kolons neoplastiske sygdomme del 1dextra, arteria colica media, arteria colica sinistra, arteria...

Click here to load reader

Post on 03-Mar-2020

2 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • Herlev og Gentofte Hospital

    Kolons neoplastiske sygdomme

    Del 1

    TS kursus GI Patologi 2020

    Tine Plato Kuhlmann

    Patologiafdelingen

    1

  • Herlev og Gentofte Hospital

    Kolons neoplastiske sygdomme – program

    2

    • 10.45-11.45: Kolons epiteliale tumorer del 1 (TPK)

    • 11.45-12.30: Frokost

    • 12.30-13.45: Praktisk gennemgang af kolorektal cancer

    (TPK/LBR)

    • 13.45-14.45: Kolons epiteliale tumorer del 2 (TPK)

    • 14.45-15.00: Kaffe

    • 15.00-15.15 MSI og KRC (TPK)

    Patologiafdelingen

  • Herlev og Gentofte Hospital

    Kolons neoplastiske tumorer del 1

    3

    • Kolorektal cancer

    • Baggrund

    • Risiko

    • Genetik

    • Screening

    • Kirurgi

    • Makroskopisk undersøgelse

    • Mikroskopisk undersøgelse

    • Rapportering og MDT

    Patologiafdelingen

  • Herlev og Gentofte Hospital

    Baggrund

    4

    • 3. hyppigste cancerform i vestlige lande

    • Incidens i DK knap 5000 (øget efter screening)

    • Alderstop 60-79 år,

  • Herlev og Gentofte Hospital

    Risikofaktorer ved KRC

    5

    • Vestlig levevis

    •Kost med lavt fiberindhold

    •Højt indtag af animalsk fedt

    •Tobaksrygning

    •Alkohol

    • Inaktivitet

    • Alder

    • Tilfælde af KRC i familien

    • Langvarig svær IBD

    Patologiafdelingen

  • Lokalisation og symptomer ved KRC

    6

  • 7

    Adenom-karcinom sekvens ved KRC

  • Udvikling af KRC

    CpG island methylator phenotype (CIMP)8

  • Herlev og Gentofte Hospital

    Screening for kolorektal cancer

    9

    • Opstart marts 2014

    • Alle mellem 50 og 74 år

    inviteres

    • Første screeningsrunde blev

    gennemført i 2018

    • Immunologisk test for Hb

    • Gennemførligheds us:

    • 2-3% vil have blod i afføringen

    • 40% af us med blod i afføringen

    vil have polypper

    • 8% af us med blod i afføringen

    vil have cancer

    Patologiafdelingen

  • Herlev og Gentofte Hospital

    Hvad er der sket siden

    10

    Patologiafdelingen

  • Hvad skete der så i virkeligheden?

    Resultater fra screeningen 2014-17

    11

    • Inviterede: 1.956.070. Responderende: 1.227.378

    • Deltager: Mellem 61% og 64%

    • Positive test: 83.942 – mellem 6.8% og 6.9%

    • Kolorektal cancer detektionsrate (2014-16)

    • Colon undersøgelser 75.016

    • Avancerede adenomer 23.789 (32%)

    • Detekterede cancere 4.350 (5.8%)

  • Results so far from the Danish screening program 2014-2017 – 5-year Kaplan Meier Plot - colon cancer

    12

    Screened population in blue versus unscreened population in red

  • Results so far from the Danish screening program 2014-2017 – 5-year Kaplan Meier Plot - rectum cancer

    13

    Screened population in blue versus unscreened population in red

  • http://danskpatologi.org/wp-content/uploads/2016/02/Screenings-og-

    adenomkontrol-program-tyk-og-endtarmskr%C3%A6ft.pdf

    Nye kodevejledninger gældende

    fra januar 2020 findes på

    http://www.patobank.dk/

    Gælder både kodevejledning for

    KRC, polypper +/- cancer og nye

    Pkoder

    14

    http://danskpatologi.org/wp-content/uploads/2016/02/Screenings-og-adenomkontrol-program-tyk-og-endtarmskr%C3%A6ft.pdfhttp://www.patobank.dk/

  • 15

  • 16

    Karforsyning kolon/rectum

  • 17

    De mest anvendte resektat typer i kolon

  • Lymfeknuder i kolon

    Den klassiske lymfedrænage i colon følger arterierne.

