Kolaborasi Interprofesi

di Layanan Primer

Dr. dr. Isti Ilmiati Fujiati, MSc.CM-FM, MPd.Ked.Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara

Kolegium Ilmu Kedokteran Keluarga Indonesia (KIKKI)

Perhimpunan Dokter Keluarga Indonesia (PDKI)

Agenda

• WHO Report – Primary Health Care

• Definisi Kolaborasi Interprofesi

• Kedudukan SpKKLP di layanan primer

• Karakteristik pelayanan SpKKLP

• Contoh kasus

• Simpulan

to train and retain adequate numbers of health workers, with appropriate skill-

mix, including primary health care nurses, midwives, allied health professionals

and family physicians, able to work in a multidisciplinary context, in cooperation

with non-professional community health workers in order to respond effectively

to people’s health needs;

World Health Report 2008

World Health Report 2008

Definisi Kolaborasi Interprofesi

• Kolaborasi interprofesi adalah hubungan yang saling

menguntungkan dan bermanfaat antara 2 atau lebih profesi

untuk mencapai tujuan bersama, yang tidak dapat

dilakukan oleh masing-masing profesi, termasuk:

– Membangun struktur organisasi bersama

– Berbagi tanggungjawab

– Mutual otoritas

– Tanggungjawab untuk keberhasilan

– Berbagi sarana prasarana dan penghargaan (reward)

Prinsip Dasar Pelayanan Kolaboratif

1. Kesamaan tujuan → setiap pelayanan kesehatan

bertujuan untuk pencegahan (layanan primer

maupun layanan rujukan)

2. Kesamaan kedudukan → setiap pihak (kolaborator)

memiliki kesamaan kedudukan sehingga saling

menghargai, saling membutuhkan, saling

melengkapi sehingga tercapai pelayanan yang

komprehensif, kontinu, efektif, dan efisien.

Manfaat Kolaborasi Interprofesi

• Patient safety (keselamatan pasien),

• Patient care (rawatan pasien) → komplikasi,

medical error, lama rawatan di RS, konflik di antara

pelaku rawat, angka mortalitas.

• Cost effective

• Cost efficient

IMPLEMENTASI PELAYANAN KOLABORATIF

Syarat utama:

1. Standar kompetensi setiap unsur kolaborator

jelas dan dipahami semua fihak, sehingga dapat

dirumuskan tugas pokok dan fungsi masing-

masing kolaborator.

2. Dukungan regulasi: yang mengatur kedudukan,

kewenangan, dan penghargaan untuk setiap

kolaborator.

Karakteristik pelayananSpesialis Kedokteran Keluarga Layanan Primer (SpKKLP)

Bio-psycho-social

Family Oriented Primary Care (FOPC)

Community Oriented Primary Care (COPC)

Pasien

Anamnese

Penatalaksanaan

Diagnosis

Pemeriksaan

Penunjang

Pemeriksaan

Fisik

Diagnosis Psikososial

Intervensi

Medis

Berbasis EBM

Level Pencegahan

Pekerjaan

Rumah, sosial

LingkunganFisik

DinamikaKeluarga

HOLISTIK

HOLISTIK

KOMPREHENSIF

Diagnosis

Medis

Aspek Personal:

alasan kedatangan,

harapan, kekhawatiran

dan persepsi pasien

Aspek Klinis

Aspek Risiko Internal

Aspek Risiko Eksternal

Derajat Fungsional

Level Keterlibatan SpKKLP

Intervensi Psikososial:

Edukasi pasien/ Konseling

Keterlibatan keluarga

Rehabilitasi

Family

assessment

toolsFamily

SCREEM

Family

APGAR

Family

Life Line

Family

Life Cycle

Family Map

Genogram

Property of PDKI

COPC = Community Oriented Primary Care (Layanan Primer Berorientasi Komunitas)

• COPC adalah suatu pendekatan sistematis

untuk meningkatkan layanan kesehatan

primer melalui integrasi ilmu klinik dengan

kesehatan masyarakat pada komunitas

tertentu.

Longlett et al., 2001

3 Syarat dalam Implementasi COPC

1. Adanya praktik layanan primer yang menerapkan prinsip-prinsip layanan yang komprehensif, terkordinasi, bersinambung, dapat diakses dan dipertanggungjawabkan →Kedokteran Keluarga

2. Adanya komunitas yang ditentukan berdasarkan geografi, demografi, atau karakteristik lainnya → KedokteranKomunitas

3. Adanya proses yang tdd: → Kesehatan Masyarakat▪ Menentukan karakteristik komunitas

▪ Menjelaskan masalah kesehatan di komunitas (community diagnosis)

▪ Identifikasi dan prioritas masalah kesehatan

▪ Monitoring dan evaluasi program

Kedudukan SpKKLPdalam

Sistem Pelayanan KesehatanKolaborasi Interprofesi

Sebuah Usulan

Contoh kasus: Diabetes Mellitus (DM) Tipe-2

SPM

(Standar Pelayanan

Minimal)

