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Klinische Untersuchung der Hand

Tarek Al-MalatSimon Hingmann

Heinz-Herbert Homann

Orthopädie und Unfallchirurgie up2date

1 · 2019

Grundlagen 1

VNR: 2760512019156645416

DOI: 10.1055/a-0585-0404

Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2019; 14 (1): 23–39

ISSN 1611-7859

© 2019 Georg Thieme Verlag KG

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Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen:

Skelettmetastasen der Extremitäten – Management undoperative Behandlungskonzepte E. J. Walther, H. Fritzsche,C. Hofbauer, K.-D. Schaser Heft 6/2018

Häusliche Gewalt: orthopädisch-unfallchirurgische RelevanzJ. Schellong, F. Epple, U. Böhm Heft 5/2018

Physikalische Therapie T. Gottfried, T. Hoerig, W. F. BeyerHeft 2/2018

Wichtige sozialmedizinische Fachbegriffe in Orthopädieund Unfallchirurgie S. Scherg, W. F. Beyer, T. GottfriedHeft 1/2018

Bildgebung für den Orthopäden und Unfallchirurgen H. Keil,J. Franke, P. A. Grützner Heft 1/2018

Grundlagen patientenberichteter Ergebnisse (Patient-reportedOutcome – PRO) C. Lützner, T. Lange, J. Lützner Heft 6/2017

Biomechanik des Sprunggelenks S. S. I. Falk, T. MittlmeierHeft 5/2017

Angeborene Bindegewebserkrankungen mit skelettalemPhänotyp R. E. Brenner, R. Taurman Heft 2/2017

Systematische Übersichtsarbeiten und Metaanalysen inOrthopädie und Unfallchirurgie D. Stengel Heft 1/2017

Biomechanik des Beckens S. Kurz, B. Fischer, J. BöhmeHeft 1/2017

Biomechanik der instabilen Schulter – therapeutische RelevanzL. Lacheta, A. Imhoff, B. Scheiderer Heft 5/2016

Ergotherapie in der Orthopädie und Unfallchirurgie U. Hirsch,J. Zobel Heft 4/2016

Biomechanik des Ellenbogengelenks T. Leschinger, K. Weg-mann, M. Hackl, L. Müller Heft 3/2016

Die orthopädische Untersuchung des ausgewachsenen FußesC. Hase Heft 6/2015

Klinische Untersuchung des Schultergelenks U. IrlenbuschHeft 5/2015

Physiotherapie in Orthopädie und Unfallchirurgie W. Beyer,T. Gottfried Heft 2/2015

Punktions- und Injektionstechniken an den Gelenken derExtremitäten K. Mayerhofer Heft 1/2015

Physiologie der Sehnenheilung J. Nowotny, P. KastenHeft 1/2015

Ultraschall als Therapieansatz zur Beschleunigung der Fraktur-heilung L. Claes Heft 5/2014

Regenerative Knorpeltherapie M. Steinwachs, S. Wopperer,G. Salzmann, B. Waibl Heft 4/2014

Medikamentöse Schmerztherapie von Erkrankungen desBewegungsapparates B. Renner, P. Oppel Heft 4/2014

Frakturen im Alter R. Biber, H. Bail Heft 3/2014

Operationen im hohen Alter: Klinische, ethische und juristischeAspekte R. Mennigen, N. Senninger Heft 1/2014

Praxis der konservativen Orthopädie – Rehabilitation in derOrthopädie B. Greitemann, V. Stein Heft 6/2013

Konservative Therapie der Arthrose P. Orth, H. MadryHeft 5/2013

Konstitutionelle Hypermobilität M. Seidel Heft 3/2013

Nachbehandlung nach Brandverletzungen H. MenkeHeft 2/2013

Hygiene in der Orthopädie und Unfallchirurgie A. Kramer,O. Assadian, W. Mittelmeier, C. Krüger Heft 4/2012

Alterstraumatologie S. Riem, E. Hartwig, J. HartwigHeft 3/2012

Therapie und Prophylaxe von Dekubitalulzera – Teil 1M. Schempf, C. Warda, M. Mentzel, Y.-B. Kalke, K. HuchHeft 1/2012

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Klinische Untersuchung der Hand

Tarek Al-Malat, Simon Hingmann, Heinz-Herbert Homann

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Als komplexes Greif- und Tastorgan kommt der Hand bei der Interaktion desMenschen mit der Umwelt eine besondere Bedeutung zu. Akute oder chronischeSchäden können zu Funktionsbeeinträchtigungen der Hand führen. Eine struk-turierte Anamnese und umfassende klinische Untersuchung sind die Basis füreine adäquate Diagnosestellung und nachfolgende therapeutische Maßnahmen.
PRAXIS

Diagnostische Eskalation

Anamnese

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klinische Untersuchung

▪ Inspektion

▪ Palpation

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ABKÜRZUNGEN

APL Abductor pollicis longus

ASK Arthroskopie

BR brachoradial

CRPS komplexes regionales Schmerzsyndrom

CTS Karpaltunnelsyndrom

DIP distales Interphalangealgelenk

DRUG distales Radioulnargelenk

ECRB Extensor carpi radialis brevis

ECRL Extensor carpi radialis longus

ECU Extensor carpi ulnaris

EDC Extensor digitorum communis

EDM Extensor digiti minimi

EI Extensor indicis

EPB Extensor pollicis brevis

EPL Extensor pollicis longus

FCR Flexor carpi radialis

FCU Flexor carpi ulnaris

FDP Flexor digitorum profundus

FDS Flexor digitorum superficialis

FPL Flexor pollicis longus

LT lunotriquetral

MCP Metakarpophalangealgelenk

PIP proximales Interphalangealgelenk

ROM Range of Motion

SL skapholunär

SSF Strecksehnenfach

TFCC triangulärer fibrokartilaginärer Komplex

▪ Funktionsprüfung (vaskuläres, sensorisches,

motorisches System)

▪ spezifische Testung

↓

bildgebende Maßnahmen

↓

invasive diagnostische Maßnahmen (ASK)

EinleitungBei Funktionseinschränkungen von Hand und Hand-gelenk lassen sich im Wesentlichen verletzungsbedingtevon nicht verletzungsbedingten Ursachen (degenerativ,chronisch-entzündlich, vaskulär, angeborene Fehlbildun-gen, systemische Erkrankungen etc.) unterscheiden. Ver-letzungen der Hand sind häufig. Bei Arbeitsunfällen ist

T et al. Klinische Untersuchung der… Orthopädie und Unfallchirurgie up2date

die Hand mit 34,5% und der Komplex aus Unterarm-Handgelenk-Handwurzel mit 7,5% betroffen [1].

MerkeDie genaue Kenntnis der klinisch relevanten Anato-mie ist die Basis einer jeden klinischen Untersuchung.Dies gilt im Besonderen für die Hand, da hier mög-liche geschädigte Strukturen anatomisch in engerLagebeziehung zueinander stehen.

Nach erfolgter Anamnese gliedert sich die klinische Un-tersuchung in Inspektion, Palpation, Funktionsprüfungensowie die Durchführung spezifischer Tests (s. Infobox). Inder Literatur wird eine Vielzahl von Tests und Provoka-tionsmanövern beschrieben.

Die in diesem Artikel genannten Verfahren stellen eineAuswahl klinisch relevanter Untersuchungstechniken dar.Ziel ist es, auch nicht schwerpunktmäßig handchirurgisch

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tätigen Behandlern eine fundierte Befunderhebung zu er-leichtern.

