.

8. Stoomi hooldamine Stoomi hooldamise õpetamine algab haiglas postoperatiivsel perioodil. See võib võtta palju aega, sest kõigepealt peab patsient aktsepteerima stoomi olemasolu ja kohanema sellega. Haiglast välja kirjutamisel peab patsient olema võimeline iseseisvalt stoomi eest hoolitsema. Nõutav on, et patsient peaks: • teadma stoomi eest hoolitsemise põhimõtteid ning oskama vahetada kogumiskotti; • oskama jälgida stoomiümbruse nahka ning teadma nahaprobleemide raviks kasutatavaid

põhivahendeid nagu raviomadustega plaadid, kaitse- ja ravikreemid; • oskama jälgida stoomi väljanägemist (stoomi kuju, ka eritise värvus ja lõhn); • teadma stoomi komplikatsioonide sümptomeid, et võimalikult kiiresti saada adekvaatset

ravi; • teadma, millised toiduained võivad põhjustada muutusi stoomi eritistes ning oskama

toime tulla kõhukinnisuse ja –lahtisusega. Kindlasti tuleb patsiendile anda kirjalikud materjalid stoomi kohta. Tal peavad olema ka stoomiõe ja arsti telefonid ning vastuvõtuajad. Tähtis on, et patsient teaks, kust ta saab kogumiskotte osta.


63

8.1 Peristomaalse naha hooldamine

Stoomi ümbruse ja kogumiskoti kinnituse alla jääva naha jälgimine ja hooldus on üks tähtsamaid momente stoomi hooldamisel. Nahk tuleb hoida terve, puhta ja kuivana. Selles olukorras on profülaktika kergem kui ravi. Eriti võivad nahka kahjustada ileostoomi eritis, mis on ensüümiderikas ja söövitav ning urostoomi eritis. Stoomiümbruse nahka puhastatakse sooja vee ja pehme lapi või majapidamispaberiga. Kasutada võib ka spetsiaalseid puhastusemulsioone. Kuna seep (välja arvatud lasteseep) on leeliseline ning lõhub naha oma kaitsebarjääri, siis ei ole soovitav seda kasutada. Kasutusel on ka kaitsekreemid, mis saab panna kogumiskoti kinnituse alla ja stoomi vahetusse ümbrusesse. Kindlasti on naha kaitsmise seisukohalt oluline sobiva kinnituse/plaadiga kogumiskoti valik ning selle korrektne kinnitamine nahale. Ileostoomi ja urostoomi jaoks on sobivad absorbeeriva toimega plaadiga kogumiskotid, mis imavad eritisi ning ei lase neil nahale sattuda.

9. Kogumiskotid

Stoomi eritiste kogumiseks kasutatakse erinevaid kogumiskotte. Kogumiskott peab olema: • nahasõbralik, • lõhnakindel, • kergelt puhastatav ja vahetatav, • diskreetne, • kindel igapäevaseks kasutuseks, lekkimis- ja rebenemiskindel. Kogumiskotid on valmistatud pehmest, õhukesest ja painduvast plastikust, neid on nii läbipaistvaid kui läbipaistmatuid. Kogumiskotte on kahte tüüpi: ühe- ja kaheosalisi. Üheosaline kogumiskott

Kleebitakse vahetult kõhunahale. Selliseid kotte on nii ühekordseid kui ka tühjendatavaid. Kogumiskott tuleb vahetada, kui see on täitunud kolmandiku kuni poole võrra. Kogumiskoti ülemises osas on filter, mille kaudu väljuvad erituvad gaasid, lõhna see läbi ei lase. Tühjendataval kotil on all klamber, mida avades saab eritise välja lasta ning kotti veega loputada. Kui kott täitub liigselt, võib kinnitus raskuse mõjul nahalt lahti tulla. Ühekordne tühjendatav kott võib nahal püsida kuni kinnitus kannatab, tavaliselt 4-5 päeva. Kui kogumiskoti kinnitus enam ei pea, hakkab kinnituse vahelt eritist lekkima ning tekib ebameeldiv lõhn. Ühekordsed kogumiskotid on kasutusel kolostoomi puhul, mille eritis on tiheda konsistentsiga. Ileostoomiga patsiendid kasutavad tavaliselt tühjendatavaid kogumiskotte. Üheosalistel kottidel on enamasti juba sobiva suurusega ava stoomi jaoks. Nende kasutamine on sobiv vanematele inimestele, eriti kui nende käteosavust pärsib liigesehaigus, ja patsientidele, kes alles õpivad stoomi hooldamist.


64

Kaheosaline komplekt

Koosneb nahale kleebitavast plaadist ja sellele kinnituvast eraldi kotist. Plaadile lõigatakse stoomi suurusele vastav ava ning kleebitakse seejärel kõhunahale. Plaadil on eriline plastmassrõngas, millele vastab samasugune rõngas kogumiskotil. Kott kinnitub plaadile rõnga abil ja on hermeetiliselt suletud. Kogumiskotid võivad olla ühekordsed või tühjendatavad. Plaat võib jääda nahale nädalaks kuni kümneks päevaks. Plaate on olemas kahte liiki: õhukesed, mis jälgivad nahakontuure, ning raviomadustega paksud plaadid, mida kasutatakse nahaprobleemide puhul. Plaadile on ka võimalik kinnitada spetsiaalne vöö, mis aitab kotil paigal püsida. Urostoomidele on olemas spetsiaalsed urokotid, kus on tagasivoolu takistav vahesein, et uriin pikali olles ei voolaks tagasi stoomile. Ka neid on nii ühe- kui kaheosalisi. Urokotid on otsast korgiga ja ööseks on kott võimalik ühendada drenaažisüsteemiga, see tähendab ühendada suurema kogumiskotiga. On olemas ka mini-kogumiskotte ja stoomikatteid, mis ei sobi eritiste kogumiseks, kuid on kasutusel stoomi kaitsmiseks väheseks ajaks, näiteks ujumisel, sportimisel jne. Erinevate kogumiskottide proovimine aitab patsiendil välja valida tema stoomile ja elustiilile sobivaima. Korraliku kogumiskoti kasutamine annab patsiendile juurde palju enesekindlust. Kogumiskottide kasutamine vastavalt stoomi liigile: Kolostoom – 1- või 2-osaline süsteem. Peale operatsiooni alt lahtine kott. Väljaheite paksenemise korral kinnine filtriga kott. Koti vahetus, kui ⅓-pool kotist on täis või 1 kord ööpäevas. Transversostoom - 1- või 2-osaline süsteem. Tühjendatav alt lahtine kott. Kui väljaheide on paksem, võib kasutada ka kinniseid kotte. Pane tähele: stoomi juur võib olla väiksem kui soole ots. Lõika auk juure järgi ja sobita stoomile. Vajadusel pasta. Kott tühjendada, kui sees ⅓. Vahetus 3-7 päeva järel. Ileostoom - 1- või 2-osaline süsteem. Alt tühjendatav kott. Vajadusel pasta. Kott tühjendada, kui sees ⅓. Vahetus 3-7 päeva tagant. Urostoom - 1- või 2-osaline süsteem. Tagasivoolu takistava vaheseinaga urokott, mida võib ööseks ühendada öökogumiskotiga, et patsient saaks rahulikult magada. Vajadusel pasta ja vöö. Kotti ühendades öökogumiskotiga jäta veidi uriini kotti, muidu võib tekkida alarõhk ja uriin ei voola edasi. Koti kauemaks püsimiseks võib seda õrna äädika lahusega loputada. Öökotti võib panna ööseks 1tl äädikat ja 1tl vett.


65

10. Õe roll stoomipatsiendi abistamisel

Stoomiõde on spetsiaalse väljaõppe saanud õde, kes on stoomiga patsiendile sageli esimeseks ning kõige tähtsamaks abiliseks. Paljudes haiglates spetsialiseerunud stoomiõde ei ole ning seetõttu on vaja, et ka kirurgia osakondade õdedel oleksid stoomi kohta teadmised. Samuti peavad oskama stoomi hooldada ning teadma sellega seotud raskusi hooldushaiglate ja polikliinikute õed. Patsient vajab õelt: • informatsiooni; • õpetust ja juhendamist praktilise stoomi hooldamise kohta; • emotsionaalset tuge.

Patsiendi ja õe vahelisel suhtlemisel on tähtis roll kogu õendustegevuses. Patsiendis tuleb näha inimest, mitte järjekordset "juhtumit". Iga patsiendi probleemid on individuaalsed ja neid tuleb vastavalt lahendada. Stoomiga patsiendiga tegelev õde peab olema väga suure empaatiavõimega, heade suhtlemisoskustega ning järgima õe eetikat. Stoomiõe ülesandeks on informeerida patsienti enne stoomioperatsiooni, millised muutused tulenevad operatsioonist, mida stoom endaga kaasa toob, kuidas sellega täisväärtuslikult elada. Oluline on seejuures arvestada patsiendi vanust, psühholoogilist valmisolekut, haigust ja kultuurilist tausta. Erinevate religioosse ja kultuurilise taustaga inimesed suhtuvad stoomi erinevalt ning vajavad sageli ka erinevat nõustamist, kuidas elada antud ühiskonnas edasi teiste poolt aktsepteerituna. Vähiga patsiendid vajavad palju õpetust just seetõttu, et neil tuleb korraga harjuda nii kroonilise haiguse kui ka stoomiga. Nende jaoks võivad muutused tunduda vägagi hirmutavad ja traumaatilised. Nii stoomiõel kui ka teistel patsiendiga tegelevatel õdedel peavad olema väga head teadmised stoomi praktilisest hooldusest ning sellega seotud probleemidest. Patsiendi õpetamine ja juhendamine stoomi hooldamisel võib olla pikk protsess. Õpetamine peab toimuma järk-järgult edasi minnes, kontrollides patsiendi teadmisi ning oskusi. Mida paremini oskab õde õpetada patsienti ja teavitada teda stoomiga elamise erinevatest külgedest, seda parem on patsiendi toimetulek igapäevaelus. Õde peab austama patsiendi tundeid ja arvamusi stoomi kohta, tal peab olema aega tegeleda patsiendiga, vastata tema küsimustele, julgustada teda. Õe teadlikkus stoomiga seotud raskustest igapäevaelus aitab tal patsienti nõustada ning seega ennetada mitmeid probleeme. Võib-olla kõige suuremaks panuseks on õe poolt just emotsionaalne toetus. Sellel on tähtis roll patsiendi kohanemisel stoomiga. Kokkuvõtlikult on õe ülesanded stoomiga patsiendi abistamisel: • patsiendi preoperatiivne informeerimine ja sobiva stoomi asukoha märkimine; • stoomi ja stoomiümbruse naha hoolduse õpetamine, erinevate kogumiskottide ja naha

hoolduseks vajalike vahendite tutvustamine; • patsiendi teavitamine stoomiga seotud võimalikest probleemidest ja komplikatsioonidest; • toitumisalaste nõuannete andmine; • patsiendi informeerimine igapäevaelu puudutavates küsimustes (näiteks riietumine,

tegelemine spordi ja hobidega), • patsiendi lähedaste informeerimine ja toetamine; • psühholoogiliste ja sotsiaalsete probleemide lahendamine koostöös teiste patsienti

abistavate kolleegidega ja patsiendiga; • võimalike seksuaalprobleemide selgitamine, lahenduste leidmine koos patsiendi ja tema

partneriga, vajadusel soovitada seksuoloogi konsultatsiooni; • üksikute patsientide puhul võib olla vajalik kaasata sotsiaaltöötaja.


66

VEREÜLEKANNE 1. Põhilised etapid vereülekande ajaloos Hippokrates arvas, et vere joomine võib muuta haige vaimseid omadusi. Ta soovitas sellist ravi vaimuhaigetele, lootes, et haige saab vere andja head omadused. 1492 paavst Innocentius VII- le teostati vereülekanne kolmelt noormehelt.

Noormehed surid, paavsti nakkus jäi ravimata 1616 avastas inglise anatoom William Harvey vereringe avaldas 1628 1666 tegi Londoni anatoom ja füsioloog Richard Louer vereülekande ühelt koeralt teisele.

Koeral oldi eelnevalt nii palju verd välja lastud, et ta oli krampides. Pärast vereülekannet oli koer sama terve, kui enne. See oli esimene asendav vereülekanne.

1667 Jean Denis` 32 a. filosoof, matemaatika ja arstiteaduse professor tegi 15 juunil 1667

esimese vereülekande. Peale vereülekannet vasika reiearterist noormehe küünarvarde tekkis tüüpiline vereülekande reaktsioon.

VEREÜLEKANDED KATKESTATI 150 AASTAKS

1818 füsioloog ja sünnitusabi professor James Blundell tegi Londonis esimese vereülekande inimeselt inimesele. Kokku tegi 11 vereülekannet sugulastelt ja arstidelt verekaotuse korral. Juhul, kui haige muutus vereülekande ajal rahutuks, soovitas ta vereülekande katkestada ja valida uus doonor. Kinnitas, et inimesele tohib üle kanda vaid inimverd. Valmistas aparaadi vereülekande tegemiseks.

1901 avastas Karl Landsteiner kolm veregruppi A-, B-, O- grupi 1902 Decastello ja Sturli avastasid neljanda veregrupi AB-grupp 1928 tunnistas Rahvaste Liidu Hügieenikomisjon Dungerni ja Hirszfeldi veregruppide

nomenklatuuri rahvusvaheliseks. See on O- A – B – AB 1914 – 1915 Belgias Hustin, Argentiinas Agote, USA – s Lewisohn avastasid, et tsitraadi

abil on võimalik vältida vere hüübivust 1926 Rajas Bogdanov Moskvas maailma esimene Vereülekande Teadusliku Uurimise

Instituut, mis töötab tänapäeval Riikliku Hematoloogilise Uurimiskeskuse nime all 1936 avati maailma esimene verepank Cook County Hospitalis Chicagos, Ameerika

Ühendriikides

1939 avastasid Levine ja Stetson Rh veregruppide süsteemi 1941 hakkas tööle Eesti Vereülekandejaam, rajati Eesti Veretalitus 1953 avastas USA – s Stefanini trombotsüütide antigeeni 1954 avastas Prantsusmaal Dausset leukotsüütide antigeeni


67

1956 avastas rootslane Grubb plasmavalkude antigeeni 1970 – 1980 üleminek komponentteraapiale, täisverest loobumine 1987 doonorivere uurimine HI-viiruse kandlusele 1993 klaastaaralt üleminek plastiktaarale Eestis 2. Vere füsioloogia Veri on vedel sidekude, läbipaistmatu punane vedelik. Koosneb vereplasmast, millesse on suspendeeritud vormelemendid – erütrotsüüdid, leukotsüüdid ja trombotsüüdid. Vereplasma moodustab üle poole vere mahust, tagades vere sobiva viskoossuse (voolavuse). Vere põhiülesanded on: Homöostaas – rakkudele optimaalse elukeskkonna tagamine, soojuse ühtlane jaotumine kehas Transpordifunktsioon – veri kannab toitaineid seedetraktist rakkude ja salvestusorganiteni, jääkaineid erituselunditesse (neerud, kopsud, higinäärmed), hapnikku kopsudest kudedesse, süsihappegaasi kudedest kopsudesse, hormoone jt. humoraalse regulatsiooni faktoreid mõjupiirkonda, hoiab ringluses fagotsüteerivaid valgeliblesid, vere ringlemine tagab termoregulatsiooni. Kaitsefunktsioon – selle tagavad fagotsütoosivõimelised ja antikehi moodustavad valgelibled ning vereplasma ensüümid; kaitse verekaotuse vastu vere hüübimismehhanismi kaudu. Vere üldhulk: 5 – 10 % kehamassist. Erinevused loomaliigiti: hobune 9 – 10 %, veis 7 – 8 %, siga 4 – 5 %, koer 7%, kodulinnud 8 – 9%. 3. Doonorlus Doonorlus (ladinakeelsest sõnast donare tuletatud mõiste, mis tähendab annetamist, heategevust või kingituse tegemist) on terve inimese poolt oma eluskoe või organi vabatahtlik loovutamine haigele, kes seda vajab. Nõuded doonorile: Vanus 18-65 eluaastat Kehakaal rohkem kui 50 kg Hea tervis Hemoglobiin naistel 125-165 g/l, meestel 135-180 g/l Vereandmise protseduur kestab 6-15 minutit. Kogutava vere kogus on 450 ml +/- 10%. Kogu vere kogus koos analüüsidega ≤ 550 ml. Naised võivad verd anda 3-4 korda aastas, mehed 4-5 korda. Vereandmise vaheaeg on vähemalt 60 päeva. Immuunohematoloogilised uuringud doonorverele Doonorivere uuringud teostatakse peale verevõtmist, väljaarvatud hemoglobiini väärtus, mis määratakse vahetult enne vereandmist. Doonorivere väljastamiseks peavad olema tehtud järgmised immuunohematoloogilised testid: ABO – süsteemis veregrupp, Rh – ja Kell – kuuluvuse määramine ning antierütrotsütaarsete antikehade skriining vastavalt vajadusele.


68

Erütrotsütaarsed antigeenid Teada on umbes 250 erütrotsütaarset antigeeni, need antigeenid on jagatud süsteemideks. Praegu on teadaolevalt 29 süsteemi. Antigeenide arv erütrotsüütide pinnal on erinev. Veregruppide antigeenid on meie jaoks määratletud ja on sünnist surmani, kuid teises organismis kutsuvad esile immuunvastuse. Vererühma antigeenid on glükolipiidid, glükoproteiinid ja proteiinid. Neid määratakse spetsiaalse antikehaga. Kliiniliselt olulisemateks on ABO – süsteemi A- ja B- antigeenid, Rh – süsteemi D- antigeen ja Kell- süsteemi K -antigeen. Erütrotsüütide fenotüübi määramisel uuritakse lisaks veel järgmiste veregruppide antigeenide olemasolu: Duffy-, Kidd-, Lewis-, MNS-, P-, Lutheran- süsteemis. ABO- SÜSTEEM I O grupi verd omava inimese vereseerumis esinevad anti – A ja anti – B antikehad. Punalibledes neile vastavad antigeenid A ja B puuduvad

II A grupi veres on erütrotsüüdi pinnal A antigeen ja vereseerumis anti – B antikeha

III B grupi veres on erütrotsüüdi pinnal B antigeen ja vereseerumis anti – A antikeha IV AB grupi veres on erütrotsüüdi pinnal A ja B antigeen ja vereseerumis puuduvad

vastavad antikehad Antigeen Antikeha Veregrupp H anti – A, anti – B O A anti – B A B anti – A B AB puuduvad AB A ja B antigeenide tähtsus erütrotsüütide suspensiooni ülekandel: A AB O B Anti – A ja anti – B antikehade tähtsus plasmaülekandel: A O AB B


69

Kui vere või plasma ülekandel saavad kokku ühe ja sama grupi antigeen ja antikeha, siis toimub erütrotsüütide kokkukleepumine ning aset võib leida hemolüüs, mistõttu seiskub hapniku transport ja veresoontes võivad tekkida ohtlikud trombid. Rh – SÜSTEEM Rh – veregruppide süsteemis on umbes 45 erinevat antigeeni. Olulisemad antigeenid ja neile vastavad antikehad on: D anti – D C anti – C c anti – c E anti – E e anti – e dd näitab D - antigeeni puudumist. Rh D pos puhul esineb inimese veres D – antigeen - 85% inimestest ja Rh D neg inimese veres D – antigeen puudub – 15% inimestest. D – antigeen antakse edasi pärilikkuse teel lapsele kas ühelt või mõlemalt vanemalt. D – negatiivsed fenotüübid D – positiivsed fenotüübid ccddee CCDEe CcddEe CcDEE ccddEe CcDee CCddee ccDee ccddEE ccDEE CcddEE ccDEe CCddEe CCDEE CCddEE CCDee Ccddee CcDEe D kujutab enesest süsteemi tugevamat, niinimetatud peamist antigeeni, kuna C, c, E ja e on teatavas mõttes kõrvalantigeenid. Antikehad Rh- süsteemis on tavaliselt immuunantikehad. Reeglina kuuluvad IgG klassi, harvem IgM klassi. Antikehad ilmuvad tavaliselt vereringesse juba 0,1 ml Rh D pos vere sattumisel Rh D neg inimese vereringesse. Antikehad põhjustavad vastsündinu hemolüütilist tõbe ja hemolüütilisi transfusioonireaktsioone. • anti-D sagedaseim immuunantikehi, tihti esineb koos anti-C ja anti-E antikehaga. • anti-c kliinilise tähtsuse poolest järgmine peale anti-D, tihti esineb koos anti-E

antikehaga • anti-E võib olla ka loomulik, kuid alati arvestatav vereülekandel • anti-C esineb üksi harva, sageli koos anti – D või anti – e antikehaga • anti-e on tihti autoantikeha ja sageli koos anti – C antikehaga.


70

Kell- SÜSTEEM Kell- antigeen võib olemas olla (K+) või puududa (K-), kusjuures K+ on dominantne. Kell süsteemi kuulub paarkümmend antigeeni. Kliiniliselt on kõige olulisem K antigeen, mis on äärmiselt tugeva immunogeensusega. K antigeeni ülekandel tekivad retsipiendi veres K antigeeni vastased antikehad, mis on eriti ohtlikud rasedatele, kuna tekkinud antikehad läbivad platsenta ning hävitavad loote vereloome. Tekkinud antikehad kuuluvad IgG klassi ja on tsütotoksilised juba madalas kontsentratsioonis. Antikehade tekkimise võimaluse tõttu ei sobi Kell+ doonori erütrotsüüdid haigetele ülekandmiseks. Kuna Kell+ vere ülekandmisel Kell- patsiendile võivad haige veres tekkida antikehad, mis põhjustavad tüsistuse järgnevatel vereülekannetel. Kell+ doonori plasmat võib kasutada ülekandeks. Enamus elanikkonnas on Kell-, vaid 7 – 8% Eesti elanikest on Kell+. Kell kuuluvust määratakse Eesti Verekeskustes alates 1995. aastast. Erütrotsütaarsed antikehad Antikehad on globuliinid, reageerivad spetsiifiliselt nende antigeenidega, mis nende tekke esile kutsus. Antikehi nimetatakse ka immuunglobuliinideks, nad on plasmavalgud. Immuunglobuliinid jaotatakse 5 klassi: IgG, IgM, IgA, IgE, IgD, mis erinevad oma ahelate poolest. Erütrotsütaarsed antikehad kuuluvad enamasti IgG ja IgM, harvem IgA klassi. Erütrotsütaarsed antikehad anti- A ja anti- B kuuluvad IgM klassi ja nad on aktiivsed kehatempeatuuril. Kliiniliselt olulised immuunantikehad võivad põhjustada kohest või hilistüüpi transfusiooni reaktsioone ning vastsündinu hemolüütilist tõbe. Kliiniline tähtsus oleneb: temperatuuri optimumist, lüütilisest võimest, antikeha spetsiifilisusest. Organismis põhjustavad erütrotsüütide hemolüüsi antikehad, mis reageerivad 37 kraadi juures. Antikehad võib tinglikult jagada kahte gruppi: “loomulikud” ja immuunantikehad. Loomulikud on need, mis eksisteerivad vereseerumis ilma, et oleks eelnenud kokkupuudet kehavõõraste erütrotsüütidega. Sellisteks on anti – A ja anti – B antikehad (α ja β aglutiniinid), mis esinevad O, A, B veregrupiga isikutel. Immuunantikehad tekivad vereülekande järgselt või raseduse käigus. Antikehade uuring tehakse koos ABO- veregrupi ja Rh - kuuluvuse määramisega kõigil doonoritel. Antikehade sõeluuringul määratakse kindlaks, kas doonoril on antikehi. Antikehade leiu puhul määratakse, milliste antikehadega on tegemist. Antikehadega doonorverd vereülekandeks ei kasutata. Antikehad jaotatakse: • Alloantikehad – teise inimese antigeenide vastu suunatud antikehad • Autoantikehad – inimese enda antigeenide vastu suunatud antikehad. Võivad tekkida

raseduse tagajärjel.


