klinische untersuchung des kniegelenkes...de verletzungenwie fraktur, bänder− oder meniskusriss...

Einleitung

Erkrankungen des Kniegelenkes sind sehr häufig, da dasKniegelenk aufgrund seiner speziellen Anatomie undPhysiologie ein sehr komplexes Gelenk ist. Drei Kno−chen artikulieren miteinander, zwei Menisken sindzwischen Femur und Tibia eingelagert, um die Passformbei der Funktion zu verbessern. Es gibt intraartikuläreund extraartikuläre stabilisierende Bandverbindungenund nicht zuletzt das Kniescheibengelenk. Der reineScharniermechanismus der Beugung und Streckung mitdem Mechanismus der Verriegelung des Gelenkesdurch die Schlussrotation wird durch die zunehmendmögliche Rotation der Tibia gegen das Femur in Beuge−stellung ergänzt (Trochogynglion).

Voraussetzung für jede intensive ärztliche Beschäfti−gung mit Erkrankungen des Kniegelenkes ist deshalbdie fundierte Kenntnis der Anatomie, der Physiologie,der funktionellen Anatomie und der Anatomie in vivo.Erst dann kommt das Wissen um mögliche Fehlbildun−gen und Erkrankungen während des Wachstums und in

den verschiedenen Altersstufen. Basierend auf diesemWissen wird die standardisierte körperliche Untersu−chung schließlich durch eine auf den Hauptbeschwer−depunkt ausgerichtete spezialisierte Untersuchungs−technik die möglichen Differenzialdiagnoseneingrenzen.

Anamnese ± altersbezogeneDifferenzialdiagnosen

Es gilt einerseits als Banalität ärztlichen Handels, wirdandererseits aber immer wieder unzureichend berück−sichtigt: Die Anamnese ist auch im Zeitalter hochtech−nisierter bildgebender Medizin Basis aller weitergehen−den Diagnostik. Das Lebensalter, vorausgegangeneEreignisse (Auftreten nach Sportverletzung; Dauer, Lo−kalisation und Charakter des Schmerzes oder derSchwellung) oder Begleiterkrankungen geben wichtigedifferenzialdiagnostische Hinweise (Abb. 1).

So ist der anamnestische Hinweis auf eine Gelenk−blockade fast beweisend für eine Meniskusläsion bzw.einen freien Gelenkkörper. Das Auftreten einer Kniege−lenkschwellung bei einem über 50−jährigen Mann lässtdagegen eher an eine Erkrankung aus dem Bereich derArthrose oder Arthritis denken.

Vom praktischen differenzialdiagnostischen Vorge−hen her sollten zuallererst immer akute schwerwiegen−de Verletzungen wie Fraktur, Bänder− oder Meniskusrissausgeschlossen werden (Tab. 1).

Klinische Untersuchungdes KniegelenkesJ. ZacherHelios Klinikum Berlin−Buch, Klinik für Orthopädie und Orthopädische Rheumatologie

Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 1 ê2006 ê33 ± 56 êDOI 10.1055/s−2005−870203

Schmerzen und Funktionsstörungen des Kniegelenkessind in allen Altersstufen sehr häufig. Für die typischenpathologischen Veränderungen des Retropatellar−gelenkes, der Menisken und des Kapsel−Band−Appara−tes werden die speziellen und bewährten Untersu−chungsverfahren dargestellt.

Mit dem beschriebenen standardisierten Untersu−chungsgang gelingt es, unter Kenntnis der typischenaltersabhängig häufigen Krankheitsbilder, eine weit−gehende Eingrenzung der Diagnose von Kniegelenker−krankungen vorzunehmen. Basierend auf diesen Unter−suchungsbefunden kann dann eine richtunggebenderationale bildgebende Diagnostik erfolgen, um in einerdiagnoseorientierten zielführenden Therapie zu mün−den.

Zielgerichtete klinische Diagnostik

n Ausschluss von schwerwiegenden Verletzungen, z. B.

Frakturen oder Risse der Menisken bzw. Bänder.n Ausschluss von Entzündungen oder Tumoren.n Möglichst genaue Schmerzlokalisation.n Möglichst genaue Dokumentation von Funktions−

einschränkungen.

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Klinische Untersuchung des Kniegelenkes

Gleiche Aufmerksamkeit ist zwei weiteren schwerenKrankheitsbildern zu widmen: der Gelenkinfektion unddem Ausschluss eines Tumors bzw. einer Metastase.Diese drei großen Krankheitsgruppen müssen mit aus−reichender Sicherheit ausgeschlossen werden.

Nicht unerwähnt bleiben darf an dieser Stelle, dassjeder Knieschmerz beim Kind auf eine Erkrankung desHüftgelenkes hinweisen kann. Dies bedeutet, dass vorallem beim Kind den Hüftgelenken bei Knieschmerzenbesondere Aufmerksamkeit zu widmen ist.

Der klinische Aspekt ±die Inspektion

Die Untersuchung beginnt mit dem Eintreten des Pa−tienten in das Untersuchungszimmer. Hierbei kann ne−ben dem reinen Gelenkbefund auch das Auftreten des

Patienten, der erste Eindruck, der insbesondere beielektiven Therapieempfehlungen mit entscheidend seinkann, beurteilt werden.

An objektiven Parametern kann das Gangbild, dieBenutzung von Hilfsmitteln wie Gehstützen, Gehbockoder gar orthopädischen Apparaten beurteilt werden.Die Beobachtung des zu Untersuchenden beim Auszie−hen der Kleidung gibt wichtige Hinweise auf eine ge−störte Belastbarkeit eines Beines, auf die mögliche Aus−wirkung von Erkrankungen an anderer Lokalisation(z.B. Adduktionskontraktur eines Hüftgelenkes) oderauf anderem Fachgebiet (z. B. ataktisches Gangbild beineurologischer Grunderkrankung).

" Die klinische Untersuchung des Kniegelenkes hatam unbekleideten, unbestrumpften Patienten zu er−folgen. Grobe Fehler können auftreten, wenn bei derErstuntersuchung keine vollständige Inspektion desunbekleideten Beines erfolgen kann.

