kleine huisdieren: wat ligt er op hun lever? · hepatische lipidose in katten . 15/05/2019 5...
TRANSCRIPT
15/05/2019
1
Kleine huisdieren: wat ligt er op hun lever? Lisa Stammeleer
Resident ECVIM-CA
Limburgse Dierenartsen – 15/05/2019
INHOUD
Algemeen De waarde van leverwaarden Behandelingsprincipes
Hond (casuïstieken) Congenitale ziekte
Intoxicatie
Chronische hepatopathie
Galblaaspathologie
Kat (casuïstieken) Inflammatoire ziekte
Metabole ziekte
Aanvullingen
15/05/2019
2
ALGEMEEN
Symptomen: braken, diarree,
anorexie, lethargie, pu/pd
Leverenzymes: ALT, AST, ALKP, GGT
Functietesten: albumine, glucose, stollingstijden,
cholesterol, billirubine, ureum, galzuren
Icterus, ascites, hepatische
encephalopathie
Leverenzymes
Pincus MR, Tierno PM, Fenelus M, et al: Evaluation of liver function.
15/05/2019
3
Leverenzymes: niet enkel de lever is het probleem
ORGAANSTELSEL/-SYSTEEM OORZAAK
Cardiovasculair Congestie, hypotensie, ischemie
Endocriene aandoeningen Ziekte van Cushing, iabetes mellitus, hypo- en hyperthyroïdie
Gastro-intestinale aandoeningen Diarree, pancreatitis, obstipatie, maagtorsie
Infectieuze ziekten Pyometra, prostatitis, peritonitis, virale ziekten, sepsis, abcedatie,…
Botaandoeningen Groei, osteomyelitis, metabole botziekten
Neoplasie Bot, mammatumoren, metastasen
Overige Inspanning, trauma, myopathie, ernstige anemie, hyperthermie
Liver Enzyme Activities Not Associated with Primary Hepatic Disease, Ettinger 2016
Leverenzymes: Alanine aminotransferase (ALT)
ALT: productie in lever, hart, nier, spier
Meest uitgesproken stijging bij necro-inflammatoire ziekten
Medicatie (azoles, felimazole, carprofen, diazepam, sulfonamiden;…)
Toxines (zware metalen, amanita, xylitol)
Inflammatoir/infectieus (leptospirose, toxoplasma, koperstapeling,…)
Kat: cholangitis/cholangiohepatitis/galgangobstructie
Milde stijging:
Enzyme inductie (fenobarbital, glucocorticoïden)
Vacuolaire hepatopathie
Portosystemische shunt
Congestie
15/05/2019
4
Leverenzymes: Aspartaat aminotransferase (AST)
AST: productie in spier, hart, lever
Weerspiegelt schommelingen in ALT Stijgen binnen de 24-48 na acute schade
Milde (< x5) tot ernstige schade (> x10)
Geen prognostische waarde
Dalen binnen de 2-3 dagen na insult, normaliseren na 2-3 weken
Indien gelijktijdige stijging in creatinine kinase (CK) -> spierschade
Leverenzymes: Alkalisch fosfatase (ALKP)
ALKP: in lever, nier, placenta, darmen, bot Iso-enzymes
Inductie bij: Glucocorticoïden (hond)
Chronische ziekte
Anti-epileptica
Groei
Botaandoeningen (neoplasie, osteomyelitis)
Hyperthyroïdie (kat)
Secundaire renale hyperparathyroïdie
Hoge sensitiviteit voor hepatobiliare ziekten, lage specificiteit Specificiteit ↑↑ bij gelijktijdige stijging in GGT
! Hepatische lipidose in katten
15/05/2019
5
Leverenzymes: Gamma-glutamyl-transferase (GGT)
GGT: in nier, pancreas, lever, galgangen, darm, milt, hart, longen spier, rode bloedcellen
Inductie: Glucocorticoïden (hond)
Anti-epileptica
Meest uitgesproken stijging in post-hepatische aandoeningen
Leverfunctie-testen: Bilirubine
Verhoogd serum bilirubine = icterus
Pre-hepatisch (hemolyse) IMHA
Infectieus (mycoplasma, babesia)
Heinz body anemie Toxines/medicatie
Hepatische lipidose
Hypofosfatemie
Genetische afwijkingen
Hepatisch Infectieus
Inflammatoir/immuungemedieerd
Toxines/medicatie
Neoplasie
Stapelingsziekten
Post-hepatisch Intraluminale obstructie
Mucocoele, neoplasie,…
Extraluminale obstructie Pancreatitis, neoplasie, lymfadenopathie, vreemd voorwerp duodenum
15/05/2019
6
Leverfunctie-testen: Galzuren
Entero-hepatische circulatie (> 95%)
Pre-prandiale (12u nuchter) en post-prandiale (2u na vetrijke maaltijd) bepaling
De hoogste waarde van beide wordt gebruikt voor interpretatie
Stijging in: Portosystemische shunts (zeer betrouwbaar in deze patiënten)
Aandoeningen leverparenchym
Cholestase
Mate van stijging niet indicatief voor onderliggende aandoening Tenzij: hepatische vacuolisatie geeft zelden uitgesproken stijging
Behandeling: Cytoprotectie
Product Indicatie Dosis Bijwerkingen
S-adenosyl-methionine (Zentonyl®️)
Acute hepatopathie, feline hepatische lipidose, canine chronische hepatopathie
20 mg/kg SID PO
• Anorexie, braken • Geef één uur voor
voeding
Ursodeoxy- Cholinezuur (Ursochol®️)
Feline cholangitis, chronische hepatitis, galblaasmucocele (niet chirurgisch)
10-15 mg/kg SID PO
• Diarree • Geen effect op
bepaling galzuren
Hepatic Cytoprotective Agents, Ettinger 2016
15/05/2019
7
Behandeling: Cytoprotectiva
Product Indicaties Dosis Bijwerkingen
N-acetyl-cysteïne (Lysomucil®️)
Acute leverschade, feline hepatische lipidose
140 mg/kg IV initieel gevolgd door 70 mg/kg q 8-12u
• Braken bij PO toediening
• 10% oplossing 1:2 verdund over 20min
