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Klinikpfade in der Chirurgie:medizinische und ökonomische Effekte

M. Schwarzbach

Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgische Klinik, Universität Heidelberg

Deutschen Gesellschaft für Klinisches Prozessmanagement (DGKPM) e.V.

Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgie

Klinikpfade in der Chirurgie: innovativ und patientenorientiert – Mannheim, 19.6.2008

Klinikpfade in der Chirurgie - Ziele

• Qualität

• Transparenz

• Effezienz

• Patientenzufriedenheit

• Mitarbeiterzufriedenheit

• Zuweiserzufriedenheit


Qualität in der Chirurgie


Donabedian‘s Qualitätsmodell

Qualität

Strukturqualität Prozessqualität Ergebnisqualität

• Rechtliche Rahmenbedingungen

• bauliche Aspekte

• ...

• Behandlungs-standards

• Leitlinien

• Qualitätsnormen

• ...

• Morbidität

• Mortalität

• Patientenzufriedenheit

• ...

Donabadien, JAMA (1988)


Indikatoren der Qualität

Prozessqualität Ergebnisqualität

Perioperativ:

• Verband

• Atemtherapie

• Mobilisation

• Schmerztherapie

• Thromboseprophylaxe

• Drainagen / Katheter Verweildauer

Kurzfristig:

• OP-Risiko

• Revisionseingriffe

• Wiederaufnahmen

Langfristig:

• Tumorfreiheit (Heilungsrate)

• Transplantatfunktion (Niere, Leber)

• Rezidivfreiheit (Leistenbruch)


BQS - Transplantation (seit 2006)

• Bundesweit

• Verpflichtend

• Alle Patienten

• Alle Transplantationszentren

• Kurzfristige und Langfristige Qualitätskontrolle


Transparenz in der Chirurgie


„Herrschaftswissen ist OUT !“

Krankenschwester

Krankengymnastin

Assistenzarzt

Chefarzt

Oberarzt

Student im PJ

Student in der Famulatur

Krankenschüler

Kontroler

Medizint. Assistent


Effizienz in der Chirurgie


„Neue Zeiten“ im Krankenhaus

• DRG Vergütungssystem

• Ende der Konvergenzphase

Kosten Fälle

Qualität ?


…und dabei die Qualität der Patientenversorgung nicht aus den Augen verlieren!


QualitätTransparenz

Effizienz

Klinikpfade in der Chirurgie !


© Copyright NHS Institute for Innovation and Improvement 2007

Schema eines Klinikpfades

Kompliziert !

Kostenintensiv !

Personalintensiv !

Keine Akzeptanz !


Der erfahrene Arzt: „Träger der Klinikpfade“

Pfad Chemotherapie

Pfad Lungenoperation

Pfad Lungenentzündung

Pfad Lungenkollaps


Klinikpfade in der Chirurgie - Mannheimer Pfad


Arbeiten mit einem Klinikpfad


Arbeiten mit einem Klinikpfad

Video


Klinikpfade in der Chirurgie

Viszeralchirurgie

Transplantation

Thoraxchirurgie

Gefässchirurgie


Viszeralchirurgie - Stationärer Bereich

Autor Anzahl

Historisch Clinical Pathway

Zeit


Verweil-dauer


Kosten


Wiederaufn. Morbidität /

Letalität


Überleben, Rezidivrate,

etc.

Uchiyama (2002) Lap. Cholezystektomie

Japan

71 210

1999 2000-2001

8 Tage 7 Tage

509,320 Yen 489,130 Yen

k.A. k.A.

Soria (2005) Lap. Cholezystektomie

Spanien

160 140

2001 2002

3 Tage 2 Tage

2.149 Euro 1.845 Euro

Unverändert k.A.

Pitt (1999) Hepatobiliäre Chirurgie

USA

66 166

1991-1997

13 Tage 10 Tage

24.446 $ 20.240 $

Unveränderte Morb. 4,5% vs 0,7% Let.

k.A.

Porter (2000) Pankreaticoduodenec.

USA

68 80

1996-1998 16 Tage 14 Tage

47.515 $ 36.627 $

15% vs 11% Wieder. 29% vs 30% Morb.

3% vs 1% Let.

k.A.

Stephen (2003) Kolonchirurgie offen

USA

52 86

1997-2000 7 Tage 4 Tage

9.310 $ 7.070 $

2% vs 10% Wieder. 25% vs 12 % Morb.

k.A.