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AnamneseIm ersten Arzt-Patienten-Kontakt sollte die Anamnesemit offenen Fragen begonnen werden. Der Patient solltedie Möglichkeit haben, möglichst ungefiltert in vertrau-ensvoller Atmosphäre seine Leidensgeschichte darzule-gen. Im Weiteren beinhaltet die strukturierte Anamnesedie Abfrage allgemeiner Informationen wie Alter, Händig-keit, Beruf und der bestehende Anspruch an die Hand imRahmen der alltäglichen Belastung. Vorbestehende Be-einträchtigungen und Folgen früherer Verletzungen oderOperationen sollten ebenso erfragt werden wie relevanteVorerkrankungen oder die regelmäßige Einnahme vonMedikamenten.

Nach demoffenenTeil ist es notwendig, die Fragen zu prä-zisieren – und spezifischere, geschlossene Fragen zu stel-len. Häufig können so schon zu Beginn Ursachen für Funk-tionseinschränkungen der Hand eingegrenzt werden.

Bei Verletzungen ist der Unfallzeitpunkt (Uhrzeit) zu do-kumentieren. Dies ist insbesondere für durchblutungs-gefährdende Verletzungen relevant. Der Unfallhergangsollte exakt erfragt werden, um mögliche Begleitverlet-zungen abschätzen zu können. Es empfiehlt sich bei Be-darf eine Fotodokumentation des Befundes. Weiterewichtige Fragen sind: Handelt es sich um eine offene odergeschlossene Verletzung? Sind bei offenen VerletzungenFremdkörpereinsprengungen oder starke Kontaminationmöglich? Besteht eine Tetanusimmunisierung?

Bei nichttraumatischen Funktionseinschränkungen kön-nen Beginn und Dauer der Beschwerden abgefragt wer-den.▪ Handelt es sich um belastungsabhängige Beschwer-

den?▪ Treten sie in einem tageszeitlichen Zusammenhang

auf?▪ Können die Beschwerden auf ein bestimmtes Areal

eingegrenzt werden oder gibt es etwas, was die Be-schwerden lindert?

▪ Insbesondere bei schmerzlosen Funktionseinschrän-kungen ist die Frage nach den Einschränkungen imalltäglichen Bereich wichtig.

Allgemeine Prinzipiender klinischen Untersuchung

Der Untersucher sollte sich gegenüber dem Patienten be-finden. Idealerweise ruht die betroffene Hand auf einemTisch. Beide Arme sollten soweit entkleidet sein, dasseine klinische Untersuchung vom Ellenbogen bis zurHand problemlos möglich ist. Es werden immer beide

Al-Malat T et al. Klinische

obere Extremitäten seitenvergleichend und beginnendmit der nicht betroffenen Seite untersucht.

Für eine komplette Basisuntersuchung sind ferner erfor-derlich (▶ Abb. 1):▪ (Finger-)Winkelmesser zur Beurteilung der aktiven

und passiven Beweglichkeit (▶ Abb. 1a, b),▪ Instrument zur Beurteilung der 2-Punkt-Diskriminati-

on, z. B. entfaltete Büroklammer (▶ Abb. 1c),▪ Dynamometer zur Beurteilung der Kraftentwicklung

(Jamar-/Pinch-Gauge-Dynamometer; ▶ Abb. 1d,e),▪ ggf. Doppler-Gerät zur Beurteilung der Durchblutung

(▶ Abb. 1 f).

InspektionSchon die Betrachtung der oberen Extremitäten im Sei-tenvergleich kann wichtige Informationen liefern.▪ Akute Verletzungen präsentieren sich häufig mit

Haut-/Weichteilverletzungen oder Hämatomen.▪ Narben können auf frühere Verletzungen oder Vor-

operationen hindeuten.▪ Auf lokale oder generalisierte Schwellungszustände

wird geachtet.▪ Die Hautfarbe kann Hinweise zur Durchblutungssitua-

tion geben.▪ Fehlbildungen können im Seitenvergleich erkannt

werden.▪ Die einzelnen Gelenkkonturen können inspiziert und

im Bewegungsfluss das aktive Bewegungsausmaßvon Hand- und Fingergelenken abgeschätzt werden.

▪ Trophische Störungen wie glänzende, trockene Hautkönnen auf eine Denervierung oder ein komplexes re-gionales Schmerzsyndrom (CRPS) hinweisen.

▪ Muskelhypotrophien (Thenar-, Hypothenar-, Interos-seusmuskulatur) können Zeichen von Schädigungenperipherer Nerven, aber auch von Nervenwurzelschä-digungen oder neurologischen Grunderkrankungensein.

▪ Vom Ausmaß der Beschwielung der Hand lassen sichRückschlüsse auf die alltägliche Handbelastung zie-hen.

▪ Die Inspektion des Nagelorgans kann Hinweise aufsystemische Erkrankungen, Mangelzustände oderchronische Nagelinfektionen geben.

▪ Bei Sehnenverletzungen ist häufig die harmonisch ab-fallende Linie (die Langfinger sind vom Zeige- bisKleinfinger immer ein wenig mehr gebeugt) durchden Tonus der Beuge- und Strecksehnen aufgehoben(▶ Abb. 2).

PalpationAufgrund des dünnen Haut-/Weichteilmantels sind vieleanatomische Strukturen der Hand der Palpation gut zu-gänglich. So können Sehnen, Knochen und Gelenke un-tersucht und nach schmerzhaften Bereichen abgetastet

Untersuchung der… Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2019; 14: 23–39

▶ Abb. 2 Langfinger bei intakten Beuge- und Strecksehnen. a Harmonische Linie der Langfinger bei intakten Beuge- und Streck-sehnen. b Beugesehnenverletzung (hier am Mittelfinger).

▶ Abb. 1 Instrumentenübersicht zur klinischen Untersuchung der Hand. a Winkelmesser. b Fingerwinkelmesser.c Entfaltete Büroklammer. d Jamar-Dynamometer. e Pinch-Gauge-Dynamometer. f Doppler-Gerät.

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▶ Abb. 3 Allen-Test.a Die A. radialis und A. ulnaris werden durch den Untersucher abgedrückt. Durch Öffnen und Schließen der Faust blasst die Handab.b Der Untersucher öffnet den Blutzustrom über die A. radialis (hier dargestellt) oder A. ulnaris. Physiologisch ist eine Rekapillari-sierung innerhalb von 4 Sekunden. Bleibt diese aus, weist das auf eine Durchblutungsstörung der getesteten Arterie hin.

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werden. Die vorab möglicherweise schon visuell fest-gestellten Unregelmäßigkeiten – wie Schwellungszustän-de – können nun eingehender exploriert werden.▪ Handelt es sich um eine weiche, teigige Schwellung

wie bei einer Tenosynovialitis?▪ Handelt es sich um eine flüssigkeitsbedingte Schwel-

lung mit tastbarer Fluktuation?▪ Tastet sich die Schwellung prall-elastisch wie bei

einem Ganglion oder derb wie bei einem Tumor?▪ Ist die Verschieblichkeit gegenüber der Umgebung

eher gut oder mäßig ausgeprägt?

Auch weitere Informationen bezüglich der Haut wieHauttemperatur oder Hautfeuchte können erfasst undentsprechend bewertet werden. Eine Überwärmungkann – tastet sich zudem eine Fluktuation – für ein loka-les Infektgeschehen sprechen, während eine verminderteTemperatur als Hinweis auf eine Durchblutungsstörunggewertet werden kann.

PRAXIS

2-Punkte-Diskrimination

Statische (Normwert < 6mm) und dynamische

(Normwert < 3mm) 2-Punkte-Diskrimination:

▪ Als Untersuchungshilfe eignet sich hierfür z.B. eine

aufgebogene Büroklammer.

▪ Die Punkte sollten sich immer in Längsachse des zu

untersuchenden Fingers befinden, um eine Verfäl-

schung des Ergebnisses durch einen benachbarten

Fingernerv zu vermeiden.

