Perawatan Luka

Steven E.Greer, gelar M.D.

New York, New York, U.S.A.

Sebagian besar luka menunjukkan tanda-tanda klinis penyembuhan dalam waktu

2-4 minggu jika tidak ada masalah yang mendasar. Kebanyakan faktor penyebab

penyembuhan yang tertunda dapat dihilangkan dengan sekali dalam sehari

perawatan pasien oleh dokter bedah. Luka kronis sering diabaikan dalam

penggunaan pakaian oleh perawat dan ahli bedah, dan masalah ini membutuhkan

penyelesaian. Luka debridement sangat penting untuk memberikan hasil yang

baik.

I. FAKTOR SISTEMIK YANG BERKAITAN DENGAN PENYEMBUHAN

LUKA YANG TERTUNDA

Dokter bedah harus menyadari faktor - faktor yang dapat mengganggu

penyembuhan sebelum menerapkan pencegahan yang tepat dan rencana

pengobatan.

A. Diabetes

B. Malnutrisi 25-50% dari semua pasien perawatan akut kekurangan gizi.

Kekurangan asupan kalori dapat menyebabkan malnutrisi, dan juga dapat

terjadi dengan pasien yang asupan kalorinya normal namun pasien tersebut

kurus. Cachexia adalah hasil dari malabsorpsi atau peningkatan

metabolisme sekunder dari penyakit sistemik. Tidak ada cut-off point yang

berbeda dari setiap parameter yang mendefinisikan kekurangan gizi.

Pedoman yang ada saat ini menunjukkan bahwa kekurangan gizi

(malnutrisi) adalah apabila serum albumin <3,5 mg / dL, jumlah limfosit

total (TLC) <1800 / mm3, atau berat badan menurun > 15%. Peningkatan

protein memiliki kaitan dengan peningkatan penyembuhan luka.

1

kekurangan gizi spesifik yang telah diidentifikasi. Yaitu : arginine

(Tlymphocyte fungsi), asam linoleat (prekursor untuk prostanoids dan

peradangan), cystin (pembentukan kolagen), glutamine, vitamin A (retinal,

retinol, asam retinoat, pemeliharaan epitel jaringan), vitamin E, vitamin C

(sintesis kolagen), ferrous iron (hidroksilasi prolin dan lisin), kalsium

(pembelahan prokolagen), ion tembaga (metabolisme lisin), dan seng

(replikasi sel).

elemen harus dilengkapi, seperti vitamin B6 pada alkoholik dan vitamin A

dengan penggunaan steroid. Pada umumnya vitamin C akan cepat habis,

dan sebagian besar pasien sakit berat akan mendapatkan keuntungan dari

suplemen harian. Tidak seperti vitamin C, tubuh manusia memiliki seperti

4 tahun penghasil vitamin E. Meskipun popularitasnya, belum terbukti

bahwa suplemen topikal atau sistemik vitamin E meningkatkan luka

penyembuhan atau pembentukan parut.

C. Penanda obesitas merupakan faktor risiko terkenal untuk komplikasi luka

dari dehiscence, infeksi, dan penyembuhan tertunda.

D. Usia. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa penyembuhan luka

kurang efektif dengan bertambahnya usia.

E. Tembakau. Merupakan zat yang mengandung nikotin untuk vasokonstriksi

pembuluh darah dan karbon monoksida menurunkan transfer oksigen. Efek

jangka pendek ini berlangsung selama beberapa jam. Perubahan saluran

pernapasan bertahan selama berminggu-minggu. Penyakit pembuluh darah

perifer biasanya memiliki efek permanen.

F. Kortikosteroid-Vitamin A sebagian dapat melawan efek dari steroid.

G. Imunosupresi- Kelainan kongenital, steroid, malnutrisi, diabetes, dan

keganasan mengakibatkan imunosupresi. AIDS sedikit mengganggu

penyembuhan.

2

H. Kelainan genetik

Ehlers-Danlos dan Marfan sindrom memiliki berbagai jenis dalam

kekurangan dalam sintesis kolagen. Dan masih banyak kelainan genetik lain

yang dikenal memiliki efek pada penyembuhan luka.

I. Kemoterapi

Bukti yang ada bertentangan. Kemoterapi, khususnya penggunaan

Adriamycin dan 5-FU, mungkin sedikit mengganggu penyembuhan.