PERKENI – 2015

DM

PREDIABETES

BUKAN DM

DOUBLE BURDEN

Rp

PERBANDINGAN

HASIL RISKESDAS – 2013/ 2018

6.9/

10.9%

38.9/

30.8% KOMPLI

KASI

(+)

ANGKA HARAPAN

HIDUP BERKURANG

<15 THN

High Risk

High Cost

Kedudukan Pelayanan Primer dalam SistemKesehatan saat ini (existing condition)

Top Referal (FKRTL)

RS Tipe A

FKRTL

RS Tipe D – C – B

FKTP

1. Rujukan ke

FKRTL hanya

bisa dari

FKTP, kecuali

emergensi

2. Rujukan ke

FKRTL juga

berjenjang

dari RS Tipe

D-C-B-A

3. Rujukan ke

FKRTL yang

top referal

hanya boleh

dari RS Tipe B

1. Berbeda dengan rujukan ke

FKRTL tipe A dan B, rujuk balik

tidak mengatur penjenjangan,

melainkan langsung ke FKTP.

2. Akibatnya FKTP harus

berhadapan dengan berbagai

pendekatan untuk berbagai jenis

dan tingkat kesulitan kasus,

dan harus memilah untuk dirujuk

ulang atau diteruskan

perawatannya di FKTP

3. Beberapa kasus yang

kompleksitas tinggi, tidak

mungkin dilakukan perawatan

lanjutan di FKTP karena

keterbatasan kompetensi dan

fasilitas, namun rujukan

selanjutnya harus mengikuti

prosedur yang sama kembali

4. FKTP jadi tukang stempel

rujukan, tanpa ada upaya untuk

pemberdayaan.

SPEKTRUM DIABETES MELLITUS TIPE-2

20

15

10

5

0

−10 −5 0 5 10 15 20 25 30Tahun

Tingkat Insulin

Resistensi Insulin

Kegagalan sel

250

200

150

100

50

0

Fu

ng

sise

l

Rel

atif

(%)

Glukosa Puasa

Glukosa Postprandial

Glu

kose

(mm

ol/l

)

Gambaran

KlinisPERUBAHAN MIKROVASCULAR

PERUBAHAN MAKROVASCULAR

DIAGNOSIS

Diadaptasi dari Rhodes CJ. Science. 2005;307:380-4.

PR

E-D

IAB

ET

ES

DETEKSI DINI FASE PREDIABETES

DMTAHAP

ITAHAP

IITAHAP

III

ALGORITME PENGELOLAAN DM TIPE 2 TANPA KOMPLIKASI

GHS

GHS+

MONOTERAPI

GHS+

KOMBINASI 2 OHO

CATATAN:- GHS = Gaya Hidup

Sehat- GAGAL bila 2-3

bulan di tiap tahaptidak mencapaiHbA1C <7%

GHS+

KOMBINASI 2 OHO+

BASAL INSULIN

GHS+

KOMBINASI 3 OHOINSULIN INTENSIF

JALUR ALTERNATIF BILA:- INSULIN (-)- Diabetisi betul2 menolak

insulin- Kendali GD belum optimal

Konsensus Pengelolaan & Pencegahan DM Tipe 2, PERKENI 2011

Peran FKTP dalam

penatalaksanaan DM

Kemampuan deteksi dini

faktor risiko komplikasi dan

diagnosis dini di FKTP

→ Secondary Prevention

FUNDUSKOPI :

SKDI – LEVEL 4

ABI – SKDI LEVEL 3

SKDS-KKLP – LEVEL 4

DIABETIC FOOT

CARE

Kedudukan Pelayanan Primer dalam SistemKesehatan saat ini (existing condition)

FKTP FKTP

FKTP FKTP

FKTP

Masing-masing FKTP berdiri

sendiri, tidak saling

berkoordinasi. Setiap FKTP

memiliki peserta yang

dikelola, dan berhak merujuk

dan menerima rujuk balik

dari FKRTL

Alasan merujuk tidak teridentifikasi dengan

jelas. Umumnya terbagi 3:

1. Tidak memiliki kompetensi:

• Kasus kompleks

• Memerlukan tindakan medis spesialistik

• Ada pemeriksaan penunjang yang

memerlukan ketrampilan klinik khusus

2. Tidak memiliki fasilitas untuk memberikan

pelayanan:

• Fasilitas pemeriksaan penunjang (Rontgen

photo, lipid profile, HbA1C, dll)

• Fasilitas pemberian tindakan (nebulizer,

bedah minor set, dll)

3. Tidak tertutupi biaya kapitasi:

• Ekstirpasi lipoma kecil

• Roser plasty

• Eksisi abses

• Terapi inhalasi

• Fisioterapi sederhana

Current practice in the management of patients with

type 2 diabetes mellitus in Indonesia:

Results from International Diabetes Management

Practices Study (IDMPS). Soewondo P., J Indon Med Assoc. 2011;61(12):474-81.