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Funktionsprüfung
Vaskuläres System

Neben der Hauttemperatur wird die Rekapillarisierungdes Nagelbettes (Norm < 3 Sekunden) getestet. Die peri-pheren Pulse werden im Seitenvergleich radial und ulnaran der Beugeseite des Handgelenks getastet. Zur Über-prüfung der Durchgängigkeit des Hohlhandbogens eig-net sich der Allen-Test [2] (▶ Abb. 3). Sind die peripherenPulse nicht tastbar oder ergeben sich Hinweise auf einevaskuläre Verletzung oder einen chronischen Verschluss,ist eine Doppler-Untersuchung empfehlenswert. Neben


der A. radialis und A. ulnaris können auch der oberfläch-liche Hohlhandbogen sowie die einzelnen Fingerarterienuntersucht werden.

Sensorisches System

Wichtiger Parameter bei der klinischen Untersuchung derSensorik ist die Schwellentestung für die Oberflächensen-sibilität– also die Wahrnehmung von Berührung, Druckund Vibration. Leichte Berührung in den definierten Zo-nen der sensiblen Innervation sollte ohne visuelle Kon-trolle des Patienten stattfinden. Verwendet werden kannentweder der Finger des Untersuchers oder beispielswei-se ein Wattestäbchen. Die Vibrationswahrnehmung kannz.B. mit einer Vibrationsgabel getestet werden. Des Wei-teren sollte das taktile Auflösungsvermögen des unter-suchten Areals getestet werden. Hierzu eignet sich diePrüfung der statischen und dynamischen 2-Punkte-Dis-krimination.


▶ Abb. 5 Versorgungsgebiete der Nervenwurzeln C6 bis C8.a Volare Versorgungsgebiete.b Dorsale Versorgungsgebiete.

▶ Abb. 4 Sensible Versorgung der Hand durch die 3 Stammnerven(Überschneidungen und Variabilitäten möglich).a Volare sensible Versorgung.b Dorsale sensible Versorgung.

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Veränderungen der 2-Punkte-Diskrimination treten un-mittelbar nach einer akuten traumatischen Nervenschä-digung auf, während diese Veränderungen bei Nerven-kompressionssyndromen ein spätes Zeichen sind [3].

Die sensible Versorgung der Hand durch die 3 Stammner-ven (N. radialis, N. medianus, N. ulnaris) ist in ▶ Abb. 4 u.▶ Abb. 5 schematisch dargestellt.

Motorisches System

Sowohl das extrinsische als auch das intrinsische motori-sche System sollten überprüft werden. Ursachen für mo-torische Funktionsstörungen der Hand können sowohlmuskulotendinös als auch neurologisch bedingt auf-treten.

TIPP

Oft gelingt eine Unterscheidung zwischen einer

muskulotendinösen von einer neurologisch beding-

ten Läsion durch Prüfung des Tenodeseeffektes: Eine

Extension im Handgelenk führt zu einer Fingerbeu-

gung, eine Handgelenkflexion zu einer Fingerstre-

ckung. Ist diese Bewegungseinheit gestört, weist das

auf Störungen der muskulotendinösen Einheiten hin.

Extrinsische Muskeln

Bei der Untersuchung der extrinsischen Muskulatur ruhtdie Hand auf einer ebenen Unterlage. Die Handflächezeigt nach oben, die Finger sind gestreckt.

Am Daumen überprüft man die lange Daumenbeugeseh-ne (M. flexor pollicis longus, FPL) durch die Blockierungdes Daumengrundgelenks. Der Patient wird dann auf-gefordert, das Endgelenk (Interphalangealgelenk, DIP)aktiv zu beugen.

Die oberflächlichen Beugesehnen (M. flexor digitorumsuperficialis, FDS) werden durch Blockierung der tiefenBeugemuskulatur (M. flexor digitorum profundus, FDP)der benachbarten Finger geprüft. Diese besitzen einengemeinsamen Muskelbauch. Ist bei Aufforderung zurBeugung des zu untersuchenden Fingers eine aktive Beu-gung im Mittelgelenk (proximales Interphalangealgelenk,PIP) des betroffenen Fingers möglich, ist die oberflächli-che Beugesehne intakt. Alle 4 Langfinger werden so über-prüft (▶ Abb. 6).

Die tiefen Beugesehnen werden nacheinander unter-sucht, indem der Untersucher das jeweilige Mittelgelenkdes zu untersuchenden Fingerstrahls blockiert. Kann dasEndgelenk aktiv gebeugt werden, ist die tiefe Beugeseh-ne intakt.

Al-Malat T et al. Klinische Untersuchung der… Orthopädie und Unfallchirurgie up2date

MerkeBei Beugesehnenverletzungen ist eine Beugung desGrundgelenks im betroffenen Strahl immer nochmöglich.

Differenzialdiagnostisch muss bei einer Schwäche desFDP IV und V an eine hohe Ulnarisparese, bei einer Schwä-che des M. flexor pollicis longus (FPL) und FDP II an eineParese des N. interosseus anterior (Kiloh-Nevin-Syndrom,s. u.) gedacht werden.

272019; 14: 23–39

▶ Abb. 6 Untersuchung der Beugesehnen, hier jeweils Normalbefund am Mittelfinger.a Untersuchung der oberflächlichen Beugesehne des Mittelfingers.b Untersuchung tiefen Beugesehne des Mittelfingers.

PRAXIS

Untersuchung der in den 6 Strecksehnenfächern verlaufenden

Strecksehnen

▪ Im 1. SSF befinden sich die Sehnen desM. abductor pollicis longus

(APL) und M. extensor pollicis brevis (EPB). Prüfen lassen sie sich

durch das Abspreizen desDaumens vonder Hohlhand sowie durch

das Strecken des Daumengrundgelenks gegenWiderstand.

▪ Die im 2. SSF befindlichen M. extensor carpi radialis longus (ECRL)

et brevis (ECRB) werden getestet, indemman den Patienten auf-

fordert, bei geschlossener Faust das Handgelenk zu strecken.

▪ Das 3. SSF beinhaltet den M. extensor pollicis longus (EPL). Liegt

die Handmit der Handfläche zur Unterlage auf, so ist bei intakter

EPL-Sehne ein Abheben des Daumens von der Unterlage möglich.

Eine Funktionsprüfung ist insbesondere im Zusammenhangmit

distalen Radiusfrakturen empfehlenswert.

▪ Im 4. SSF verlaufen die Fingerstrecker (M. extensor digitorum

communis, EDC). Sie werden geprüft durch Aufforderung des

Überstreckens der Fingergrundgelenke. Die Funktion der intrinsi-

schen Muskulatur – Beugung in den Grundgelenken, Streckung in

den Mittelgelenken –muss durch gestreckte Grundgelenke dabei

ausgeschaltet sein.

▪ Die Sehnen des akzessorischen Zeigefinger- (M. extensor indicis,

EI) und Kleinfingerstreckers (M. extensor digiti minimi, EDM, ver-

läuft im 5. SSF) lassen sich durch Streckung von Zeige- bzw. Klein-

finger bei gebeugten übrigen Fingerstrahlen testen.

▪ Die Sehne desM. extensor carpi ulnaris (ECU) verläuft im 6. SSF. Ist

sie intakt, kanndasHandgelenk nach ellenseitig abgespreizt sowie

gestreckt werden [4].

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Der M. flexor carpi radialis (FCR) und M. flexor carpi ulna-ris (FCU) beugen das Handgelenk und beteiligen sich beider radialen bzw. ulnaren Abspreizbewegung. Bei Verlet-zungen sind die entsprechenden Bewegungen nur abge-schwächt möglich.

