konkret færre forbedrings fødselslæsioner i proces (qi) på ......-hyppigheden af episiotomi pr...

Konkret

eksempel på

forbedrings

proces (QI) på

en fødegang

- med fokus på

metoden -

Ole Bredahl Rasmussen

Overlæge, Gyn-obs, Herning-Holstebro

Kvalitetsrådet 11. september2014

Færre

fødselslæsioner i

Herning og

Holstebro

”Fra 8 til 4”

Model of improvement

4: Mennesker- Forstå sit team - Forstå hvad der motiverer- Kunne fjerne barrierer

3: Variation- Forstå betydningen af variationfor en proces

- Kunne måle en udvikling

1: System- Hvordan er organisationen”skruet sammen”

- Hvem og hvad skal dertages hensyn til?

2: Viden om forbedringsprocesser- Plan for forbedring- Tænke PDSA- Kunne og ville reflektere over forbedringsprocessen

1: Systemet

- dvs ret fokus mod systemet !

Flowdiagram over

delprocesser fra melding til

barnet fødes v grad 2 sectio

Melding 30666

Ringe til an.læge

Orientere parret

Bekræfte tidligere OP og allergi

Melde på fødegangen

Far i tøj

Jdm lægge på NEPO

Bagvagt melder til An bagvagt ?

Fjerne CTG

Fjerne skalp-elektrode

Skaffe seng

Dropstativ

Finde papirer

Bestille lab

Mor i transportseng

Registrere melding

Køre ud af fødestuePortør overtager transport

Over broen

Huer til alle

Registrere ankomst på OP

Far placeres

Mor over på OP leje

Tages imod og identificeres

Seng køres ud

Venflon og væske

Give zinacef

Informere mor om bedøvelse

Ilt sat

Kardiogram

Mor sidde op til spinal

Spinal lægges

Mor lægges ned

Leje tiltes

Lårrem

KAD

Far placeres

Spritte mave

BT,P,Sat

Efedrin

Dækkes af

OP bord klargøres

Sug

Optegning af incisionssted

Operatører på plads

Lys på plads

Afprøve bedøvelse

Incision

Barn født og tid registreres

I alt 48

delprocesser

NIP

2: Viden om forbedringsprocesser

1. Hvad ønsker vi at

opnå?

2. Hvordan ved vi at en

ændring er en

forbedring?

3. Hvilke tiltag kan bringe

os nærmere målet?

• PDSA cirklen

PlanSer etproblem

DoGør nogetved det

StudyHvordan

gik det?

ActÆndrer på ændringen

…handler om at planlægge små-skala test og undersøge om de bringer én den rigtige vej.

3: At forstå variation

og måle den

Metoden til at reducere variation = standardisere processerne !

I virkeligheden utroligt provokerende – da det netop opfattes af mange som ens RET at gøre tingene på sin egen måde…

4: Mennesker, psykologi, motivation

… at acceptere forbedringer

Webex 31. marts 2014

Nordisk Forbedringsagent

Ole Bredahl Rasmussen

De fire

elementer i

pakken

Samar-

bejde

Vilje til

forbed-

ring

Færre Fødselslæsioner

i Vest

Personalets opbakning

Styregruppe:

Jdm Annika Yding

Spec.ansv. Jane Boris

Kval.ansv.Ole Bredahl

Rasmussen

Ledelsens opbakning:

Ann Fogsgaard

Carsten Byrjalsen

Dagens Medicin, marts 13:

Hjørring, Lars Burmester,

Stine Leenskjold, Lars Høj,

Helle Høy Simonsen.

NIP 2012Grad 3 og

4 i %

Herning 8,7

Holstebro 5,8

HEV 7,9

Nordisk Forbedringsagent

DSPS + I Trygge Hender

Figur 1: Alvorlig bristning (grad 3 og 4) hos førstegangsfødende med et barn i hovedstilling i spontan fødsel til terminen fratrukket fødsler ved

akut kejsersnit i Holstebro og Herning 2000 - 2011

0

2

4

6

8

10

12

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Holstebro

Herning

8%

Hvad karakteriserer et

velegnet projekt?

