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Jann Arends Klinik für Innere Medizin I Universitätsklinikum Freiburg
Klinische Ernährung in der Onkologie: Neue ESPEN Leitlinien 2017
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National Cancer Institute, U.S.A. NCI 0.2% der Forschungsanträge betreffen Kachexie
45% aller Tumorpatienten verlieren Gewicht 25% aller Tumorpatienten versterben an einer Kachexie
Medline 3.4% aller onkologischen Arbeiten ASCO 2.4% der Abstracts ESMO 2.2% der Abstracts DGHO 1.1% der Abstracts
Ernährung als Thema in der Onkologie findet sich bei ...
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Basiskonzept für Onkologen
Ernährung und Stoffwechsel sind essenzielle Komponenten jeder Supportivbehandlung.
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Gewichtsverlust: 40% Fett, 60% Zellmasse 8 kg Fett, 12 kg Magermasse (LBM)
Hungerzustand: Verlust von Eiweiss und Fettmasse
LBM
74%
Fett
70 kg
LBM
80%
Fett
50 kg
Fidanza F, AJCN 1980; Hansen RD, AJCN 1999
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ECF
Fett
Benigne Erkrankung 70 kg
Ovarialkarzinom 58 kg
Körperkompartimente bei Tumorpatienten: Kachexie
Shizgal, Surg Gynecol Obstet 1981
BCM
ECF
Fett
BCM
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was ist Kachexie?
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BIA-Phasenwinkel und Überleben (n=362)
Norman K et al., AJCN 2010
Phasenwinkel normal (> 5. Perzentile)
N=179
Phasenwinkel niedrig (< 5. Perzentile)
N=183
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Prado CM et al. Lancet Oncol 2008
Adipositas: Muskelmasse (CT bei L3) und medianes Überleben
N=250 adipöse Pat. fortgeschrittene solide Tumoren (GI, Lunge) MS 11 vs 21 m
adipös mit Sarkopenie
adipös, keine Sarkopenie
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Tumorkachexie: Definition 2011
Fearon et al., Lancet Oncology 2011
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Inflammation und Prognose: Glasgow Prognostic Score (GPS)
28 Studien mit > 8 000 chirurgischen Pat. 11 Studien mit > 1 500 Pat. bei Radiochemotherapie 11 Studien mit > 2 500 Pat. mit inoperablem Tumor 15 Studien mit > 2 000 Tumorpatienten
McMillan DC, Cancer Treat Rev 2012
GPS ist bei Tumorpatienten prädiktiv für den klinischen Verlauf einschl. des Überlebens
GPS CRP (mg/l) Albumin (g/l) 0 ≤ 10 1 > 10 ≥35 2 >10 <35
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Energie- aufnahme Muskel-
aktivität
KÖRPER
MUSKEL-MASSE
✚
✚
-
- -
system. Inflammation
Arends J. Dtsch Ärztebl 2016
Anorexie Dysphagie Nausea Abdominelle Schmerzen Malabsorption
Fatigue Unkontroll. Schmerzen Depression
SIRS, tumor-assoziiert Infektionen Wunden, Operationen
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Alle Patienten
Screening auf ME und Risiko für ME mit Standardinstrument, z.B. NRS-2002*
Assessment Ernährungsrelevante Symptome Nahrungsaufnahme Körperreserven Körperliche Aktivität Systemische Inflammation
Gezielte multimodale Therapie Symptomkontrolle Normalisierung Energie-/Nährstoffzufuhr Muskeltraining antiinflammatorische Ansätze
Kein Risiko Risiko für Mangelernährung
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Leitlinien-Methodik*
Definition der Fragestellungen Systematische Literatursuche GRADE Technik - starke Empfehlung - schwache Empfehlung - keine Empfehlung
*ESPEN disease-specific guideline framework; Clin Nutr 2011
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Screening und Assessment
Etablieren Sie ein standardisiertes Vorgehen, feste Zuständigkeiten und einen Qualitätskontrollprozess
Ab Diagnose einer Tumorerkrankung empfehlen wir die regelmäßige Erfassung von: - Nahrungsaufnahme, Gewichtsveränderung, BMI (STARK) - unter Nutzung etablierter Verfahren (e.g. NRS 2002, MUST)