Beberapa minggu pasca operasi, bila memungkinkan, dianjurkan untuk

dilakuakan kemoterapi.

J. Gagal ginjal atau gagal hati

Beberapa bukti menunjukkan efek merusak sedikit, tapi komorbiditas seperti

diabetes membingungkan interpretasi studi.

K. kanker massive atau metastasis

Dapat mengganggu penyembuhan selain efek kemoterapi atau terapi radiasi.

Namun tumor lokal yang lebih kecil tidak dianggap secara signifikan

mengganggu penyembuhan.

II. FAKTOR LOKAL YANG MENYEBABKAN PENYEMBUHAN LUKA

TERTUNDA

A. Jaringan nekrotik mungkin adalah faktor tunggal yang paling merugikan

untuk penyembuhan luka, dan juga faktor yang menyebabkan ahli bedah

yang paling sering untuk memperbaiki.

B. Kontaminasi Luka adalah terjadi dimana mana dan hanya mengacu pada

organisme yang ada pada permukaan. Infeksi luka menunjukkan penetrasi

yang lebih dalam dari luka oleh bakteri yang menginduksi respon

inflamasi. Bau busuk menunjukkan anaerob. Keseluruhan bioburden lebih

besar pada luka undermined atau nekrotik. Beban bakteri lebih besar dari

3

100000 bakteri per gram jaringan atau dapat merusak penyembuhan secara

besar- besaran.

C. Diagnosis dibuat dari tanda-tanda klinis seperti eritema, nyeri, bau, dan

adanya drainage. Budaya swab luka tidak dapat diandalkan dan tidak perlu

digunakan. Budaya biopsi kuantitatif adalah gold standar, tapi keterbatasan

biaya menghalangi mereka penggunaan rutin di sebagian besar pusat

medis. Beberapa jarum suntik aspirasi luka sedikit kurang spesifik uji

dibandingkan dengan standar emas biopsi jaringan. Nanah atau jaringan

nekrotik jarang diandalkan, karena jarang akan mewakili sama

organisme menginfeksi jaringan yang layak. β-hemolitik streptokokus

sangat merugikan penyembuhan.

D. Antibiotik sistemik digunakan dengan sangat terbatas dalam pengobatan

infeksi luka kecuali diberikan dalam waktu 4 jam dari luka baru. Tingkat

jaringan yang memadai biasanya tidak tercapai. Antibakteri topikal seperti

sulfadiazine perak (Silvadene®), asetat mafenide (Sulfamylon®), dan

gentamisin mencapai tingkat jaringan yang memadai, tetapi juga

merugikan sel-sel jaringan. Mafenide 5% merupakan solusi yang paling

tepat karena dapat melawan infeksi tanpa menyebabkan kerusakan

jaringan.

E. Osteomielitis

Luka diabetes yang bisa dideteksi ke tulang memiliki kesempatan 90%

menjadi osteomyelitis. Pemeriksaan fisik sensitif adalah adanya tanda

crepitance atau konsistensi spongy bone. Adanya osteomyelitis pada luka

akibat tekanan tertentu dan mungkin dapat diketahui dengan pemeriksaan

radiologi. MRI dan scan dalam kedokteran nuklir dapat berguna untuk

menghilangkan (positif palsu yang terlalu tinggi ) osteomyelitis dan karena

dapat mengurangi penggunaan terapi antibiotik jangka panjang.

F. Arteri iskemia atau insufisiensi vena (lihat Bab 91 dan 92).

G. Edema penurunan difusi oksigen ke sel. Edema adalah inhibitor yang

sangat ampuh untuk penyembuhan, terutama di ekstremitas bawah.

Peningkatan luka dan / atau kompresi dari pakaian harus ditekankan.

4

H.Paparan Radiasi (lihat Bab 26)

I. Benda Asing

J. Tegangan

K. Tekanan dan gesekan (lihat Bab 95)

L. lingkungan yang kering menghambat epitelisasi dan penyembuhan.

M. kemih atau inkontinensia tinja dapat mencemari luka dan merusak

penyembuhan. Selain itu, ini adalah faktor risiko penting untuk

perkembangan pada kulit yang luka.

