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med - valueRehabilitation und Reha-Management

Leistungs- und Fallkostenmanagement

in der kardiologischen Rehabilitation

12. Januar 2012

Wien

Dr. Eric LiebichKlinik Königsfeld der DRV WestfalenEnnepetal

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Klinik Königsfeld, EnnepetalZentrum für medizinische Rehabilitation

Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Witten / Herdecke

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Wer kennt nicht folgende Vorgehensweise?

Jede Abteilung muss 10% einsparen !

Die nächsten freien Stellen werden nicht besetzt!

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Aktuelle Situation

tagesgleiche Pflegesätze für alle Patienten einer Rehabilitationseinrichtung,

nur teilweise existieren Fallpauschalen, Pflegesätze werden mit den Kostenträgern ausgehandelt,

die Leistungen sind nicht explizit aufgeführt, strukturelle Merkmale werden stärker berücksichtigt als

die tatsächlich erbrachten Leistungen, Anbieter trägt das Risiko der Fallschwere, kaum Anreiz zur patientenbezogenen Differenzierung der

Rehabilitationsleistungen.

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Häufige Probleme in der Praxis

die genauen Aufwendungen sind nicht bekannt; es besteht keine Fallkostenermittlung, sondern

höchstens ein Durchschnittswert pro Fall; Pflegesätze können oft nicht differenziert werden nach

Indikationen, Verfahren, Kostenträger, Diagnosegruppen etc.;

es fehlt an Sachargumenten bei Verhandlungen mit Kostenträgern und bei Managementfragestellungen;

der Zusammenhang zwischen Leistungen und Aufwendungen wird intern wie extern nicht transparent;

ein abteilungsorientierter Vergleich der Leistungsentwicklung erfolgt oft nicht bei Personalentscheidungen

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Problem 1: Unkenntnis der Fallkosten...

Quelle: Die Welt, 12.10.2009

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Problem 2: Unkenntnis der Instrumente

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Fallgruppenkonzepte für die medizinischeRehabilitation

 

Rehabilitationsbehand-lungsgruppen

(RBG)

Rehabilitanden-Management-Kategorien

(RMK)

Function Related Groups (FIM-FRGs)/

Case Mix Groups (CMG)

Klassifikations-kriterium

variable Behandlungs-kosten

Leistungsbedarf Kosten (Verweildauer)

Klassifikations-merkmale

1. Indikation2. AHB vs. HV3. Hauptdiagnose4. Schweregrad z.B. Alter, FIM etc. 

1. Diagnosen2. Sozialmedizinische und weitere rehaspezifische Patientenmerkmale (Dokumentation und Fragebögen)

1. Hauptgruppe (MDC)2. FIM-Indizes kognitiv3. FIM-Indizes motorisch4. Alter  

AnwendungszielVergütung in Form von

FallpauschalenQualitätssicherung und evtl. Vergütung (Fallpauschalen)

Vergütung in Form von Fallpauschalen

FIM = Functional Independence MeasureMDC = Major Diagnostic CategoryAHB = AnschlussheilbehandlungHV = Heilverfahren

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Teil 1

Die Studie

Alle dargestellten Aufwendungen dieses Vortrages entsprechen nicht den Zahlen der Klinik Königsfeld. Diese wurden mit einem bestimmten Faktor multipliziert.

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Patientenklassifikation in derkardiologischen Rehabilitation

1. Ökonomische Funktion

2. Medizinische Funktion

adäquate Finanzierung des Ressourcenverbrauchs bei den Leistungserbringern,

risikogerechte Verteilung der Behandlungskosten

Transparenz der Leistungen, die in den Fallgruppen ver-ordnet werden,

effiziente Steuerung der knappen medizinischen Ressourcen,

Überprüfung der Einhaltung von Qualitätsstandards undLeitlinien.

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Zentrale Fragestellung

Inwieweit sind tagesgleiche Pflegesätze bei stationären kardiologischen Patienten gerechtfertigt?

