kompetenzfeld harnwegsinfekte dr. med. jan herden klinik und poliklinik für urologie
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Kompetenzfeld Harnwegsinfekte
Dr. med. Jan Herden
Klinik und Poliklinik für Urologie
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www.uk-online.uni-koeln.de
Informationsportal
KF Harnwegsinfekte
Passwort: XXXXX
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Strukturierung des KF HWI
Mikrobiologie
Gesundheits-ökonomiePädiatrie
Urologie
HWI
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Lernziele Urologie
Definition, Epidemiologie, Klassifikation, Diagnose, Klinik und Therapie
Mikrobiologie Pathogene, Antibiotika, MRSA, ESBL
Gesundheitsökonomie Kosten für Arztbesuche, Antibiotika, nach Umstellen auf KZ Antibiose
Pädiatrie HWI im Kindesalter, Indikation für Antibiose
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Definition und Epidemiologie
Ein Harnwegsinfekt ist eine entzündliche Reaktion des Urothels auf Bakterien, die mit einer Leukozyturie und einer Bakteriurie einhergeht
20-30% der erwachsenen Frauen haben ein- oder mehrmals pro Jahr einen symptomatischen HWI
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Mechanismen der Keimbesiedelung
Aszendierende Infektion:
Häufigste Ursache von HWI
Darmbakterien im Bereich des Perineum und der Vulva aszendierendurch die Urethra, Frauen > Männer
Hämatogene Infektion: seltenTbc., renale und perinephritische Abszesse, Epididymitis
Lymphogene Infektion: selten und ungesichertSpekulationen über die lymphogene Ausbreitung von rektalen Bakterien zuProstata, Blase und inneren weiblichen Geschlechtsorganen.
Direkte Ausbreitung von Nachbarorganen: seltendurch intraperitoneale Abszesse, Fistelung (M. Crohn, Sigmadivertikulitis,Karzinome)
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Erregerspektrum (akute unkomplizierte Zystitis)
Erreger %
Gramnegativ
Escherichia coli 77
Proteus mirabilis 5
Klebsiella pneumoniae 2–3
Andere Enterobacteriaceae 2
Grampositiv
Staphylococcus saprophyticus 3
Staphylococcus aureus 2
Andere Staphylokokken 4
Enterococcus spp. 3
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Bakterielle Virulenzfaktoren
Typ 1-Pili
Diese Bakterien können an spezifischen Zuckersequenzen des Epithels haften
→ verantwortlich für die Bindung am Urothel Typ 2 Pili
Diese Bakterien können an Glykolipid-Rezeptoren der Epithelien haften
→ ermöglicht die Infektion
Vermehrte Adhärenz wird von Fimbrien oder Pili vermittelt.
Die meisten HWI entstehen durch E. coli mit Typ1- und Typ 2-Pili.
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Weibliche Risikofaktoren
• Kurze Urethra
• Gesteigerte sexuelle Aktivität
• Verwendung von Diaphragma/ Spermaziden
• Schwangerschaft (hormonbedingte Weitstellung der Harnwege)
• Postmenopause - verminderte Östrogenkonzentration führt zur Atrophie der vaginalen Schleimhäute - verminderte Besiedelung durch Laktobazillen - vermehrten Besiedelung der Vagina mit Enterobacteriaceae und Anaerobiern
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Männliche Risikofaktoren
• Fehlende Zirkumzision bei Kindern
• Verminderte Sekretion von Zink durch die Prostata
• Geschlechtsverkehr mit einer infizierten Partnerin • Vorhauterkrankungen
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Klassifikation HWI (EAU, European Association of Urology)
Unkomplizierter HWI (Zystitis und Pyelonephritis)
Komplizierter HWI mit oder ohne Pyelonephritis
Urosepsis
Spezielle Formen: Prostatitis, Epididymitis, Orchitis
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Unterscheidung unkomplizierter und komplizierter HWI
Ein HWI gilt als unkompliziert, wenn ein normaler Harntrakt ohne funktionelle
und anatomische Veränderungen vorliegt.
Ein komplizierter HWI ist durch das Vorliegen komplizierender Faktoren
gekennzeichnet, welche die Urodynamik wesentlich beeinflussen (anatomisch,
funktionell, strukturell).