71

Verega ülekantavad viirused • Retroviirused (HTLV I/II, HIV 1,2) • Herpesviirused (EBV, HHV8, CMV) • Hepatiidiviirused (HBV, HCV, HDV) • Parvoviirus B19 Doonorvere rutiinuuringud Eestis: HIV 1/2 antigeen (aknaperiood 14 – 26 päeva) antikeha (aknaperiood 26 – 40 päeva) HCV antigeen (aknaperiood 13 – 15 päeva) antikeha (aknaperiood 1 – 3 kuud) HBV antigeen Süüfilis Treponema pallidum antibody PCR uuringuga on võimalik viirust veres määrata enne antigeeni teket (viirus kasvatatakse ribosoomi tasemel) – HIV 1/2 viiruskandluse uurimisel on aknaperiood 7 – 12 päeva ja HCV korral 5 – 7 päeva. 4. Vereülekanne ehk transfusioon On ravimeetod, mis seisneb verekomponentide veeni manustamises. Doonoriverest saadud verekomponentide ülekannet nimetatakse homoloogseks ehk allogeenseks. Patsiendi enda verekomponentide ülekannet nimetatakse autoloogseks. Vereülekanne ei ole universaalne ravimeetod, vaid selle näidustused peavad olema põhjendatud. Parim vereülekanne on tegemata vereülekanne. Õde vastutab patsiendi identifitseerimise, transfusiooni tehnilise teostuse ja haige jälgimise eest transfusiooni ajal ja selle järgselt. Vereülekanne peab olema patsiendile turvaline ja efektiivne. Vereülekande aluseks on nii patsiendi, kui ka doonorivere eelnevad immuunohematoloogilised uuringud ja vereülekande tagajärjel ei tohi haige sensibiliseeruda. Verepreparaatide tellimine toimub reeglina verepangast blanketiga „Veretoote tellimine“ , millele tuleb määratleda preparaadi liik, kogus, ettevalmistamise ja planeeritava ülekande aeg. Verepreparaatide tellimise leht kehtib ainult koos patsiendi verekaardiga. Plasmaderivaate väljastatakse apteegist vastava nõudelehe esitamisel. Ülekandeks valitakse verekomponent, mille veregrupp ABO- süsteemis ja Rh- kuuluvus ühtivad haige omaga (v.a. krüopretsipitaat) või tuleb laboratoorsete analüüside alusel kasutada universaalseid verekomponente – O Rh (-) erütrotsüütide suspensioon või AB Rh (-) plasma. Eelnevate uuringute iga lüli eest vastutaja allkiri on verekaardil. Vereülekande eest tervikuna vastutab arst ning ta annab allkirja vastavale protokollile. Verepreparaatide ülekandeks tuleb patsiendilt võtta kirjalik informeeritud nõusolek, mis võetakse üks kord haiglas viibimise jooksul. Juhul, kui patsient annab nõusoleku ainult teatud verepreparaatide ülekandmiseks, ordineeritakse vaid neid preparaate. Piiratud teovõimega patsiendi eest annab nõusoleku tema seaduslik esindaja.


72

Otsustsvõimetule patsiendile võib nõusolekuta verepreparaate üle kanda juhul, kui üheaegselt esinevad järgmised tingimused: verepreparaatide ülekandmine vastab tema poolt varem avaldatud või tema eeldatavale tahtele, mis selgitatakse vastavalt võimalustele välja patsiendi omaste kaudu ja veretoodete viivitamatult ülekandmata jätmine oleks ohtlik patsiendi elule või kahjustaks oluliselt patsiendi tervist. Patsiendile tuleb hiljem tehtud ülekandest teatada ning verepreparaatide ülekanne tuleb fikseerida haigusloo epikriisi. Analüüsi võtmine patsiendi veregrupi määramiseks Patsiendi vereproove võib võtta ja testida ainult spetsiaalse ettevalmistuse ja instruktaaži läbiteinud keskastme meditsiinitöötaja, kellel on vastav tõend. Ta peab teadma verekaardi ja transfusioloogiliste protokollide sisu ja neist rangelt kinni pidama. Töövahendid • Vaakumvereproovi võtmise vahendid • Markeeritud valge alus veregrupi määramiseks • Klaaspulgakesed • Reagendid veregrupi määramiseks (anti-A, anti-B) Töökäik • Vormista arsti korraldusel patsiendi verekaart ja markeeri selle alusel katseklaas (patsiendi

ees- ja perekonnanimi; identifitseerimisnumber; isikukood või sünniaeg, osakond; haigusloo number)

• Identifitseeri patsient. Kui patsient on teadvusel, siis palu patsiendil endal öelda oma ees- ja perekonnanimi ning sünniaasta

• Võrdle saadud vastust patsiendi randmepaelal olevate andmetega, katseklaasi markeeringuga ja verekaardiga.

• Kui patsient on teadvuseta, siis palu patsiendi nimi öelda lähisugulasel või palu ka mõnel teisel õel patsiendi isik identifitseerida.

• Võta vereanalüüs sobivasse katseklaasi. Vabasta samaaegselt žgutt. Täiskasvanutel tavaliselt 10 ml antigoagulandita verd.

• Tilguta kaks tilka anti-A reagenti ja kaks tilka anti-B reagenti valgele alusele vastavalt markeeritud poolele

• Lisa kummalegi reagendile 1/3 tilga mahust patsiendi verd • Suspendeeri mõlemad tilgad puhta klaaspulga, puutiku, alusklaasi nurga või süsteemi

otsikuga. • Näita veregrupi tulemust raviarstile • Märgi saadud grupihinnang verekaardil vastava rõngaga ja anna vereproovi võtja allkiri • Võta arstilt veregrupi hinnangut kinnitav allkiri • Suuna patsiendi vereproov koos verekaardiga laborisse. • Laboris määratakse patsiendi veregrupp ABO- süsteemis, Rh- kuuluvus ning teostatakse

erütrotsütaarsete antikehade sõeluuring. Korduvate vereülekannete korral tuleb patsiendi vere antikehade sõeluuringut korrata vähemalt iga 5 päeva möödudes. Kui patsiendile ei ole eelneva kolme kuu jooksul tehtud vereülekannet või ta ei ole olnud rase, kehtivad patsiendi vere antikehade sõeluuringu tulemused kolm kuud.

• Kui antikehade test on positiivne, saadetakse patsiendi vereproov verekeskuse immunohematoloogiliste uuringute laborisse koos vastava saatelehega, kus tehakse patsiendile vere sobitamine määratud Rh-fenotüübi ja laiendatud fenotüübi alusel. Plaaniline vereülekanne patsiendile, kelle verest leiti antikehasid, on lubatud pärast seda, kui antikeha on identifitseeritud ja kontrollitud, et sobitatud doonoriveres puudub vastav erütrotsütaarne antigeen. Immuunohematoloogiliste analüüside tulemused registreeritakse labori vastavates žurnaalides ja elektroonilises infosüsteemis.


73

Analüüsi võtmine sobivusprooviks Analüüsi sobivusprooviks võtab spetsiaalse ettevalmistuse ja instruktaaži läbinud keskastme meditsiinitöötaja. • Patsiendi verekaardi alusel markeeri katseklaas: patsiendi ees- ja perekonnanimi;

identifitseerimisnumber (isikukood); sünniaeg kui identifitseerimisnumber ei ole isikukood; osakond; haigusloo number

• Identifitseeri patsient. Kui patsient on teadvusel, siis palu patsiendil endal öelda oma ees- ja perekonnanimi ning sünniaasta

• Võrdle saadud vastust patsiendi randmepaelal olevate andmetega, katseklaasi markeeringuga ja verekaardiga.

• Kui patsient on teadvuseta, siis palu patsiendi nimi öelda lähisugulasel või palu ka mõnel teisel õel patsiendi isik identifitseerida.

• Võta vereanalüüs sobivasse katseklaasi 15 – 20 ml. Vabasta samaaegselt žgutt. • Saada võetud analüüs koos patsiendi verekaardiga laborisse sobitamisele. • Laboris tehakse ABO- grupi ja Rh- kuuluvuse kordusanalüüs. Antikehadega retsipiendi

analüüs suunatakse koos verekaardiga verekeskusese immunohematoloogiliste uuringute laborisse, kus teostatakse sobitamine.

• Sobivusproovi tulemused kehtivad 5 päeva alates vereproovi võtmisest. Proov ei tohi sobitamise hetkel olla vanem kui 3 päeva.

• Verekaardil vormistatakse laboris sobitatud vered, mille kinnitab allkirjaga laboriarst • Patsiendi transfusioonieelset vereproovi ja sobitatud verekoti vooliku segmente

säilitatakse laboris 7 päeva temperatuuril +2…+ 6 °C • Kui haigla laboris sobivat verd ei leitud, siis saadetakse vereproov koos verekaardi koopia

ja spetsiaalse saatekirjaga verekeskuse laborile spetsiaalseks sobitamiseks. Seal sobitatud verede saatekiri lisatakse patsiendi verekaardile

Verepreparaatide väljastamine Verepreparaadid valmistatakse verekabinetist väljastamiseks ette ainult vastava tellimiskirja alusel ja väljastatakse vahetult enne ülekannet. Isikul, kes tuleb verepreparaadile järgi, peab olema kaasas kas patsiendi verekaart või identifitseerimise kleebis. Väljastamisel fikseeritakse preparaadi nimetus, doosi number, sobivusproovide tulemused, testide teostaja ja teostamise aeg, preparaadi väljastaja ja väljastamise aeg. Verekabinetist väljastatavad preparaadid varustatakse markeeringuga, millel on vähemalt patsiendi nimi, kellele need on tellitud Vahetud ülekande eelsed kontrollid osakonnas Peale verepreparaadi saabumist osakonda kontrollivad arst ja õde nende vastavust tellitule ja laboratoorse sobitamise protokollile ning õde täidab transfusiooniprotokolli ja kleebib etiketi ärarebitava osa transfusiooniprotokolli. Õde identifitseerivad patsiendi enne ülekande algust. • Erütrotsüütide preparaatide ülekande puhul teostab õde vahetu transfusioonieelse ABO –

grupi vastavuse kontrolli patsiendi verest ja verepreparaadi kotisegmentidest ja märgib tulemuse transfusiooniprotokolli

• Trombotsüütide ja plasmapreparaatide puhul kontrollitakse ABO grupisobivust verekaardi ja toote etiketi järgi

• Arst annab grupikontrollile oma hinnangu. • Pärast nimetatud kontrolle annab arst oma nime (pitsati) ja allkirja märkimisega

verepreparaadi etiketi ärarebitavale osale loa alustada ülekannet • Õde märgib etiketi ärarebitavale osale transfusiooni alguse kellaaja.


74

Transfusioon Enne ülekande algust hindab õde patsiendi enesetunnet ja üldseisundit, fikseerides sealhulgas transfusiooniprotokollis patsiendi ülekande-eelse kehatemperatuuri ja arteriaalse vererõhu. Lühemate transfusioonide korral, mis kestavad alla 1 tunni, tuleb kehatemperatuur ja vererõhk uuesti fikseerida transfusiooni lõppemisel, pikemate transfusioonide korral iga tunni aja tagant ja transfusiooni lõpus. Iga doosi ülekande algus peab olema fikseeritud transfusiooniprotokollis, erandiks võib olla massiivne ülekanne, mille korral ülekande ajaline kulg registreeritakse narkoosikaardil või intensiivravi jälgimislehel. Iga doosi alguses peab õde esimesed 15 minutit patsienti pidevalt jälgima. Transfusiooni jooksul pööratakse tähelepanu: • Haige enesetundele • Külmavärinate või kuumahoogude esinemisele • Pigistustundele rinnaku taga • Valudele nimme ja kõhu piirkonnas • Peavalule • Arteriaalse vererõhu alanemisele • Pulsi sagenemisele • Hingeldamisele • Näo muutumisele kahvatuks või tsüanootiliseks Kui vereülekannet teostatakse narkoosis, siis pööratakse erilist tähelepanu pulsisageduse ja vererõhu muutustele. Sobimatu vere ülekandmisel võib ilmneda seletamatu verejooks ilma muude transfusioonireaktsioonide tunnusteta. Vahetult peale transfusiooni jälgitakse patsiendi seisundit vähemalt kolme tunni jooksul. Iga tund kontrollitakse haige kehatemperatuuri ja vererõhku ning fikseeritakse näidud transfusiooni protokolli. Transfusiooni lõpul ja 24 h peale transfusiooni märgib õde transfusiooniprotokolli patsiendil eritunud uriini koguse ja värvuse. Transfusiooni teostanud õde või õed peavad allkirjastama transfusiooniprotokolli. Verepreparaatide ülekanne tuleb fikseerida osakonna vastavas zurnaalis. Erütrotsüütide preparaatide üleande jäägid (ülekandesüsteem ja verekotid) tuleb säilitada 72 h osakonna külmikus +2...+6 º C juures. Järgmisel päeval pärast vereülekannet tehakse vere- ja uriinianalüüs. Kõik teostatud vereülekanded peavad olema registreeritud transfusiooniprotokolli ja verekomponentide registreerimisvormi. Transfusiooniprotokoll tuleb saata 48 tunni jooksul peale ülekannet verekabinetti. 5. Doonorvere ja selle produktide ülekandmise tehnika Verekomponentide ülekandmiseks kasutatakse vereülekande süsteeme filtriga 140 – 260 µm. Infusioonisüsteemi täitmiseks võib kasutada isotoonilist soolalahust. Ülekande kiirus sõltub: • Patsiendi kliinilisest seisundist • Ülekantavast vereproduktist


75

KONSERVVERI – kasutada 24 h jooksul ERÜTROTSÜÜTIDE MASS – enne külmkapist võtmist hoida toatemperatuuril 30 minutit või soojendada spetsiaalses termostaadis 10 minutit. Temperatuur üle 37° C põhjustab erütrotsüütides bakterite kasvu, 0° C juures erütrotsüüdid jäätuvad ning sulamisel hemolüüsuvad. Kui erütrotsüütide suspensioon on soojendatud, siis tuleb see üle kanda 2 tunni jooksul. Tagasi külmkappi ei tohi panna. Verd peab soojendama järgnevatel juhtudel: hüpotermias haige (kehatemperatuur alla + 35º C); vastsündinu verevahetus; lapsel, kui transfusioon ületab 15 ml/ kehakaalu kg/ tunnis; massiivne vereülekanne; vereülekannet teostatakse lootele või vastsündinule; patsiendil esinevad kliiniliselt olulised külma-aglutiniinid. Ülekandeks kasutatakse vereülekande süsteemi, mis sisaldab filtrit mikroagregaatide eemaldamiseks. Põhiliselt tilkinfusiooni meetodil 20 – 60 tilka minutis (1 – 5 ml/min). Ülekanne peab olema lõpetatud 4 tunni jooksul. Ülekandesüsteemi tuleb vahetada vähemalt 6 h järel. VÄRSKELT KÜLMUTATUD PLASMA – ülessulatada spetsiaalses kontrollitava temperatuuriga seadmes toatemperatuurini. Plasma vajab soojendamist + 37º C-ni järgnevatel juhtudel: massiivse transfusiooni korral; kui transfusioon lapsele ületab15 ml/ kehakaalu kg/ tunnis; hüpotermias haige (kehatemperatuur alla + 35º C); vastsündinu verevahetus; vereülekanne vastsüdinule või lootele. Kasutatakse vereülekande süsteemi. Sulatatud plasma ülekannet tuleb alustada 30 minuti jooksul pärast ülessulamist ja parima hemostaatilise efekti saamiseks üle kanda 20 minutiga. Sulatatud plasma maksimaalne lubatud ülekande aeg on 4h. Ülessulatatud plasmat ei tohi korduvalt külmutada. TROMBOTSÜÜTIDE KONTSENTRAAT – enne ülekannet õrnalt loksutada. Kantakse üle vereülekande süsteemi abil tilkmeetodil. Iga doos kantakse üle uue süsteemiga. Ülekanne teostatakse koheselt või komponenti hoitakse temperatuuril 22 ± 2 ° C pidevalt loksutades. Ülekanne peab olema lõpetatud 30 minuti jooksul. KRÜOPRETSIPITAAT – Üle kanda kohe peale sulatamist. Soojendamisel võib sade kaduda. Manustatakse vereülekande süsteemiga joana, muidu VIII faktori aktiivsus langeb. KRYO – AHG – kuivaine lahustamiseks kasutatakse apürogeenset Ag.pro injectionibus • 200 IU kuivaine lahustamiseks lisada 25 ml Ag.pro inject. • 400 IU kuivaine lahustamiseks lisada 50 ml Ag.pro inject Aine paremaks lahustamiseks panna pudel lahusega vesivanni (+ 30° C.....+37° C) 10 minutiks. Lahustamine kestab 20 – 30 minutit pudelit kergelt loksutades. Lahus kantakse üle koheselt joana kasutades vereülekandesüsteemi. Lahust ei tohi asetada külmkappi. Kui preparaati manustatakse süstlaga, siis aine aspireeritakse süstlasse kasutades filtriga nõela. ALBUMIIN – manustatakse veenisiseselt infusioonisüsteemi abil. Avataud albumiinipudel kasutatakse ära 3 h jooksul. Ülejääk hävitatakse. Albumiini lahuseid võib manustada suhkru- ja elektrolüütide lahusega, kuid mitte lisada zellatiini või etanooli sisaldavaid lahuseid ega ravimeid. Kasutatakse hüpoproteineemia + hüpovoleemia korral (šokk). 4 – 5% lahuse ülekandekiirus on 5 – 15 ml/min, 20% lahuse ülekandekiirus on 1 -2 ml/min NORMAALNE INIMESE IMMUNOGLOBULIIN – süstitakse lihasesse. Enne süstimist hoida ampulli 2 h toatemperatuuril (20 ± 2° C). Annuse määrab arst.


76

ANTISTAFÜLOKOKILINE INIMESE IMMUNOGLOBULIIN – süstitakse lihasesse. Enne manustamist hoitakse 2 h toatemperatuuril. Ülejääk hävitatakse. Enne ülekannet kontrollitakse verekomponente visuaalselt, etikette, samuti tuleb lugeda instrutsioone, mis on lisatud verekomponentidele. 6. Vältimatu vereülekanne Vaid elulisel näidustusel kantakse verd üle ilma sobivusproovi äraootamata. Selliseks ülekandeks hoitakse haigla verekabinetis verekotte, mille veregrupp ABO- süsteemis ja Rh- kuuluvus on juba kohapeal üle kontrollitud. Vältimatu vereülekande korral on lubatud teha kõik immunohematoloogilised uuringud ühest patsiendi vereproovist. Kui patsiendi verest on määratud ABO-veregrupp, Rh-kuuluvus, tehtud antikehade sõeluuring ning vormistatud patsiendi verekaart, võib patsiendile üle kanda erütrotsüütide suspensiooni sobivusproove tegemata, arvestades vaid patsiendi vere ABO-veregruppi ja Rh- kuuluvust. Kui patsiendi ABO-veregrupp ja Rh kuuluvus ei ole teada, siis antakse sobivusproovideta välja O (-) erütrotsüütide suspensiooni või AB (-) plasmat. Erakorralise vereülekande korral saadetakse verekabineti immunohematoloogiliste uuringute laborisse koos verepreparaatide tellimislehega patsiendilt enne vereülekannet võetud vereproov. Sobivusproovid tehakse hiljem kohe esimesel võimalusel. Massiivse vereülekande ajal, kui patsiendile on üle kantud rohkem erütrotsüütide suspensiooni kui vastab tema 1,5 veremahule, ei pea sobivusproove tegema. 7. Transfusioonireaktsioonid Ägedad – • Anafülaktiline reaktsioon (400) – patsiendil anti- IgA antikehad. Varasemate

transfusioonide järgselt on patsient sensibiliseerunud IgA suhtes. Uuel kokkupuutel IgA- ga tekib anafülaksia. Reaktsioon tekib kohe transfusiooni alguses. Tekib hingeldamine, rinnavalu, hüpotensioon, kudede turse, punetamine, urtikaaria. Immunoloogiline. Sagedus 1 : 20000 kuni 1 : 50000

• Vahetu hemolüütiline reaktsioon (401) – patsiendil antierütrotsütaarsed antikehad. Tekib sellise doonorivere transfusioonil, milles sisalduva antigeeni suhtes on patsiendi seerumis juba antikehad olemas ning AG+AK vallandab hemolüüsi. Hemolüüs võib olla intravasaalne ( vale grupi veretoodete transfusioon ABO- ja Kidd- süsteemis) või ekstravasaalne (näiteks Rh-, Duffy-, Kell- süsteemi antikehade korral). Reaktsioon tekib kohe ülekande alguses. Tekib rahutus, hingeldamine, rinnavalu, valud piki punkteeritud veeni kulgu, iiveldus, hüpotensioon, külmavärinad, temperatuuri tõus, kalduvus verejooksule, oliguuria, hemoglobinuuria, punetamine. Immunoloogiline. Sagedus ~ 1: 500 000. Surma põhjusena esimesel kohal.

• Septiline reaktsioon (402) – veretoode on bakteritega saastunud. Reaktsioon tekib kohe transfusiooni alguses. Tekib hingeldamine, rinnavalu, iiveldus, hüpotensioon, külmavärinad, temperatuuri tõus, kalduvus verejooksule, oliguuria, hemoglobinuuria, punetamine. Mitteimmunoloogiline.

• Mittehemolüütiline temperatuurireaktsioon (403) – patsiendil on antileukotsütaarsed antikehad. Patsient on varasemate transfusioonide või raseduste käigus sensibiliseerunud võõraste leukotsüütide suhtes. Uus kokkpuude doonori leukotsüütidega vallandab järsu kehatemperatuuri tõusu üle 1° C 0,5 – 1 h peale transfusiooni algust. Reaktsioon kestab 2


77

– 6 h ja peaks mööduma 10 h jooksul.. Tekib temperatuuri tõus, külmavärinad ning võib esineda rinnavalu, iiveldust, hüpotensiooni. Immunoloogiline. Sagedus 1 : 200. Risk on suur trombotsüütide ülekandel.

• TRALI (trasfusiooniga seotud äge kopsukahjustus) (404) – doonoril antileukotsütaarsed antikehad. Veretoode sisaldab leukotsüütide vastaseid antikehi, mis reageerivad patsiendi leukotsüütidega kopsudes. Reaktsioon tekib 0,5 – 4 h jooksul. Tekib hüpotensioon, urtikaaria. Immunoloogiline.