Pritts (1999) Kolonchirurgie

USA

167 101

10 Tage 8 Tage

19.997 $ 13.908 $

Unverändert

Soria-Aledo (2008) Thyreoidektomie

Spanien

34 31

1999 2000

5 Tage 4 Tage

3.357 $ 2.695 $

Unverändert k.A.

Markey (2000) Thyroidektomie

USA

105 113

1997-1998 1998-1999

1,4 Tage 1,2 Tage

4.117 $ 4.111 $

Unverändert

k.A.

Markey (2000) Parathyreoidektomie

USA

105 113

1997-1998 1998-1999

2,4 Tage 1,5 Tage

5.071 $ 4.291 $

Unverändert k.A.


Prozentuale Steigerung tages-stationärer Fälle !

Autor Anzahl


Zeit


Verweil-dauer


Kosten



Letalität


Über-leben

Calland (2001) Lap. Cholezystektomie

USA

208 177

1 Tag 21% 1 Tag 72%

Unverändert k.A.

Topal (2007) Lap. Cholezystektomie

USA

36 von 338 (10%) 336 von 117 (35%)

1991-94 1994-97

1 Tag 94% 1 Tag 94%

40% weniger

0% vs 1,7% Morb. 5% vs 6% Wieder.

k.A.

Viszeralchirurgie - Ambulanter Bereich


•Standardisierung des Routinebetriebs

•Verbesserung der Behandlungsqualität

•Verbesserung der Ergebnisqualität

•Effizienzsteigerung in der Leistungserbringung

Viszeralchirurgie - Zusammenfassung

Übertragbarkeit auf deutschsprachigen Raum ?Verbesserung des Evidenzlevels ?Fokusierung auf Qualitätsaspekte - Indikatoren ?



Viszeralchirurgie

Transplantation

Thoraxchirurgie

Gefäßchirurgie


Transplantationschirurgie - Hypothese

•Spezialteam

•Spezialstation

•Transplantationsmanual

•SOPs

Kann in der stark prozeßkontrolliertenTransplantationschirurgie der Klinikpfad die

Qualität weiter verbessern ?


Autor Anzahl


Zeit


Verweil-dauer

Historisch

Clinical Pathway

Kosten



Letalität Historisch

Clinical Pathway

Trans. Fkt., Überleben,

etc. Historisch

Clinical Pathway Cushing (1997) Pankres-Niere

USA

10 10

verkürzt geringer k.A. k.A.

Holtzmann (1998) Niere USA

170

17,5 Tage 11,8 Tage

Morb.: 57% vs. 19%

k.A.

Vigneswaran (2007) Lunge USA

k.A 183

k.A. 7 Tage

k.A. 6,5% Let.

k.A. 82% / 73%

Transplantationschirurgie - Studienlage

Spärliche internationale Datenlage !


Transplantationschirurgie - Mannheimer Studie

60 Patienten

30 ohne Pfad 30 mit Pfad

Klinikpfad für Nierentransplantation


Ergebnisse - Katheter und Drainagen

Verweildauer des ZVK

46

73

43

17

0

20

40

60

80

100

ohne Pfad mit Pfad

Pro

zent optimal

länger als 4 Tage

Harrer, Masterthesis (2008)



Verweildauer der Redon-Drainage

31

57

69

40

0

20

40

60

80

100

ohne Pfad mit Pfad

Pro

zent optimal

länger als 2 Tage



Verweildauer des Blasenkatheters

30

535343

0

20

40

60

80

100

ohne Pfad mit Pfad

Pro

zent optimal

länger als 5 Tage



• Verweildaueroptimierung fürZVK: +59%, Redondrainage: +84%, DK: +77%

• Guter Indikator für Prozessqualität (Messbarkeit)

• Positiver Effekt durch Pfade



Bestimmung des Cyclosporinspiegels

11

77

3

0

2

4

6

8

10

12

Abweichung generell Abweichung bezüglichHäufigkeit

Anz

ahl d

er A

bwei

chun

gen

pro

Pat

ient

ohne Pfad

mit Pfad

02468

101214161820

ohne Pfad mit PfadC

yclo

spor

insp

iege

lbes

timm

ung

(Anz

ahl d

er A

bwei

chun

gen)