    • D1. Epikoliske / parakoliske lymfeknuder lokaliseret

    (”horisontalt”) langs marginalarterierne og de korte grene, der

    afgår fra disse ind til colon.

    • D2. Intermediære lymfeknuder lokaliseret ”vertikalt” langs den

    tumorbærende arterie (arteria ileocolica, evt. arteria colica

    dextra, arteria colica media, arteria colica sinistra, arteria

    mesenterica inferior perifert for afgangen af arteria colica

    sinistra og arteria rectalis superior inkl. arteriae sigmoideae).

    • D3. Lymfeknuder ved den tumorbærende arteries rod (arteria

    ileocolica og arteria colica media langs vena mesenterica

    superior, samt ved arteria mesenterica inferior ved dennes

    afgang fra aorta.

    18

  • D1-D3 dissektion kolon

    19

  • DCCG’s Rekommandationer

    • Ved kurativt intenderet resektion

    anbefales det, at der som minimum

    foretages resektion med deling af

    tumorbærende kar svarende til D2-

    lymfeknuderesektion .

    • Ved ”compromised resection” kan der,

    ved svær komorbiditet, foretages mindre

    resektion end svarende til D2-

    lymfeknuderesektion .

    • Komplet mesokolisk resektion (CME)

    med D3- lymfeknuderesektion kan

    foretages, selvom evidensen for

    forbedret overlevelse ikke er tilstrækkelig

    til at anbefale dette generelt .

    Karmarkeringer

    20

  • 21

    CME Konventionel

  • Herlev og Gentofte Hospital

    Forkortelserne for de operative tilgange/teknikker i rectum – de mest almindelige

    • LAR (low anterior resection )

    • TME (total mesorectal excision)

    • PME (partial mesorectal excision)

    • TaTME (Transanal total mesorectal excision)

    • LaTME (Laparascopic total mesorectal excision)

    • APE (abdominoperineal excision)

    • EMR (endoscopic mucosal resection)

    • TEM (transanal endoscopic microsurgery)

    • ESD (endoscopic submucosal dissection)

    22

  • Herlev og Gentofte Hospital

    Forkortelserne for de operative tilgange/teknikker i rectum – de mere specielle

    23

    • IschioAPE (ischioanal abdominoperineal excision)

    • ELAPE (extralevatoric abdominoperineal excision) = cylindrical APE

    = APE a.m. Holm

    • iAPE (intersphicteric abdominoperineal excision)

    • Robotass. Lap TME/PME/Col [robotassisteret laparoskopisk …]

    • Tamis (Transanal minimally invasive surgery for total mesorectal

    excision)

    • FTRD (full thickness resection device)

    • NOTES (natural orifice translumenal endoscopic surgery) using

    TEM

    Patologiafdelingen

  • 24

  • Typer af APE’er (rektum med analkanal)

    • Intersphincterisk APE (omvendt kegleform ganske, lidt cirkulær analhud)– Få defekter.– Mest til ældre, svage og ikke-onkologiske operationer.

    • Abandoned/ (standard i den øvrige verden) APE (timeglas form, stor cirkulær analhud) – 30 % lokal recidiv og øget perforationsrisiko.– Meget hud/fedt og ingen/lidt levatormuskulatur- bækken defekten mindre.

    • Ekstralevatorisk/ a.m.Holm (EL)APE (cylindrisk form pga m. levator aniinkluderet, kommaformet analhud og ofte inkl. os coccygis)– Ca. 10 % (faldende) lokal recidiv, næsten ingen perforationer.– Lidt hud/fedt, hele muskelmassen, stor defekt, meshedække, hernieringer få,

    3 md helingsrate er stor.

