Akut Kolesistit Tanı ve Derecelendirmesinde Tokyo Kılavuzlarında Yeni Kriterler

Dr Evren Peker Şişli Etfal Eğt. Ve Arş. Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği 29 Slayt

Özet

Geçmiş : Kolanjit ve kolesistit için 2007 yılında TG07 Tokyo Klavuzu yayınlanmıştı.Bu tarihten itibaren kolesistit için tanı ve derece için kriterler tüm dünyada yaygın olarak kullanılmaktaydı.TG07 değerlendirme çalışması gösterdi ki kolesistit için tanı kriterleri yüksek güvenirlilikte ancak tanı aşamasında bazı belirsizlikler var.Bunun sonucunda TG07 değerlendirmesi için Tokyo Klavuzları Revizyon Komitesi toplandı ve yeni kanıtlar çok merkezli analizlere dayanarak ortaya kondu.

Özet

Materyal ve Metod: Retrospektif olarak Japonya da çok sayıda merkezden toplanan 451 kolesistit olgusu ele alındı.Hepsi önce TG07 kriterleri ile değerlendirildi.Gold standart patolojik tanı olarak belirlendi.TG07 kriterlerin geçerliliği patolojik tanı ile sınandı.

Özet

Elde edilen veriler : 451 hastanın 227 si patolojik inceleme ile kolesistit tanısı aldı(%50.3)TG07 kriterleri 224 hastada kesin tanıya götürdü.TG07 nin duyarlılığı%92.1 özgüllüğü de %93.3 olarak belirlendi.İlk sonuçlara göre kolesistit için yeni tanı kriterleri öne sürüldü.Yeni kriterlerle duyarlılık %91.2 özgüllük %96.9.Doğruluk oranı %92.7 den %94 e çıktı.Gradelemede 227 hastanın 111 i grade 1 (hafif) 104 ü grade 2 (orta) 12 si grade 3 (ağır) olarak değerlendirildi.

Sonuç: Yeni tanı kriterleri TG07 e göre daha iyi performans sergiledi.TG13 Tokyo Klavuzunda yeni tanı kriterleri olarak yerini aldı.Gradelemede ise TG07 e katkıda bulunabilecek majör bir kanıt sunulamadı.Sonuç olarak TG07 grade kriterleri küçük değişikliklerle TG13 de yerini aldı.

Giriş Akut kolesistit kolelitiyazın çok sık bir

komplikasyonudur ve cerrahi pratikte sıkça karşılaşılmaktadır.2007 e kadar kolesistit için tanı veya derecelendirme kriteri henüz yoktu.2006 da Tokyo da uluslarası konsensus toplantısı düzenlendi.Bu toplantı kolanjit ve kolesistit için Tokyo Kılavuzlarının oluşturulmasıyla sonuçlandı.Bunlar dünyada kolesistit tanısı için yayınlanan ilk kılavuzlardı.

Giriş

Kriterler yeni bilgi yeni eleştiri ve önerilerle periyodik olarak yenilenmelidir.TG07 tanı kriterlerinin duyarlılığı %84.9 olarak raporlandı ve şimdiye kadar kolesistit tedavisinde kullanıldı ancak klinik pratiğimizde potansiyel kısıtlılıklar belirlendi.

Kolanjit ve kolesistit yönetiminde Tokyo Kılavuzlarını yenilemek için yeni kanıtları, TG07 değerlendirmesini ve TG13 adı altında çok merkezli araştırmaları ele aldık. Bu çalışmada TG07 tanı ve grade kriterlerinin geçerliliğini ve noksanlarını ortaya koyduk.

Tablo 1

Tablo 2

Materyal-Metod Retrospektif olarak Japonya daki 6 merkezden Kasım

2005 –Kasım 2011 arası başvuran 451 hastayı inceledik.safra kesesinin operasyon sonrası makroskopik ve histolojik kriterlere dayalı patolojik incelemesi gold standart olarak belirlendi. Patolojik tanı kronik kolesistit veya başka şekilde gelmişse bunlar negatif olarak belirlendi.

451 hastanın hepsi TG07 kriterlerine göre irdelendi.Bu kriterler duyarlılık ve özgüllüklerine bakılarak ortaya kondu.Tokyo Klavuzları Revizyon Komitesi bunları göz önünde bulundurarak yeni kriterleri belirleme çabasına girdi.Literatür göz önünde bulundurularak yeni çalışmada elde edilen bilgiler birleştirildi.

Veriler TG07 Kriterleri Değerlendirmesi Kolesistektomi yapılan 451 hastanın 255 i erkek 196 sı

kadın ,ortalama yaş 63.9 olarak saptandı.221 hastanın patoloji sonucu akut kolesistit bulundu.Prevalans %50.3 dü.TG07 kriterlerine uygun akut kolesistit sayısı 224 dü.Geri kalan 227 hasta kriterleri karşılamadı.

