Škoda O.,Cerebrovaskulární sekce ČNS J E PCerebrovaskulární sekce ČNS J.E.P.,

Neurologické odd., Nemocnice Jihlava

CMP v ČR – epidemiologie p g(Bruthans J. et al., 2009)

CMP – 2. nejčastější příčina úmrtí v ČR ř žů ž V roce 2007 zemřelo na CMP 4666 mužů a 6974 žen

Ve stejném roce 41.646 hospitalizací pro CMP Incidence 250 až 400/100.000 obyvatel Počet nemocných (prevalence) v ČR – 190.000ý (p )Mortalita klesla od roku 1986 do roku 2007 o 62%,

přesto patří k nejvyšším v rozvinutých zemích světap p j y ý

Počet hospitalizací s CMP v ČRp

Péče o CMP v ČR – východisko a ýzákladní požadavky CMP je nejčastější příčinou nemocnosti a invalidity a CMP je nejčastější příčinou nemocnosti a invalidity a

zároveň jednou z nejčastějších příčin úmrtí v zároveň jednou z nejčastějších příčin úmrtí v rozvinutých zemích V České republice postihne CMProzvinutých zemích V České republice postihne CMProzvinutých zemích. V České republice postihne CMP rozvinutých zemích. V České republice postihne CMP 25 až 40.000 lidí ročně. Proto je nezbytná taková 25 až 40.000 lidí ročně. Proto je nezbytná taková organizace péče o pacienty s akutní CMP, která zajistí organizace péče o pacienty s akutní CMP, která zajistí g p p y , jg p p y , jdostupnost časné diagnostiky a účinné léčby pro tyto dostupnost časné diagnostiky a účinné léčby pro tyto nemocné na celém území ČR. nemocné na celém území ČR.

Rovněž je nutné provádění pečlivé prevence u všech Rovněž je nutné provádění pečlivé prevence u všech pacientů se zvýšeným rizikem vzniku CMP pacientů se zvýšeným rizikem vzniku CMP ––

š tř í č é í t k é léčb kt á dlš tř í č é í t k é léčb kt á dlvyšetření a včasné nasazení takové léčby, která dle vyšetření a včasné nasazení takové léčby, která dle poznatků medicíny evidence toto riziko prokazatelně poznatků medicíny evidence toto riziko prokazatelně snižujesnižujesnižuje.snižuje.

D č í ESO 2003/2008 K ždý i t CMP á Doporučení ESO 2003/2008: Každý pacient s CMP má být léčen na specializované iktové jednotce.O i éč ČR ( d 2007)Organizace péče v ČR (od r. 2007):

Certifikace Iktových jednotek – doporučení CVS, í ýb ČNS J E Ppotvrzení výboru ČNS J.E.P.

Význam pro kvalitu poskytované péče v f k ý h ří í hcertifikovaných zařízeních

Oficiálně nebyla tato zařízení uznávána orgány á í á á ástátní správy a samosprávy, plátci ani poskytovateli

přednemocniční péče.

Do konce roku 2009 bylo v ČR

tifik á lk certifikováno celkem 28 center s Iktovou jednotkoujednotkou.

V roce 2009 bylo do registru SITS vloženo registru SITS vloženo 1067 provedených systémových trombolýz, z toho 883 v certifikovaných zařízeních s Iktovou zařízeních s Iktovou jednotkou (82,75%)

Třístupňový systém péče o akutní CMP (kompatibilita s dalšími systémy centrové péče v ČR smyslem splnění podmínek pro vstup do ČR, smyslem splnění podmínek pro vstup do soutěže o investiční prostředky SF EU)

Ustanovení formou Věstníku MZd ČR č 2/2010: Ustanovení formou Věstníku MZd ČR č. 2/2010: Komplexní cerebrovaskulární centra (1. úroveň) Iktová centra (2 úroveň) Iktová centra (2. úroveň) Ostatní pracoviště v péči o CMP (3. úroveň)