Die in den 6 Strecksehnenfächern (SSF) verlaufendenStrecksehnen müssen ebenfalls einzeln geprüft werden(s. Infobox). Ausgangslage ist wiederum die ruhendeHand mit gestreckten Fingern auf ebener Unterlage. DieHandfläche zeigt nun nach unten. Der jeweilige Sehnen-verlauf kann bei den einzelnen Untersuchungsmanöverngetastet werden.

Intrinsische Muskeln

Sie sind ausschließlich in der Hand selbst lokalisiert. Zu ih-nen gehören die 4 dorsalen und 3 palmaren Interosseus-muskeln sowie die Mm. lumbricales. Sie beugen dieGrundgelenke und strecken die Mittel- und Endgelenkeder Langfinger. Ein Ausfall macht sich auch in einerSchwäche von An- und Abspreizbewegungen und fehlen-der Überkreuzbarkeit der Langfinger bemerkbar. Die The-nar- und Hypothenarmuskulatur gehört ebenfalls dazu.

Innerviert werden diese Muskeln durch▪ N. ulnaris (Interosseusmuskulatur, Hypothenarmusku-

latur, Mm. lumbricales 3 + 4, anteilig Thenarmuskula-tur mit Caput profundus des M. flexor pollicis brevissowie M. adductor pollicis) und

▪ N. medianus (restliche Thenarmuskulatur, Mm. lum-bricales 1 + 2).


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Spezielle Ausfälle sind meist neurologischen Ursprungsund werden später gesondert besprochen.

Messung der Beweglichkeit

MerkeDie Messung der aktiven und passiven Beweglichkeitim Seitenvergleich ist zentraler Bestandteil einerjeden klinischen Untersuchung.

Vor der Überprüfung der einzelnen Bewegungsausmaßekann der Untersucher bei Komplexbewegungen einenEindruck der Hand- und Fingerfunktion erhalten. Bei derAufforderung zum Faustschluss wird der Abstand der Fin-

▶ Abb. 7 Messung der aktiven Beweglichkeit.a Überprüfung des Fingerkuppen-Hohlhand-Abstandes.b Überprüfung des Abstandes der Fingerkuppen von der verlängerte

▶ Abb. 8 Überprüfung der Beweglichkeit des Handgelenks in seinena Extension/Flexion.b Pro-/Supination.c Radial-/Ulnaduktion.


gerkuppen zur queren Hohlhandbeugefalte gemessen,bei der Langfingerstreckung der Abstand der Fingerkup-pen von der verlängerten Handrückenebene (▶ Abb. 7).

Das physiologische Bewegungsausmaß (Range of Mo-tion, ROM) von Handgelenk (▶ Abb. 8), Daumen und Fin-gergelenken nach der Neutral-0-Methode ist in ▶ Tab. 1dargestellt.

Die Oppositionsbewegung des Daumens lässt sich mitdem Kapandji-Score klassifizieren [5]. Die Punktzahl rich-tet sich nach der anatomischen Landmarke, die von derDaumenkuppe erreicht werden kann (▶ Tab. 2, Abb. 9).

n Handrückenebene.

3 Freiheitsgraden.

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▶ Tab. 2 Kapandji-Score zur Quantifizierung der Oppositionsbewegungdes Daumens.

Kapandji-Score anatomisch erreichte Landmarke

1 Zeigefingergrundglied radial

2 Zeigefingermittelglied radial

3 Zeigefingerkuppe

4 Mittelfingerkuppe

5 Ringfingerkuppe

6 Kleinfingerkuppe

7 Kleinfingerendgelenkbeugefalte

8 Kleinfingermittelgelenkbeugefalte

9 Kleinfingergrundgliedbeugefalte

10 distale Hohlhandbeugefalte

▶ Abb. 9 Grafische Darstellung des Kapandji-Scores: Dievon der Daumenspitze erreichte anatomische Landmarkewird in einem Punktesystem von 1–10 quantifiziert(▶ Tab. 2).

▶ Tab. 1 Physiologisches passives Bewegungsausmaß von Handgelenk,Daumen und Fingergelenken.

Gelenke Bewegungs-ausmaß

Handgelenk

Extension/Flexion 60–0–70°

Pro-/Supination 80–0–80°

Radial-/Ulnaduktion 30–0–40°

Fingergelenke

Grundgelenk Extension/Flexion 30–0–90°

Mittelgelenk Extension/Flexion 0–0–90°

Endgelenk Extension/Flexion 0–0–80°

Daumengelenke

Sattelgelenk

Abspreizung zwischen 1. + 2. Mittelhandknochen

▪ in der Handebene 0–0–60°

▪ rechtwinklig zur Handebene 0–0–50°

Grundgelenk 10–0–50°

Endgelenk 10–0–90°

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Sonstiges

▪ Von den differenzierten Griffarten bietet sich dieÜberprüfung von Grob-, Spitz- und Schlüsselgriff an.

▪ Die Kraft kann zusätzlich mittels Dynamometer imSeitenvergleich gemessen werden.


Spezielle Testung beichronischen Sehnenerkrankungen

Tendovaginitis stenosans

Eine häufige Erkrankung ist der sogenannte „springendeFinger“, verursacht durch eine stenosierende Tenosyno-vitis. Diese führt im Verlauf zu einem Schnapp- und teil-weise auch Blockierungsphänomen über der Beugeseitedes Grundgelenks des betroffenen Fingerstrahls.

Der Untersucher übt mit einem Finger leichten Druck aufdas A1-Ringband aus und fordert den Patienten auf, denFinger langsam zu beugen und zu strecken. Typischerwei-se werden die Beschwerden dadurch verstärkt. Häufigkann eine Sehnenverdickung getastet werden. Ein Reibe-oder Schnappphänomen über dem A1-Ringband bestä-tigt die Diagnose.

Tendovaginitis stenosans de Quervain

Der Patient beschreibt Schmerzen am Handgelenk radial-seitig. Klinisch imponiert eine teigige Schwellung im Ver-lauf des 1. SSF. Der Provokationstest nach Finkelstein isthäufig positiv [6]. Der Daumen der betroffenen Seite wirddabei vom Untersucher in die Hohlhand geführt. DasHandgelenk wird nun in maximale Ulnaduktion gebracht.Eine Abgrenzung zur fortgeschrittenen Sattelgelenk-


arthrose (Rhizarthrose) ist notwendig und kann durcheine röntgenologische Untersuchung erfolgen.

▶ Abb. 10 Phalen-Test.

▶ Abb. 11 Flaschentest nach Lüthy.a Normalbefund.b Pathologischer Befund.

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Spezielle Testung peripherer NervenBei akuten Verletzungen sollte auf Wunden im Verlauf derStammnerven geachtet werden. Die sensorische undmotorische Funktion sollte präoperativ überprüft wer-den. Bei chronischen Nervenschädigungen oder ‑kom-pressionssyndromen ist zur Komplettierung der Diagnos-tik eine fachneurologische Untersuchung mit Bestim-mung der Nervenleitgeschwindigkeit mit motorischerund sensibler Latenz obligat.

N. medianus

Bei einer Schädigung des N. medianus auf Höhe des El-lenbogengelenks oder weiter proximal kommt es zu einerUnfähigkeit, Daumen, Zeige- und Mittelfinger zu beugen.Es resultiert die klassische Schwurhand. Bei weiter distalgelegenen Läsionen ist der Faustschluss noch komplettmöglich, da die motorischen Äste schon vorher abge-geben wurden.

Karpaltunnelsyndrom (CTS)

Sensible Störungen im Versorgungsgebiet des N. media-nus gehen den motorischen Störungen immer voraus.Häufig werden nächtliche Schmerzen am Oberarm („Bra-chialgia paraesthetica nocturna“) beschrieben. Beim Be-klopfen des N. medianus auf Höhe der Rascetta lassensich häufig elektrisierende Missempfindungen im Versor-gungsgebiet auslösen (Hoffmann-Tinel-Zeichen). Im Ver-lauf wird eine Thenaratrophie sicht- und tastbar. Diesführt zu einer Schwäche der Oppositionsbewegung desDaumens (M. opponens pollicis).▪ Phalen-Test:

– Der Patient hält beide Handrücken aneinander undbringt die Unterarme in eine waagerechte Position(▶ Abb. 10).