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Gliederung der Studie

1.Ermittlung individueller Behandlungskosten stationärer kardiologischer Patienten

2.Bildung von Patientengruppen mit einer wissenschaftlich fundierten Methode

3.Nutzung der Ergebnisse in der Praxis für ein Leistungs- /Fallkostenmanagement

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Berechnung der Behandlungskosten hier: Abteilung Psychologie

T h e ra p ie ve r o r d n e te

T e r m in e Jah r Pat ie n te n

Z e itb in d u n g p r o T h e r ap ie ( in k l. V o r - u n d Nach b e r e itu n g )

in S tu n d e n

Dir e k te Ko s te n p r o

T h e r ap ie (n ach Z e it )

Ge s am tk o s te n p r o T h e r ap ie

(n ach Z e it )

Dir e k te Ko s te n p r o T e r m in p r o

Pat ie n t

Ge s am t-k o s te n p r o T e r m in p r o

Pat ie n t

S tre ssb e w ä ltig u n g 421 84 112 5 .216,78 € 7.266,32 € 1 2 ,3 9 € 1 7 ,2 6 €He rz g ru p p e 1.351 270 139 6 .438,76 € 8.968,39 € 4 ,7 7 € 6 ,6 4 €S ch m e rz b e w ä ltig u n g 857 171 114 5 .309,72 € 7.395,77 € 6 ,2 0 € 8 ,6 3 €En tsp a n n u n g stra in in g 4.051 675 400 18.591,69 € 25.895,90 € 4 ,5 9 € 6 ,3 9 €Nich tra u ch e rtra in in g 1.142 228 152 7 .075,49 € 9.855,27 € 6 ,2 0 € 8 ,6 3 €Hirn le istu n g stra in in g 39 39 29 1 .359,18 € 1.893,17 € 3 4 ,8 5 € 4 8 ,5 4 €P sych o lo g isch e s Ein z e lg e sp rä ch 562 562 562 26.114,88 € 36.374,75 € 4 6 ,4 7 € 6 4 ,7 2 €P sych o lo g isch e s Erstg e sp rä ch 550 550 963 44.725,22 € 62.296,62 € 8 1 ,3 2 € 1 1 3 ,2 7 € In te n sivie rte Na ch so rg e 450 113 56 2 .613,81 € 3.640,71 € 5 ,8 1 € 8 ,0 9 €

S u m m e 9.423 2 .693 2 .527 117.445,53 € 163.586,90 €

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Preisliste –Auszug-Ärztliche Leistungen Basis Preis   Krankengymnastik Basis Preis

Bereitschaftsdienst Pflegetag 1,48 €   KG Innere (einzel) Therapieeinheit 24,11 €

Rufbereitschaftsdienst Pflegetag 0,58 €   KG im Bewegungsbad (einzel) Therapieeinheit 24,11 €

Visite Einzelleistung 13,01 €   KG Orthopäde (einzel) Therapieeinheit 24,11 €

E-Briefdiktat + Korrektur Einzelleistung 24,75 €   Med. Trainingstherapie Therapieeinheit 24,11 €

Aufnahmeuntersuchung Einzelleistung 33,00 €   Elektrotherapie Therapieeinheit 24,11 €

Entlassungsgespräch Einzelleistung 8,25 €   Frühmobilisation (einzel) Therapieeinheit 24,11 €

Sonstiges, nicht zuordenbar Pflegetag 1,46 €   Terraintraining Kleinst (Gruppe) Therapieeinheit 3,77 €

        Terraintraining Innere (Gruppe) Therapieeinheit 8,61 €

Pflegerische Leistungen Basis Preis   Terraintraining Frühmob (Gruppe) Therapieeinheit 4,39 €

ambulante Pflegebetreuung Pflegetag 13,89 €   Frühmobgruppe Therapieeinheit 7,53 €

stationäre periphere Pflege Pflegetag 22,61 €  Wassergymnastik Orthopädie (Gruppe) Therapieeinheit 1,90 €

stationäre intensivere Pflege Pflegetag 43,32 €   Atemgymnastik (Gruppe) Therapieeinheit 1,79 €

        TT Hocker (Gruppe) Therapieeinheit 1,85 €

Sporttherapie Basis Preis   intensivierte Nachsorge INA KG Therapieeinheit 12,05 €

