Klinički pregled lokomotornog sistema

Prof.dr.sc. Amra Jakubović Čičkušič

Kao i kod pregleda drugih organskih sistema, pregled koštano-mišićnog sistema se također sastoji iz:

anamneze, fizikalnog pregleda i dopunskih ispitivanja.

ANAMNEZA

Opći podaci (generalije) mogu biti važni jer je većina bolesti koštano-mišićnog sistema povezana sa:

godinama starosti, spolom ili vrstom zanimanja.

Tako na primjer: giht i

ankilozantni spondilitis su bolesti muškaraca,

reumatoidni artritis, sistemski lupus ili sistemska skleroza je uglavnom bolest žena.

Reumatska groznica se pak javlja u mladosti,

lumblani bolni sy. je čest kod fizičkih radnika,

a cervikalni sy. kod daktilografa ili uredskih službenika.

Artroze su češće u starosti;

Glavne tegobe

odnose se na tri glavna simptoma koji se javljaju kod reumatskih bolesnika, a to su:

bol u zglobu (artralgija), otok (uvećanje zgloba) i poremećaj funkcije zgloba

(functio laesa).

Važno je:

pitati bolesnika o načinu nastanka tegoba, tj.

da li je bolest počela naglo ili postepeno.

Npr. kod infektivnih artritisa ili reumatske groznice tegobe nastaju naglo, dok se kod artroza razvijaju se postepeno tokom nekoliko godina.

U vezi sa bolom bolesnika treba pitati o:

Lokalizaciji bola da li se javlja u jednom ili više zglobova:

ukoliko se radi o jednom zglobu govori se o monoartralgiji,

od dva do pet zglobova oligoartralgije

i više od 5 zglobova poliartralgije

Bol

Simetričnost rasporeda (jednostrano ili obostrano)

Propagaciji (širenju) bola

Osobine bola:

karakter (oštar, tup, sjevajući, žareći);

jačina bola; da li je u vezi sa

mirovanjem (kod artritisa) ili

kretanjem (kod artroza); u koje doba dana se javlja;

Osobine bola

da li je u vezi sa atmosferskim prilikama,

uzimanjem hrane ili nekim drugim

provocirajućim faktorom (napad gihta se javlja obično nakon gurmanskih obroka ili konzumiranja alkohola)

Trajanje bola:

ako traje nekoliko sati ili dana govori se o akutnom artritisu,

nekoliko nedjelja ili mjeseci radi se o subakutnom artritisu,

a ukoliko traje i po nekoliko godina radi se o hroničnim artritisima;

da li je bol povremen ili stalan,

da li se ponavlja (recidivira) i u kojem razmaku,

da li se bol „šeta“ sa zgloba na zglob (migrira) kao što je to slučaj u reumatskoj groznici

reakciji na lijekove – da li se bol smiri primjenom lijekova i kojih.

Otok zgloba

treba bolesniku postaviti pitanja o:

lokalizaciji, načinu

nastanka,

trajanju, migraciji i da li je bolesnik primjetio

da je koža iznad zahvaćenog zgloba topla, crvena i slično u odnosu na susjednu kožu.

 

Poremećena funkcija zgloba

treba notirati da li je bolesnik primjetio:

da je pokretljivost u zglobu otežana ili

nemoguća ili možda postoji povećana

pokretljivost (hipermobilnost).

Treba utvrditi da li je poremećena funkcija zgloba posljedica:

bola, otoka ili ukočenosti zgloba ili su možda promjene u

tetivnim i ligamentnim pripojima, mišićima, potkožnom tkivu, koži i sl. dovele do ograničenja pokreta.

Važno pitati:

Jutarnja ukočenost u zglobovima i/ili u kičmenom stubu je jedna od osnovnih karakteristika zapaljenjskog reumatizma,

i zbog toga je važno pitati o njenom prisustvu i dužini trajanja.

Trajanje jutarnje ukočenosti sat vremena i duže je jedan od kriterijuma za dijagnozu reumatoidnog artritisa.