Bereits der erste Blick gibt wichtige Informationen überdie Achsstellung, Beinlängenunterschiede, Zustand derMuskulatur, der Haut, des Unterhautgewebes, Varizen,Ödeme, Narben nach vorausgegangenen Verletzungenoder Operationen (Abb. 2).

Bei Verletzungen kann der Ort und ggf. die Art dereinwirkenden Kraft beurteilt werden. Für zusammen−hangsgutachterliche Fragestellungen ist auch die Doku−mentation eines möglichen Vorschadens (z. B. bereits

0 10 20 30 40 50 60 70 80Jahre

Septische Arthritis

Frakturen

Arthrose

Rheumatoide Arthritis

Chondrocalcinose

Osteonekrose

Tumoren, Metastasen

Verletzungen, Meniskus, Knorpel, Bänder

Chrondropathia patellae

Osteochondrosis dissecans

Epiphysiolysis capitis femoris, Morbus Perthes

Gicht

Tumoren

Abb. 1 n Altersbezogene Differenzialdiagnose am Kniegelenk.

Tabelle 1

Praktisches Vorgehen bei Schmerzen am Kniegelenk

Ausschluss Fraktur, septische Arthritis und Malignome

Beim Kind n an Hüfte denken!

Bei Adoleszenten n Chondropathia patellae oder Osteochon−drosis dissecans

Bei jungen Erwachsenen n Traumafolgen

Bei Älteren n Arthrose und Arthritis

Stärkerer Knieschmerz beinormalem Röntgenbild

n Osteonekrose ausschließen

Checkliste

Inspektion

Beinachse

Beinlänge

Muskulatur von Ober− wie Unterschenkel

im Seitenvergleich

Schwellung des oberen Rezessus

Schwellung in der Kniekehle

Position der Kniescheibe (Kontur, Hoch−,

Normal− oder Tiefstand)

Überstreckbarkeit des Kniegelenkes

Streckdefizit (Beugekontraktur) des Knie−

gelenkes

Fehlstellungen an der Gegenseite bzw. den

benachbarten Gelenken

Hinweise auf das Vorliegen von System−

erkrankungen

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Beckengürtel und untere Extremität

Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 1 ê2006 ê33 ± 56

bestehende Muskelminderung, alte Narben usw.) vonenormer Bedeutung.

Die klinische Untersuchung beginnt mit der Inspek−tion des zu Untersuchenden im Stehen von vorne, hin−ten (Abb. 3) und beiden Seiten.

Viele Kniegelenkprobleme oder −erkrankungen sindallein durch die Inspektion im Sinne einer Blickdiagnosezu diagnostizieren (Tab. 2).

Bei Unfallverletzten sind äußere Verletzungszeichen(Abb. 11), Prellmarken, Hautläsionen, offene Wunden,penetrierende Verletzungen des Gelenkes (Abb. 12)oder der Bursa praepatellaris zu suchen und zu doku−mentieren.

" Insbesondere einer Prellung der Bursa praepatella−ris mit Hämatombildung ist Aufmerksamkeit zuschenken, da daraus eine Operationsindikation resul−tieren kann.

Nach der Inspektion des zu Untersuchenden im Stehenerfolgt die Inspektion im Liegen. Die normale Kniege−lenkkontur ± mit den typischen Reliefbildungen durchdie Mm. vastus medialis und lateralis am Oberschenkel,die Patella und die Einziehungen neben dem Lig. patel−lae sowie dem unter dem Ligament befindlichen Hoffa−Fettkörper ± ermöglichen insbesondere bei Unterschie−den im Seitenvergleich eine Aussage zu Schwellung undErgussbildung (Abb. 13). Im Liegen ist die Muskulaturdes M. quadriceps in Ruhe und bei Anspannung zubeurteilen. Insbesondere im Seitenvergleich sind Mus−kelminderungen als Hinweis auf längerfristige Scho−nung erkennbar. Größere, ausgeheilte Muskelfaserrissedes M. quadriceps sind bei wenig Adipösen als Dellenerkennbar.

Sichtbar grobe knöcherne Vorsprünge an Femurkon−dylen oder Tibiakopf deuten auf eine Exostosenkrank−heit hin. Lokalisierte Schwellungen in Höhe des Ge−lenkspaltes werden beim Meniskusganglion gefunden(Abb. 14). Manchmal sind bei schweren Arthrosegradenauch Osteophyten sichtbar. Ausmaß und Lokalisationder Narben weisen auf vorausgegangene Operationen(Arthroskopie, Meniskektomie, Bandrekonstruktion,Gelenkersatz o.ä.) hin. Eine sehr prominente Tubero−sitas tibiae kann je nach Lebensalter ein Hinweis aufeine aktive oder durchgemachte Erkrankung der Apo−physe (Morbus Osgood−Schlatter) sein.

Der zu Untersuchende wird aufgefordert, das Bein imKniegelenk voll zu strecken und dann gestreckt von derUnterlage anzuheben. Dabei kann eine Beugekontraktur(Abb. 15) oder eine pathologische Überstreckfähigkeitim Kniegelenk (Abb. 16) sowie die Kraftentfaltung desM. quadriceps beurteilt werden. Bei der anschließendenaktiven Beugung soll darauf geachtet werden, ob diePatella frei und ungestört zentriert in ihrem Lager ver−läuft.

Die Palpation

Das Betasten des erkrankten oder verletzten Kniegelen−kes erfolgt zum einen, um die normalen Strukturen desKnochens, der Bänder und sonstigen Weichteile auf ihrenormale Beschaffenheit und Lokalisation zu beurteilen,zum anderen um durch Druck oder Verschieben einenProvokationsschmerz auszulösen, der differenzialdiag−nostisch weiterführt. Es klingt banal, aber die Untersu−chung mit kalten Händen ist für viele zu Untersuchendeunangenehm; deshalb sollte darauf geachtet werden,dass die Hände ausreichend warm sind.

