Martina unj, Teo Budimir, Jelena MaruiKliniki bolniki centar Split

sunj

DOMINIRAJU: povieni androgeni poremeaj ovulacije ultrazvuno policistini jajnici

Patogeneza - viak androgena

na osnovu klinikih simptomaiskljuenje bolesti koje se slino manifestiraju -bolesti titnjae -hiperprolaktinemiju -gonadotropinom -neklasinu kongenitalnu adrenalnu hiperplaziju -Cushingov sindrom -virilizirajue tumore -hipotalamike amenoreje -akromegaliju -glukokortikoidnu rezistenciju -inzulinsku rezistenciju -hipertekozu

Nema jedinstvenog dijagnostikog kriterija za PCOSU uporabi tri kriterija: NIH kriterij (engl. US National Intitute of Health NIH)

Rotterdamski kriterij (engl. European Society for Human reproduction and Embriology ESHRE i engl. American Society for Reproductive Medicine ASRM)

AES kriteriji (engl. Androgen Excess and PCOS Society AES)

U Republici Hrvatskoj koristi se Rotterdamski kriterij Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Fertil Steril 2004;81(1):19-25. Azziz R. Controversy in clinical endocrinology: diagnosis of polycystic ovarian syndrome: the Rotterdam criteria are premature. J Clin Endocrinol Metab 2006;91(3):781-5. Azziz R, Carmina E, Dewailly D, Diamanti-Kandarakis E, Escobar-Morreale HF, Futterweit W, i sur. Positions statement: criteria for defining polycystic ovary syndrome as a predominantly hyperandrogenic syndrome: an Androgen Excess Society guideline. J Clin Endocrinol Metab 2006;91(11):4237-45

Oligo/anovulacija

Hiperandrogenizam/hiperandrogenemija

Policistini izgled jajnika (UZV)

Rotterdam kriteriji 15-22%, ~ 300 milijuna enaHrvatska 18,4%, 200 tisua (imuni i sur.)adolescentnoj dobi (25 %)starenjem se ublaava se hiperandrogenemija

debljina, inzulinska rezistencija, intolerancija glukoze tip 2 dijabetes, dislipidemija, hipertenzija, kardiovaskularne bolesti

REPRODUKCIJSKIPOREMEAJI

neplodnost,spontani pobaaji, gestacijski dijabetes, hipertenzija , preeklampsija, disfunkcijska krvarenja, hiperplazija, Ca endometrija

METABOLIKI OSTALIakne, hirzutizam, apneja u spavanju, masna jetra, depresija

Poremeena folikulogeneza i steroidogenezaanovulacija sufertilnost rani gubitak trudnoe (30-50%) - hipersekrecija LH - hiperinzulinemija - androgeniGoldenberg N, Glueck C. Medical therapy in women with polycystic ovarian syndrome before and during pregnancy and lactation. Minerva Ginecol 2008 2008;60(1):63-75.

pronalaenje obiljeja kojima se moe predvidjeti ovulacijski odgovor na razliite tretmane

definiranje takvih klinikih karakteristika pomo u izboru najpovoljnijeg tretmana (Zhang, 2010)Zhang H, Legro RS, Zhang J, Zhang L, Chen X, Huang H, i sur. Decision trees for identifying predictors of treatment effectiveness in clinical trials and its application to ovulation in a study of women with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod 2010 2010;25(10):2612-21.

individualan

odstupanja od prve, druge ili tree linije lijeenja u dobro definiranih podskupine

1935. Klinasta resekcija jajnika (Stein i Lenenthal) - visoka stopa ovulacije - stopa trudnoa niskaPretvorilo endokrini u mehaniki uzrok neplodnosti1984. laparoskopski drilling (8-15 uboda, 300W, 2-4s)laser (CO2, argon, KTP ili Nd-YAG) - inferiorniju u odnosu na elektrokauterizacijuFelemban A, Tan SL, Tulandi T. Laparoscopic treatment of polycystic ovaries with insulated needle cautery: a reappraisal. Fertil Steril 2000;73(2):266-9.

monoovulacija bez rizika OHSS ili vieplodnih trudnoa (Balen, 2006)nema intezivnog UZV praenja (Balen, 2006)jedan tretman 22% manji troak (Farquhaf, 2004)manji rizik od pobaaja (Gjoannaess, 1989)uinak do 9 godina (Amer, 2002)procjena zdjelice i prohodnosti jajovoda (Amer, 2006)stupanj toplinske tete odrediti prema veliini jajnika (Naether, 1994)

rizici zahvata minimalni (Balen, 2006)

Dugoroni rizici priraslice (Mercorio F, 2008)razaranje normalnog tkiva (Cochrane review, 2011) - smanjenje rezerve jajnika - prijevremeno zatajenje

Cochrane review, 2011

BMI 35 kg/m 2 testosteron 4,5 nmol / l ili FAI 15) i/ili dugog trajanja neplodnosti (>3 godine) (Amer, 2009.)