    • Ischioanal APE (stor evt. asymmetrisk anal/ baldehud)– Til analcancer salvage kirurg, og ved avancerede rectumcancer med

    fistuleringer.– Stor defekt, VRAM-lap* med muskel for at undgå herniering af indre organer

    ned i det lille bækken.* Vertikal Rectus Abdominus Muskulokutan (VRAM)-lapplastik

    25

  • Individuel

    overgang

    Tilnærmet muskeltegning

    26

  • Redrawn from: Gordon & Nivatvongs QMP 1999

    APR; Intersphincteric excision

    27

  • Redrawn from: Gordon & Nivatvongs QMP 1999

    APR; Thorbjörn Holm, Extralevatorisk

    28

  • Redrawn from: Gordon & Nivatvongs QMP 1999

    APR; Anal Salvage: (total) ischioanal excision

    Afhængig af behov

    for opnåelse af

    radikalitet

    29

  • Herlev og Gentofte Hospital

    Makroskopisk undersøgelse af kolorektalecancer resektater

    30

    • Vejledning på DCCGs hjemmeside:

    • https://dccg.dk/wp-

    content/uploads/2017/08/2017_pat_makro_ver2.1.pdf

    • Inklusive meget gode og illustrative fotos

    Patologiafdelingen

    https://dccg.dk/wp-content/uploads/2017/08/2017_pat_makro_ver2.1.pdf

  • Håndtering af kolorektale præparater(foto: ELAPE)

    • Krav/begrænsninger til håndtering

    • Udtage frisk væv til DCB og samtidig

    • Bevare den mesorektale resektionsflade (CRM) som modtaget, samt at

    • undgå at påvirke målet for afstanden mellem CRM og tumor, kan anbefales følgende teknik:

    • Fotodokumentation jf. guidelines.

    • Opklipning UDENFOR tumorområdet

    • +/- udtages tumorvæv til biobank.

    • Injektion af methylenblåt (følg lokale guidelines)

    • Lumen skylles med vand og formalin +evt. filtrerpapir/’cigarrulle’ vædet i formalin

    • Præparatet anbringes flydende i formalin (opspændes ikke)

    Vurdering af det onko-kirurgiske resektionsplan (kvalitet) foretages jf. Quirke/ DCCG’s guideline på det friske præparat

    31

  • Anteriortomslagsfolden er grænsen for opklipning

    32

  • KolonDet mesokoliske plan

    • Har en intakt glat mesokolisk overflade med kun mindre irregulariteter. Ingen peritoneale eller fascie-defekter må være dybere end 5 mm. Der skal være en glat ensartet ikke-peritonealiseret resektionsflade enten retroperitonealt eller som mesokolisk resektionskant.

    Det intramesokoliske plan

    • Har en moderat mængde mesokolon, men irregulariteter i den peritoneale overflade eller ikke-peritonealiserederesektionsflade (dybere end 5mm). Tunica muscularis må ikke være synlig.

    Det muskulære plan

    • Har kun lidt mesokolisk vævsmængde og omfattende defekter, som når ned på tunica muscularis.

    33

  • Rektum TME/PME(1)Det mesorektale plan

    • Har en intakt glat mesorektal overflade med kun mindre defekter (ikke dybere end 5 mm), og er uden coning (omvendt keglefacon/ tilspidsning af resektatets anale ende).

    Det intramesorektale plan

    • Har en relativ rigelig mængde mesorektalt fedtvæv, men defekter i den mesorektale overflade og/ eller moderat coning. Tunica muscularis må ikke være synlig, med undtagelse af insertion af evt. levatormuskulatur.

    Det muskulære plan

    • Har kun en mindre mængde mesorektalt fedtvæv med defekter ned på tunica muscularis.

    34

  • Rektum/anus APE (2)Det ekstra-levatoriske plan

    • Har en cylindrisk form pga.. tilstedeværelsen af m. levator ani, som fjernes en bloc med sphinktermuskulatur og mesorektum. Der må ikke være defekter dybere end 5mm, og der må ikke være taljedannelse på resektatet (mellem det mesorektale og perinealesegment).