III. JARINGAN - PERTIMBANGAN KHUSUS

A. Tendon-Jaringan parut dan perlengketan dari selubung tendon sering

menghasilkan defisit fungsional, terutama dalam operasi tangan. Pasokan

darah dari vincula yang penting harus tetap utuh dalam mengurangi

perlengketan. Namun, sebagian besar nutrisi tendon disampaikan

oleh difusi sinovial. Gerakan pasif awal membantu mengurangi adhesi.

Faktor pertumbuhan, analog prolin, dan stimulasi listrik dapat

meingkatkan penyembuhan tendon.

B. Bone-Penyembuhan fraktur eksternal berkurang dimulai di hematoma

fraktur, yang berkembang menjadi kalus lunak dengan sel

osteoprogenitor. Endokhondral mengeras kemudian terjadi osifikasi tulang

panjang. Penyembuhan patah tulang berkurang secara internal tanpa kalus

terjadi secara langsung penyembuhan tulang-to-tulang. Situs fraktur

menjadi transiently iskemik dari suplai darah lokal terputus dan

mempromosikan transformasi penyembuhan. Cangkok tulang vaskular

berasal dari osteogenesis dengan menciptakan tulang dari osteoblas

bertahan di dalam graft. Cangkok tulang nonvascular sebagian besar

sembuh dengan osteoconduction dimana sel-sel mati dan matriks kaku

berfungsi sebagai perancah untuk sel-sel di sekitarnya untuk bermigrasi

dan mendeposit tulang baru. Ostoeinduction adalah transformasi dari sel

sel sekitar yang berbeda, seperti dura mater atau periosteum, menjadi

5

osteoblas dan tulang. Osteomielitis harus debridement dan dihilangkan

sebelum sekitar jaringan lunak dapat disembuhkan.

C. Cartilage-kondrosit menghasilkan kondroitin sulfat dan kolagen

pada rendah tingkat metabolisme. Urutan penyembuhan inflamasi sulit

untuk memulai di rusak tulang rawan, dan cacat sering permanen. Berbeda

dengan osteosit, kondrosit memiliki sedikit kemampuan reparatif dan

penyembuhkan dengan parut fibrosa.

D. Saraf-Wallerian degenerasi terjadi pada dendrit aksonal dari saraf

perifer distal ke situs cedera. Sel Schwann memperbaiki selubung myelin

dan memungkinkan akson untuk bermigrasi di wilayah yang rusak.

E. Kulit-Scar, keloid, jaringan parut hipertrofik (lihat Bab 5 dan 14).

IV. LUKA KRONIS

Luka kronis adalah luka yang telah gagal untuk melanjutkan dengan

proses yang teratur dan tepat waktu untuk menghasilkan integritas anatomi

dan fungsional. Beberapa telah menetapkan batas waktu untuk

mendefinisikan luka kronis, tetapi definisi yang pasti belum ada sampai

saat ini.

A. Ada sekitar 3-5 juta luka kronis di Amerika Serikat setiap saat.

Pada awal 1990-an, ulkus tekanan saja adalah masalah $ 1,3 miliar. sekitar

2 juta penderita diabetes memiliki luka kronis menyebabkan banyak dari

60.000 amputasi dilakukan setiap tahun di Amerika Serikat.

B. Ulkas Diabetes (lihat Bab 91 dan 92)

C. ulkus vena (lihat Bab 91 dan 92)

D. ulkus Tekanan (lihat Bab 95)

E. ulkus Iradiasi (lihat Bab 26)

6

V. DEBRIDEMENT

A. Satu-satunya metode yang diterima adalah debridement tajam. Namun,

debridement tajam dilakukan di samping tempat tidur sering tidak

memadai karena perdarahan dan anestesi yang tidak lengkap, membuat

ruang operasi merupakan tempat yang tepat untuk prosedur ini.

Sayangnya, banyak ahli bedah mengklasifikasikan pasien dengan luka

kronis merupakan kandidat lemah untuk dilakukan operasi, dan banyak

dokter dan perawat tidak memiliki hak untuk melakukan debridement

tajam.

B. Sebuah industri yang berfokus pada alternatif untuk debridement tajam

telah berkembang. Beberapa modalitas data yang saat ini telah

menunjukkan keberhasilan, apalagi keunggulan untuk debridement tajam.

Enzimatik debridement secara bersamaan juga memungkinkan untuk

proliferasi bakteri cepat, mengimbangi manfaat kecil debridement.