Abb. 2 n Knoti−ge Varikosisbeider Unter−schenkel mitNarben nachatypischer Vari−zen−Operation.

Tabelle 2

Blickdiagnosen am Kniegelenk

Akute Verletzungen n Ruptur des M. quadriceps oder derPatellarsehne

n Patellaluxation (Abb. 4) oder −querfrakturn komplette Luxation des Kniegelenkesn Bursitis praepatellaris (Abb. 5)n Zurückfallen des Tibiakopfes bei hinterer

Kreuzbandruptur

NichtverletzungsbedingteErkrankungen

n Systemerkrankungen (Abb. 6)n Missbildungen (Abb. 7)n Achsfehlstellungen im Varus− oder Valgus−

sinne (Abb. 8)n Rotationsfehler (Abb. 9)n erkennbare Folgen von rheumatischen

Gelenkerkrankungen (Abb. 10)

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Abb. 3 n

Inspektion desPatienten imStehen. Zur Be−urteilung vonAchsverhältnis−sen, Muskulaturund Blick−diagnosen.

Abb. 4 n

AtypischePatellaluxation.Verursacht durchDrehung um 908nach Vor−Opera−tion wegen habi−tueller Patella−luxation.

a

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Abb. 5 n Bursitis praepatellaris links.

Abb. 6 n Blaue Skleren beidseits als pathognomonisches Erken−nungsmerkmal einer Osteogenesis imperfecta.

Abb. 7 n O−Bein−Fehlstellung bei Tibia vara beidseits (Blountdisease).

Abb. 8 n Fehl−stellungen derKniegelenke.HochgradigeVarusfehlstellung(a) und hoch−gradige Valgus−fehlstellung(b) beider Knie−gelenke beiArthrose.

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Abb. 9 n Innendrehfehlstellung des rechten Unterschenkels nachFraktur.

Abb. 10 n Monarthritis. 12−jähriger Junge (a, b) und 35−jährigerMann mit Schuppenflechte (c).

c

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Abb. 11 n Frisches Hämatom bei 37−jährigem Fußballspieler. Abb. 12 n Gelenkempyem. Hochschmerzhaftes, geschwollenes Ge−lenk mit sichtbarer Hautöffnung am medialen Tibiakopf.

Abb. 14 n Weichelastische Schwellung in Höhe des medialen Ge−lenkspaltes.

Abb. 15 n Beugekontraktur. Das linke Knie kann nicht gestrecktwerden. Langjährige Beugekontraktur verursacht durch das Sitzen imRollstuhl bei chronisch−entzündlicher Gelenkerkrankung.

b

Abb. 13 n

Schwellungenam Kniegelenk.

a VerstricheneGelenkkonturen.Der obereRezessus istrechts maximalaufgeweitet undüberdehnt. DasLig. patellae istnicht abgrenz−bar.

b Muskel−minderungrechts, verstri−chene Gelenk−konturen links.

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" Cave: Vor allem bei Kindern oder frischen Verlet−zungen ist darauf zu achten, dass die Palpation nichtzu unnötigen Schmerzen führt. Es hat sich dabei be−währt, bei der Palpation den Gesichtsausdruck des zuUntersuchenden stringent zu beobachten, da soSchmerzäußerungen am schnellsten zu erkennen sindund manche Untersuchte trotz starker Schmerzenkeine unmittelbaren verbalen Schmerzäußerungenvon sich geben.

Die Überprüfung auf einen Gelenkerguss erfolgt durchdas Ausstreichen des oberen Rezessus durch die eineHand, die dabei die Patella von proximal umfasst. Mitder anderen Hand, die sich mit dem Ballen am Tibiakopfabstützt, wird durch den Zeigefinger versucht, die Pa−tella auf dem Erguss tanzen zu lassen (¹tanzende Patel−la“). Ab einer Ergussbildung von etwa 20 ml kann dasTanzen der Patella gefühlt werden (Abb. 17).

Durch das Abtasten der knöchernen Landmarken vondistalem Femur und proximaler Tibia wie Fibula könnenpathologische Knochenvorsprünge und periostaleSchmerzzustände erfasst werden. Osteophytäre Auszie−hungen lassen sich beim Abtasten des femoralen undtibialen Gelenkspalts insbesondere bei der Bewegungdes Gelenkes tasten. Eher selten können ausreichendgroße freie Gelenkkörper ertastet werden, wenn sie imoberen Rezessus oder neben dem Hoffa−Fettkörper zuliegen kommen.

Die Gelenkflächen des medialen und lateralen Fem−urkondylus können in Flexionsstellung des Kniegelen−kes abgetastet und auf schmerzhafte Punkte (z. B. Knor−

Abb. 16 n Überstreckfähigkeit. Überstreckstellung des rechten Knie−gelenkes nach Verletzung des rechten Tibiakopfes im Kindesalter beinormaler Streckstellung links.

Checkliste

Palpation

Temperatur der Haut:

Ausschluss Infekt

Schmerzempfindlichkeit der

Haut und Subkutis: AusschlussInfekt

Klassische Druckpunkte der

Bandansätze an den Femur−kondylen und Tibiakopf bzw.

Fibulaköpfchen: Ausschluss

frische Verletzung

Druckpunkt des Pes anserinus:

Ausschluss Bursitis, Fibro−

myalgie

Medialer und lateraler Gelenk−

spalt: Ausschluss Meniskus−pathologie, degenerative oder

entzündliche Gelenkerkrankung

Patellafacetten, Kippung der Pa−

tella: Ausschluss Chondropathia

patellae

Hyper− und Hypomobilität der

Patella in Streckung und bei

Beugung: Patellaführungs−probleme

Druckschmerz am distalen

Patellapol: Ausschluss Morbus

Sinding−Larsen: Patellaspitzen−

syndrom, Jumpers Knee

Druckschmerz im Verlauf des

Ligamentum patellae:Ausschluss Ligamentverletzung

Druckschmerz an der Tuber−

ositas tibiae: AusschlussApophysenläsion, Morbus

Osgood−Schlatter

Vorliegen einer Bursitis praepa−tellaris

Intaktheit des Verlaufs derQuadrizepssehne

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pelläsionen) bzw. fibröse Stränge (Plica mediopatella−ris) überprüft werden.