Q1 Minimum Median Mittelwert Maximum Q3

Ergebnisse - Cyclosporinspiegel

P<0.0001



• Weniger Abweichungen vom Soll: - 64%

• bzgl. der Häufigkeiten der Abnahme: - 43%

Ergebnisse - Cyclosporinspiegel


Inanspruchnahme der Bedarfs-Schmerzmedikation

3,1

1

1,6

0,3

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Bedarf insgesamt Bedarf zu "Ruhezeiten"durc

hsch

nittl

iche

r B

edar

f pro

Pat

ient

w

ähre

nd d

es s

tatio

näre

n A

ufen

thal

tes

ohne Pfad

mit Pfad

0

1

2

3

4

5

6

7

8

ohne Pfad mit PfadV

erab

reic

hung

von

Bed

arfs

-S

chm

erzm

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amen

ten

(Anz

ahl d

er

Ver

abre

ichu

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pro

Pat

ient

)Q1 Minimum Median Mittelwert Maximum Q3

Ergebnisse - Schmerzmedikation

P=0.03


Ergebnisse - Schmerzmedikation

• Reduzierung der Schmerzepisoden: Faktor 3

• Reduzierung der nächtl. Medikamentennachfrage: Faktor 3

• Verbesserung der nächtlichen Ruhe- / Erholungszeit



Viszeralchirurgie

Transplantation

Thoraxchirurgie

Gefäßchirurgie


„Organzentrum Lunge“

Thoraxchirurgie

Thoraxonkologie“Organzentrum Lunge”

• Chirurgische Universitätsklinik Mannheim– Viszeralchirurgie– Gefäßchirurgie– Transplantationschirurgie– Thoraxchirurgie– Enddarmzentrum– Endoskopie


„Organzentrum Lunge“ - Fallzahlentwicklung

78787878

461461461461

548548548548

255255255255

0000

100100100100

200200200200

300300300300

400400400400

500500500500

600600600600

2004200420042004 2005200520052005 2006200620062006 2007200720072007

Fallzahlzunahme um den Faktor 7

Arbeiten wir zu teuer ?


Kostenbetrachtung der TOP3-DRGs

Art der Kostenträgerrechnung E01Z E05A E05B E06Z

Hausinterne Kostenträgerrechnung* 10958,91 € 6860,69 € 4987,16 € 3740,51 €

InEK Kostenträgerrechnung 8286,10 € 5739,20 € 4934,90 € 4934,90 €

Differenz 2672,81 € 1121,49 € 52,26 € -742,19 €

Abweichung von InEK (2006): 45.418 Euro

E01Z = Erweiterte LungenresektionenE05A/B = Große Eingriffe am ThoraxE06Z = Andere Lungenresektionen

Thoraxchirurgie (2006)


Art der Kostenträgerrechnung E08A E08B E09Z E071A E071B

Interne Kostenträgerrechnung* 3522,77 € 7800,06 € 3955,70 € 1983,41 € 1202,47 €

InEK Kostenträgerrechnung 8822,10 € 5975,70 € 3220,00 € 1966,64 € 1074,00 €

Differenz -5299,33 € 1824,36 € 735,7 € 16,77 € 128,47 €

Abweichung von InEK (2006): 62.535 Euro

Kostenbetrachtung der TOP3-DRGs

Thoraxonkologie (2006)E08A/B = Strahlentherapie > 9 SitzungenE09Z = Strahlentherapie < 10 SitzungenE71A/B = Neubildungen der Atmungsorgane


InEK vs interne Kostenträgerrechnung

Abweichung von InEK (2006):107.953 Euro

Entspricht etwa 7% des Jahreserlösdes “Organzentrums Lunge”!

Schwarzbach, MBA Thesis (2007)


Thoraxchirurgie - Studienlage

Ergebnisse auf deutsches Zentrum übertragbar ?

Autor Anzahl


Zeit


Verweil-dauer


Kosten



Letalität


Über-leben

Wright (1997) Lungenlappen

USA

147 130

1995 1996

11 Tage 8 Tage

16.063 $ 14.792 $

Alle unverändert

k. A.

Zehr (1998) Lungenresektionen

USA

185 241

1991-94 1994-97

8 Tage 6 Tage

17.103 $ 13.432 $

0,5% Let. 0,8% Let.

k. A.

Zehr (1998) Ösophagektomie

USA

56 96

1991-94 1994-97

14 Tage 10 Tage

29.097 $ 19.260 $

3,6% Let. 0% Let.

Soria (2005) Pneumothorax

Spanien

34 31

7 Tage 5 Tage

1.863 Euro 1.168 Euro

Morbidität unveränd.

k. A.