Vitamine E Acut/canine chronische hepatopathie, feline hepatische lipidose
10-15 IU/kg PO SID (alpha tocopherol acetaat)
• Met voeding geven
Silymarin (Sylicure®️)
Acut/canine chronische hepatopathie, feline hepatische lipidose
5-10 mg/kg PO SID (hond) 10 mg/kg PO SID (kat)
• In combinatie met fosfatidyl-choline
INHOUD
Algemeen
De waarde van leverwaarden
Behandelingsprincipes
Hond (casuïstieken) Congenitale ziekte
Intoxicatie
Chronische hepatopathie
Galblaaspathologie
Kat (casuïstieken)
Inflammatoire ziekte
Metabole ziekte
Aanvullingen
15/05/2019
8
HOND: Case 1
Signalement Finn, Havanezer, 5M,
mannelijk
Anamnese Sufheid, partiële anorexie,
intermitterend braken, groeiachterstand, episodes van strangurie/pollakisurie
Klinisch onderzoek Afwijkingen: rustig, BCS 3/9,
matige spieratrofie, doffe vacht
Hond: Case 1 Probleemlijst
Groeiachterstand Partiële
anorexie/intermitterend braken
Lagere urinewegklachten
Sufheid
• Dieet • Endocriene aandoeningen • Congenitale afwijkingen • Megaoesophagus • Maldigestie/malabsorptie • Leveraandoeningen • Nieraandoeningen • Hartaandoeningen • EPI
• Intra gastro-intestinaal • Extra gastro-intestinaal
• Secundair aan onderliggende ziekte
• Neurologische aandoeningen • Encephalopathie
• Endocriene ziekten
• Inflammatie • Infectie • Urolithiasis • Neoplasie • Urethrastrictuur • Anatomische abnormaliteiten • Detrusor atonie • Trauma/vreemd voorwerp • Prostaataandoeningen
15/05/2019
9
Hond: Case 1 Probleemlijst
Groeiachterstand Partiële
anorexie/intermitterend braken
Lagere urinewegklachten
Sufheid
• Dieet • Endocriene aandoeningen • Congenitale afwijkingen • Megaoesophagus • Maldigestie/malabsorptie • Leveraandoeningen • Nieraandoeningen • Hartaandoeningen • Exocriene pancreasinsufficiëntie
• Intra gastro-intestinaal • Extra gastro-intestinaal
• Secundair aan onderliggende ziekte
• Neurologische aandoeningen • Encephalopathie
• Endocriene ziekten
• Inflammatie • Infectie • Urolithiasis • Neoplasie • Urethrastrictuur • Anatomische abnormaliteiten • Detrusor atonie • Trauma/vreemd voorwerp • Prostaataandoeningen
Hond: Case 1 Diagnostiek
Diagnostiek
Bloedonderzoek Urineonderzoek Echografie abdomen
15/05/2019
10
Hond: Case 1 Bloedonderzoek
Parameter Resultaat
WBC 20.65 (5.05-16.76)
LYM 5.75 (1.05-5.10)
MONO 2.31 (0.16-1.12)
NEU 11.85 (2.95-11.64)
EOS 0.72 (0.06-1.23)
HCT 38.6% (37/3-61.7)
PLT 140 (148-484)
Parameter Resultaat
Natrium 148mmol/l (145-157)
Kalium 4.5mmol/l (3.5-5.5)
Chloor 118mmol/l (105-119)
Creatinine 20 mcmol/L (27-106)
Ureum 2.4mmol/l (2.5-10.4)
ALT 81 (<70 U/L)
ALKP 226 (<111 U/L)
Glucose 4.5mmol/l (>3.5mmol/l)
Albumine 17 g/L (21-36)
Hond: Case 1 Bloedonderzoek
Parameter Resultaat
WBC 20.65 (5.05-16.76)
LYM 5.75 (1.05-5.10)
MONO 2.31 (0.16-1.12)
NEU 11.85 (2.95-11.64)
EOS 0.72 (0.06-1.23)
HCT 38.6% (37/3-61.7)
PLT 148 (148-484)
Parameter Resultaat
Natrium 148mmol/l (145-157)
Kalium 4.5mmol/l (3.5-5.5)
Chloor 118mmol/l (105-119)
Creatinine 20 mcmol/L (27-106)
Ureum 2.4mmol/l (2.5-10.4)
ALT 81 (<70 U/L)
ALKP 226 (<111 U/L)
Glucose 4.5mmol/l (>3.5mmol/l)
Albumine 22 g/L (21-36)
15/05/2019
11
Hond: Case 1 Bloedonderzoek
Parameter Resultaat
WBC 20.65 (5.05-16.76)
LYM 5.75 (1.05-5.10)
MONO 2.31 (0.16-1.12)
NEU 11.85 (2.95-11.64)
EOS 0.72 (0.06-1.23)
HCT 38.6% (37/3-61.7)
PLT 148 (148-484)
Parameter Resultaat
Natrium 148mmol/l (145-157)
Kalium 4.5mmol/l (3.5-5.5)
Chloor 118mmol/l (105-119)
Creatinine 20 mcmol/L (27-106)
Ureum 2.4mmol/l (2.5-10.4)
ALT 81 (<70 U/L)
ALKP 226 (<111 U/L)
Glucose 4.5mmol/l (>3.5mmol/l)
Albumine 22 g/L (21-36)
Galzuren 166 mcmol/l (<19)
Cortisol <0.2 mcg/dl
Hond: Case 1 Bloedonderzoek
Galzuren 166 mcmol/l (<19)
Cortisol <0.2 mcg/dl
ACTH-stimulatie
Cortisol T0 1.3 mcg/dl
Cortisol T1 4.5 mcg/dl
15/05/2019
12
Hond: Case 1 Urineonderzoek
Parameter Resultaat
pH 7
Kristallen +
Leuco neg
Eiwit neg
Glucose neg
Billirubine neg
Bloed neg
Cultuur neg
Hond: Case 1 Echografie abdomen
• Sediment urineblaas • Bilaterale renomegalie • Splenocavale PSS
15/05/2019
13
Porto-systemische shunt bij de hond
Abnormale vasculaire connectie tussen portaal vene en systemische circulatie -> lever wordt gebypasst
Signalement
Jonge honden
Kleine hondenrassen
Symptomen
Chronische gastro-intestinale klachten
Groeiachterstand
Pu/pd
Abnormaal gedrag
Hepatische encephalopathie
Ammoniak
Lagere urinewegklachten
Coagulopathie
Porto-systemische shunt bij de hond
Differentiaal diagnose Portaal vene hypoplasie
Met/zonder portale hypertensie
Verworven shunts
Multipele AV-shunts
Secundair aan cirrose
Diagnostiek Galzuren
Ammoniak-bepaling
Of NH3 tolerantie test
Echografie abdomen
CT-scan
Scintigrafie
15/05/2019
14
Porto-systemische shunt bij de hond
Medicamenteuze therapie
Chirurgische correctie
• Leverdieet • Lactulose • Antibiotica