Die Seitenbänder werden an ihrem Ansatz durchDruck auf Schmerzhaftigkeit überprüft. Sie können ins−besondere bei geringer Dicke des Subkutangewebes inihrem Verlauf getastet und auf strukturelle Intaktheitüberprüft werden.

In den Gelenkspalten liegen die Menisken. Sie kön−nen in ihrem gesamten Verlauf von ventral nach dorsalauf ihre Schmerzfreiheit bzw. bezüglich ihrer Oberflä−chenbeschaffenheit abgetastet werden. Ein Meniskus−ganglion kann derart als druckschmerzhafte Vorwöl−bung ertastet werden.

In der Umgebung des Kniegelenkes liegen mehrereBursen. Am häufigsten können die Bursa praepatellarisoder die Bursa gastrocnemio−semimembranosa (dannbenannt als Baker−Zyste) pathologisch vergrößert sein(Abb. 18). An der Lateralseite des distalen Femur kannes zwischen einem etwas vergrößerten Epicondyluslateralis und dem Tractus iliotibialis zu einem Frikti−onssyndrom kommen. Dabei entwickelt sich meist aucheine unter Funktion schmerzhafte Bursitis, die als Knar−ren (Krepitation) getastet werden kann.

In der Kniekehle können die Sehnen der lateralen (M.biceps femoris) und der medialen Kniekehle (M. semi−membranosus, M. semitendinosus, M. gracilis) getastetund auf Schmerzfreiheit überprüft werden. In der Tiefeder Kniekehle können am distalen Femur die Ansätzedes medialen und lateralen Gastroknemiuskopfes ge−tastet und auf Druckschmerzhaftigkeit überprüft wer−den.

Das Gelenk zwischen proximaler Tibia und dem Fi−bulaköpfchen kann bei der Palpation schmerzhaft sein.Dann ist der Verlauf des N. fibularis abzutasten und dieHypermobilität des Fibulaköpfchens in Beugestellungdes Kniegelenkes zu prüfen. Eine weiche prallelastischeSchwellung in diesem Bereich kann einem Ganglion desproximalen Tibiofibulargelenkes entsprechen.

Die Funktionsprüfung

Prüfung der Kniegelenkbeweglichkeit

Die Beweglichkeit des Kniegelenkes wird aktiv undpassiv im Seitenvergleich geprüft. Eine Überstreckungbis zu 108 wird noch als normal angesehen. Die Flexi−onsfähigkeit sollte mindestens bis 140 ±1508 gehen. In−dividuelle Unterschiede sind z.B. bei sehr adipösen Pa−tienten (mechanische Behinderung der maximalenFlexion durch Adipositas), Tänzern oder gar Kontorsio−nisten (trainingsbedingte Hyperflexibilität) zu beob−achten.

Abb. 17 n ¹Tanzende Patella“ bei Kniegelenkerguss.

Abb. 18 n

Baker−Zyste.Groteske Auf−treibung der lin−ken Wade durchflüssigkeitsge−füllte Baker−Zyste (Bursa gas−trocnemio−semi−membranosa).

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Die Notation nach der Neutral−Null−Methode wird seitmehr als 30 Jahren routinemäßig durchgeführt. Dabeiwird von einer sog. Neutralstellung der zu untersu−chenden Person ausgegangen. Diese entspricht der nor−malen Funktionsstellung aller Gelenke im Stehen mitgestreckten Armen und Beinen, wobei die Füße parallelgeradeaus zeigen. Die Messwerte werden in einer Ge−nauigkeit von 58 angegeben. Angaben der Messwertemit einem höheren Genauigkeitsgrad erscheinen un−realistisch.

Funktionsprüfung der Muskulatur

Auch im Bereich der das Kniegelenk umgebenden Mus−kulatur sind strukturelle oder funktionelle Verkürzun−gen möglich. Strukturelle Verkürzungen haben ihre Ur−sache meist in Narbenkontrakturen nach direktenVerletzungen oder im Rahmen von Frakturen sowie beineurologischen Erkrankungen. Funktionelle Verkür−zungen werden nicht selten bei Leistungssportlern alsUrsache konsequenter Fehlbelastung gefunden. AmKniegelenk sind es vor allem der M. quadriceps sowiedie Muskeln der sog. Hamstrings ± im Einzelnen: M. bi−ceps femoris (sog. lateraler Hamstring), M. semitendi−nosus und M. semimembranosus (beide zusammen sog.mediale Hamstrings) ±, die zu Verkürzungen neigen.

n Dehnungstest des M. quadriceps

Dieser Test erfolgt in Bauchlage. Dabei wird das Knie−gelenk passiv gebeugt und versucht, die Ferse passiv bisan die Glutealfalte anzunähern. Bei einer Verkürzung

der Quadrizepsmuskulatur kann die Glutealfalte nichterreicht werden bzw. resultiert eine reflektorische Beu−gung im Hüftgelenk mit Anhebung des Gesäßes(Abb. 19).

n Dehnungstest des M. rectus femoris

Dieser Test erfolgt in Rückenlage auf einer Liege, wobeibeide Beine frei über die Liege hängen. Das nicht be−troffene Bein wird durch den zu Untersuchenden passivin maximale Beugestellung von Hüft− und Kniegelenkgebracht. Das betroffene Knie soll nun in Streckstellungdes Hüftgelenkes gebeugt werden. Dies ist bei nichtverkürzter Rektusmuskulatur bis 908 Flexion im Kniemöglich. Werte unter 908 belegen eine funktionelleVerkürzung dieses Muskels (Abb. 20).

n Dehnungstest der ischiokruralen Muskulatur

In Rückenlage wird das im Kniegelenk durchgestreckteBein durch den Untersucher passiv im Hüftgelenk ge−beugt. Bei Normalpersonen kann dies bis zu 908 Beu−gung im Hüftgelenk erfolgen. Bei einer funktionellenVerkürzung dieser Muskelgruppe kann die Rechtwin−kelstellung im Hüftgelenk nur durch eine Flexion imKniegelenk erreicht werden (Abb. 21).