Maruyama (2006) Videoas. Lungenres.

Japan

105 113

1 Jahr 1 Jahr

29 Tage 19 Tage

14.439 $ 13.093 $

k. A. k. A.

Vigneswaran (2007) Lungentransplantat.

USA

183

7 Tage

6,5% Let.

82% / 73%


PATIENTENAUFKLEBER/NAME:

VORNAHME: GEBURTSTAG: ZUWEISER/TELEFON OP-DATUM ENTLASS-DATUM

Lungen CA: Lappenresektionen, +/-Lymphdissektion

PRÄSTATIONÄR STATIONÄR VOR OP STATIONÄR: OP-Tag STATIONÄR: 0-1. post OP Tag Wachstation

STATIONÄR: 2.-7. post-OP-Tag Normalstation

Poststationär

DIAGNOSIK/ MONITORING/ BEOBACHTUNG

Blutentnahme:

- BB, inter Block+AP, Gerinnung

- Blutgruppe

- Tumormark. (NSE,CEA,SCC)

Apparative Untersuchungen:

- EKG

- Röntgen Thorax 2 Ebenen

- Lungenfunktion (LUFU)/BGA

- Bronchoskopie

- CT-Thorax

- US-Abdomen

- Ganzkörper MRT (Studie)

Bei Klinik/Labor (AP) - Skelettszintigraphie

- CCT

? Funktionelle Operabilität wenn FEV 1 >80%/TLCO>80% (LUFU) dann keine weitere Diagnostik. Wenn FEV<80%/ TLCO<80%:

- Spiroergometrie (VO2max.)

- Lungenperfusionsszintigraphie

Blutentnahme:

- Kreutzblut

- 2 EK Lobektomie

- BB, Nierenblock, Gerinnung

Intraoperativ:

- Monitoring RR

- Monitoring HF

- Monitoring Beatmung

- ZVD

Bei Aufnahme 2-12/AWR:

- Rö-Thx

- Pulsoximetrie kontinuierlich

- BGA 4 stdl.

- Bülau Sog 12 cm H2O.

- BB, Nierenblock, Gerinnung Kontrolle:

- Atmung

- Verband

- Subcutanes Emphysem

- Drainagemenge

- Luftleck 1. Tag

- Rö-Thorax zur Frühvisite

- BB, SB, Gerinnung

- BGA 4 stdl.

2., 3., postop Tag

-Pulsoximetrie bei Schichtwechsel 6. postop Tag BB, NB 4.-5. postop Tag

- Rö-Thx nach 4 stünd. Abklemmen wenn Sekret < 100 ml / 24 Stunden

12 Tag Ambulanz:

- Klinische Kontrollen

- Labor

- Rö-Thorax nur b. B. Heimatnah

- Klinische Kontrollen Nachbehandlung und

- beim Zuweiser möglich Nachsorge (ab. 3 Monat)

- beim Zuweiser n. Plan

- ITM n. Plan

KONSIL - Vorstellung Thoraxboard

- Op-Indikation bestätigt?

- A2 Vorstellung

- A2 Vorstellung wenn nicht ambulant erfolgt

- Thoraxonkologen

ZUSTÄNDIGKEIT Ambulant

- Thoraxchirurgiesprechstunde - 1-51

- Stationsärzte/Pflege

- OP / AWR Betreuung: Anaesthesie

- 1-51 / - 2-12 Stationsärzte/Pflege

- 2-12Wachstationsärzte/Pflege

- Operateur

- 1-51

- Stationsarzt/Pflege

- Doppellumen ITN Tracrium/Isoflurane/Fenta./Thiop.

- G16 Venenverweilkanüle (periop)

- ZVK

- Arterieller Zugang

- Magensonde (nur periop)

- Thorakaler PDK

- Arterie vor Verlegung auf Normalstation entfernen

3. postop Tag

- ZVK Entfernung 4. postop Tag

- PDK Entfernung 6 Sunden zuvor kein Fraxiparin

ANAESTHESIE Narkoseform Zugänge Harnableitung

- DK -DK entfernen

• Implementierung seit 2007

• > 100 Patienten behandelt

Klinikpfade

Strategische Konsequenz

VATS

Thorakotomie

Mediastinoskopie


Thoraxchirurgie - Mannheimer Studie

131 Patienten

77 ohne Pfad 34 mit Pfad

Klinikpfad für VATS


VATS - Verweildauer

Gesamtkollektiv:•14 Tage (historisch) - 9 Tage (Pfad)