(Doporučení ESO – WSC, 2011: Stroke Centers, Stroke Units)Stroke Units)

Legislativní zakotvení a definice KCC a ICí ál í h h ký h Stanovení materiálních, technických a

personálních předpokladůSt í i i ál í h čtů š tř ý h Stanovení minimálních počtů ošetřených pacientů a nosných výkonů

Stanovení spádových oblastí (dle počtu obyvatel) Stanovení spádových oblastí (dle počtu obyvatel) Stanovení základních úkolů a principů organizace

péče v KCC a ICpéče v KCC a IC

Zformování sítě KCC a IC – březen – červen 2010 v prvním kole výběrového řízení na MZd S té d fi á j k t ř ýMZd. Systém definován jako otevřený.

Seznam akreditovaných KCC a IC vydán ve Vě ík MZd č 8/2010Věstníku MZd č. 8/2010

V prvním kole bylo akreditováno celkem 10 KCC (1x dvojcentrum) a 23 IC (1x dvojcentrum)

Věstník č. 8/2010 obsahuje i rámcové organizační pokyny pro přednemocničníg p y y p ppéči (předpoklad rozpracování v Triáži)

Další kolo vypsáno v červenci 2011 – pro IC v krajích: Ústeckém (2), Jihomoravském (4), V či (2) Stř d č ké (3) Vysočina (2), Středočeském (3), Královéhradeckém (2), Karlovarském (1), Olomouckém (1) a Zlínském (2) Celkem Olomouckém (1) a Zlínském (2). Celkem přihlášeno 17 ZZ. (Nabídka převyšuje poptávku!)poptávku!)

Ukončení výběrového řízení v dubnu 2012, doplnění sítě IC: Věstník MZd č 3/2012 –doplnění sítě IC: Věstník MZd č. 3/2012 doplnění sítě o 3 IC a odebrán statut 1 IC, Věstník MZd č. 4/2012 – doplnění sítě IC na Věstník MZd č. 4/2012 doplnění sítě IC na celkový počet 31 IC.

Nedokončení Triáže – dokument prošel mezioborovou diskuzí (neurologie, mezioborovou diskuzí (neurologie, neurochirurgie, urgentní medicína), opakovaně prošel schválením Odborné p pkomise MZd pro cerebrovaskulární péči, avšak dosud nevyšel ve Věstníku MZd(přislíbeno vydání v I.Q 2011)

Nedokončení mapy spádových oblastí KCC a IC – v bezprostředním vztahu s předchozím bodem, v r. 2010 zablokovaly některé kraje

Systém hodnocení kvality péče v KCC a IC –indikátory kvality

Navržené indikátory kvality: počty pacientů hospitalizovaných v centru počty pacientů hospitalizovaných v centru

s hlavní dg I60.x, I61.x, I63.x, I64, G45.x (na 100 tis. obyvatel spádové oblasti)y p )

počty pacientů s hlavní dg. cerebrovaskulární onemocnění (dg I60.x, I61.x, I63.x, I64, ( g , , , ,G45.x), kteří byli hospitalizováni na JIP (v % z hospitalizovaných s těmito dg v centru)

počet provedených trombolýz z registru SITS (na 100 tis. obyvatel spádové oblasti)( y p )

Door-to-needle time (čas od příjezdu pacienta do nemocnice k podání i.v. t b lý ) bě i t SITS ( % trombolýzy), sběr z registru SITS (v % pacientů léčených do 1 hodiny IVT ze všech pacientů léčených IVT v centru)pacientů léčených IVT v centru)

Počty pacientů s hlavní dg. cerebrovaskulární onemocnění (dg I60 x I61 x I63 x I64 onemocnění (dg I60.x, I61.x, I63.x, I64, G45.x), přeložených z neurologie na akutní rehabilitační lůžko 2H1rehabilitační lůžko 2H1

Počet endovaskulárních a neurochirurgických výkonů – dle jednotné metodiky sběru dat a výkonů – dle jednotné metodiky sběru dat a návrhu příslušných odborných společností

Aktuální návrh MZd vyžaduje začlenění 30 –denní mortality pacientů léčených v y p ýcentrech, případně další „společné“ indikátory pro všechny typy center

Podmínkou je vypracování „registračních listů“ pro indikátory

Dořešení problematiky do podzimu 2012, kdy by měly vyjít formou Věstníku MZd indikátory kvality, triáž a mapa spádů KCC a IC.