• Urtikaaria (405) – patsient on sensibiliseerunud millegi veretootes sisalduva suhtes. Tekib kohe transfusiooni alguses või selle ajal ( 0,5 – 4 h). Immunoloogiline.

• Tsirklatoorne ülekoormus (500) – veretoodete liiga kiire või rohke transfusioon, kui tegemist on väga noore või väga vana või normvoleemilise patsiendiga. Tekib elektrolüütide tasakaalu häire, ägeda südamepuudulikkuse nähud, (eelkõige kopsuturse), aju vereringe häirete nähud. Mitteimmunoloogiline.

Hilisreaktsioonid- • Hilinenud hemolüütiline reaktsioon (406) – patsiendil on antierütrotsütaarsed antikehad.

Transfusiooni järgselt tekib patsiendi sensibiliseerumine mingi veretootes sisaldunud antigeeni suhtes. Reaktsioon ilmneb 1 – 3 nädala jooksul peale transfusiooni. Tekib hemoglobinuuria, palavik, ikteerilisus, hemoglobiini langus, väga harva neerupuudulikkus ja hüübimishäired. Immunoloogiline. Sagedus ~ 1: 1500 kuni 1 : 10000 ülekandest.

• PTP (transfusioonijärgne purpura) (407) – patsiendil antitrombotsütaarsed antikehad. Peale trombotsüütide transfusiooni tekivad antitrombotsütaarsed antikehad nii doonri, kui ka enda trombotsüütide suhtes. Reaktsioon ilmneb 1 – 2 nädalal peale transfusiooni. Tekib kalduvus verejooksule, trombotsüütide arvu langus. Immunoloogiline.

• GvH (transplantaat peremehe vastu) (408) – doonori lümfotsüüdid ründavad immuunpuudulikkuse seisundis olevat patsienti. Reaktsioon ilmneb 2 – 3 nädalal peale transfusiooni. Tekib iiveldus, temperatuuri tõus, kõhulahtisus, naha punetus ja irdumine. Immunoloogiline.

• Haigustekitajateülekanne (600) – haigus ilmneb nädalaid kuni aastaid hiljem. • Hemosideroos ( raua ülekoormus) Iga ootamatu ja soovimatu enesetunde või üldseisundi muutus transfusiooni ajal või mõne tunni jooksul peale seda võib olla transfusioonireaktsiooni väljenduseks ja seda tuleb vastavalt käsitleda. Nii rasked, kui ka kerged transfusioonireaktsioonid võivad alata ühesuguste sümptomitega. Igasse reaktsiooni tuleb suhtuda kui raskesse, mis transfusiooni ajal patsienti jälgiva õe jaoks tähendab alati käitumist järgmise skeemi järgi: 1. katkestada ülekanne 2. säilitada veenitee 3. alustada füsioloogilise lahuse infusiooni uue infusioonisüsteemiga 4. kutsuda arst, kes otsustab edasise tegevuse 5. vormistada transfusioonireaktsiooni protokoll, milles fikseeritaksereaktsiooni

toimumise aeg, sümtomid, reaktsiooni uurimiseks teostatud analüüside vastused ja otsus, kas tegemist oli transfusioonireaktsiooniga. Otsuse teeb valvearst või raviarst, vajadusel koostöös verekabineti arstiga.

Kõikidest transfusioonireaksioonidest tuleb teavitada verekabineti personali, kes registreerib transfusioonireaktsiooni protokolli alusel reaktsiooni kohalikus verekeskuses ja vajadusel osaleb reaktsiooni põhjuste uurimises.


78

Ägeda hemolüütilise reaktsiooni korral saadab verekabineti personal koos reaktsiooniteatisega nõustavale verekeskusele patsiendi transfusioonieelse ja järgse vereproovi, ülekantud verepreparaatide jäägid ning koopiad verekaardist, verepreparaatide tellimis- ja väljastamislehest, tansfusiooni- ja transfusioonireaktsiooni protokollist. Kui patsiendi veres on leitud verega edasi kanduda võivaid haigusetekitajaid või nende markereid ja on toimunud veretoodete ülekanne, peab raviarst sellest teavitama verekabineti personali, kes võtab ühendust kohaliku Tervisekaitseinspektsiooni ja Verekeskusega. 8. Verepreparaatide tagastamine verepanka Erütrotsüütide preparaadid – ei tohi olla külmikust väljas kauem kui 2 tundi ega soojendatud Külmutatud plasmapreparaadid – ei tohi olla sulanud Verepreparaatide tagastamisel tuleb kasutada blanketti „Verepreparaatide tagastamine“, millele alla kirjutanud arst ja õde võtavad selle dokumendiga endale vastutuse selle eest, et verepreparaati on vahepeal nõuetekohaselt säilitatud. Verepreparaatide akteerimine Verepreparaatide akteerimine ehk käibelt kõrvaldamine toimub siis, kui verepreparaat on muutunud ülekandeks kõlbmatuks (aegumine, säilitustingimuste rikkumine, pakendi defektsus jne). Verepreparaatide akteerimist teostab verekabineti personal. Kui verepreparaat muutus kõlbmatuks osakonnas, tuleb see verekabinetti saata kasutades verepreparaatide tagastamise blanketti, millel märgitakse ära, et preparaat läheb akteerimisele ja akteerimise põhjus. Akteeritud verepreparaadid lähevad hävitamisele vastavalt haiglas kehtivale bioloogiliste jäätmete käitlemise korral. 9. Verepreparaatide säilitamine Erütrotsüütide preparaadid – spetsiaalses automaatse temperatuurikontrolli ja alarmsüsteemiga külmikus +2......+6 º C juures 35 päeva Trombotsüütide kontsentraat – inkubaatoris +20....+24 º C juures, pidevalt loksutades 5 päeva Külmutatud plasmapreparaadid - spetsiaalses automaatse temperatuurikontrolli ja alarmsüsteemiga külmikus - 18......- 25º C juures 3 kuud ja alla - 25º C juures 2 aastat. (- 26 ja madalam) Plasmaderivaadid – vastavalt tootja ettekirjutisele Säilitamine toimub ainult verekabineti verepangas, kus on olemas nõuetele vastavad külmikud. Osakonna külmkapis võib hoida ülekandejärjekorra viimaseid doose, kui need peaksid seisma toatemperatuuril kauem kui 4 h. Verepreparaatide transport Verepreparaatide transport toimub nii haiglasiseseselt kui –väliselt spetsiaalsetes termokonteinerites: Erütrotsüüdid +2.......+6 (10) ºC Trombotsüüdid + 20.......+24 º C VKP madalam kui – 18 º C Kõigist verepreparaatide transpordi ajal tekkinud mittevastavustest peab transportija koheselt informeerima verekabineti personali või tellijat.


79

10. Verekabineti infosüsteem Haigla verekabineti infosüsteem (HVI) on Eesti Vereteenistuse Infosüsteemi üks osa ehk selle haiglasisene tasand. HVI sse tuleb sisestada järgmised andmed: • verepreparaatide vastuvõtt haigla verepanka • verepreparaatide ülekanne patsiendile koos andmetega tranfusiooni põhjuse, aja ja

vastutava arsti kohta • verepreparaatide tagastamine verekeskusele koos tagastamise põhjusega • verepreparaatide akteerimine koos akteerimise põhjusega • patsiendi isikuandmed koos kliinilise diagnoosi ja transfusioloogilise anamneesiga • vereproovide võtja nimed ja uuritavate vereproovide numbrid • immunohematoloogiliste uuringute tulemused koos uuringu teostaja nimega • transfusioonireaktsiooni esinemine 11. Verepreparaatide kasutamise näidustused Täisveri – äge verekaotus, massiivne vereülekanne. Erütrotsüütide suspensioon – vajadus parandada kudede varustust hapnikuga. Ägedast verekaotusest tingitud aneemia, krooniline aneemia. 70 kg kehakaaluga patsiendil tõstab 100 ml erütrotsüütide suspensiooni ülekanne Hgb taset 3,3 g/l (Hct 1%) ning ühe doosi ülekanneHgb taset umbes10 g/l (Hct 3%). Filtreeritud erütrotsüütide suspensioon – aneemliste seisundite raviks järgmistel patsientidel: kellel on oma põhihaiguse või selle ravi tõttu immuunpuudulikkus või –defitiit; kelle puhul peab vältima leukotsüütide ja/või trombotsüütide vastaste antikehade teket; kellel esinevad või kahtlustatakse leukotsüütide ja/trombotsüütide vastaste antikehade olemasolu; kelle puhul peab vältima nakatumist tsütomegaloviirusega; kui on plaanis allogeenne vereloome tüviraku siirdamine. Pestud erütrotsüütide suspensioon – aneemiliste seisundite raviks järgmistel patsientidel: kellel on plasmavalk IgA või teiste plasmavalkude vastased antikehad; kellel on teadmata põhjustel esinenud allergilisi reaktsioone seoses verepreparaatide ülekandega. Kiiritatud erütrotsüütide suspesioon – aneemiliste seisundite raviks järgmistel patsientidel: kellel on oma põhihaiguse või selle ravi tõttu immuunpuudulikkus või –defitiit; kui ülekantav erütrotsüütide suspensioon on valmistatud lähisugulase verest; ; kui on plaanis allogeenne vereloome tüviraku siirdamine. Trombotsüütide kontsentraat – trombotsüütie vähesusest või funktsionaalsetest häiretest tingitud veritsuse või verejooksu ravimiseks ja ennetamiseks. Trombotsüütide ülekande näidustuse määramine toimub trombotsüütide arvu, trombotsütopeenia põhjuse, kiiniliste nähtude ja planeeritava verekaotuse alusel.


80

Afereestrombotsüütide kontsentraat – kantakse üle samadel näidustustel, kui trombotsüütide kontsentraati, kuid kui on oluline vähendada leukotsüütide ja/või trombotsüütide vastaste antikehade teket Filtreeritud trombotsüütide kontsentraat – ülekanne on näidustatud samadel juhtudel, kui trombotsüütide kontsentraadi ülekanne järgnevatel patsientidel: kellel on oma põhihaiguse või selle ravi tõttu immuunpuudulikkus või –defitiit; kelle puhul peab vältima leukotsüütide ja/või trombotsüütide vastaste antikehade teket; kellel esinevad või kahtlustatakse leukotsüütide ja/trombotsüütide vastaste antikehade olemasolu; kelle puhul peab vältima nakatumist tsütomegaloviirusega; kui on plaanis allogeenne vereloome tüviraku siirdamine. Värskelt külmutatud plasma – hüübimisfaktorite ja/või tsirkuleerivate antikoagulantide (antitrombiin III, proteiin C, proteiin S) defitsiidi puhul, kui puudub vastava faktori kontsentraat. Näidustatud on ka trombootilise trombotsütopeenilise purpura ja hemolüütilis – ureemilise sündroomi korral. Krüopretsipitaat – näidustatud järgmiste omandatud või kaasasündinid hüübimishäirete korral: • Fibrinogeeni tase veres alla 1,0 g/l või fibrinogeeni defektsus • DIK • Von Willebrandi tõbi, kui teised ravivahendid ei ole kättesaadavad • Hemofiilia – A, kui VIII hüübimisfaktori kontsentraat ei ole kättesaadav.


81

KIIRITUSRAVI EHK RADIOTERAAPIA 1. Ioniseeriv kiirgus Kiiritusravi on röntgenkiirte, gammakiirte, elektronide ja teiste ioniseeriva kiirguse liikide kasutamine haiguste, peamiselt pahaloomuliste kasvajate ravis. Kiiritusravi olemuse kirjelduseks on vaja meeles pidada kahte põhitõde. Esiteks, kiirguse doos peab olema küllaldane, et hävitada kasvajakoldes kiiresti paljunevad rakud. Vähirakkude kiirgustundlikkus on liigiti väga erinev. Kasvajarakkude taastumine pärast kahjustust ehk reparatsioonivõime määrab oluliselt kiiritusravi efekti. Mida kiiremini vähirakud taastuvad, seda ebaefektiivsem on ravi. Teine printsiip kiiritusravis on, et organismile suunatud kiirgus peab võimalikult vähe kahjustama kasvajarakke ümbritsevaid terveid rakke. Kui tegemist on organismi süvakihtides paikneva vähiga, siis on paratamatu, et kasvajakoldeni jõudmiseks saavad kiirgust ka terved rakud. Kiiritusravi põhiprintsiip on saavutada maksimaalselt vajalik kiiritusdoos kasvajas, kahjustades võimalikult vähe ümbritsevaid kudesid.

Ioniseeriv kiirgus tekitab aines vabu elektrone ja ioone, mida tavaliselt seal ei ole või on vähe. Vedelas keskkonnas, mille hulka kuulub ka elusaine, tekitavad need aga omakorda vabu radikaale. Vabad radikaalid reageerivad teiste ainetega ja enamasti rikuvad selle aine, millega nad reageerivad. Vabad radikaalid võivad tekkida ka muudel põhjustel peale ioniseeriva kiirguse. Neid tekib meie organismis kogu aeg. Kui vabu radikaale pole liiga palju ja kui organism on küllalt tugev, siis tuleb ta nendega iseseisvalt ja väga hästi toime. Normaalselt funktsioneeriva organismi kaitsejõud (immuunsüsteem) kõrvaldavad kõik rakud, mis oma funktsiooni ei täida, näiteks suure kahjustuse, ebaõnnestunud ülesehituse, vananemise või isegi vales kohas paiknemise tõttu. Halb on asi siis, kui need radikaalid liialt mõjule pääsevad, põhjustades paljude rakkude väärarengut, hukkumist. Organism ei suuda küllaldase kiirusega neid tervetega asendada. Ka lõhustada ja välja viia ei jõuta kõiki vigastatuid, rakud lagunevad ja tekitavad ohtlikke laguprodukte. Pärilikkusaine võib ootamatult muutuda kasvaja DNA-ks. Kui normaalse raku DNA hoolitseb selle eest, et iga tema poolt loodud uus rakk oleks eelmisele täpselt sarnane, siis kasvaja-DNA toodab raku, mis on väga sarnane tavalise rakuga. Selle sarnasusega petab ta ära organismi kaitsejõud. Need ei taju temas vaenlast ja ei hukka teda õigel ajal. Samas see rakk ei taha enam temale organismi poolt ette nähtud talitlustest osa võtta, paljuneb aga kiiresti. Selline DNA muutumine on haruldane, kui see juhtub, võib tagajärjeks olla vähkkasvaja (vt joonis 1 ja 2).

Joonis 1. Kiirguse ja koe vastastikune mõju.


82

Joonis 2. Deterministlikud efektid. Ioniseeriva kiirguse toime organismis avaldub biokeemilisel tasandil. Kasvufaasis olevate rakkude hulk on väga varieeruv, kasvajalises koes 1-100%, see on tihedalt seotud kasvaja diferentseerumisastmega (mida anaplastsem, seda kõrgem). Tavaliselt on mittediferentseerunud kasvajad (rohkem mitoose) tundlikumad kui hästi diferentseerunud kasvajad. Mitteprolifereeruvad (mitte vohavad) rakud on puhkeseisundis ehk Go faasis. Rakupopulatsiooni radiosensitiivsus sõltub eri faaside proportsiooist. Kõige tundlikum on rakk M faasis ja vähemtundlikum S faasis (vt joonis 3). Kahjuks puudub erinevus faaside kestuses normaalsete ja kasvajaliste rakkude vahel, mida saaks kasutada terapeutilisel eesmärgil.

Joonis 3. Ioniseeriva kiirguse bioloogilised toimed. Raku elutsükkel. Tundlikkus ioniseeriva kiirguse suhtes ning raku reparatsioonivõime on kasvajalisel koel ja normaalsetel kudedel erinev. Kiiresti paljunevatel kasvajarakkudel on kõrge sensitiivsus kiirguse suhtes ning madal reparatiivne potentsiaal. Normaalsete kudede reparatiivne aktiivsus on kasvajarakkude omast suurem.

Kiirguse bioloogiliseks märklauaks on keha erinevad rakud ja nendes toimuvad molekulaarsed muutused, mis inhibeerivad rakkude paljunemise. Kiirguse väikesel doosil on kahjustav, aga suurel doosil devitaliseeriv (elujõudu hävitav, surmav) toime. Eelkõige avaldub toime rakutuumasisese DNA kahjustamise kaudu. DNA on geneetilise info säilitaja ja kandja põlvest põlve. DNA replikatsioon on DNA molekuli eriline võime ennast taastoota, geneetiline informatsioon kahekordistub interfaasi ajal. Replikatsioon toimub raku tuumas


83

enne rakkude jagunemist. Kui tuumades on jagunemine toimunud, jaguneb rakk edasi kaheks uueks rakuks. RNA ja valgusüntees algab sellel momendil, kui ribosoom on jõudnud üheni kolmest initsiaatorkoodonist ja lõppeb kui ribosoom jõuab üheni kolmest stoppkoodonist. Kiirgusdoosi suurus on paralleelses sõltuvuses DNA kahjustuse ulatusega. Eelöeldu kehtib nii kasvajarakkude kui ka normaalsete rakkude kohta selle erinevusega, et normaalne rakk taastub kiiremini ja täielikumalt kui vähirakk. Kiirguse toime avaldub hästi kiiresti jagunevates rakkudes ning toime on seda tugevam, mida kiirem on jagunemus. Siit järeldub, et üks kude on kiirgustundlikum kui teine. Tavaliselt jaguneb kasvajakude (mitoosid) mitu korda kiiremini kui normaalkude. Osal kasvajatel on radiosensitiivsus väga suur, teisel osal mitu korda väiksem. Mitoos on rakkude jagunemise vorm, kus somaatiline rakk jagatakse kaheks identseks tütarrakuks, millega tagatakse kromosoomide arvu muutumatus tütarrakkudes.

Üle 60% patsientidest erinevate vähidiagnoosidega saavad nii kiiritusravi kui ka kiiritusravi kombineeritult teiste ravimeetoditega, et kontrollida või leevendada haigust ja tagada parimad ravivõimalused vähiraviks ja kontrolliks. Soomes avastatakse esmaseid vähijuhte aastas umbes 20 000 ja umbes 10 000 inimest sureb igal aastal vähki. Ligikaudu 20% vähihaigetest on paranenud tänu kiiritusravile.

Rootsis haigestub igal aastal umbes 40 000 inimest mingisse vähivormi. Umbes pooled on neist mehed ja pooled naised. SBU (Rootsi Riiklik Meditsiini Hindamise Komitee) poolt läbiviidud Rootsi kiiritusravi praktikat puudutava uuringu. Tulemusena selgus, et umbes kolmandik vähipatsientidest saab mingil haigusperioodil kiiritusravi ning umbes pooltele kiiritusravi saavatest patsientidest tehakse ka kuratiivset (raviv, hoolitsev, parandav) kiiritusravi ja 75% kiiritusravi ressurssidest kasutatakse just sellel eesmärgil. Järgnevas tabelis 1 on Eesti, Soome ja Rootsi iga aastane haigestumus vähki ning sellest tulenevalt kiiritusravi vajadus arvuliselt.

Tabel 1. Võrdlev tabel vähki haigestumisest ja kiiritusravi saavatest patsientidest.

Eesti Soome Rootsi

Rahvastiku arv 1346510 5261000 8900000

Pindala km² 45227,63 337030 449964

Vähki haigestumus 6000 20000 40000

Kiiritusravi saavad patsiendid 3000 10000 13333 Eestis haigestub igal aastal vähki umbes 6000 inimest. Kiiritusravi on efektiivne meetod paljude pahaloomuliste kasvajate puhul. Pooled vähihaigetest saavad kiiritusravi. 2. Kiiritusravi tehnikad Väliskiiritusravi (teleteraapia) on meetod, kus kiiritusdoos antakse kasvajakoele läbi naha aparaatidelt, mille kiirgur asub kehast kaugemal. Väliseks kiiritusraviks võib kasutada mitmesuguseid aparaate. Gammaaparaadis on kiirgusallikaks radioaktiivne koobalt, mis annab gammakiirgust. Kiirendis luuakse väga kõrge võimsusega röntgen- või elektronkiirgus. Välises kiirituses püütakse ioniseeriv kiirgus võimalikult kontsentreerida märklauaks olevale tuumorile, saavutamaks maksimaalset radiobioloogilist efekti kasvajakoes. Kiiritusravi aparaadid on põhjalikult kontrollitud ja varustatud mitmekordsete kaitsevahenditega õnnetuste vältimiseks. Raviseanss ise on lühike ja täiesti valutu ning kestab vaid mõne (1-10) minuti.


84

Õõne- ja koesisese (brahhüteraapia) kiiritusravi korral viiakse kiirgusallikas otsekontakti kasvajaga kas õõnesse (tuppe, rektumisse) või koesse (nõelad või torud, mis sisaldavad radioaktiivset iriidium-192 või raadium-226 isotoopi). Sisemise kiiritusravi eeliseks on suurema kiiritusdoosi saamine lühema ajaga, kusjuures ümbritsevad terved koed saavad tunduvalt väiksema kiiritusdoosi kui välise kiiritusravi puhul. Sisemist kiiritusravi kasutatakse pea ja kaela piirkonna, söögitoru, pärakukanali, emakakaela ja emakavähi korral, samuti kilpnäärme, eesnäärme ja rinnanäärme vähi ravis .

Eesti Onkoloogiakliinikutes leiab kasutamist õõnesisene kiiritusravi, mille puhul väike radioaktiivse aine konteiner viiakse kehaõõnde, kus kasvaja asub. Kohaliku tuimestuse all viiakse kehaõõnde esmalt aplikaator ehk preparaadi hoidja, mis fikseeritakse. Seejärel ühendatakse aplikaator elastsete torude abil aparaadiga, kus asuvad radioaktiivsed preparaadid. Protseduur kestab 30-60 minutit ja toimub tervishoiupersonali pideva kontrolli all.

Metaboolse brahhüteraapia puhul kasutatakse kudede omadusi akumuleerida mingit kindlat ainet. Selle asendamine radioaktiivse isotoobiga võimaldab tekitada soovitud koes kõrge kiirguskoormuse, jättes ümbritsevad koed võimalikult vähe väljendunud kiirguse tsooni. Kasvajarakku hävitav doos antakse püsiva kiirgusena väikesele koepiirkonnale mitme tunni vältel päevas. Kiiritusravi efektiivsus oleneb sellest, kuivõrd täpselt on suudetud katta maksimaalse lubatava doosiga kasvaja ja tema levikuteed, jättes seejuures kiiritustsooni võimalikult vähe normaalseid kudesid. 3. Kiiritusravi võimalused Radikaalne kiiritusravi (tervenemist taotlev ravi) määratakse patsientidele, kes on vaatamata haigusele heas üldseisundis, kellel on piiratud kasvaja ja reaalne võimalus terveneda.

Palliatiivse kiiritusravi (tervenemist mittetaotleva ravi) eesmärk on haiguse kulu aeglustamine, ajutine peatamine ning haigusest tingitud ebameeldivate sümptomite leevendamine. Pärast radikaalset ravi võib aja möödudes tekkida uus vähikolle ehk metastaas. Tervenemist mittetaotleva raviga püütakse nii palju kui võimalik parandada patsiendi elukvaliteeti ning palliatiivse ravi kasuks otsustatakse üksnes juhul, kui pole vähimatki lootust rakendada tervendavat ravi.

