Klinisk konsekvens av tomme jernlagre

hos pasienter uten anemi

Rune J. Ulvik

Haukeland universitetssykehus

MAKROFAG

ENTEROCYTT

HEPATOCYTT

ERYTHROBLAST

”” tissuetissue ironiron ””

nutritionalnutritional ironiron deficiencydeficiency

Jernmangel i vev ( minus Jernmangel i vev ( minus erytropoeseerytropoese ) affiserer) affiserer

•• myoglobinmyoglobin ..... nedsatt ..... nedsatt oksygeneringoksygenering

•• energiproduksjon i mitokondrier (energiproduksjon i mitokondrier (cytokromercytokromer, , FeFe--SS centracentra))

•• redred--oxox reaksjoner ( oksidasjon )reaksjoner ( oksidasjon )

•• DNADNA--syntese syntese

KonsekvenserKonsekvenser

•• Nedsatt muskulNedsatt muskulæær arbeidskapasitet, nedsatt utholdenhet (r arbeidskapasitet, nedsatt utholdenhet (””enduranceendurance””))

•• Nedsatt energiNedsatt energi……. . fatiguefatigue

•• Nedsatt psykomotorisk, mental, kognitiv funksjonNedsatt psykomotorisk, mental, kognitiv funksjon

FERRITIN

Hb

15

12

TID

FeFe--mangelmangel anemianemi

50

FeFe--mangel mangel

erythropoeseerythropoese

•• Små jernlagre (”iron depletion”): S-Ferritin 15 – 50 ug/L

• Tomme jernlagre (”iron deficiency”): S-Ferritin < 15 ug/L

• Jernmangel - erythropoese (”iron deficient erythropoiesis”):

• Hb normal

• S-Ferritin < 15 ug/L ( ....< 50 ug(L )

• Tfsat < 16 %

• TFR øket

• CHR < 28 pg

• Jernmangelanemi :

• Jernmangel - erythropoese

• Anemi.....Hb < 13 / 12 g/dL (M / K) , MCV nedsatt, CH R < 28 pg.Hypo-RBC > 5 %

StadierStadier

SkikneSkikne et al 1990et al 1990

ÅÅRELATING: 14 FRISKE PERSONERRELATING: 14 FRISKE PERSONER

Carriaga MT et al 1991

Tomme jernlagreTomme jernlagre Jernmangel i vev / Jernmangel i vev / jernmangel jernmangel erytropoeseerytropoese

Galan P et al 1998

PrevalencePrevalence: 6648 kvinner, : 6648 kvinner, 30 30 –– 60 60 åårr; 3283 menn, ; 3283 menn, 4545--60 60 åårr

HintonHinton PS et al 2000PS et al 2000

DecreasedDecreased time to time to completecomplete eacheach segment segment ofof a 15a 15--km time trialkm time trial

placeboplacebo

jernjern

Jernmangel og kognitiv funksjonJernmangel og kognitiv funksjon

DobbelDobbel -- blind blind placeboplacebo --kontrollertkontrollert randomisert studie: Jenter 13randomisert studie: Jenter 13 --18 18 åår. r.

SS--FerritinFerritin < 12 < 12 ug/Lug/L , , HbHb > 12,0 > 12,0 g/dLg/dL ..

8 uker: 1,3 g 8 uker: 1,3 g Fe(II)Fe(II)--sulfatsulfat (260 mg (260 mg elementelement --Fe)/dagFe)/dag ..

8.5 ���� 12.19.1 ���� 27.3S-Ferritin

13.0 ���� 12.713.1 ���� 13.5Hb

KontrollJerntilskudd

Test for lTest for l ææring av nye ord og hukommelse signifikant bedre i ring av nye ord og hukommelse signifikant bedre i

behandlingsgruppen behandlingsgruppen ”” verbal verbal learninglearning and and memorymemory ”” ..

Bruner et al, Bruner et al, LancetLancet 19961996

Jernmangel og tretthet ( Jernmangel og tretthet ( ”” fatiguefatigue ”” ))

Dobbel Blind Randomisert Placebo studie.. Dobbel Blind Randomisert Placebo studie..

Kvinner 18Kvinner 18 --55 55 åår som sr som s øøkte lege pga. kte lege pga. øøket tretthet (ket tretthet ( fatiguefatigue ). ).

HbHb > 11.7 > 11.7 g/dLg/dL . . SS--FerritinFerritin < 50 < 50 ug/Lug/L . .

4 uker: Fe4 uker: Fe --sulfat 80 mg / sulfat 80 mg / dag.Hbdag.Hb

Etter behandling: Etter behandling:

SS--FerritinFerritin 21 21 ug/Lug/L i behandl. gr. vs. 14 i behandl. gr. vs. 14 ug/Lug/L i i placebogrplacebogr ..