HOND: Case 2
Signalement Victor, Beagle, 5J, M
Anamnese Lethargie en complete
anorexie sinds twee dagen, acuut ontstaan epistaxis
Voorgeschiedenis ideopathische epilepsie (goede controle)
Klinisch onderzoek Afwijkingen: lethargisch,
tachycard, CVT = 2, bleke en icterische mucosa, epistaxis rechts
15/05/2019
15
HOND: Case 2
Signalement Victor, Beagle, 5J, M
Anamnese Lethargie en complete
anorexie sinds twee dagen, acuut ontstaan epistaxis
Voorgeschiedenis ideopathische epilepsie (goede controle)
Klinisch onderzoek Afwijkingen: lethargisch,
tachycardie, CVT <1, hyperemische en icterische mucosa, BP 100mmHg, epistaxis rechts
Gecompenseerde shock
(hyperdynamische fase)
Shockbolus (20ml/kg over 15min), herhalen
indien nodig
Hond: Case 2 Probleemlijst
Epistaxis Shock
Icterus
• Stollingsstoornis • Hypertensie • Rhinitis (infectieus/inflammtoir) • Vreemd voorwerp neus • Tandproblemen
• Hypovolemisch • Distributief • Metabool • Cardiogeen • Obstructief
• Pre-hepatisch • Hepatisch • Post-hepatisch
15/05/2019
16
Hond: Case 2 Probleemlijst
Epistaxis Shock
Icterus
• Stollingsstoornis • Hypertensie • Rhinitis (infectieus/inflammtoir) • Vreemd voorwerp neus • Tandproblemen
• Hypovolemisch • Distributief • Metabool • Cardiogeen • Obstructief
• Pre-hepatisch • Hepatisch • Post-hepatisch
Hond: Case 2 Diagnostiek
Diagnostiek
Algemeen bloedonderzoek
Stollingsprofiel (Echografie abdomen)
PT, aPTT, thrombo’s,
(BMBT)
Hematologie, biochemie, e-
15/05/2019
17
Hond: Case 2 Bloedonderzoek
Parameter Resultaat
WBC 26.5 (5.05-16.76)
LYM 0.9 (1.05-5.10)
MONO 5.04 (0.16-1.12)
NEU 13.3 (2.95-11.64)
EOS 0.05 (0.06-1.23)
HCT 20.8 % (37/3-61.7)
Reticulocyten 113.4 K/mcL (10-110)
PLT 555 (148-484)
Parameter Resultaat
Natrium 136 mmol/l (145-157)
Kalium 3.5 mmol/l (3.5-5.5)
Chloor 115 mmol/l (105-119)
Creat 72 mcmol/L (27-106)
Ureum 17.6 mmol/l (2.5-10.4)
ALT 2036 U/L (<70)
ALKP 968 U/L (<111)
GGT 64 U/L (<9)
Glucose 5.11 mmol/l (3.05-4.99)
TP 40 g/L (52-82)
Alb 13 g/L (21-36)
TBIL 5.5 mcmol/L (<1.7)
Hond: Case 2 Bloedonderzoek
Parameter Resultaat
WBC 26.5 (5.05-16.76)
LYM 0.9 (1.05-5.10)
MONO 5.04 (0.16-1.12)
NEU 13.3 (2.95-11.64)
EOS 0.05 (0.06-1.23)
HCT 20.8 % (37/3-61.7)
Reticulocyten 113.4 K/mcL (10-110)
PLT 555 (148-484)
Parameter Resultaat
Natrium 136 mmol/l (145-157)
Kalium 3.5 mmol/l (3.5-5.5)
Chloor 115 mmol/l (105-119)
Creat 72 mcmol/L (27-106)
Ureum 17.6 mmol/l (2.5-10.4)
ALT 2036 U/L (<70)
ALKP 968 U/L (<111)
GGT 64 U/L (<9)
Glucose 5.11 mmol/l (3.05-4.99)
TP 40 g/L (52-82)
Alb 13 g/L (21-36)
TBIL 5.5 mcmol/L (<1.7)
15/05/2019
18
Hond: Case 2 Bloedonderzoek
Parameter Resultaat
WBC 26.5 (5.05-16.76)
LYM 0.9 (1.05-5.10)
MONO 5.04 (0.16-1.12)
NEU 13.3 (2.95-11.64)
EOS 0.05 (0.06-1.23)
HCT 20.8 % (37/3-61.7)
Reticulocyten 113.4 K/mcL (10-110)
PLT 555 (148-484)
Stress-leukogram
Regeneratieve anemie • Bloedverlies • Hemolyse
Primair, chronisch bloedverlies, endocriene ziekten,
inflammatoir (al dan niet infectieus), neoplasie,
weefselnecrose
Hond: Case 2 Bloedonderzoek
Parameter Resultaat
Natrium 136 mmol/l (145-157)
Kalium 3.5 mmol/l (3.5-5.5)
Chloor 115 mmol/l (105-119)
Creat 72 mcmol/L (27-106)
Ureum 17.6 mmol/l (2.5-10.4)
ALT 2036 U/L (<70)
ALKP 968 U/L (<111)
GGT 64 U/L (<9)
Glucose 5.11 mmol/l (3.05-4.99)
TP 40 g/L (52-82)
Alb 13 g/L (21-36)
TBIL 5.5 mcmol/L (<1.7)
Uitdroging, GI-bloedverlies, catabolisme
Metabool, congenitaal, trauma, neoplasie,
inflammatoir/infectieus, endocrien, hypoxie, congestie,
medicatie, intoxicatie
Bloedverlies, PLE, PLN, leverfalen, neg acuut fase
proteïne
Prehepatisch, post-hepatisch, hepatisch
15/05/2019
19
Hond: Case 2 Bloedonderzoek
Parameter Resultaat
Galzuren 78 mcmol/l (<19)
PT >100 (11-17)
aPTT 254 (72-102)
NH3 62 mcmol/L (0-98)
Bloeduitstrijkje Geen sferocyten, neutrofilie (linksverschuiving), thrombocytose
ROFT (osmotische fragiliteit)
Negatief
Auto-agglutinatie Negatief
Leverdysfunctie
Leverdysfunctie, coumarine-intoxicatie, DIC
Hond: Case 2 Bloedonderzoek - Samenvatting
Hematologie Biochemie
Gestegen leverwaarden + gestegen TBIL + gestegen
galzuren + hypoproteïnemie + verlengde stollingstijden =>
sterk vermoeden acuut leverfalen
Thrombocytose in combinatie gestegen ureum => sterk
vermoeden GI-bloedverlies
+
Epistaxis
=
Matige regeneratieve anemie tgv bloedverlies
15/05/2019
20
Hond: Case 2 Bloedonderzoek - Samenvatting
Hematologie Biochemie
Gestegen leverwaarden + gestegen TBIL + gestegen
galzuren + hypoproteïnemie + verlengde stollingstijden =>
sterk vermoeden acuut leverfalen met secundaire
coagulopathie
Thrombocytose in combinatie gestegen ureum => sterk
vermoeden GI-bloedverlies
+
Epistaxis
=
Matige regeneratieve anemie tgv bloedverlies (verlaagd
eiwit gehalte + geen indicatie voor hemolyse)
Oorzaak acuut leverfalen?