Sageli kombineeritakse kiiritusravi tsütostaatilise raviga (vähivastaste ravimitega). Kiiritusravi kasutatakse sageli kui kombineeritud meetodit parema kirurgilise ravitulemuse saavutamiseks kas enne operatsiooni kasvaja mõõtmete ja elujõulisuse vähendamiseks või pärast operatsiooni võimalike eluvõimeliste kasvajarakkude hävitamiseks (s.o. adjuvantravi), eriti kasvajatele pea- ja kaela piirkonnas, samuti meeste ja naiste suguorganitele. Kui haigetel esinevad vähi kaugmetastaasid luudes, on kiiritusravi väga efektiivse toimega, peatamaks kasvajakollete arengut ning aitab ka vältida võimalikke luumurdusid. 4. Kiirguse toime keha kudedele 4.1. Kiirituskahjustus ja sellega kaasnevad kõrvaltoimed Kiiritusravi, mis on planeeritud küll vähkkasvaja raviks, toimib ka normaalsetesse kudedesse, põhjustades kõrvalnähte. Kõrvalnähtude ilmumine on väga individuaalne. Et mitte kahjustada kõrval olevaid kudesid või teha see kahjustus võimalikult talutavaks, jaotatakse kasvaja


85

kiirituseks vajalik energia kogudoos väiksemateks osadeks ehk fraktsioonideks. Tabelis 2 on ära näidatud normaalse koe kiirgustaluvus fraktsioonid/nädalas ning kiiritusravi kogudoos. Tabel 2. Normaalse koe kiirgustaluvus.

Lokalisatsioon Frakts/ näd Kogudoos

Silm / lääts 5,0 4 nädalaga

Kogu kops / teine 10,0 3 nädalaga

Seljaaju 40 cm 40,0 4,5 nädalaga

20 cm 42.0 4,5 nädalaga

Maks / suures osas 15,0 4,5 nädalaga

Neer / teine töötab 20,0 4 nädalaga

Aju 50,0 5 nädalaga

Nahk 60,0 5 nädalaga

Ajutüvi 50,0 5 nädalaga

Kiirituse kahjustuse ja kaasnevate kõrvaltoimete ulatus oleneb doosi suurususest, raviseansi kestvusest ja kordade arvust, kiirituse tüüp ja energia, mida kasutatakse, intensiivsus, samuti kiiritatava koe anatoomiline asetus ja kindlasti ka individuaalne kiirituse taluvus. Mida suurem on kiiritatav kehapiirkond ning mida suurem on kiiritusdoos ning fraktsioonide arv, seda tõenäosem on kõrvalnähtude teke. Sellest arusaamiseks peab tundma raku olemust, ehitust, talitlusi (vt joonis 4). Rakk koosneb põhiliselt veest, seega toimub enamus energia neeldumisest vees. Kiirguse toimel veemolekulid ergastuvad ja ioniseeruvad ning tekivad vabad radikaalid. Lõpptulemuseks on muutused sellises biomolekulis nagu DNA. Kui suhteliselt väike kiiritusdoos tekitab tervisekahjustuse, siis põhjuseks on DNA-molekulis toimunud rike. Kõrvalnähtude tekkel on oluline, millist piirkonda kiiritatakse. Peaaju või näiteks kõhukoopaorganite kiiritusel on kõrvalnähtude tekke võimalus alati suurem kui luude ja pehmete kudede kiiritusel. Kõrvalnähtude võimalikkusest tuleb kindlasti vestelda raviarsti või õega. Kõige üldisemad kiiritusravi kõrvalnähud on väsimus, isutus ja nahamuutused. Ülejäänud kõrvaltoimed on seotud teatud kehapiirkondade kiiritamisega. Enamik kõrvalnähte möödub aja jooksul ning on olemas vahendeid nende leevendamiseks. Väga ägedate kiiritusreaktsioonide korral tehakse ravis vaheaeg.

Joonis 4. Raku ehitus.


86

Ioniseeriva kiirguse kasutamine vähipatsiendi ravimiseks põhjustab kahjustusi nii normaalsetes kudedes kui ka kasvaja rakkudes. Kuna kiirgus põhjustab suurimat kahju rakumitoosi faasis seostub kahjustuse ulatus ja kiiritustundlikkus erinevates kudedes raku uuenemisvõimega. Kiirguse toime seisukohast on oluline, kui palju kiirgusenergiat aines neeldub, st. absorbeerunud ehk neeldunud doos. Absorbeerunud doos D on aine massiühikus neeldunud energiahulk: D=De/dm. Kiiritusraviks kasutatavat energiahulka mõõdetakse greides (Gy). Kõige sagedamini toimub viis kiiritusravi seanssi nädalas. Keskmine ravikuuri pikkus on 4-6 nädalat. Kogudoos on 60-70 Gy. Tabelis 3 on ära toodud standardkiiritusravi lokalisatsioonide, Gy/ fraktsioonide, nädala fraktsioonide ja kogudooside kohta Gy-des.

Tabel 3. Standardkiiritusravi.

Lokalisatsioon Gy/fraktsioon Frakts/nädal Kogudoos

Kopsuvähk 2,0 5 66

Mesotelioom 1,25 (2 x päevas) 10 75

Ajukasvajad: Glioomid G I-II

1,8

5

55

Glioomid G III-IV

1,8 5 30,6 kogu ajul

Hüpofüüs 1,8 5 45

Medulloplastoomi ependümoom 1,8 5 48,6-52,2 (kasvaja)

Seljaaju 1,2 5 30 (seljaaju)

Munasari, rektum 2,0 5 56

Prostata 2,0 5 56+10

Söögitoru, magu, pankreas 2,0 5 44-60

Kõri, pea-kael 2,0 5 66-72

L/S pk kasvajad 2,0 5 50-65

Rind 2,0 5 50

Lümfoom 2,0 5 40+20

Pehmete kudede sarkoomid 2,0 5 50-65

Ewing 2,0 5 54

või 1,5 x 2 10 54

Basalioom ja lamerakuline vähk (väike pk)

2-3 5

5 5

60 50

L/s kasvajad 1,8-2,0 5 40-44

Kõigil haigetel, kes saavad väliskiiritusravi, on risk saada nahakahjustus. On oluline, et see kahjustus oleks viidud miinimumini niipalju kui iganes võimalik, garanteerides, et haigele antakse parimat võimalikku nõuannet personali poolt, kes järgib tõenduspõhiseid juhiseid. Juhul kui nahakahjustus siiski esineb, peab personal pakkuma asjakohast sekkumist, et soodustada tervenemist. Praktiliselt kõikidel rinnavähihaigetel arenevad kiiritusravi käigus esmased kiiritusreaktsioonid, mis olenevalt oma raskusastmelt võivad teoreetiliselt olla ka ravi katkestamise üheks põhjuseks. Võimalikud üldised enesetunnet häirivad ägedad kõrvaltoimed on iiveldus, oksendamine, leukopeenia, mainitakse ka selliseid nahaga seotud kõrvaltoimeid nagu lümfiteede turse, naha hellus, ketendus, sügelus, kuiv ja märg deskvamatsioon ning fibroos, mida on patsiendil äärmiselt ebameeldiv taluda.


87

Akuutsed kiiritusreaktsioonid on lokaalsed ja sageli mööduvad, erandiks on suukuivus. Reaktsioonid esinevad kudedes, mille rakud kiiresti jagunevad, nagu nahk ja limaskestad. Kiiritusravi kui lokaalse ravi meetodit kasutatakse, kui on lokaalse retsidiivi oht või on see juba tekkinud. Sülje sekretsioon, erinevalt maitsmistundlikkusest ja limaskestadest, ei taastu piisavalt pärast kiiritusravi lõppemist. Tulemuseks on suukuivus (kserostoomia), öine suu düskomfort (ebamugavustunne suus), neelamise ja kõnelemise raskused, suurenenud vastuvõtlikkus suuõõne infektsiooni suhtes ja kaariese risk. Tekkinud muutused takistavad normaalset suuosade funktsioneerimist ja piiravad oluliselt igapäevast tegevust.

Koed, milles on madal või mitteeksisteeriv proliferatsioon (vohamine, kiiresti kasvamine) nagu neerud, aju ja selgroog, näitavad hilisemaid (kroonilisi) reaktsioone. Seega hilisemad reaktsioonid võivad olla jäädavad. Hilisemad kõrvalnähud, mis tekivad kuid või isegi aastaid pärast ravi lõpetamist on põhjustatud muutustest veresoontes ja sidekoes. Võib esineda atroofia (õhenemine), teleangiekstaasia (pealmised veresooned lokaalsete laienditega, vt joonis 5), muutunud pigmendisisaldus, kokkukasvamised, haavandid ja nekroos (vt joonis 6). Aktuaalses piirkonnas võivad tekkida tuumorid ka pikka aega pärast kiiritusravi lõppemist. Naha jälgimine kiiritusravi ajal on oluline, sest siin kahjustatakse tervet kude, mille funktsioonivõimet on vajalik säilitada, samal ajal saavutades soovitud raviefekt, kuna kasvaja asetseb sügavamal kudedes.

Joonis 5. Kiiritusest tingitud teleangiekstaasia (kapillaaride laienemine).


88

Joonis 6. Kiiritusest tingitud haavand ja nekroos (tekivad atroofilistel aladel traumaatilistel põhjustel).

4.2. Naharektsioonide riski tõstvad faktorid Mitmed tegurid võivad mõjutada esimeste sümptomite tekkimise aega, raskusastet ja nahareaktsioonide kestvust, jagunevad kiiritusraviga seotud teguriteks ja patsiendiga seotud teguriteks. Madala energiaga kiiritusravis piirab doose naha kiiritustaluvus. Suure energiaga kiiritusravi kahjustab nahka vähem. Suur fraktsioonidoos mängib tähtsamat rolli nahareaktsioonide arengus kui kogudoos, määravaks on ka kiiritatava piirkonna suurus. Elektronravi, kurruliste piirkondade (kaenlaalused, tuharavagu, lahkliha) ravi, tangensiaalsed väljad ja booluste kasutamine nahadoosi suurendamiseks soodustavad kiiritusravi reaktsioone ja on ka kiiritusraviga seotud nahasümptomite teguriteks. Kiiritatud naha vigastused paranevad aeglaselt ja on eelduseks ja riski tõstvaks faktoriks infektsioonide tekkes. Pea- ja kaelapiirkonna vähipaikmetega patsiendid kuuluvad kõrgesse riskigruppi ja on aldid mukosiidi väljakujunemiseks. Tervete kudede paranemisvõime kiiritusreaktsioonist võib olla pärsitud juhul kui kiiritusravi on kombineeritud tsütostaatiliste ravimitega. Patsiendiga seotud tegurid on:

• kõrge individuaalne nahatundlikkus (nahk põleb päikese käes kergesti ära, ülemäärane päevitamine ja päevituspõletused);

• ekspositsioon UV-kiirgusele; • suitsetamine (nikotiini sissehingamine suitsetamise tõttu võib takistada keha reageerimist

nakkusele ja pidurdada paranemist. See piirab ka hapniku edasikandvat võimet, asendades hapniku süsinikoksiidiga);

• kõrge iga (pikem paranemine), toitumuslik seisund (valkude ja vitamiinide vähesusel on negatiivne toime haavade paranemisele), kudede kahjustuse optimaalseks paranemiseks on vaja tarbida sobivaid ja vajalikke toitaineid ning koostoime nahahoolduse meetmetega (naha seisund, varasemad nahahaigused);

• rasvumine/kiiritatav piirkond. Üleliigne rasvkude võib ohustada paranemist, kuna vaskulaarsus on halb ja niisugusel puhul on ka rohkem nahavolte, kus võib areneda


89

rohkem nahareaktsioone niiskuse ja hõõrdumise tõttu (perineaalne piirkond, kaenlaalused, rind, kael, kõrvad, kubemepiirkond, nahavoldid), suurenenud naha kontaktiga alad, survepunktid;

• nahk, mis on kahjustatud põletikust, marrastusest või kirurgilisest haavast; • immuunosupressioon tõstab infektsiooni tekkimise riski (mistahes bakteriaalne ja/või

seennakkus võib kahjustada basaalkihirakke ja paranemist takistada); • kaasuvad haigused: diabeet, kollageenvaskulaarsed haigused (reumatoidartriit, luupus),

pärilikud haigused (Downi sündroom, Bloomi sündroom, ataksia-teleangiektaasia ehk pärilik radiosensitiivsus), võivad suurendada tundlikkust kiiritusravi suhtes; • samaaegselt kasutatavd steroidid aeglustavad paranemist pikemaaegsel kasutamisel; • samaaegne keemiaravi:

1. Hilinenud paranemine toksilise toime tõttu tervetele rakkudele, immunosupressioon ja/või toitumuslik seisund kõrvaltoimete tõttu

2. Nahareaktsioonid suurenevad kui patsient saab samaaegselt keemia- ja kiiritusravi. Kui mõlemad ravid antakse intervallina (>7 päeva), ei ole sellel negatiivset toimet nahareaktsioonidele.

3. Teatud kiiritustundlike ravimitega, mis võivad suurendada nahareaktsioonide tekkeriski (nagu bleomycin, 5-fluoruracyl, methotrexat, dactinomycin, adriamycin, actinomycin, hydroxyurea, thiotepa, paclitaxel)

Ravitulemusi mõjutavad kasvaja bioloogilised omadused ja staadiumid: kasvaja mõõtmed, kasvaja lokalisatsioon, kasvaja morfoloogiline vorm ja kasvutempo. Samuti tuleb arvestada leviku ulatust, geneetilist tausta, adekvaatset ravi iga patsiendi konkreetseid individuaalseid erinevusi arvestades. Patsient peab saama järjekindlat infot ja nõuandeid tervishoiumeeskonna liikmetelt, mis aitab kaasa haige paremale enesetundele, tervislikule toitumisele ja suhtlemisele ning vähendab ravist tekkinuid komplikatsioonide riske (RFH NHS juhend 1998; NHS QIS 2004). 5. Kiiritusravist tingitud naha ja limanaha probleemide õendushooldus 5.1. Kiiritusravi tüsistuste piiramine ja ravi eesmärgi saavutamine läbi õendustegevuse Kiiritusravi tüsistuste piiramise võtmeks on kiiritusravi tehnika. Ravi planeerimisel peab teadma, kas eesmärgiks on vähkkasvaja hävitamine või kasvajast tingitud vaevuste leevendamine. Säärane otsus mõjutab olulisel määral, milliseid tüsistusi võib lubada. Kõrvaltoimed sõltuvad kiiritatavast kehaosast ning saadava kiirituse doosist. Organismi reageerimist kiiritusele ja kõrvaltoimete tekkimist mõjutab ka patsiendi üldine tervislik seisund.

Ravi eesmärgi saavutamist mõjutavad haiguse levik, ravitundlikkus, patsiendi üldseisund, vanus, lootused ja kaasuvad haigused. Patsiendile peab ravi eesmärki selgitama eriti sellisel juhul, kui on plaanis raskeid tüsistusi põhjustav ravi. Ravi reaalne eesmärk on pikendada elu ja leevendada haigusest põhjustatud vaevusi, kuid väga tähtis on seegi, et ravitüsistused ei võtaks ära eluisu ega ületaks raviga saavutatavat kasu. Kindlasti peab arvestama patsiendi iseseisvust ja õigust teda ennast puudutavate otsuste tegemisel. Teadmine annab võimaluse hingeliselt kasvada ja oma elu üle otsustada. Nahareaktsioon on kõige tavalisem kiiritusravi kõrvaltoime, mida kogeb 90-95% patsientidest kas kiiritusravi ajal või vahetult peale kiiritusravi lõppu.

Esimene käik radioloogiaosakonda on kindlalt seotud ravi planeerimisega. Ala, mida on vaja kiiritada, märgitakse patsiendi kehale väikeste punktidega või purpurvärviga, mida ei tohi enne ravikuuri lõppu maha pesta. Radioloogiaosakonna radioterapeut planeerib ravi ja määrab koos radioloogiga kindlaks kiiritusdoosi. See doos jaotatakse väikesteks osadeks ehk


90

fraktsioonideks ning koostatakse individuaalne raviplaan. Kiiritusravi planeerimisel arvestatakse histoloogiaga, tuumori iseloomuga (staadium, suurus, asukoht, levikuteed) ja patsiendi üldise seisundi ning prognoosiga.

Kiiritusravi teeb eriväljaõppe saanud kiiritusraviõde, kes põhiettevalmistuselt on röntgendiagnostik. Ta seab patsiendi vajalikku asendisse, katab kinni kehaosad, mida peab kiirituse eest kaitsma ja suunab aparaadi vajalikule kohale. Ise ta raviseansi jooksul patsiendiga ühte ruumi ei jää, kuid jälgib teda läbi mitmekordse klaasakna või telemonitori ning räägib temaga valjuhääldi kaudu. Õde jälgib patsienti kogu raviseansi ajal, mis kestab tavaliselt ainult mõne minuti.

Kuna kiiritusravi tehakse tavaliselt ambulatoorselt, avahoolduse korras, peab patsient sageli ise hakkama saama kiiritusravist tulenevate füüsiliste kui ka psüühiliste vaevustega. Kiiritusravi saavad patsiendid muudavad tavaliselt ravi jooksul enesehooldust, seda vastavalt tekkivatele füsioloogilistele ja psühholoogilistele muutustele. Teadmiste ja enesehooldamise võime vahel on otsene seos. Need patsiendid, kes oskavad eristada otseselt kiiritusravist tingitud kõrvalnähte muudest nagu näiteks tsütostaatilise ravi kõrvalnähtudest, on ka enesehoolduses edukamad. Vajadusel on vaja organiseerida ambulatoorsele haigele jälgimine pereõe poolt juhul kui plaastrit (märja deskvamatsiooni korral) on vaja vahetada nädalalõppudel. Samas anda ka võimalus külastada vastavat osakonda abisaamise eesmärgil. Selle põhimõtteks on garanteerida ravi järjepidevus juhul, kui haige ei külasta vastavat osakonda.

Patsiendi õpetamine on praeguses arenevas edasiliikuvas meditsiinis aktuaalne probleem. Inimese vastutus oma tervise eest peab tõusma, seega peab ka patsient olema teadlik, et langetada otsuseid. Patsiendi õpetamist ja toetamist lihtsustab eesmärgistatud vestlus, mis võimaldab abivajajal ennast väljendada ning soodustab mõtlemist. Eesmärgistatud vestluse käigus saavad nii õele kui ka patsiendile selgemaks probleemid ning leitakse sobiv lahendus. Õe-patsiendi dialoogi eesmärk on anda võimalus analüüsida olukorda, tundeid ja tingimusi ning paremal juhul tunneb ka patsient sellise analüüsi ja õenduspedagoogika vajalikkust.

Nahareaktsioone vaadeldakse kui vältimatut ravi osa ja täiskasvanud kiiritusravi saavate patsientide õendushoolduse tegevus on suunatud ägeda kiiritusravi kahjustuse ulatuse vähenemisele, nende reaktsioonide sümptomite leevendamisele ja naha terviklikkuse säilitamisele. Patsientidele nahareaktsioonide alase õpetuse andmise eesmärgiks on kahjustuste ja ärrituste vähendamine nõuannete abil, haavandite paranemise kiirendamine ning infektsioonide ennetamine. Patsientidele antavad nahahooldusjuhendid nõuavad sageli muutusi hügieenis, piiranguid riietumisel ja mõnel juhul piiranguid tegevustes nagu ujumine. On oluline mõista normaalset naha füsioloogiat, et määratleda nahamuutusi, mis võivad esineda kiiritusravi ajal. On riskitegureid, mis soodustavad naha rikkumatuse kadumist kiiritusravi ajal ja mis võimaldavad tervihoiutöötajatel määratleda, millistel haigetel on naha kahjustuse risk, määratleda kahjustuse aste ning kavandada nahahooldus sellele vastavalt ja algatada kohene nahahoolduse alane tegevus.

Nahk on unikaalne organsüsteem, mis katab meie keha, kaitstes meid väliskeskkonna tegurite eest ning säilitades samas organismi sisekeskkonna kooslust. Naha kaudu toimib organismi temperatuuri regulatsioon, soolade ainevahetus ja ta kaitseb siseorganeid mehhaaniliste traumade eest. Nahk koosneb pindmisest rakkude grupist ehk epidermisest ning selle all olevast naha päriskihist ehk dermast .

Kahte nahakihti eraldab ning samal ajal ühendab naha basaalkiht. Epidermis koosneb lamedatest, bioloogilist sarvainet keratiini sisaldavatest rakkudest. Rakkude


91

sarvestumine tagab pehmete kudede kaitse välistraumade eest. Sarvestunud rakud irduvad kergesti ning on tõestatud, et kogu epidermis muutub iga kahe ööpäeva tagant. Uued epidermiserakud kasvavad naha basaalkihist suunaga alt üles ning asendavad kaotatud naha-sarvkihi kiiresti. Kasvades alt üles, muutuvad ümarad rakud järk-järgult lamedamaks, akumuleerivad keratiini ning olles sarvestunud, asendavad nende pealt irdunud vanu epidermiserakke. Selline protsess kestab kogu inimese elu. Derma ehk pärisnahk ehk koorium paikneb naha basaalkihi all, toetades seda ning koosneb elastsetest sidekoerakkudest. Dermas paiknevad higinäärmed, rasunäärmed, karvasibulad ning tundenärvide lõpmed ehk retseptorid.

Naha muutusi peegeldavad epiteel, kattekude ja veresooned, sest nad on naha koostisosadeks. Epidermis kannatab mitoosihäirete, nahahäirete ja karvade väljalangemise all. Epidermist kahjustava faktori tagajärjel häiritakse prolifereeruvate tüvirakkude paljunemist. Kui on piisavalt tüvirakke ellu jäänud, kasvab karv tagasi ja epidermises esinevad defektid saavad korrigeeritud. Uuesti moodustunud epidermis on aga ilma mustrita (koekirjata). Diferentseerunud rakud on kahjustavate tegurite suhtes vähem tundlikud, mistõttu nende eluiga praktiliselt ei muutu. Dermis on kiire regenereerumisvõimega kude. Taastunud dermis on ilma kollageeni võrgustiku ning manusteta. Kahjustatud keratinotsüüdid ja melanotsüüdid põhjustavad melaniini sadestumist dermises, kus see omastatakse fagotsüütide poolt, viimased püüavad jääda nahka ning tulemuseks on lokaalne hüperpigmentatsioon. Mõned fibroblastid dermises hukkuvad kui teised ei suuda jaguneda või funktsioneerida korralikult. Tagajärjeks on dermise õhenemine ja histoloogia näitab veidralt suurenenud fibroblasti tuumi. Veresooned näitavad sõltuvalt nende suurusest erinevaid kahjustusi. Endoteeli rakkude kaotamine või kahjustus on võimalik nahareaktsioone tekitav faktor. Väikesed ja õhukeste seintega veresooned hakkavad immitsema (lasevad läbi) vedelikku ja proteiini. See meenutab põletikulist protsessi. Pikaajaliselt võivad nad jääda laienenuks. Suuremad veresooned arendavad sisekihi proliferatsiooni ja võivad seega lõplikult kahjustada vereringet. Hoolimata paranenud ravi teostamise tehnikatest võib terve kude, mis jääb kiiritusravi alale, saada siiski kahjustatud. Järelikult kõige haavatavam epidermise kiht, mis peab kahjustuse välja kannatama, on basaalrakukiht.