Übungsgruppe Therapieeinheit 2,30 €        

Übungsgruppe OP Therapieeinheit 3,06 €   Ergotherapie Basis Preis

Trainingsgruppe Therapieeinheit 2,87 €   Knie- Hüft- TEP (Gruppe) Therapieeinheit 6,59 €

Ergometertraining Therapieeinheit 2,66 €   Ergotherapie (einzel) Therapieeinheit 18,12 €

Gehstrecke Therapieeinheit 21,88 €        

Schwimmtraining Therapieeinheit 3,52 €   Bäderabteilung Basis Preis

Wassergymnastik OP Therapieeinheit 3,23 €   Massagen Therapieeinheit 21,74 €

Wassergymnastik Therapieeinheit 2,12 €   Unterwassermassage Therapieeinheit 65,20 €

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Rekrutierung der Stichprobe

2.508 kardiologische stationäre Patienten

Zufallsstichprobe von 550 Pat.

498 Pat. erfüllten die Kriterien:

• Rehadauer > 14 Tage; ≤ 35 Tage

• kardiologische Diagnose

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Beschreibung der Stichprobe

Mittelwert

Alter (Jahre) 57,22 ± 11,69

Rehadauer (Tage) 24,11 ± 3,59

Geschlecht

männlich 368 73,9 %

weiblich 130 26,1 %

HADS

unauffällig 247 49,6 %

auffällig 116 23,3 %

fehlend 135 27,1 %

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Morbidität

Diagnosen in 1 ICD-Bereich 26 5,2 %

Diagnosen in 2 ICD-Bereichen 261 52,4 %

Diagnosen in 3 ICD-Bereichen 175 35,1 %

Diagnosen in 4 ICD-Bereichen 36 7,2 %

Diagnose

AHB-KHK; konservativ 71 14,3 %

AHB-KHK + PTCA 139 27,9 %

AHB-Herz-OP 141 28,3 %

HV 147 29,5 %

Heilbehandlung

AHB 351 70,5 %

HV 147 29,5 %

KHK = Koronare HerzkrankheitPTCA = Perkutane Transluminale Coronare AngioplastieICD = International Classification of Diseases

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Fallkosten AHB vs. HV

M STD M STD p

ärztliche Leistungen 180,14 18,47 190,84 22,45 0,000

pflegerische Leistungen 621,61 199,9 570,2 79,81 0,003

EKG/Funktionsdiagnostik 154,84 51,68 143,67 67,06 0,045

Labor 65,13 26,69 53,48 17,58 0,000

Sporttherapie 128,73 88,56 217,42 139,64 0,000

Bäderabteilung 92,42 80,49 144,56 88,97 0,000

Ernährungsberatung 41,94 63,67 63,59 68,62 0,001

Psychologie 48,69 79,89 70,42 85,85 0,007

Summe Einzeltherapien 195,93 145,08 298,99 166,4 0,000

Summe Gruppentherapien 205,08 87,09 276,61 146,3 0,000

Aufwand Therapien-Summe 401,02 187,65 575,6 249,38 0,000

Basisleistungen 851,91 111,02 900,62 110,64 0,000

Summe 2.277,82 373,37 2.439,46 399,26 0,000

AHB (n=351) HV (n=147)

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Fallkosten Anzahl der ICD-Bereiche

M S TD M S TD M S TD M S TD p

S port therap ie 109,64 66,71 148,42 110,67 164,09 115,23 189,94 139,16 0,022

S port therap ie-G ruppe 106,78 63,24 140,86 100,4 155,94 109,05 184,47 131,97 0,015

K rank engy m nas t ik -E inz e l 2 ,78 14,18 12,75 40,31 26,03 61,56 35,49 61,39 0,003

B äderabte ilung 90,22 86,51 91,23 80,84 130,87 90,41 128,62 77,10 0,000

S um m e E inz e ltherap ien 196,86 154,13 201,36 154,84 257,08 157,41 279,54 161,98 0,000

S um m e G ruppentherap ien 189,34 81,18 219,45 107,87 234,67 112,98 260,51 150,87 0,045

A ufw and Therap ien-S um m e 386,19 180,11 420,81 213,65 491,75 219,26 540,05 272,34 0,000

B as is le is tungen 863,66 109,12 863,05 113,13 868,9 114,67 878,99 109,99 n.s .