Uestalost postoperativnih priraslica (19%-43% i do 82%) za stjenku zdjelice (81,9%) jajovod (8,4 %) omentum (7,2 %) debelo crijevo (2,4 %)stopa priraslica je vea kod koritenja lasera

lijevi jajnik (64 %) desni jajnik (36 %)

Mercorio F, Mercorio A, Di Spiezio SA, Barba GV, Pellicano M, Nappi C. Evaluation of ovarian adhesion formation after laparoscopic ovarian drilling by second-look minilaparoscopy. Fertil Steril 2008;89(5):1229-33.

zbog razaranja tkiva jajnika-veim brojem uboda i dozama energije (DOR, POF)

rezerva jajnika - bazen primordijalnih folikula

smanjenje rezerve - folikularno osiromaenje i pad kvalitete jajne stanice Fernandez H, Morin-Surruca M, Torre A, Faivre E, Deffieux X, Gervaise A. Ovarian drilling for surgical treatment of polycystic ovarian syndrome: a comprehensive review. Reprod Biomed Online 2011;22(6):556-68. Kandil M, Selim M. Hormonal and sonographic assessment of ovarian reserve before and after laparoscopic ovarian drilling in polycystic ovary syndrome. BJOG 2005;112(10):1427-30. Sills ES, Alper MM, Walsh AP. Ovarian reserve screening in infertility: practical applications and theoretical directions for research. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;146(1):30-6.

U PCOS ini se vea rezerva jajnika:

patofiziolokih mehanizama - dovode od visoke aktivnosti jajnika

tri puta vei broj anatralnih folikula

broj primordijalnih folikula nije povean

poviene vrijednosti AMH i AFC - kompenzatorni mehanizam

PCOS - rezerva jajnika smanjuje se s dobi

Sills ES, Alper MM, Walsh AP. Ovarian reserve screening in infertility: practical applications and theoretical directions for research. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2009.

Laparoskopskim unitenjem tkiva pretjerana aktivnost svodi se na fizioloke razine (Amer SA,2003; Malkawi HY, 2003) :

koliina toplinske energije - presudna za lijeenje i ouvanje rezerve (Api M, 2009)

nakon LOD prijevremeno zatajenje jajnika (Kandil M, 2005)

- akutnog zatajenja jajnika - 16000J (Kandil M, 2005) - DOR - 960,1600J,16000J (Dabirashrafi H, 1989) - ne nakon unilateralnog drilinga i klomifen citrata (Kandil M, 2005; Weise HC, 1991)

doza energije i broj uboda trebao prilagoditi svakom pacijentu (Api M, 2009)

dugorono praenje nakon LOD - ocjena uinaka u dobi menopauze (Sills ES,, 2009)

Sunj M, Canic T, Baldani DP, Tandara M, Jeroncic A, Palada I. Does unilateral laparoscopic diathermy adjusted to ovarian volume increase the chances of ovulation in women with polycystic ovary syndrome? Hum Reprod 2013.

energijom 60J/cm3 (Balena-640J, Youssef-640J i Royy-600J)

drilling jednog (desnog) jajnika

razliit broj uboda i koliina energije (600-720J) (5-6 uboda)

broj uboda Np = (60J/cm3)/30W x 4 s

unilateralni (60J/cm3) - 73%, bilateralni (1200J) - 49% (ARR, 0.25; 95% (CI), 0.44 to 0.03; P = 0.014)

Pacijentice s veim desnim jajnikom imaju vee anse za ovulaciju bez obzira na metodu koja se koristi

unilateralni (desno-lijevo) (100 / 36%; ARR, -0.64, 95% CI, -0,84 do -0,37; P = 0,004)

bilateralni (desno-lijevo) (88 / 33%; ARR, -0,55; 95% CI, -0,73 do - 0.28; P = 0,002)Sunj M, Canic T, Baldani DP, Tandara M, Jeroncic A, Palada I. Does unilateral laparoscopic diathermy adjusted to ovarian volume increase the chances of ovulation in women with polycystic ovary syndrome? Hum Reprod 2013.

razliit bazalni mehanizam djelovanja ? da li je bitna stranaprimjena optimalne energije na volumen jajnika

pretjerana aktivnost jajnika - fizioloke razine - LOD jednog/oba jajnika poveanje doze energije - unitava reprodukcijsku funkcijunedovoljna doza energije - zahvat neuinkovit DOR ili POF - rizik vjerojatno nizaksniavanje parametara nakon LOD (1200) - normalizacija funkcije preporuka odabir najmanje agresivne metodeenergija prilagoena volumenu - bolja opcija za LOD unilateralni LOD prilagoenom dozom - vea stopa ovulacije, minimaliziranje priraslica - endokrine promjena - ovulacija na oba jajnika - manja doza energije (manje oteenja tkiva)

HVALA

********PCOS najvei zdrastveni rizik ena reprodukcijske dobi. Rizici i posljedice su reprodukcijski, i metaboloki zbog ega je sindrom i dobio izuzentan znaaj.*.

**

**********************