    Det sphinkteriske plan

    • Har taljedannelse og CRM/ ikke-peritonealiserede resektionsflade i dette segment dannes af overfladen af sphinktermuskulatur med intakt intern sphinkter. Et godt standard APE resektat vil rummes i denne kategori.

    Det intramuskulære/submucøse plan

    • Har en udtalt taljedannelse og der er defekter i interne sphinktermuskulatur, submucosa og/eller perforation af resektatet.

    35

  • Kolon Rektum TME/PME Rektum APE

    God onko-kirurgisk kvalitet

    Det mesokoliske plan Det mesorektale plan Det ekstra-levatoriske plan

    Har en intakt glat mesokolisk overflade med

    kun mindre irregulariteter. Ingen peritoneale

    eller fascie-defekter må være dybere end 5

    mm. Der skal være en glat ensartet ikke-

    peritonealiseret resektionsflade enten

    retroperitonealt eller som mesokolisk

    resektionskant.

    Har en intakt glat mesorektal overflade med

    kun mindre defekter (ikke dybere end 5 mm),

    og er uden coning (omvendt keglefacon/

    tilspidsning af resektatets anale ende).

    Har en cylindrisk form p.g.a.

    tilstedeværelsen af m. levator ani, som

    fjernes en bloc med sphinktermuskulatur og

    mesorektum. Der må ikke være defekter

    dybere end 5mm, og der må ikke være

    taljedannelse på resektatet (mellem det

    mesorektale og perineale segment).

    Middelgod onko-kirurgisk

    kvalitet

    Det intramesokoliske plan Det intramesorektale plan Det sphinkteriske plan

    Har en moderat mængde mesokolon, men

    irregulariteter i den peritoneale overflade

    eller ikke-peritonealiserede resektionsflade.

    Tunica muscularis må ikke være synlig.

    Har en relativ rigelig mængde mesorektalt

    fedtvæv, men defekter i den mesorektale

    overflade og/ eller moderat coning. Tunica

    muscularis må ikke være synlig, med

    undtagelse af insertion af evt.

    levatormuskulatur.

    Har taljedannelse og CRM/ ikke-

    peritonealiserede resektionsflade i dette

    segment dannes af overfladen af

    sphinktermuskulatur med intakt intern

    sphinkter. Et godt standard APE resektat vil

    rummes i denne kategori.

    Dårlig onko-kirurgisk kvalitet

    Det muskulære plan Det muskulære planDet intramuskulære/submucøse

    plan

    Har kun lidt mesokolisk vævsmængde og

    omfattende defekter, som når ned på tunica

    muscularis.

    Har kun en mindre mængde mesorektalt

    fedtvæv med defekter ned på tunica

    muscularis. Heri er også inkluderet

    infraperitoneale perforationer af resektatet.

    Har en udtalt taljedannelse og der er

    defekter i interne sphinktermuskulatur,

    submucosa og/eller perforation af resektatet.

    UfL 13/2011

    Tæt samarbejde mellem patolog og kirurg kan forbedre resultaterne efter kolorektal cancer

    Nicholas P. West1, Philip Quirke1 & Rikke Hjarnø Hagemann-Madsen2

    Kriterier for onkokirurgisk kvalitetsgradering af

    resektater med kolorektal cancer a.m. P. Quirke.

    36

  • Makroskopisk vurdering af mesorektale fascie– Husk også at APE-delens perineale del, vurderes separat

    Onkokirurgisk resektionsplan (kvalitetsgradering) a.m. Phil Quirke

    Husk vurdering hele vejen rundt – og værste område tæller37

  • Værktøjet skal være i orden – også for patologen

    • Tusch i forskellige farver (følg ’husordenen’, f.eks.)– Sort = ikke-peritonealiserede resektionsflade