• Målet er at forbedre klinikken �

• Tro på at man kan forbedre klinikken �

• Sammenhæng mellem projekt og mål for

organisationen �

• Ledelsen giver tilsagn om støtte (er sponsor)�

• Team samarbejde – ikke en enkelt person �

Charter

1. Hvad ønsker vi at opnå ?

• At gå fra 8 % til under 4 %

- Positive effekter – giver sig selv

- Negative effekter

- Risiko for at øge epis frekvensen:

holdes øje med i projektet

- Risiko for flere dårlige børn:

Sikre Fødsler startede cirka samtidig

- Driftspåvirkning

- Afdelings økonomi ikke relevant

- Ekstra arbejde med registrering

Charter

2. Hvordan ved vi at en forandring er

en forbedring ?

• Udkomme data: - Hyppighed af sphincterrupturer pr måned

- Antal fødsler uden ruptur imellem cases

• Proces data: - Andel hvor elementerne i vores pakke er opfyldt

- Andel af fødsler med jordemødre, som er certificeret

• Balancerende data: - Hyppigheden af episiotomi pr måned

Charter

3. Hvilke forandringer skal gennemføres for at nå målet ?

• Intervention:– Definere en pakke

– Definere certificering

• Barrierer:– Diskutere argumenter imod

• Ressourcer:– Hjælp fra Hjørring til at certificere vores

afdelingsjordemødre til at certificere

Oversigt over sphincter projekt

Sygehusenheden Vest

4: 1/7-2013,

nye procedurer

indføres og data

opsamles

5: 31/12-2014,

slutevaluering

PDSA PDSA PDSA PDSA PDSA

1/1-2013

Driver diagramFærre fødselslæsioner i HEV – 2/10 - 2013

Mål:

Fra 8

til 4 %

Fokus og forståelse

i personalet

Pakken-aftale

-synligt perineum

-hånd på caput

-pistolgreb

Primære drivere

Sekundære drivere

Møder

Rapporter

Klistermærker, plakater

Foetus team træning

Artikler

Fantomøvelser

Hjælp fra Hjørring

Afdelingsjordemødre

Logistik

Database

Registreringsark

Certificering

Data

Forståelse hos

gravide og fødende

Power pointen

Plakater + Værd at vide

FaceBook + afdelingens hjemmeside

Afdelingsledelsens opbakning

Driver diagramFærre fødselslæsioner i HEV – 2/10 - 2013

Mål:

Fra 8

til 4

Fokus og forståelse

i personalet

Pakken-aftale

-synligt perineum

-hånd på caput

-pistolgreb

Primære drivere

Sekundære drivere

Møder

Rapporter

Klistermærker, plakater

Foetus team træning

Artikler

Fantomøvelser

Hjælp fra Hjørring

Afdelingsjordemødre

Logistik

Database

Registreringsark

Certificering

Data

Forståelse hos

gravide og fødende

Power pointen

Plakater + Værd at vide

FaceBook + afdelingens hjemmeside

Afdelingsledelsens opbakning

Intervention 1: Pakken

• 1: Kommunikation

er aftalt med den

fødende, før presse-

perioden starter

• 2: Synligt perineum

mens caput fødes

• 3: Ene hånd på caput

til at bremse

fremdriften

• 4: ”Pistol greb”:

pegefinger kl 4 og

tommel kl 8 og de tre

fingre bøjet mod

perineum

Intervention 2: Certificering

• Jordemødrene får gennemgået:

1. informations power point

2. øvelse på fantom

3. supervision til tre fødsler

• Lægerne får gennemgået

1. informations power point

2. øvelse på fantom

3. cup forløsning på fantom i relation til håndgrebene

•Kun registrere det

nødvendige

•Jævnlige tilretninger af

indhold og opsætning

- PDSA.