TG07 ile ve patolojik olarak tanı konanlar karşılaştırıldı.209 u gerçek pozitif 15 i yanlış pozitif -18 i yanlış negatif 209 u gerçek negatif bulundu(Tablo 3).TG07 tanısal duyarlılık ve özgüllüğü %92.1 ve %93.3 - yanlış negatiflik ve yanlış pozitiflik %7.9 ve %6.7 bulundu.Pozitif ve negatif prediktif değer %93.3 ve %92.2 .Pozitif ve negatif olasılık %13.75 ve %0.08.Tanısal değerlilik %92.7 .

Veriler TG07 Kriterleri Değerlendirmesi

Patolojik tanısı konulan 227 akut kolesistitli olgunun 111 i grade I (hafif)(%48.9 u)104 ü grade II(orta)(%45.8) ve 12 hasta grade III (ağır)(%5.3) olarak belirlendi.

Tablo 3

VerilerTG07 Kriterlerinin Revizyonu Araştırma sürecinde TG07 ile ilgili birçok problemin

olduğunu gördük.Bunlardan en önemlisi tanı kriterlerinin belirsiz ve kullanımı zor olmasıydı.TG07 de 2 kategori mevcuttu.(Tablo 1)

Kesin tanı 1 : A dan 1 ve B den 1 kriter Kesin tanı 2 : Görüntüleme bulguları yani C kriterleri

şüpheli tanıda kolesistiti doğrular Tokyo Klavuzları Revizyon Komitesi bu konuda C

kriterleri olmadan kesin tanının olamayacağını ortaya koydu

VerilerTG07 Kriterlerinin Revizyonu Akut kolesistit için Batın USG,BT ve HIDA sintigrafisi tanıda en sık

kullanılan görüntüleme yöntemleri.Şüphesiz ki akut kolesistit şüphesi olan her olguda başlangıç yöntemi USG olmalıdır.(yükte hafif pahada ağır ,doğru ve hızlı tanı) USG nun safra kesesindeki enfalamasyonu göstermedeki duyarlılığı %90-95.Acil klinisyenleri ve cerrahlar tarafından da kolesistit şüphesi olanlarda tercih edilmekte çünkü basit,hızlı ve ucuz-etkili bir yöntemdir.Akut taşlı kolesistit tanısı kese duvar kalınlığının artması(5 mm ve üstü),perikolesistik sıvı saptanmadı veya prob basısıyla hassasiyet saptanması(sonogrofik Murphy )ile konulmakta.(Şekil 1) BT bulguları ise kese distansiyonu(%41) duvar kalınlık artışı(%59) perikolesistik yağ yoğunluğu(%52) perikolesistik sıvı(%31) ve subseröz ödem(%31) kese içi safra sıvısının yüksek atenüasyonu(%24).

Sonuç olarak tanı için görüntülemenin önemi ortaya çıktı ve komite tarafından yeni kriter olarak belirlendi.(Tablo 4)

Şekil 1

Tablo 4

VerilerTG07 Kriterlerinin Revizyonu Grade kriterlerine dayanarak tam bir literatür taraması

yapıldı ve kolesistit içi kötü prognoz kriterleri Tablo 5 altında özetlendi.Tokyo Klavuzları Revizyon Komitesi diabet,ileri yaş ve erkek cinsiyet gibi prognostik faktörlerin revizyona dahil edilipedilmeyeceğini tartışmaya sundu.Komite tarafından bu faktörlerin yeterli kanıt düzeyi olmadığı için değerlendirmeye alınmaması gerektiği ortaya kondu.Grade III tanımlamasında minör değişiklikler yapıldı – örneğin dopamin ve norepinefrin SOFA skorlaması içinde kardiovasküler disfonksiyon kanıtı olarak belirlendi(Tablo 6)

Tablo 5

Tablo 6

VerilerTG13 Kriterleri Değerlendirmesi Yeni kriterlerin kolesistit olarak belirlediği 227 hastanın

207 sinde patolojik olarak da kolesistit bulundu.2x2 değişkenli tablo altında bu kriterler irdelendi 207 hastada gerçek pozitiflik 7 sinde yanlış pozitiflik 20 yanlış negatiflik ve 217 sinde gerçek negatiflik saptandı.