Funktionsuntersuchungen zum Nachweiseiner Meniskusschädigung

Akute Meniskusschäden oder −verletzungen treten beitypischen Belastungssituationen (Drehen des Ober−schenkels bei fixiertem Unterschenkel, z. B. beim Fuß−ballsport) bzw. Hochrasanzdrehen des Unterschenkelsgegen den Oberschenkel (z.B. beim Einfädeln eines Skisim Tiefschnee) auf. Verschleißerscheinungen des Me−niskus können auch bei Bagatellursachen (z.B. nächtli−ches Umdrehen im Bett) zum Abreißen eines degenera−tiven Fragmentes führen. Klassisches Syndrom einesgerissenen Meniskus ist die Einklemmung oder Gelenk−blockade. Dabei bleibt das Kniegelenk in einer Flexi−onsposition unter akutem starkem Schmerz blockiertund kann weder weiter gebeugt noch gestreckt werden.

Hintergrund

Neutral−Null−Methode

Die Notation der gemessenen Winkel−werte erfolgt derart, dass als ersterWert der Bewegungsausschlag vomKörper bzw. der Körperachse weg (hierFlexion) notiert wird, als zweiter Wertdie Nullposition und schließlich dasBewegungsausmaß zum Körper hin(hier: Extension).Beispiel: Flexion/Extension 130 ± 0 ± 5.

Wird bei der Bewegung die Nullstellungerreicht, ist jedoch eine weitere Bewe−gung über die Nullstellung hinaus nichtmöglich, so wird durch zweimaligeNotierung der Null angezeigt, dass diedurch maximale Bewegung erreichbareEndstellung der Nullstellung entspricht.Beispiel: Flexion/Extension 150 ± 0 ± 0.

Wenn infolge einer Bewegungsein−schränkung die Nullstellung nicht er−

reicht wird, so erfolgt die Notation desBewegungsausmaßes durch Angabe dermaximalen Bewegung bzw. minimalenBewegung in derselben Bewegungs−richtung.Beispiel: Flexion/Extension 130 ± 15 ± 0.

In diesem Falle liegt eine Beugekontrak−tur des Kniegelenkes von 158 bei einemGesamtbewegungsausmaß von 1158vor.

Die Versteifung eines Gelenkes wirddurch doppelte Notierung der Gelenk−stellung angezeigt.Beispiel 1: Flexion/Extension 60 ± 60 ± 0(in diesem Falle liegt eine Versteifung in608−Beugung vor).Beispiel 2: Flexion/Extension 0 ± 5 ± 5(dies entspricht einer Versteifung inÜberstreckstellung von 58).

Checkliste

Funktionsprüfung

Prüfung der Gelenkbeweglichkeit

Muskeldehnungstests

Testverfahren zur Beurteilung von Patella−

problemen, Meniskusläsionen und Band−verletzungen bzw. Instabilitäten

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Im schlimmsten Falle kann die Blockade erst in Lokal−anästhesie oder Vollnarkose gelöst werden.

" Bei der klinischen Untersuchung zum Nachweis ei−ner Meniskusläsion kann der Patient die schmerzendeStelle meist mit einem Finger angeben. Dies steht imGegensatz zu Schmerzen bei Arthrose oder Arthritis,wo die Angabe der Schmerzlokalisation häufig eherweniger spezifisch mit der ganzen Hand erfolgt.

Mit den Funktionstests kann der Verdacht auf eine Me−niskusläsion erheblich erhärtet, seine genauere Lokali−sation bestimmt und evtl. sogar seine Ausdehnung undArt eingegrenzt werden. In den meisten Fällen sind derMcMurray−Test und der Apley−Kompressionstest amaussagekräftigsten. Wenn beide Tests positiv sind, be−steht eine hohe Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegeneiner Meniskusläsion.

n Schmerz bei forcierter Hyperflexion oderHyperextension

Der klassische Korbhenkelriss führt zu einer federndenFixation des Kniegelenkes in geringer Beugestellung.Eine volle Streckung kann auch passiv wegen zu starkerSchmerzen meist nicht erreicht werden. Ein Schmerzbei passiver Hyperextension deutet auf eine Läsion imBereich des Vorderhornes, ein Schmerz in der Kniekehlebei maximaler Flexion auf eine Läsion des Meniskus−hinterhornes hin. Gerade bei den Hinterhornläsionenkann die eindeutige Zuordnung nach medialem oderlateralem Meniskus schwierig sein.

n Böhler−Zeichen

In voller Streckung und wechselnden geringen Beuge−stellungen erfolgt eine Kompression des medialen undlateralen Gelenkspaltes durch Varus− und Valgus−Stress(Abb. 22). Schmerzen können sowohl auf eine Menis−kus− als auch eine Bandläsion hindeuten.

Abb. 19 n Prüfung der Dehnbarkeit des M. rectus femoris. Der Abstand der Fersezur Glutealmuskulatur oder das erzwungene Beugen im Hüftgelenk sind ein Maß für diefunktionelle Verkürzung des M. rectus femoris.

Abb. 20 n Dehnungstest des M. rectus femoris. In Rückenlage kann bei funktionellerVerkürzung der Muskulatur des M. rectus femoris bei gestreckter Hüfte das gleichseitigeKniegelenk nicht über 908 gebeugt werden.

