13.04.2018

1

Diagnostikk og utredning

Kognitiv terapi ved Rus og avhengighetRuskurs 1Torbjørn TvedtenSenter for terapi og veiledning

Hvordan stille en psykiatrisk diagnose hos en rusavhengig?

Pasienten bør ha vært totalavholdende i minst to uker, men gjerne i 2 måneder.

ICD-10 F-Diagnoser

Diagnosen stilles ved hjelp av symptomer og tegn som er satt sammen som diagnosekriterier for så å kunne karakteriseres som en sykdom:

Det er to store diagnose-systemer:

DSM IV (Diagnostic and Statistic Manual of Diseases)

ICD-10 (International Classification of Diseases)

13.04.2018

2

Hvorfor diagnoser ?

Diagnoser gjør at vi kan dra nytte av hva vi vet om denne gruppen av sykdommer fra tidligere

Vi kan enklere utveksle erfaringer og ideer

Vi får vite noe behandlingsbehov

Vi får vite noe om prognose

Psykiatriske diagnoser kan være stigmatiserende og skape negative forventninger

Inndeling i ICD-10 F00-09 Organiske psykiske lidelser

F10-19 Psyk. lidelse pga rusmidler

F20-29 Schizofreni, schizotyp lidelse og

paranoide lidelser

F30-39 Affektive lidelser

F40-49 Nevrotiske, belastningsrelaterte og

somatoforme lidelser

F50-59 Atferdssyndromer forbundet med

fysiologiske forstyrrelser og fysiske

faktorer

F10-F19. Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser som skyldes bruk av

psykoaktive stoffer (F1 =rus)

F10 alkohol

F11 opiater

F12 cannabinoler

F13 sedativa og hypnotika

F14 kokain

F15 andre stimulanter

F16 hallusinogener

F17 tobakk

F18 flyktige løsemidler

F19 multiple stoffer

13.04.2018

3

F10-F19. Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser som skyldes bruk av

psykoaktive stoffer

Ulike lidelser varierende i alvorlighetsgrad, men som alle kan knyttes til bruk eller misbruk av en eller flere psykoaktive stoffer som kan være medisinsk forskrevet eller ikke

0 Akutt intoksikasjon

1 Skadelig bruk

2 Avhengighetssyndrom

3 Abstinenstilstand

4 m/delir

5 Psykotisk lidelse mm

Akutt intoksikasjon

Forbigående tilstand med forgiftningssymptomer etter inntak av ett eller flere psykoaktive stoffer.

Hvis andre rusrelaterte problemer er til stede skal det kalles skadelig bruk

Skadelig bruk

Psykoaktive stoffer brukes slik at de gir helseskade, enten psykisk eller somatisk.

Eks: hepatitt etter injeksjon eller depresjon etter aklkoholmisbruk

13.04.2018

4

Avhengighetssyndrom

Der bruken av en eller flere substanser får en mye høyere prioritet en annen atferd som tidligere var av stor verdi

Tre eller flere av følgende kriterier har vært tilstede samtidig siste år:

1. Sterk lyst eller trang til substansen

2. Problem å kontrollere inntak mht

innledning, avslutning og mengde

3. Abstinenssymptomer

4. Toleranseutvikling

5. Økende likegyldighet for andre gjøremål

6. Fortsetter bruk på tross av skadevirkninger

Abstinens-tilstand

En gruppe symptomer som oppstår ved redusert inntak av et psykoaktivt stoff som en har brukt gjentatte ganger over tid, ofte i høye doser slik at en er blitt avhengig av det.

Psykotisk lidelse etter rus

En gruppe av psykotiske symptomer som opptrer under eller straks etter bruk av psyko-aktive substanser og kjennetegnes av livlige hallusinasjoner, feiltolkninger, vrangforestillinger og/eller selvhenføringsforestillinger

Lidelsen forsvinner delvis innen 1 måned, og fullstendig innen 6 måneder.

Skilles fra abstinenstilstand med delirium

Differensialdiagnoser: annen psykisk lidelse som forsterkes eller utløses av bruk av psyko-aktive stoffer

13.04.2018

5

Hva feiler det denne pasienten?

F 1122

F = psykisk lidelse

1= rus

1= opiater

2= avhengighetssyndrom

2= på vedlikelholdebehandling

Dobbeltdiagnoser

Pasienter i USA med en schizofrenidiagnose vil ha en livstidsprevalens på ca 50% for å en gang i løpet av livet å tilfredsstille DSM-IV kriteriene for en rusdiagnose. For pasienter med en bipolar affektiv lidelse type 1 er tallene enda høyere, ca 56%.