Hond: Case 2 Samenvatting
Acute hepatopathie/leverfalen Meer uitgesproken stijging ALT
Indicatief voor necro-inflammatoire aandoening
Oorzaken Metabool
Congenitaal
Trauma
Neoplasie
Inflammatoir/infectieus
Endocrien
Hypoxie
Congestie
Medicatie
Intoxicatie
15/05/2019
21
Hond: Case 2 Samenvatting
Acute hepatopathie/leverfalen Meer uitgesproken stijging ALT
Indicatief voor necro-inflammatoire aandoening
Oorzaken Metabool
Congenitaal
Trauma
Neoplasie
Inflammatoir/infectieus
Endocrien
Hypoxie
Congestie
Medicatie
Intoxicatie
Anamnese, echografie abdomen, leptospirose (,leverbiopten)
Hond: Case 2 Diagnostiek
Echografie/RX abdomen Milde cholecystitis/hepatitis
Milde hoeveelheid peritoneale effusie
Leptospirose DNA Negatief
Toegang tot toxines/medicatie Weinig waarschijnlijk
Phenobarbital! Serumconcentratie = 32mg/L
(30-35)
Sterk vermoeden acuut leverfalen tgv acute ideosyncratische reactie tgv fenobarbital
15/05/2019
22
Levertoxines bij hond & kat: Medicatie
• Toxiciteit ↑ bij dosis↑
• Aantasting volledige populatie
• Grondstof/metaboliet
• Dosisreductie noodzakelijk
Dosisafhankelijk
• Dosisonafhankelijk
• Aantasting individu
• Metaboliet
• Stopzetten noodzakelijk Ideosyncratisch
Voorspelbaar
Onvoorspelbaar
Levertoxines bij hond & kat: Medicatie
Dosisafhankelijk Ideosyncratisch
ACP (H,K) Carprofen (H)
Aflatoxines (H,K) Diazepam (K)
Amiodarone (H) Mitotane (H)
Azathioprine (H) Methimazole (K)
Azole anti-mycotica (H,K) Sulfonamiden (H)
Lomustine (H)
Fenobarbital (H)
Phenytoïne (H)
15/05/2019
23
HOND: Case 3
Signalement Shadow, Labrador Retriever,
3J, V
Anamnese Aangeboden voor jaarlijkse
gezondheidsscreening (familiale geschiedenis van nierziekte)
Klinisch onderzoek Geen bijzonderheden op
klinisch onderzoek
Hond: Case 3 Bloedonderzoek
Parameter Resultaat
WBC 9.04 (5.05-16.76)
LYM 0.8 (1.05-5.10)
MONO 1.04 (0.16-1.12)
NEU 10.3 (2.95-11.64)
EOS 0.08 (0.06-1.23)
HCT 54 % (43-59)
Reticulocyten 24.6 pg (10-110)
PLT 190 (148-484)
Parameter Resultaat
Creat 98 mcmol/L (27-106)
Ureum 5.5 mmol/l (2.5-10.4)
ALT 134 U/L (<70)
ALKP 51 U/L (<111)
GGT 8 U/L (<9)
Glucose 5.11 mmol/l (3.05-4.99)
TP 58 g/L (53-80)
Alb 29 g/L (21-36)
TBIL 2.9 mcmol/L (<1.7)
15/05/2019
24
Hond: Case 3 Medische beeldvorming
Echografie abdomen: geen afwijkingen
En nu?
Hond: Case 3 Bloedonderzoek (1 maand later)
Parameter Resultaat
Creat 98 mcmol/L (27-106)
Ureum 5.5 mmol/l (2.5-10.4)
ALT 509 U/L (<70)
ALKP 51 U/L (<111)
GGT 18 U/L (<9)
Glucose 5.11 mmol/l (3.05-4.99)
TP 58 g/L (53-80)
Alb 29 g/L (21-36)
TBIL 4.6 mcmol/L (<1.7)
Acute/chronische hepatopathie?
15/05/2019
25
Hond: Case 3 Differentiaal diagnose
Gestegen leverwaarden Metabool
Congenitaal
Trauma
Neoplasie
Inflammatoir/infectieus
Endocrien
Hypoxie
Congestie
Medicatie
Intoxicatie
Mild gestegen billirubine Pre-hepatisch
Hepatisch
Post-hepatisch
Hond: Case 3 Differentiaal diagnose
Gestegen leverwaarden Metabool
Congenitaal
Trauma
Neoplasie
Inflammatoir/infectieus
Endocrien
Hypoxie
Congestie
Medicatie
Intoxicatie
Mild gestegen billirubine Pre-hepatisch
Hepatisch
Post-hepatisch
15/05/2019
26
Hond: Case 3 Differentiaal diagnose
Gestegen leverwaarden Metabool
Congenitaal
Trauma
Neoplasie
Inflammatoir/infectieus
Endocrien
Hypoxie
Congestie
Medicatie
Intoxicatie
Mild gestegen billirubine Pre-hepatisch
Hepatisch
Post-hepatisch
Leverbiopten
Leptospirose MAT + PCR:
negatief
Hond: Case 3 Diagnostiek
Leverbiopten – techniek (FNA) Echobegeleid (Tru-Cut) Laparotomie Laparoscopie
Belangrijk: pre-operatieve controle coagulatie
Pre-operatief toedienen vit K/plasma indien nodig
Complicaties Bloeding Vagotone shock Onvoldoende metabolisatie
medicatie (anesthesie) Luchtembolie (laparoscopie)
Staalname 4-5 stalen op formol van
verschillende leverlobben 1 diepgevroren staal (1 cm3) 1 staal voor bacteriële cultuur
15/05/2019
27
Hond: Case 3 Diagnostiek
Bioptname lever Shadow
“De lever toont geen inflammatoir
proces of significante degeneratieve
veranderingen maar bevat wel duidelijk
koper, soms gering soms meer
uitgesproken. De koperstapeling is
vermoedelijk primair gezien deze
overwegend centrolobulair aanwezig is
en dus niet kan verklaard worden door
gedaalde galafvoer.”