Otázka zdrojů dat – registry (SITS, IKTA?), j g y ( )databáze pojišťoven, NRC, samotná centra?

Možnost vybraných center soutěžit o i tič í tř dk f dů EUinvestiční prostředky z fondů EU

IOP (EU, MZd) – Služby v oblasti veřejného d í (3 2) Vý č 9 (3/2011)zdraví (3.2), Výzva č. 9 (3/2011)

Vychází ze Standardů vybavenosti národní í ě KCC ICsítě KCC a IC

Podány žádosti KCC a IC o dovybavení dle dik d běhl h d í j k ů Metodiky MZd, proběhlo hodnocení projektů

v červnu – červenci 2011. Rozhodnutí výběrové komise MZd o přidělení prostředků výběrové komise MZd o přidělení prostředků IOP + schválení poradou vedení MZd

Rozhodnutí výběrové komise MZd o přidělení prostředků IOP + schválení poradou vedení MZd (k t l j d tli ý h j ktů) MZd (kontrola jednotlivých projektů) –dokončeno v březnu 2012V č ti h bíh t ýbě á ří í V současnosti mohou probíhat výběrová řízení v jednotlivých centrech (žadatel/příjemce)P 4 ří í h b l ýbě á ří í Pouze ve 4 zařízeních byla výběrová řízení vypsána ještě v legislativních podmínkách platných do 31 3 2012 ostatní musí platných do 31.3.2012, ostatní musí zvládnout novou metodiku výběrových řízení.

Plán: Mechanismus bonifikace v systému úhrad DRG – pro skupinu diagnóz CMP/TIA,

ýš í úh d ří d t ý navýšení úhrady za případ stanoveným koeficientem, zahrnutí do skupiny DRG α, případně zcela mimo paušální úhradupřípadně zcela mimo paušální úhradu.

Předpoklad možností souběžné zvláštní úhrady ZÚM ZÚLP (v letech 2009 2010 byla úhrady ZÚM, ZÚLP (v letech 2009 – 2010 byla takto proplácena Actilyse dle dohody s VZP)

V roce 2011 změna na paušální úhradu V roce 2011 změna na paušální úhradu hospitalizační péče – návrh nebyl realizován, nepříznivé podmínky pro navyšování péče nepříznivé podmínky pro navyšování péče

V hlášk č 425/2011 Vyhláška č. 425/2011CMP - DRG alfa (asi 90% všech diagnóz)

ákl d í b ZZ 75% úh d k – základní sazba pro ZZ: 75% z úhrad roku 2010 + 25% z 29.500,- Kč (7.375,- Kč) x 1,07 –konvergence (odhad 26 500 32 700 Kč) konvergence (odhad 26.500,- - 32.700,- Kč) Limit ZZ – 105% CM z roku 2010

Materiálový outlier navýšení úhrady ZÚM Materiálový outlier – navýšení úhrady ZÚM, ZÚLPOdděl í úh d éči dd k t í Oddělení úhrady za péči na odd. akutní rehabilitace (2H1, 2F1) – základní dg. Z 50.9

Ú ZÚM účtovaný při radiologických intervencích ZÚLP – Actilyse - kód 0093649 (20mg)

0093650 (50mg) omezení A/P, úhrada 4.336,-resp. 10.840,-Kč- oficiální kategorie „A“ neumožňuje vykázat jako ZÚLP za hospitalizace, text indikačního omezení „P“ však lék k tomuto užití určuje- zdravotní pojišťovny (VZP i SZP) mají ve svých nemocničních číselnících nadále v kategorii „B“, což vykázání jako ZÚLP