Nahk koosneb kiiresti poolduvatest rakkudest, mis on eriti tundlikud kiirituskahjustustele. Kuigi on mõjutatud ainult need naha alad, mis katavad ravipiirkondi, peab meelde jätma, et iga kiirituskiire jaoks on sisenemise ja väljumise koht. Kiiritusreaktsiooni ulatus sõltub suures osas sellest kui palju nahka kiiritatakse (pinna suurus), kui intensiivset kiirgust kasutatakse (seega erineb kiirguse sügavus) ning kui suur doos kokku antakse. Nahk, mis katab ravitavat ala, reageerib eeldatavasti enamikele kiiritusravidele. Mitteeeldatava nahareaktsiooni koht on aga ka väljumiskoht, mis peaks saama samasuguse jälgimise ja hoolitsemise kui raviala. Nahareaktsioonid on olulise tähtsusega, olles viiteks sobimatule raviplaanile või aparatuurist tulenevatele vigadele.

Nahareaktsioonid jagunevad varasteks ja hilisteks. Varased reaktsioonid tekivad kiiritusravi ajal või kuni kuus kuud pärast kiiritusravi. Varajased reaktsioonid avalduvad nahal, limaskesta pindadel ja luuüdis juba kiiritusravi ajal või vahetult pärast seda. Tavalise radioteraapia äge reaktsioon läbib väga etteaimatavaid staadiume. Koed, kus toimub mitoos kiiresti nagu luuüdi, nahk, limaskestad, karvafolliikulid ja gastrointestinaaltrakti epiteelkude on eriliselt tundlikud ja näitavad varajasi (akuutseid e ägedaid) kiiritusreaktsioone. Raku mitootiline aktiivsus peegeldab samuti võimet parandada kahjustusi, seega koed, mis näitavad varajasi reaktsioone võivad üldiselt mõjutada paranemist rutem ja kergemini. Erinevate staadiumite ilmnemise aeg sõltub energiast, doosist ja fraktsioonidest. Hiliste reaktsioonide all mõeldakse muutusi, mis tekivad pärast kuue kuu möödumist ning arenevad aeglaselt, kuude ja isegi aastate vältel pärast kiiritusravi lõppemist. Hilisreaktsioonideks on vaskulaarsed häired,


92

atroofia, fibroos ja nekroos. Raskusaste sõltub sellest, millises ulatuses on kiiritus rikkunud pindmisi kudesid ja basaalrakke.

Nahareaktsioonid sagenevad doosi ja ala suurenemisega. Praktikas on ravi eesmärkidel kõrged doosid nahavähkidel, mille ulatus on väike 2-4 cm läbimõõduga. Et ravida nahavähki, on nahka ravitud kuni tolerantsi piirini. Kui see on tehtud, ilmneb kiiritusest põhjustatud nahanekroos ligikaudu 5% patsientidest. See ilmneb varem kahjustatud nahal, häiritud verevarustuse ja suurenenud kiirgusala ulatuse puhul. Erinevad kehaosad erinevad oma nahatundlikkuselt. Tundlikumad alad on need, mis on niisked ja hõõrduvad kergesti (kaenlaalused, niuded, vulva ja anus), halva verevarustusega (käeselg, jalatald ja pöid), selja keskjoone piirkond, millel asub kõhr ja luud.

Kindlasti aitab patsiendil oma olukorraga hakkama saada konkreetne ja objektiivne informatsioon kiiritusravi kohta. Patsiente toetavad meetmed võivad kaasa aidata ka tema isikliku, sotsiaalse ja majandusliku elukvaliteedi säilitamisele.

5.1.1. Õendushooldus suulimaskestade kahjustuste puhul Sageli poolduvates rakkudes, näiteks limaskestades, võivad kahjustused ilmneda juba ravi algjärgus ning see võib märkimisväärselt alandada patsiendi elukvaliteeti. Kurguvalu ja neelamisraskused esinevad patsientidel, kellel kiiritatakse rinnakorvi. Eriti tähtsad kliinilisest aspektist on suuõõne limaskestade, süljenäärmete ja luukoe kiirituskahjustused. Nende tagajärjeks on limaskestade põletikud, maitsetundlikkusehäire, hüposalivatsioon (vähenenud süljenõristus) ja osteoradionekroos.

Suukuivus tekib süljeerituse vähenemisest või lakkamisest, suulimaskesta muutustest ja suurenenud niiskusekaost suu kaudu. Süljenäärmete kiiritamine vähendab süljeeritust. See asjaolu soodustab hammaste lagunemist, igemepõletikke ja seeninfektsioonide teket ning raskendab proteeside kandmist. Kuiv suu raskendab ka rääkimist, toidu närimist ja neelamist ning muudab maitseaistinguid. Kiiritusravi korral tuleb aga siiski arvestada ebameeldivate kõrvalmõjudega. Kuna kiiritustsooniks on maitsmis-, haistmis- ning muud tundemeeled, on nende kahjustus enamikule patsientidele selgelt tajutav. Kiirituse kõrvalmõjud on välditavad või leevenduvad oluliselt, kui teada, millega ning kuidas seda teha. Kui ravidoos on 2 Gy päevas, hakkab suu limaskest punetama esimese ravinädala lõpus. Teise nädala lõpuks areneb mukosiit ja neelamine muutub valulikuks. Mukosiit on sage kõrvaltoime kaela ja peapiirkonna kiiritusravi korral, ainult kiiritusravi korral esineb 60% ja kemoteraapiaga kombineeritult 90% patsientidel. Mukosiit tähendab põletikku ja haavandumist suuõõnes. Mukoosa reaktsioon on tavaliselt maksimaalne kolmanda kiiritusnädala keskel. Tekib hüpereemia (liigveresus), ödeem (turse, koevedeliku tavalisest suurem hulk), düsfaagia (neelamishäire), suus areneb laialdane limaskesta katt ja haavandid, mis on väga valulikud ning takistavad söömist. Kurguvalu on kõige tugevam kolmandal ravinädalal. Kuuenda kuni seitsmenda nädala pärast epiteel taastub. Kui kiiritusväljas on süljenäärmed, siis tekib äge põletikuline reaktsioon ja sülje eritumine väheneb oluliselt, tekib “kuivsuu“.

Vähendamaks suus tekkinud kiiritusravi komplikatsioone, tagamaks adekvaatset toitumist, kergendamaks verbaalset suhtlemist ja ravi jätkamist on oluline säilitada optimaalset suu tervist. Kui aga probleemid on tekkinud, tuleb hinnata suu seisundit ja vastavad abinõud kasutusele võtta. Suuinfektsiooni riski suurendab puudulik suuõõne hügieen, ravimata kaaries ja igemete põletikud. Oluline on suu limaskestade ja keele vaatlus, mida võib teostada õde, kuid vajalik on ka patsienti õpetada peegli abil enesevaatlust teostama, samuti võib vaatlust teostada patsiendi lähedane. Suuõõne olukorda peaks kontrollima iga päev peale ravi algust


93

spaatliga ning hea valgustusega ruumis, sest algavaid sümptome võib olla raske märgata. Ettevaatlikult tuleks vaadelda kogu suud kuni kurguni: suulage, keelt ja keelealust limaskesta, igemeid, põskede limaskesta, huuli ja huulte ümbrust, kontrollida kas neelamine pole valulik. Kõnelemine peaks olema vaba, hääl selge. Algava mukosiidi tunnusteks on kerge punetus ja paistetus piki igemeid ning õrn põletav valutunne ja suukuivus. Valgete laikude ja punetuse olemasolu tähendab, et probleem on juba tekkinud.

Kindlasti on olulisel kohal profülaktiline hambaravi – kui on võimalik, soovitada patsiendil enne kiiritusravi alustamist käia hambaarsti juures hammaste ja igemete seisundit kontrollimas. Patsient peab saama juhendid fluoriraviks ning hammaste ja proteeside puhastamiseks. Suuõõne hügieenis on olulisel kohal hammaste ja katuse keele harjamine pehme hambaharjaga. Kui igemed ei veritse, kasutatakse hambatikke ja –niiti. Säästvad hambapastad ja suuveed on olulisel kohal. Värskendamiseks ja puhastamiseks loputatakse suud korduvalt vee, soola- või soodalahusega, samuti kloorheksidiiniga peale iga söögikorda. Proteese peetakse suus võimalikult harva ja nende puhastamisele pööratakse erilist tähelepanu, ööseks eemaldatakse kindlasti suust. Põletike ennetamine on väga tähtis, kuna seened on kõige tavalisemad põletike põhjustajad. Seeninfektsiooni ravitakse lokaalselt või suu kaudu. Imemistablett kuivas suus ei märgu, seepärast kasutatakse rohkem geele ja tilgutamiseks mõeldud ravimeid. Kasutatakse lokaalset ravi 2% mikonasoligeeliga, natamütsiinitilkadega, nüstatiinitilkadega, daktariin geeliga. Kui patsient ei ole ise suuteline hambaid puhastama, saab abi kogenud õelt. Kui on tekkinud mukosiit, soovitatakse hambaid pesta pehme svammiga mitte hambaharjaga. Hammaste ja suuõõne puhastamine on osa valuravist. Loputamisele lisaks kasutatakse paikse ravimina lidokaiini kas loputusvedeliku või mikstuurina, mille maitse ja tekkinud tundetus võivad olla patsiendile ebameeldivad. Mikstuuri võib tupsustada üksikule valulikule haavandile. Kirsimaitse teeb preparaadi mõnevõrra meeldivamaks. Lidokaiiniallergia puhul ravim ei sobi. Kui patsiendil on aspireerimiskalduvus, peab olema ettevaatlik. Sukralfaadi närimine ja neelamine vähendab mõnel patsiendil valuravi tarvet. Süsteemne valuravi määratakse vastavalt analgeetilisele redelile: MSPVA (mittesteroidsed põletikuvatased ained) või paratsetamool koos tugeva opiaadiga (ainult radioterapeudi korraldusel). Mukosiidi korral peab enne sööki kasutama lokaalseid analgeetikume nt xylocain. Väga tugeva valu leevendamiseks soovitatakse kasutada suukaudset morfiinilahust. Kui neelamine on valulik, võib valuvaigistit anda küünaldena. Tavapärased valuvaigistid ei toimi limaskesta kahjustusest tingitud valude vastu kuigi tõhusalt. Valu põhjustavad hingamine, sülg ja toit. Mõnel juhul tuleb appi võtta kesknärvisüsteemile mõjuvad valuvaigistid. Patsientidel, kes saavad korraga nii keemia- kui kiiritusravi võib tekkida eriti tugev valu. Tagatud peab olema ka piisav toiduhulk. Sobilikud on leiged ja jahtunud söögid ning joogid. Tuleks vältida vürtsitatud toitu, maasikaid, tomateid ja tsitrusvilju, kuna tekitavad kipitust. Adekvaatse valutustamise kõrval peab hoolitsema ka piisava toitumise eest ning mõlemal põhjusel võib ravi tõhustamiseks patsiendi hospitaliseerida. Mõnes haiglas kasutatakse meelsasti gastrostoomiasonde, et tagada piisav toitumine. Suukuivus tekib süljenäärmete kiirituse tulemusena, samuti on pea- ja kaelapiirkonna kiiritusravist tingitud tavalisemaid kõrvalnähte. Raviks on tehissülg, geel ning alkoholivaba suuvesi, mida võib kasutada piiramatult. Teatud määral saab sümptomeid leevendada suhkruvaba närimiskummi abil, ohtra joomise (hea oleks kasutada kriipsukestega pudelit, hindamaks vedeliku tarbimist) ning imemistablettide kasutamisega. Suu korduv loputamine ja pehme hambaharja, -niidi ning –tikkudega puhastamine aitavad kleepuvat lima eemaldada. Proteesid peab ööseks suust ära võtma. Teatud ravimeid saab kasutada vaid juhul kui patsiendil on säilinud süljenäärmete funktsioon. Alternatiivsete ravivõtete tulemusi on kirjanduses kajastatud ebapiisavalt. Tähtis on tagada ka eluruumides õhuniiskus, see annab samuti kergendust.


94

5.1.2. Nahareaktsioonide õendushooldus

Kiiritusravi ajal arenevad nahal erinevad erüteemi faasid. Esimese kahe ravinädala jooksul pole näha olulisi nahamuutusi, välja arvatud kerge punetus ning naha progresseeruv kuivus peale esimesi kiiritusdoose. Kõigepealt hakkab nahk punetama, seejärel tumeneb ja pigmenteerub. Pigmentatsioon võib varieeruda heledast kuni väga tumeda pruunini ja näitab kiiritatud pinna suurust. See võib esineda plekkidena, eriti kiiritatud ala äärtel ja ta võib olla vaheldumisi valgete laikudena või pigmenteerunud atroofilise nahaga. Hiljem võib areneda kuiv, kihelev ketendus. Umbes kaks nädalat peale kiirituse algust algab epilatsioon. Erüteemi iseloomustab roosa või punane nahk selles piirkonnas, kuhu ravi manustatakse. Seal võib esineda naha- või ohatise taoline lööve ja see ala võib tunduda kuumana. See reaktsioon näitab, et kiiritus on nahka ärritanud. Kui ei võeta midagi ette, et reaktsiooni minimaliseerida, võib see progresseeruda eriti siis, kui ta on ilmnenud juba varakult ravi alguses. Naha tüüpiline kiirituserüteem areneb kiiritusravi kolmandal nädalal. Nahk muutub punaseks, soojaks ning tursub. Patsient võib sel ajal kaevata hellus- või põletustunnet nahal. Erüteem piirneb ainult kiiritusväljaga. Kujuneb välja naha kuiv deskvamatsioon. Juhul kui kiiritusravi jätkub ja kui kahjustus on ulatuslikum võib ravi neljandal-viiendal nädalal areneda kuivast deskvamatsioonist märg deskvamatsioon. Märja deskvamatsiooni ajal paljastub naha dermise kiht, mis on kaetud pidevalt immitseva seerumiga ning kaasuvad põletikunähud. Ilmneda võib verine nahk ja esineda veritsemist. Sellisel juhul patsiendi ebamugavustunne süveneb oluliselt. See kahjustuse liik on veel ravitav, aga nõuab tavaliselt kiiritusravis väikest pausi pidamist. Nahahoolduse juhendite eesmärgiks on seetõttu sarvkest säilitada püsivana nii kaua kui võimalik. See on saavutatav vähendades liigset ärritust või traumat ärritatud nahale. Juhul kui areneb välja märg deskvamatsioon, võib kahtlustada nahareaktsiooni mõjutava lisafaktori olemasolu. Kiiritusreaktsioonid võivad osutuda tavalisest intensiivsemaks kahjustavate lisafaktorite olemasolul (ultraviolettkiirgus, mehhaaniline traumeerimine, vale nahahooldus jne). Peale väga suuri kiiritusdoose tekib äge eksudatiivne nahareaktsioon, millele tavaliselt järgneb dermise haavandumine. Siiski enamasti järgneb sellele regeneratsioon, mis võib varieeruva latentsajaga üle minna dermise süvakihtide ja nahaaluskoe haavandiks. Sageli on sellisel juhul naha nekroosi põhjuseks nahatrauma (mehhaaniline vigastus, ultraviolettkiire toime jne). Tavaliselt tekib nahaaluskoes fibroos, mis väljendub tugeva plaatja moodustisena atroofilise nahapinna all ning ilmneb reeglina kohtades, kus esineb paksem kiht nahaalust kude. Paksenenud nahk võib paraneda märkimisväärse fibroosiga dermises. Troofiline ala on alati traumadele avatud. Kriimustus või põletus isegi aastaid hiljem võib põhjustada püsiva kahjustuse. Tänu edasiarenenud tehnikale ravi manustamisel ei peaks haiged enam taluma nahanekroosi lõppstaadiumit, millele on viidatud mõnedes kiirgusest põhjustatud naha toksilisuse klassifikatsioonides.

Väike protsent naistest, kes saavad kiiritusravi rinnavähi korral, võivad kogeda kroonilisi nahakahjustusi. Need sõltuvad rinna suurusest, kasvaja levikust ja samuti kiiritusravi teostamise viisist. Pikaaegsed kosmeetilised mõjud on pigmentatsioon (kui on loomulikult tume nahk, võib seoses raviga nahk muutuda rinnanibude ümber väga tumedaks, kui on hele nahk, siis rinnanibude ümber olev nahk jääb kahvatuks kuudeks ja aastateks peale ravi), veresoonte lõhkemine ehk teleangiektaasia (mis ilmneb ämblikuvõrgu taoliste punaste joontena üle naha pinna ja on tekkinud fibroosi tõttu) ja lümfödeem. Need fibroossed muudatused viivad selleni, et see piirkond on alaliselt kalduv halvasti paranema. Muutused veresoontes sõltuvad nende suurusest. Epiteelrakkude kahjustumine või surm on arvatavasti muutusi tekitavateks teguriteks. Väikesed, õhukese seinaga veresooned võivad hakata välja laskma vedelikku ja proteiini, mistõttu kliiniliselt sarnaneb see põletikule. Pikema aja möödumisel veresooned laienevad ja kõverduvad, tekkinud muutust nimetatakse teleangiektaasiaks. Suuremates veresoontes võib ilmneda intima (veresoonte sisemise kesta) vohamine ja verevoolu püsiv nõrgenemine.


95

Tänapäeval esineb enamasti kiiritusravi kahe viimase nädala jooksul kuiva deskvamatsiooni ja hüperpigmentatsiooni, mis võivad patsiendil tekitada hellustunnet ning sügelust. Kaks nädalat peale kiiritusravi lõppu on kaebused taandunud ning higinäärmete funktsioon taastunud. Rasunäärmete funktsioon kiirituspiirkonnas ei taastu. Hüperpigmentatsioon on tavaliselt jälgitav kiiritusravi lõpus ja see taandub järgnevate kuude jooksul. Karvakasv taastub umbes kaks kuud peale ravi lõppu.

Alljärgnev tabel 4 iseloomustab varaseid ja hiliseid nahaaluskudede reaktsioone.

Tabel 4. Varaste ja hiliste nahaaluskudede reaktsioonid Staadium Erüteem Märg

deskvamatsioon Teleangiektaasia Nahaalused

fibroosid

Staadium 0 Puudub Ei ole Ei ole Ei ole Staadium 1 Kerge <10% kiiritatud

alast < 1 cm² / kohta Katsumisel kergelt

pinges

Staadium 2 Keskmine 10-49% kiiritatud alast

1 – 4 cm² / kohta Keskmine, väljendunud ja fikseerunud

Staadium 3 Tugev >50% kiiritatud alast

Rohkem kui 4cm² / kohta

Väga tugev, piirdunud ja kokkutõmbunud

Enne ravi algust tuleb kontrollida nahka ärritunud või õhenenud kohtade suhtes, samuti naha ja limaskestade terviklikkust ravipiirkonnas, kuna teatud nahapiirkonnad, nahatüübid ja seisundid võivad võimendada nahareaktsioonide teket. Enne raviseanssi märgitakse markeriga nahale täpsed ravi vajavad piirkonnad. Õe ülesanne on informeerida patsienti, et ta ei eemaldaks triipe või tindimärke enne kui talle on selleks luba antud. Kiiritusravi ajal peab pidevalt kasutama kerget aaloepõhist rahustavat ja niisutavat kreemi mitmeid kordi päeva jooksul ja see eemaldatakse õrnalt nahalt, vähemalt kaks tundi enne ravi.

Nahareaktsioonide ravimiseks on soovitatud mitmeid meetodeid, siiski on vaid mõningad neist ka teaduslikult põhjendatud. Kirjanduses hoiatatakse sageli, et ravitavat piirkonda ei tohiks kogu kiiritusravi perioodil pesta. Kaasajal on sellest soovitusest loobutud. Uuringud on näidanud, et mõlemad meetodid ehk pesemine ainult veega või vee ja seebiga vähendavad kiiritusraviga seonduvat punetust ja sügelust.

Õe ülesanne on õpetada patsiendile profülaktilisi meetmeid, et vähendada või ennetada kiiritusreaktsioone nahakahjustuste näol. Küsitleda tuleb patsiendi ja tema pereliikmete teadmisi eeldatavatest nahareaktsioonidest (patsiendil või perekonnal võib esineda põhjendamatuid hirme kiirituspõletuse kohta). Samuti tuleb veenduda, kas patsiendil on soov ja võime aru saada pakutud ravi põhimõtetest ja selles osaleda (mitte kõik patsiendid ei soovi osaleda või kontrollida oma ravi). Õe ülesanne on valmistada patsient ette eeldatavate reaktsioonide tekkimise ja kestuse suhtes ja anda sobiva ravimeetodi kohta informatsiooni. Informeerides ja kaasates patsienti taastub patsiendil kontroll ravitulemuste hindamise üle ja tõuseb enesehinnang. Ennetavad tegevused lükkavad edasi nahareaktsioonide teket ja nende tugevust. Esmaseks kõige tähtsamaks soovituseks on hügieeninõuded. Kiiritatav piirkond tuleb hoida puhta ja kuivana. Dušši võtmine on efektiivne ja õrnatoimeline. Niiske ja vettinud nahk on suurema riskiga lööbe või põletiku tekkeks. Haigetele tuleb soovitada, et ujumist tuleb vältida. See varieerub, sõltuvalt haige olukorrast ja haigel tuleb soovitada arutada seda oma raviarsti või kiiritusravi õega. Kloor võib põhjustada naha ärritust ja kuivust. Tugev naha kuivaks hõõrumine põhjustab hõõrdumist, samuti teevad seda ka tihedalt liibuvad riided (ujumiskostüüm). See võib aga olla kuiva deskvamatsiooni põhjuseks.Vastavalt patsiendi tervislikule seisundile ja naha seisukorrale on lubatud saunas käia pesemas, kuid tuleb vältida leili võtmist (kuna nahk kardab kuuma). Ärrituste tekkimisel ja nahareaktsioonide ilmnemisel ei soovitata saunas käia ja täielikult on keelatud leili võtmine. Kiiritatud nahka on kergem


96

traumeerida hõõrudes või keemiliste (parfüümid, deodorandid jne) ühendite kasutamisel. Raseerimiseks tuleb kasutada ainult elektrilist või patareidel töötavat habemeajamise masinat. Kiiritatud naha vigastused paranevad aeglaselt ja on eelduseks ning riski tõstvaks faktoriks infektsioonide tekkes. Vältima peaks karedast materjalist riideid ning käterätikuga hõõrumist. Põhjalikult ja hoolikalt on vaja märgunud kohti kuivatada, kasutades selleks pehmet rätikut ja teostades seda tupsutades või patsutades, kuna hõõrumine traumeerib nahka. Nahka tuleb hoida päikesekiirguse ning külma õhu eest. Riietusest kanda vaba lõikega (mugavalt ja vabalt kukkuvat) pehmest naturaalsest kangast rõivaid, vältida ärritavat kangast, mitte kasutada esemeid nagu vööd, tripid, kraed jne. Hõõrumine/soonimine, mida põhjustavad liibuvad riided või karedad materjalid, võivad suurendada nahatraumat ja -ärritusi.

