klinische les acute behandeling van bekkenfracturenfemur, met sacro-iliacale-schroeven beiderzijds,...

$: KlINISCHE lES Acute behandeling van bekkenfracturenfemur, met sacro-iliacale-schroeven beiderzijds, gecannuleerde schroeven door het acetabulum beiderzijds, plaatfixatie op het symfyse$
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A500 1

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

KlINISCHE lES

Acute behandeling van bekkenfracturenSander F.l. van Stigt, Edward C.T.H. Tan, Arie B. van Vugt

Dames en Heren,Bekkenfracturen komen bij de polytraumapatiënt fre-quent voor en gaan gepaard met ernstige morbiditeit en sterfte. Bekkenfracturen vormen 3-8% van alle fracturen en zijn onder te verdelen in stabiele en instabiele fractu-ren.1-3 Fracturen van het bekken waren in 2007 in Neder-land goed voor ruim 2000 ziekenhuisopnames (bron: Centraal Bureau voor Statistiek). Bij de meerderheid van de patiënten is een hoogenergetisch trauma de oorzaak van de bekkenfractuur, waarbij vaak tevens sprake is van meerdere verwondingen. De belangrijkste complicatie van instabiele bekkenfracturen is ernstig bloedverlies, waardoor een hypovolemische shock ontstaat.4 In deze les willen we u naast verschillende behandelingsopties de waarde aangeven van een gespecialiseerd centrum voor acute opvang en multidisciplinaire behandeling van een patiënt met een instabiele bekkenfractuur.

Patiënt A, een 51-jarige vrouw, raakte tussen 2 schepen bekneld. Zij werd na initiële opvang in een ander zieken-huis verwezen naar ons centrum vanwege instabiel bek-kenletsel met blaasletsel en een leverruptuur (figuur 1). Patiënte was op het tijdstip van verwijzing, 3 h na het onge-val, circulatoir stabiel met 3000 ml vochtsuppletie met isotone zoutoplossing. Bij opvang op de Spoedeisende Hulp (SEH) had patiënte een vrije ademweg, vesiculair adem-geruis over beide longen, een ademfrequentie van 24/min en een saturatie van 99%. De eerste gemeten bloeddruk was 80/40 mmHg met een polsfrequentie van 140/min. Bij lichamelijk onderzoek waren er geen aanwijzingen voor ernstig thoraxletsel, buikletsel of extremiteitletsel. De bekkenfoto uit het verwijzende ziekenhuis liet een volledig instabiel bekkenletsel zien. De bekkenring werd hierop direct gefixeerd met een sluitlaken in de vorm van een prefab orthese: de ‘traumatic pelvic orthotic device’ (T-POD) (figuur 2). De circulatoire respons na nogmaals 1000 ml vochtsuppletie en het aanleggen van de T-POD was goed: wij maten een bloeddruk van 140/60 mmHg met een hartfrequentie van 90/min. De glasgow-coma-score (EMV-score, uitlegkader) was continu maximaal. De CT-scan met contrast uit het verwijzende ziekenhuis toonde een laceratie van leversegment V met een arte-riële contrastlekkage, een zogenaamde arteriële ‘blush’, echter met een geringe hoeveelheid intra-abdominaal vocht. Er waren meerdere ribfracturen rechts; intra-thoracaal waren er geen afwijkingen. Er was sprake van

Ziekenhuis Gelderse Vallei, afd. Heelkunde, Ede:

drs. S.F.L. van Stigt, arts.

UMC St Radboud, afd. Heelkunde, Nijmegen:

drs. E.C.T.H. Tan, militair chirurg-traumatoloog.

Medische Spectrum Twente, afd. Heelkunde,

Enschede: prof.dr. A.B. van Vugt.