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n Steinmann−I−Zeichen

Der Untersucher führt in unterschiedlichen Beugestel−lungen des Kniegelenkes mit der Hand an der Fersepassiv kreiselnde Bewegungen des Unterschenkels inInnen− und Außenrotation aus und bringt dabei zusätz−lich abwechselnd den medialen und lateralen Kniege−lenkspalt unter Kompression. Dadurch gelingt es beieiner Meniskusläsion, am betroffenen Gelenkspalteinen Kompressionsschmerz auszulösen, der meistauch genauer lokalisiert werden kann (Abb. 23).

n Steinmann−II−Zeichen

Dieser durch das Steinmann−I−Zeichen lokalisierteDruckschmerz wird nun durch Fingerdruck in geringerFlexionsstellung des Kniegelenkes genau lokalisiert. Beizunehmender Flexion des Kniegelenkes unter seitlicherKompression wandert die Lokalisation des Druck−schmerzes im Gelenkspalt nach dorsal (Abb. 24).

n Payr−Zeichen

In Rückenlage wird die Ferse des betroffenen Beines inHöhe des gegenseitigen Knies auf der Unterlage aufge−setzt. Wenn durch das Abspreizen des Beines im Hüf−gelenk eine Schneidersitzposition resultiert, kommt dermediale Meniskus im Gelenkspalt unter Kompression.Im positiven Falle (mediale Meniskusläsion) resultiertein akuter Schmerz (Abb. 25).

n Bragard−Zeichen

Der lokalisierte Druckpunkt am medialen Meniskuswird mit dem Finger in Außenrotationstellung des Un−terschenkels aufgesucht. Wenn der Schmerz bei Innen−rotation des Unterschenkels verschwindet, weil derMeniskus sich von dem dem den Druckschmerz aus−lösenden Finger wegbewegt, ist das Bragard−Zeichen alsHinweis auf eine mediale Meniskusläsion positiv.

n Apley−Kompressionstest

In Bauchlage wird das um 908 gebeugte Knie unterDruck auf die Ferse und gleichzeitigen Rotationsbewe−gungen quasi auf den Femurkondylus gedrückt und soder Meniskus in verschiedensten Beuge− und Rotati−onspositionen unter Druck gesetzt. Bei positivem Test−ergebnis ist eine Meniskusläsion sehr wahrscheinlich(Abb. 26).

n Apley−Distraktionstest

Beim Distraktionstest nach Apley erfolgt die beimKompressionstest beschriebene Bewegung unter Zugam Unterschenkel. Dieser Test ist für eine Meniskuslä−sion weniger zuverlässig, sondern weist eher auf eineBandläsion ggf. mit Meniskusbeteiligung hin.

n McMurray−Test

Beim McMurray−Test wird der Innenmeniskus in maxi−maler Außenrotation des Unterschenkels und Hyperfle−xion des Knies praktisch in die Zange genommen. Diemaximale Außenrotationsposition des Unterschenkelswird beibehalten und das Kniegelenk gestreckt. Dabeiwird ein Zug auf den Innenmeniskus und das Innenband

Abb. 22 n Böhler−Zeichen positiv. Die Kompression des medialen bzw. lateralen Gelenk−spaltes durch Varus− bzw. Valgus−Stress löst einen akuten Schmerz aus.

Abb. 21 n Prüfung der Dehnbarkeit der ischiokruralen Muskulatur. Eine volle Stre−ckung im Knie ist nur bei passiv erzwungener Reduktion der rechtwinkligen Beugung imHüftgelenk möglich.

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Abb. 24 n Steinmann−II−Zeichen. Der durch das Steinmann−I−Manö−ver gefundene Schmerzpunkt wandert bei zunehmender Flexion nachdorsal.

Abb. 25 n Payr−Zeichen. Passiver Kompressionstest für den Innen−meniskus im Schneidersitz.

Abb. 26 n Apley−Kompressionstest. In Bauchlage wird der Innen−meniskus durch Druck auf die Ferse und gleichzeitige Rotation desUnterschenkels in die Zange genommen.

Abb. 23 n Steinmann−I−Zeichen. Kreiselnde Bewegungen des Un−terschenkels in Varus− und Valgus−Stress und Druck auf den Meniskuslösen einen akuten Schmerz aus.

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ausgeübt, was im Falle von Verletzungen/Läsionen zuSchmerzauslösung führt (Abb. 27).

Die identische Untersuchung wird in umgekehrterRotationsposition zur Prüfung des Außenmeniskus unddes Außenbandes durchgeführt.

Funktionsuntersuchungen zum Nachweiseiner Bandinstabilität

Die passive Stabilität des Kniegelenkes wird durch dasmediale und laterale Seitenband sowie das vordere undhintere Kreuzband erzielt. Zu diesen passiven Stabilisa−toren kommen lateral das Politeuseck und medial dasSemimembranosuseck hinzu. Je nach Ausmaß der ver−letzten Strukturen werden einfache von komplexen(Rotations−)Kapsel−Band−Verletzungen unterschieden.Sehr schwere und ausgedehnte Verletzungen führen zukombinierten Rotationsinstabilitäten.

Bei der Prüfung frischer Kapsel−Band−Verletzungenist zu bedenken, dass der Schmerz häufig nicht alle imweiteren beschriebenen Testverfahren zulässt und dassinsbesondere diese nicht beliebig oft wiederholt wer−den können.

Folgendes Vorgehen hat sich bewährt:1. Prüfung der seitlichen Aufklappbarkeit,2. Prüfung der hinteren und vorderen Schublade,3. Prüfung der dynamischen Subluxationstests.

n Prüfung der seitlichen Aufklappbarkeit

Die Prüfung der Aufklappbarkeit erfolgt in Streckungund Überstreckung sowie geringer Beugung. In geringerBeugestellung sind alle zusätzlichen stabilisierendenStrukturen entspannt, sodass nur das Innenband (in In−nenrotation) und das Außenband auf Stabilität über−

prüft werden. Dazu wird in Rückenlage der Fuß zwi−schen Hüfte und Ellenbogen des Untersuchers in dergewünschten Rotationsposition fixiert, mit den beidenHänden der Tibiakopf gefasst und mit den Fingern amGelenkspalt die Aufklappbarkeit bei Varus− und Valgus−Stress geprüft (Abb. 28). Die Prüfung erfolgt dann in zu−nehmender Streck− und Überstreckstellung. Bei einerAufklappbarkeit in leichter Beuge− und Streckstellungist davon auszugehen, dass neben der reinen Seiten−bandverletzung weitere dorsale Stabilisatoren verletztsind. Bei einer erheblichen medialen Aufklappbarkeit inStreckstellung ist von einer Mitbeteiligung des vorderenKreuzbandes auszugehen.