Kiiritusravi pärsib higi- ja rasunäärmete eritamisvõimet ja kuivatab nahka. Kuiv nahk on aldis mitmetele kahjustustele ja infektsioonidele. Karvanääpsude kiiritustundlikkus on erinev. Kiiresti kasvavad kiiritusele tundlikumad juuksed. Väikese kiiritusdoosi tulemusel juuksekasv tavaliselt ajutiselt aeglustub ja juuksed välja ei lange. Karvade väljalangemine ilmneb ainult sellel alal mida kiiritatakse suurtes doosides. Kõige sagedasem vorm on alopeetsia ehk juuste väljalangemine, kuid väga harva juhtub, et juuksed enam tagasi ei kasva. Pärast ravikuuri lõppu kasvavad juuksed tagasi, kuigi need ei pruugi alati olla sama värvi ja sama tugevusega kui enne. Patsiendi tuju on rikutud ja sellesse ei tohiks sugugi kergelt suhtuda.

Alopeetsia puhul tuleb õel informeerida patsienti selles osas kui palju ja kui kaua ta juukseid kaotab. Silmnähtav juuste kaotamine peanahal toimib kui pidev meenutus vähist ja selle ravist. Lisaks mõjutab juuste kaotus seltsielu, kehaimidžit ja seksuaalsust ning seda ei tohiks kunagi alahinnata. Hinnata tuleks patsiendi tundeid. Soovitada juustekaotuse varjamise tehnikaid (parukad, juustepikendused, peakatted jne) ja paluda tellida parukas enne juuste kaotust. Juuste, näo- ja kehakarvade kaotus on patsiendile kindlasti väga häiriv ning sellega on raske leppida, kuid patsiendile peab pidevalt meelde tuletama, et see on ainult ajutine kõrvaltoime, mis vähiraviga paratamatult kaasas käib. Seejuures on väga oluline mõista, et „ajutine aeg“ võib kujuneda patsiendile pikaks, kuna ravi võib kesta kuude kaupa. Probleemi alahindamine on väär, enamik inimesi on välimuse suhtes väga tundlikud. Patsiendile on tähtis oma murede ja mõtete jagamine. Õpetada patsienti vältima liigset juuste harjamist ja kammimist, soovitada mitte kasutada juuksekumme ja oluline on kaitsta peanahka ärrituste (kuum, külm) või traumade eest. Juhul kui patsiendi juuksed on täielikult välja langenud, tuleb kasutada peanaha kaitseks päikesekaitsekreemi, peakatet (kübarat, rätti, mütsi), samuti peab patsienti teavitama, et kahjulikku mõju avaldavad juuste blondeerimine ning keemilised lokid (Tiffany jt 1991: 46; Stroud 1999: 78; Keemiaravi ja sina 2003: 5).

Tagasihoidliku nahareaktsiooni korral pole intensiivsed ravimeetmed vajalikud. Kuiv deskvamatsioon paraneb täielikult ka ilma ravita, märja deskvamatsiooni esinemisel on oht infektsioonide tekkeks. Viimasel juhul võib nahka puhastada pihustatavate hooldusvahendite või leige veega ning kuivatada õhu käes. Sedatiivsed antihistamiinsed vahendid vaigistavad häirivat sügelust (vältida tuleb kratsimist). Lokaalse ravi kõrvalnähud on peaaegu eranditult lokaalsed. Kiiritatavat piirkonda soovitatakse määrida vesikreemi niisutajatega (hüdreerib nahka, peatab dehüdratatsiooni, moodustades tõkke ja suurendades naha elastsust), lõhnatute rasvarikaste kreemidega (aloe, B-vitamiini, E-vitamiini sisaldusega kreemidega, sobib ka saialille kreem), vältida lanoliini sisaldavaid kreeme (raske eemaldada ja võib kuhjuda), kuid mitte enne kiiritusseanssi. Kreemitamist tuleb teha seni kuni nahk on paranenud. Ei soovitata kasutada koorivaid ja nahka ärritavaid seepe, kreeme, losioone. Kindlasti ei tohi kasutada mistahes metallisisaldusega puudreid, kreeme ja salve, sest viimased suurendavad sekundaarse kiirguse tekke tõttu kiiritusdoosi ja seega ka nahadoosi. Kuiva deskvamatsiooni korral kui kiiritatud keha osa on hõõrduvas kohas, on vajalik lihtne kate (näit spetsiaalne võrk, plaaster), et see koht ei hõõrduks. Kuiva ja ketendavat nahka määritakse kreemiga või B-vitamiini sisaldava salviga. Märja deskvamatsiooni väikese ulatuse puhul on sageli täiesti õige


97

mitte midagi teha. Lubada sellel koor peale tekkida ja lasta paraneda, kuni koorik eemaldub, paljastades uue dermise. Infektsiooni kahtlusel või kui see on juba olemas, võib kasutada antiseptilist kreemi kloorhexidiniga või raviarsti poolt määratud ravimiga määrimist, kuid tuleb olla nendega etevaatlik kuna nahapealsed antibiootikumid võivad tõsta tundlikkuse taset ja liigne kasutus võib põhjustada mikrobiaalset resistentsust. Nahavolte võib puuderdada beebitalgiga (aitab leevendada naha hõõrdumist ja sügelust ning imab niiskust). Suurema kahjustuse korral on märjad haavaravimise põhimõtted (hüdrokolloidid, hüdrogeelid ja alginaadid). Hüdrogeeli kihid võib asetada märjale deskvamatsioonile, et vähendada ebamugavust ning kiirendada paranemist, kuna rahustavad ja jahutavad omadused tõstavad patsiendi heaolu. Hüdrokolloidsidemeid võib kasutada kiiritatud piirkonnas, kui kiiritus on lõppenud. Nad pakuvad esteetilist välimust ja samas on ka raviva toimega. Alginaatide kasutamine peab olema vastavuses haava iseloomuga. Katkisele nahale võib asetada rasvalapid, samuti kasutatakse Burnsield või Bepanthen põletusgeeli, kuna tugeva reaktsiooni puhul on ravi sama mis põletushaava korral. Kui nahk läheb katki, tehakse ravis tavaliselt vaheaeg. Valutustamiseks määratakse radioterapeudi poolt vastavalt vajadusele MSPVA-d. 5.1.3. Limaskestade õendushooldus

Mukosiidi puhul võivad lisaks suu limaskestadele põletikulistest muutustest olla haaratud ka limaskestad muudes keha paikmetes – söögitorus, soolestikus, tupes. Vastavalt mukosiidi paikmele rakendatakse arsti poolt määratud antibakteriaalset või antimikroobset ravi, et anda patsiendile leevendust ja tagada paremat enesetunnet. Söögitoru kiiritusravi, eriti koostoimel keemiaraviga, tekitab limaskestakahjustusi. Rinnakutagune kõrvetus ja valu ning neelamisraskused võivad ilmneda alates teisest ravinädalast. Kõige raskem komplikatsioon on söögitoru perforatsioon (mulgustumine). Sümptomiteks on valu järsk tugevnemine ja üldseisundi kiire halvenemine. Kui tervenemist oodata ei ole, on kiiritusravi kasutatav kasvaja arengut aeglustava meetodina. Palliatiivne kiiritusravi võib pikendada patsiendi elu, vältida söögitoru täielikku sulgust või verejooksu kasvajast. Kõiki neid võimalusi arutatakse patsiendiga, enne kui vastavat ravi rakendatakse. Kergetel juhtudel on pehmed toidud, antatsiidid ja sukralfaat vaevuste leevendamiseks piisavad. Neelamisvalulikkust leevendavad pinnaanesteesia, lidokaiin loputusvedelikuna (15 ml x 4-6) või mikstuurina (5-10 ml x 4-6). Sageli on vaja ka süsteemset valutustamist. Kuumi, maitsestatud ja mehhaniliselt ärritavaid toite tuleb vältida. Kui kehakaal märkimisväärselt väheneb, tuleks mõelda täiendatavatele toitmisviisidele (paigaldatakse gastrostoom, mille kaudu toidetakse patsienti vajalike toitainetega ja vedelikuga). Seedetrakti limaskest uueneb kiiresti ja seetõttu tekivad temas ka kergemini kiirituskahjustused. Ilmneb sageli kompensatoorne tüvirakkude kasvumehhanism, mis tähendab seda, et sümptomid leevenevad/kaovad ravi lõpuks. Hilisemad sümptomid avalduvad palju kuid või aastaid peale ravi. Kõhupiirkonna kiiritusravist tekkinud kõhulahtisus ärritab pärasoolt ja pärakuümbrust, selles piirkonnas võivad limaskesta- ja nahareaktsioonid põhjustada tõsist ebamugavustunnet ja valu. Sümptomiteks on pakitsev valu, roojamistung, valulik roojamine ja nahasügelus. Pärakuümbruse naha kahjustus võib tüsistuda seen- või bakteriaalse infektsiooniga. Heas üldseisundis patsiendi kõhulahtisust ravitakse Loperamiidiga, tuleb kindlustada vajaliku vedelikuhulga saamine. Kiiritusravi ajal säästavad seedetrakti väherasvane ja laktoosivaba toit ning toorete puu- ja juurviljade vältimine. Plantago ovata-nimelist taime sisaldavad preparaadid ja sukralfaat võivad tuua kergendust kroonilise kõhulahtisuse korral. Soole hüpotoonia vältimiseks ei ole eesmärgiks lõpetada diarröa, vaid teha olukord talutavaks. Patsient hospitaliseeritakse ja kiiritusravis tehakse vaheaeg, kui roojamine ulatub 5-10 korrani ööpäevas ning kui tekivad veriroe, dehüdratatsioon ja palavik. Tähtis on hoida seedimine korras. Päraku ümbruse nahka kaitstakse hoolsa pesemise ja piirkonna kuivas hoidmisega, võimalusel võtta õhuvanne. Kahjustatud nahka kaitsevad beebikreemid. Kasutada võib


98

hemorroidivõiet, mis sisaldab anesteetikumi ja sügelusvastast ainet. Perineumi nahavoltides võib kasutada hüdrogeeli, mis parandab patsiendi ebamugavustunnet. Bakteriaalse ja seeninfektsiooni vastu määratakse spetsiifiline ravi. Kui välisgenitaalid on kiiritusväljas, tekivad suguelundite nahale ja limaskestadele valulikud haavandid, mis võivad tüsistuda sekundaarse infektsiooniga. Vulva ärritusnähtude korral võib postmenopausaalses eas naistel limaskesti tugevdada östrogeensalviga. Bakteriaalsed, seen- ja herpesinfektsioonid nõuavad spetsiifilist ravi. Urineerimisel tekkivat kirvendust saab vältida, tupsutades limaskestadele lidokaiingeeli enne urineermist. Vaginaalse õõnesise kiiritusravi korral on tihti ravitüsistuseks esinev äge tsüstiit, mis vajab spetsiifilist ravi. Raskete reaktsioonide korral on vajalik valutustamine.

Kindlustunde ja lootuse suurendamiseks ning seeläbi ka olukorra paremaks kontrollimiseks tuleb patsientidele võimaldada õendushooldust, milleks on toetus ja abi erinevate sümptomite tõlgendamisel. Muuhulgas on patsiendil vaja kuulda, et tema reaktsioonid on normaalsed ning et sarnased reaktsioonid tekivad enamusel samas olukorras olevatest inimestest. Informeerimine, õpetamine ja juhendamine on tulemusliku emotsionaalse toetuse saavutamiseks väga olulised. Muud õendushoolduse meetmed, mis võivad olla psühhosotsiaalse toetuse osaks, on patsiendi ärakuulamine, tema toetamine ja abistamine identiteedi ja autonoomia säilitamiseks, vaatamata raskele haigusele, keerukale ravile ja sellest tekkinud tüsistuste leevendamisele. 5.2. Õendushoolduse hindamine

Õendushoolduse meetmeks peab olema õe hinnang, millisel määral suudab patsient kuuldut omandada, samuti ka struktueeritud informatsiooni selle kohta, millal, kus ja kuidas ning miks patsiendile tehakse kiiritusravi, samuti tuleb vahendada informatsiooni selle kohta, mis kiiritusraviga kaasneb. Enne radioteraapia algust selgitavad arst ja õde patsiendile millised on raviga kaasnevad kõrvalnähud, kui kaua need kestavad, kui tõsised nad on ning kuidas nendega toime tulla. Õel tuleb seletada patsiendile, et nahareaktsioon kiiritusravile ilmub kõikidel ravil olijatel ja ravi lõpetamisega need reaktsioonid võivad täielikult kaduda. Õe põhieesmärk ja tegevus on suunatud sellele, et see protsess ei muutuks sügavamaks. Kui patsient hakkab paremini mõistma, mida ravi endast kujutab ning mis sellega kaasneb, suudab patsient ka neid paremini aktsepteerida ning välja kannatada. Nende teadmiste läbi suureneb ka usk enesesuutlikkusse olukorraga hakkama saada.

Tervishoiutöötajatel tuleb kiiritusravi ajal anda igakülgne hinnang haige naha seisukorrale käesoleval hetkel, hinnang selles piirkonnas, kuhu kiiritusravi teostatakse, kasutades selleks põhjendatud usaldusväärset hindamisvahendit. Naha hindamiseks võib kasutada vahendit RTOG (vt tabel 5), mis on saadud uurimuslikust tõendusmaterjalist, publitseeritud ning mis tugineb spetsialistide eksperthinnangutele igast Šotimaa Onkoloogiakeskusest. See on kliiniline juhend, mida on soovitanud kasutada Radiograafide Kolledž (College of Radiographers) ja mis on kättesaadav tervishoiuspetsialistidele. Hindamisvahendit tuleb kasutada selleks, et hinnata kiirituse toksilisuse astet. Toksilisuse aste peab olema dokumenteeritud haigusjuhtumit puudutavates märkustes, kasutades kehtivat hindamisvahendit. Oluline on, et kõik asjaga seotud tervishoiutöötajad suudaksid määratleda potentsiaalset kiiritusravi toimet haige nahale ja mõju naha regeneratsioonile. On riskitegureid (vanus, keemilised ärritajad, keemiaravi, kaasnev haigus, kiire-energia, sisend- ja väljund paikmed, ravi fraktsioneeritus, infektsioon, pärilik radiosensitiivsus, mehhaanilised ärritajad, toitumuslik seisund, rasvumine, varem kiiritust saanud piirkonnad, suitsetamine, soojusärritajad, kiirguse kogudoos, kiiritatud koe ulatus jne), mis soodustavad naha rikkumatuse kadumist kiiritusravi ajal ja mis võimaldavad määratleda, millistel haigetel on


99

naha kahjustuse risk ning kavandada nahahooldus vastavalt sellele ja algatada kohene tegevus.

Tabel 5. Naha hindamise vahend

PUNKTID KIRJELDUS RTOG 0 Ei ole nähtavaid muudatusi RTOG 1 Nõrk või tuim erüteem RTOG 2 (a) Õrn või hele erüteem koos/ilma kuiva deskvamatsioonita RTOG 2 (b) Ebaühtlane (laiguline) märg deskvamatsioon, mõõdukas ödeem

RTOG 3 Laatuv märg deskvamatsioon, lohukesi (ka süvendeid, arme) jättev ödeem

Kliinilist praktilist tegevust (kiiritusraviga seonduvat nahahooldust) võib defineerida kui hoolduse aspekti, mida võivad läbi viia diplomeeritud õed, kes võtavad vastutuse oma tegevuse eest ja tunnevad, et nad on kompetentsed seda protseduuri ette võtma. Formaalset hinnangu andmist sellele praktilisele tegevusele ei ole, kuid need võivad olla ühed hoolduse aspektid, mis nõuavad teatud perioodi kestel juhendatud praktikat. Nad peaksid moodustama ühe osa juhendamis- või nõustamisprogrammidest. Õed-üliõpilased võivad teha seda praktikat diplomeeritud õe juhendamisel, kes peab olema kompetentne selles hoolduse aspektis ja ka juhendaja rollis. Haigete raviplaan peab olema järjepidev ja asjakohane ning kooskõlas juhenditega ja standardsete haiguslugudega. See plaan peab hõlmama hinnangut ja vajadusel ümberhindamist ravi kohta ja tõendust selle kohta, et õigeaegne vahelesekkumine ja vaatlused oleks edastatud tervishoiumeeskonnale.

Õendusprotsessi esmane eesmärk on aidata õel juhtida iga üksiku kliendi/patsiendi hooldust teaduslikult, terviklikult ja loominguliselt, aidates kaasa haiguse ärahoidmisele, tervise parandamisele ja patsiendi toimetulekule muutunud funktsioonidega. Õendusprotsess on süstemaatiline, sihipärane tegevus, kus õde ja klient/patsient koos määravad kindlaks õendushoolduse vajaduse, planeerivad ja teostavad hooldust ning hindavad selle tulemusi. Kõik need etapid (kliendi/patsiendi õendushooldusvajaduste määratlemine, probleemide sõnastamine, diagnoosimine, planeerimine, teostamine, hindamine) on sõltuvuses eelneva etapi täpsusest. Õendusprotsessi igas etapis teevad õde ja klient/patsient koostööd kui partnerid. Õendushoolduse hindamine on vajalik, et aru saada õe tegevuse nõrkadest külgedest ning jõuda selgusele, missugused on tulemused. Patsiendi tervislik seisund ja jõuvarud võivad loomulikult mõjutada osalemise taset.

Hindamisest võtavad osa kõik patsiendiga tegelejad. Võimalusel kaasatakse sellesse ka patsient ise ja lähedased. Hinnatakse kõiki õendushooldus etappe. Kuigi hinnang antakse viimases etapis, peab see toimuma pidevalt, alates vajaduste määratlemisest kuni haiglast lahkumiseni. Hindamine peab olema pidev, mis muudab protsessi dünaamiliseks. Hinnang peab olema süstematiseeritud, st seda tehakse ettekavatsetult ja teadlikult. Ka siin on oluline kriitiline mõtlemine nagu eelmisteski etappides. Hinnatakse seda, kas hoolduse kavandatud tulemused on saavutatud või ei. Kiiritusravist tingitud nahareaktsioonide hindamist, naha terviklikkuse ja seisundi jälgimist tuleb õendushoolduse tegevusena teostada vähemalt üks kord päevas. Märja deskvamatsiooni tekkel tuleb suurendada nahahindamise põhjalikkust ja hooldustegevust, et vähendada nahaärritust, infektsiooni või valu. Kiirituse nahakahjustus on kumulatiivne (kuhjuv). Patsiendi riskifaktorid võivad muutuda. Hinnata tuleb patsiendi reaktsioone ja rahulolu raviga iga päev. Patsiendi ja õe suhe eeldab aktiivset suhtlust ja ka kinnitust ravitulemuste kohta. Õe ülesandeks on toetada patsienti tema muredes. Mured tema nahareaktsioonide pärast võivad tema raviga vastuollu minna. Suu kuivus on sagedasti esinev probleem peamiselt pea- ja kaelapiirkonna kiiritatud patsientidel. Onkoloogiaõed peavad eriti tähelepanelikult jälgima suu kuivamise erinevaid sümptomeid, mukosiidi teket, neid hinnates ja vaevusi leevendades, seda ka siis, kui on tegu hiliste sümptomitega. Kuna osa


100

kõrvalnähtusid tekib pärast kiiritusravi lõppemist, võivad õed, kes teavad, milline on patsiendi üldseisund ja millist informatsiooni konkreetne patsient vajab, personaalselt patsienti toetada, jälgides tema seisundit telefonivestluse kaudu.

Hindamise käigus analüüsitakse, millises ulatuses kliendi/patsiendi eesmärgid on saavutatud. Õde ja klient hindavad koos, kui hästi on plaanis püstitatud eesmärkideni jõutud ning teevad kindlaks nii positiivsed kui ka negatiivsed mõjud eesmärkide saavutamisel. Patsiendi reageering plaani edenemisele määrab kindlaks, kas õendushooldus võib jätkuda samaviisi või on seda vaja muuta või isegi lõpetada. Kui hinnang näitab, et on vaja teha muutusi, täiendusi, täpsustusi asjasse puutuva informatsiooni alusel, siis oleks hea kõik hoolikalt üle vaadata: määratud diagnoos, eesmärgid ja õendustegevus. Selles etapis analüüsib õde patsiendi saavutusi ja võrdleb neid püstitatud eesmärkidega, vajaduse korral muudab hooldusplaani, selgitab välja tegurid, mis toetavad patsiendi saavutusi või ebaõnnestumisi.

Hinnangute andmise ajal tuleb välja selgitada tegurid, mis mõjutasid patsiendi tervise taastumist või hoolduse ebaõnnestumise põhjusi (õde selgitab välja patsiendi arvamuse mis on positiivset või negatiivset tulemust mõjutanud). Mida patsient tegi, et parandada oma heaolu või mida ta tegemata jättis (nt kuidas järgis arsti ja õe poolt antud soovitusi nagu nahahooldus, hügieenitavad, liikumine, tervislik toitumine, ravimite tarvitamine, eluviiside muutmine jne).

5.3. Õendushoolduse dokumenteerimine Õe üheks ülesandeks on patsiendi ja õe vahelise vastastikuse hooldussuhte kõikide aspektide dokumenteerimine kõikides õendusprotsessi etappides. Dokumentatsiooni sisuks on andmed patsiendi kohta, õendustegevus ja selle hindamine. Patsiendilt kogutud andmeid kasutatakse õendusabi arendamiseks, selle kvaliteedi hindamiseks ja parandamiseks, annab usaldusväärset teavet kliinilise uurimistöö tegemiseks. On kasutatav õppevahendina. Õendustegevuse dokumenteerimine on oluline osa õendusabi järjepidevuse kindlustamisel ja patsiendi turvalisuse tagamisel. Dokumentatsiooni sisu areneb ja täiustub vastavalt õe tegevuse arengule ja muutustele õendusabi standardites. Dokumentatsioon asub õdede vahetus töökohas ja patsiendi lahkumisel raviasutusest lisatakse haiguslukku - seega kuulub ta säilitamisele. Hea dokumenteerimine toimib patsiendi tervise ja kaebuste jälgijana. Toimib juriidilise dokumendina, kui tekivad mingid probleemid. Õe eesmärgiks on jälgida, et patsiendi dokumentides oleks kajastatud kogu ravi- ja hooldustegevus. Õendushoolduses tuleb tähelepanelikult jälgida kiiritusravi tulemusena võimalikke kahjustusi saanud naha seisundit. Naha reaktsioone tuleb jälgida ja ravida, teostada järelkontrolli ning muutusi dokumentaalselt fikseerida. Nahaärrituse raskusaste võib olla erinev. Õpetamist, tuge ja konkreetset juhendamist kõrvalnähtude vähendamiseks raviperioodi jooksul vajavad nii patsient kui tema lähedased. Õpetamine võib koosneda nõuannetest ja juhistest. Patsientide ja nende lähedaste koolitamine peab hõlmama õpetust naha varastest ja hilisematest muutustest, kahjustuste ja ärrituste minimeerimisest, ravi hõlbustamise võimalustest, infektsioonide ennetamisest. Samuti tuleb patsienti abistada selles osas, kuidas toime tulla muutustega oma keha tajumisel ja tunnetamisel. Ravikeskustel on esmane vastutus, et anda informatsiooni ja valmistada ette nii haige kui hooldaja, seda enne kiiritusravi kui ka selle ajal nii suulise kui kirjaliku infona. Oluline on, et igale haigele kirjaliku või suulise info andmine on dokumenteeritud. Haigete ja nende hooldajate ettevalmistamine enne kiiritusravi alustamist on otsustava tähtsusega hirmu ja ärevuse leevendamisel ja selleks, et soodustada enesehooldust terapeutiliste nahahoolduse vahenditega. Naha seisukorrale antud hinnang dokumenteeritakse ja seega on see tõendusmaterjal individuaalse kiiritusraviga seotud nahahoolduse kava jaoks, mis sisaldab haige kohta tehtud märkusi. Samas on oluline, et kõik asjaga seotud tervishoiutöötajad dokumenteerivad riskitegureid individuaalsete haigete kohta.