Det er 5 ganger så vanlig med rusproblemer hos schizofrene som hos andre personer og 7 ganger så vanlig hos de med bipolar affektiv lidelse type 1..

Hvorfor er dobbeltdiagnoser så vanlig

Selvmedisineringshypotesen: lindring av psykiske symptomer

Sårbarhetshypotesen: rusmiddelet kan utløse latent psykotisk lidelse

Parallell sårbarhet: personer med økt sårbarhet for psykotisk lidelse har

også økt sårbarhet for ruslidelse

13.04.2018

6

En presisering

MISBRUK

Sporadisk

Skadelig

Bevisst ønskelig

Gir en del psykisk avhengighet

AVHENGIGHET

Kontinuerlig

Skadelig på flere vis

Klarer ikke å slutte

Gir fysisk avhengighet med toleranseutvikling og abstinensproblemer ved seponering

Ofte går det ikke… Til tross for

ansvarsgruppe, tiltaksplan, sosialhjelp, poliklinisk behandling,

Bolig, god vilje og hardt arbeid

kanskje institusjons-eller kollektivbehandling er eneste løsningen

Men så går det ikke likevel…1

Søvnvansker Klarer ikke å komme tidsnok på jobb/skole Snur døgnet og mislykkes i å holde avtaler Trøtt på dagtid; deltar dårlig i rehabiliteringa.

Konsentrasjonsproblemer og oppmerksomhetssvikt. AD/HD? Klarer ikke å følge med på skole/arbeidstrening Husker ikke oppgaver pålagt av ansvarsgruppa

13.04.2018

7

Men så går det ikke likevel… 2

Depresjon Initiativløshet, nedtstemthet Dårlig selvtillit Manglende tro på egne krefter og mestring Orker ikke å gå løs på oppgavene og gir opp

Angst Tør ikke å delta i aktiviteter sammen med andre Sterke kroppslige symptomer Uro, rastløshet, generell usikkerhet

Men så går det ikke likevel…3

Personlighetsfortyrrelser Dyssosial Følelsesmessig ustabil, borderline Paranoid, Avhengig, Schizoid

Organiske hjerneforstyrrelser AD/HD, manisk depressiv, hjerneskade

Men så går det ikke likevel…4

Schizofreni

Residiverende paranoide psykoser.

Stimulant-induserte psykoser

Hasj-indusert forvirring eller sløvhet

13.04.2018

8

Hvilke områder må det arbeides på?

1. Kartlegging av rus

2. Kartlegging av annen psykisk sykdom

3. Diagnostisering

4. Forebygging for å hindre rusmisbruk

5. Motivasjonsarbeid for å øke motivasjonen til å redusere eller slutte med eksisterende rusmisbruk

6. Terapeutiske intervensjoner for å klare å slutte når motivasjonen er tilstede.

7. Tilbakefallsforebygging

Høna eller egget

Det er uvesentlig å bruke mye krefter på å finne ut hva som er primærdiagnose og hva som er sekundærdiagnose

Hos mange rusmisbrukere var psykisk sykdom tilstede før rusmisbruket begynte,men i voksen alder er begge diagnoser like viktige.

Vi blir lurt – men det er ikke så farlig

Det er ikke om å gjøre å avsløre alt.

Vi kan arbeide bra med pasienten selv om vi bare vet deler av sannheten om rusinga.

Frustrerte terapeuter er dårlige terapeuter.

13.04.2018

9

Relevante områder

’For å identifisere hva som bestemmer pasienters rusmisbruk, kan det være til hjelp for klinikere å fokusere spørsmålene slik at de dekker minst disse 5 spørsmåla

1 Sosialt

Hvem tilbringer du mesteparten av tida sammen med?

Hvem bruker du stoff sammen med?

Omgås du mennesker som ikke misbruker stoff?

Lever du sammen med en stoff-misbruker?

Hvordan har ditt sosiale nettverk endret seg siden stoffmisbruket begynte å eskalere?

2 Omgivelser

Hvilke elementer i omgivelsene er det som trigger rusmisbruket? (for eksempel penger, alkoholbruk, spesielle tider på dagen, enkelte bo-områder)?

På hvilket nivå er den daglige eksponeringen for disse triggerne?

Kan noen av dem unngås på en enkel måte?

13.04.2018

10

3 Spm om stoffbruken…?

Hva har skjedd med (eller i) pasienten før den siste misbruksepisoden?

Hvilke omstendigheter var det som bidro til at stoffmisbruket startet eller ble problematisk?