n Testung der vorderen Schublade (passiv)

Die vordere Schubladentestung wird zum Nachweis ei−ner vorderen Kreuzbandruptur durchgeführt. Der pas−sive Test wird in Rückenlage bei 908 Beugung des Knie−gelenkes in Innenrotation, Außenrotation undNeutralstellung durchgeführt. Die Rotationsstellung desUnterschenkels kann am einfachsten fixiert werden, indem sich der Untersucher (nach Erklärung des Tests)teilweise mit seinem Oberschenkel auf den Vorfuß deszu untersuchenden Beines setzt. Die Translationsbewe−gung wird am genauesten dadurch erfasst, dass der Un−tersucher mit beiden Händen den Tibiakopf umgreiftund nach vorne zieht. Wenn dabei die Daumen auf dieFemurkondylen gelegt werden, kann das Ausmaß dervorderen Schublade gut erfasst werden (Abb. 29). Beur−teilt werden soll auch die Härte des vorderen Anschla−ges. Ein harter Anschlag spricht für eine unvollständigeRuptur, ein weicher Anschlag für eine völlige Kontinui−tätsunterbrechung des Bandes.

Abb. 28 n Prüfung der seitlichen Aufklappbarkeit. Durch abwechselnden Varus− undValgus−Stress kann das Ausmaß des Aufklappens des medialen und lateralen Gelenkspaltesmit den beiden tastenden Daumen quantifiziert werden.

Abb. 27 n McMurray−Test. Distraktionstest für Innenband− und In−nenmeniskus.

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In Neutralstellung wird vor allem das vordereKreuzband alleine getestet, in Innenrotation die Mit−beteiligung des lateralen Kapsel−Band−Apparates, inAußenrotation die des medialen Anteiles.

n Lachman−Test

Der passive Lachman−Test ist vor allem bei einer fri−schen Verletzung wegen der geringen Schmerzen sehrgut zur Testung auf eine Instabilität des vorderenKreuzbandes geeignet. Darüber hinaus muss er als einspezifischerer Test als die passive vordere Schubladeangesehen werden.

Der Test erfolgt in Rückenlage, das Hüft− und Knie−gelenk sind jeweils um ca. 308 gebeugt. Die eine Handdes Untersuchers umfasst den distalen Oberschenkel,die andere den Tibiakopf. Die Hand am Tibiakopf ziehtdiesen nach ventral. Bei einer Instabilität des vorderenKreuzbandes erfolgt eine Translationsbewegung desTibiakopfes nach vorne (Abb. 30). Dieser Test kannerleichtert werden, indem das Kniegelenk des zu Unter−suchenden stabil auf dem Oberschenkel des Untersu−chers gelagert wird (stabiler passiver Lachmann−Test).Bei sehr großen anatomischen Verhältnissen oder mus−kelkräftigen Patienten kann der Tibiakopf auch mit bei−den Händen gefasst und nach ventral gezogen werden.Durch Untersuchung des passiven Lachman−Tests inAußen− wie Innenrotation des Unterschenkels könnendie entsprechenden Begleitverletzungen der dorsalenKapselstrukturen erfasst werden.

Beim aktiven Lachman−Test fixiert der Untersucherden Oberschenkel mit beiden Händen und fordert denzu Untersuchenden auf, das Knie zu strecken. Durch denZug des M. quadriceps (vor allem wenn der Fuß zusätz−lich fixiert wird) kommt es zu einer spontanen Ventra−lisierung des Tibiakopfes.

Kommt es beim aktiven oder passiven Lachman−Testzu einem spontanen ruckartigen Zurückführen des Ti−biakopfes, liegt dies an einer gestörten Roll−Gleit−Be−wegung als Folge einer Innenmeniskushinterhornschä−digung (Finochietto−Zeichen).

n Testung der hinteren Schublade (passiv)

Bei Ruptur des hinteren Kreuzbandes fällt der Tibiakopfin 908 Flexion des Kniegelenkes spontan nach dorsal.Dies kann im Seitenvergleich gut beurteilt werden.Durch Druck von vorne auf den Tibiakopf (bei fixiertemFuß) kann das Ausmaß der Dorsalverschiebung geprüftwerden (Abb. 31).

n Testung der aktiven vorderen Schublade

Durch die Anspannung des M. quadriceps kommt es beiVorliegen einer hinteren Kreuzbandruptur mit Zurück−sinken des Tibiakopfes in 908 Beugestellung des Knieszu einer spontanen Ventralisierung des nach hinten ge−sunkenen Tibiakopfes (sog. aktive vordere Schublade)mit Egalisierung des Patella−Tuberositas−Niveaus.

n Umgekehrter Lachman−Test

In Bauchlage wird bei leicht gebeugtem Knie des zuUntersuchenden mit der einen Hand der distale Ober−schenkel auf der Unterlage fixiert und mit der anderenHand am Tibiakopf umfasst und nach dorsal geschoben.

Abb. 30 n Passiver Lachman−Test. Sensitiver Test zum Nachweis einer vorderen Kreuz−bandinsuffizienz. Durch den Ventralzug der rechten Hand kann die passive Verschieblich−keit des Tibiakopfes gegen das mit der linken Hand fixierte Femur quantitativ beurteiltwerden.

Abb. 29 n Passiver vorderer Schubladentest. Durch Zug am Tibiakopf nach vorne kanndas Ausmaß der passiven Ventralisation quantifiziert werden. Test zum Nachweis einervorderen Kreuzbandruptur.

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Dieser Test ist im positiven Falle aussagefähiger als derpassive dorsale Schubladentest.