2 Kriterien müssen erfüllt sein:
1) Positive Urinkultur,
2) Ein oder mehrere Punkte der Risikoliste
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Risikoliste komplizierter HWI Selbstkatheterismus Dauerkatheter, DJ-Schiene oder HarnröhrenstentRestharn > 100 mlObstruktive Blasenentleerungsstörung (BPS, Steine)Vesicorenaler RefluxIleum conduit, orthotoper Blasenersatz aus IleumZ.n. Bestrahlung kl. BeckenJeder peri- und postoperativer HWINiereninsuffizienz, Diabetes mellitusImmunschwäche
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Harnwegsinfekte bei Männern
Gelten in der Regel als kompliziert, da häufig eine organische Ursache vorliegt, z.B. eine subvesikale Obstruktion (Prostatahyperplasie, Harnröhrenklappen)
Cave
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Zystitis Pollakisurie
Algurie
retrosymphysäre Schmerzen
Makrohämaturie
Symptome des HWI
Zusätzlich:
AZ↓ Fieber, Schüttelfrost Flankenschmerzen Pyurie Leukozytose CRP-Anstieg Übelkeit Erbrechen
Pyelonephritis
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Diagnostik
Anamnese
Körperliche Untersuchung
Urinstix/ Urinsediment
Urinkultur
Sonografie
(CT-Abdomen)
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Urinbefunde bei HWI
Leukozyturie
ggf. Nitrit pos.
ggf. Erythrozyturie
ggf. Proteinurie
Bakteriurie
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bei steriler Harnblasenpunktion → jeder Keimnachweis pathologisch
vorbestehender Harnblasenkatheterisierung und bei Mittelstrahlurin → Gefahr der Kontamination
Kass’sche Zahl:
105 Keime/ml (oder Kolonie-bildende Einheiten KBE/ml) = HWI
103 bis 104 Keime/ml = bei typischer Klinik ggf. klinisch relevant
Urinkultur
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Diagnostik Pyelonephritis Zusätzlich: Sonographie der Nieren:
Frage: Nierenstau (z.B. durch eingeklemmtes Harnleiterkonkrement)
Bei unklarem Sonobefund: CT Frage: Abszess
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Resistenzlage Deutschland E. coli (ARESC-Studie)
AntibiotikumAntibiotikum %R (R+I)%R (R+I)
FosfomycinFosfomycinMecillinamMecillinamNitrofurantoinNitrofurantoinCiprofloxacinCiprofloxacin
3,63,64,14,19,99,96,86,8
NalidixinsäureNalidixinsäureAmoxicillin/ ClavulansäureAmoxicillin/ ClavulansäureCefuroxim AxetilCefuroxim Axetil
10,810,817,117,110,810,8
TMP/ SMZTMP/ SMZAmpicillinAmpicillin
30,630,666,866,8
Wagenlehner F, Naber KG et al., 2010, Urologe
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Therapie-Empfehlungen der EAU (Guidelines 2010)
Standardregime bei unkomplizierter Zystitis
Fosfomycin (Monuril ®) 3 gr 1x1 Nitrofurantoin 100 mg 1-0-1 (5-7 Tage) TMP-Sulphamethoxazol (SMX) 160/800mg 1-0-1 3 Tage
(Cotrim ®) * *wenn lokale Resistenzlage < 20%
Alternativ: Ciprofloxacin 250 mg 1-0-1 3 Tage 500 mg 1-0-0 3 Tage
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Therapie-Empfehlungen der EAU (Guidelines 2010)
Fluorchinolone (z.B. Ciprofloxacin 500 1-0-1 Cephalosporin Gruppe 3 a (Ceftriaxon, …) Aminopenicillin/BLI (Piperacillin/Combactam,…) Aminoglykosid (Gentamycin,…)
Therapiedauer 7-10 Tage
Standardregime bei unkomplizierter PyelonephritisPyelonephritis
Bei Fehlen von Fieber und Leukozytose orale AB Bei stark ausgeprägter Klinik intravenöse AB
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Therapie-Empfehlungen der EAU (Guidelines 2010)
Standardregime bei komplizierter PyelonephritisPyelonephritis
DauerDauer
Cephalosporin Gruppe 2/ 3aCephalosporin Gruppe 2/ 3a Fluorchinolon*Fluorchinolon* Aminopenicillin/ BLHAminopenicillin/ BLH AminoglykosidAminoglykosid
3-5 Tage nach 3-5 Tage nach Entfieberung oder Entfieberung oder
Kontrolle/ Elimination Kontrolle/ Elimination des komplizierenden des komplizierenden
FaktorsFaktors
Substanzen für die initiale empirische Substanzen für die initiale empirische Behandlung bei schweren InfektionenBehandlung bei schweren Infektionen