    – Grøn = peritoneum

    – Blå = defekter og andre organer

    • Iseddike på sprøjteflaske

    • Servietter i massevis

    • LANG kniv

    • Mærkater og lineal

    • FotoudstyrProf. Phil Quirke2007

    38

  • Skiveskåret præparat

    39

  • Nærbilleder med tuschmarkering

    OBS: blotlagte lymfeknuder

    p.g.a. peritoneal bristning

    40

  • Afstand til den ikke-peritonealiserede resektionsflade [CRM (circumferentielle resection margin) ]

    Mellemblå markering er CRM

    Lymfeknudemetastase tæt på CRM

    Indekstumors vækst tæt på CRM

    ”Kirurg” tæt på CRM

    41

  • Tværsnit af et TME resektat:

    Afstand til den ikke-peritonealiserede resektionsflade [CRM (circumferentielle resection margin) ]

    Resektionsplanet er inde på tunica muscularis anteriort = muskulært plan42

  • Herlev og Gentofte Hospital

    Mikroskopisk undersøgelse af kolorektalcancer resektater

    43

    Formålet med den patoanatomiske undersøgelse er følgende:

    ▪ Histologisk tumorklassifikation

    ▪ Patologisk TNM-klassifikation

    ▪ Prognosticering vha. rapportering af prognostiske markører

    ▪ Tumorprofilering

    ▪ Kvalitetsvurdering af både det kirurgiske indgreb og den

    præoperative radiologiske udredning

    ▪ At bedømme effekten af neoadjuverende behandling

    ▪ Cancerepidemiologi på baggrund af registrering i national

    database.

    ▪ Forskning

    Patologiafdelingen

  • Herlev og Gentofte Hospital

    Tumor klassifikation jf. WHO (mest almindelige typer)

    44

    • Adenokarcinom af glandulær type.

    • Lavt differentieret adenokarcinom

    • Mucinøst adenokarcinom (> 50 % af tumorarealet udgøres af

    mucin)

    • Signetringscelle karcinom (> 50 % af tumorcellerne er

    signetringsceller)

    • Planocellulært karcinom

    • Adenoskvamøst karcinom

    • Udifferentieret karcinom

    • Medullært karcinom

    • Anden type karcinom

  • Herlev og Gentofte Hospital

    Vejledning på DCCGs hjemmeside

    45

    Særlige problem områder:

    • Vurdering efter neoadjuverende behandling (TRG)

    • Veneinvasion

    • Lymfeknuder, tumor deposits versus satellitter

    • Tumor budding (gennemgås i del 2)

    • https://dccg.dk/wp-

    content/uploads/2017/08/2017_pat_mikro_ver2.1.pdf

    Patologiafdelingen

    https://dccg.dk/wp-content/uploads/2017/08/2017_pat_mikro_ver2.1.pdf

  • Herlev og Gentofte Hospital

    Tumorregression

    46

    • Vurderes samlet på de udtagne snit (gælder ikke evt. andre

    positive fund i f.eks. lymfeknuder). Graderingen foretages

    efter Mandard-systemet

    TRG 1: Komplet regression – forudsætter at hele læsionen er

    indstøbt.

    TRG 2: Få små grupper eller enkeltlejrede karcinomceller.

    TRG 3: < 50 % af læsionens areal består af vitalt karcinom

    TRG 4: > 50 % af læsionens areal består af vitalt karcinom,

    men der er tydelig regression.

    TRG 5: Regression kan ikke påvises

    Patologiafdelingen

  • 47

  • Herlev og Gentofte Hospital

    Veneinvasion

    48

    • Veneinvasion kan påvises intramuralt (i submucosa

    eller muscularis propria) eller ekstramuralt, det vil sige

    profundt for muscularis propria. Veneinvasion (intra- og

    ekstramural) indgår i pV-kategorien i den patologiske

    TNM-klassifikation (UICC version 8)

    Patologiafdelingen

  • MR Makro EkstraMural Venøs Invasion (pV2)

    49

  • Makro Mikro

    50

  • Veneinvasion (EMVI) (pV2)

    Landemark

    Arterien

    51

  • Lymfeknude/ -metastaser

    • Hvordan defineres en lymfeknude ?