Prüfung der dynamischen Subluxationstests

Bei den komplexen Bandverletzungen und daraus re−sultierenden Instabilitäten ist der physiologische Be−wegungsablauf des Kniegelenkes gestört. Es treten alsunangenehm empfundene Subluxationsereignisse auf.Diese Subluxationsereignisse werden durch geeigneteTestverfahren provoziert.

n Passiver Pivot−shift

In Rückenlage des zu Untersuchenden wird das Bein ander Ferse angehoben und dabei der Unterschenkel nachinnen gedreht. Aus der Streckstellung wird nun das Beinin eine Beugestellung überführt. Die zweite Hand übtdabei einen Valgus−Stress durch Druck auf den distalenlateralen Oberschenkel aus. Bei ca. 308 Beugung kommt

es durch den Zug des intakten Innenbandes zu einerSpontanreposition des nach ventral subluxierten Tibia−kopfes.

n Aktiver Pivot−shift

Bei 808 Flexion des Kniegelenkes und auf der Unterlagefixiertem Fuß kommt es bei dem Versuch, das Kniege−lenk zu strecken, zu einem aktiven lateralseitigen Sub−luxieren des Tibiakopfes als Zeichen einer vorderenKreuzbandruptur.

n Jerk−Test

Der Jerk−Test ist die Umkehrung des positiven Pivot−shift−Tests.

In Rückenlage des zu Untersuchenden wird das Beinan der Ferse angehoben und dabei der Unterschenkelnach innen gedreht. Aus einer Beugestellung kommendwird nun das Bein in eine Streckstellung überführt. Diezweite Hand übt dabei einen Valgus−Stress durch Druckauf den distalen lateralen Oberschenkel aus. Bei ca. 208Beugung kommt es auf dem Weg in die volle Streck−stellung durch den Zug des intakten Innenbandes zu ei−ner ruckartigen Reposition des lateralen Tibiaplateaus.

n Slocum−Test (anterolaterale Instabilität)

Der zu Untersuchende liegt in stabiler Seitenlage unddas betroffene Bein oben. Das gestreckte Bein liegt mitder Ferse auf der Liege, der Unterschenkel in Innenro−tation und dadurch spontanem Valgus−Stress. Der Un−tersucher steht hinter dem zu Untersuchenden, legt dieHände auf den distalen Oberschenkel und den proxi−malen Tibiakopf, verstärkt den Valgus−Druck und führtdabei das Knie passiv nach vorne in die Beugung. Beietwa 308 wird der ventral subluxierte Tibiakopf ruckar−tig passiv reponiert.

Funktionsuntersuchungen zum Nachweiseiner Patellaproblematik

n Prüfung des Patellalaufes

In Rückenlage oder auf Untersuchungsliege sitzendwird der zu Untersuchende aufgefordert, sein Knie ausder vollen Streckung in die Beugung zu bringen. Dabeiwird die Patella mit Daumen und Zeigfinger umfasstund die seitliche Abweichung, die Stabilität und dieGlattheit des Gleitvorganges erfasst (Abb. 32). Eine La−teralisation kann so exakt dokumentiert werden. InStreckstellung wird die Verschieblichkeit der Patellanach medial und lateral sowie nach kranial und kaudalüberprüft (Abb. 33). Ein Hoch− oder Tiefstand kann da−durch ebenfalls erfasst werden.

Abb. 31 n Passiver hinterer Schubladentest. Nur bei Insuffizienz des hinteren Kreuz−bandes kann der Tibiakopf nach dorsal gegen das aufgestellte Femur verschoben werden.

Abb. 32 n Prüfung des Patellalaufes bei aktiver Flexion/Extension.

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Der Bewegungsvorgang wird wiederholt und dabeidie flache Hand auf die Kniescheibe gelegt. Dabei kön−nen unebenes Gleiten und insbesondere Krepitationendeutlich gespürt werden.

n Hyperpressionstest

In Rückenlage und Streckstellung des Knies wird mit derflachen Hand die Kniescheibe gegen das Femur ge−drückt. Ein dadurch ausgelöster Schmerz hat seine Ur−sache meist in einer Chondropathia patellae, einemkorrespondierenden Knorpelschaden im femoralenGleitlager oder synovialen Problemen.

n Zohlen−Zeichen

In Rückenlage und Streckstellung des Knies wird diePatella mit Daumen und Zeigefinger erfasst, distalisiertund bei aktiver Anspannung des M. quadriceps auf dasFemur gedrückt. Bei einer Chondropathie im patellarenGleitlager werden dabei Schmerzen ausgelöst.

Abb. 33 n

Prüfung derpassivenPatellaver−schieblichkeit.

a Passive Kranial−verschiebung derPatella.

b Passive Ver−schieblichkeitder Patella nachmedial.

Abb. 34 n Prüfung der Schmerzhaftigkeit des retropatellaren Knorpelbelages(Patellauntergreifschmerz).

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n Patellafacettentest

Die Patella wird von seitlich etwas aus ihrem Lager ge−drängt und mit dem Finger ein Druck auf die damit freizugängliche Patellafacette ausgeübt (Abb. 34). Bei fri−schen Verletzungen oder chronischen Knorpelschädenlöst dies einen Schmerz aus.

Literatur

Baumgartl F, Thiemel G. Untersuchung des Kniegelenkes. Stutt−

gart: Thieme, 1993

Frisch H. Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates.

8. Auflage. Berlin: Springer, 2001

Hepp WR, Debrunner HU. Orthopädisches Diagnostikum.

7. Auflage. Stuttgart: Thieme, 2004

Kohn D. Knie. Stuttgart: Thieme, 2005

Strobel M, Stedtfeld W. Diagnostik des Kniegelenkes. Berlin: Sprin−

ger, 1991

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Josef Zacher

Helios Klinikum Berlin−Buch,

Klinik für Orthopädie

und Orthopädische Rheumatologie

Hobrechtsfelder Chaussee 96

13125 Berlin

Telefon: 030/94 01−63 90

Telefax: 030/94 01−62 14

E−mail: Zacher.Berlin−Buch@t−online.de

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