Cephalosporin Gruppe 3bCephalosporin Gruppe 3b Fluorchinolon*Fluorchinolon* Acylaminopenicillin/ BLHAcylaminopenicillin/ BLH CarbapenemCarbapenem Kombination: Aminoglykosid, FluorchinolonKombination: Aminoglykosid, Fluorchinolon
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Therapie Pyelonephritis Bei Nierenstau
Harnableitung durch Doppel-J-Schiene oder Nephrostomie
Bei Abszess CT-gesteuerte Punktion
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Asymptomatische BakteriurieAsymptomatische Bakteriurie
Therapie für:- Schwangere Frauen- Vor erwartungsgemäß Schleimhaut traumatisierenden Interventionen im Harntrakt
Keine Therapie für:- Nicht schwangere Frauen- Frauen mit Diabetes mellitus- Ältere Personen, zu Hause lebend- Ältere Personen, in Heimen lebend- Patienten mit Dauerkatheter
Therapie-Empfehlungen der EAU (Guidelines 2010)
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Asymptomatischer HWI in Schwangerschaft
- signifikante Bakteriurie: in 2 Kulturen Mittelstrahlurin ≥105 KbE/µl
-in ~ 30% Übergang in akute Pyelonephritis
- orale Antibiose für 3 Tage Aminopenicillin Cephalosporin
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Chronische/ Rezidivierende HWI
symptomatische Episoden ≥2 pro Halbjahr oder ≥3 pro Jahr
Ca. 10-20 % der Frauen betroffen
→ Erweiterte Diagnostik erforderlich
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Zusätzliche Diagnostik:
- Urinkultur- Sonografie- i.v. Urogramm- MCU (= Miktions-cysto-urethrogramm)- ggf. Zystoskopie
Chronische/ Rezidivierende HWI
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i.v. Urogramm (normal)
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i.v. Urogramm (Abflußstörung links)
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MCU
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Zystoskopie: normale Blasenschleimhaut
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Zystoskopie: Akute Zystitis
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Zystoskopie: Hämorraghische Zystitis
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Prophylaxe bei rezidivierendem HWI
Nitrofurantoin 50 mg 1x1
Ciprofloxacin 100 mg 1x1
Trimethoprim 100 mg 1x1
Trimethoprim-Sulphamethoxazol
40/200 mg 1x1 oder 3x/Woche
Chronische/ Rezidivierende HWI
AB-Therapie für 6-12 Monate
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Antibiotische Prophylaxe chron. HWI
AB für 6-12 Monate nach Langzeitprophylaxe 8x seltener
HWI jedoch: nach Absetzen der AB in 60%
der Fälle Rezidiv innerhalb von 3-4
Monaten
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Weitere Möglichkeiten der Rezidivprophylaxe
gesteigerte Diurese (mind. 1,5 L/d) Harnansäuerung (z.B. Methionin 500mg 3x1) Cranberrysaft (Verhinderung von Adhäsionsvorgängen von
Bakterien) Impfungen (z.B. Urovaxom, Strovac,...) korrekte Genitaltoilette (ph-neutrale Seife,...) einmalige Antibiose nach GV lokale Östrogenbehandlung (Menopause)
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Klassifikation HWI gem. EAU Unkomplizierter unterer HWI (Zystitis und Pyelonephritis)
Komplizierter HWI mit oder ohne Pyelonephritis
Urosepsis
Spezielle Formen: Prostatitis, Epididymitis, Orchitis
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Definition Urosepsis HWI mit Systemic inflammatory responsesyndrome (SIRS)
Leukozytose >12.000 oder < 4.000
Temperatur > 38 Grad oder < 36 Grad
Herzfrequenz > 90/minAtemfrequenz > 20x/min oder PaCO2 < 32 mmHg
Hyptonie RR < 90 mmHg
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Diagnostik Urosepsis Körperliche Untersuchung Sonographie Ggf. Computertomographie Labor (Leukoytose?, CRP?, AT III) Urinkultur, Resistogramm
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Therapie Urosepsis Schnelles Handeln erforderlich: Letalität 20-
40% Obstruktion bei Harntransportstörung durch
Nephrostomie oder Doppel-J-Schiene beseitigen
Resistenzgerechte Antibiose Intensivmedizinische Betreuung
Flüssikgeitsgabe, ggf. Katecholamine, Bilanzierung
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Vielen Dank für Ihre
Aufmerk-samkeit!