– Treten nach ca. 60 Sekunden Schmerzen oder Miss-empfindungen auf, ist der Test positiv und weistauf ein Karpaltunnelsyndrom hin [7].

▪ Flaschentest nach Lüthy:– Die Haut der 1. Kommissur legt sich beim Greifen

einer Flasche nicht vollständig der Flasche an(▶ Abb. 11b). Dies ist neben einer Schwäche derOpposition auch durch eine Schwäche der Abduk-tion (M. abductor pollicis brevis) bedingt.

– Eine Kompensation erfolgt über die Beugung imEndgelenk (M. flexor pollicis longus).

Pronator-teres-Syndrom

Beim Durchtritt des N. medianus durch den M. pronatorteres oder weiter distal kann es mechanisch zu einerKompression des Nervs mit einer entsprechendenSchmerzsymptomatik proximal des Karpaltunnels kom-men. Die Symptome ähneln dem CTS. Abgrenzend zudiesem fehlen hier die nächtlichen Schmerzen, und über


dem Karpaltunnel ist kein Hoffmann-Tinel-Zeichen aus-lösbar. Zusätzlich kann eine Schwäche beim Faustschlussauftreten.

Bei der klinischen Untersuchung ist es wichtig, die Höheder Einengung zu lokalisieren. Zunächst wird der Nerv inHöhe der vermuteten Durchtrittsstelle zwischen Caputhumerale und Caput ulnare des M. pronator teres be-klopft. Die Pronationsbewegung wird gegen Widerstandgeprüft, was zu einer Schmerzverstärkung führen kann.

Zur Differenzierung der Lokalisation wird zudem die Beu-gung des Ellenbogens gegen Widerstand getestet. Hierkommt es bei einer möglichen Einengung durch den La-certus fibrosus zwischen distaler Bizepssehne und Unter-armfaszie zu einer Kompression des N. medianus. Eineweitere Engstelle kann ein atypischer Sehnenbogen im

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Verlauf des M. flexor digitorum superficialis sein. Hierprüft der Untersucher die Beugung des Mittelfingers ge-gen Widerstand. Die übrigen Langfinger befinden sich inStreckstellung.

MerkeAm häufigsten ist die Einengung des N. medianusdurch den M. pronator teres selbst, gefolgt von denEngstellen am Lacertus fibrosus und dem M. flexordigitorum superficialis [8]

Kiloh-Nevin-Syndrom(N.-interosseus-anterior-Syndrom)

Der beugeseitig auf der Membrana interossea verlaufen-de N. interosseus anterior versorgt neben dem M. flexorpollicis longus auch den M. flexor digitorum profundus II+ III sowie den M. pronator teres. Im Gegensatz zu denvorgenannten Syndromen finden sich hier keine sensi-blen Ausfälle. Daumen- und Zeigefingerendglied könnennicht mehr suffizient gebeugt werden. Es besteht eineUnfähigkeit, mit Daumen und Zeigefinger ein „O“ zu for-men (▶ Abb. 12a). Stattdessen findet sich eine charakte-ristische Tropfenform (▶ Abb. 12b).

N. ulnaris

Traumatische Läsionen des N. ulnaris sind aufgrund sei-ner exponierten Lage am Ellenbogengelenk häufig. Beieiner Schädigung des N. ulnaris kommt es durch einenAusfall der Mm. interossei und lumbricales zu Überstre-ckung der Ring- und Kleinfingergrundgelenke, die Mittel-und Endgelenke sind gebeugt. Die An- und Abspreizbe-wegungen der Langfinger sind eingeschränkt, es resul-tiert die typische Krallenhand.

Auch bei der klinischen Untersuchung des N. ulnaris kannzwischen einer proximalen und distalen Nervenschädi-

▶ Abb. 12 Kiloh-Nevin-Syndrom (N.-interosseus-anterior-Syndrom).a Normalbefund.b Tropfenform.


gung unterschieden werden. Kompressionssyndrome fin-den sich häufig auf Höhe des Sulcus ulnaris sowie in derLoge de Guyon.

Sulcus-ulnaris-Syndrom

Auf Höhe des Sulcus ulnaris kann es zu einer mecha-nischen Einengung des N. ulnaris kommen. Die Ursachensind vielfältig und können sowohl degenerativ als auchtraumatisch bedingt sein. Klinisch kommt es zu einerSensibilitätsminderung am Kleinfinger und der Ellenseitedes Ringfingers. Betroffen ist auch die Streck-/Ellenseitedes Handrückens. Die Interosseusmuskulatur ist im fort-geschrittenen Stadium hypotrophiert. Die Beugung desRing- und Kleinfingers in den Endgelenken kann kraft-gemindert sein.

Als Provokationstest kann der Untersucher den Ellenbo-gen der betroffenen Extremität maximal beugen. Kommtes nach 30 Sekunden zu typischen Missempfindungen,weist das auf ein Sulcus-ulnaris-Syndrom hin. Das Hof-mann-Tinel Zeichen über dem Sulcus ulnaris kann positivsein. Der „Upper Limb Tension Test“ nach Butler kannNervendehnungsschmerzen auslösen und so ebenfallsauf ein Sulcus-ulnaris-Syndrom hindeuten [9].

Loge-de-Guyon-Syndrom

Der N. ulnaris zieht gemeinsam mit der A. ulnaris durchdie Loge de Guyon. Knöchern begrenzt wird der Eingangellenseitig vom Os pisiforme, der Ausgang weiter distalund radialseitig vom Hamulus ossis hamati. Häufig findetsich diese Art der distalen N.-ulnaris-Schädigung bei Rad-fahrern und wird daher auch Radfahrerlähmung genannt.Klinisch ergeben sich im Vergleich zu einer weiter pro-ximal gelegenen N.-ulnaris-Schädigung wichtige Unter-schiede: Weder die Ring- und Kleinfingerbeugung in denEndgelenken noch die Sensibilität an der Streck-/Ellensei-


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▶ Abb. 14 Positives Wartenberg-Zeichen rechts mit permanentabduziertem Kleinfinger rechts.

▶ Abb. 13 Eine Schwäche des M. adductor pollicis (N. ulnaris) wird durchEinsatz des M. flexor pollicis longus (N. medianus) unter Endgelenkbeu-gung kompensiert. Betroffen ist hier die linke Hand.

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te des Handrückens ist eingeschränkt, da die zuständigenNervenäste bereits weiter proximal abgehen.

Froment-Zeichen

Durch eine Schwäche des M. adductor pollicis ist es demPatienten nicht möglich, den Daumen kräftig an den Zei-gefinger zu adduzieren (Schlüsselgriff). Der Untersucherkann den Patienten auffordern, ein Stück Papier zwischenDaumen und Zeigefingern festzuhalten und dieses zubeiden Seiten zu ziehen. Hierbei kommt es auf der betrof-fenen Seite zu einer kompensatorischen Beugung desEndgelenks des Daumens unter Nutzung des durch denN. medianus innervierten M. flexor pollicis longus(▶ Abb. 13).

Wartenberg-Zeichen

Ein permanent abduzierter Kleinfinger ist durch eineSchwäche des 3. palmaren Interosseusmuskels bedingt(▶ Abb. 14). Beim Intrinsic-Test wird diese Schwächeebenfalls deutlich: Der Untersucher fordert den Patientenauf, ein Blatt Papier zwischen Ring- und Kleinfinger fest-zuhalten. Zieht der Untersucher das Papier zurück, kannes der Patient auf der betroffenen Seite durch die abge-schwächte Adduktion des Kleinfingers nicht festhalten.