Krepitacije (pucketanje) Bolesnika treba pitati o

pojavi krepitacija pri pokretima u zglobovima.

 

u zglobovima se javljaju kod:

hroničnog oboljenja zgloba,

degenerativne ili zapaljenske prirode

i nastaju zbog oštećenja hrskavice.

Mišićna slabost

Javlja se u upalnim oboljenjima mišića.

Bolesnika treba pitati kako obavlja određene radnje vezane za rad pomenutih grupa mišića:

kako se penje uz i

kako silazi niz stepenice, kako ustaje iz sjedećeg i ležećeg položaja, kako odiže glavu sa

jastuka,

da li može da se počešlja, da li može da se služi

priborom za jelo, da se umije i sl.

Sadašnja bolest

treba pitati koji su bili prvi simptomi i kako su se javili.

Da li su nastali: naglo ili postepeno

Pitati bolesnika da li su bili prisutni opšti simptomi (koji mogu da se jave istovremeno sa simptomima reumatske bolesti, ali i prije):

umor, malaksalost, gubitak apetita, gubitak u tjelesnoj težini, povišena tjelesna temperatura, jeza, groznica i sl.

Zatim bolesnik treba da opiše dalji tok bolesti (razvoj inicijalnih simptoma i pojavu novih):

na osnovu čega treba procjeniti da li je tok akutan, subakutan ili hroničan,

da li je progresivan,

da li je u toku bolesti bilo remisija (smirenja) bolesti i egzacerbacija (aktivacije) bolesti, i

kako se egzacerbacija manifestirala.

Bolesnika treba pitati koje je lijekove upotrebljavao,

koliko dugo, u kojim dozama, kakav je bio uspjeh

liječenja i kako je podnosio lijekove.

Anamneza po sistemima S obzirom da različite sistemske

manifestacije na raznim organima (na koži i sluznicama, bubrezima, CNS, hematopoeznim organima, srcu, plućima i dr.) predstavljaju sastavni dio kliničke slike reumatskih i sistemskih bolesti, veoma je važno bolesnika pitati za postojanje tegoba od strane svih ovih sistema.

tegobe od strane drugih sistema mogu prethoditi ili biti prisutne u toku sadašnje bolesti (npr. tonzilofaringitis prethodi artritisu u reumatskoj groznici)

Lična anamneza (anamnesis vitae)

Podaci o ranije preležanim bolestima su značajni jer neka od tih bolesti može biti povezana sa sadašnjom bolešću.

Posebno treba pitati o nedavno preležanim infektivnim bolestima

(angina, urogenitalna infekcija, kolitis, hepatitis, TBC),

Lična anamneza

oboljenjima bubrega, srca, CNS, o menopauzi, dijabetesu i hirurškim intervencijama. 

Žene treba obavezno pitati o:

menstrualnim ciklusima, porođajima i abortusima (naročito

spontanim koji su češći kod bolesnica sa sistemskim eritemskim lupusom).

Anamnesis vitae

Značajni su podaci o alergijskim manifestacijama s obzirom da se češće javljaju kod bolesnika sa sistemskim oboljenjima vezivnog tkiva (zbog poremećenog odbranbenog mehanizma organizma).

Porodična anamneza (anamnesis familliae)

Neke reumatske bolesti imaju naglašen porodični karakter (spondiloartropatije, giht, Heberdenova artroza) zbog čega treba pitati bolesnika o njihovom prisustvu u porodici.

Heberdenova artroza

Socijalni i epidemiološki podaci

Navike, uslovi života i stanovanja mogu uticati

na ispoljavanje i tok većine reumatskih bolesti

Gurmanski način ishrane i uzimanje alkoholnih pića češći su kod bolesnika sa gihtom

Stanovanje mnogočlanih porodica u malim stanovima ili

boravak većeg broja djece i mladih u ograničenim, zatvorenim prostorima doprinosi širenju respiratorne infekcije, naročito streptokokne, i češćoj pojavi reumatske groznice.

Degenerativna oboljenja perifernih zglobova i kralježnice češće se ispoljavaju kod fizičkih, fabričkih i drugih radnika koji više sati provedu radeći u nefiziološkom položaju.

