Vytautas Karosas 2012, 1- mas RITS

Hipertriglicerideminis pankreatitas nėštumo metu :

klinikinis atvejis

Dokumentinė dalis

31m. pacientė, nėštumas II ( 33sav. )

2011.03.06 stacionarizuota į Panevėžio ligoninės nėštumo patologijos skyrių

Nusiskundimai

Viršutinės pilvo dalies skausmai, pykinimas, vėmimas

Skausmai prasidėjo 2011.03.06 15val.

Objektyviai

AS stabilus, ŠSD 70k/min.

Gimdos tonusas normalus

Vaisiaus būklė patenkinama

Nėštumas atitinka 33 savaites

2011.03.06 23val.

Pasikartojo skausmai epigastriumo srityje

Konsultuota chirurgo – ūmaus chirurginio susirgimo nerasta

2011.03.07 8val.

Išryškėjo ūmaus pilvo klinika

CRB 65 → 113 → 197mg/l

Konsiliumas padarė išvadą, kad yra peritonitas

Ligonė skubiai operuota įtariant apendicitą

24val. nuo atvykimo

Laparatomija : pilve gausu baltos spalvos, bekvapio pūlingo skysčio, kirmelinė atauga nepakitusi, b. omentalis be pakitimų. Atlikta apendektomija, pilvo ertmės drenažas

Pooperacinė diagnozė

Pirminis peritonitas. Apendicitas. Nėštumas II ( 33sav. )

2011.03.07

Būklė stabiliVaisiaus tonai ritmiški 148k/min.Gimdos susitraukimų nestebimaGydyta :

Cefuroximi 1.5gr. į/v× 3 Metronidazole 1500gr. į/v Vaisiaus plaučių brandinimui 12mg. dexamethasoni

Laboratoriniai tyrimai : atlikti nepavyko dėl lipeminio serumo

Cholesterolis 37mmol/l

Trigliceridai 86mmol/l

DTL 1,4mmol/l

MTL 2,45mmol/l

2011.03.07 VUL ,,Santariškių klinikos,, I RITS

Objektyviai : ligonė vangi, tachikardija 105k/min., pilvas padidintas dėl nėštumo, jautrus palpacijai, žarnų peristaltika vangi, per drenus skiriasi drumstas serohemoraginis turinys

Sonoskopija : splenomegalija, laisvo skysčio pėdsakai pilvo ertmėjeAptarimas konsiliumo metu : įvertinus ligos pradžią, hipertrigliceridemiją, laboratorinių tyrimų duomenis

galima ūmaus pilvo priežastis – ūminis pankreatitas Diagnozė : Ūminis pankreatitas. Hipetrigliceridemija. Nėštumas II ( 33sav. )

Laboratoriniai tyrimai

Gydymas

Infuzinė terapija : 6000ml kristaloidųAntibakterinė terapija : Meronemi 3gr. į/vStresinių opų profilaktika : Nexium 40mg. į/vAnalgezija : Morphini 5mg.GVT profilaktika : Fragmini 5000VV

2011.03.08 VUL ,,Santariškių klinikos,, I RITS

Sąmoninga, vangi, tachikardija 105k/min.Tachipnėja 28k/min. Subferilus karščiavimas Pilvo skausmai Per drenus skiriasi drumstas serohemoraginis turinys Būklė pagal Ranson 1b., APACHE II 4b.