    52

  • Herlev og Gentofte Hospital

    Tumor deposits

    53

    • Et tumor deposit (TD) er et fokus af tumorvæv i den

    tumordrænerede del af mesokolon/- rektum. Et TD kan

    være en lymfeknudemetastase, med delvis eller total

    destruktion af lymfeknuden, et fokus af lymfekar- eller

    veneinvasion eller et fokus af nerveindvækst. Hvis et

    TD ikke sikkert kan klassificeres som ovenstående,

    betegnes det en tumorsatellit (TS)

    Patologiafdelingen

  • 54

  • Herlev og Gentofte Hospital

    TNM 8

    55

    T-kategori

    • Tx Primær tumor er ikke vurderet

    • T0 Ingen tegn på primær tumor (eng: no evidence of

    primary tumour).

    • T1 Tumor infiltrerer submucosa

    • T2 Tumor infiltrerer muscularis propria

    • T3 Tumor infiltrerer gennem muscularis propria

    • T4 Tumor vokser gennem peritoneum og/eller ind i

    tilgrænsende organer

    • T4a Tumor med gennemvækst til frit peritoneum

    • T4b Tumor med indvækst i et naboorgan/-struktur

    Patologiafdelingen

  • TNM8pT-kategori

    56

  • 57

    Afstand til CRM og resektionsflade

  • Herlev og Gentofte Hospital

    TNM8

    58

    N-kategori

    • Nx Regionale lymfeknuder er ikke vurderet

    • N0 Ingen spredning til regionale lymfeknuder

    • N1 Spredning til 1-3 regionale lymfeknude

    • N1a Metastase til 1 regional lymfeknude

    • N1b Metastase til 2-3 regionale lymfeknuder

    • N1c Tumorsatellit uden samtidigt fund af

    lymfeknudemetastase(r)

    • N2 Spredning til 4 eller flere regionale lymfeknuder

    • N2a Metastaser til 4-6 regionale lymfeknuder

    • N2b Metastaser til ≥7 regionale lymfeknuder

    Patologiafdelingen

  • Herlev og Gentofte Hospital

    TNM8

    59

    M-kategori

    •M0 Ingen fjernmetastaser påvist

    •M1 Fjernmetastaser påvist

    •M1a Metastase til 1 organ eksklusive

    karcinomatose

    •M1b Metastaser til 2 eller flere organer

    eksklusive karcinomatose

    •M1c Karcinomatose og evt. spredning til andre

    organer

    Patologiafdelingen

  • 60

  • 61

  • Herlev og Gentofte Hospital

    Kliniske UICC stadier

    62

    • UICC stadium 0: Angives ved ypT0N0M0

    • UICC stadium I: Ingen gennemvækst af tarmvæggen (T1 eller

    T2), ingen lymfeknudemetastaser (N0) og ingen

    fjernmetastaser (M0)

    • UICC stadium II: Gennemvækst af tarmvæggen (T3 eller T4),

    ingen lymfeknudemetastaser (N0) og ingen fjernmetastaser

    (M0)

    • UICC stadium III: Påvist lymfeknudemetastaser (N1, pN1c

    eller N2) men ingen fjernmetastaser (M0)

    • UICC stadium IV: Påvist fjernmetastaser (M1)

    Patologiafdelingen

  • Herlev og Gentofte Hospital

    Rapportering

    63

    • Systematisk beskrivelse (KRC skema) og kodning iht..

    gældende retningslinjer

    Patologiafdelingen

    Nye kodevejledninger gældende

    fra januar 2020 findes på

    http://www.patobank.dk/

    Gælder både kodevejledning for

    KRC, polypper +/- cancer og nye

    Pkoder

    http://www.patobank.dk/

  • Herlev og Gentofte Hospital

    MDT

    64

    • Alle deltagere har en vigtig rolle

    • Beslutninger bør skrives til MDT

    • Nydiagnosticerede patienter

    • Status efter neoadjuverende behandling

    • Opfølgning efter kirurgi/onkologisk behandling

    • Lokale variationer

    • Fremmøde

    • Videokonference

    Patologiafdelingen

  • 65