 Dobijeni socijalno epidemiološki podaci od značaja su i za preduzimanje preventivnih mjera i za ocjenu radne sposobnosti oboljelog.

FIZIKALNI PREGLED

Pregled koštano-mišićnog sistema sastoji se od:

inspekcije, palpacije, perkusije i ispitivanja pokretljivosti

perifernih zglobova i kralježnice.

Često se rutinski radi i dio neurološkog pregleda ako bolesnik ima tegobe u kralježnici (posebno lumbo-sakralnog dijela), jer tada mogu biti zahvaćena ishodišta pojedinih nervnih korjenova.

Tada je uobičajeno uraditi ispitivanje fizioloških refleksa, Lazarevićevog znaka i ispitivanje grube motorne snage stopala.

Inspekcija

Treba uraditi: opštu i lokalnu inspekciju

oboljelog predjela.

Općom inspekcijom

utvrđujemo: utisak koji ostavlja

bolesnik (teškog ili lakog bolesnika),

uhranjenost i mišićnu razvijenost,

simetričnost građe tijela bolesnika, odnosno postajanje asimetrije i deformacija (čitavog tela, pojedinih zglobova i kralježnice),

stav bolesnika (aktivan ili pasivan),

pokretljivost bolesnika, način kretanja, ustajanja,

sjedenja i ležanja.

Inspekcija mišića

Obavlja se: od ramena,

ruku, podlaktica i šaka.

Posmatra se:veličina mišića (skupno)prisustvo asimetrije, Atrofije fascikulacija.

prisustvo tremora

i drugih abnormalnih pokreta u mirovanju i raširenih ruku.

Odrediti snagu mišića nježno pokušavaju nadvladati kontrakcije svake skupine mišića.Rame: abdukcija (m. deltoideus), adukcija, slijeganje (m.trapezius)

Laktovi: fleksija (m. biceps) i ekstenzija (m. triceps),

Zglob ručja: fleksija i ekstenzija šaka: opoziciju palca i kažiprsta,

opoziciju palca i malog prsta i adukcija i abdukacija prstiju

Normalno:Mišići su simetrični u veličini bez nevoljnih pokreta.

Neki mišići mogu biti malo veći na dominantnoj strani.

Mišićna snaga očito varira. Stiče se iskustvom ispitivanje,

savladati mišić uz razumnu otpornost pacijenta

Istovremeno inspekcijom zapažamo promjene na koži i vidljivim sluznicama, kosi i noktima.

Za izvjesne kožne promjene može se reći da su specifične za određene reumatske bolesti, kao što je psorijaza u psorijaznom artritisu, eritem tipa „leptira" na licu bolesnika sa sistemskim eritemskim lupusom, ili sklerodaktilija u sistemskoj sklerozi ili tofusi u gihtu.

Inspekcija šaka na erythem, znojenje, synovialnu proliferaciju ili hypertrophične promjene zglobova

Lokalnom inspekcijom

utvrđujemo promjene na oboljelom dijelu lokomotornog sistema:

može se uočiti otok zgloba, promjene boje kože na

mjestu otoka i deformacije zglobova.

Deformacija zgloba može biti posljedica:

subluksacije, kontrakture ili ankiloze

zgloba ili može biti uzrokovana

promjenama u okolo-zglobnim strukturama (tetivama, tetivnim ovojnicama, burzama ili kapsuli zgloba) što utvrđujemo dodatnim ispitivanjem.

Palpacija

Palpacijom ispitujemo: osjetljivost zgloba i prirodu otoka. Npr. kod upale zgloba

(sinovitisa) otok je „gumastog" karaktera, a kod artroze, otok je „tvrd" jer se radi o uvećanju zgloba što je posledica koštane hipertrofije.

Otok zgloba može biti posljedica:

i hipertrofije sinovije zgloba, otoka mekih tkiva oko zgloba

ili otoka tetivne ovojnice (što

palpacijom treba razjasniti).