Ginekologo apžiūra ( sonoskopija ) :

Išvada : Nėštumas II (33sav.) Vaisiaus hipoksijos požymiai( mažėja vaisiaus vandenų, tachikardija, nėra vaisiaus judesių )

Vaisius vienas, ŠV ( + ), J ( - ) Išsivystymas atitinka 33sav. Placenta priekinėje sienelėje Gemalinių vandenų apatinė riba Gimdos kaklelis uždaras

Kardiotokografija

Vaisiaus hipoksijos požymiai

Aptarimas konsiliumo metu

Indikuotinas skubus nėštumo užbaigimas per sectio Cesarea Indikacijų operaciniam gydymui dėl pankreatito nėra Atlikti pilvo KT 24val. po operacijos įvertinant kasos būklę

14 val. nuo atvykimo į VUSL atlikta operacija :

Laparotomia m. inferior. Sectio cesarea isthmicotransversalis

Operaciniai radiniai : taukinės ir storžarnės papilose - steatonekrozės salelės. Pilve yra balzgano skysčio. Kasa induruota, retroperitoniškai pagal storžarnės projekciją plinta nekrotiniai pakitimai.

Atlikta - cezario pjūvio operacija. 15val.40 min. gimė moteriškos lyties gyvas naujagimis. Apgar skalė 8 balai

Pooperacinė diagnozė : Sunkus ūminis pankreatitas. Hipertrigliceridemija Nėštumas II (33sav.). Vaisiaus hipoksija. Sectio Cesarea.

Pilvo organų kompiuterinė tomografija

Išvada : ūminis pankreatitas ( Baltazar 6b. ) .Padidėjusi kasos galva -49mm,kūnas -29mm,uodega -28mm,latakas nepraplėstas.Kasos galva kontrastuojasi netolygiai,tankis ~56-83HU, gali būti, nekrozės pradžia. Aplink kasą skystis, apribotų skysčio sankaupų nestebima.

Lipoproteinų elektroforezės tyrimas

Gausiai išsiskyrė chilomikronai ir labai intesyvi pre-beta lipopreoteinų frakcija. Labai mažos beta ir alfa lipoproteinų frakcijos.Išvada : vaizdas būdingas V tipo hiperlipoproteinemijai

Gydymas papildytas

Heparinas į/v infuzija 8000 – 10.000VV parai

Pakaitinės plazmaferezės : eksfuzija 2100ml – 2400ml plazmos reinfuzija šv.šaldyta plazma, kristaloidai

VUL ,,Santariškių klinikos,, I RITS 4-ta para

Sonoskopinis tyrimas ir drenažas : pilvo ertmėje gausu laisvo skysčio Amilazė 362U/L. Punktato pasėlis ( - )

VUL ,,Santariškių klinikos,, I RITS

Sonoskopinis tyrimas ir drenažas : pilvo ertmėje >1000 ml skysčio, kurį punktuojant gaunamas serohemoraginis skystis

Gydymo metu sumažėjo kraujo uždegiminiai žymenys, žaizdos gijo pirminiu būdu

Po 17d. gydymo RITS pacientė iškelta į chirurgijos skyriųPo 35d. gydymo ligoninėje pacientė išrašyta į namus

Pilvo organų kompiuterinė tomografija

Išvada : ūminis nekrozinis pankreatitas (pgl. Baltazarą 4b.), intrapankreatinių nekrozių nematyti, gausi peripankreatinių audinių, retroperitoninė infiltracija pilve ir dubenyje- dinamikoje labiau organizuota.

Trigliceridų ir cholesterolio koncentracijos dinamika plazmaferezių metų

Plazmaferezė

Trigliceridai ( mmol/l ) Cholesterolis ( mmol/l )

Prieš Po Prieš Po1-ma 25 16.7 10.59 8.022-ta 28 16.3 10 7.503-cia 16.35

14.967.50 6.31

VUL ,,Santariškių klinikos,, I RITS gydymas

Skysčių infuzijaHeparinas 8000-10 000VV paraiEnterinė mityba ( Nutrison standart, Multifibre ) mišiniais Omegaven 100ml į/v ( eikozapentaeno, dokozaheksaeno r. )3 pakaitinės plazmaferezės procedūros