Hond: Case 3 Koperstapeling
Koperstapeling = chronische hepatopathie
Oorzaken Primair (centrolobulair)
Genetisch
Familiaal
Secundair (periportaal)
Infectieus
Medicatie
Toxines
Bedlington terrier, Doberman Pinsher Labrador, WHWT, Dalmatiër, Skye Terrier
Symptomen Persisterende/progressieve stijging leverenzymes Vage klachten
Gewichtsverlies
Partiële anorexie
Doffe vacht
Pu/pd
Leverfalen Ascites
Coagulopathieën
Icterus
Hepatische encephalopathie
15/05/2019
28
Hond: Case 3 Koperstapeling
Diagnostiek Bloedonderzoek
Algemeen
Galzuren vs billirubine
(Medische beeldvorming
Echografie abdomen
CT-scan)
Bioptname lever
Behandelen of niet?
Hond: Case 3 Behandeling koperstapeling
Ideaal = qualitatieve + quantitatieve bevestiging koperstapeling <400 ppm droog gewicht: normaal
>2000 ppm droog gewicht: geassocieerd met klinische ziekte
Centrolobulair (primaire ziekte) of periportaal (secundaire ziekte)?
Behandelen of niet?
15/05/2019
29
Hond: Case 3 Behandeling koperstapeling
Centrolobulaire koperstapeling ✚
Gepredisponeerd ras
> 750 ppm
BEHANDELEN
✚
> 1500 ppm Elk ras Centrolobulair of
periportaal ✚ ✚
Hond: Case 3 behandeling koperstapeling
Chronische hepatopathie Cytoprotectiva
Dieet
Antibiotica op basis van cultuur
Anti-inflammatoire/immunosupressieve therapie
Als geen indicatie voor noodzaak behandeling koperstapeling
Koperstapeling Cytoprotectiva
Dieet
Chelatoren
Penicillamine
Trientine
Zink-supplementatie
(anti-inflammatoire/immunosupressieve therapie)
15/05/2019
30
Hond: Case 3 Koperstapeling Opvolging
Doel Stopzetten chelatietherapie
Dieetvoeding verderzetten
Zinksupplementatie verderzetten
Ideaal gezien: herbiopteren na 6 maanden Praktisch…
HOND: Case 4
Signalement Vito, Shiba Inu, 12J, M
Anamnese Acuut braken sinds
vannacht, zeer onrustig, wil niet gaan neerliggen, Ziekte van Cushing
Klinisch onderzoek Afwijkingen: rustig, HF 140
bpm, zeer gespannen buikpalpatie
15/05/2019
31
Hond: Case 4 Bloedonderzoek
Parameter Resultaat
WBC 13.16 (5.05-16.76)
LYM 1.21 (1.05-5.10)
MONO 0.68 (0.16-1.12)
NEU 11.12 (2.95-11.64)
EOS 0.15 (0.06-1.23)
HCT 47.7 % (43-59)
PLT 281 (148-484)
Parameter Resultaat
Creat 55 mcmol/L (27-106)
Ureum 3.9 mmol/l (2.5-10.4)
ALT 888 U/L (<70)
ALKP 3311 U/L (<111)
GGT 32 U/L (<9)
Glucose 6.25 mmol/l (3.05-4.99)
TP 65 g/L (53-80)
Alb 37 g/L (21-36)
TBIL 28 mcmol/L (<1.7)
Hond: Case 4 Bloedonderzoek
Parameter Resultaat
WBC 13.16 (5.05-16.76)
LYM 1.21 (1.05-5.10)
MONO 0.68 (0.16-1.12)
NEU 11.12 (2.95-11.64)
EOS 0.15 (0.06-1.23)
HCT 47.7 % (43-59)
PLT 281 (148-484)
Parameter Resultaat
Creat 55 mcmol/L (27-106)
Ureum 3.9 mmol/l (2.5-10.4)
ALT 888 U/L (<70)
ALKP 3311 U/L (<111)
GGT 32 U/L (<9)
Glucose 6.25 mmol/l (3.05-4.99)
TP 65 g/L (53-80)
Alb 37 g/L (21-36)
TBIL 28 mcmol/L (<1.7)
15/05/2019
32
Hond: Case 4 Probleemlijst
Acuut braken Acuut abdomen
• Intra gastro-intestinaal • Acute gastro-enteritis • Obstructie/maagtorsie/vvwp • Voedingsgerelateerd • Infectieus • Intoxicatie/medicatie • Constipatie • Neoplasie
• Extra gastro-intestinaal
• Leverpathologie • Nierpathologie • Pancraeatitis • Peritonitis • Prostatitis • Hypoadrenocorticisme
• Gastro-intestinaal
• Hepatobiliair • Acute hepatitis • Abces • Trauma • Ruptuur • Neoplasie • Leverlobtorsie • Galgangobstructie • Galgangruptuur • Cholecystitis • Cholelithiasis • Galblaasmucocele
• Pancreas • Abces • Neoplasie • Acute pancreatitis
• Urinair • Reproductief • Milt • Peritoneum/mesenterium • Vasculair • Buikwand • Uitstralende pijn
Hond: Case 4 Probleemlijst
Gestegen leverwaarden Icterus
• Pre-hepatisch • Hepatisch • Post-hepatisch
• Metabool • Congenitaal • Trauma • Neoplasie • Inflammatoir/infectieus • Endocrien • Hypoxie • Congestie • Medicatie • Intoxicatie
15/05/2019
33
Hond: Case 4 Probleemlijst
Acuut braken Acuut abdomen
• Intra gastro-intestinaal • Acute gastro-enteritis • Obstructie/maagtorsie/vvwp • Voedingsgerelateerd • Infectieus • Intoxicatie/medicatie • Constipatie • Neoplasie
• Extra gastro-intestinaal
• Leverpathologie • Nierpathologie • Pancraetitis • Peritonitis • Prostatitis • Hypoadrenocorticisme
• Gastro-intestinaal
• Hepatobiliair • Acute hepatitis • Abces • Trauma • Ruptuur • Neoplasie • Leverlobtorsie • Galgangobstructie • Galgangruptuur • Cholecystitis • Cholelithiasis • Galblaasmucocoele
• Pancreas • Abces • Neoplasie • Acute pancreatitis
• Urinair • Reproductief • Milt • Peritoneum/mesenterium • Vasculair • Buikwand • Uitstralende pijn
Hond: Case 4 Probleemlijst
Acuut braken Acuut abdomen
• Intra gastro-intestinaal • Acute gastro-enteritis • Obstructie/maagtorsie/vvwp • Voedingsgerelateerd • Infectieus • Intoxicatie/medicatie • Constipatie • Neoplasie
• Extra gastro-intestinaal
• Leverpathologie • Nierpathologie • Pancraetitis • Peritonitis • Prostatitis
• Hypoadrenocorticisme
• Gastro-intestinaal
• Hepatobiliair • Acute hepatitis • Abces • Trauma • Ruptuur • Neoplasie • Leverlobtorsie • Galgangobstructie • Galgangruptuur • Cholecystitis • Cholelithiasis • Galblaasmucocoele