Palpacijom se utvrđuje i toplota oboljelog zgloba koja je povećana kod zapaljenja i postojanje krepitacija u zglobu ili duž tetiva i ligamenata.

Palpacija ručnog zgloba na povećanu temp.

Palpacijom mišića procjenjuje se zategnutost (spazam) ili labavost mišića i prisustvo hipo ili hipertrofije.

Također se mogu otkriti manji potkožni čvoriči koji nisu vidljivi.

Palpacija temporomandibularnog zgloba na krepitacije (pucketanje), nestabilnost.

Ispitivanje pokretljivosti zglobova i kralježnice

 Za mjerenje obima pokreta koristi se specijalni uglomjer (goniometar) i centimetarska traka, i pokretljivost se izražava u stepenima i centimetrima.

Mjeri se pasivna pokretljivost zglobova (ljekar izvodi pokrete u zglobu bolesnika).

Redoslijed pregleda obima pokreta zglobova je sledeći:

 temporomandibularni zglobovi, akromioklavikularni,

sternoklavikularni i rameni, lakatni, ručni i sitni

zglobovi šaka, zglobovi kuka, koljena, skočni i

sitni zglobovi stopala,

kralježnica - pokretljivost vratne kraljež.,

respiratorna pokretljivost grudnog koša i

pokretljivost slabinskog dela kičme,

sakroilijačni zglobovi imaju minimalnu pokretljivost koja se ne može izmjeriti,

Ispituje se istovremeno i palpatorna osetljivost na bol i pojava bola na izazvane pokrete zgloba.

Temporomandibularni zglobovi Obim pokreta u određuje se

mjerenjem: interdentalnog razmaka

(razmak između donje ivice gornjih i gornje ivice donjih sekutića pri maksimalno otvorenim ustima)

i izražava se u centimetrima. Normalno iznosi 4-6 cm.

Rameni zglob

Ispituje se više pokreta:

Neutralni (nulti) položaj je kada je ruka bolesnika spuštena ravno niz telo.

Podizanje ispružene ruke unapred i naviše do 180° označava totalnu elevaciju ramena

podizanje ruke u stranu do pravog ugla predstavlja abdukciju u zglobu ramena koja normalno iznosi 90°.

Addukcija je pokret u ramenu kada je ruka ispružena prema suprotnoj strani grudnog koša, preko prednje strane i normalno iznosi do 45°.

Fleksija u ramenu postiže se pružanjem ispružene ruke unapred i normalno iznosi 90°,

a ekstenzija zabacivanjem ruke unazad i iznosi 45°.

Puna spoljašnja rotacija ramena

Rotacija ramena se ispituje kada je rame u abdukciji, a lakat u fleksiji.

podlaktica nagore, u

normalno 90°.

.

Unutrašnja rotacija je pokret kada se podlaktica iz ovog položaja kreće nadole

normalno 90°.

Lakat Nulti položaj lakta označava

potpunu ispruženost ruke. Savijanje podlaktice prema

nadlaktici predstavlja fleksiju zgloba lakta i normalno iznosi 160°.

Nemogućnost potpunog opružanja lakta označava se predznakom minus, a mjeri se veličinom ugla do pune ekstenzije koja iznosi 180°.

Supinacija i pronacija u laktu se mjere tako što se podlaktica koja je pod pravim uglom u odnosu na nadlakticu postavlja na podlogu spoljašnjom ivicom dlana i zatim se dlan okreće prema podlozi (pronacija) i od podloge (supinacija).

Normalna pokretljivost je po 90°.

 

U ručnom zglobu ispituje se dorzalna i palmarna fleksija u odnosu na nulti položaj (ispružena šaka u istom pravcu sa podlakticom).

Palmarna fleksija (pokret šake nadole) iznosi 90°,

a dorzalna fleksija (pokret šake nagore) 80°.

Može se ispitati abdukcija - pokret šake prema ulni, koja u pronaciji iznosi 65° i

addukcija - pokret šake prema radijusu koji u pronaciji iznosi 30°.