N. radialis

In seinem Verlauf am Oberarmschaft wird der N. radialishäufig bei Frakturen in diesem Bereich geschädigt. Liegteine komplette Radialisparese vor, sind die Handgelenk-streckung, die Streckung des Daumens sowie die Finger-streckung in den Grundgelenken nicht mehr möglich. Esresultiert das Bild einer Fallhand mit typischem Sensibili-tätsausfall im Versorgungsgebiet des R. superficialis amradialen Handrücken.

Supinatorlogensyndrom

Beim Durchtritt des R. profundus des N. radialis durchden M. supinator kann es zu einem Kompressionssyn-drom kommen. Da es sich um einen rein motorischenAst handelt, ergeben sich keine Sensibilitätsausfälle. Kli-nisch zeigte sich eine Unfähigkeit zur Streckung der Lang-fingergrundgelenke. Das Handgelenk kann im Gegensatzzu weiter proximal liegenden Schädigungen noch ge-streckt werden, da die motorischen Äste zum M. brachio-radialis und den Mm. extensor carpi radialis longus et bre-vis bereits auf Oberarmhöhe abgehen. Druckschmerzenwerden bei Druck auf die Durchtrittsstelle des R. profun-dus durch den M. supinator ausgelöst.


Beim Supinationstest wird der Patient aufgefordert, denUnterarm gegen den Widerstand des Untersuchers zu su-pinieren. Verstärken sich die Schmerzen bei diesem Test,weist das auf ein Supinatorlogensyndrom hin.

Wartenberg-Syndrom

Beim Durchbruch des R. superficialis des N. radialis durchdie Unterarmfaszie ca. 8 cm proximal des Handgelenkskann es auch zu einer Kompression des Nervs kommen(▶ Abb. 15). Schmerzen oder Missempfindungen im Ver-sorgungsgebiet am radialen Handrücken und der Dorsal-seite von Zeigefinger und Daumen sind die Folge. DasHofmann-Tinel Zeichen über der Austrittsstelle kann po-sitiv sein.

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M. brachioradialisM. extensor carpiradialis longus

M. abductorpollicis longus

Ramus superficialisN. radialis

▶ Abb. 15 Anatomisch mögliche Engstelle für den R. superficialis des N. radialis an der Sehne des M. brachioradialis. Quelle:Assmus H, Martini AK. Nervenkompressionssyndrome der oberen Extremität. Z Orthop Unfallchir 2010; 148: 595–611

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Knochen und GelenkeAchsabweichungen, Rotationsfehler, Schwellung und Hä-matome können Hinweise auf Frakturen sein. Röntgen-untersuchungen in mindestens 2 Standardebenen kom-plettieren die Diagnostik.

Ligamentäre Verletzungen sind häufig Folgen lateralerKrafteinwirkung auf das betroffene Gelenk. Besondershäufig sind ulnare Kollateralbandverletzungen am Dau-mengrundgelenk. Das ulnare Kollateralband besteht aus2 Anteilen. In Streckstellung ist der dorsale Anteil ent-spannt, der palmare akzessorische Anteil hingegen unterSpannung. In Beugestellung verhält es sich umgekehrt.Für eine Stabilitätsprüfung sind daher Streckstellung und30°-Beugestellung notwendig. Eine Aufklappbarkeit von30° oder eine vermehrte Aufklappbarkeit im Seitenver-gleich von 15° weisen auf eine strukturelle Bandverlet-zung hin [10]. Instabilitäten an den MCP-Gelenken wer-den in 90°-Flexion, an den PIP- und DIP-Gelenken inStreckstellung getestet.

Schmerzhaft vergröberte Gelenkkonturen der PIP- (Bou-chard-Arthrose) oder DIP-Gelenke (Heberden-Arthrose)können ertastet werden. Bei der Rhizarthrose findet sichin späten Stadien eine Adduktionskontraktur des Dau-mens. Eine Schmerzverstärkung bei axialer Stauchungim Daumensattelgelenk mit Krepitation und entspre-chende röntgenologische Veränderungen ermöglichendie Differenzierung zur Tendovaginitis stenosans deQuervain.

Rheumatoide Arthritiden betreffen häufig die Grund-gelenke und führen hier zu einer Ulnardeviation. DieStrecksehnen können entsprechend subluxiert sein. Kann


der Patient seine Finger nicht aktiv strecken, sollten siepassiv gestreckt werden. Können sie in Streckung gehal-ten werden, sind die Strecksehnen intakt. Ist dies nichtder Fall, muss von einer Ruptur der entsprechendenStrecksehne ausgegangen werden.

Klinische Tests derHandwurzelstabilität

Häufig werden in unfallchirurgischen oder orthopädi-schen Praxen Patienten mit fraglichen Instabilitäten derHandwurzel vorgestellt. Eine separate Testung der einzel-nen Einheiten mit den wichtigsten Bandstrukturen kannhelfen, eine konkrete Diagnose zu erstellen. Ergänzt wirddie klinische Untersuchung immer durch die erforderli-che bildgebende Diagnostik.

Scaphoid-Shift-Test (Watson-Test)

Hierbei wird die Bandverbindung zwischen Kahn- undMondbein (SL-Band) klinisch überprüft. Der Untersuchersitzt dem Patienten gegenüber. Der Ellenbogen der be-troffenen Seite ruht auf dem Untersuchungstisch. DerUnterarm befindet sich in Neutralposition. Das Hand-gelenk wird in Ulnarduktion geführt. Die Daumenspitzedes Untersuchers wird beugeseitig auf dem distalenKahnbeinpol, der Zeigefinger streckseitig auf dem pro-ximalen Kahnbeinpol platziert. Während das Kahnbeindurch leichten Druck der Daumenspitze auf den distalenKahnbeinpol aufgerichtet wird, bringt die Gegenhanddes Untersuchers das Handgelenk zunehmend passiv inRadialduktion (▶ Abb. 16).

Zum Verständnis des Tests sind einige biomechanischeÜberlegungen notwendig: Bei Überführung nach radial


▶ Abb. 16 Scaphoid-Shift-Test: Der rechte Daumen des Untersuchers liegt auf dem distalen Kahnbeinpol und verhindert dieFlexion des Kahnbeines, während das Handgelenk passiv von der Ulnaduktion in die Radialduktion geführt wird.a Ausgangsposition Ulnaduktion.b Endposition Radialduktion.

▶ Abb. 17 Nativradiografie des rechten Handgelenkes bei dynamischerInstabilität des SL-Bandkomplexes. Deutliche Erweiterung des SL-Spaltesin der Stressaufnahme (a) gegenüber der Standard-a.–p.-Aufnahme (b).

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wird die Handwurzel näher an den Unterarm gebracht.Das Kahnbein findet zwischen Radius und großem bzw.kleinem Vieleckbein weniger Platz und wird unter Reduk-tion des Winkels zwischen Kahnbeinlängsachse zur Longi-tudinalachse des Radius in Beugung gebracht. Bei intak-tem SL-Band wird das Mondbein konsekutiv mitgebeugtund in Richtung ellenseitiges Handgelenkkompartimentgedrückt.

Beim Watson-Test wird der Druck der Daumenspitze aufden distalen Kahnbeinpol entlang der Longitudinalachseauf den proximalen Pol weitergeleitet. Ein intaktes SL-Band verhindert eine Malrotation von Kahn- und Mond-bein relativ zueinander. Bei SL-Bandläsionen ist der Wat-son-Test positiv, wenn eine Subluxation des Kahnbeinesaus der Fossa scaphoidea über die dorsale Radiuslippeprovoziert werden kann. Teilweise ist hierbei einschmerzhaftes Klicken vom Patienten spürbar bzw. vomUntersucher tastbar [11].