Trigliceridų koncentracijos kitimai

Diena 1

Diena 2 Diena 14 Diena 17 Diena 35

87.48mmol/l 43.93mmol/l 25mmol/l 16.35mmol/l 4.75mmol/l

Cezario pjūvio operacijaPlazmaferezėIšrašymas iš ligoninės

Aptarimas

Ūminis pankreatitas nėštumo metu – nuo 1 atvejo 1000 nėštumų iki 1 atvejo 10 000

Motinos ir vaisiaus mirštamumas esant ūmiam pankreatitui 11% - 37%

Tulžies pūslės ir latakų akmenligė – 68% visų pankreatito atvejų Hipetrigliceridemija – 4% visų pankreatito atvejųHipetriglicerideminis pankreatitas – 1 atvejis 25000 gimdymų

Apie lipidus

VaškaiSteroliaiRiebaluose tirpūs vitaminai ( A, D, E, K )CholesterolisTrigliceridai

Fosfolipidai

Biologinės funkcijos

Pagrindinis energijos šaltinis ( 1gr./9kcal )Fosfolipidai - ląstelių membranos sudėtinė dalisHormonų, bioaktyvių molekulių pernešėjai ( prostaglandinai,

leukotrienai, tromboksanai ) Skaldomi lipopoproteinlipazių ( pankreatinė, kepenų,

endotelio )

Trigliceridų metabolizmas

Lipoproteinai

Trigliceridų sintezė

LPLHidrolizė

Laisvosios r.r

Trigliceridų metabolizmas nėštumo metu

Lipoproteinai

Trigliceridų sintezė

LPLHidrolizė

Estrogenai

HIPERTRIGLICERIDEMIJA

Inaktyvacija

Aktyvacja

Hipertriglicerideminio pankreatito patogenezė

HIPERTRIGLICERIDEMIJA

Pankreatinė lipazė

Laisvosios r.r

Kraujo klampumas >

Acidozė, išemija kasos kapiliaruose, tripsinogeno aktyvacija

Pirminė hiperlipidemija

Lipoproteinų elektroforezės tyrimas

Gausiai išsiskyrė chilomikronai ir labai intesyvi pre-beta lipopreoteinų frakcija. Labai mažos beta ir alfa lipoproteinų frakcijos.Išvada : vaizdas būdingas V tipo hiperlipoproteinemijai

Antrinė hiperlipidemija

Diagnostikos ypatumai

! HTG sąlygoja :

Amilazė normoje, lipazė specifiškesnė ir jautresnėPseudohiponatremijąElektrolitų, kreatinino, urea, bilirubino nustatymo netikslumus Leukocitozę sąlygoja ir nėštumasNėščiosioms dėl CKT padidėjimo ( 25% - 50% ) Ht sumažėjimas

Diagnostika

Serume : cholesterolis, MTL, DTL, trigliceridai 10 – 12 val. nevalgius

Lipoproteinų elektroforezės tyrimas

Klinika : ksantomos

Hipertriglicerideminis pankreatitas

TG konc. > 11mmol/l gali sąlygoti ūminį pankreatitąKlinikiniai simptomai nesiskiria nuo kitos etiologijos

pankreatitoGalima ,,hiperlipideminė abdominalinė krizė”

Pankreatito sunkumas ir hipertrigliceridemija : studijos

Studijos tikslas : Retrospektyviai įvertinti ūminio pankreatito dažnį pacientams su pirmine įgimta HTG

Metodas : 129 pacientai su HT 2000-2005m.

Rezultatai : 20.2% ( 26 ligoniai ) išsivystė ūminis pankreatitas

Didesnė vidutinė TG konc. ( > 11mmol/l ) pacientams su ŪP

Pacientai su ŪP jaunesnio amžiaus ( 32m. vs 40m. )

Studijos tikslas : Įvertinti hipertrigliceridemijos poveikį į ŪP komplikacijas, mirštamumą

Metodas : 176 ligoniai, HTG gr. > 5.56mmol/l, kontrolinė gr. < 5.56mmol/l

Rezultatai : HTG jaunesnio amžiaus pacientams ( 40.8 vs 52.6m. )