S um m e 2.326,49 385,18 2.291,48 374,05 2.361,02 398,17 2.399,16 426,97 n.s .

IC D 4 (n = 36)IC D 1 (n = 26) IC D 2 (n = 261) IC D 3 (n = 175)

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Bildung von Patientengruppenmit Regressions-Tree-Verfahren

CHAID = Chi-squared automatic interaction detector AU = ArbeitsunfähigkeitBEKG = Belastungs-Elektrokardiogramm ICD = International

Classification of Diseases

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Fallkosten

Knoten 0Mittelwert 2.325,53Std. Abw. 387,87N 498% 100,0

Rehaverfahren

Knoten 1Mittelwert 2.277,82Std. Abw. 373,36n 351% 70,5

Knoten 2 PG1Mittelwert 2.439,46Std. Abw. 399,26n 147% 29,5

AHB HV

Knoten 3Mittelwert 2.289,58Std. Abw. 355,63n 244% 49,0

Knoten 5 PG3Mittelwert 2.377,33Std. Abw. 454,90n 46% 9,2

Knoten 4 PG2Mittelwert 2.155,73Std. Abw. 349,97n 61% 12,2

≤ 65 Jahre > 65 ≤ 75 Jahre > 75 Jahre

Knoten 6 PG4Mittelwert 2.321,86Std. Abw. 355,96n 202% 40,6

Knoten 7 PG5Mittelwert 2.134,36Std. Abw. 313,95n 42% 8,4

erwerbstätig nicht erwerbstätig

KlassifizierungsbaumAuswertungsalgorithmus

CHAID

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Patientengruppen und Gesamtbehandlungskosten

Mittelwertin EUR

2 PG 1 Heilverfahren 147 29,5 2.439,46

4 PG 2AHB > 65 ≤ 75 Jahre

61 12,2 2.155,73

5 PG 3 AHB > 75 Jahre 46 9,2 2.377,33

6 PG 4AHB ≤ 65 Jahre erwerbstätig

202 40,6 2.321,86

7 PG 5AHB ≤ 65 Jahre nicht erwerbstätig

42 8,4 2.134,36

ProzentKnoten Patienten-gruppe

Beschreibung N

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Behandlungskosten Therapien

Kosten Gesamttherapien (p=0,000) N M STD

Heilverfahren 147 575,60 249,38

AHB > 65 ≤ 75 Jahre 61 300,14 148,71

AHB > 75 Jahre 46 342,83 145,53

AHB ≤ 65 Jahre erwerbstätig 202 450,10 194,42

AHB ≤ 65 Jahre nicht erwerbstätig 42 375,19 167,86

Gesamt 498 452,55 222,31

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Teil 2

Umsetzung der Erkenntnisse im

Klinikalltag

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Übersicht Fallkosten Patienten

Patienten Therapie- Therapie Therapie- variable einmalige  

  minuten Anzahl preis Kosten Kosten Fallkosten

Patient 1    21.08.2008-11.09.2008            

070 3450 124 510,80 € 77,77    

21 3450 124 510,80 € 1.633,17 113,67 2.257,64 €

Patient 2   07.05.2008-28.05.2008          

010 3225 113 701,84 € 77,77  

21 3225 113 701,84 € 1.633,17 113,67 2.448,68 €

Patient 3   10.09.2008-01.10.2008          

070 4730 166 973,85 € 77,77  

21 4730 166 973,85 € 1.633,17 113,67 2.720,69 €

Patient 4   03.09.2008-24.09.2008          

020 3175 120 357,28 € 102,99  

21 3175 120 357,28 € 2.162,79 113,67 2.633,74 €

Patient 5   25.06.2008-23.07.2008          

060 5180 168 639,69 € 77,77  

28 5180 168 639,69 € 2.177,56 113,67 2.930,92 €

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Auswertung Fallkosten PatientStation:6, Verweildauer: 28 Tage Code Termin Termin Termin Termin

Nachname, Vorname 08.01.2008-05.02.2008 TS in Min. Anzahl Preis Preis ges.