• Pancreas • Abces • Neoplasie • Acute pancreatitis
• Urinair • Reproductief • Milt • Peritoneum/mesenterium • Vasculair • Buikwand • Uitstralende pijn
Iatrogeen hypocortisolisme tgv Vetoryl-therapie niet uitgesloten -> ACTH-stimulatietest + stopzetten
Vetoryl
15/05/2019
34
Hond: Case 4 Diagnostiek
Acuut braken Acuut abdomen
• Intra gastro-intestinaal • Acute gastro-enteritis • Obstructie/maagtorsie/vvwp • Voedingsgerelateerd • Infectieus • Intoxicatie/medicatie • Constipatie • Neoplasie
• Extra gastro-intestinaal
• Leverpathologie • Nierpathologie • Pancraetitis • Peritonitis • Prostatitis • Ziekte van Addison
• Gastro-intestinaal
• Hepatobiliair • Acute hepatitis • Abces • Trauma • Ruptuur • Neoplasie • Leverlobtorsie • Galgangobstructie • Galgangruptuur • Cholecystitis • Cholelithiasis • Galblaasmucocoele
• Pancreas • Abces • Neoplasie • Acute pancreatitis
• Urinair • Reproductief • Milt • Peritoneum/mesenterium • Vasculair • Buikwand • Uitstralende pijn
Diagnostiek: echografie abdomen
Hond: Case 4 Echografie abdomen
Galblaasmucocoele
Milde hoeveelheid vrij vocht in het craniaal abdomen
Steatitis craniaal abdomen Vermoeden peritonitis
15/05/2019
35
Hond: Case 4 Echografie abdomen
Galblaasmucocoele
Milde hoeveelheid vrij vocht in het craniaal abdomen
Steatitis craniaal abdomen Vermoeden peritonitis
Hond: Case 4 Galblaasmucocoele
Pathogenese Immobiel/semisolide mucus
Expansie lumen met disruptie van de bloedtoevoer -> necrose -> galperitonitis
Predisponerende factoren Hyperlipidemie
Endocriene ziekten
Glucocorticoïden
Raspredispositie Shetland Sheepdog
Cocker Spaniel
Miniatuur Schnauzer
15/05/2019
36
Hond: Case 4 Galblaasmucocoele
Signalement Oudere honden (10 jaar gemiddeld)
Katten: zeldzaam
Cholestase
Klinische symptomen Trage progressie
Vage symptomen tot acuut abdomen
Braken, anorexie, sufheid, abdominale pijn
Koorts
Cholecystitis
Galperitonitis
Diagnose ALKP > GGT, ALT, TBIL
Echografie abdomen
Hond: Case 4 Galblaasmucocoele
Diagnose ALKP > GGT, ALT, TBIL Echografie abdomen
Sludge -> ‘kiwi’-uitzicht Niet gecorreleerd met ernst ziekte Ruptuur kan gemist worden!
Endocriene ziekte? Ziekte van Cushing Hypothyroïdie
Behandeling Conservatief
Choleretica (ursodiol/SAMe) Antibiotica (4-8 weken) Low fat voeding
Chirurgie Cholecystectomie Wanneer symptomatisch geen twijfel Maar wanneer niet symptomatisch?
15/05/2019
37
INHOUD
Algemeen
De waarde van leverwaarden
Behandelingsprincipes
Hond (casuïstieken)
Congenitale ziekte
Intoxicatie
Chronische hepatopathie
Galblaaspathologie
Kat (casuïstieken) Inflammatoire ziekte
Metabole ziekte
Aanvullingen
Kat: Case 1
Signalement Dex, Ragdoll, 5J, MC
Anamnese Icterus opgemerkt bij
detartratie, iets rustiger dan gewoonlijk
Klinisch onderzoek Milde icterus, BCS 7/9
15/05/2019
38
Kat: Case 1
Signalement Dex, Ragdoll, 5J, MC
Anamnese Icterus opgemerkt bij
detartratie, iets rustiger dan gewoonlijk
Klinisch onderzoek Milde icterus, BCS 7/9
Icterus Pre-hepatisch
Hepatisch Post-hepatisch
Kat: Case 1 Bloedonderzoek
Parameter Resultaat
WBC 8.79 (2.87-17.02)
LYM 1.98 (0.92-6.88)
MONO 0.32 (0.05-0.67)
NEU 6.35 (2.3-10.29)
EOS 0.18 (0.17-1.57)
HCT 30.7 % (30.3-52.3)
PLT 364 K/mcL (151-600)
Parameter Resultaat
Creat 111 mcmol/L (71-212)
Ureum 5.2 mmol/l (5.7-12.9)
ALT 536 U/L (12-130)
ALKP 155 U/L (14-111)
Glucose 7.5 mmol/l (4.11-8.84)
TP 80 g/L (57-89)
Alb 33 g/L (22-40)
TBIL 112 mcmol/L (0-15)
15/05/2019
39
Kat: Case 1 Bloedonderzoek
Parameter Resultaat
WBC 8.79 (2.87-17.02)
LYM 1.98 (0.92-6.88)
MONO 0.32 (0.05-0.67)
NEU 6.35 (2.3-10.29)
EOS 0.18 (0.17-1.57)
HCT 30.7 % (30.3-52.3)
PLT 364 K/mcL (151-600)
Parameter Resultaat
Creat 111 mcmol/L (71-212)
Ureum 5.2 mmol/l (5.7-12.9)
ALT 536 U/L (12-130)
ALKP 155 U/L (14-111)
Glucose 7.5 mmol/l (4.11-8.84)
TP 80 g/L (57-89)
Alb 33 g/L (22-40)
TBIL 112 mcmol/L (0-15)
Kat: Case 1 Probleemlijst
Gestegen leverwaarden Icterus
• Pre-hepatisch • Hepatisch • Post-hepatisch
• Metabool • Congenitaal • Trauma • Neoplasie • Inflammatoir/infectieus • Endocrien • Hypoxie • Congestie • Medicatie • Intoxicatie
15/05/2019
40
Kat: Case 1 Probleemlijst
Gestegen leverwaarden Icterus
• Pre-hepatisch • Hepatisch • Post-hepatisch
• Metabool • Congenitaal • Trauma • Neoplasie • Inflammatoir/infectieus • Endocrien • Hypoxie • Congestie • Medicatie • Intoxicatie
Echografie abdomen
• Verdikte musculariswand duodenum • Opvallende inflammatie galwegen
• Partiële obstructie • Milde hoeveelheid vrij vocht • Chronische pancreatitis
Kat: Case 1 Echografie abdomen
15/05/2019
41
Kat: Case 1 Probleemlijst
Gestegen leverwaarden Icterus
• Pre-hepatisch • Hepatisch • Post-hepatisch
• Metabool • Congenitaal • Trauma • (Neoplasie) • Inflammatoir/infectieus • Endocrien • Hypoxie • Congestie • Medicatie • Intoxicatie
Echografie abdomen: vermoeden inflammatoir
proces pancreas/lever/duodenum
(=triaditis)
Volgende stap?