Hanya 37.4% dari 674 pasien responden yang

mencapai target HbA1C (<7%)

Selebihnya tidak mencapai target dengan rerata

HbA1C = 8.27 → Kendali gula darah buruk

→ POTENSI UNTUK KOMPLIKASI

Diabetes Mellitus dengan

ko-infeksi Tuberkulosis (DM-TB)

The Next Health Tsunami

Rancangan Kedudukan SpKKLP

FKTP 2

FKTP 1

FKTP 1

FKTP 1

FKTP 1

1. Setiap FKTP-1 memiliki kepesertaan

yang telah ditentukan, batasan manfaat

yang telah ditetapkan, dan perhitungan

kapitasi yang sesuai

2. Setiap FKTP-1 berwenang merujuk

langsung ke FKRTL sesuai

pengaturan jenjang pelayanan rujukan

FKTP-2 adalah hub dari beberapa FKTP-1

yang memiliki:

1. Kompetensi klinik lebih lengkap

dibandingkan dokter di FKTP 1

2. Memiliki kemampuan melakukan tindakan

medis lebih banyak dibandingkan dengan

dokter di FKTP 1

3. Diwajibkan memiliki fasilitas pemeriksaan

penunjang dan pelayanan lebih lengkap

dibandingkan FKTP 1

Sehingga:

1. Pemeriksaan penunjang untuk

keperluan pemantauan

perkembangan penyakit/

pengendalian risiko dapat dilakukan di

FKTP-2 seperti pemeriksaan Rontgen

foto, darah lengkap, HbA1C, dll

2. Pelayanan spesialistik sederhana

yang tidak memerlukan peralatan

kompleks dan rumit dapat dilakukan

di FKTP-2

1. Rujukan dari FKTP-1 bisa

langsung ke FKRTL

sesuai jenjang pelayanan

rujukan

2. Rujuk balik dapat

langsung ke FKTP-1 dan

atau FKTP-2

Rancangan Kedudukan SpKKLP

FKTP 2

FKTP 1

FKTP 1

FKTP 1

FKTP 1

RS Tipe A

RS Tipe B

RS Tipe D/C

1. FKTP-1 dapat merujuk/ konsultasi ke FKTP 2

2. Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan di FKTP-2

3. Pembiayaan kapitasi untuk FKTP-1 dan FKTP-2

PENJENJANGAN

RUJUK BALIK

MOTTO

Pelayanan SpKKLP

filling the gap in patient care

Filling the Gap in DM-TB Care (1)

RISK

ASSESSMENT:

(FKTP)

Usia

Riwayat

Keluarga

Gaya hidup

Gagal dalam

identifikasi

kebutuhan skrining

Gagal dalam

akses pelayanan

PRIMARY

PREVENTION:

(FKTP)

KONSELING

GAYA HIDUP

DM

Gagal dalam

primary

prevention

DETEKSI DINI:

(FKTP)

Skrining

asimtomatik

Skrining

simptomatik

BI-SKRINING

TB PADA

PASIEN DM

Gagal dalam

Deteksi Dini

DIAGNOSIS:

(FKRTL)

EKG

HbA1C

Lipid Profile

Rontgen Foto

Funduskopi

DM-TB

Gagal dalam

evaluasi

diagnosis

TERAPI:

(FKRTL)

DM dengan

komplikasi/ Ko-

infeksi TB

→ DM-TB MDR

Gagal dalam

edukasi

pengobatan

Gagal dalam

skrining

Gagal dalam

tindak lanjut hasil

skrining yang

abnormal

CLINICAL

OUTCOMES

Filling the Gap in DM-TB Care (2) DIAGNOSIS:

(FKRTL)

DM tanpa

komplikasi

DM dengan

komplikasi:

• Retinopathy

• Nefropathy

• Neuropathy

• Cardiometa

bolic

• DM-TB

• DM-TB

MDR

TERAPI:

(FKRTL)

Non Invasif

Invasif

CLINICAL

OUTCOMES

RUJUK BALIK

(FKTP)

Tindak lanjut

pengobatan

READMISSION

(FKRTL)

COSTLY

LOW QUALITY

OF LIFE

RUJUK BALIK BERJENJANG

DENGAN PRAKTIK KOLABORASI INTERPROFESI DI

LAYANAN PRIMER DAN LAYANAN RUJUKAN

KOPI TB & DISTRICT-BASED PUBLIC

PRIVATE MIX (DPPM)

SIMPULAN

• Layanan komprehensif, kontinu, efektif dan efisien

membutuhkan pelayanan kolaboratif interprofesi.

• Syarat:

– Kesamaan konsep tentang pecegahan di layanan

kesehatan primer dan layanan rujukan

– Kebijakan untuk kejelasan posisi/ kedudukan dan reward

setiap kolaborator dalam praktik kolaborasi interprofesi.

• Rujukan berjenjang seharusnya diikuti dengan Rujuk

Balik berjenjang.