           

Abschlussgespräch YAA 15 1 13,01 € 13,01 €

AG Wunschgewicht E13 300 5 12,51 € 62,55 €

Anmeldung Seminar Ernährungsberatung E60 10 1 10,94 € 10,94 €

Aufnahmegespräch YA1 15 1 13,01 € 2,23 €

Belastungs-EKG D40 20 1 22,48 € 22,48 €

Cholesterinvortrag E41 60 1 3,06 € 3,06 €

Einführung Medistream B50 20 1 4,76 € 4,76 €

Einführung Sandliege B54 20 1 3,93 € 3,93 €

Entspannungstraining P12 300 5 5,62 € 28,10 €

Ergometer Woche S06 510 17 3,11 € 52,87 €

Ergometer Samstag S60 60 2 3,11 € 6,22 €

Freies Muskelaufbautraining S12 400 8 1,48 € 11,84 €

Freies Schwimmen Woche S23 120 2 9,18 € 18,36 €

Freies Schwimmen Sonntag S24 120 4 1,67 € 6,68 €

Freies Schwimmen Samstag S26 120 4 1,60 € 6,40 €

Gewichtseintrag E17 15 3 2,26 € 6,78 €

Hockergruppe S01 60 2 2,92 € 5,84 €

Inhalation B40 70 7 4,83 € 33,81 €

Kostvortrag E42 45 1 3,16 € 3,16 €

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Langzeit-Blutdruck D21 15 1 22,96 € 22,96 €

Langzeit-EKG D20 20 2 17,65 € 35,30 €

Lehrküche E50 150 1 50,52 € 50,52 €

Muskelaufbautraining S11 550 11 5,08 € 55,88 €

Muskeltraining-Einführung S10 30 1 56,31 € 56,31 €

Patientenbegrüßung Z10 90 1 12,75 € 12,75 €

Patientenforum V30 45 1 2,85 € 2,85 €

Sandliege B55 140 7 4,76 € 33,32 €

Sonographie Schilddrüse D03 5 1 43,24 € 43,24 €

Terraintraining Übungsgrp. Woche S42 270 6 4,01 € 24,06 €

Terraintraining Übungsgrp. Samstag S63 45 1 4,01 € 4,01 €

Trainingsgruppe S05 555 12 4,88 € 58,56 €

Ultraschall B20 20 1 49,23 € 49,23 €

Visite V01 15 3 13,01 € 39,03 €

Vortrag Mittwoch Ernährungsberatung V11 45 1 0,55 € 0,55 €

Vortrag Mittwoch Arzt V12 45 1 0,80 € 0,80 €

Vortrag Mittwoch Psychologie V13 45 1 0,69 € 0,69 €

Vortrag Mittwoch Sport V14 45 1 0,54 € 0,54 €

Vortrag Sport V35 45 1 0,54 € 0,54 €

Vortrag Alkohol V70 45 1 0,69 € 0,69 €

Walken S40 300 5 6,10 € 30,50 €

Wassergymnastik S20 330 11 3,70 € 40,70 €

Zusatzvisite YAB 10 2 8,63 € 17,26 €

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Kosten verordneter Leistungen / Therapien TS       883,31

+ Basiskosten pro Pflegetag   77,77 € 28,00   2.177,56

+ Basiskosten pro Fall   113,67 € 1,00   113,67

= Gesamtfallkosten         3.174,54 €

Ergebnis Fallkosten Patient

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Prozentuale Gruppenauslastung Jahr

Jahr XXXX    

       

Therapie Angebot Belegung Auslastung %

max. Termine Ist

Trainingsgruppe 4.863 3.272 67,28%

Jan 448 303 67,63%

Feb 464 304 65,52%

Mr 304 216 71,05%

Apr 368 219 59,51%

Mai 288 117 40,63%

Jun 330 247 74,85%

Jul 370 243 65,68%

Aug 474 371 78,27%

Sep 523 346 66,16%

Okt 534 390 73,03%

Nov 424 292 68,87%

Dez 336 224 66,67%

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Fallkosten nach Verfahren / KostenträgerJahr XXXX