Forhåbentlig kan de fire

elementer og certificering

blive lagt ind i EPJ, så det

bliver en fast del af en

fødsels SFI på længere sigt

Udkomme data - 1

Forskellen på de to perioder er statistisk signifikant – p = 0,0387

I projektperioden har der været 40 tilfælde med ruptur, hvilket

betyder, at 32 kvinder har undgået det !

6,7 % 3,7 %

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

Bristnings % af vag fød p0

Gennemsnit januar13 - august14

0

20

40

60

80

100

120

140

Cases p0

vaginal

Antal fødsler uden ruptur Gennemsnittet jan 13 - maj 13 Mål Gennemsnit juni13 - august14

Udkomme data - 2Antal fødsler uden ruptur imellem to fødsler med ruptur.

For juni 13 – august 14 var der i gennemsnit 25,3 fødsler imellem cases sv.t. 3,7 %

Projektstart 1/6-2013

Det ser alt i alt meget

fint ud

Men stadig store

udsving

Og Pistolgreb mangler

endnu

Proces data - 10,91

Kommunikation aftalt

0,94

Synligt perineum

0,88

Hånd på caput

0,82

Pistolgreb

Proces data - 2

Alt-eller-intet cirka 80 %

Andel med certificeret

jordemoder er

stagneret

Vi skal fastholde

projektet, så længe at

procesdata ”halter

efter”

0,74

0,95

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

2013-05-27 2013-08-27 2013-11-27 2014-02-27

An

de

l o

pfy

ldt

Uge

Alt-Eller-Intet

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1900-01-01 1900-01-09 1900-01-17 1900-01-25 1900-02-02 1900-02-10 1900-02-18

An

de

l o

pfy

ldt

Uge

Fødsel varetaget af certificeret jordemoder

Balancerende

udkomme

Vi har ikke øget hyppigheden af episiotomier i projektperioden

2006-2012: 8,7 % Projektperioden: 8,6 %

Konklusioner

• Metoden kræver en indsats, men der er også en stor gevinst

• NIP-tallet er nu < 4 % hos vag p0

• Procesindikatorerne er på vej

• Det har ikke kostet epis´er

• Det giver en stolthed blandt jordemødrene

• Vi giver noget ekstra til vores studerende

• Vi lærer at lære som organisation

Hvor står vi med kvalitets forbedring?Model for Improvement

• Stigende interesse – måske mest blandt ”kvalitets-folk” og

ikke endnu blandt klinikere

• Giver et problem ift at få noget gennemført, når der mangler

klinikere

• Kvalitetsforbedringsarbejde regnes som ”en del af arbejdet”

og giver ikke ressourcer – endnu ?

• Bør kunne få projektdata lagt ind i EPJ

• Kvalitetsforbedringsarbejde er dét som kan få klinikken til at

flytte sig

PDSA – plan-do-study-act

• Registreringsarket

• Jordemoderstuderende

• Holstebro jordemødrene

• Aftale med kvinderne har ”haltet”

The Three Faces of Performance Measurement:

Improvement, Accountability, and ResearchSolberg et al., Joint Commission Journal on Quality Improvement. Mar 1997;23(3):135-147.

Forskning Forbedring Kontrol

Formål Skabe ny viden Implementere

eksisterende viden

Dokumentere, bedømme

og sammenligne

Hypotese Statisk Dynamisk Ingen hypotese

Variation Kontrollér Studér Justér

Stikprøve ”Stor” ”Lille” Ingen stikprøve

Målehyppighed En eller få målinger Dager, uger, måneder Kvartaler, år

Statistiske metoder Komparative metoder

(t-test, chi2, regression,…)

Procesanalyse

(statistisk proceskontrol)

Deskriptive metoder

(gennemsnit,

spredning,…)

25.09.2014 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no

konkret færre forbedrings fødselslæsioner i proces (qi) på ......-hyppigheden af episiotomi pr...

Documents