KOLEJ PENGAJIAN ISLAM JOHOR (MARSAH)

DIPLOMA SYARIAH ISLAMIAH/ USULUDDIN/ TAHFIZ AL-QURAN WAL-QIRAAT/

PENDIDIKAN ISLAM DAN LAIN-LAIN (Borang ini dikenakan bayaran RM1.00)

MAKLUMAT PERIBADI/ ةاملعلومات الشخصي@

Nama Pemohon / اسم الطالب__________________________________________________________________________________________

Alamat Perhubungan/ @@العنوان@@@ ______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

Poskod/ الرمز الربيدي_______________ Bandar / اسم املدينة __________________________ Negeri/ اسم البلد _____________________________

Alamat E-mail/ اإللكتروينالعنوان ____________________________________

Telefon/ هاتف املرتل _______________________ Telefon Bimbit/ مولاهلاتف احمل _____________________

Tarikh Lahir/تاريخ امليالد _____________Tempat Lahir/ ل امليالدحم ___________________ Kewarganegaraan/ اجلنسية _____________

Lelaki Perempuan No. Kad Pengenalan (baru) Lama _________________________: القدمية ________________________: )ةداجلدي(رقم البطاقة الشخصية األنثى الذكر Nama Bapa Pekerjaan

ويل األمر/ اسم الوالد _____________________________________________: املهنة __________________________________________: Program Yang Dipilih / خيتاره الطالب الذي الربنامج

Syariah Islamiah Usuluddin Tahfiz Al-Quran Wal Qiraat Pendidikan Islam سالميةإلالشريعة ا حتفيظ القرءان والقراءات أصول الدين

Sijil Kursus Bahasa Arab

الدورة املكثفة يف اللغة العربية

PERMOHONAN KEMASUKAN / االلتحاقطلباستمارة

GAMBAR

صورة

تربية اإلسالميةال

LATAR BELAKANG PENDIDIKAN/ دميية السابقةااملعلومات األك

Nama Sekolah/ اسم املدرسة

Kawasan / الدائرة

Dari/ من Bulan dan Tahun / والسنة الشهر

Hingga/ ىلإ Bulan dan Tahun/ ةنر والسهالش

Keputusan yang diperolehi النتائج الىت حصل عليها/

INDIVIDU YANG BOLEH DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEMASAN / صال م عند الضرورةكن االتشخاص الذين مياأل Nama /االسم : _____________________________________________________________________________________________________

Alamat / العنوان : __________________________________________________________________________________________________

Poskod/ مفتاح البلد ________________ Bandar / املدينة ____________________________ Negeri/ البلد _________________________________

Telefon Rumah / املرتل هاتف _______________________ Telefon Bimbit/ احملمول اهلاتف _____________________

MAKLUMAT AKADEMIK/ لبنتائج امتحان الشهادة الىت حصل عليها الطا

SIJIL DARJAH KHAS / YANG SETARAF

DENGANNYA

بوالية جوهر اخلاصةالشهادة الدينية

SIJIL PELAJARAN MALAYSIA (SPM)

الشهادة الثانوية املاليزيةSIJIL-SIJIL LAIN

األخرى داتالشها

Tahun/ السنة : Pangkat/ التقدير : Angka Giliran/ رقم احللوس : Pihak Yang Mengeluarkan/ راإلصداجهة :

Tahun/ السنة : Pangkat/ التقدير : Angka Giliran/ رقم احللوس : Pihak Yang Mengeluarkan/ صدارإلجهة ا :

Tahun/ السنة : Pangkat/ التقدير : Angka Giliran/ رقم احللوس : Pihak Yang Mengeluarkan/ صدارإلجهة ا :

MATA PELAJARAN/ املواد GRED/ تقديرال

MATA PELAJARAN/ املواد GRED/ التقدير

MATA PELAJARAN/ املواد GRED/ التقدير

AKTIVITI KO KURIKULUM/ الالصفبة النشاطات

AKTIVITI/ JAWATAN YANG DIPEGANG/ املنصب/ األنشطة TAHUN/ السنة

PERAKUAN PEMOHON / Saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan semua salinan sijil dan surat akuan yang disertakan bagi menyokong permohonan ini adalah yang disahkan seperti dikehendaki. Saya akui bahawa pihak Institut Pengajian Tinggi Islam Johor (MARSAH) berhak menolak permohonan ini atau menarik kembali tawaran masuk atau mengarahkan saya keluar pengajian pada bila-bila masa sekiranya keterangan atau salinan sijil yang dikemukan adalah tidak benar.