C. pisau bedah dan gunting digunakan untuk mengangkat jaringan

nekrotik. Luka dengan eksudat "pekat" dapat debridement oleh kuret atau

sikat.

D. Anatomi sakrum, trokanter, dan kaki dibutuhkan untuk

menggambarkan jaringan nekrotik dari ligamen dan tendon yang normal.

Ligamen yang sehat dan tendon yang sehat tidak selalu cepat berdarah,

dan struktur yang berdekatan seperti rektum atau arteri utama

dapat ditembus dengan debridement agresif.

E. Fluorescein dan terapi ganti tekanan subatmosfir dapat membantu

kontras dan jaringan nekrotik dan memfasilitasi debridement.

7

VI. DRESSING PASSIVE

A. Pasif dressing telah disetujui oleh FDA untuk keselamatan, tetapi

keberhasilan mereka belum terbukti lebih baik daripada dressing kasa

sederhana.

B. Beberapa dressing memang memiliki keuntungan dari perubahan

dressing karena lebih besar penyerapan eksudat, pemeliharaan lingkungan

yang lembab menguntungkan, dll, tetapi efek translasi pada peningkatan

penyembuhan luka belum terbukti.

C. bedah luka penutupan primer membutuhkan dressing kering selama 24

jam.

D. Lecet atau situs donor cangkok kulit memerlukan ganti semi-oklusif

untuk mempertahankan kelembaban optimal lingkungan untuk epitelisasi.

E. Luka Full-thickness dengan manfaat drainase dari dressing penyerap.

F. Adhesive skin sealants telah disetujui untuk digunakan dan merupakan

alternatif yang menjanjikan untuk jahitan dan kasa kering untuk penutupan

primer pada laserasi / sayatan sederhana.

VII. ADJUVANT KHUSUS TERAPI LUKA

A. electrical Stimulasi (ES)

1. Beberapa variasi stimulasi listrik (ES) telah digunakan untuk penyembuhan

luka. Ini adalah salah satu terapi adjuvan terbaik- yang diteliti dan memiliki data

acak yang cukup bisa dikendalikan untuk mendukungnya.

8

2. Arus listrik biasanya disampaikan melalui elektroda dalam larutan garam kasa

diluka. Hal ini dapat disampaikan dalam intensitas rendah arus searah (LIDC),

tegangan tinggi saat berdenyut (HVPC), arus bolak-balik (AC), atau

energi elektromagnetik berdenyut. HVPC memiliki data pendukung yang paling

mengesankan dari in vitro, hewan, dan penelitian pada manusia.

3. Ada beberapa postulat pada mekanisme untuk efektivitas. Kulit normal

memiliki potensial listrik antara permukaan dan

Jenis dressing contoh komposisi Indikasi mayor

Skin sealant dermabond 2-

octylcyanoacryl

ate

Penutup utama pada luka

sayat bersih akut

Plain gauze Kering atau

dapat

dikombinasikan

dengan saline

Beberapa indikasi

Antiseptic –

soaked gauze

Dakins,

hydrogen

peroxide, or

povidone

Pencegahan pada sebagian

besar luka dengan luka

terbuka yang terkontaminasi

lingkungan

Nonadhering

dressing

Adaptic

(oil).

Xeroform

(bismuth),

petrolatum

gauze

Oil, petrolatum,

3% bismuth

(untuk

pencegahan

saja)

Donor untuk skin graf dan

penerima, abrasi

Films Op-site,

tegaderm

Baisanya

polyerethane

Abrasi, donor skin graft,

sebagai bagian dari SPD

Hydrocolloid Duoderm,

intrcite,

Variasi partikel

koloid pada

Tempat pengambilan skin

graft, luka tekan, stomal

9

ultec masa adhesive

Hydrogels Vigilon,

elastogel

90% air dengan

berbagai jenis

polymer

Abrasi atau luka tekan

Foams Allevyn,

lyofoam

Polyurethane

atau polyvivyl

Luka drainase

Calsium

alginate

Sorbsan,

kaltostat

Calsium alginate

polysaccharide

Luka dengan volume tinggi,

penekanan pada gigi, dan

luka yang membutuhkan

drainase

lapisan subkutan. Cedera akut yang memungkinkan aliran arus. ES menciptakan

seperti sesuatu yang mungkin melemakan nonhealing luka. Sel bermigrasi

sepanjang arus dengan cara galvanotaxic. ES adalah galvanotaxic untuk sel-sel

inflamasi yang menguntungkan.