Contactpersoon: prof.dr. A.B. van Vugt

([email protected])

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A5002

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK


een instabiele bekkenfractuur, alsmede een niet-gedislo-queerde fractuur van het rechter acetabulum en een extraperitoneale blaasruptuur. Vanwege de blush, die wees op een actieve bloeding in de lever, en de goede circulatoire respons werd besloten om patiënte direct naar de angiokamer te transporteren voor radiologische interventie. Een bloeding van een tak van de A. hepatica dextra emboliseerden we succesvol. In de bekkenregio waren geen actieve bloedingen. Patiënte bleef vervolgens hemodynamisch stabiel en werd opgenomen op de afdeling medium care. 3 dagen na het ongeval opereerden we haar semi-electief aan de bekken-fracturen. Via een extraperitoneale benadering in de mediaanlijn fixeerden we met een open reductie en interne fixatie de fracturen aan de voorzijde van het bekken en van het acetabulum. Tijdens dezelfde operatie plaatsten we computergenavigeerd sacro-iliacale (SI) schroeven om de achterzijde van de bekkenring te fixeren. We overhechtten de extraperitoneale blaasruptuur. Hierna verbleef patiënte 5 dagen op de medium care en na 16 dagen plaatsten wij haar over naar een revalidatiekliniek. Het beloop na 1 jaar was ongecompliceerd met een goed functioneel herstel.

Patiënt B, een 21-jarige man, was als bestuurder van een auto met hoge snelheid tegen een boom gebotst (figuur 3). Zijn vitale parameters ter plaatse lieten met

name een circulatoir probleem zien: de eerste gemeten bloeddruk was 105/55 mmHg met een polsfrequentie van 120/min. De situatie verslechterde tot een laagst gemeten bloeddruk van 60/30 mmHg met een polsfrequentie van 140/min. Middels volumetherapie werd dit naar 120/60 mmHg met 120/min gebracht. Bij aankomst op de SEH, ruim 60 min na het ongeval, had patiënt een bedreigde ademweg en een verminderd bewustzijn (EMV-score: 3-6-2). Hierop werd hij geïntu-beerd. Er was verminderd ademgeruis aan de rechter zijde, met een saturatie van 99%. De bloeddruk was 100/60 mmHg met een polsfrequentie van 110/min. Dit beeld verslechterde in de eerste 15 min naar een bloed-druk van 55/40 mmHg met een polsfrequentie van 75/min. Wij zagen als mogelijke bloedingbronnen: buiklet-sel, een bekkenfractuur en een femurfractuur rechts.Op de thoraxfoto constateerden wij een pneumothorax rechts, waarvoor we een thoraxdrain inbrachten. Er waren geen aanwijzingen voor een hematothorax. Echo-grafie van de buik gaf geen aanwijzingen voor vrij vocht. Op de bekkenfoto zagen wij een volledig instabiele bek-kenfractuur (type ‘open book’) met een acetabulumfrac-tuur rechts. We legden direct een T-POD aan en startten met transfusie van 4 eenheden packed cells. De bloed-druk steeg hierop naar 100/60 mmHg met een polsfre-quentie van 100/min.Gezien de redelijke respons van de circulatie besloten we om niet direct naar de operatiekamer te gaan, maar eerst een CT-scan te vervaardigen. Deze toonde meerdere let-sels: een ventrale pneumothorax rechts, vrij vocht en gas in de buik, een actieve bloeding in het kleine bekken, een

FIGUUR 1 Opvang en interventie met tijdspad van patiënt A. T-POD =

‘traumatic pelvic orthotic device’, een sluitlaken ter stabilisatie van

bekkenfracturen.

patiënt A tijdspad (t =)

ambulance onbekend

aankomst SEH elders −140 min

aankomst SEH UMCN St Radboud 0

T-POD 10 min

angiografie en embolisatie 88 min

verblijf op afdeling medium care 225 min

definitieve chirurgische behandeling 72 h

FIGUUR 2 Fixatie van instabiele bekkenfractuur op de Spoedeisende Hulp

met behulp van een ‘traumatic pelvic orthotic device’ (T-POD). Dit is het witte

sluitlaken om het bekken van de patiënt, wat dient ter stabilisatie van

bekkenfracturen.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A500 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A500 3