FatigueFatigue mmåålt plt p åå en skala en skala

fra 0 (fra 0 ( ”” nono fatiguefatigue at allat all ”” ) ) -- 10 (10 (”” veryvery severesevere fatiguefatigue ”” ). ).

VerdonVerdon et al, 2003, BMJet al, 2003, BMJ

Jerntilskudd: 6.4 (1.6) Jerntilskudd: 6.4 (1.6) �������� 4.5 (1.9)4.5 (1.9)

Placebo : 6.5 (1.5) Placebo : 6.5 (1.5) �������� 5.6 (2.2) p=0.0045.6 (2.2) p=0.004

PittoriPittori et al 2011et al 2011

Jerntilskudd til kvinnelige blodgivere med jernmangel uten anemiJerntilskudd til kvinnelige blodgivere med jernmangel uten anemi

Tid: mTid: m åånederneder

BD2BD2 BD3BD3FUFU

PittoriPittori et al 2011et al 2011

KONKLUSJONKONKLUSJON

•• Studiedesign variererStudiedesign varierer

•• De fleste studier er tverrsnittstudier eller effekt av jerntilsDe fleste studier er tverrsnittstudier eller effekt av jerntilskuddkudd

•• FFåå (om noen) longitudinelle studier av utvikling av jernmangel(om noen) longitudinelle studier av utvikling av jernmangel

•• Referansegrenser og aksjonsgrenser variererReferansegrenser og aksjonsgrenser varierer

•• Tomme jernlagre: Forstadium til funksjonell jernmangel, Tomme jernlagre: Forstadium til funksjonell jernmangel, ”” latent jernmangellatent jernmangel””..

•• Glidende / individuell overgang mellom tomme jernlagre og funksGlidende / individuell overgang mellom tomme jernlagre og funksjonelljonelljernmangel ( i.e. jernmangel ( i.e. jernmangeljernmangel--erythropoeseerythropoese) uten anemi) uten anemi

•• Tomme jernlagre

• Øket risiko for funksjonell jernmangel med reduksjo n av

arbeidskapasitet, energi, mental funksjon

• Gi jerntilskudd

sluttslutt

Chandyo et al. Eur J Clin Nutr, 2007

FeFe--mangel mangel erythropoeseerythropoese

FeFe--mangel anemimangel anemi

TietzTietz

HoffmannHoffmann

WintrobeWintrobe

LLæærebokrebok

13,213,211,711,7

13,513,512,012,0

13,213,211,611,6

MennMennKvinnerKvinner

ANEMI DEFINISJON

HbHb ((g/dLg/dL) < ) < gj.sngj.sn. . –– 2 SD ( 2,5 2 SD ( 2,5 percperc))

LLæærebreb øøker hematologiker hematologi

1312

MennKvinner

WHO, 1958WHO, 1958

13,712,2

MennKvinner

BeutlerBeutler & & WaalenWaalen , , BloodBlood 20062006

FinchFinch , 1977, 1977

FERRITIN

Hb

EPP-IX

15

11

1,9

TID

FeFe--mangelmangel anemianemi

Fe-mangel i marg

Cook et al 1974Cook et al 1974

geometrisk geometrisk meanmean

3434

9494

Bone Bone marrowmarrow::0 = 0 = nono stainablestainablereticuloendothelialreticuloendothelial ironiron

traces = a traces = a fewfew smallsmall spots spots ofofstainablestainable ironironII--II = II = clearlyclearly visible visible reticuloendothelialreticuloendothelial ironironIII = III = abundanceabundance ofofretikuloendothelialretikuloendothelial ironiron

Rybo, Hallberg, et al.1984. Thesis Rybo.

FinchFinch , 1982, 1982

Yip et al 1983

Mast et al 1998

1.1. ”” Tomme jernlagreTomme jernlagre””

Ikke fargbart jern i makrofager / hepatocytter i mar gutstryk / leverbiopsi.

1. S-Ferritin < 15 ug/L

2.2. Funksjonell jernmangelFunksjonell jernmangel

For liten tilførsel av jern til å dekke behovet for normal erythropoese og

syntese av Fe-proteiner / enzymer (”vevsjern”… .” tissue iron”).

Reduksjon av mengde funksjonelt jern. ”Iron-Deficie nt-Erythropoesis”.

1. Absolutt jernmangel:

Tomme jernlagre + funksjonell jernmangel

2. Inflammasjon / anemi ved kronisk sykdom:

Normale / økte jernlagre + funksjonell jernmangel