101

Dokumenteerimise põhimõteteks on, et õendusdokumentatsioon peab olema arusaadavalt sõnastatud ja loetavas käekirjas, lühidalt kirjutatud ja edastama mõtte ilma kaksipidi mõistmise võimalusteta, sisaldama kogu olulise teabe, vältima peab lühendeid, välja arvatud üldkasutatavad. Kõikidel sissekannetel peaksid olema kuupäev, kellaaeg ning peaks olema allkirjastatud sissekande teinud õe poolt, õendusprotsessi rakendamise etapil peaks dokumentidest ilmnema, kes osutas hooldust. Õendushooldust tuleb dokumenteerida nii, et õendusmeeskonna iga liige saaks jälgida, kuidas hoolduse osutamine on edenenud.

Kiiritusravi lõpetamise järel suunatakse patsient edasi tema elukohajärgsesse perearstikeskusesse piirkonnaarsti või pereõe juurde või selle puudumisel tehakse korraldused, et patsient käib onkoloogiaõdede juures ravikeskuses. Haigusloo märkmetes peab olema alati dokumenteeritud suunamine (spetsialisti või eriarsti konsultatsioonile). Haiglast väljakitjutamise dokumendis peab olema dokumenteeritud mistahes sekkumine haava ja üldisesse seisundisse. Tähtsal kohal on kohalike kommunikatsiooniühenduste loomine, garanteerimaks, et kõik asjasse puutuvad tervishoiuspetsialistid, kes on seotud indiviidi raviga, teavad vajalikke nahahoolduse juhendeid ja sekkumisi. Selle eesmärgiks on garanteerida patsiendile hoolduse järjepidevus ja luua partnerlus. 6. Õendushooldus väsimuse ja isutusega toimetulekul Väsimus Ravi ajal väsitakse kiiremini, sest organism kasutab palju energiat võitluseks vähiga ning kiiritusravist kahjustatud rakkude taastamiseks. Püüda võimalikult palju puhata ja mitte planeerida ülejõu käivat tegevust. Väsimus Kiiritusravi ajal on oluline õigesti toituda, et katta organismi energiatarve. Mõned nõuanded: • Süüa, kui patsienti tunneb nälga. • Süüa sagedamini ja korraga kergesti seeditavat toitu. • Hoida käepärast suupisteid, mis ei tohiks olla magusad (värske või kuivatatud puu- ja

juurvili, kohupiim, juust, puuviljamahl, piim). • Mõõdukas füüsiline koormus 1-1,5 tundi enne sööki tõstab isu. • Muuta söögiaeg ning ümbrus endale meeldivaks. • Püüda einestada kodus koos pereliikmete või sõpradega. • Muretseda endale kergesti valmistatavaid toiduaineid (konservsupid, kastmed, puuvili

jne). Küsida arsti või õe käest nõu õigeks toitumiseks. 7. Kiiritusreaktsioonid erinevates kehapiirkondades Kõhu piirkond Kui kiiritusravi piirkonda jäävad magu ja soolestik, siis võib see põhjustada iiveldust, oksendamist ning kõhulahtisust. Iivelduse ning oksendamise vastu saab arstilt küsida ravimit (näiteks metoclopramidi). Kui patsient tunneb iiveldust pärast raviseanssi, siis tuleb püüda olla enne ravile tulekut paar tundi söömata. Kui magu on ärritatud juba enne ravi, siis süüa enne seansi algust kerge eine. Kõhulahtisuse vältimiseks sobib jääkidevaene toit. Nõuanded iivelduse vältimiseks: • Süüa ja juua aeglaselt,


102

• Mitte juua söögi ajal, • Mitte sundida end sööma vastu tahtmist, • Süüa sagedamini ja korraga vähem, • Puhata pärast sööki, süüa kergesti seeditavat vähese rasvasisaldusega toitu, • Vältida teravalõhnalisi toiduaineid. Nõuanded kõhulahtisuse puhul: • Tarbida vedelamat toitu, et anda soolestikule puhkust; • Menüü võiks sisaldada mahedamaid mahlu, mehu, puljongit; • Vältida külmi ja kuumi jooke; • Edaspidi võiks lisada menüüsse riisi, banaane, õuna- ja kartulipüreed, röstitud saia,

kuivikuid; • Vältida soolestiku spasme (krampe) põhjustavaid toiduaineid (kohv, oad, kapsas, vürtsised

ja rasvased toidud, maiustused, närimiskumm); • Vältida piimasaadusi, kui need ärritavad soolestikku. Vaagna piirkond Lisaks seedehäiretele võib vaagna piirkonna kiiritusravi põhjustada ka kusepõie ärritusnähte (valulik ja sage urineerimine). Sõltuvalt kiiritusdoosist võib naistel ajutiselt lakata menstruatsioon. Meestel võib munandite piirkonna kiiritusravi vähendada sperma hulka ja viljastamisvõimet. Pea ja kaela piirkonna kiiritus Enne kiiritusravi alustamist tuleb konsulteerida hambaarstiga. Enne ravi alustamist tuleb karioossed ning katkised hambad kas plombeerida või välja tõmmata. Oma suuõõne hügieeni eest tuleb hoolitseda kogu ravi kestel: • Puhastada hambaid ja igemeid mitu korda päevas pehme hambaharjaga; • Kasutada fluori sisaldavat hambapastat; • Loputada suud mitu korda päevas, lisades klaasile veele 1 tl söögisoodat ja pisut soola. Nõuanded valuliku ja raskendatud mälumise ning neelamise puhul: • Süüa pehmet toitu (püree, jogurt, vormiroog); • Kasutada mikserit või köögikombaini, et toitu peenestada; • Leotada tükeldatud toiduaineid koores, jogurtis või piimas; • Süüa sagedamini väiksemaid portsjone; • Vältida vürtse; • Vältida koredat toitu (toores puuvili, täisteratooted, kuivikud, pähklid); • Kasutada kõrge valgusisaldusega toiduaineid. Süljenäärmete piirkonna kiiritusravi võib

põhjustada suukuivust, seetõttu: • Tarbida rohkelt vedelikku; • Lisada toidule kastmeid või puljongit; • Loputada sageli suud, et stimuleerida igemeid ja niisutada suud; • Mitte kasutada alkoholi sisaldavaid suuloputusvedelikke, need kuivatavad limaskesti veelgi rohkem.

Võib ette tulla maitsetundlikkuse häireid või kadumist. Need muutused on ajutised.


103

Rindkere kiiritus Rindkere kiiritusravi võib esile kutsuda neelamisvalulikkust ja –takistust söögitoru ärritusest. Selle leevendamiseks tuleb muuta toidurežiimi. Nõuanded on samad, mis pea ja kaela piirkonna kiirituse puhul. Enne ja pärast sööki tarvitada toiduõli. Kiiritusravi põhjustab ka ajutise juuste väljalangemise ainult kiiritatud piirkonnas. Ravi lõppedes kasvavad mõne aja möödudes uued juuksed. Juuste puudumist saab soovi korral alati varjata mõne peakatte või parukaga. Perioodiliselt kontrollitakse verepilti, et jälgida kiiritusravi toimet valgelibledele. Kui nende arv langeb väga madalale, tuleb kiiritusravis teha vaheaeg. Muutused verepildis ei pruugi mõjutada üldseisundit. KEEMIARAVI 1. Keemiaravi mõiste Kemoteraapia ehk tsütostaatilise onkoteraapia all mõeldakse ravimeetodit onkoloogias, mille aluseks on liht- või liitainete valikuline toime vähirakku. Keemiaravi eelised lõikuse ja kiiritusravi ees on selles, et ta mõjutab kogu keha, mitte teatavat piirkonda nagu teised kaks ravimeetodit. Keemiaravi on vajalik juba kaugele arenenud kasvajate puhul. Keemiaravi halvem külg on aga see, et keemilised ained ei tee vahet rakkude vahel, mida nad hävitavad. 2. Keemiaravi läbiviimine Keemiaravis kasutatakse ravimeid tapmaks kasvajarakke. Keemiaravi võib teostada mitmete erinevate vormidena – tablettidena, süstina ja ka läbi tsentraalveeni kateetri infusioonina. Kemoterapeutikumide toime on süsteemne. Enamasti käivitavad nad terve kaskaadi rakusiseseid muutusi, mis lõpuks viivad raku hukkumisele. Kahjuks on kasvajarakk arenenud keha oma rakkudest ning on sellega nii oma välimuselt kui ka funktsioonilt sageli väga sarnane. Seega hävitavad kemoterapeutikumid kõiki selle vähirakuga sarnaseid rakke. Tsütostaatikumid on ravimid, mis takistavad pahaloomuliste rakkude vohamist. Kuna nad mõjutavad rakkude jagunemist, kahjustavad kemoterapeutikumid kiiresti uuenevaid kudesid, nagu juuksed, luuüdi ja suu- ning seedetrakti limaskesti. Nende kõrvaltoimete ring on lai. Osa tsütostaatikume antakse suu kaudu kuude ja aastate viisi, ilma et ilmneks mingisuguseidki kõrvaltoimeid. Keemiaravi võimalusi võib liigitada järgmisteks alakategooriateks: esmane ravi haiguse edasiarenemise peatamiseks, kombineeritud ravi (keemiaravi + kiiritusravi), päästev suuredoosiline ravi, palliatiivne ravi. Kasvaja staadium määrab ravimeetodi, kui on tegemist ühel pool diafragmat asetseva üksiku lümfibasseini haaratusega ning puuduvad B-sümptomid, soovitatakse kasutada kasvajakolde kiiritusravi. Kui lümfiteed on haaratud mitmes kohas ja esinevad üldsümptomid, siis on kasutusel süsteemne keemiaravi üksi või koos kiiritusraviga. Kui kasvaja on levinud maksale ja luuüdile, on valikmeetod alati keemiaravi. Tsütotoksiliste ravimite manustamise korral tuleb kõiki ravimeid käsitleda ettevaatlikkusega. Vältida tuleb ravimi mahapillamist. Eriti tuleb tähelepanu pöörata aseptikale. Enne ravi algust tuleks kindlasti kontrollida patsiendi vereanalüüse ja ravimi annuseid. Kui infusioon kestab mitu tundi, siis oleks turvalisem kasutada kanüüli. Kanüüli paigaldamisel tuleb valida veene,


104

mis on sirged ja varem kasutamata. Eelistatumad venid on silmaga nähtavad pealmised veenid. Enne ravi algust tuleb veeni loputada tavalise füsioloogilise lahusega. Erinevate ravimite manustamise korral tuleb nende omavahelise mõju vältimiseks veeni ja tilgasüsteemi loputada füsioloogilise lahusega. Kui teostatakse korduvaid ravimi ülekandeid, võivad veenid muutuda tundlikuks. Selle vältimiseks tuleb manustada ravimit aeglasemalt, sageli kanüüli loputada füsioloogilsie lahusega. Ravimi valmispaneku ajal, vältimaks enda kokkupuudet ravimiga, tuleks kanda kindaid, mida peab vahetama peale ravimi valmipanekut, kandma kaitsvaid prille, maski ja kilest põlle. Ravimi valmispanek peab toimuma hea ventilatsiooniga tõmbekapis. Ravimi sattumisel nahale tuleb nahka koheselt puhastada seebi ja külma veega. Silma sattumisel tuleb silmi puhastada füsioloogilise lahusega ja pöörduda silmaarsti poole. 3. Õendushooldus keemiaravi kõrvaltoimete puhul Kemoteraapia kuulub iseenesest ohtlike raviliikide hulka. Õigesti läbiviidud keemiaraviga kaasnevad kuni 60%-l haigetest häirivad kõrvalnähud. Tüsistuste ajalise tekkimise alusel jaotatakse need järgmiselt: • Kohesed tüsistused – tekivad preparaadi manustamise ajal ning on enamasti seotud

allergilise reaktsiooniga. • Varajased tüsistused – tekivad ravikuuri kestel ning on seotud organismi kiiresti

paljunevatest rakkudest koosnevate kudedega (valgeverelible, hüübivust ja immuunsust tagavate rakkude kadu ning mao- ja soolekulgla häired).

• Hilistüsistused – tekivad päevi ja nädalaid pärast ravi lõpetamist ning on seotud pika väljumisajaga preparaatide kogunemisega organismis.

3.1. Sagedamini esinevad kõrvaltoimed 3.1.1. Iiveldus ja oksendamine

Iiveldust kontrollib piklikajus paiknev oksekeskus, mis pole konkreetne anatoomiline piirkond, vaid moodustub paljudest omavahel ühenduses olevatest traktidest. Iiveldus ja oksendamine on kõige rohkem kardetud ja murettekitav keemiaravi kõrvaltoime. 60% keemiaravi saavatest patsientidest kogeb ravi saades mingil moel iiveldust ja oksendamist. Kasvajavastased preparaadid võivad mõjutada aju oksekeskust, mis tekitab iivelduse ja oksendamise. Sageli tuleb ette situatsioone, kus patsient tunneb enne oodatavat ravikuuri ebameeldivat iiveldust ning juba preparaadi esimese doosi manustamine vallandab ägeda oksendamise. Tegemist on reflektoorse reaktsiooniga. Seda nimetatakse ennetavaks iivelduseks. Eelnevate ravikuuride ebameeldivad kogemused ning nende taastekke ootus on patsiendi ettevalmistanud ebameeldivusteks. Oksendamine ning mõnikord isegi ebameeldivamana kogetud iiveldus halvendavad elukvaliteeti. Kaua kestnud iiveldus häirib söömist ja joomist, millega võib kaduda organismis vedeliku tasakaal.


105

Iiveldust ennetav ravi on eduka tsütostaatilise ravi võti. Ravi planeerides võetakse arvesse keemiaravi kalduvus põhjustada iiveldust ja eri patsientide ravitaluvust. Iivelduse teket mõjutab ka ümbrus. Keemiaravi peaks läbi viima väikeses palatis, kus on hea ventilatsioon. Vältida tuleks tugevalõhnalisi lõhnaõlisid ja kosmeetikavahendeid, seda ka personali poolt. Mõned ravimid võivad põhjustada väga tugevat iiveldust. Iivelduse vastu saab appi võtta tabletid ja süstid, lisaks tuleks kinni pidada toitumisjuhistest: • Süüa ja juua tuleks aeglaselt. • Püüda süüa väikeseid eineid terve päeva jooksul, erinevalt traditsioonilistest hommiku-,

lõuna- ja õhtusöökidest. • Vältida tuleks väga magusaid, fritüüritud ja rasvaseid toite. • Hea oleks vältida tugevalõhnalisi toite. • Süües sööke kas külmalt või toatemperatuuril aitab vältida tugevaid lõhnasid. • Oluline on tarbida piisavalt vedelikku. 3.1.2. Diarröa Kõhulahtisuseks ehk diarröaks peetakse kolme- või enamakordset vedelat väljaheidet ööpäevas. Diarröaga võivad kaasneda gaasid, päraku ärritus, mikroelementide tasakaaluhäire ja dehüdratsioon (patsiendil on pidev janu, suulimaskestad, keel ja nahk on kuivad ning üldseisund halveneb). Kemoterapeutikumid soodustavad kõhulahtisust, takistades seedetrakti limaskesta uuenemist. See viib soolade ja toitainete ning seejärel ka vee imendumis- ja eritumishäireteni. Tsütostaatikumidest põhjustatud diarröale ei ole spetsiifilist ravi. Kõhulahtisust pärssiva ravi eesmärgiks on muuta patsiendi olukord talutavaks. Toetavasse ravisse kuulub vedelike transfusioon intravenoosselt. Samuti võib soolehattude kahjustumine kaasa tuua mööduva laktoosi intolerantsuse. Paljud toidud on toitvad ka ilma kõhulahtisust tekitamata. Soovitused: • Hästi sobivad suure proteiinisisaldusega toidud (nt muna). Samuti on hea lahja liha (nt

kala- ja linnuliha). • Piimatoodetest peaks eelistama madala rasvasisaldusega piima ja jogurtit. • Tooreste puuviljade asemel on head keedetud juurviljad (nt porgandid ja rohelised oad).

Värsked puuviljad peaksid olema kas kooritud või konserveeritud. • Magustoidud peaksid olema madala rasva- ja laktoosisisaldusega. Hea oleks

magustoiduna kasutada külmutatud puuvilju või täisteraküpsiseid. • Oluline on piisava hulga vedeliku tarbimine (gaasita limonaad, lihapuljong). Kõhulahtisus ärritab pärasoolt ja pärakuümbrust. Sümptomiteks on pakitsev valu, roojamistung, valulik roojamine ja nahasügelus. Pärakuümbruse naha kahjustus võib tüsistuda seen- või bakteriaalse infektsioonina. Päraku ümbruse nahka kaitstakse hoolsa pesemise ja piirkonna kuivas hoidmisega, võimalusel võtta õhuvanne. Kahjustatud nahka kaitsevad ka beebikreemid.


106

3.1.3. Suu ja limaskestade kahjustused

Suu ja neelu limaskestad on kiiresti uuenevad ja seetõttu aldid keemiaravi kahjustavale toimele. Söömine, joomine ja põletikutõrje eeldab tervet limaskesta. Suu limaskesta põletik on omane paljudele keemiaravi saavatele patsientidele. Limaskesta põletiku korral on limaskest punetav ja seal on haavandid. Söömine ja joomine põhjustavad valu ning raskematel juhtudel on isegi sülje neelamine valulik. Tavalised on seeninfektsioonid ning võimalik on ka herpese teke. Suuõõne hügieen on limaskestade põhiline ravi. Enne kemoteraapiat tuleks patsient suunata hambaarsti juurde, et likvideerida kõik põletikukolded suus. Oluline on patsientidele õpetada õiget suuhügieeni. Siia juurde kuulub ka õpetus, kuidas vältida limaskesta ärritavaid sööke ja jooke. Juhul kui patsient suitsetab, on oluline soovitada tal sellest loobuda. Tähtis on hoolitseda oma suu eest ja hoida see puhas. Regulaarne hammaste pesemine, suu loputamine, kõrvetustunnet tekitavate soolaste ja vürtsikate toitude vältimine ning pehme toidu söömine (vajadusel püreestatud kujul) leevendavad seda vaevust. Samuti peaks patsient vältima kuuma toitu ja tsitruselisi. Tarbida palju vedelikku. Kasutada pehmete harjastega hambaharja, et vältida igemete ärritust. Hambaid tuleks pesta peale igat sööki ning enne magama minekut võiks kasutada fluoriidiga hambapastat. Kui hambapasta ärritab suud, võiks selle asemel kasutada lahust – nelja tassi vee kohta lahustada pool teelusikatäit soola. Samuti on abi suu loputamisest. Suu loputamiseks võiks kasutada järgmist lahust – ühe liitri vee kohta panna pool teelusikat soola ja pool teelusikat söögisoodat. Huulte niisutamiseks oleks hea kasutada vaseliini baasil huule niisutusvahendeid. 3.1.4. Väsimus ja apaatsus

Väsimus ja töövõime langus võivad olla nii vähi esmassümptomiks kui ka levinud kasvaja tunnuseks. Kasvaja vastane süsteemne ravi võib tekitada samasugust tunnet. Väsimus ja apaatia tekivad sageli pikkade, nädalaid kestvate ravikuuride kolmandal ja neljandal nädalal. Ravikuuri lõppedes patsiendi seisund taastub aeglaselt 3-4 nädalaga. Väsimus on füsioloogiline reaktsioon, mis kaasneb füüsilise või vaimse pingutusega. Tähtsaim viis väsimusest hoidumiseks on sättida oma igapäevase elu rütm vastavusse jõuvaruga. Patsiente tuleks veenda loobuma mitmetest kohustustest ja soovitada ka päeva ajal voodis puhata. 3.1.5. Juuste väljalangemine Juuste väljalangemine häirib enamikku patsiente ning tundub isegi kohutavam keemiaravi kõrvaltoimetest. Rohkem kui 80% patsientidest on leidnud, et juuste väljalangemine on nende jaoks kõige häirivam ravi kõrvaltoime. Umbes 60%-l keemiaravi saavatest patsientidest toimub aeglane või kiire juuste väljalangemine. Enamasti algab see pärast teist-kolmandat ravikuuri. Juuste väljalangemine võib olla aeglane, kestes nädalaid, kuid võib toimuda ka kiiresti päeva või päevade jooksul. Pärast ravi täielikku lõppemist taastub juuste kasv kahe-kolme kuuga.