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

instabiele bekkenfractuur en een stabiele lumbale wervel-fractuur. Tijdens de CT-procedure daalde de bloeddruk naar 85/60 mmHg, met een polsfrequentie van 130/min. Er volgde een spoedlaparotomie vanwege de verslechterde hemo-dynamiek en de aanwezigheid van vrij vocht en gas in de buik. Er was een expanderend hematoom in het kleine bekken, waarvoor we zogenaamde ‘packing’ toepasten (tamponneren van de bloeding, uitlegkader). De bekken-ring stabiliseerden we verder met een ‘C-clamp’ aan de

FIGUUR 3 Opvang en interventie met tijdspad van patiënt B. T-POD =

‘traumatic pelvic orthotic device’, een sluitlaken ter stabilisatie van

bekkenfracturen.

patiënt B tijdspad (t =)

ambulance −60 min

aankomst SEH 0

T-POD 10 min

CT-scan 72 min

damage control surgery 118 min

angiografie en embolisatie 318 min

verblijf op afdeling intensive care 452 min

relaparotomie 24 h

verblijf op afdeling intensive care 26 h

definitieve chirurgische behandeling 48 h

FIGUUR 4 Bekkenfoto van patiënt A na ‘damage control surgery’ met beiderzijds de pinnen van een C-clamp en plaatfixatie op de symfyse.

plaatfixatie

C-clamp

▼ UItleG ▼Glasgow-comaschaal (eMV-score) onderdeel score openen van ogen (e-score) niet reageren 1 op pijnprikkels reageren 2 op aanspreken reageren 3 spontaan reageren 4motorische reactie (M-score) geen reactie op pijnprikkels 1 strekken 2 abnormaal buigen 3 terugtrekken 4 lokaliseren 5 opdrachten uitvoeren 6verbale respons (V-score) geen reactie 1 geluiden maken 2 woorden zeggen 3 zinnen zeggen, verward 4

adequate antwoorden, georiënteerd 5


KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK


achterzijde en plaatfixatie aan de voorzijde (figuur 4). Er was tevens een ileumperforatie, waarvoor 40 cm resectie plaatsvond zonder het aanleggen van een anastomose. In dezelfde operatie plaatsten we een externe fixateur op de femurfractuur. De operatieve procedure werd uitgevoerd conform ‘damage control surgery principes’.5

Aan het einde van de operatie die 70 min duurde, bleef patiënt hemodynamisch instabiel en vullingbehoeftig, waarop we besloten direct aansluitend een angiografie te verrichten. Hierbij emboliseerden we succesvol een actieve bloeding van de A. glutea superior (figuur 5). Hierna stabiliseerde de situatie en kon patiënt naar de intensive care worden overgebracht. Na 24 h verrichtten we een relaparotomie om de gazen te verwijderen en een dunne-darmanastomose aan te leggen. 48 h na binnen-komst op de SEH vond de definitieve operatie aan het bekken plaats, waarbij we beiderzijds computergenavi-geerd 2 SI-schroeven plaatsten met tevens gecannuleerde schroeven over het acetabulum beiderzijds. In diezelfde operatie voltooiden we de behandeling van de femurfrac-tuur met een mergpenfixatie (figuur 6).

FIGUUR 5 (a) Angiogram van het bekken van patiënt A met blush ter plaatse van de A. glutea superior. Tevens zijn de beide pinnen van de C-clamp hier zichtbaar;

(b) Resultaat na embolisatie.

A. iliaca externa

A. iliaca interna

A. glutea superiorblush

C-clamp

coilsC-clamp

catheterA. glutea superior

a b

FIGUUR 6 Bekkenfoto van patiënt A na definitieve fixatie van het bekken en

femur, met sacro-iliacale-schroeven beiderzijds, gecannuleerde schroeven door

het acetabulum beiderzijds, plaatfixatie op het symfyse en mergpenfixatie van

het rechter femur. Ook zichtbaar zijn de coils waarmee de blush geëmboliseerd is.


KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

Patiënt bracht de eerste 6 dagen op de intensive care door, hierna volgden 23 dagen op een chirurgische afde-ling. Verdere revalidatie vond plaats in een revalidatie-kliniek met een goed functioneel herstel na 1 jaar.

BeschoUwInG

De 2 gepresenteerde ziektegeschiedenissen illustreren dat de behandeling van een instabiele bekkenfractuur kan variëren en afhankelijk is van de aard van de verwon-dingen en vooral van de hemodynamiek. Expertise en ervaring van de traumachirurg zijn vereist om de juiste volgorde van de mogelijke interventies te bepalen. De mogelijkheden worden mede bepaald door de beschik-bare infrastructuur in het ziekenhuis, met name de directe beschikbaarheid van een CT-scan en interventie-radiologische mogelijkheden.

KlInIsch BeeldDe diagnose ‘bekkenfractuur’ kan gesteld worden op basis van verdenking uit de anamnese en lichamelijk onderzoek. Pijn ter hoogte van het bekken is aanwezig bij 67% van de patiënten die bij bewustzijn zijn.6 Bij inspectie moet worden gelet op eventuele exorotatie van het been en beenlengteverschil.7 Onderzoek van het bekken door compressie van beide cristae iliacae om hiermee de instabiliteit te beoordelen dient slechts een-malig verricht te worden, omdat manipulatie bloedingen weer actief kan maken. De huid en met name het pe rineale gebied, het anorectum en de genitalia moeten

worden onderzocht op afwijkingen, zoals een hema-toscrotum of bloed uit meatus. Ook moet worden gelet op tekenen van neurologische uitval aan de onderste extremiteiten. Naast het lichamelijk onderzoek is een röntgenfoto van het bekken onderdeel van de eerste opvang. Als de circu-latoire conditie van de patiënt het toelaat, dient een CT van het bekken gemaakt te worden ter detectie van actieve bloedingen en voor definitieve fractuurclassifi-catie. Op grond hiervan kan de planning voor definitieve behandeling worden gemaakt. Recente ontwikkelingen wijzen steeds vaker op de noodzaak van een vroege CT-scan ter bepaling van de letsels bij politraumapatiën-ten.8,9

FIGUUR 7 (a) Bekkenfoto met een Tile B-fractuur, type ‘open book fractuur’ vóór aanleggen van een T-POD; (b) na aanleggen van de T-POD.

a b

▼ UItleG ▼• Arteriële blush: op ct is actieve contrastlekkage uit de bloedvaten

te zien. dit fenomeen heeft een hoge sensitiviteit voor het

detecteren van arteriële bloedingen

• Packing: tamponneren van een uitgebreide bloeding met behulp

van gazen.

• C-clamp: een soort lijmklem waarmee een bekkenfractuur kan

worden gestabiliseerd.

• ‘Open book’-fractuur: bekkenfractuur met doorgescheurde

symfyse. het bekken kan als het ware als een boek opengeklapt

worden.

• ‘Vertical shear’-fractuur: schuiffractuur waarbij alle ligamenten

doorbroken zijn, dit is een erg instabiele fractuur die ook in het

verticale vlak kan bewegen.


KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK


classIFIcatIeEr zijn 2 methoden om bekkenfracturen te classificeren. Tile (1988) maakt onderscheid in type A (stabiel), type B (partieel instabiel, verplaatsing in het horizontale vlak) en type C (volledig instabiel, verplaatsing zowel in het horizontale als het verticale vlak).10 Burgess et al. (1990) classificeren op basis van de aard van het ongeval en de richting van het inwerkend geweld.11 Indeling vindt plaats in anterior-posterieure compressiefracturen, laterale compressiefracturen, verticale schuiffracturen (‘vertical shear’) en de combinatiefractuur.