4. ES juga memiliki efek stimulasi langsung pada fibroblast, meningkatkan aliran

darah, dan bakteriostatik dan bacteriocidal beberapa organisme.

B. Hiperbarik Oksigen

1. Sebagian besar oksigen hiperbarik modern (HBO) merupakan ruang untuk

penyembuhan luka yang memungkinkan satu pasien berbaring dalam ruangan.

Pasien bernafas dengan oksigen 100% sedangkan tekanan ruang biasanya

dikompresi menjadi 2,5 atmosfer tekanan untuk 90 menit.

2. Tekanan dan durasi terapi berbeda.

3. Dengan kondisi tersebut, tekanan parsial oksigen terlarut dalam plasma saja,

tidak termasuk hemoglobin, dan cukup untuk kebutuhan istirahat dari sebagian

besar jaringan.

10

4. Data terkuat menunjukkan efektivitas HBO berasal dari studi tentang

osteoradionekrosis. Data lain yang bertentangan dan tidak acak atau terkontrol.

Selain itu, tidak diketahui apakah 100% oksigen pada tekanan ambien kurang

efektif.

C. Subatmospheric Pressure Dressing (SPD)

1. Ahli bedah Rusia pada tahun 1960 merupakan yang pertama menggunakan

(SPD), diikuti oleh Jerman dan Jepang. Sukses secara komersial, versi ini

dikembangkan oleh ahli bedah plastik Amerika pada awal 1990-an.

2. Skema umum untuk SPD melibatkan beberapa variasi dari layar berpori atas

luka, apakah itu kasa atau spons yang tertutup rapat oleh dressing Film.

Tabung luar terhubung ke sumber hisap untuk membuat vakum atas luka, optimal

pada 125 mmHg tekanan di bawah ambien.

3. SPD meningkatkan aliran darah, mengurangi edema, penurunan beban bakteri,

dan mempromosikan produksi jaringan granulasi. Studi terkontrol sedang

dilakukan, dan hasil empiris tentang hampir setiap luka dapat menjanjikan.

4. SPD juga dapat digunakan sebagai cangkok kulit sangat efektif. Dressing perlu

diganti tidak lebih dari dua kali per minggu.

5. Satu-satunya kontraindikasi absolut adalah luka yang belum debridement pda

jaringan nekrotik padat.

6. Yang penting adalah , pasien dengan antikoagulasi dapat terjadi perdarahan

akibat terapi SPD.

11

D. Faktor Pertumbuhan Topical

1.Uji klinis awal memberikan hasil yang mengecewakan. Kemudian uji coba

pada luka terinfeksi memiliki hasil yang lebih baik.

2.Beberapa faktor pertumbuhan yang berbeda diterapkan secara berurutan

mungkin lebih efektif daripada faktor pertumbuhan tunggal.

3.PDGF krim saat ini dipasarkan untuk luka kaki diabetik (lihat Bab 5).

E. Bilayered Tissue Engineered Kulit (APLIGRAF®; Nama Generik:

Graftskin)

1.Semua sel berasal dari pembuangan foreskin pada neonatal. Epidermis adalah

keratinosit alogenik hidup pada manusia berbudaya, dan lapisan kulit terdiri dari

alogenik fibroblast dalam matriks kolagen sapi.

2.Graftskin memberikan perlindungan struktural untuk luka, dan sel-sel

memberikan sitokin dan faktor pertumbuhan yang dapat mempromosikan

penyembuhan. Awalnya diterapkan, graftskin sering mencair dan digantikan oleh

jaringan penyembuhan pasien sendiri.

3.Penelitian telah menunjukkan keberhasilan dengan mempercepat penyembuhan

ulkus vena.

F. AlloDerm®

1. AlloDerm terbuat dari kulit mayat dengan melepas epidermis dan komponen

seluler antigenik dari dermis (fibroblast, dll), meninggalkan kolagen

dan matriks komponen struktural dermis.

12

2. Struktur acellular ini dapat digunakan sebagai struktur pendukung kulit di

bawah ultrathin graft, dan meningkatkan daya tahan.