Ein positiver Watson-Test allein reicht für die Diagnose-stellung einer SL-Instabilität nicht aus [12]. Ergänzt wirddie klinische Diagnostik um seitenvergleichende Rönt-genaufnahmen beider Handgelenke a.–p. und seitlich so-wie um Stressaufnahmen im Sinne einer Faustschlussauf-nahme (▶ Abb. 17).


Ballottement-Test (Reagen-Test)

Dieser Test eignet sich zur Überprüfung der Bandverbin-dung zwischen Mondbein und Dreiecksbein (LT-Band).Der Untersucher umfasst mit Daumen und Zeigefingerder einen Hand von dorsal und volar das Mondbein, mitder anderen Hand das Dreiecksbein. Beide Handwurzel-knochen werden gegeneinander in dorsopalmarer Rich-tung verschoben. Bei einer LT-Band-Verletzung könnenSchmerzen ausgelöst werden.

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KERNAUS

▪ Die diag

umfasst

– Anam

– klinis

– bildg

– invas

▪ Zur Unte

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– Palpa

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Shear-Test

Bei diesem Test wird das Mondbein dorsal durch denDaumen des Untersuchers stabilisiert. Der andere Dau-men des Untersuchers übt vom palmar Druck auf dasErbsenbein aus und drückt es so gegen das Dreiecksbein.Auch hier können Schmerzen bei LT-Band-Verletzungenprovoziert werden [13].

Läsionen des triangulären fibrokartilaginärenKomplexes (TFCC)

Häufig werden Patienten mit der Fragestellung einer Ver-letzung des TFCC-Komplexes vorgestellt. Klinisch zeigtsich ein Druckschmerz am ellenseitigen Handgelenkkom-partiment, welcher sich bei forcierter Ulnaduktion nochverstärkt.

Ulnar-Fovea-Sign

Die Aufhängung des TFCC mit dem Lig. ulnotriquetrumkann über Druckschmerzen beim Betasten der Fovea ul-naris zwischen Processus styloideus ulnae und der Sehneder M. flexor carpi ulnaris an der Ellenseite des Hand-gelenks in Neutralstellung des Handgelenks überprüftwerden [14].

Biomechanisch sind die primären Stabilisatoren bei Rota-tions- und Translationsbewegungen des Radius um die fi-

SAGEN

nostische Eskalation in der Untersuchung der Hand

nese,

che Untersuchung,

ebende Maßnahmen,

ive diagnostische Maßnahmen (Arthroskopie).

rsuchung der Hand sollten die Armemindestens ab dem

engelenk zugänglich sein. Es werden immer beide obere

äten im Seitenvergleich und beginnendmit der nicht be-

n Seite untersucht.

teile der klinischen Untersuchung:

ktion,

tion (aufgrund des dünnenWeichteilmantels gutmöglich),

tionsprüfung des vaskulären, sensorischen undmotori-

Systems,

glichkeitsmessung,

fische Tests, etwa zur

tersuchung bei chronischen Sehnenerkrankungen

tersuchung der peripheren Nerven (N. medianus,

ulnaris, N. radialis),

rsuchung von Knochen und Gelenken,

zur Untersuchung der Handwurzelstabilität.

unterscheiden zwischen chronischen/

ativen und akuten/traumatischen Läsionen der Hand.


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xierte Ulna bei Pro- und Supinationsbewegungen die pal-maren und dorsalen Komponenten des Lig. subcruentum– der tiefen Fasern des TFCC-Komplexes. In maximalerPronation verhindern die tiefen palmaren Fasern eine wei-tere Entfernung des Radius vom Ulnakopf, in maximalerSupination sind dafür die tiefen dorsalen Fasern verant-wortlich [15].

Läsion der tiefen palmaren Fasern

Zur Testung einer strukturellen Verletzung der tiefen pal-maren Fasern bringt der Untersucher den Arm des Patien-ten passiv in maximale Pronation. Die palmaren Fasernsind nun gespannt. Der Ellenbogen des Patienten ruhtauf dem Untersuchungstisch, der Untersucher sitzt demPatienten gegenüber. Bei Untersuchung des rechtenArms platziert der Untersucher seinen linken Daumenauf die volare distale Ulna und drückt diese nach streck-seitig. Parallel dazu wird mit der rechten Hand der Radiusdes Patienten Richtung Untersucher nach beugeseitiggezogen. Eine Verletzung der tiefen palmaren Fasern äu-ßert sich in Schmerzen.

Läsion der tiefen dorsalen Fasern

Umgekehrt bringt der Untersucher den Arm des Patien-ten zur Untersuchung der tiefen dorsalen Fasern in maxi-male Supination und spannt diese so an. Bei Unter-suchung der rechten Seite legt der Untersucher die Lang-finger der linken Hand um den palmaren distalen Radiusund zieht diesen auf sich zu Richtung Streckseite. Mitdem Daumen der rechten Hand drückt der Untersucherdie dorsale Seite des Ellenkopfes nach volar. EineSchmerzangabe deutet auf eine Verletzung der tiefendorsalen Fasern hin.

Piano-Key-Test

Instabilitäten im distalen Radioulnargelenk (DRUG) kannman zudem mit dem Piano-Key-Test untersuchen. Dazuwird in Pronation des betroffenen Handgelenks die dis-tale Ulna etwa 3 Querfinger proximal des DRUG nach pal-mar translatiert. Im Vergleich zur Gegenseite ist bei einerInstabilität eine vermehrte Translation möglich.

Differenzialdiagnosen zum ellenseitigen Handgelenk-schmerz sind in der Infobox zusammengefasst.

ÜBERSICHT

Differenzialdiagnosen zum ellenseitigen

Handgelenkschmerz

▪ TFCC-Läsionen

▪ DRUG-Instabilität/-Arthrose

▪ Hamulus-ossis-hamati-Fraktur/Pseudarthrose

▪ Pisotriquetralarthrose

▪ Loge-de-Guyon-Syndrom


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Interessenkonflikt

Korr

gem

Al-Ma

Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonfliktevorliegen.

Autorinnen/Autoren

Chirurgie, ZenDr. Homann).

Plastische Chi

Großenbaume

WissenschaftlbestimmungeDuisburg.

lat T et al. Klinisc

Ver

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Tarek Al-Malat

Dr. med., Jg. 1984. 2006–2012 Studium derHumanmedizin an der Universität Göttingenund der Universität Duisburg-Essen. Nach derApprobation von 2012–2016 Arzt in Weiterbil-dung an der Klinik für Orthopädie und Unfall-chirurgie des BG Klinikums Duisburg. Seit An-

es
fang 2016 Weiterbildung in der Klinik für Hand- und Plastische trum für Schwerbrandverletzte (Chefarzt Prof.
nur

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Simon Hingmann

Jg. 1984. 2003–2005 Studium des Maschinen-baus an der RWTH Aachen, 2005–2012 Studi-um der Humanmedizin an der RWTH Aachen,
2012 Approbation als Arzt. Seit 2012 Arzt in
rgel

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Weiterbildung in der Klinik für Orthopädie undUnfallchirurgie des BG Klinikums Duisburg.