107

Keemiaravi mõjub kogu kehale. Juuste väljalangemine ei ole seotud peapiirkonna raviga, vaid sellega, et raviained mõjuvad ka juuksekarvanääpsu rakkudele. Üheks võimaluseks kaitsta ennast juuste väljalangemise vastu on nn peanaha jahutamise meetod. Selleks kasutatakse külmi „mütse“, mis pannakse pähe 10-15 minutit enne ravimite manustamist ja hoitakse peas veel 10-15 minutit peale ravi lõppu. Samas see ei garanteeri alati juuste säilimist. Ravi ajal tuleb kasutada õrnasid juuksehooldusvahendeid nagu näiteks lastešampoon. Juuste kammimiseks tuleks kasutada pehmete harjastega juukseharja või laia piidevahega kamme, vältida tuleks fööne ja juuksevärve. Kui juuksed hakkavad välja langema, võib soovitada kasutada parukat. 3.1.6. Naha kuivus ja allergia Ravi jooksul võivad tekkida allergilised nahalööbed, mida saab ravida tablettidega. Ravi muudab nahka kuivemaks ning seetõttu muutub nahk vastuvõtlikumaks päikesele. Oluline on, et patsient märkaks muutusi, mis toimuvad nahal. Päikese käes viibides tuleks kasutada tugeva kaitsefaktoriga päikesekreeme. Pesemine alandab mikroobide arvu nahal ning sellega koos väheneb ka infektsiooni oht. Vee kuivatava toime vältimiseks soovitada lühiajalisi pesemiskordi leige veega. 3.1.7. Isutus ja maitsetunde muutus Isutus ja maitsetunde muutus on keemiaraviga väga sageli kaasas käivad ebameeldivad probleemid. Sõltuvalt preparaatidest, mida raviskeemis kasutatakse, võivad patsiendid suus tunda raua maitset või on toit liiga magus, soolane või üldse maitsetu. Kaalulangus ja pikaajaline alatoitumine võib oluliselt mõjutada ravitulemust ning tüsistuste sagedust. Kõigepealt peaks välja selgitama, milles on isutuse sügavam põhjus. Põhjusteks võivad olla suu kandidoos, hoolimatult serveeritud toit, liiga suured portsjonid, ümbritsev lehk, iiveldus ja oksendamine, raske medikamentoosne ravi ja suukuivus (sageli ravimitest), depressioon, valu. Ravi peaks olema võimalusel põhjuslik. Sageli tekib vajadus rakendada peale spetsiaalsete valgu- ja energiarikaste dieetide ka isu stimuleerivaid ravimeid. Olulised on järgmised nõuanded: • Mitte sundida patsienti sööma tavalistel kellaaegadel, vaid nad võiksid süüa ükskõik

millisel ajal. • Isuäratavad on väiksemad, kenasti serveeritud portsjonid. • Tahke toidu asemel võib sagedamini soovitada suppe ja jäätist, neid tõhustada munadega,

jogurtiga või piimaga. • Juua tuleks palju, võimalusel 8-10 klaasi päevas. 3.1.8. Infektsioonid Infektsioonid on küllalt sagedased tüsistused keemiaravi ajal ning sellele järgneval perioodil. Ravi käigus kahjustub alati ka patsiendi luuüdi, sest ka luuüdi rakud on väga aktiivses ja


108

kiires taastumisprotsessis. Kõige tugevamini kahjustuvad valgelibled ehk leukotsüüdid ning hüübimisrakud ehk trombotsüüdid. Enamasti suudab luuüdi taastada vereelementide madalseisu paari-kolme nädalaga pärast keemiaravi lõppu. Kui aga leukotsüütide madalseis püsib kaua (on tekkinud leukopeenia), võib tekkida tõsine oht väikeste nakkuskollete muutumiseks rasketeks infektsioonideks. Infektsioonid võivad olla kas bakteriaalsed, viirus- või seeninfektsioonid. Kemoteraapiat saav patsient peab hoiduma võimalusel kokkupuudetest infitseerunud materjalide ja keskkonnaga. Patsienti tuleb hoida spetsiaalses isolatsioonis ning manustada kas suu kaudu või veenisiseselt antibiootikume, et ennetada infektsioonide tekkeriski. Samuti tuleb erilist tähelepanu pöörata toidule (patsiendi juurde viies peab toit olema erilistes kinnistes nõudes, et vältida nakatumist bakteritega) ning vajalik on steriliseerida kõike, mis puutub kokku patsiendiga (kasutada UV lampi). Patsiendid peaks vältima rahvarohkeid kohti ning hoiduma kokkupuudetest inimestega, kes põevad nakkushaigusi või viirusinfektsiooni. Ettevaatlik peaks olema, et ei kriimustaks nahka kui tehakse näiteks aiatöid. Kuna infektsioonide oht on suur, tuleks patsiendile õpetada hoolikalt käsi pesema seebi ja sooja veega. Soovitavalt puhastada vesinikuga ja katta steriilse sidemega. 3.1.9. Verepildi muutused Aneemia esineb väga tihti vähihaigetel, puudutades kõiki keha organeid. Aneemia ehk kehvveresus on tingitud kasvajast ning selle ravist põhjustatud erütrotsüütide vähenemisest. Kõige enam häirib patsiente aneemiaga kaasnev väsimus, kuid lisaks esinevad veel hingeldus ja pearinglus. Patsiendid näevad välja kahvatud ning neil tekib sügava aneemia korral õhupuudus, südamekloppimine ja üldine nõrkus. Kui verevaegus on sügav ning organism ei suuda selle kompenseerimisega ise toime tulla, määrab arst tavaliselt erütrotsüütide teket stimuleerivat erütropoetiini või teeb erütrotsüütide ülekande. Trombotsütopeenia korral tuleb hoiatada patsiente traumaohu eest, ei tohiks kasutada žiletti, vaid pardlit, samuti oleks soovitatav kasutada pehmet hambaharja. Vastunäidustatud on lihasesisesed süstid, tähelepanu tuleb pöörata verejooksule, samuti hematoomidele (verevalum) ja petehhiatele (täppverevalum). Kui haige on antikoagulantravil, tuleb jälgida vere hüübivusnäitajaid, ennetamaks verejooksu. Hemorraagia ohu korral tuleks otsida märke veritsusest, ninaverejooksust, hematoomidest, muljumisest, samuti kõrvaldada teised põhjused verejooksuks, nagu madal trombotsüütide tase. Tromboflebiidi korral tuleb manustada ravimeid, lahustades neid füsioloogilisega. Ravimeid tuleb manustada võimalikult aeglaselt, kasutades suurt hea verevooluga veeni ja väikese avausega kanüüli. Kasutada hepariinikreeme.


109

3.1.10. Depressioon Depressioon ja ärevus on tavalisemaid raske somaatilise haigusega kaasnevaid psüühilisi sümptome. Ajutisena kuuluvad need normaalse kriisireaktsiooni juurde ja aitavad haigusega kohanemisel. Psüühilised kannatused on niisama murettekitavad kui füüsiline valugi. Vähidiagnoos on viinud inimese tõenäoliselt kriisi, millega ta ei oska iseseisvalt toime tulla. Selline diagnoos vallandab hirmu ning kaob eneseusaldus. Sellest tulenevalt tuleks patsiendil otsida psühholoogilist abi. Psühholoogidega saab rääkida oma hirmudest ja muredest. Iga meeleolumuutus ei tähenda automaatselt, et tegemist on depressiooniga. Alanenud meeleolu, hingevaeva, kurbuse ja nukrameelsuse pikaajaline kestus viitab haiglaslikule kurvameelsusele ehk depressioonile. Umbes pooled raskesti haigetest inimestest kannatavad depressiooni all. Mõningane depressioon ja ärevus kuuluvad asja juurde ja aitavad kohaneda raske haigusega. Raskele depressioonile viitab silmatorkavalt küündimatu teovõime või psühhomotoorne muutus, mida ei põhjusta somaatiline haigus. Sügavale masendusele viitavad ka kestev unehäire, korduvad suitsiidimõtted või enesetapukatse. Emotsionaalset kurnatust põhjustavad nii haigus ise kui ka selle pikaleveninud ja ebameeldiv ravi. Depressioon võib jääda haiguse varjus sageli märkamata. Patsiendi jälgimine aitab eristada haigusest tingitud kurbusereaktsiooni depressioonist. Depressiooni saab ennetada patsiendi isiksust austava suhtumisega, usaldusliku ravisuhte ja adekvaatse, vaevusi leevendava raviga. Depressiooni ravis ühendatakse ärakuulav, toetav ravisuhe medikamentoosse raviga. Patsiendil ei tohi tekkida tunnet, et tema ärakuulamise asemel määratakse talle ravimid. Patsienti julgustatakse väljendama oma mõtteid, kogemusi ja tundeid. Oluline on luua toetav ja usalduslik suhe, milles näidatakse üles siirast huvi patsiendi ja tema elusituatsiooni vastu. Toetatakse patsiendi aktiivsust argitoimingutes toimetulemisel. 3.2. Harvemini esinevad kõrvaltoimed 3.2.1. Kudede kahjustused Mõned tsütostaatilised ravimid on kahjustava toimega, sattudes naha alla ning põhjustades kudede kahjustust, haavu ja nekroosi. Isegi väike kogus ravimit võib tekitada tõsise kahjustuse. Intravenoosse manustamise korral tuleb väga hoolikalt jälgida kanüüli ümbruse naha olukorda. Kui tekib mingi kahtlus, kas kanüül on veenis, tuleb koheselt rajada uus veenitee, eelistatavalt teisel käel. Kui see ei ole võimalik, siis eelnevast punktsioonikohast asetada kanüül proksimaalsemale (keha lähedal asetsevale). Ekstravasatsiooni (vererakkude soonest väljumine) tuleks kahtlustada, kui kanüüli ümbruses esineb paistetust, kui haige kurdab kanüüli piirkonnas tugevat torke- või põletustunnet, tagasitõmbel ei tule verd süstlasse, on tunda vastupanu ravimi manustamise ajal või infusioon ei tilgu. Ekstravasatsiooni puhul oleks soovitatav: • Manustamise kohene lõpetamine. • Ravim tagasi tõmmata süstlasse. • Ette valmistada süst hüdrokortisooniga 100 mg või deksametasooni 4 mg ning süstida

ekstravasatsiooni piirkonda naha alla ja naha sisse, kasutades väikest nõela. • Määrida 1% hüdrokortisoonsalvi peale. • Koht katta jääkottidega umbes 24 tunniks.


110

• Jätkata hüdrokortisoonsalviga määrimist 2 korda päevas kuni nahapunetus kaob. • Öelda patsiendile, et teavitaks muutustest, näiteks kui tekivad villid. • Dokumenteerida. 3.2.2. Seksulaalprobleemid On üsna tavaline, et vähktõve medikamentoosne ravi põhjustab steriilsust, kas ajutist või püsivat. See mõjutab paljude inimeste seksualfunktsiooni, eriti juhul, kui seisund on püsiv ja patsient on noor. Enneagne kliimaks on tüüpiline hormoon- ja kemoteraapia tüsistus. Medikamentravi ja haigus ise muudavad sageli ka välimust. Depresseerivalt mõjuvad alopeetsia ehk juuste väljalangemine ja kaalumuutused. Mida tähtsam on inimesele tema välimus, seda raskem on olukorda taluda. Seksuaalsuse väljendused ei seisne alati vahetus ning traditsioonilises suguaktis. Alustada võiks näiteks kasvõi hellitustest, silitustest ning puudutustest. Olenevalt sellest, millised meditsiinilised ebamugavused on patsiendile tekitatud, tuleb oma seksuaalsuse väljendusi ka planeerida. Osa seksuaalprobleemidest jääb püsivaks isegi juhul, kui füüsiline kahjustus ei takista intiimelu. Õel on oluline luua patsiendiga usalduslik ravisuhe, et ta saaks vabalt rääkida oma seksuaalprobleemidest. Patsienti tuleks julgustada avameelselt vestlusele oma partneriga. Selgitada välja kas probleem on füüsiline, psüühiline või mõlemad. Vajadusel suunata patsient asjatundjate konsultatsioonile (nt seksuoloog).


111

KASUTATUD ALLIKAD Aareleid, T. (2001). Kasvajate süsteemse ravi kursus onkoloogiaõdedele (loeng). Acello, B. Meeting JCAHO standards for pain control. Http://www.findarticles.com/cf_dls/m3231/3_30/60130346/p4/article.jhtml?term= (20.09.02). Acute Pain Management. University of Iowa Gerontological Nursing Interventions Center. Http://www.guideline.gov (20.09.02). Aid, S. ja TÜ kiirgusfüüsikud (1998). Lühidalt kiirgusest. Eesti Tervishoiuprojekt, TÜ meditsiinitehnika õppekeskus. Tallinn: Kirjastus Elmatar. Altobelli, K. K., MSN, CRNP, OCN. Acute Radiotherapy Skin Reactions: Promoting Comfort. http://cancer.gov/cancertopics/radiation-therapy-and-you (21.12.05). Andersson, S., Arnér, S. (edit). (1991). Acute pain. Lund: Benzon Pharma AB. Bale, S., Jones, V. (2006). Wound Care Nursing. A Patient-Centred Approach. Mosby, Elsevier. Batchelor, D. (2001). Hair and cancer chemotherapy: consequences and nursing care – a literature study. European Journal of Cancer Care, 10, 147-163. Bender, K. (2005). Kiiritusravi kõrvaltoimed ja õendustegevus nende korral. Hematoloogia Onkoloogia Kliinik. Õppematerjal onkoloogia õdedele. Tartu. Bomford, C. K.,Kukler, I. H., Sherriff, S. B. (1993). Textbook of Radiotherapy. Radiation Physics, Therapy and Oncology. Churchill Livingstone. Medical Division of Longman Group UK Limited. Brieden, I. (1997). Mis saab edasi? Patsiendid vähktõvega toimetulekust. Tallinn: Huma. Campbell, K. (2001). Bone Marrow & Peripheral Blood Stem Cell Transplantation. http://www.leukemia-research.org/gfx/diseases/BMT4-2001.pdf (01.09.06). Camp Sorrel, D. (1999). Surviving the Cancer, Surviving the Treatment: Acute Cardiac and Pulmonary Toxicity. Oncology Nursing Forum, Volume 26, No 6, p983. Cawley, M.M., Benson, L.M. (2005). Current trends in managing oral mucositis. Clinical Journal of Oncology Nursing, 9(5), 584-592. Charlton, E. (1997). The Management of Postoperative Pain. Update in Anesthesia, 7(2), 12–20. Cytotoxic chemotherapy (1993). 4th edition: guidelines for administration of cytotoxic drugs and nursing care of patients receiving chemotherapy. London: Eli Lilly and company. D´Haese, S., Bate, T., Claes, S., Boone, A., Vanvoorden, V., Efficase, F. (2005). Management of skin reactions during radiotherapy: a study of nursing practice. European Journal of Cancer Care, 14, 28-42.


112

Dorr, R. T., von Hoff, D. D. (1994). Cancer Chemotherapy Handbook. Appelton and lange norwalk, connecticut. UK: London. Eelsalu, H. (tõlk). Õendusprotsess ja selle dokumenteerimine. Lemon õendusala õppematerjal. Tallinn: OÜ Ortvil Elonen, E., Järviluoma, E. (1998). Solunsalpaajahoitoopas. Vantaa: Tummavuoren Kirjapaino Oy. Elu vähiga (1999). Eesti Vähiliit. Tallinn: Trükikoda Paar. Esko, V. (toim). Elu ileostoomiga. Eesti Vähiliit. Tallinn. Esko, V. Elu kolostoomiga. Eesti Vähiliit. Tallinn: Quick Print. Fischer, D. S., Knobf, M. T., Durivage, H. J. (1997). The cancer Chemotherapy handbook. Fifth edition. St. Louis, Missouri: Mosby, Inc. Forem, J. (2000). Ravi punktmassaažiga. Tallinn: Sinisukk. Forsberg, C., Wengström, Y., Sitton, E. jt (2001). Vähipatsientide kiiritusravi. Tõendusmaterjalil põhinev õendus. Tallinn: EVG Print. Freiman, T. (2000). Õendusdokumentatsiooni uuendused. Kliinikumi leht 23/23 juuni. http://www.cut.ee/lehed/23.pdf (22.09.05). Gates, R. A., Fink, R. M. (1997). Oncology nursing secrets. Philadelphia: Hanley and Belfus, INC. Medical Publishers. Goldwain, J.W. (2001). Chemotherapy for patients: introductory information. University of Pennsylvania Cancer Center. http://www.mayoclinic.com/invoke.sfm?id=SA00071 (01.09.06) Gordon Steel, G. (1997). Basic clinical radiobiology. Second edition. A member of the Hodder Headline Group. Co- Published in the USA by Oxford Univesity Press, Inc., New York. Gralla, R., Houlihan, N.G., Pick, R. (2005). Understanding and managing chemotherapy side effects. http://www.cancercare.org/pdf/reading/ccc_chemosideeffects.pdf (05.09.06). Haagedoorn, E. M. L., Oldoff, J., Bender, W., Clarke, W. D., Sleijfer, D.Th. (1996). Onkoloogia perearstile. Tõlkija Labotkin, R. Tallinn: Kirjastus Medicina. Haiglanakkustõrje standardid. Tallinn: Eesti Vabariigi Hall, E. J. (2000). Radiobiology for the Radiologist. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. Helmrich, S. jt. (2001). Factors influencing nurses` decisions to use non-pharmacological therapies to manage patients` pain. Australian Journal of Advanced Nursing, 19(1), 27– 5.


113

Hopewell, J. W. (1990). The skin: its structure and response to ionizing radiation. International Journal of Radiation Biology. Heinonen, P. (1998). Üldarsti käsiraamat. Tallinn: Medicina. Hultén, L., Palselius, I., berndtsson, I. (2000). Avanteenhoito. Teoria ja käytäntö. Göteborg: Östra. Immunohematoloogiliste uuringute tegemise tingimused ja kord. Sotsiaalministri 29. aprill 2005. a. määrus nr 61. (RTL, 12.05.2005, 50, 703). Joensuu, H., Roberts, P. H., Teppo, l. (1999). Syöpataudit. Soome: Duodecim, Vammalan Kirjapainio Oy. Kannus, A. (1996). Õenduspedagoogika. Eesti õde,1, 12. Kearney, N., Richardson, A. (2006). Nursing patients with cancer. Principles and Practice. Edinburgh: Churchill Livingstone. Keemiaravi ja sina. Kuidas iseennast aidata. Patsiendiinfo. Tallinn. Aventis Pharma International. Keogh, E., Cochrane, M. (2002). Anxiety sensitivity, cognitive biases, and the experience of pain. The Journal of Pain, 3(4), 320–329. Kuddu, M. (koost.) (1999). Kiiritusravi ja sina. Tallinn: Eesti Vähiliit. Kuddu, M. (1997). Vähivalu. Tallinn: Eesti Vähiliidu väljaanne. Kunnamo, I., Jukkapekka, J., Ellonen, M., Eskola, K., Keinänen-Kiukkaanniemi, S., Klaukka, T., Mäkela, M., Pitkälä, K., Saarelma, M., Voutilainen, S. (koost.) (1995). Üldarsti käsiraamat. Tallinn: Medicina. Labotkin, R. (2002). Soliidtuumorid. Onkoloogia taskuraamat. Tartu: Tartu Ülikooli Kirjastus. Labotkin, R. (2004). Vähk on avastatav ja ravitav. Tartu: Tartu Ülikooli Kirjastus. Loogna, G. (2001). Inimese füsioloogia ja anatoomia. Tallinn: Medicina. Luckmann, J. (1997). Medical – Surgical Nursing. London: W.B. McCaffery, M., Rolling Ferrell, B., Pasero, C. (2000). Nurses` personal opinions about patients` pain and their effect on recorded assessment and titration of opioid doses. Pain Management Nursing, 1(3) 79–87.

Mustajoki, M., Maanselkä, S., Alila, A., Hyvärinen, S., Huttunen, R., Rasimus, M. (toim.) (2001). Õe käsiraamat. Tallinn: Medicina. NHS Qyality Improvement Scotland (Ed.) (2004). Best Practice Statement. Skincare of Patients Receiving Radiotherapy. http://www.nhshealthquality.org (08.05.06).


114

North Glaskow University Hospitals NHS Trust Clinical Procedure Manual (Ed.) Radiotherapy Skin Care. http://www.show.scot.nhs.uk/ngt/nursing_midwifery/clin_proc_man/PDFs/8-3.pdf (12.05.06). Olsen, D.L., Raub, W., Bradley, C., Johnson, M., Macias, J.L., Markoe, A. (2001). The Effect of Aloe Vera Gel/Mild Soap Versus Mild Soap Alone in Preventing Skin Reactions in Patients Undergoing Radiation Therapy. Oncology Nursing Forum, 28(3), 543-547. Porock, D., Kriatjanson, L. (1999). Skin reactions during radiotherapy for breast cancer: the use and impact of topical agents and dressings. European Journal of Cancer Care, 8, 143-153. Practice Guidelines for Chronic Pain Management. American Society of Anesthesiologists (ASA) - Medical Specialty Society. Http://www.guideline.gov (02.09.05) Price, P., Sikora, K. (Eds). (2002). Treatment of cancer. 4th edition. London: Hodder Arnold. Pujade-Lauraine, E., Topham, C. (2005). Once-weekly treatment of anemia in patients with cancer: A comparative review of epoetins. Oncology, 68, 122-129. Raid, U. (1996). Valu – mis see on? Eesti õde, 4, 17-18. Raid, U. (1997). Valu – mis see on? Eesti õde, 1, 10. Raid, U. (2000). Õenduse arendamine arvestades Eesti patsientide kogemusi lõikusjärgsest valust ja valu õendusest. Kogumikus: Pruuden, E. (koost) (2000). Eesti õenduse otsingutel. Tallinn: Eesti Õdede Ühing. Red Gold, the Epic Journey of Blood — vere eepiline teekond. http://www.pbs.org/wnet/redgold/ (22.09.06). Regelnik, R. Kiiritus-indutseeritud kserostoomia ja sellest tingitud suuvaevuste vähendamine. http://www.hambaarst.ee/artikkel.php?id=614 (26.01.06). Sarvimäki, E, Stenboch, B. (1999). Hoito ja huolenpito. Kuopio. Rutledge, D. (2005). Oncology nurses look to the latest evidence to treat mucositis. Oncology Nurses Society News, 2, 3.6. Sikut,R. (2000). Rakuteooriast kloonimiseni. Loodus, 4, 1. http://www.loodus.ee/el/vanaweb/0004/el0004.html#rein (12.02.06) Sillaste, P. (2001). Vähivalu. Tallinn: Eesti Vähiliit. Simisker, A. (2002). Ioniseeriva kiirguse bioloogilised toimed. Radioteraapia ja kiiritusravi. Õppematerjalist: Labotkin, R., Vaasna, I. Simisker, A. (2002). Kliiniline Onkoloogiline loengukursus. Õppematerjal Tartu Ülikooli Hematoloogia Onkoloogia Kliinik. Tartu: Tartu Ülikooli Kirjastuse trükikoda. Skin care during radiotherapy (Ed.). National Breast Cancer Center.


115

http:// www.breasthealth.com.au/treatment/skincare.html (02.05.06). Sooväli, E-M. (1996). Õendusprotsess ja õendusdiagnoos. Eesti õde, 1, 7-8. Stannard, C. F., Booth, S. (1998). Churchill`s Pocketbook of Pain. Edinburgh, London, New York, Philadelphia, San Francisco, Sydney, Toronto: Churchill Livingstone. Steel,G.G. (1997). Basic Clinical Radiobiology. Arnold. Stroud, M. (1999). Vähiabi. Teavet ja praktilisi nõuandeid haigetele ja tema lähedastele. Tallinn: Prisma Print. Stroud, M. (2005). Vähiabi. http://www.parnu.ee/raulpage/vahiabi/vahiabi4.html (26.01.06). Tartu Ülikooli Kliinikum (2006). Kiiritusravi. The Clinical Use of Blood in Medicine, Obstetrics, Paediatrics, Surgery & Anaesthesia, Trauma & Burns. (2001). World Health Organization, Malta. Timby B. K., Smith N. E. (2003). Introductory Medical- Surgical Nursing. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. Tubiana, M., Dudreix, J., Wambersie, A. (1990). Introduction to Radiotherapy.Institute Gustave-Roussy. London, New York, Philadelphia: Taylor and Francis. Uiga, B. ( 2002). Õendusprotsess.Käsiraamat õdedele. Tartu. Vainio, A., Hietanen, P. (1998). Palliatiivne ravi. Tallinn: Kirjastus Medicina. Varsinais-Suomen Sairaanhotopiiri (2006). Potilasinfo sädehoitoa saavalle potilaalle. www.terkko.Helsinki.FI. http://ohjepankki.vsshp.fi/fi/tulosta/3065/6874/ (12.03.06). Vereseadus. 09.02.2005. (RT I 2005, 13, 63) Vereülekande tingimused ja kord. Sotsiaalministri 29.aprilli 2005. a määrus nr 62 (RTL, 12.05.2005, 50, 704) Vesterdal, A. (1998). Tervis ja õendushooldus. Tartu: Kirjastus Elmatar.

kirurgilise haige...

Documents