žňumožňuje

Ischemická CMP: bez CC (s RHB) 50.000,-s CC 60.000,-s MCC 77.000,-

s trombolýzou + 10.000,-ý ,s mechan. rekanalizací + 80.000,-

(přibližně 0,8 x cena instrumentária – ZÚM)(p , )Dlouhodobý cíl: Bonifikace relativní váhy uvedených dg. skupin pro IC a KCC (20 – 30%)ý g p p ( )

Při dobrém managementu již není CMP ekonomicky ztrátovou skupinou diagnóz!e o o c y t átovou s up ou d ag ó !

V roce 2010 vloženo 1249 provedených

té ý h 1600

1800

systémových trombolýz (17% meziroční nárůst) z 1200

1400

meziroční nárůst), z toho 1032 v KCC a IC (82,6%) 800

1000

ostatní( , ) V roce 2011: 1614

trombolýz (29% 400

600centra

nárůst), z toho 1441 v KCC a IC (89,3%) (94 8% včetně 2 kola) 0

200

(94,8% včetně 2.kola)2009 2010 2011

Aktivita center v roce 2011 –Počty hospitalizovaných pacientů

1 Q 2011 (d t 28 t )1. Q 2011 (data z 28 center):průměrný počet pacientů s CMP: 146(nárůst od r. 2010 o 9 %)odhad. optimální počet pacientů: 140

průměrný počet pacientů na JIP: 73 (50,3 %)p ý p p ( , )(nárůst od r. 2010 o 9,5 %)odhad. minimální počet pacientů: 70 odhad. minimální počet pacientů: 70 odhad. optimální počet pacientů: 106

Aktivita center v roce 2011 -Systémová trombolýza 1. Q 2011 (data z 19 center):

IVT: 6,8% hospitalizovaných pacientů s CMPIVT: 16,3% pacientů s CMP na iktové JIP, p

Průměrně 12,5 IVT na centrum za 1. Q Průměrně 12,5 IVT na centrum za 1. Q (optimum cca 18 , tj. 10% všech iCMP, 25% iCMP na iktové JIP))

Dle SITS za celý rok 2011 29% nárůst IVT oproti roku 2010

Síť centrové péče o pacienty s CMP je definována, legislativně zakotvena a fakticky ustavena - KCC a IC byla akreditována v 1 a ve ustavena - KCC a IC byla akreditována v 1. a ve 2. kole výběru. Je vhodná kultivace sítě a kontrola kvality, nikoli podstatné rozšiřování.

á á á á í áCentra jsou uznávána orgány státní správy i plátci (úpravy smluvních vztahů 2012!), na MZdfunguje spec. komise (zbývá prosazení vydání funguje spec. komise (zbývá prosazení vydání Triáže, mapy spádů a Indikátorů kvality)

Bylo dosaženo podstatné úpravy úhradového é ň í í éčsystému, zohledňující péči o pacienty v KCC a IC,

která již umožňuje stabilní fungování center (vhodné prosadit ještě principy úhradové (vhodné prosadit ještě principy úhradové bonifikace center do budoucna)

KCC a IC, vybraná v 1. kole mohou v letošním roce realizovat nákupy techniky z příspěvků IOP EU (zbývá dokončit výběrová řízení v jednotlivých centrech, do budoucna umožnit podobné dovybavení i centrům ze 2 kola)podobné dovybavení i centrům ze 2. kola)

V roce 2011 došlo k nárůstu IVT o 29% oproti roku 2010 po započtení 2 kola výběru proběhlo 95% 2010, po započtení 2. kola výběru proběhlo 95% všech IVT v síti KCC a IC. Také některé další ukazatele mají pozitivní trend.j p

Další motivací by měla být kromě ekonomických parametrů pravidelná kontrola kvality péče v KCC a IC.