Hvordan beskriver de stoffet og virkningen på dem?

Hvilken rolle, både positiv og negativ spiller narkotika i deres liv?

4 Spm om stoffbruken?

Hva er det individuelle bruksmønsteret (helg, hver dag etc)?

Hva er det som trigger stoff-bruken?

Bruker de narkotika alene eller sammen med andre?

Hvor kjøper og bruker de stoff?

Hvor og hvordan får de tak i penger til stoff?

5 Fysiske plager

Ønske om lindring fra ubehagelige fysiske tilstander som abstinensplager er antatt å være et hyppig grunnlag for rusmisbruk.

13.04.2018

11

Kartlegging 1Fra E-ASI

Hva var det som fikk deg til å komme hit i dag?

Har du vært i behandling for narkotika misbruk tidligere?

Hvis ja, når var det? Hvor lenge varte det. Hvordan var det. Hva likte du/likte du ikke med programmet? Hvorfor sluttet du?

Har du noen gang fått behandling for misbruk av andre stoffer, f.eks. alkohol eller benzodiazepiner?

Kartlegging 2

Hvor ofte bruker du stoff? Hvor mye og hvordan bruker du det?

Hvor lang er din lengste nyktre periode? Når begynte den og når sluttet den?

Din lengste nyktre periode de siste 3 mnd. Hvordan begynte og sluttet den?

Hva har du gjort for å kutte ned på stoffmisbruken?

Kartlegging 3

Hvordan får du tak i stoff?

Hvor mye alkohol drikker du? Hvordan påvirker drikking stoffbruken din?

Hvor lenge har du klart deg uten å drikke

Hvilke andre avhengighetsskapende stoffer bruker du?

Hvordan føler du deg når du bruker narkotika?

Hvordan startet stoffmisbruket

13.04.2018

12

Kartlegging 4

Hvor bor du? Bor du sammen med noen som bruker stoff?

Hvilke personer du omgås bruker stoff? Hvilke bruker ikke?

Er du i jobb nå? Hvordan har stoffbruken din virket inn på ansettelsesforholdet?

Vet familien din at du bruker stoff?

Kartlegging 5

Har du noen gang vært paranoid eller trodd at noen var etter deg når du var i rus?

Hvordan føler du deg stort sett? Har du vært deprimert eller nedfor? Har du tenkt på selvskading? Har du noen gang gjort det? Skjer det bare når du bruker stoff?

Kartlegging 6

Nå ble du undersøkt av lege sist? Har du noen medisinske problemer eller bekymringer?

Har du noen juridiske problemer? Har prøvetid eller meldeplikt noe å gjøre med din beslutning om å søke behandling?

13.04.2018

13

Få gjort en skikkelig psykiatrisk utredning

Er det store søvnproblemer og hvordan er de?

Er det samtidig angstlidelse.

Er det samtidig depresjoner.

Er det eller har det vært psykoser eller psykotiske gjennombrudd.

Er det samtidig AD/HD eller annen atferdssykdom

Prøv å få diagnostisert eventuelle personlighetsforstyrrelser.

Prøv å få gjort en vurdering av kognitive funksjoner og let etter eventuell cerebral svikt.

Få gjort en skikkelig somatisk utredning.

1. Utred og behandle aktivt pågående infeksjonssykdommer som hepatitt, HIV.

2. Finn og korriger somatiske tilstander med feil-ernæring, hjerteklaffproblemer etc.

3. Gjør en grundig gynekologisk undersøkelse, behandle usymptomatiske kjønnsykdommer.

4. Sørg for prevensjon.

5. Ordne med tannbehandling.

ALKOHOLAVHENGIGHET

En sykdom som rammer nærmere 10 % av befolkningen i Norge

Prognosen er forholdsvis dårlig til tross for behandling

13.04.2018

14

Livstidsprevalens rusdiagnose

Alle rusmidler alkoholdiagnoser

Vanlige befolkning 17% 14%

Schizofrene 49% 34%

Bipolar type 1 56% 44%

Alvorlig depresjon 27% 17%

Tvangslidelser 33% 24%

Fobier 23% 17%

Panikklidelse 36% 29%

Det er stigende promille som gir rusopplevelse

%o

2,5

2

1,5

1

0,5

PROMILLE-NIVÅER 0,5-1 promille sviktende vurderingsevne

1 - 2 promille ballansevansker, slepen tale, går ustøtt, ser uklart

kvalme, reduserte hemninger

2 - 4 promille truende koma. Forgiftnings-

symptomer. Nedsatt pusterefleks

4,5 promille mer enn halvparten av oss vil dø

13.04.2018

15

Liten oppgave Oppgave for to eller tre

som sitter i nærheten av hverandre

Snakk sammen og diskuterer i 5 minutter:

ER EN SOM BRUKER HEROIN DAGLIG SYK?