Duyarlılık ve özgüllük %91.2 ve %96.9 bulundu.Yanlış negatif ve yanlış pozitiflik %8.8 ve %3.1. Pozitif ve negatif prediktif değer %96.7 ve %91.6 Pozitif ve negatif olasılık değeri %29.18 ve % 0.09 Tanısal yeterlilik %94.Başka bir deyişle yeni kriterlerle tanı konmuş 219 hastanın 208 inde patolojik olarak da teyit edildi.208 gerçek pozitif 11 yanlış pozitif 19 yanlış negatif 213 gerçek negatif belirlendi.(Tablo 8)

TG13 – Patoloji karşılaştırması

VerilerTG13 Kriterleri Değerlendirmesi Tanısal duyarlılık ve özgüllük %91.6 ve %95.1. Yanlış

negatif ve yanlış pozitiflik %8.4 ve %4.9 Pozitif ve negatif prediktf değerler %95 ve %91.8.Pozitif ve negatif olasılık değerleri %18.66 ve %0.09. Tanısal doğruluğu %93.3.

Tablo 9 altında yeni kriterler ve TG07 kriterleri karşılaştırıldı.Yen, kriterer daha iyi performans gösterdi ve TG13 de yerini aldı.Diğer bir yandan grade kriterleri majör revizyon gerektirecek bir problem ortaya çıkarmadı.Minör değişikliklerle TG07 grade kriterleri TG13 de aynen yerini aldı.(Tablo 6)

Tablo 9

Tablo 6

Tartışma Tanı ve grade kriterlerinin en önemli rolü erken tanı ve uygun

tedavinin sağlanması.TG07 2006 da yapılan toplantının sonucuydu.Klavuzlar günümüzde klinik uygulamalarda yerini almakta ancak periyodik olarak yenileme ihtiyacını da beraberinde getirmekte.Yeni klinik deneyimler ve araştırmalar TG07 nin revize edilme ihtiyacını doğurdu.

Akut kolesistit tanısı için tüm dünyada klinisyenler Murphy bulgusunu kullandı.Daha önceki çalışmalarda bu bulgunun duyarlılığı % 50-60 özgüllüğü % 79-96 olarak öngörülmekteydi.Bir çalışmada duyarlılık %20.5 özgüllüğü %87.5 raporlandı.Aynı çalışmada TG07 nin duyarlılığı %84.9 özgüllüğü %50.0 idi.TG07 nin tanı koymadaki gücü belirgin oranda Murphy bulgusundan yüksek bulundu.Komite TG07 nin 2 kategori altında tanıya gittiğini ve tanısal kısıtlılığı ortaya koydu.Bu 2 kategori burada belirsiz ve klinik pratikte zorluklara yol açmaktaydı.

Klinik ve laboratuvar bulgulara ek olarak radyolojik ve nükleer görüntüleme de tanıda kullanılmakta.Sonografik tanı kese duvar kalınlık artışı,ödem,kese distansiyonu ve perikolesistik sıvı ile konuldu.

Tartışma

Japonya da birçok merkezden toplanan verilerle yeni kriterler ortaya kondu ve bunların doğruluğu analiz edildi.Duyarlılık ve özgüllük dolayısıyla tanısal yeterlilik daha yüksek bulundu ve TG13 tanı kriterleri altında toplandı.

Yeni bilgi ve kanıtlara dayanarak gradelemede kriterler yeniden oluşturuldu.Lee ve ark. çalışmasında bu kriterlerle hastanede kalış süresinin kısaldığını gördü.Asai ve ark. CRP ve ileri yaşın da içinde bulunduğu daha fazla kriterin belirlenmesi gerektiğini önerdi.

Tartışma

Grade dağılımı şu şekilde oldu : %39.3-68.5 grade I,%25.5-59.5 grade II,%1.2-6 arası grade III.

Bu çalışmada ise %48.9 grade I,%45.8 grade II,%5.3 grade III olgu bulundu.Oranlar TG07 den çok farklı değildi(Tablo 10)

Özetle TG13 tanı ve gradelemede geniş bir hasta kitlesine dayanarak makul bir gold standart sunmakta

Bu kriterler bize erken tanıyı sağlamakta ve kolesistitin tedavi sürecinde oldukça yarar sağlamakta

Tablo 10

Sonuç

Güncellenmiş TG13 kriterleri akut kolesistit tanı ve derecelendirmesinde yeni bir standart sunmakta

Bu kriterlere göre 3 kategoriden A dan 1 ve B den 1 kriterin olması bizi ‘’şüpheli tanı’’ya götürmekte buna C den 1 kriterin olması yani görüntüleme bulgusunun da olması ‘’kesin tanıya’’ götürmekte.

TG07 ile karşılaştırıldığında tanı kriterlerinin geçerliliği artmış oldu ve gradelemede ufak değişiklikler yapılmış oldu.

TEŞEKKÜRLER

Tablo 4

Tablo 6