VIII. PENDEKATAN ATAS AKUT LUKA

A. Sejarah

Hal ini penting untuk menilai faktor risiko yang dibahas dalam Sec. I. Langkah ini

sering diabaikan.

B. Pemeriksaan Fisik

Periksa luka bagi tubuh kecil asing, tulang terbuka, eritema, atau lecet kulit

menunjukkan abses, selulitis, nyeri, tingkat merusak, dan jaringan nekrotik.

Crepitance dan memperluas eritema dapat menunjukkan myonecrosis atau

necrotizing fasciitis.

C. Pengobatan

1. American College of Surgeons Committee on Trauma merekomendasi untuk

imunisasi tetanus

2. iriagasi dan debride luka-

Jangan tidak berasumsi bahwa ini mudah dilakukan. Ini sering membutuhkan

ruang operasi untuk melakukan debridement yang memadai, terutama jika

fraktur terbuka hadir. Pulsatile jet Lavages tekanan tinggi dapat lebih efektif

dibandingkan dengan sistem tekanan rendah.

3. Lecet harus hati-hati digosok dan dibersihkan dari puing-puing yang baik untuk

mencegah bekas traumatik (lihat Bab 27).

4. Luka memar harus dievakuasi dari hematoma apapun. Pendinginan pasca

trauma mengurangi peradangan setelah 24-48 jam, pemanasan membantu dalam

mobilisasi hematoma.

5. Avulsion- pengkajian untuk kelangsungan hidup. Jarang membuang jaringan.

Avulsions lengkap dapat diselamatkan untuk cangkok kulit jika jaringan tersebut

13

dihilangkan seluruh lemaknya (lihat Bab 68). Avulsions lebih besar dari

kulit kepala dan anggota badan mungkin diselamatkan oleh bedah mikro (lihat

Bab 27).

6. Penutupan primer luka harus ditutup dengan jahitan monofilamen dan

jahitan diletakkan didalam untuk meredakan ketegangan. Untuk luka yang

terkontaminasi, terapi antibiotik mungkin efektif jika kadar darah yang memadai

dapat dicapai dalam waktu 4 jam dari perlukaan. jumlah jahitan minimal harus

digunakan untuk mengurangi efek benda asing. Luka-luka harus dievaluasi erat

setiap 24 jam untuk tanda-tanda infeksi dengan ambang yang rendah untuk

membuka kembali luka.

7. Luka gigitan dan luka tusukan (lihat Bab 15)

8. penutupan-primer tertunda

mayoritas luka yang terkontaminasi, termasuk luka ledakan perang akibat peledak

menurut studi terbaru, dapat ditutup dengan penutupan primer segera setelah

menerima debridement memadai dan pulsatile jet lavage irigasi. Luka mulut

manusia ke tangan (dari gigitan atau pukulan) yang terkenal merupakan

pengecualian. Untuk ini dan luka lainnya dapat segera ditutup, penutupan primer

tertunda harus dilakukan setelah sekitar 3-7 hari.

9. Penilaian Malnutrisi (jika pasien dirawat).

faktor risiko lain dibahas di atas juga (lihat Bab 95).

10. terapi adjuvan Khusus (lihat di atas)

IX. PERTIMBANGAN KHUSUS DALAM PENDEKATAN LUKA KRONIS

A. Pendekatan luka kronis umumnya sama dengan luka lainnya,

kecuali bahwa penilaian luka menekankan faktor risiko yang dapat bertanggung

jawab atas penurunan penyembuhan.

B. Dalam pengaturan perawatan akut, luka yang mungkin telah ada selama

bertahun-tahun hanya dilihat oleh petugas perawatan akut selama beberapa hari

atau minggu, dan gambaran besar sering terlewat.

14

C. Nutrisi yang tepat dan pengendalian infeksi tidak bisa terlalu ditekankan.

Debridement yang tidak memadai, pertanda infeksi dan inhibitor dari epitelisasi,

adalah faktor umum yang mempengaruhi luka kronis.

D. Mendapatkan bantuan tekanan yang tepat dan kontrol inkontinensia sangat

menantang masalah multidisiplin. Untuk mengatasi masalah-masalah sulit yang

sering berada di luar lingkup pengaturan perawatan akut, paradigma baru pusat

penyembuhan luka sering dibuat.

15