من رفض طليب هذا او ) مرسة(حبق مركز الدراسا ت االسالمية والعربية بوالية جوهر كما أقر . حيسب املطلوب ةمعتمد ذا الطلبرفقة ملأقرُ بأن كافةالبيانات املذكورة سابقا وكل الشها دات اة أو لبست أصليةيحالبيانات أو الشهادات املقدمة غري صحيف حالة كانت بالتوقف عن الربنامج الدراسي يف أي وقتأ قر أمري و .إرجاعه

______________________________________________________ __________________________________________________

Tandatangan Pemohon/ Tarikh PENGESAHAN / Pengesahan oleh Pengetua Sekolah/ Maktab/ Guru-guru kanan sekolah/ Ketua Kampung/ Ketua Jabatan atau Pegawai Kerajaan Kumpulan A.

ألوىلأو موظف حكومي من املرتبة ا/رئيس القسم/ عمدة القرية/ املدرس املساعد/ املعهد/ مدير املدرسة اعتماد Tanda Tangan/ التوقيع : __________________________________ Nama/ اآلسم : __________________________________ ____________________________ Tarikh/ التاريخ : __________________________________

Cop Rasmi Jawatan / Pejabat / ختم اإلدارة

DOKUMEN YANG PERLU DISERTAKAN / ترفق نى أغلىت ينبالوثائق ا

• Satu salinan kad pengenalan/ البطاقة الشخصيةصورة • Satu salinan sijil akademik (SPM) / Sijil lain yang setaraf dengannya dan telah disahkan/ أومايعادهلا من الشهادات / شهادة العاليةلا صورة معتمدة من • • Satu salinan sijil akademik (Darjah Khas) / Sijil lain yang setaraf dengannya dan telah disahkan/ أومايعادهلا من الشهادات / الدينية اخلاصةشهادة لا صورة معتمدة من •

• Dua (2) keping gambar warna terbaru berukuran paspot / ملونتني كماىف جواز السفر) 2(أحدث صورتني

• Satu salinan lain-lain dokumen yang berkaitan dan telah disahkan/ ثائق املعتمدة صورة من املستندات والو • Sekeping gambar warna terbaru berukuran paspot dilekatkan pada borang permohonan kemasukan /أن تلصق الصورة ىف االستمارة

• Kiriman wang/ wang pos/ deraf bank sebanyak RM10.00 untuk bayaran pemprosesan kemasukan (tidak dikembalikan)

atas nama (MARSAH SDN. BHD.) عشرة رسوم إجراءات طلب االلتحاق مبلغهاL¶gp¶Z باحلوالة الربيدية وباسم ماليزية

توقيع الطالب

Tarikh Terima/ : ______________________________________________________ No. Bilangan/ : ______________________________________________________ Kuliah/ : ______________________________________________________ Keputusan : Diterima/ DiTolak/ Senarai Simpanan/ Ulasan : ______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________ Tandatangan Penerima : ______________________________________

Tarikh : ______________________________________

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT AKADEMIK/الستعمال

Permohonan serta maklumat lanjut sila hubungi :

Pendaftar Kolej Pengajian Islam Johor (MARSAH)

Jalan Gertak Merah 80000 Johor Bahru

Johor Darul Takzim

Pendaftar MARSAH no. telefon : 07-2263431 (DL)/ 07-2232700 samb: Pen. Pendaftar

(HEP) 118/ 116 (Pn. Fazlina) No. Faks : 07-2269485

Email : marsah97@hotmail.com Laman Web : www.marsah.edu.my