U metakarpofalangnialnim (MCP) zglobovima moguća je fleksija do 90°,

u proksimalnim inetrfalangnim (PIP) zglobovima do 120° ako su MCP zglobovi opruženi, a 90° ako su savijeni.

U distalnim interfalangnim (DIP) zglobovima šaka moguća je fleksija do 80°.

KUK

Nulti položaj za ispitivanje pokretljivosti kuka je položaj u kome se uzdužna osovina natkoljenice poklapa sa uzdužnom osovinom trupa.

Ako je koljeno ispruženo fleksija u kuku iznosi 90°, a ako je savijeno fleksija kuka je normalna do 140°.

Za ispitivanje fleksije kuka bolesnik leži na leđima, a za ispitivanje ekstenzije leži na trbuhu.

Ekstenzija se ispituje odizanjem od podloge noge savijene u koljenu pod uglom od 90°, a pri tom treba paziti da se karlica ne odiže od podloge. Ekstenzija je moguća do 30°.

Rotacija u kuku

Može se ispitati kada bolesnik leži na leđima ili trbuhu.

U oba slučaja potkoljenica koja je savijena pod pravim uglom u odnosu na natkoljenicu, okreće se na spoljašnju ili unutrašnju stranu po 45°.

Unutrašnja rotacija lijevog kuka

Abdukcija (normalna do 45°) i addukcija (normalna do 30°) u kuku takođe se mogu ispitati (pacijent na leđima ili trbuhu) odmicanjem ili primicanjem ispružene noge.

Abdukcija desnog kuka

Skočni zglob

Neutralni položaj skočnog zgloba označava položaj u kome je stopalo pod pravim uglom u odnosu na potkoljenicu.

Dorzalna fleksija (pokret prema potkoljenici) iznosi 25°, a plantarna fleksija (pokret stopala od prednje strane potkoljenice) 55°.

Addukcija i abdukcija (pokret ka središnjoj osi tijela i pokret u polje) iznose po 20°.

Pokreti u sitnim zglobovima stopala uglavnom se ne mjere.

Vratna kralježnica

  Normalan položaj za

ispitivanje pokretljivosti vratne kraljež. jeste kada je vrat u istoj ravni sa osovinom trupa.

Pokreti fleksije se mjere pri savijanju glave unapred, rastojanjem između brade i sternuma i normalno iznosi 0 cm.

Ekstenzija označava zabacivanje glave unazad i može se izmjeriti uglomjerom u odnosu na neutralni položaj i iznosi normalno 60°

ili se mjeri rastojanje u cm između okcipitalne protuberancije i vertebre prominens i iznosi normalno 2 cm.

Rotacija: brada-rame

Rotacija udesno i ulijevo u odnosu na nulti položaj iznose po 60°,

Lateralna fleksija: uho-rame

a laterofleksija u obje strane po 45°.

Grudna kralježnica

Pokreti u grudnoj kralj. su minimalni pa se ne mjere, već se mjeri pokretljivost kostosternalnih i kostovertebralnih zglobova, koja se označava kao inspiratorno-ekspiratorni (respiratorni) indeks.  

Centimetarskom trakom se mjeri obim grudnog koža u nivou mamila pri maksimalnom udahu i maksimalnom izdahu bolesnika.

Razlika ovih dviju vrednosti normalno iznosi 7-12 cm i predstavlja respiratorni indeks.

Pokretljivost slabinskog dijela kralježnice grubo se određuje mjerenjem rastojanja prsti-pod, pri maksimalnom savijanju bolesnika unaprijed sa ispruženim koljenima i ispruženim prstima šaka prema podu.

Preciznije se pokretljivost meri Schoberovim znakom:

Schoberov znak U uspravnom položaju

bolesnika obilježi se rastojanje od 10 cm sa donjom granicom na V lumbalnom pršljenu.

Zatim se bolesnik savija unaprijed sa ispruženim koljenima, kada obilježeno rastojanje treba da se poveća za 4-5 cm.

Pri ekstenziji u slabinskoj kraljež. (istezanje bolesnika unazad) ovo rastojanje treba da se smanji za 1.5-2 cm.