Bei Patienten mit abnormem Screening sind zu erheben (STARK): - Nahrungsaufnahme - ernährungs-relevante Symptome - körperliche Leistungsfähigkeit - systemische Inflammation (C-reaktives Protein, Albumin)
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ESPEN LL Onkologie 2017
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Energie- und Nährstoffbedarf
Der Bedarf sollte gedeckt werden
Energie : 25-30 kcal/kg (STARK)
Eiweiss/Aminosäuren: 1,0-1,5 g/kg oder sogar mehr (SCHWACH)
Fett/Kohlenhydrate: bis zu 50:50 Energieanteil (STARK)
Vitamine und Spurenelemente: Tagesbedarf für Gesunde (STARK)
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Körperliche Aktivität Erhalten oder steigern Sie die tägliche körperliche Belastung (STARK) Anleitung durch ausgebildete Experten
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Pharmakologische Substanzen und Pharmaconutrition Einsatz nur in palliativen Situationen
Anorexie: Kortikosteroide oder Gestagene, cave: UEW! (SCHWACH) Geschmackstörung: Cannabinoide (--) Muskelmasse: Androgene (--) Fettfreie Masse: Aminosäuren/Metabolite (--) Gewichtsverlust: NSAR / nicht-steroidale Antirheumatika (--) Gewichtsverlust: EPA (N-3-Fettsäuren): 1.5 g/d oder mehr (SCHWACH) Frühe Sättigung: Metoclopramid, Domperidon (SCHWACH)
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Chirurgie
Wir empfehlen für alle Tumorpatienten die Behandlung im Rahmen eines Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Programms (STARK)
Bei mehrfachen Operationen empfehlen wir die Behandlung jedes chirurgischen Eingriffs im Rahmen eines ERAS-Programms (STARK)
Bei chir. Pat mit Mangelernährung (ME) oder einem Risiko für ME empfehlen wir eine adäquate Ernährungsbetreuung (STARK)
Bei Tumorresektionen am oberen GI-Trakt im Rahmen einer traditionellen perioperativen Betreuung empfehlen wir orale/enterale Immunonutrition (STARK)
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Radiotherapie Sichern Sie eine adäquate Energie- / Nahrungszufuhr einschl. ONS (STARK)
Nutzen Sie Ernährungssonden bei schwerer Mukositis oder Obstruktion (STARK)
Bei Sondenernährung: trainieren Sie die Schluckfunktion (STARK)
Nutzen Sie PE nur falls adäquate orale/enterale Ern. nicht möglich ist (STARK)
Glutamin zur Prävention einer Enteritis während Beckenbestrahlung (--) Probiotika zur Reduktion einer strahlen-induzierten Diarrhö (--)
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Chemotherapie / Hochdosis-Therapie
Sichern Sie eine adäquate Nahrungsaufnahme und ausreichende körperliche Aktivität (STARK)
Falls orale Nahrung unzureichend, nutzen Sie enterale Ernährung Falls enteral unzureichend, nutzen Sie parenterale Ernährung (STARK)
Fischöl zur Verbesserung der Wirksamkeit oder Verträglichkeit einer Chemotherapie (--)
Glutamin zur Reduktion von Nebenwirkungen einer Hochdosis-Chemotherapie (--)
Keimarme Diä/Kost nach allogener Transplantation (--)
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Krebsüberlebende / Survivors
Patienten sollten regelmäßig körperlich aktiv sein und körperliche Inaktivität vermeiden (STARK)
und ein gesundes Gewicht und eine gesunde Kost einhalten (reich an Gemüse, Früchten und Vollkornprodukten; arm an Fett, rotem Fleisch und Alkohol) (STARK)
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Palliative Therapie
Screenen Sie alle Patienten auf unzureichende Nahrungsaufnahme, Gewichtsverlust und niedrigen BMI. Bei einem Risiko für Mangelernährung soll ein Assessment ernährungs-relevanter Symptome und metabolischer Störungen erfolgen (STARK)
Ernährung Sie nur, wenn die Vorteile gegenüber Belastungen und Risiken überwiegen (STARK)
Bei Sterbenden zielt die Betreuung auf Beschwerdelinderung (STARK) Bei akuten Verwirrtheitszuständen kann eine kurze Hydrierung erfolgen um eine ursächliche Dehydratation auszuschließen
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