HTG gr. didesnė hipokalcemija, hipoalbuminemija, hiperglikemija

HTG didesnė APACHE II ( 13.6 vs 10.4 )

HTGgr. didesnis IFN ( 51.1 vs 16 % )

Šokas ( 37.7 vs 14 % )

Infekcija ( 37.4 vs 18.3 % )

Mištamumas ( 13.1 vs 9.1 % )

Išvada : HTG apsunkina ŪP eigą

Gydymas

Pankreatitas Hipertrigliceridemija

Infuzinė terapija Heparinas

Analgezija Insulinas

Bado dieta Plazmaferezės

Farmakologinė terapija

Heparino veikimas

Chilomikronai

Trigliceridų sintezė

Hidrolizė

Laisvosios r.r

Endotelio LPL aktyvacija

HEPARINASDozė : 5000VV × 2

!LPL aktyvumas sumažėja 80% 2val. po heparino i/v

Insulino veikimas

Chilomikronai

Trigliceridų sintezė

Hidrolizė

Laisvosios r.r

LPL aktyvacija

INSULINAS Dozė : 0.1VV/kg./val.

Plazmaferezė

Tiesiogiai pašalina ŪP sąlygojantį faktorių

Mažina enzimų, proteazių, uždegiminių mediatorių koncentraciją

Padidina LPL koncentraciją ( donorų plazma )

Padidina jautrumą insulinui

Plazmaferezė

Plazmaferezė : studijos

Išvada : plazmaferezė efektyviai sumažina TG koncentraciją, pagerindama ūmaus pankreatito eigą ir sumažindama ligos recidyvo tikimybę

Riebiosios rūgštys

Biologiniai efektai

Eukozanoidų sintezė ( uždegimo reguliacija ) Endokanabinoidų sintezė ( nuotaika, elgsena, uždegimas ) Lipoksinų, rezolvinų sintezė ( uždegimo reguliacija )

Ω 3 riebiosios rūgštys ( EPA, DHA )

Ώ 3 riebiosios rūgštys : veikimo mechanizmas

Trigliceridų sintezės <

LPL aktyvacija

Ώ 3 riebiosios rūgštys

Acyl CoA 1,2diacylglycedrol-O-transferaze

Trigliceridų hidrolizė

Ω 3 riebiosios rūgštys : studijos

McKenney JM, Sica D. Prescription omega-3 fatty acids for the treatment of hypertriglyceridemia.

Am J Health Syst Pharm 2007Išvados : 4gr. vartojant 2 mėn. 50% sumažina trigliceridų koncentraciją

Harris WS, Ginsberg HN. Safety and efficacy of Omacor in severe hypertriglyceridemia

J Cardiovasc Risk 1997Išvados : 4gr. vartojant 4 mėn. sumažina 45% trigliceridų, 35% MTL

koncentraciją

Neskirti riebalinių emulsijų kai TG konc. > 4-5mmol/l.

Pastovi riebalinių emulsijų infuzija ( 24val.) 0.8-1.5gr./kg/d.Išliekant hipetrigliceridemijai nutraukti 72val.

Enterinės mitybos mišiniuose yra idealus riebiujų rūgščių santykis

Enterinė mityba mažina katabolizmą, kūno masės netekimą,moduliuoja ūmios fazės atsaką, gerina žarnyno baltymų

metabolizmą

Fibratai, vitaminas B3, statinai

Efektui pasiekti būtinas ilgalaikis vartojimas

Pagal FDA priklauso C gr. vaistų kategorijai

Išvados

Hipertriglicerideminis pankreatitas nėštumo metu – reta komplikacija

Hipetrigliceridemijos laboratorinė diagnostika paprasta (lipidograma, lipoforezė )

Kiti laboratoriniai tyrimai dėl lipemijos gali būti netikslūsĮprastinis ūminio pankreatito gydymas, tinkamai sudaryta

mitybos programa, plazmaferezės yra efektyvi gydymo priemonė HT pankreatito atveju