BehandelInGsoptIesBekkenfracturen gaan vaak gepaard met ernstig bloed-verlies. Het is belangrijk de bloedingen snel te stelpen. Snelle repositie en stabilisatie van de bekkenring staat hierbij voorop, en deze dient dus al plaats te vinden bij de zogenaamde ‘primary survey’ conform ATLS-principes. Of, anders gezegd bij de ‘c’ van circulatie in de reeks ‘ABCD’ (ademweg-ventilatie-circulatie-neurologi-sche toestand). Door repositie en stabilisatie van de bekkenring wordt het bekkenvolume verkleind, waardoor een direct tamponnerend effect optreedt. Afhankelijk van de hemodynamische situatie zijn ver-schillende behandelingsopties mogelijk. Verkleining van

FIGUUR 8 Stroomschema voor behandeling van patiënten met een instabiele bekkenfractuur en hypovolemische shock. Onderbroken pijl = keuze,

doorgetrokken pijl = actie.

hoogenergetisch trauma (HET)

A - B - Cairway - breathing - circulation

interventieradiologie:angiografie en embolisatie

bij blush CT-scangoed: klasse I/II shock(syst. RR > 90 mmHg)

slecht: klasse III/IV shock (syst. RR < 90 mmHg)

respons op initiëlebehandeling

persisterende shock of transfusiebehoefte

volumetherapie 2000 ml NaCl 0,9% (transfusie)hypovolemische shock

X-thorax

echo abdomen

X-bekken

bij hematothorax

bij vrij vocht

incompleet instabiel

compleet instabiel: iliumfractuur

compleet instabiel: ilium intact

damage control surgery bij massaal bloedverlies

endorotatie benenaanleggen sluitlaken

externe fixatie met C-clamp

operatieve interventie:peripelvic packing

anterior: interne fixatieposterior: externe fixatie


KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

het bekkenvolume kan zowel non-invasief: door een sluit-laken aan te leggen (figuur 7), als invasief: door gebruik te maken van een externe fixateur (C-clamp). In het geval dat hiermee de bloeding niet onder controle gebracht kan worden, is bij een ernstige hypovolemische shock (persisterende hypotensie < 90 mmHg systolisch) direct chirurgische bloedstelping geïndiceerd. ‘Damage control surgery’, waarbij chirurgische behandeling van de levens-bedreigende letsels plaatsvindt zonder meteen definitieve behandeling uit te voeren, is dan op zijn plaats, ook in de situatie dat de patiënt niet primair in een traumacentrum wordt gepresenteerd.5

Indien mogelijk verdient echter aanvullende diagnostiek met een CT-angiografie de voorkeur, ook bij een milde hypovolemische shock (persisterende, maar niet al te diepe hypotensie > 90 mmHg systolisch). Op de CT-scan kan worden gekeken of er sprake is van een arteriële bloe-ding en of radiologische interventie is aangewezen, in de vorm van selectieve embolisatie. Het maken van de CT-scan en eventuele radiologische interventie zijn echter alleen zinvol als de infrastructuur in het ziekenhuis dit toelaat. Indien embolisatie mogelijk is en succesvol wordt uitgevoerd, kan dit een operatie voorkomen. Als de patiënt goed reageert op snelle repositie en fixatie, dan dient men te kiezen eerst de conditie van de patiënt fysiologisch te optimaliseren op de intensive care, alvo-rens definitieve fixatie uit te voeren. Definitieve fixatie van de bekkenring vereist meestal complex chirurgisch ingrijpen, dat geen plaats heeft in de eerste fase van de behandeling van een ernstig gewonde patiënt met teke-nen van shock.Zoals bij beide patiënten uit deze les kan de bloeding ook gedeeltelijk buiten het bekken zijn gelokaliseerd. Hierbij kunnen, afhankelijk van de lokalisatie van de bloeding, extra chirurgische of radiologische onderzoeken en inter-

venties noodzakelijk zijn. Figuur 8 laat in een stroom-diagram zien hoe te handelen bij een patiënt met een instabiele bekkenfractuur en hypovolemische shock.