Vi avslutter i plenum før pausen

Antagelser om rus

Et liv uten alkohol eller andre former for rusmidler er kjedelig.

Alkohol eller andre rusmidler øker kreativitet

Jeg klarer ikke å fungere uten alkohol eller andre former for rusmidler.

Jeg er ikke klar til å slutte.

Det er suget som får meg til å bruke alkohol eller andre former for rusmidler.

Å drikke alkohol eller andre former for rusmidler er en bra måte å takle sinne eller irritasjon på.

Livet ville være altfor deprimerende hvis jeg sluttet.

Antagelser om rus...

Jeg fortjener ikke å slippe mitt rusproblem.

Jeg er ikke sterk nok til å slutte.

Sosiale situasjoner blir vanskelige for meg uten alkohol eller andre former for rusmidler.

Alkohol eller andre former for rusmidler er ikke problematisk for meg.

Jeg drikker/ruser meg p.g.a. andre mennesker.

Mennesker som har et rusproblem har arvet det.

13.04.2018

16

Antagelser forts…

Suget eller trangen går ikke over med mindre jeg bruker alkohol eller andre former for rusmidler.

Jeg klarer ikke å slappe av uten alkohol eller andre former for rusmidler.

Å ha et problem med rusmidler eller alkohol betyr at jeg er en dårlig person.

Jeg klarer ikke å takle angsten min uten alkohol eller andre former for rusmidler.

Livet blir ikke moro uten alkohol eller andre rusmidler.

Antagelser som gir lov…

Det går bra denne gangen

Bare en gang til….

Jeg kan ikke holde ut uten….

Alt går til helvete allikevel…det spiller ingen rolle.

Jeg kan ruse meg en stund til….jeg blir voksen en dag.

Jeg skal bare røyke en pipe…

Avhegighetsrelaterte antagelserFanny Duckert 2003

Knyttet til problemløsning

Knyttet til behovet for avslapning

Knyttet til behovet for tilfredsstillelse

Knyttet til ønsket om å komme vekk fra forpliktelser

13.04.2018

17

Grunnleggende antakelser

Det er deilig å ruse seg

Problemene forsvinner når alkoholen vinner

Jeg fortjener en belønning med rus når en har vært flink

Jeg klarer meg alltid

Hasj er ikke farlig

Det rammer ikke meg

Grunnleggende antagelser

Sanse-informasjonen siles for å passe med vårt trossysyem og personlighet.

Vi får selektiv persepsjon.

Eks. 29 av 30 tilhørere klapper etter et foredrag og foredragsholderen sier: Alle var visst ikke fornøyd.

Grunnleggende antagelser

Forestillinger om at en MÅ ha et rusmiddel for å være frisk eller tilfredsstilt følelsesmessig.

Forventinger om at rusen bedrer den sosiale funksjonen og intellektet.

Forventninger om å oppleve tilfredsstillelse gjennom rus

Forventninger om at rusen vil gi en etterlengtet indre ro og harmoni og ta vekk angst og uro.

13.04.2018

18

Konkrete antagelser

Jeg MÅ ruse meg for å holde meg frisk

Jeg fungerer bedre sosialt og tør mye mer når jeg er litt rusa

Jeg har det best med litt innabords

Jeg slapper best av etter ei pipe hasj

Alkoholen gjør meg glad

Med amfetamin føler jeg meg som en verdensmester og alt går så greit

Problemene forsvinner når jeg ikke tenker på dem

Jeg skal aldri bruke hasj mer!

NEGATIVE FORSTERKERE

Jeg hater hasj!

Jeg kan slutte med hasj!

Jeg får rare tanker og blir motløs av å røyke hasj!

POSITIVE FORSTERKERE

Jeg er egentlig flink!

Jeg tenker positivt!

Jeg elsker meg selv!

Jeg kan greie dette!

Small is beautiful!

13.04.2018

19

Å mestre et rusproblem vil ofte si å legge om vaner, omgangskrets, fritidsaktiviteter, holdninger og forventninger. Dette stiller store krav til miljøpersonalet som har en minst like viktig oppgave som individual-terapeutene.

Jeg blir sunnere og sunnere!

Jeg holder på å gjøre en varig forandring i livet mitt.

Jeg er i ferd med å gjøre noe godt for helsa mi.