Belangrijke differentiaal diagnose: lymfoma!
Kat: Case 1 Diagnostiek
Vermoeden triaditis Aspiratie gal
Cytologie/cultuur
Aanvullend bloedonderzoek
fPLI/DGGR
Vitamin B12/foliumzuur
Toxoplasma
Chirurgische bioptname
Lever
Pancreas
Duodenum
Eventueel (opgezette) lymfeknopen
15/05/2019
42
Kat: Case 1 Diagnostiek
Vermoeden triaditis Aspiratie gal
Cytologie/cultuur
Positief in 36% van de patiënten
Aanvullend bloedonderzoek
fPLI/DGGR
Vitamin B12/foliumzuur
Toxoplasma, FIV/FeLV, feces onderzoek
Chirurgische bioptname
Lever
Pancreas
Duodenum
Eventueel (opgezette) lymfeknopen
Negatief
DEX
fPLI: 6.2ug/L (<3.2) VitB12: 567 pmol/L
(199-884)
Negatief
Controle stolling
Kat: Case 1 Chirurgische biopten
De pancreas toont een matige chronische lymfoplasmacellulaire dochitis. Ter hoogte van de dunne darm is er een matige plasmacellulaire en neutrofilaire enteritis. De lymfeknoop is reactief.
Ter hoogte van de lever is er een uitgesproken periportale lymfocytaire en licht neutrofilaire hepatitis. Dit type non suppuratieve cholangiohepatitis zonder duct destructie bij de kat wordt verondersteld een immuungemedieerd proces te zijn en is progressief. Associatie met pancreatitis, IBD en soms evolutie naar kleincellig lymfoma zijn beschreven.
Besluit histopathologie Dex
15/05/2019
43
Kat: Case 1 Besluit
BESLUIT: TRIADITIS Lymfocytaire
cholangiohepatitis
Chronische pancreatitis
IBD
Behandeling Hypoallergene voeding
Prednisolone
2mg/kg per dag
Afbouwen tot laagst mogelijk effectieve dosis
Ursodiol
Kat: Case 1 Bloedonderzoek
Parameter Resultaat
WBC 8.79 (2.87-17.02)
LYM 1.98 (0.92-6.88)
MONO 0.32 (0.05-0.67)
NEU 6.35 (2.3-10.29)
EOS 0.18 (0.17-1.57)
HCT 30.7 % (30.3-52.3)
PLT 364 K/mcL (151-600)
Parameter Resultaat
Creat 111 mcmol/L (71-212)
Ureum 5.2 mmol/l (5.7-12.9)
ALT 536 U/L (12-130)
ALKP 155 U/L (14-111)
Glucose 7.5 mmol/l (4.11-8.84)
TP 80 g/L (57-89)
Alb 33 g/L (22-40)
TBIL 112 mcmol/L (0-15)
15/05/2019
44
Kat: Triaditis
Feline inflammatoire hepatobiliaire ziekten Neutrofillair
Mogelijks infectieus
Opklimmende infectie vanuit duodenum
Lymfocytair
Symptomen Lethargie
Braken
Vermageren
(Partiële) anorexie
Koorts (22%)
Icterus (34%)
Hepatomegalie (21%)
Diagnose Bloedonderzoek
Milde anemie
Neutrofilie
Gestegen leverwaarden
Mogelijk normaal!
Gestegen bilirubine
2/3 van de patiënten
Hypergammaglobulinemie (lymfocytaire ziekte)
Gestegen galzuren
Echografie abdomen
FNA’s Lever
Galaspiraat
Chirurgische biopten
Kat: Triaditis
Inflammatoire hepatobiliaire ziekte + (chronische) pancreatitis + IBD => TRIADITIS
Behandeling Neutrofilair vs lymfocytair
Verschil: antibiotica <-> immunosupressieve therapie
Prognose Lymfocytair beter dan neutrofilaire
ziekte
Belangrijk Differentiatie met lymfoma
15/05/2019
45
Kat: Triaditis Behandeling
Medical therapies for feline hepatopathies, Ettinger 2016
Kat: Triaditis Behandeling
Medical therapies for feline hepatopathies, Ettinger 2016
15/05/2019
46
Kat: Triaditis Behandeling
Medical therapies for feline hepatopathies, Ettinger 2016
Chlorambucil 2mg (Leukeran): 2mg om de twee à drie dagen
Kat: Case 2 (1.2)
Signalement Dex, Ragdoll, 6J, MC
Anamnese Voorgeschiedenis triaditis,
totale anorexie sinds 5 dagen
Klinisch onderzoek Milde icterus, BCS 7/9
15/05/2019
47
Kat: Case 2 Bloedonderzoek
Parameter Resultaat
WBC 6.22 (2.87-17.02)
LYM 2.33 (0.92-6.88)
MONO 0.45 (0.05-0.67)
NEU 5.22 (2.3-10.29)
EOS 1.2 (0.17-1.57)
HCT 36.7 % (30.3-52.3)
PLT 555 K/mcL (151-600)
Parameter Resultaat
Creat 156 mcmol/L (71-212)
Ureum 6.2 mmol/l (5.7-12.9)
ALT 155 U/L (12-130)
ALKP 637 U/L (14-111)
Glucose 4.5 mmol/l (4.11-8.84)
TP 80 g/L (57-89)
Alb 33 g/L (22-40)
TBIL 56 mcmol/L (0-15)
Kat: Case 2 Bloedonderzoek
Parameter Resultaat
WBC 6.22 (2.87-17.02)
LYM 2.33 (0.92-6.88)
MONO 0.45 (0.05-0.67)
NEU 5.22 (2.3-10.29)
EOS 1.2 (0.17-1.57)
HCT 36.7 % (30.3-52.3)
PLT 555 K/mcL (151-600)
Parameter Resultaat
Creat 156 mcmol/L (71-212)
Ureum 6.2 mmol/l (5.7-12.9)
ALT 155 U/L (12-130)
ALKP 637 U/L (14-111)
Glucose 4.5 mmol/l (4.11-8.84)
TP 80 g/L (57-89)
Alb 33 g/L (22-40)
TBIL 56 mcmol/L (0-15)
Opflakkering triaditis? Progressie naar neoplastisch proces?