Dames en Heren, de opvang en behandeling van een patiënt met een bekkenfractuur is een dynamisch geheel. Een succesvolle opvang vereist kennis en ervaring van de behandelaars en een ingewerkt multidisciplinair team. Ons inziens moeten patiënten met een bekkenfractuur daarom zoveel mogelijk in een gespecialiseerd centrum worden opgevangen en behandeld, zeker als er sprake is van een hypovolemische shock. Indien er geen sprake is van shock en tijd in de acute fase een minder belangrijke rol speelt, kan de eerste opvang ook elders plaatsvinden. Intercollegiaal overleg met een centrum met expertise in de bekkenchirurgie en zo nodig verwijzing blijft dan wenselijk voor een optimale behandeling.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 15 juli 2009

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A500

●> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk

1 Gruen GS, Leit ME, Gruen RJ, Peitzman AB. The acute management of hemodynamically unstable multiple trauma patients with pelvic ring fractures. J Trauma. 1994;36:706-13.

2 Hauschild O, Strohm PC, Culeman U, Pohleman T, Suedkamp NP, Koestler W, et al. Mortality in patients with pelvic fractures results from the German injury register. J Trauma. 2008;64:449-55.

3 Giannoudis PV, Pape HC. Damage Control orthopaedics in unstable pelvic ring injuries; Injury. 2004;35:671-74.

4 Vugt AB van, Kampen A van. An Unstable pelvic ring, the killing fracture. J Bone Joint Surg (Br). 2006;88:427-34.

5 Andeweg CS, Vingerhoedt NM, Vugt AB van, Haerkens MHTM. ‘Damage control surgery’ bij polytraumapatiënten. Ned Tijdschr Geneesk. 2006;150:1503-7.

6 Gonzales RP, Fried PQ, Bukhalo M. The utility of clinical examination in screening for pelvic fractures in blunt trauma. J Am Coll Surg. 2002;194:121-5.

7 Lee C, Porter K. The prehospital management of pelvic fractures. Emerg Med J. 2007;24:130-3

8 Brink M, Deunk J, Dekker HM, Kool DR, Edwards MJ, Vugt AB van, et al. Added value of routine chest MDCT after blunt trauma: evaluation of additional findings and impact on patient management. Am J Rontgenol. 2008;190:1591-8.

9 Saltzherr TP, Ping Fung Kon Jin PH, Bakker FC, Ponsen KJ, Luitse SJK, Scholing M, et al. An evaluation of an shockroom located CT scanner: a randomized study of early assessment by CT scanning in trauma patients in the bi-located trauma center North-West Netherlands (REACT trial). BMC Emergency Medicine 2008, 8:10.

10 Tile M. Review article. Pelvic ring fractures: should they be fixed? J Bone Joint Surg (Br) 1988;70:1–12.

11 Burgess AR, Eastridge BJ, Young JW, Ellison TS, Ellison PS Jr, Poka A, et al. Pelvic ring disruptions: effective classification system and treatment protocols. J Trauma. 1990;30:848-56.

lIteRatUUR

▼ leeRpUnten ▼• Bekkenfracturenhebbeneenhogemorbiditeitensterfte.

• Debelangrijkstecomplicatievaneeninstabielebekkenfractuur

is een ernstige bloeding. hierdoor kan een hypovolemische shock

ontstaan.

• Initiëleopvangenacutebehandelingvaneenbekkenfractuuris

een dynamisch geheel en vereist ervaring en expertise van het

behandelend team.

klinische les acute behandeling van bekkenfracturenfemur, met sacro-iliacale-schroeven beiderzijds,...

Documents