Indikation

Gesamtkosten

Therapie

Ø Fallkosten

Therapie gesamt

Ø Fallkosten

Therapie / Tag

Kardiologie stationär 726.727,93 609,58 23,22

Orthopädie stationär 385.750,05 923,89 37,04

Kardiologie ambulant 54.966,66 441,87 20,68

Orthopädie ambulant 199.623,95 829,42 33,21

Gesamt 1.367.068,59 692,36 27,14

Jahr XXXX

Kostenträger

Ø Fallkosten

Therapie gesamt

Ø Fallkosten

Therapie / Tag

Verweil-

dauer

Kostenträger 1 505,82 22,99 21,00

Kostenträger 2 577,17 19,90 28,00

Kostenträger 3 515,93 21,32 23,20

Kostenträger 4 708,64 28,67 23,78

Kostenträger 5 820,39 32,50 24,31

Kostenträger 6 695,56 31,62 21,00

Kostenträger 7 617,94 26,48 22,51

Kostenträger 8 799,81 32,87 23,33

Klinik Königsfeld

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Kosteneffekt Ergometertraining

1.645 KHK-Patienten / Jahr Ergometertraining Ø 15,4x / Patient / Aufenthalt (15,4 x 30 min)*1.645 = 759.900 Minuten / Jahr Leitlinie (Mindestanforderung):

(6 x 30 min)*1.645 = 296.100 Minuten / Jahr Reduzierung auf 6 Einheiten (2x/Woche) hat folgenden

Effekt:296.100 - 759.900 min = -463.800 min / Jahr-463.800 min / 30 min = -15.460 Therapien / Jahr-15.460 / Ø 11 Gruppenteilnehmer = -1.405,50 Termine

Einsparung: -1.405,50 x 30 min = -702,75 h / Jahr Entspricht ungefähr -0,40 VK = -EUR 18.000 / Jahr

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Qualität: Therapeutenkonstanz KG 2008

TB Mitarbeiter Konstanz Prozent KG Therapeutenanzahl  

  1 2 3 4 5 Summe

Patient 9451   09.07.2008-06.08.2008 90,91% 9,09%       100,00%

Patient 10668   05.11.2008-03.12.2008 100,00%         100,00%

Patient 8003   19.02.2008-17.03.2008 66,67% 33,33%       100,00%

Patient 8112   27.02.2008-26.03.2008 58,33% 41,67%       100,00%

Patient 8038   31.03.2008-28.04.2008 61,54% 30,77% 7,69%     100,00%

Patient 9686   14.08.2008-10.09.2008 44,44% 44,44% 11,11%     100,00%

Patient 7659   14.01.2008-09.02.2008 50,00% 30,00% 10,00% 5,00% 5,00% 100,00%

Patient 9294   24.06.2008-15.07.2008 100,00%         100,00%

Patient 7625   09.01.2008-06.02.2008 100,00%         100,00%

Patient 9519   16.07.2008-13.08.2008 63,64% 36,36%       100,00%

Patient 9740   06.08.2008-27.08.2008 100,00%         100,00%

Gesamtergebnis über alle Patienten 2008 KG 87,42% 11,26% 1,14% 0,15% 0,03% 100,00%

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Zusammenfassung / Ausblick Patientengruppen können ökonomisch und

therapeutisch gesteuert werden; Verbesserung der Therapiesteuerung durch

Transparenz der verordneten Leistungen; die Kalkulation / Überprüfung medizinischer

Therapieleitlinien sowie neuer Behandlungsprojekte ist möglich;

Fallgruppen können für eine aufwandsbezogene Differenzierung der Vergütung von Rehaleistungen verwendet werden (Rehamodule);

Überprüfung der gewünschten Behandlungsqualität durch Orientierung am Rehabilitationsbedarf;

höhere interne Akzeptanz ökonomischer und medizinischer Fragestellungen durch sachliche Diskussion der erbrachten Leistungen.

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Vielen Dank für IhreAufmerksamkeit!

Dipl.-Volkswirt Dr. rer. medic. Eric Liebicheric.liebich@uni-wh.de