Jeg har døra på gløtt for en annen måte å tenke om rus og helse.

Jeg beveger meg mer og mer.

Jeg blir sterkere og sterkere i forhold til å takle russug og destruktive følelser .

Jeg blir sunnere og sunnere.

Grunnleggende antagelser

Forestillinger om at en MÅ ha et rusmiddel for å være frisk eller tilfredsstilt følelsesmessig.

Forventinger om at rusen bedrer den sosiale funksjonen og intellektet.

Forventninger om å oppleve tilfredsstillelse gjennom rus

Forventninger om at rusen vil gi en etterlengtet indre ro og harmoni og ta vekk angst og uro.

13.04.2018

20

Grunnleggende antagelser

Sanse-informasjonen siles for å passe med vårt trossysyem og personlighet.

Vi får selektiv persepsjon.

Eks. 29 av 30 tilhørere klapper etter et foredrag og foredragsholderen sier: Alle var visst ikke fornøyd.

Avhegighetsrelaterte antagelserFanny Duckert 2003

Knyttet til problemløsning

Knyttet til behovet for avslapning

Knyttet til behovet for tilfredsstillelse

Knyttet til ønsket om å komme vekk fra forpliktelser

Gruppering av dysfunksjonelle antagelser

Prestasjon (høyt prestasjonsnivå, behov for suksess)

Aksept (behov for å bli avholdt, elsket osv.)

Kontroll (behov for å kunne kontrollere begivenheter, behov for å være sterk)

Beck, Hollon,Young, Bedrosion og Bunenz, 1985)

13.04.2018

21

Antagelser(Brumoen 2000)

1. Det lønner seg å ruse seg. Ingenting kan matche det.

2. Lønnsomheten ved å ruse seg inntreffer lenge før ulempene viser seg.

3. Å ruse seg sammen med andre rusmisbrukere er like naturlig som å spise

4. Å ruse seg blir en naturlig vane som er svært vond å vende.

5. Uanhengighet må læres på samme måte som avhengigheten

6. Rusfrihet er ikke nok for å bli glad, frisk og fornøyd

Oppsummering

Forandring av rusatferd bør skje i takt med forandringer på tanke og følelsesplan.

Forandring vil alltid være et spørsmål om et metodisk og eksistensielt valg :PASSIV LIDELSE eller AKTIV ANSTRENGELSE

Hvordan bryte den onde sirkelen 1

Begynn med å skrive dagbok om hvordan du tenke. Registrer sammenhenger mellom følelser og russug. Skriv ned hvordan du ruser deg, når, hvordan og hvorfor.

Begynn så å skrive ned hvilken forandring du vil gjøre og hvordan du får det til.

Noter dag for dag hvordan det går, hvordan du har det, og begynn å fokusere på det du får til, det du mestrer av forandringer, det som har vært bra den dagen når det gjelder russug, selvfølelse og sosiale tilbakemeldinger.

13.04.2018

22

Bryte sirkelen forts…2

Begynn med noen forandringer, ikke for mange, bruk tid på å stabilisere disse forandringene før du setter i gang med flere. Ett eksempel er å aldri drikke på tirsdag eller torsdag.

Innføre noe godt som erstatning for rusen i form av god mat, sex, kjøp noe du ønsker deg eller lignende.

Bytt ut sterkere rusmidler med svakere.

Bryte sirkelen 3

Bryt dine egne mønstre og hvis du må kjøpe rusmidler – velg noen du ikke liker så godt. ALDRI pappvin!.

Velg andre mennesker å være samen med, andre steder å gå og andre aktiviteter å drive med enn vanlig.

Fokuser på andre ting å gjøre enn å ruse deg: magedans, kanopadling, keramikk-kurs, krim, hard trening e.l.

Allier deg med noen andre og begynn å gå tur fast tidspunkt minst en fast ukedag. Du kan også finne ei fast rute som du går raskt hver kveld.

Bryte sirkelen 4

Gi deg selv belønninger underveis som ikke er rus. En ny hagestol, et ukeblad, en blomsterbukett. Bli din egen oppmuntrer og terapeut!

Sjekk at du har et realistisk og passende mål med forandringene.

Stress ikke tidspunktet for å nå målet. Lag også mål som begynner akkurat i dag, at du får det bedre med deg selv og kroppen din, at det er en prosess som heter velvære og bedre selvbilde, bedre helse og mer energi.

Dropp mennesker som du vet vil friste deg til mer rusbruk. Let etter andre mennesker å være sammen med som kan stimulere deg på andre måter enn ved å ruse dere sammen.