Heinz Herbert Homann

Prof. Dr. med., Studium der Humanmedizin ander Ruhr-Universität Bochum. Nach Ausbildun-gen in der Universitätsklinik St. Joseph Hospital

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in BochumWeiterbildung in der Urologie an derUniversitätsklinik Köln. Weiterbildung in derPlastischen Chirurgie und Handchirurgie am
Knappschaftskrankenhaus Gelsenkirchen. 1997 Universitäts-klinik für Plastische Chirurgie der Ruhr Universität Bochum amBergmannsheil. Habilitation und Venia Legendi für das FachPlastische Chirurgie. Zusatzbezeichnung Handchirurgie. 2010Chefarzt der Klinik für Plastische, Rekonstruktive und Ästhe-tische Chirurgie am Helios Klinikum Wuppertal. 2011 VeniaLegendi für Plastische Chirurgie an der Universität Witten-Herdecke. Seit 2013 Chefarzt der Klinik für Handchirurgie,

rurgie und des Zentrums für Schwerbrandver-

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letzte des BG-Klinikums Duisburg. 2015 APL-Professur an derHeinrich-Heine-Universität Düsseldorf.

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espondenzadresse
Dr. med. Tarek Al-MalatKlinik für Hand- und Plastische ChirurgieZentrum für SchwerbrandverletzteBG Klinikum Duisburg

r Allee 250
47249 [email protected]
Wissenschaftlich verantwortlich
äß Zertifizierungsbestimmungen
ich verantwortlich gemäß Zertifizierungs-n für diesen Beitrag ist Dr. med. Tarek Al-Malat,

he Untersuchung der… Orthopädie und Unfallchirurgie up2date

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Bibliografie

2019;

DOI https://doi.org/10.1055/a-0585-0404Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2019; 14: 23–39© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New YorkISSN 1611-7859

3714: 23–39

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Frage 1

Welche Aussage zur Anamnese und klinischen Untersuchung istrichtig?A Es sollten zu Beginn möglichst spezifische Fragen gestellt

werden.B Die Abfrage allgemeiner Informationen wie Vorerkrankungen

und Vormedikation erübrigt sich bei offenen Verletzungen.C Die Reihenfolge Inspektion – Palpation – Anamnese – spezi-

fische Testung – Funktionsprüfung sollte eingehalten wer-den.

D Offene Fragen sollten geschlossenen Fragen vorausgehen.E Der Patient sollte neben dem Untersucher sitzen.

Frage 2

Welche Aussage zum Allen-Test ist richtig?A Das taktile Auflösungsvermögen wird überprüft.B Der Allen-Test ist bei einem Karpaltunnelsyndrom stets posi-

tiv.C Der Daumen des Untersuchers ruht hierbei auf dem distalen

Kahnbeinpol.D Er eignet sich zur Prüfung der Durchgängigkeit des vaskulä-

ren Systems im Hohlhandbogen.E Eine Rekapillarisierung > 4 Sekunden ist physiologisch.

Frage 3

Welche Aussage zur klinischen Untersuchung von Beugesehnenist richtig?A Bei Blockierung des Mittelgelenks und Unfähigkeit zur Beu-

gung im Endgelenk besteht eine Verletzung der oberfläch-lichen Beugesehne.

B Zur Überprüfung der tiefen Beugesehnen müssen die Endge-lenke durch den Untersucher blockiert werden.

C Bei einer Schwäche des FDP (M. flexor digitorum profundus)IV und V muss an ein N.-interosseus-anterior-Syndrom (Kiloh-Nevin-Syndrom) gedacht werden.

D Die kurze Daumenbeugesehne lässt sich durch Blockierungdes Daumengrundgelenks und Aufforderung zur Endgelenk-beugung prüfen.

E Bei Beugesehnenverletzungen kann das Grundgelenk des be-troffenen Strahls gebeugt werden.

Al-Malat T et al

Frage 4

Welche Aussage zu Strecksehnenverletzungen ist richtig?A Im 1. Strecksehnenfach befinden sich die Sehnen des

M. abductor pollicis longus und des M. extensor pollicis lon-gus.

B Eine abgeschwächte Radialduktion weist auf eine Verletzungder Extensor-carpi-ulnaris-Sehne hin.

C Die Überprüfung der Extensor-digitorum-communis-Sehnen(EDC-Sehne) erfordert gestreckte Grundgelenke.

D Die Sehne des M. extensor digiti minimi (EDM) verläuft im6. Strecksehnenfach.

E Bei Durchtrennung des M. extensor pollicis brevis kann derDaumen aktiv nicht von der Unterlage abgehoben werden.

Frage 5

Welche Aussage zur Funktionsprüfung der Hand ist richtig?A Er erlaubt eine Aussage zur Abduktionsbewegung des Dau-

mens.B Die Stabilität der Grundgelenke wird in Beugung und 30°-

Streckung überprüft.C Die Stabilität des ulnaren Kollateralbandes am Daumen-

grundgelenk wird in Streckung und 30°-Beugung überprüft.D Die intrinsische Muskulatur streckt die Grundgelenke und

beugt die Mittel- und Endgelenke.E Ein fehlender Tenodeseeffekt weist auf eine neurologische

Grunderkrankung hin.

Frage 6

Welche Aussage zur Tendovaginitis stenosans ist richtig?A Der Phalen-Test ist häufig positiv.B Klinisch imponiert eine teigige Schwellung im Bereich des

3. Strecksehnenfaches.C Druck auf das A1-Ringband verstärkt die Beschwerden.D Druck auf das A4-Ringband verstärkt die Beschwerden.E Es zeigt sich ein positives Wartenberg-Zeichen.

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. Klinische Untersuchung der… Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2019; 14: 23–39

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Frage 7

Welche Aussage zum Pronator-teres-Syndrom ist richtig?A Häufigste Ursache ist die Einengung zwischen Caput humera-

le und Caput ulnare des M. pronator quadratus.B Eine mögliche Engstelle für den N. medianus ist der Lacertus

fibrosus.C Das Hoffman-Tinel Zeichen über dem Karpaltunnel ist positiv.D Eine Schmerzverstärkung tritt bei Supination gegen Wider-

stand auf.E Das Froment-Zeichen ist positiv.

Frage 8

Welche Aussage zur Untersuchung peripherer Nerven ist richtig?A Das Kiloh-Nevin-Syndrom geht ausschließlich mit motori-

schen Störungen einher.B Beim Loge-de-Guyon-Syndrom kann die Beugung in den End-

gelenken von Ring- und Kleinfinger abgeschwächt sein.C Im fortgeschrittenen Stadium einer Kompression des

N. medianus ist ein Überkreuzen der Langfinger nicht mehrmöglich.

D Eine Unfähigkeit zur Handgelenkstreckung weist auf ein Supi-natorlogensyndrom hin.

E Veränderungen der 2-Punkte-Diskrimination sind Spätzei-chen bei traumatischen Nervenschädigungen.

Al-Malat T et al. Klinische Untersuchung der… Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2019; 14:

Geb

ra

Frage 9

Welche Aussage trifft zu?A Eine Schmerzverstärkung bei axialer Stauchung des Daumens

weist auf eine Rhizarthrose hin.B Instabilitäten der Mittelgelenke lassen sich mit dem Finkel-

stein-Test nachweisen.C Beim Loge-de-Guyon-Syndrom bestehen Sensibilitätsstörun-

gen an der Streck-/Ellenseite des Handrückens.D Der Flaschentest nach Lüthy ist ein geeigneter Test zur Funk-

tionsprüfung des N. ulnaris.E Beim Wartenberg-Zeichen ist der Zeigefinger permanent ab-

duziert.

Frage 10

Welche Aussage zur klinischen Untersuchung der Handwurzel istrichtig?A Beim Scaphoid-Shift-Test ruht der Daumen des Untersuchers

auf dem proximalen Kahnbeinpol.B Ein positiver Scaphoid-Shift-Test beweist einen skapholunä-

ren Bandschaden.C Der Reagen-Test überprüft die Bandverbindung zwischen Os

triquetrum und Os lunatum.D Bei eindeutigem klinischem Befund kann aus strahlenhygie-

nischen Gründen auf eine bildgebende Diagnostik verzichtetwerden.

E Der Shear-Test überprüft die mittkarpale Bandstabilität.

3923–39

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