Lungenteilresektion:•13 Tage (historisch) - 8 Tage (Pfad)

Pleurodese:•19 Tage (historisch) - 14 Tage (Pfad)

5 Tage

36%

5 Tage

39%

Wang und Gieseder, Promotionsarbeiten (2007/8)

5 Tage

26%

P < 0,05


VATS - Kosten

Gesamtkollektiv:

Lungenteilres.:

Pleurodese:

5 Tage = 1510 Euro / Fall

Tagessatz Kostenrechnung: 302 Euro / Tag

Verweildauerabhängige Kosten 2006: Normal- / Intensivstation, Labor und Radiologie

E06Z, E06A, E06B, E02A (21 Fälle)

Prozentuale Ersparnis 39%

Prozentuale Ersparnis 26%


Weiteres erhebliches Einsparungspotential !

VATS - Kosten - Grenzverweildauer

Histor. Pfad Differ-enz

Anteil Idealfall Differ-enz

Anteil

Verweil-dauer

14 9 5 36% 5 9 64%

Kosten (302 Euro/Tag)

4228 2718 1510 36% 1510 2718 64%

Wang und Gieseder, Promotionsarbeiten (2007)


0/77 (0%)1/29 (3,4%)Revisionseingriffe

2/77 (2,6%)0/29 (0%)Wiederaufnahmen

21/77 (27,3%)3/29 (10,3%)Morbidität

2/77 (2,6%)0/29 (0%)KH-Mortalität

Historisch(2005/6)

Pfad(2007)

VATS - Behandlungsqualität

Vorteil für Patienten: “Gesünder und schneller nach Hause !”


Entlassung nach Klinikpfad

Video


Zusammenfassung - Thoraxchirurgie

Effekte an deutschen Lungenzenterum vergleichbarinternationalen Ergebnissen (USA / Japan)!

• Verweildauerverkürzung möglich

• Reduzierung der Krankenhauskosten erreichbar

• Keine erhöhte Wiederaufnahme oder Morbidität!



Viszeralchirurgie

Transplantation

Thoraxchirurgie

Gefässchirurgie


Autor Anzahl


Zeit


Verweil-dauer


Kosten



Letalität


Über-leben

Aragon (2002) Karotischirurgie

USA

129 588

1995-96 1997-00

3 Tage 1,7 Tage

7.798 $ 5.387 $

2,3% vs 2,3% Morb. 0,2 vs 0,2 Let.

k.A.

Dardik (1998) Karotischirurgie

USA

67 134

1992-94 1994-95

6 Tage 5,7 Tage

12.881 $ 8.572 $

Back (1997) Karotischirurgie

USA

40 60

5,8 Tage 2 Tage

9.652 $ 5.699 $

3,7% vs. 3,7% neur. Morb. 0% vs. 0% Let.

Collier (1997) Karotischirurgie

USA

112 1994-96 1,2 Tage Kostenred. zu Medicare 4.338 $

Matsumoto (2002) Aortenaneurysma

Japan

45

26 Tage 19 Tage

Calligaro (1995) Gefäßchirurgie

USA

145 177

1992-93 1994

9 Tage 4 Tage

Total jährl. Kosten-

reduktion: 1.267.445 $

11,3% vs. 9,2% Wieder. 3,4% vs 4% kard. Morb. 4,1% vs. 1,7% pul. Morb. 1,4% vs. 0% neur. Morb.

2,1% vs. 2,3 Let.

k.A.

Collier (1997) Aortenchirurgie

USA

42 1994-96 7 Tage Kostenred. zu Medicare 7.161 $

Collier (1997) Extremitätenbypass

USA

130 1994-96 3,2 Tage Kostenred. zu Medicare 4.108 $

Klinikpfade in der Gefässchirurgie - Studienlage


„Impulsgeber“ - Prof. Dr. J.-R. Allenberg

Qualitätserzeugung !

Qualitätsvergleich !

Qualitätssicherung !

In der Verantwortlichkeit desChirurgen und der Fachgesellschaften!

u.a. durch Klinikpfade


Zukunft der Klinikpfade in der Chirurgie

AWMF Leitlienien der Fachgesellschaften

AWMF Leitlinien basierte Leitpfade

Deutsche Gesellschaft

DGKPMKlinisches

ProzessManagement

Vielen Dank!

klinikpfade in der chirurgie: medizinische und ökonomische ... · klinikpfade in der chirurgie:...

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