Laterofleksija slabinske kraljež. se mjeri određivanjem rastojanja u cm između podloge i ispruženih prstiju šake bolesnika pri savijanju trupa u lijevu i desnu stranu.

Mennellov znak

nam pomaže da otkrijemo moguće zapaljenske promjene u sakroilijačnim zglobovima.

Postoji više načina za izvođenje ovog znaka.

Kada bolesnik leži na trbuhu Mennellov znak se ispituje prvo sa jedne pa sa druge strane.

Jednom rukom naglo odignemo natkoljenicu bolesnika savijenu u koljenu, dok drugom rukom fiksiramo karlicu za podlogu. Ako bolesnik osjeti bol u predelu sakroilijačnog zgloba, Mennellov znak je pozitivan (desno, levo ili obostrano).

Mennellov znak

se može ispitati i tako što bolesnik leži na boku sa nogom na podlozi savijenom u kuku i koljenu dok ispitivač jednom rukom fiksira karlicu, a drugom rukom povuče slobodnu nogu koja je savijena u koljenu nagore.

 

Kada bolesnik leži na trbuhu Mennellov znak se može ispitati tako što se izvrši direktan pritisak na sakralnu kost - ispitivač stavi ispružene dlanove jedan preko drugog na sakrum bolesnika i izvrši nagli, snažan pritisak.

Sličan metod ispitivanja je kada bolesnik leži na boku a ispitivač vrši pritisak na ilijačnu kost bolesnika.

Ako bolesnik leži na leđima ispitivač vrši snažan pritisak ilijačnih grebena (razmicanje ilijačnih kostiju).

Važno napomenuti:

bolesnici koji imaju tegobe od strane kralježnice zahtjevaju i izvođenje dijela neurološkog pregleda,

jer lezije na vratnom i slabinskom dijelu kičme mogu zahvatiti ishodišta pojedinih nervnih korjenova.

Zbog toga je potrebno ispitati fiziološke reflekse na gornjim (reflekse mišića brahioradialisa, bicepsa i tricepsa) i

donjim ekstremitetima (patelarni i Ahilov refleks).

Također treba ispitati Lazarevićev znak koji je dobar „skreening" test za lezije koje zahvataju ishodište donjih lumbalnih korjenova.

Bolesnik treba da leži na leđima sa rukama ispruženim uz tijelo i ispruženim nogama.

Ispitivač odiže ispruženu nogu od podloge.

Bol koji se javi duž zadnje strane noge na manje od 90° u odnosu na podlogu označava pozitivan Lazarevićev znak, odnosno leziju nervnog korena.

Također je značajno kod ovih bolesnika ispitati senzibilitet (hipo, hiperestezija, ili anestezija, parestezija i dizestezija odgovarajućih dermatoma) i grubu motornu snagu stopala, odnosno mogućnost stajanja i hodanja na prstima i petama.

Nemogućnost hodanja i stajanja na peti, odnosno pad stopala pri pokušaju da stoji na peti ukazuje na parezu (ili paralizu) peronealnog nerva, a nemogućnost stajanja ili hodanja na prstima noge, kada peta tone, ukazuje na leziju tibijalnog nerva.

Perkusija

Perkusija se rjeđe koristi u toku reumatološkog pregleda.

Od značaja je za otkrivanje promena u kostima i kičmenim pršljenovima, kao što su osteomalacija i destruktivni procesi tipa infekcije ili maligniteta.

TABLE 164.1SUMMARY OF INFORMATION SEEN ON MUSCULOSKELETAL EXAMINATION

Skin Color change Consistency Sweating or coldness Eruptions Ulcerations Heat Soft tissue swelling Synovial thickening Periarticular swelling Nodules Effusion Wasting (atrophy, dystrophy, spasm, contracture) Tenderness to palpation and pain on motion Crepitation Deformity Abnormal angulation SubluxationLimitation of motion Stability Abnormalities of trunk and spine Scoliosis Kyphosis Limitation of motion

Flexion (mostly easily documented by measuring lengthening) Lateral flexion Rotation

Ambulation Ability to ambulate with or without aids Gait