=> Echografie abdomen
15/05/2019
48
Kat: Case 2 Echografie abdomen
Geen massa-effect, vergelijkbaar uitzicht veralgemeende inflammatie galgangen/pancreas
Milde steatitis rond de lever
Hyperechogeen aspect lever, homogeen vergroot
Vermoeden hepatisch lipidose
Kat: Case 2 Bloedonderzoek
Parameter Resultaat
WBC 6.22 (2.87-17.02)
LYM 2.33 (0.92-6.88)
MONO 0.45 (0.05-0.67)
NEU 5.22 (2.3-10.29)
EOS 1.2 (0.17-1.57)
HCT 36.7 % (30.3-52.3)
PLT 555 K/mcL (151-600)
Parameter Resultaat
Creat 156 mcmol/L (71-212)
Ureum 6.2 mmol/l (5.7-12.9)
ALT 155 U/L (12-130)
ALKP 637 U/L (14-111)
Glucose 4.5 mmol/l (4.11-8.84)
TP 80 g/L (57-89)
Alb 33 g/L (22-40)
TBIL 56 mcmol/L (0-15)
Opvallende stijging ALKP!
15/05/2019
49
Kat: Case 2 Echografie abdomen
Geen massa-effect, vergelijkbaar uitzicht veralgemeende inflammatie galgangen/pancreas
Milde steatitis rond de lever
Hyperechogeen aspect lever, homogeen vergroot
Cytologisch onderzoek lever (FNA’s)
Vermoeden hepatisch lipidose
Kat: Case 2 Cytologie lever
Besluit cytologie: hepatische lipidose, geen indicatie voor maligne/inflammatoir proces
Archief eClinpath.com
15/05/2019
50
Kat: Hepatische lipidose
Primaire (ideopathisch) vs secundaire hepatische lipidose
Primair: obese katten met anorexie zonder onderliggende oorzaak
Secundair: onderliggende leverpathologie
Predisponerende factoren: Obesitas
Anorexie
Stress
Anorexie + stress = perifere lipolyse
Onmogelijk te verwerken door de lever
Invloed op metabole activiteit van hepatocyten
Cholestase Leverdysfunctie
Kat: Hepatische lipidose
Klinische symptomen Braken Anorexie Zwakte Gewichtsverlies Hypersalivatie Depressie
Klinisch onderzoek Icterus Hepatomegalie
Diagnose Anamnese Gestegen TBIL, leverenzymes
(ALKP!) GGT al dan niet gestegen
Hyperglycemie, hypoK, verlengde stolling
Echografie abdomen Biopten
HE
15/05/2019
51
Kat: Hepatische lipidose
Behandeling VOEDING
Binnen de 12u na correctie vocht- en elektrolytenbalans
Eiwitrijk
Kan 1-2 weken noodzakelijk zijn
Refeeding syndrome
HypoK/HypoF -> hemolyse
Cytoprotectie
Oxidatieve schade
Anti-emetica/prokinetica
Aanvulling kat: Leverziekten Diagnostiek
Algemene diagnostiek leverziekten
Algemeen bloedonderzoek Hematologie Biochemie
Aanvullend bloedonderzoek Galzuren /TBIL fPLI/DGGR Vitamin B12/foliumzuur Toxoplasma, FIV/FeLV, feces onderzoek (TT4/fructosamine)
Aspiratie gal Cytologie/cultuur
FNA’s/chirurgische bioptname Lever Pancreas Duodenum Eventueel (opgezette) lymfeknopen
15/05/2019
52
Aanvulling kat & hond: Leptospirose
Leptospira-classificatie Serologie
Serovar > serogroep
Genotype
Transmission cycle of pathogenic Leptospira spp., Ettinger 2016
Klinisch beeld Acuut nierfalen
Acuut leverfalen ALKP/TBIL
ALT minder uitgesproken
(Pulmonaire bloedingen)
Diagnose MAT-titers
Negatief in acute fase
Seroconversie (x4 of van negatief naar positief)
Invloed vaccinatie Negatief 15 weken na vaccinatie (initieel tot 1:6400 titer mogelijk)
> 1:800 titer is sterk verdacht voor ziekte
PCR bloed/urine Bloed: acute infectie
Urine: acute + chronische infectie
Aanvulling kat & hond: Leptospirose
Diagnosis of Canine Leptospirosis (2019), Reagan et all., Veterinary Clinics of North America
15/05/2019
53
Bedankt voor jullie aandacht! Vragen?
Lopend onderzoek
Optimaliseren van medicamenteuze ondersteuning van honden met een extra-hepatische PSS
Inclusie-criteria:
Honden met extra-hepatische PSS waarbij nog geen medicamenteuze therapie werd ingesteld
Controlebezoeken:
4 en 6 weken na opstarten medicatie − Vragenlijst − Algemeen lichamelijk onderzoek − Bloedonderzoek
15/05/2019
54
Lopende onderzoeken
Voor meer informatie over alle onderzoeken:
Website: https://www.ugent.be/di/khd/nl/onderzoek/studie-leveraandoeningen.html
Email: [email protected]